La recherche La Recherche 280 La Recherche

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1 Psicanálise e psicofarmacologia: novas questões de um debate atual 1 Mário Eduardo Costa Pereira 2 Em outubro de 1995, a prestigiosa revista científica francesa La recherche publicou um número dedicado ao que chamou de os medicamentos do espírito 3. Não se tratava de modo algum de iniciar um debate novo mas certamente era uma contribuição valiosa para situar os termos de uma problemática contemporânea de uma antiga questão: a das relações entre subjetividade e psicofarmacoterapia. Em psicanálise, este tema sempre foi tratado de uma forma apaixonada, seja por que implica o risco de uma redução objetivante do sofrimento psíquico, seja por que os psicanalistas se sentem francamente ameaçados por uma abordagem dos sintomas mentais que exclui a referência ao desejo e ao inconsciente e que se reclama de uma cientificidade experimentalmente validada. Além do mais, com a crescente melhora dos resultados terapêuticos obtidos pelos tratamentos medicamentosos, reduzindo drasticamente o tempo e os gastos econômicos necessários para se obter um alívio do sofrimento e das limitações impostas pela dor mental, a psicanálise passou a ver-se numa posição desconfortável quanto à justificativa de suas propostas clínicas, num mundo onde cada vez mais são valorizadas a eficiência, a rapidez e a garantia. Sem dúvida, os critérios de melhora dos métodos farmacológicos são definidos no interior de uma concepção psicopatológica e ética que considera a eliminação pura e simples dos sintomas como uma vantagem auto-evidente que justifica todos seus esforços e procedimentos. Isso, contudo, não dispensa a psicanálise de realizar um esforço ainda maior no sentido de especificar suas próprias concepções quanto as relações entre subjetividade, sintoma e proposta de cura. Ou seja, o problema coloca-se para a psicanálise num plano essencialmente psicopatológico e de delimitação de suas pretensões clínicas. Por outro lado, pode-se perguntar se a psicanálise tem estado à altura de responder às novas questões colocadas pela psicofarmacologia de uma forma que vá além de certas generalizações já bem conhecidas e de petições de princípio. Ou, ainda mais simplesmente: estão os psicanalistas suficientemente informados dos termos mesmos do debate contemporâneo nesse campo, de modo a que possam se situar de forma pertinente face às novas questões? Os artigos publicados em La recherche são suficientemente contundentes para que se reflita de uma forma mais precisa sobre os progressos atuais no campo do tratamento farmacológico dos sofrimentos psíquicos e com maior razão ainda quando se leva em conta que entre os articulistas do número mencionado estão alguns dos psicanalistas mais importantes do contexto atual. Daniel Widlöcher 4, por exemplo, sustenta que é necessário aceitar o fato de que um produto químico pode recriar um pensamento com conteúdos normais. Para ele, é preciso admitir que estados patológicos indiscutivelmente provocados por causas morais são curados por medicamentos. Note-se que sua afirmação vai bem além das habituais 1 Uma primeira versão do presente artigo foi publicada na Revista Pulsional, 1997, 99, pp Psiquiatra, psicanalista e professor do Dpto. de Psicologia Médica e Psiquiatria - UNICAMP. Doutor em Psicopatologia Fundamental e Psicanálise pela Universidade Paris 7. Diretor do Laboratório de Psicopatologia Fundamental da UNICAMP. 3 La Recherche, 280, octobre D. WIDLÖCHER, Le cerveau et la vie mentale, La Recherche, op. cit., pp

2 disputas sobre a preponderância ou não de fatores biológicos na causa e no desencadeamento de transtornos mentais. O que ele afirma é que os próprios distúrbios de causas morais são curados por medicamentos. Widlöcher coloca esta constatação como um desafio para a ciência moderna e, em particular, para a psicanálise. Na seqüência de seu argumento, o psicanalista e psiquiatra francês retoma a antiga tese do paralelismo psicofisiológico ao sustentar que a todo evento mental corresponde um evento fisiológico: A um instante dado, o estado mental exprime um estado cerebral. Segundo ele, o uso de psicotrópicos modifica um estado cerebral, o que por sua vez tem a conseqüência clínica de alterar o estado mental psicopatológico. Contudo, ele alerta para o erro comum que cometem o neurobiólogo reducionista e o psicogeneticista puro ao esquecerem que a recíproca é verdadeira e que alterações no estado psíquico, sejam aquelas introduzidas pela psicanálise ou por uma psicoterapia, necessariamente devem alterar o estado material do sistema nervoso. Ainda segundo Widlöcher, deve-se distinguir a ação das psicoterapias, que modificam sistemas de pensamento produzidos por organizações nervosas complexas e a dos psicotrópicos modernos, que modificam as organizações neuronais reguladoras que agem sobre funções elementares e muito gerais da atividade mental. Quanto a isso, não é de se admirar que os efeitos constatados dos psicofármacos incidam sobretudo nos processos psíquicos gerais e não sobre operações mais delimitadas. Um grande debate sobre os modelos de interação cérebro-psíquicas, melhor adaptados aos conhecimentos atuais, está, portanto, em vias de se organizar. Sem subscrever inteiramente as idéias de Widlöcher, parece-nos adequado ainda assim procurar situar as grandes linhas organizadoras contemporâneas do diálogo entre psicofarmacologia e psicanálise, tentando apresentar o palco teórico-prático em que ele tem lugar na atualidade. PSICOFARMACOLOGIA E SISTEMAS OPERACIONAIS DE DIAGNÓSTICO Os progressos contemporâneos da psicofarmacologia são, sem dúvida, correlativos de uma crescente aceitação no plano psiquiátrico internacional de uma concepção operacional e pragmática da psicopatologia. Nesta perspectiva, o DSM-IV constitui o exemplo paradigmático. Não se trata mais, como nos tempos de Kraepelin, de fundamentar a precisão descritiva dos quadros psiquiátricos sobre uma larga experiência clínica do psiquiatra experimentado. Busca-se um valor supremo na abordagem nosográfica: a confiabilidade dos diagnósticos. Em outras palavras, um sistema de classificação de transtornos mentais será tanto mais valorizado quanto maior for a coincidência dos diagnósticos atribuídos a um mesmo caso clínico por diferentes observadores. Trata-se de construir um Manual nosográfico que codifique de maneira extremamente clara os critérios tanto de inclusão quanto de exclusão de uma determinada situação clínica em uma de suas categorias diagnósticas. Estes critérios devem ser de natureza empírica, imediatamente observáveis, independentes da formação psicopatológica do observador e minuciosamente descritos e agrupados. Nota-se, assim, o caráter extremamente operacional dessa forma de aproximação do sofrimento psíquico. Na definição de transtorno de pânico, por exemplo, o item A corresponde aos critérios de inclusão naquela categoria diagnóstica. Os demais são os critérios de exclusão, ou seja, a presença de qualquer um deles impede que se estabeleça o diagnóstico. Apesar de fatores emocionais poderem ser facilmente

3 depreendidos de uma situação psicopatológica que se caracteriza por aquilo que a angústia tem de mais puro, ou seja, seu caráter enigmático e de radical indeterminação, nenhuma palavra é dita nesse sentido. A eventual participação da subjetividade do paciente no surgimento de suas crises não é propriamente negada. Ela simplesmente não é levada em conta para os fins de descrição operacional do quadro. É mais importante que o diagnóstico seja confiável do que sofisticado, do ponto de vista da elucidação dos elementos em jogo na constituição daquela condição psicopatológica específica. A outra característica dessas classificações é seu caráter necessariamente precário e aberto: embora o DSM-IV defina de uma maneira muito precisa cada um de seus transtornos, tais constelações diagnósticas são provisórias, uma vez que se aguarda o acúmulo de novos conhecimentos experimentalmente validados para que seja organizada uma nova edição que atualize as categorias diagnósticas ao estado atual dos conhecimentos. Tudo isso tem por pano de fundo um ideal de comunicação que diminua ao máximo as ambigüidades no campo do diagnóstico. Assim sendo, as ditas teorias ou escolas no campo da psicopatologia são vistas antes de tudo como um obstáculo no progresso da ciência. Elas introduzem uma delimitação absolutamente irredutível de objetos psicopatológicos que impedem um mínimo de entendimento neste campo. Assim sendo, num certo sentido, essas classificações operacionais se propõem a constituir uma base mínima de entendimento descritivo para pesquisadores e clínicos das mais diversas orientações teóricas. A classificação operacional ideal seria absolutamente ateórica e objetiva. Ela deveria, por isso mesmo, constituir a base de constituição de todo o pensamento psicopatológico, independentemente da escola. O caráter utópico de tal proposição salta aos olhos. Evidentemente, a idéia de ateórico implica uma teoria muito clara de validação do procedimento diagnóstico, ou seja, a de que ele deve estar submetido a critérios empírico-experimentais de validação. Aí, parece-nos, começam todos os problemas. Como exigir da psicanálise - mas também de outras disciplinas não-experimentais que se encontram no campo da psicopatologia - que defina seu objeto e seus procedimentos segundo critérios empíricos? Sem dúvidas, já houve e continuam a existir tentativas dessa ordem feitas a partir do próprio contexto psicanalítico. Contudo, os resultados obtidos, mesmo que por vezes extremamente interessantes, situam-se fora do referencial sustentável a partir da situação analítica - única fonte autêntica da experiência analítica. Esta questão pode conduzir às discussões mais apaixonadas (e apaixonantes) tais como a do interesse de se definir apenas de uma forma ampla e pragmática o termo psicanálise como referindo-se a tudo aquilo que culturalmente possa evocar uma prática clínica habitualmente conhecida por psicanálise. Mas não será por este vértice que abordaremos aqui esta questão. Parece-nos mais urgente colocar a pergunta seguinte: a quem serve organizar o campo da experiência do sofrimento psíquico segundo critérios empíricos e operacionais?. A tal pergunta, a resposta só pode ser, - às disciplinas cujos fundamentos são empíricoexperimentais, notadamente as neurociências, a epidemiologia e, naturalmente, a psicofarmacologia. A psicanálise está fora do âmbito das disciplinas que podem se beneficiar de tal tipo de abordagem. A posição das várias correntes psicanalíticas face a essa questão tem sido freqüentemente estereotipada e, como tal, culturalmente estéril. Ela resumia-se, no mais

4 das vezes, a organizar de forma maniqueísta o campo do adversário objetivante como sendo aquele que visava, através dos saberes propiciados pela ciência, ocultar a dimensão propriamente subjetiva expressa nos sintomas. A medicina, fundada no contexto contemporâneo sobre um discurso de maestria em relação à clivagem do sujeito, sustentaria a impostura de oferecer uma garantia cientificamente validada sobre o enigma colocado pelo sofrimento do sintoma. Ela contribuiria dessa forma, para o recalque e o aprofundamento da distância entre o sujeito que sofre e o real de seu inconsciente. Essa estigmatização da abordagem psicofarmacológica vai junto com a atribuição de uma concepção biologizante às abordagens biológicas em psiquiatria. Tal postura, à força de tanto se repetir, parece que perdeu sua contundência. Além do mais, ela não parece ir ao fundo do problema. A psiquiatria biológica contemporânea, especialmente a psicofarmacologia, não tem mais necessidade de sustentar impreterivelmente uma concepção biológica da etiologia da doença mental. Trata-se fundamentalmente de abordar o fenômeno psicopatológico por um vértice biológico. Uma coisa é demonstrar estatisticamente a correlação de um certo fenômeno psicopatológico entre gêmeos monozigóticos em uma freqüência muito maior do que em dizigóticos. Outra, completamente diferente, é concluir que daí infere-se necessariamente uma causa biológica, independente da subjetividade, para o fenômeno em questão. A própria postura ateórica que sustenta suas delimitações diagnósticas dá mostras do caráter nãoindispensável, e mesmo metafísico, de uma teoria etiológica biológica. Assim, a psiquiatria biológica pode perfeitamente bem dispensar o recurso a uma teoria biológica que explicaria conpletamente e de forma absoluta a instalação de todo e qualquer distúrbio psíquico. Tudo se passa como se a psiquiatria biológica de hoje, sobretudo a psicofarmacologia, colocasse assim a questão à psicanálise: nós abordamos o fenômeno psicopatológico por seu vértice biológico. Eu não necessitamos, para tanto, sustentar uma teoria biológica da constituição da subjetividade. Contudo, por mais modesta que seja nossa abordagem, ela tem propiciado indiscutivelmente resultados positivos nos planos clínico e terapêutico. Além disso, conseguimos dar conta de nossos procedimentos segundo um modelo de ciência empírico-experimental. E vocês? O que se observa é que para disciplinas tais como a psicofarmacologia e a epidemiologia, a focalização de objetos empiricamente delimitados e a emancipação de certas noções psicanalíticas mal aplicadas ao contexto psiquiátrico constituiu, é preciso que se reconheça, um progresso significativo para essas disciplinas. A questão talvez não se coloque sob a forma de uma negação global dos objetivos e pressupostos dessas duas disciplinas mas, isto sim, de seus limites. A negação generalizada e indiscriminada por parte da psicanálise dos desenvolvimentos propiciados por estas duas disciplinas no contexto contemporâneo traz o risco de jogar a psicanálise em uma postura obscurantista e fundamentalista, insustentável pelo isolamento dialético que impõe. Édouard Zarifian 5, um dos maiores - e mais críticos - representantes da psiquiatria biológica francesa contemporânea, afirma em La Recherche que os psicotrópicos visam os sintomas e não as causas dos transtornos mentais. O título que ele dá a seu artigo é por si mesmo sugestivo de uma postura prudente de um psiquiatra biológico: Os limites de uma conquista. Nele, o autor propõe estratégias modestas de pesquisa biológica, 5 E. ZARIFIAN, Les limites d une conquête, La Recherche, op. cit., pp

5 evitando-se a tentação de conclusões excessivamente abrangentes e centrando-se em manifestações psicopatológicas onde a importância do determinismo biológico é provavelmente mais preponderante, como nas formas deficitárias de esquizofrenia e na psicose maníaco-depressiva. Mesmo assim, ele chama a atenção de que entre se colocar em evidência um fator de vulnerabilidade biológica em um determinado quadro mental e se pretender ter encontrado a causa biológica desse transtorno, há um abismo intransponível. Permanece, contudo, a questão das relações entre os discursos contemporâneos sobre o sofrimento mental e a construção de estratégias correlativas de abordagem clínico-terapêutica. O surgimento de novas categorias diagnósticas - que rapidamente difundem-se através da mídia à cultura - e o surgimento de uma mentalidade social amplamente interessada aos progressos das ciências que tratam da mente estão profundamente relacionados. Nesse contexto, a psicofarmacologia assume um papel preponderante pois ela surge como uma resposta positiva da ciência a este horizonte obscuro e pouco definível dos padecimentos próprios à alma. PSICANÁLISE E DISCURSO PSICOFARMACOLÓGICO Uma posição cômoda - mas extremamente perigosa - para a psicanálise é a de omitir-se desse debate a título de possuir sua própria delimitação clínica e ética das relações entre sintoma, subjetividade e cura. Enclausurada em suas certezas, sem experimentar qualquer necessidade de se situar num nível mais amplo de discussão, a psicanálise corre o risco de ficar de fora da construção cultural das relações mente-corpo de sua época. É muito fácil, também, sustentar o caráter superado de uma tal divisão cartesiana entre coisa extensa e espírito pensante, apoiando tal convicção numa postura renitente de nada querer saber das questões colocadas pela psicofarmacoterapia contemporânea. Esta é desqualificada como interlocutora e rotulada de agente do recalcamento e da acentuação da clivagem mente-corpo. O debate extingue-se antes mesmo de acontecer. Com isso, as versões cada vez mais cientificistas das novas descobertas chegam à cultura sem qualquer intervenção interessante da comunidade psicanalítica. Pierre Fédida, quando de sua última visita ao Brasil, expressou de forma sintética e em termos bem precisos o fundo desse problema, numa conferência no Laboratório de Psicopatologia Fundamental da PUC de São Paulo. Disse assim o psicanalista francês: A psicofarmacologia é algo importante demais para que nós nos demos ao luxo de deixar que os psicofarmacologistas a façam sozinhos. Na edição mencionada de La recherche, num artigo intitulado precisamente Le chimique et le psychique: un défi pour la psychanalyse 6, Fédida retoma esse problema de forma bastante clara. Ele sustenta que a impregnação cultural de um discurso que vê nos psicofármacos a resposta completa e absoluta do sofrimento humano ameaça toda a prática clínica e pode levar ao esvaziamento da própria vocação clínica da psicanálise, que sobreviveria apenas como discurso sobre o sujeito e seu desejo. Ou seja, a psicanálise ganharia em não se esquivar de tal debate mas, ao contrário, deveria nele encontrar novas questões que revigorassem seu próprio discurso e reiterassem suas próprias exigências. 6 P. FÉDIDA, Le chimique et le psychique: un défi pour la psychanalyse, La Recherche, op. cit., pp

6 Colocam-se novas questões que pertencem amplamente ao campo psicopatológico e, mais especificamente, ao próprio campo psicanalítico. Uma delas, preponderante, seria a de se questionar, desde um ponto de vista da experiência clínica, qual os efeitos subjetivos concretos, em uma pessoa que teve seu sofrimento psíquico alterado pela introdução de um agente farmacológico. A esta questão, poderíamos acrescentar outras, sobre as quais a psicanálise tem muito a dizer num diálogo com a psicofarmacologia: qual o papel e qual a estrutura transferencial própria aos efeitos placebo, tão amiúde encontrado no manejo clínico de drogas psicotrópicas; como abordar o problema contemporâneo de que o uso aumentado das drogas lícitas possa propiciar um incremento do abuso de drogas ilícitas; ou ainda, quais os limites de uma abordagem pragmática em psicopatologia quando se leva em conta que a dimensão propriamente subjetiva e única de cada ser humano impede uma generalização dos processos mentais? Finalmente, um outro campo decisivo de pesquisa e incursão psicanalítica é o de interrogar o discurso psicofarmacológico e médico que acompanham a prescrição da droga. Evidentemente não se trata da mesma coisa receber um medicamento de seu médico acompanhado da explicação de que seu sofrimento psíquico tem raízes estritamente orgânicas e que não há qualquer implicação subjetiva a procurar em suas origens. Ou, então, dele ouvir a indicação de que o medicamento trará um alívio do ponto de vista sintomático daquele sofrimento psíquico, mas que o paciente deveria colocar-se a questão da significação da emergência daqueles sintomas naquele momento preciso de sua existência. Recoloca-se aqui o problema do Phármakon, introduzido por Platão 7 e retomado por Derrida 8 e por Fédida 9. O Phármakon é aquela substância que porta em si a capacidade de funcionar como remédio ou como veneno; como fator de cura ou como agente do esquecimento: tudo depende da palavra do médico que acompanha sua prescrição. Para concluir, deve-se refletir de maneira muito precisa sobre o papel contemporâneo da psicanálise na universidade e nos grupos de pesquisa multidisciplinar sobre os grandes temas de nosso tempo. Coloca-se em primeiro plano o risco de que, num esforço de integrar-se e fazer-se aceitar pela ciência regular, a psicanálise acabe por ceder em suas exigências próprias de rigor. Esse problema está longe de ser solucionado mas pode-se apontar para duas questões nele implicadas: a de que a psicanálise terá tanto maiores chances de participar de um debate no campo aberto pelos progressos da psicofarmacologia quanto mais fiel ela se mantiver a sua própria delimitação de objeto teórico-clínico. A abertura ao conhecimento do campo da psicofarmacologia não deve significar uma capitulação a perspectivas alheias ao campo psicanalítico mas, pelo contrário, uma instigante fonte de esforço para re-situar seu próprio discurso. Por outro lado, a dita psicanálise extra-muros e, sobretudo, a psicanálise na universidade não podem mais ser encaradas como uma espécie de filhos bastardos do movimento psicanalítico mas devem ser reconhecidas como frentes passíveis de renovar o discurso analítico e de inscrevê-lo de forma criativa 7 PLATÃO, Phèdre (trad. de Luc Brisson), Paris, Flammarion, J. DERRIDA, A farmácia de Platão, São Paulo, Iluminuras, P. FÉDIDA, Le chimique et le psychique: un défi pour la psychanalyse, La Recherche, op. cit.

7 na cultura. Tratam-se de espaços que têm sua própria especificidade, que não devem concorrer com as ditas escolas na formação clínica de psicanalistas, mas que, justamente por não representarem a nenhuma delas em especial, permitam uma problematização ampla das grandes questões do campo analítico e uma interlocução criativa com outras áreas da ciência e do saber. A psicofarmacologia no caso, tem as potencialidades de funcionar como um Outro, que confronte a psicanálise a seus impasses e que a faça refletir, ela também, sobre a questão de seus próprios limites.