Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Científico

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1 Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Científico

2 Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 2

3 CJ (Dian) M. Corneliussen-James y su esposo Nos últimos 30 anos, uma quantidade significativa de recursos tem sido dedicada à prevenção, detecção prematura e tratamento de certos tipos de câncer de mama. Isto tem levado a que muitos tenham a oportunidade de um diagnóstico precoce; e, no entanto, não tem obtido o impacto que se esperava na redução da mortalidade. Estima-se que em países em desenvolvimento, um terço das mulheres diagnosticadas com câncer de mama em sua fase precoce desenvolveram a fase IV, ou câncer de mama avançado/metastático (CMA/CMM), uma condição fatal. Nos Estados Unidos, aproximadamente mulheres e 500 homens morrem cada ano de CMA. Para estas pessoas, muito pouco tem mudado. A medida de sobrevida depois do diagnostico continua donde tem estado durante décadas, em um estimado entre dois e três anos; e, inclusive, em países desenvolvidos, de 5 a 6% dos pacientes continuam sendo diagnosticados como metastáticos. Embora estas estatísticas nos informem de uma urgente necessidade para aumentar a investigação sobre CMM, assim como melhorar os tratamentos disponíveis, o câncer de mama metastático obtém só entre 2 a 12% dos fundos totais que os países invertem em investigação sobre câncer. Então, o que aprendemos? Entre toda a informação coletada, aprendemos que os indivíduos podem ter células cancerígenas metastáticas antes de ter um tumor detectável e isto explica, ao menos em parte, o porquê de os pacientes que são diagnosticados precocemente em Fase 0 podem e de fato fazem metástases. Isto explica que embora seja pouco frequente, uma pessoa pode ter células de câncer de mama cancerígenas que se expandem e formam tumores em outras partes do corpo sem nunca ter um tumor na mama. Entendemos também que as células de câncer de mama primário são capazes de desenvolver resistência a terapias e é assim como a quimioterapia para prevenir a metástases falha. E temos aprendido que as pessoas podem parecer estar livres de câncer PR mais de 30 anos e subitamente seu câncer pode retornar. Esta guia fará referência não somente ao câncer de mama na fase IV, mas também na fase III. É importante notar as diferenças entre ambos. A Fase III esta definida por uma expansão significativa de câncer a áreas adjacentes a mama. Trais um ano de tratamento, o paciente, na maioria dos casos, É dado de alta do seu tratamento de câncer. O câncer de mama em Fase IV é definido por a expansão do câncer em lugares distantes do corpo, como os pulmões, o fígado, o cérebro e ossos. Os pacientes em Fase IV devem sobrelevar um tratamento de por vida para combater a progressão da Doença. Na medida em que as drogas perdem sua efetividade o ameaçam a vida do paciente, se muda o tratamento. Quando a droga falha, a vida do paciente já não pode ser sustentada. Enquanto este lindo esta guia, quisera lhe pedir que recordasse que as pessoas de todas as idades e facetas da vida, sem importar seu gênero, podem ser diagnosticadas com câncer de mama em qualquer momento. De tudo o que se tem mencionado sobre que a genética ou o estilo de vida podem incrementar o risco, a verdade é que o câncer de mama ataca a suas vitimas sem aviso prévio, frequentemente afetando a pessoas que supostamente fizerem tudo o correto e tinham poucos fatores de risco. Um dia uma pessoa se sente bem, e ao seguinte, são diagnosticadas com Fase IV. Sucede rápida e inexplicavelmente. Esperamos que esta guia lhe motive a questionar a retórica positiva que tão comumente domina as mensagens em relação ao câncer de mama, a indagar com mais profundidade sobre a verdade, e a reportar esta verdade com maior profundidade e compaixão. Atenciosamente, CJ (Dian) M. Corneliussen-James Presidente, METAvivor Research and Support, Inc. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 3

4 Ver tudo cor de rosa coloca um véu sobre muitas questões e faz que as pessoas se sintam bem sobre o qual não corresponde. Absorvem e direcionam todos os recursos para a consciência, recursos que poderiam ser usados para atender melhor a essas mulheres. - Mark Gorman, Diretor de Políticas de Supervivência, da Coalisão Nacional para a Supervivência do Câncer. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 4

5 Índice de Conteúdos Definindo o Câncer de Mama Avançado... 6 O impacto do Câncer de Mama Avançado... 7 Incidência e Prevalência Causas e Fatores de Risco Diagnóstico Definição das Fases Tratamento Avanços na luta contra o câncer de mama avançado Investigação e Estudos Clínicos Glossário (adaptado do Instituto Nacional de Oncologia) Sobre Novartis Referências Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 5

6 Definindo o Câncer de Mama Avançado Olhe a Dra. Young Lee e Dian Corneliussen-James explicar as diferenças entre o câncer de mama primário e o metastático: No amplamente conhecido sistema utilizado para definir as etapas do câncer de mama, desenvolvido por o Comitê Conjunto Americano sobre o Câncer (AJCC) 1, o câncer de mama avançado (CMA) é um termo usado para incluir as duas fases mais serias (das cinco existentes) : Fase III, donde o câncer se tem estendido extensivamente a os nódulos linfáticos ou outras partes na área da mama, mais não as outras distantes partes do corpo. Fase IV, o câncer metastático, donde o câncer já tem se expandido a outras partes do corpo como fígado, pulmões, ossos, cérebro e outros órgãos. Sem importar a área afetada, as lesões são tumores cancerosos e são tratados como tais. As Fases 0, I e II são as etapas mais precoces da Doença. (O sistema da AJCC para descrever estas fases se mostra é uma secção separada de esta guia). Se bem esta guia se refere às ambas das fases usando um conceito único de câncer de mama avançado, é importante aclarar que não todos os profissionais da saúde usam este termo consistentemente. O termo câncer avançado em geral, se refere a um câncer metastático, o qual se tem esparzido a outras partes do corpo. No entanto, se pode referir também a um câncer que não tem se esparzido, mais não tem cura (como é o caso do câncer no cérebro que não reage ao tratamento). O termo câncer de mama avançado usualmente se refere ao câncer de mama avançado metastático ou em Fase IV. O câncer de mama que se tem esparzido localmente a área da mama mais não a diferentes órgãos, se conhece como câncer de mama localmente avançado, o câncer de mama em Fase III 2. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 6

7 O impacto do Câncer de Mama Avançado Perspectiva Médica O câncer de mama é o diagnostico mais frequente e a principal causa de norte por câncer entre as mulheres no redor do mundo, embora se deve tomar em conta que também pode afetar a homens em uma frequência muito melhor. O 2008 o câncer de mama foi responsável do 23 por cento de todos os casos novos de câncer e o 14 por centro de todos os casos de câncer em mulheres 3. Nos Estados Unidos, o câncer de mama representa um 21 por cento de todos os casos de câncer em mulheres 4. Em 2012, um estimado de 218,730 novos casos de câncer de mama invasivo foi diagnosticado em mulheres nos Estados UnidosErro! Indicador não definido.. O ano passado foi causa de aproximadamente 39,520 mortes, uma quantidade superada só por as mortes por câncer de pulmão 5. Os investigadores estimam que perto da metade dos casos de câncer de mama e 60 por cento das mortes ocorrem em países em vias de desenvolvimento. Erro! Indicador não definido. Si bem tem abundante informação sobre o impacto de câncer de mama em geral, só tem estatísticas limitadas em relação ao CMM. Em países desenvolvidos, no redor de um terço das mulheres em etapa precoce de câncer de mama eventualmente desenvolvem CMM¹, o qual é fatal. Em Estados Unidos, tem um 93 por cento de pacientes com cinco anos de supervivência em casos de câncer de mama local, em comparação com um 15 por cento em pacientes com CMM 6, um marcado contraste que fala sobre os desafios únicos que enfrentam estes pacientes e a necessidade de novas terapias para diminuir o progresso de câncer de mama avançado. A continuação a tabela 1 mostra informação sobre a Base de Dados Nacional de Câncer que delimita a taxa para supervivência de cinco anos por fase, baseados em pessoas diagnosticadas entre 2001 e 2002 com câncer de mama. Esta é a razão principal que as diversas terapias e estudos que existem no redor do CMM não se enfocam somente em entregar a os pacientes o maior tempo de vida possível, também a melhor qualidade de vida que se possa. 10 Fase Taxa de Supervivência de 5 anos 0 93% I 88% IIA 81% IIB 74% IIIA 67% IIIB 41% IIIC 49% IV 15% Tabela 1. Supervivência de Câncer de Mama por Etapa F Acho que o que mais nos afeta é que sentimos como se fôssemos esquecidas e parece que representamos a falta de esperança Conhecem-nos como as que perderam a batalha. - Mulher com câncer de mama metastático10 Perspectiva Econômica Existe, no mesmo tempo, uma limitada informação sobre o impacto econômico do CMA, incluindo o CMM. Uma revisão sistemática de estudos de países desenvolvidos citou uma análise Estadunidense de Medicare que menciona um estimado de USD $35,164 em gastos médicos diretos por paciente em um período de 16 meses. A análise, baseado em 397 pacientes com CMM diagnosticados entre 1997 y 1999, demonstro também que os custos se reduzissem com a idade mais avançada. Não surpreende ver que a maioria de estes gastos parece derivar das drogas para combater o câncer. A revisão citou alem uma análise de os custos de fármacos de único agente desde a perspectiva de um comprador norte-americano por um período de 41 meses, dando como resultado um custo aproximado mensal de USD $4,966 por paciente. 7 Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 7

8 Também tem pouca ou nula investigação nos Estados Unidos sobre os gastos indiretos ao câncer de mama muitas de elas tentarão retornar a seu trabalho devido a os altos gastos dos tratamentos; mais pelo menos a metastático, devido em grande parte ao fato que os pacientes com CMM e frequentemente o seu cuidador experimentam dificuldades financeiras dadas o tempo que devem tomar fora do seu trabalho ou renunciar a eles 7. A revisão sistemática a traves dos dados de muitos países concluiu que a carga do CMM é significativa. Os investigadores sublinharão a limitada informação disponível e sinalarem que 7 : O gasto total por paciente com CMM (custos diretos e indiretos) só estão disponíveis na Suécia e rondam entre os USD $17,301 y $48,169 anuais (dólares de 2005), dependendo da idade do paciente. Os estimados do CMM em relação ao produto interno bruto só estão disponíveis em Grã- Bretanha, e foi de 22 milhões por paciente incidente em um determinado ano, e 245 milhões para o total de pacientes prevalentes (PIB 2002). Infelizmente, enquanto alguns gastos estimados estão disponíveis para alguns países com base no uso das drogas específicas, não tem maior informação sobre os gastos de câncer de mama avançada o metastático 7. metade de elas converterá o trabalho em um desafio muito grande 8. A pesar de que a maioria de pacientes com câncer de mama metastático é elegível para algum tipo de compensação por parte do governo (como por exemplo, o seguro social para o desabilitado (SSDI) dos Estados Unidos), os ingressos da família caem como resultado da Doença. Ainda mais, existe um período de espera entre que se deixa o trabalho e se recebe o seguro de incapacidade. Nos Estados Unidos, os pacientes devem deixar de trabalhar durante seis meses antes de aplicar por um seguro de incapacidade e depois esperar outros dois o três meses para a primeira revisão do caso. Para um lar em que existe uma pessoa só que gera o aporte econômico, isto pode ser financeiramente devastador. Se o seguro do paciente está ligado a seu trabalho, também pode ser financeiramente devastador. Os pacientes em Estados Unidos são elegíveis para Medicare, mais só até 24 meses efetivo depois de uma data de seguro de incapacidade do seguro social; e dada a media de supervivência para uma pessoa com câncer de mama metastático, isto pode ser muito tarde. Os pacientes com CMM usualmente enfrentam uma carga massacrante de gastos em seu tratamento, temos que pensar que se trata de um processo continuo que não acaba, e as apólice de seguro usualmente provêem unicamente uma cobertura parcial e tem copagos altos. No ano 2011, um estudo de 827 participantes de 20 países indicou que as maiorias das mulheres diagnosticadas com câncer de mama metastático tinham um trabalho de tempo completo ao momento de ser diagnosticadas. Também se demonstro que u 28 por cento de elas eram a fonte única ou primaria de ingressos em seus lares, e o total dos que responderem a metade teve que deixar suas obligações devido a esta Doença. Dado o alto custo do tratamento, a grande maioria conta que as dificuldades financeiras eram a principal ração para continuar trabalhando depois do diagnostico. Uma vez que se adaptaram a á Doença, O Dr. Andre e Sara Burkybile, paciente com câncer de mama metastático, explicam como a experiência do paciente é diferente a de um paciente com câncer avançado. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 8

9 programas de apoio para pacientes com câncer de mama em etapas precoces, donde os pacientes falam entre eles e compartem valiosas perspectivas sobre como voltar a sua vida normal depois de passar por o câncer de mama. Somos mães, filhas, maridos e esposas funcionais, que levamos nossos filhos a escola e fazemos múltiplas atividades cada dia; que vivemos nossa vida e também temos câncer. - Sarah Burkybile, Joplin, MO, diagnosticada com CMM em 2010; inicialmente diagnosticada com câncer de mama primário em 2007, aos 26 anos de idade. Perspectiva Psicossocial Alem de batalhar com os sintomas do CMM e os efeitos secundários dos tratamentos, as mulheres com CMM e suas famílias usualmente enfrentam os retos psicossociais que afetam sua qualidade de vida. Em efeito, mulheres com câncer de mama avançado têm necessidades muito diferentes a aquelas com câncer de mama em etapas precoces, e as investigações mostram que estas necessidades estão em grande medida insatisfeitas 9, 10. Enquanto mulheres com câncer de mama em etapas precoces se enfrentam a crises médicas, que em muitos casos, se resolvem a traves de terapias adjuvantes, as mulheres com câncer de mama metastático requerem tratamento constante e cambiante. Estes estão acompanhados de efeitos secundários que requerem terapias adicionais para enfrentar complicações de enfraquecimento permanente em ossos e pulmões. Ainda mais, os sintomas de câncer de mama como o dor crônico, a fática, e as náuseas são usualmente mais severos em aquelas pessoas com a Doença avançada e requerem cuidados adicionais. Em muitos países como nos Estados Unidos, existem centos de programas nacionais e locais de apoio enfocados principalmente na conscientização sobre o câncer de mama, detecção e diagnostico precoce, assim como o prever da ajuda necessária para que as mulheres possam identificar ló, seja tratado e sobrevivam. Adicionalmente, existem centos de No caso do câncer de mama metastático, isto é muito diferente. A pesar de que estes pacientes requerem apoio para cobrir necessidades maiores e específicas, os programas de apoio são escassos. Os grupos de apoio de câncer de mama usualmente desencorajam a participação de pessoas com CMM, preocupados de que possam assustar a outros pacientes. Por outra parte, os temas de discussão em grupos tradicionais, raramente dirigem aqueles que preocupam a os pacientes com CMM, como por exemplo, a tolerância a os medicamentos, ou batalhar com os efeitos secundários, como dizer e enfrentar o que sucede com os pais em idade avançada, com as crianças ou com amigos casuais e tudo aquilo relacionado com o fim da vida. Finalmente, os programas para pacientes com CMM, podem ter um lado negativo; estadisticamente, uns terços de seus membros morrem no curso de um ano, fazendo isto psicologicamente difícil de dirigir para os outros membros. Assim mesmo, os médios de comunicação geralmente emolduram a câncer de mama de forma positiva, sempre com uma luz de esperança, se enfocando na detecção precoce e nas boas oportunidades de cura. 9, 10. Esta é umas das múltiplas razões por a que as mulheres com câncer de mama metastático costumam sentir se isoladas e desterradas por seus amigos ou o resto das pessoas8. Entre o 22 e um 50 por cento dos pacientes mostram altos níveis de angustia psicológico, que poderia se qualificar como depressão, e o 33 por cento mostram um quadro de estresse agudoerro! Indicador não definido.. Algumas preocupações por parte da comunidade no redor do CMM forem capturadas na pesquisa BRIDGE (encurtar brechas, expandir ajuda), a que inclui mais de 1,300 mulheres em 13 países vivendo com CM 9. Destacam se alguns resultados se mostram na Figura 1. Muitos dos participantes mostraram intereis em uma variedade de materiais e atividades relacionadas com o CMM, como materiais escritos, grupos de apoio de CMM, Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 9

10 anúncios públicos educativos, contar com uma guia de orientação a pacientes, atualizações, investigações e outros. (96 por cento), manejo dos sintomas e efeitos secundários (95 por cento), provas clinicas (89 por cento). Apoio: grupos de apoio (77 por cento), manejo do estresse (71 por cento), conselheiro individual (55 por cento), guia espiritual (52 por cento), grupos de amigos/suporte (51 por cento). Figura 1. Necessidades e opiniões de mulheres com câncer de mama metastático9 *Isto representa a maioria das opiniões de 11 dos 13 países. Em alguns países (como Venezuela, México e Egito), os participantes sentiram mais atenção para o CMM. Uma possível explicação para isto é que, nestes países, o diagnóstico de câncer de mama localmente avançado e na Fase IV é mais comum. Já os esforços de detecção e diagnóstico estão menos disponíveis. As necessidades de mulheres com CMM foram exploradas através de uma pesquisa em línea com 61 mulheres com CMM. As envolvidas qualificaram os seguintes temas como os mais importantes, para suas necessidadeserro! Indicador não definido.: Informação: opções disponíveis de tratamento hoje (96 por cento), novas opções de tratamento Recursos práticos: referências de médicos ou centros de tratamento contra o câncer (72 por cento), informação sobre seguros de saúde (67 por cento), informação sobre ajuda financeira ou incapacidade (56 por cento) e ajuda com Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 10

11 problemas laborais relacionados com o câncer (42 por cento). A pesquisa encontra que quase a metade das envolvidas registrou um desconhecimento dos serviços disponíveis, por o que os autores recomendaram que os prestadores de serviços dedicassem recursos para difundir a informação sobre este serviço. grupos de apoio, a indústria, governos, a academia e organizações religiosas e todas as outras audiências claves em relação a á luta contra o câncer de mama para começar a implementar as estratégias mais apropriadas em cada país¹ Melhorar o aceso da informação e recursos para apoiar a ás mulheres com CMM. Em resposta a as necessidades das mulheres com CMM, o Grupo de ajuda para mulheres com CMM, que conta com 16 organizações de pacientes participantes de sete países, desenvolveram um plano de ação para Fortalecer a atenção para a comunidade no redor do CMM criar uma plataforma unificada de porta-vozes que sejam a voz para transmitir suas necessidades únicas. Elevar o conhecimento e o aceso a provas clínicas para mulheres com CMM. Incidência e Prevalência A incidência do câncer de mama (o número de casos em um período definido do tempo, por exemplo, durante um ano) a nível mundial (em 187 países) foi estimada em 1,643,000 novos casos em 2010, e a Doença provoco perto de 425,000. Estas cifras representam um aumento de 3.1 por cento na incidência e de 1.8 por cento, nas mortes cada ano desde 1980 até Aproximadamente 50 por cento dos novos casos de câncer de mama e 60 por cento das mortes ocorrem em países em vias de desenvolvimento. Por varias rações, é difícil determinar o número atual de mulheres com CMA em os diferentes países. A informação de incidência por faces esta disponível para a maioria dos países desenvolvidos; No entanto, grandes partes dos dados de incidência estão baseadas na fase em que o paciente foi diagnosticado por primeira vez com câncer de mama, e não inclui a que foram previamente diagnosticados em uma fase previa e tem progredido na Doença. Adicionalmente, a informação sobre a prevalência (o número de indivíduos com a condição em um ponto e momento determinado) por a fase não esta disponível para a maioria dos países. E ter claridade sobre a fase no momento de diagnóstico é útil em aqueles países e demografias nas que se precisam melhorar a detecção da Doença. As estimações de novos casos de câncer de mama para 2012 em sete países, divididos por fase na que o paciente é diagnosticado, se mostram na Tabela 2 a continuação. Como se pode observar, a pesar de os esforços dos programas de detecção precoce, quase 16 por cento das mulheres diagnosticadas inicialmente com câncer de amam tem CMA, e entre um 5 e 6% das mulheres estão em Fase IV (metastático) da Doença3. Novamente estas figuras Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 11

12 nos mostram a as mulheres diagnosticadas inicialmente com um câncer de mama precoce (exemplo, Fase I e II) e progredirem a Fase III ou IV. aproximada de um 1% na Alemanha e um 1,5% anual de incremento nos Estados Unidos. Com base nas projeções de 2009 a 2019, estima-se que as incidências dos casos de CMA crescerão 1% por ano nestes países, com uma diminuição anual Causas e Factores de Risco Fase I Fase II Fase III Fase IV Estados Unidos 108,620 (49.7) 72,180 (33.1) 27,150 (12.4) 10,420 (4.8) Europa 100,360 (42.2) 194,570 (44.0) 18,550 (7.8) 14,090 (5.9) - França 23,830 (43.7) 25,100 (46.0) 2,510 (4.6) 3,130 (5.7) - Alemanha 26,180 (38.5) 26,660 (39.2) 10,760 (15.8) 4,370 (6.4) - Itália 20,220 (43.9) 21,140 (45.9) 2,110 (4.6) 2,630 (5.7) - Espanha 9,800 (43.9) 10,340 (46.0) 1,040 (4.6) 1,300 (5.8) - Reino Unido 20,340 (43.8) 21,330 (45.9) 2,130 (4.6) 2,660 (5.7) Japão 17,650 (29.6) 31,120 (52.1) 7,170 (12.0) 2,870 (4.8) Total 226,639 (44) 207,770(40.4) 52,870 (10.3) 27,380 (5.3) Tabela 2. Número estimado de casos de câncer de mama (2012) em países desenvolvidos, por fase no momento do primeiro diagnóstico (porcentagem de incidência de todos os casos)erro! Indicador não definido. Uma grande quantidade de evidencia tem identificado os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama (como por exemplo, idade, registro familiar, certos de genes, registro reprodutivo, estilo de vida e outros fatores) 11,12. No entanto, virtualmente não se conhecem fatores de risco modificáveis que afetem o risco de progressão ou metástases. O CMM é uma Doença heterogênea, e a razão especifica de porque o câncer se propaga a diversas partes do corpo pode variar de paciente em paciente. Ainda uma boa parte da investigação se tem enfocado a predizer os riscos de progressão (como por exemplo, de Fase II a Fase IV) e os processos envolvidos, mais ainda assim não tem se compreendido muito. Uma ideia prevalente é que as características das células tumorais precoces são diferentes a ás células metastáticas, como se evidencia no fato de que a remoção precoce de pequenos tumores resulta em uma importante melhora nas oportunidades de evitar a recorrência, ainda os tumores maiores que se tem esparzido localmente representam um risco maior que fazer metástase. Isto sugere que as células em tumores precoces sofrem câmbios para se converter em metastáticos. No entanto, isso não explica porque em um estudo a nível mundial, 19 por cento dos participantes vivendo com câncer em Fase IV forem inicialmente diagnosticados em Fase 0 (4 por cento) ou em Fase I (15 por cento), 30 por cento em Fase II e só 20 por cento em Fase III. Ó 31 por cento restante foi diagnosticado inicialmente Fase IV 8. Como se descreve na secção de diagnóstico, alguns marcadores moleculares, como a presencia de receptores de hormônios e fatores de crescimento, podem ser útil ajudando a predizer a agressividade do tumor e os prognósticos de sua evolução. No entanto, muito se desconhece sobre a progressão e a metástase, as predições individuais podem ser incorretas. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 12

13 Diagnóstico Diagnóstico inicial Quando o câncer de mama ainda está se desenvolvendo, o paciente, normalmente, é assintomático. O diagnóstico do câncer de mama (mamografia), requisitado pelo médico, abrange a avaliação dos sintomas e fatores de risco. A mamografia é um exame físico que inclui ambas as mamas, axilas, pescoço e peito. Como o diagnóstico precoce do câncer de mama pode não demonstrar sintomas, usualmente os médicos pedem a confirmação clara através da mamografia. À medida que o câncer avança, os sintomas podem incluir Erro! Indicador não definido.,erro! Indicador não definido.: Protuberância no seio ou axila e normalmente não provoca dor. Mudança no tamanho, forma ou textura do seio ou mamilo. Por exemplo: vermelhidão, flocos ou rugas que se parecem com a casca de uma laranja. Alteração do fluido do mamilo - pode ser avermelhada, transparente, amarelo ou verde. Os sintomas de câncer de mama avançado podem incluir (é importante notar que o CMA pode ser assintomático)erro! Indicador não definido.: Dor óssea Dor ou desconforto no peito Úlceras na pele Inchaço de um braço (mais próximo ao câncer de mama) Perda de peso Nos países em desenvolvimento, as possibilidades de detecção e os exames de mamografia não estão amplamente disponíveis. Como resultado disto, a maioria dos casos de câncer de mama são diagnosticados em etapas mais tardias, ou seja, quando a mulher já começa a demonstrar os sintomas. Cerca de 5% dos pacientes nos Estados Unidos são diagnosticados quando a Doença já está na Fase IV para se ter ideia, esta taxa é mais alta do que nos países com desvantagens econômicas e que não têm acesso regular a um profissional da saúde. Isto se atrubui ao fato das pacientes irem ao médico com uma baixa frequência ou por darem intervalos longos demais entre mamografias, aém da falta de seguimento quando descoberta. 13 É importante destacar que mulheres que fazem os exames regularmente, podem não demonstrar qualquer sintoma algum da Doença e posteriormente serem diagnosticadas com CMM. Os exames para diagnosticar e monitorar pacientes com câncer de mama são os seguintes - embora alguns como, por exemplo, a ressonância magnéticas (MR) e as Tomografias por Emissão de Pósitrons (PET scan)) são usados com pouca frequência na prática clínicaerro! Indicador não definido.,erro! Indicador não definido.: Mamografia para detectar câncer de mama ou ajudar a identificar um nódulo na mama. Biópsia de mama, utilizando métodos como a aspiração de agulha, biópsia por punção (agulha grossa), biópsia estereotáxica por ultra som ou cirurgia aberta. Ressonância magnética para a identificação de nódulo na mama ou avaliar alguma anormalidade na mamografia. Ultra-sonografia da mama para ver se o nódulo é sólido ou tem enchimento líquido. Tomografia (PET scan) de mama.

14 Definição das Fases Um passo importante depois do diagnóstico inicial do câncer de mama é determinar a fase na qual se encontra a Doença. Se está apenas na mama, se se espalhou para os tecidos próximos ou se já invadiu partes distantes do corpo. Algumas provas que ajudam a definir a fase donde se encontra o câncer de mama incluemerro! Indicador não definido.: quantos nós foram afetados. "M" refere-se à metástase. O valor de M pode ser 0 (sem metástase) ou 1 (com metástase), indicando que o câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões ou ossos. Biópsia do gânglio linfático sentinela (durante a cirurgia) para ver se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos. Tomografia computadorizada para ver se o câncer se espalhou (como os pulmões ou fígado). Escâner dos ossos para ver se o câncer se espalhou para eles. O método mais comum para definir o sistema de fases é conhecido como a "TNM", criado pela AJCCErro! Indicador não definido.: 'T' refere-se ao tamanho do tumor. O valor do T varia de 0 a 4. Ele descreve o tamanho do tumor e a sua extensão para a pele ou o peito sob o peito. Quanto maior for o número atribuído ao T maior é o tumor e / ou se espalhou para os tecidos perto da mama. O "N" refere-se aos gânglios linfáticos. O valor de N varia de 0 a 3, indicando se o câncer se espalhou para os gânglios linfáticos perto da mama e, se sim, A tabela 3 descreve as cinco principais fases do câncer de mama. A combinação do estado menopáusico, do status do receptor de estrógenos (RE), do Grau do tumor e de outras variáveis patológicas, define o prognóstico, tratamento e seguimentoerro! Indicador não definido.. Em geral, aqueles diagnosticado na Fase I, com cânceres de mama pequenos e localizado, são os que têm a menor probabilidade de sofrer uma recorrência com metástases. Os diagnosticados na Fase II, com tumores maiores ou invasão dos nódulos linfáticos da axila, são aqueles que mais correm risco de recorrência. A definição de fases TNM pode basear-se nos resultados de um exame físico, biópsia ou nos estudos de imagem (definição de fase "clínica"). Pode também se basear em um destes testes ou nos resultados da cirurgia (definindo fase patológica ). A definição patológica é geralmente mais precisa porque fornece informações adicionais sobre a extensão do câncer. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 14

15 Precoce Avançado Fase 0 As células anormais que não são câncer invasivo (nãoinvasivo, geralmente referido como "in situ"). Tem dois tipos de câncer in situ. Fase I Uma fase inicial de câncer de mama invasivo, que inclui duas subcategorias. Fase II Inclui duas subcategorias. Fase III Inclui três subcategorias. Carcinoma ductal in situ (CDIS): São células anormais no revestimento do conduto da mama. Em alguns casos, o CDIS pode se converter em câncer invasivo e se extender a outros tecidos. Carcinoma lobular in situ (CLIS): São células anormais nos lóbulos da mama. Esta condição estranhamente se converte em câncer invasivo. Ter um carcinoma lobular in situ em uma das mamas eleva o risco de desenvolver câncer em ambos os seios. Fase IA: O tumor mede 2 cm (perto de ¾ de polegada) ou menos (T1), e não se estende aos nódulos linfáticos. Fase IB: O tumor mede 2 cm ou menos, ou não existe (T0 ou T1). Existe micro metástase em 1 a 3 nódulos linfáticos baixos o braço (área axilar). O câncer nos nódulos linfáticos é maior de 0.2 de largo e/ou em mais de 200 células, mais não maior de 2mm N1mi. Fase IIA: Uma das seguintes opções aplica: O tumor mede 2 cm ou menos (ou não existe) (T1 ou T0) e uma das seguintes opções aplica: o Se tem estendido de 1 a 3 nódulos linfáticos axilares, com o câncer em os nódulos linfáticos de mais de 2 mm ao largo (N1a). o Pequenas quantidades de câncer se encontram em nódulos linfáticos internos na mama em uma biopsia de os nódulos linfáticas sentinelas (N1b). o Tem-se estendido em 1 a 3 nódulos linfáticos axilares e internos (encontrados em uma biopsia dos nódulos linfáticos sentinelas) (N1c). O tumor é maior de 2 cm e menor a 5 cm (T2), mais não se tem estendido a os nódulos linfáticos. Fase IIB: Uma das seguintes opções aplica: O tumor é maior a 2 cm mais menor de 5 cm a o largo (T2) e se tem estendido a entre 1 a 3 os nódulos linfáticos da axila e/ou pequenas quantidades de câncer se encontram em nódulos linfáticos internos na mama encontrados em uma biopsia dos nódulos linfáticos sentinelas (N1), ou O tumor é maior a 5 cm ao largo mais não tem afetado a cavidade torácica da pele, e não se tem estendido a os nódulos linfáticos (T3, N0). O câncer não se tem estendido a lugares distantes (MO). Fase IIIA: Uma das seguintes opções aplica: O tumor medi não mais de 5 cm ao largo (ou não pode se encontrar) (T0 a T2) e se tem estendido a entre 4 a 9 nódulos linfáticos axilares ou se tem inflamado os nódulos linfáticos mamários internos (N2), ou O tumor medi 5 cm ou mais, ainda não tem afetado a cavidade torácica ou a pele (T3). Se tem estendido a entre 1 a 9 nódulos linfáticos ou a nódulos axilares ou a nódulos linfáticos mamários internos (N1 o N2). Fase IIIB: O tumor tem crescido na cavidade torácica ou na pele (T4) e aplica uma das seguintes opções: Não se tem estendido a os nódulos linfáticos. Estendeu-se a entre 1 a 3 nódulos linfáticos da axila, e/ou pequenas quantidades de câncer achadas nos nódulos linfáticos mamários internos. Encontrados na biopsia dos nódulos linfáticos sentinela. Se tem estendido a entre 4 a 9 nódulos linfáticos na axila ou tem inflamado os nódulos linfáticos mamários internos (N2). Nota: O câncer de mama inflamatório (ou câncer inflamatório de seio), um tipo estranho de câncer, é diagnosticado em Fase IIIB sempre e quando não se tenha expandido a nódulos linfáticos distantes u outros órgãos. Em tal caso sería cualificado como de Fase IV. Com o câncer de mama inflamatório, o seio se vê vermelho e inflamado porque as células cancerígenas bloqueiam os vasos linfáticos na pele. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 15

16 Fase IV Fase IIIC: Tumor de qualquer tamanho ou que não pode ser localizado, e uma das seguintes opções aplica: O câncer se estendeu a 10 ou mais nódulos linfáticos (N3). O câncer se estendeu aos nódulos linfáticos debaixo da clavícula (N3). O câncer se estendeu aos nódulos linfáticos encima da clavícula (N3). O câncer envolve nódulos linfáticos da axila e tem inflamado os nódulos linfáticos mamários internos. Câncer metastático; o câncer se tem estendido a outras partes do corpo, como os pulmões, ossos ou fígado. Tabela 3. Definição das fases do câncer de mama, segundo a AJCCErro! Indicador não definido., 1. Tumores mamários normalmente são avaliados através do grau histológico, os quais podem ajudar a determinar a agressividade do tumor, o prognóstico da doença e a abordagem do tratamento. Este grau implica a avaliação das seguintes características: frequência de mitoses celular, grau das estruturas tubulares formadas pelas células e também a variabilidade nas formas do núcleo celular ( pleomorfismo nuclear ). VaAulA&feature=rlmfu Logo no começo, quando fui diagnosticada com câncer de mama metastático, pensei em minhas filhas. Sou mãe de três meninas. Quando fui diagnosticada, senti medo pela primeira vez. Tive que superar para poder lutar por minha vida. Minhas filhas imediatamente passaram a cuidar de mim. Isto foi muito importante para todas nós. Estamos unidas no mesmo caminho. - Kim Parker, Baltimore, Maryland. Uma vez que os valores T, N e M estão determinados, a informação se combina para determinar a fase que o câncer se encontra - de 0 (fase menos avançada) a IV (fase mais avançada). Os cânceres em fases similares tendem a ter uma perspectiva similar, logo, o tratamento é parecido. As fases III e IV são consideradas como câncer de mama avançado. Só o câncer na fase IV se expande a outros lugares do corpo (CMM). Grau do Tumor Patologistas atribuem a cada uma das características, uma qualificação de 1 a 3, indicando crescimento celular lento e rápido, respectivamente. Ditas qualificações de cada uma de estas características, se adicionam para obter uma soma total de 3 ao 9. Uma soma de 3 a 5 é um tumor grau 1 (menos agressivo), de 6 ou 7 é um tumor grau 2 (moderadamente agressivo) e de 8 ou 9 é um tumor grau 3 (mais agressivo). Os tumores com maior qualificação estão associados a taxas de supervivência mais baixas: por exemplo, a taxa de supervivência de cinco anos para pacientes com Grau 1, 2 e 3 é dos 95%, 75% e 50%, respectivamente. Subtipos moleculares As biópsias para câncer de mama podem determinar as características moleculares do tumor, as quais são importantes para planificar o tratamento. Diversos marcadores potencialmente úteis têm sido identificados e seguem sendo explorados. Os avaliados com maior frequência incluem a presença de receptores para hormônios de estrógeno e progesterona, alé de cópias excessivas de um gene chamado HER2 Erro! Indicador não definido.erro! Indicador não definido.. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 16

17 Prova receptores hormonais: alguns cânceres de mama requerem crescimento hormonal e tem receptores para os hormônios de estrógeno (ER positivo), progesterona (PR positivo) ou ambas. Estes tipos de câncer de mama se conhecem como receptores positivos de hormônios (HR positivo). Aproximadamente 70% de todos os cânceres de mama invasivos são positivos para os receptores de estrógeno e progesterona ao momento do diagnóstico14. Se a prova de receptores hormonais é a mais recomendada como opção de tratamento. Prova HER2/neu: o gene do receptor do fator de crescimento epidérmico (HER2) normalmente ajuda a célula a crescer, dividir-se e reparar-se a ela mesma. No entanto, quando as células têm demasiadas cópias deste gene, elas crescem com maior rapidez. A prova HER2/neu mostra se o tecido tem muita proteína HER2/neu ou muitas copias de gene. Acredita-se que os tumores de mama que expressam este gene são mais agressivos e implicam um risco mais alto de recorrência que o tipo HER2 negativoerro! Indicador não definido.. Se o tumor da mama tem muito HER/neu, a terapia anti-her2 é frequentemente administrada. O câncer de mama é usualmente agrupado em quatro subtipos que se mostram na Tabela dependendo de seus status segundo os bio marcadores. Tratamento Geralmente, os pacientes da fase III recebem o tratamento standard similar àqueles em etapas mais precoces. Como mencionado anteriormente, particularmente o CMM é incurável e é uma doença heterogênea. A falta de tratamentos específicos para os pacientes foi o que impulsionu a Primeira Conferência para o Consenso de Câncer de Mama Avançado (CMA1) em Lisboa, Portugal, em novembro de A qual utilizava um painel multidisciplinar composto por especialistas de 15 países, os quais votaram em mais de 50 lineamentos para o tratamento e cuidado de pacientes com câncer de mama metastático. 15 Tabela 4. Subtipos moleculares de câncer de mama e porcentagem de casos novos diagnosticadoserro! Indicador não definido.. Subtipo Molecular Luminal A Luminal B Receptor Hormonal Negativo, HER2 positivo Descobertas Moleculares Positivo em estrógeno ou progesterona. Amplificação negativa de HER2 Positivo em estrógeno ou progesterona. Amplificação positiva de HER2 Negativo em estrógeno ou progesterona. Amplificação positiva de HER2 Porcentagem media de casos novos diagnosticados nos EUA, Europa e Japão Porcentagem total de casos de CM Porcentagem total de casos de CM Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 17

18 Hormônio receptor negativo, HER2 Negativo (de tipo basal, também chamado triplo negativo ) Negativo em estrógeno ou progesterona. Amplificação negativa de HER O câncer de mama avançado pode se tratado com terapia sistemática (quimioterapia, terapia, biológica, medicinas dirigidas, terapia hormonal) terapia local (cirurgia o radiação) ou uma combinação desses tratamentos. Erro! Indicador não definido. A escolha do tratamento depende do tamanho e das características do câncer primário; do tamanho, localização e número de tumores metastáticos; a idade do paciente e seu estado geral de saúde; os tipos de tratamento que tem levado o paciente anteriormente; e as preferências do paciente 16, 17. Em geral, o tratamento para câncer de mama incluierro! Indicador não definido.,erro! Indicador não definido.: Quimioterapia para matar as células cancerígenas. Terapia hormonal (a que também se conhece como tratamento anti-hormonal o terapia no seio e a mastectomia para remover toda ou parte do seio, e possivelmente, estruturas próximas ao mesmo. A maioria das mulheres recebe terapias combinadas. Para mulheres com câncer de mama na Fase I, II, ou III, o objetivo principal é tratar o câncer e evitar que retorne. Para as mulheres da Fase IV, a meta é que os sintomas melhorem e que elas possam estender suas vidas. A abordagem mais comum, baseada na fase na que se encontra o câncer, inclui o seguinteerro! Indicador não definido.erro! Indicador não definido.: o Fase 0: O tratamento standard é lumpectomia mais a radiação ou mastectomia. Tem controvérsia na qual é a melhor abordagem ao tratamento de CDIS. endócrina). Classifica-se o tumor através dos receptores de estrógeno e/ou de progesterona, para privar ao tumor de os hormônios que precisam crescer. A terapia hormonal é a pedra angular dos tratamentos para mulheres com câncer de mama avançado, embora algumas mulheres não respondam bem ao tratamento inicial e quase todas desenvolvem resistência. 18 Terapias direcionadas para bloquear o crescimento das células cancerígenas. A terapia direcionada é uma nova aproximação do tratamento do câncer utilizado para bloquear a ação de componentes celulares que impedem o crescimento do tumor, tais como o VEGF, HER2 o MTORErro! Indicador não definido.. Terapia com radiação para destruir os tecidos cancerosos. A radiação pode ser administrada externa ou interiormente com um implante temporal. Cirurgia para remover os tecidos cancerígenos; uma lumpectomia para remover parte do volume o Fase I, II, IIIA e IIIC operável: O tratamento standard é a lumpectomia mais radiação ou mastectomia com algum tipo de extração de nódulos linfáticos. A terapia hormonal, a quimioterapia e a terapia biológica também podem ser recomendadas como seguimento para a cirurgia. Fase IIIB e IIIC inoperável: Primeiro, se aplica quimioterapia ou terapia dirigida para reduzir o tamanho do tumor. Se o tumor diminui, uma cirurgia como a mastectomia ou uma cirurgia conservadora de seio poder ser possível. Depois da cirurgia, se pode aplicar quimioterapia, terapia hormonal ou terapia dirigida. Fase IV: O tratamento usualmente é baseado no lugar onde o câncer tem retornado e pode incluir cirurgia, radiação, quimioterapia, terapia hormonal ou combinação destes tratamentos. Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 18

19 As mulheres que fizeram mastectomia podem ter cirurgia reconstrutiva de mama, no mesmo momento da mastectomia ou depois. Também é importante que as mulheres se cuidem antes, durante e depois do tratamento para combater o câncer, incluindo ter uma alimentação saudável e se manter fisicamente ativa. Depois do tratamento inicial, algumas mulheres continuaram tomando medicamentos como inibidores da aromatasa e/ou quimioterapia por algum tempo (terapia adjuvante). É aconselhável que as mulheres façam exames de sangue para monitoramento continuo. Erro! Indicador não definido., 19 Por tanto, em geral, os tratamentos para CMM vão desde aqueles que procuram diminuir a progressão a aqueles que são em grande parte paliativos, por exemplo, os que ajudam ao paciente a se sentir mais cômodo perto do final da sua vida. A média de expectativa de vida, de acordo com vários estudo, varia entre os 19 aos 34 meses. 20 Todas as mulheres com CMM devem continuar com um tratamento de por vida incluindo diferentes terapias, sequências de terapias e combinações para reduzir a progressão tanto como seja possível. Infelizmente, para um paciente com CMM, existe um número limitado de aproximações terapêuticas disponíveis. Aproximadamente 50% das mulheres com câncer metastático, com receptor positivo de estrógeno, não respondem ao tratamento hormonal de forma inicial e desenvolvem resistência. Os tratamentos para câncer de mama metastático positivo a os receptores estrogênicos não respondem ao tratamento inicial com terapia hormonal, e quase todos os que inicialmente respondem ao mesmo desenvolvem resistência. Alguns especialitas têm identificado certos fatores de prognóstico para resultado a um prazo distante em CMM (ver tabela 5). Dado que o câncer é uma Doença heterogênea, estes fatores não são igualmente previsíveis para cada paciente, mas podem ser útil para determinar a eleição do tratamento e predisser uma prognosis 21. Avances na luta contra o câncer de mama avançado Em nível global, se tem avançado contra do câncer de mama. Por exemplo, entre 1980 a 2010, houve aumento tanto na incidência do câncer de mama (641,000 a 1,643,000 casos) como na mortalidade (250,000 a 425,000 mortes), porém o índice anual de incremento por mortalidade foi menor do que incidência (1.8 por cento versus 3.1 por cento, respectivamente). Os possíveis elementos que contribuem para esta taxa menor de incremento podem incluir melhoras gerais no diagnostico e detecção, melhoras no tratamento nas fases precoces do câncer, e câmbios demográficos na população. O grau em que estes fatores têm contribuído é desconhecidoerro! Indicador não definido.. Fator de prognóstico Favorável Não Favorável Status de funcionalidade Bom Pobre Lugar da doença Osso, tecido mole Vísceras, CNS Número de lugares afetados Poucos Múltiplo Status do receptor hormonal Positivo Negativo Status HER-2/ status neu Negativo Positivo (significado menos claro da luz relativo à disponibilidade das terapias inibidoras de Her- 2/neu Intervalo livre de doença* > 2 anos < 2 anos Terapia adjuvante previa Não Sim Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 19

20 Terapia previa para o CMM Não Sim Tabela 5. Fatores de prognóstico em pacientes com câncer de mama metastático 21. *Nestas recomendações, os intervalos livres de doenças (ILD)foi definido como a duração dos intervalos livres de recaída depois do diagnóstico inicial e primário do câncer de mama 21. As definições de ILD variam xxii. mulheres diagnosticadas entre 1988 a 1993 vs a 2003 respectivamente 24. Descobertas similares, [LN1] Comentário: We need the Tasa de Supervivencia that s sideways in the chartto read Taxa de Supervivência A informação existente é mais limitada e menos alentadora quando se trata do CMM. Apesar dos aços de investigações sobre CMM, a supervivência tem aumentado muito pouco, ou praticamente nada. Baseado nos dados de mulheres em um registro sueco de câncer de mama, a supervivência não foi significativamente diferentes entre as mulheres diagnosticadas em diferentes momentos entre 1879 e A análise mostra uma melhora significativa através do tempo na média de supervivência entre mulheres de 60 anos ou menos, mais foi só de 4.4 meses (de 17.9 meses a 22.3 meses para mulheres diagnosticadas entre 1979 a 1984 vs a 2004, respectivamente). Não houve outras melhoras significativas na supervivência entre mulheres maiores a 60 anos ou mulheres de todas as idades (Figura 2) 23. Da mesma forma, uma análise dos registros de dados dos Estados Unidos (Surveillance, Epidemiology and End Results SEER-) apontou que de mulheres com CMM mostraram uma média de supervivência significativamente melhor entre 1988 e 2003, mas só entre 16 e 20 meses para Media de supervivência em meses En 2 anos (%) En 3 anos (%) Anos depois do Diagnóstico de Recorrência Distante En 5 anos (%) que mostraram pouca ou nenhuma melhora na supervivência, têm sido reportados baseadas em outra informação de Estados Unidos 2526, assim como de dados de Itália 27, Canadá 28 e França Câncer de Mama Avançado Guia para o Escritor Cientifico 20