OS EFEITOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA BIOMECÂNICA MORFOFUNCIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA

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1 Artigo Original Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do Exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama Filho OS EFEITOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA BIOMECÂNICA MORFOFUNCIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO DO CÂNCER DE MAMA THE EFFECTS OF THE PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN THE BIOMECHANIC, FORM AND FUNCTION OF THE POST OPERATIVE BREAST CANCER Andréa D. Monteiro Ferro Adriana Dourado M. Gontijo Martim Bottaro Jefferson Viana. RESUMO O tratamento do câncer de mama, especificamente a mastectomia, resulta em consequências emocionais e físicas para as mulheres, requerendo, portanto, um cuidado multiprofissional, destacando-se a fisioterapia. O objetivo deste estudo foi mostrar a importância da fisioterapia na reabilitação pós operatória através do retorno precoce às atividades de vida diárias destas pacientes. Materiais e Métodos: Entre Setembro de 2002 e Janeiro de 2003 no Serviço de Ginecologia e Mama do Hospital Araújo Jorge, Goiânia Goiás Brasil; foi analisado estatisticamente, dois grupos de cinco pacientes. O primeiro grupo submeteu-se a intervenção da fisioterapia e foi comparado ao outro grupo,sem intervenção, utilizando-se dos seguintes parâmetros: angulação e circunferência dos membros superiores, teste de função muscular do ombro e escápula, dor. Resultado: Foi alcançado um p<0,05 no 15 PO na rotação externa, e no 30 e 45 PO na flexão, abdução e rotação externa. Conclusão: Foi comprovado que a fisioterapia apresentou uma relevante contribuição física e psicológica para as mastectomizadas favorecendo-lhes uma melhor qualidade de vida. Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia,fisioterapia, reabilitação. ABSTRACT Backgroud:The treatment of breast cancer, especifically the mastectomy, results in emotional and physical consequences to these women, requiring, therefore, a multiprofessional care, stendingout the physical therapy. The goel of this study was to show the importance of the physical therapy in the post operative rehabilitation through the early return to the daily activities. Methods: Between September-2002 to January-2003, in the Gynecology and Mastology Service of the Araujo Jorge Hospital, Goiânia Goiás Brazil; it was analysed two groups of five patients each one. The first one underwent a physical therapy intervention and it was compared to the other group, without intervention, using the following parameters: angle and circunference of the upper limb, muscle function test of the shoulder and scapula, and pain. Results: It was reported a p<0,05 on the 15 th PO to the external rotation; on the 30 th and 45 th to the abduction, flexion and external rotation. Conclusion: It was found that the physical therapy have a outstending contribuition to the physical and psycological mastectomized given them a best quallity of life. Key words: Breast cancer, mastectomy, physiotherapy, rehabilitation.

2 INTRODUÇÃO O câncer de mama representa a neoplasia de maior incidência em mulheres no mundo ocidental, conforme relatado na reunião anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO) em As estatísticas indicam aumento da incidência, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, e o seu controle representa um importante problema de saúde pública em todo o mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde. No Brasil, o câncer de mama é a maior causa de mortes entre as mulheres. Em 1999, foram registrados mortes decorrentes deste tipo de câncer. Dos novos casos de câncer com previsão de serem diagnosticados em 2002, o câncer de mama será o principal a atingir a população feminina, sendo responsável por novos casos (INCA- Ministério da Saúde, 28/05/2002). As condutas terapêuticas para o tratamento do câncer são diversas; contudo, as cirurgias prevalecem e a técnica escolhida depende da gravidade do quadro, podendo ser uma mastectomia radical modificada, conservadora, com ou sem linfoadenetctomia. A radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia são procedimentos coadjuvantes do tratamento cirúrgico. Independente da extensão da cirurgia, a reabilitação constitui um componente essencial do cuidado total com a paciente (Dias, 1994; Guirro, 2002; Harris, 2002). A cirurgia do câncer de mama juntamente com os tratamentos coadjuvantes são procedimentos agressivos acarretando consequências físicas e emocionais desfavoráveis à vida da mulher, como: dor incisional, edema do braço homolateral, dor no ombro e disfunção, alterando o esquema corporal. Já as preocupações com a imagem corporal e a habilidade de retornar ao nível de função pré-diagnose frequentemente causam ansiedade, insônia e desespero. Situações que interferem na recuperação da paciente. (Caliri et al., 1998; Mamede, 2000; Nissen, 2001). A reabilitação da mulher pós mastectomia necessita de uma assistência multiprofissional para um ajustamento saudável à nova condição de saúde. A abordagem fisioterapêutica, representa recursos capazes de intervir precocemente na recuperação funcional da cintura escapular, do membro superior envolvido até a profilaxia de seqüelas como retração, aderência cicatricial e complicações como fibrose e linfedema (Rodrigues, 1998; Camargo, 2000; Chang, 2001; Smith, 2001). O protocolo fisioterapêutico não atua somente no âmbito curativo e reabilitativo, mas principalmente na prevenção de complicações e seqüelas do

3 tratamento, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de sobrevida a estas mulheres. HIPÓTESE Espera-se que a intervenção da fisioterapia favoreça a recuperação da amplitude de movimento funcional do ombro, que não haja perda da função muscular do membro superior e cintura escapular, e que ocorra uma neovascularização linfática homolateral à cirurgia. OBJETIVO Promover o retorno precoce, da biomecânica morfofuncional das pacientes submetidas à mastectomia, para otimização da recuperação físico, funcional, emocional e social. MATERIAIS E MÉTODOS Amostra A população do estudo foi constituída de 10 pacientes submetidas à cirurgia do câncer de mama do Hospital Araújo Jorge em Goiânia-Goiás, no período de 09/02 à 01/03. As pacientes foram informadas sobre o estudo e na aceitação em participar, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido ( ANEXO I ). As mulheres que participaram do estudo estavam em uma média de ,9 anos. Procedimentos O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Associação de Combate ao Câncer em Goiás e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sendo aprovado. A pesquisa foi experimental com pré teste e pós teste de grupos randomizados. Sendo a amostra constituída de dez pacientes divididas em dois grupos de cinco elementos. O grupo A, experimental, sofreu orientação e intervenção fisioterapêutica. O grupo B, controle, não sofreu intervenção fisioterapêutica. E os grupos, A e B participaram da avaliação fisioterapêutica. As variáveis dependentes foram a amplitude do ombro, a perimetria dos membros superiores, a função muscular do ombro e da escápula e a dor. Estas variáveis foram mensuradas na avaliação fisioterapêutica ( ANEXO II ), segundo os seguintes protocolos:

4 - Método goniometria, para as medidas da amplitude de movimento articular, mensurado em graus através do goniômetro universal (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1965 ). - Método perimetria, para as medidas de circunferência, a 5cm abaixo do olécrano, 15cm abaixo do olécrano, 5cm acima do olécrano, 15cm acima do olécrano, mensurado em centímetros através da tape measure (Mamede, 2000). - Testing, para avaliação manual da função muscular, segundo cotação internacional: 0, músculo ausente; 1, a contração é percebida sob o dedo do examinador; 2, o movimento é possível quando eliminado o efeito da gravidade; 3, o músculo mobiliza o segmento em toda amplitude articular contra o efeito da gravidade; 4, o músculo executa o movimento contra uma resistência moderada; 5, o músculo executa o movimento contra uma forte resistência (Kendal,1983 ). - Escala analógica da dor ( ANEXO III ), avaliação da dor marcada sobre um traço horizontal correspondente a 10 cm, entre dor ausente e dor insuportável ( Borg ). A variável independente foi a intervenção fisioterapêutica, segundo o protocolo de tratamento ( ANEXO IV ), os instrumentos utilizados no protocolo foram: - physio ball, bola de borracha para exercitar a mão e promover uma contração isométrica do membro homolateral. - bola suiça, bola de borracha pequena para auxiliar o alongamento mantido da cintura escapular e do membro homolateral. - act-roll, rolo de borracha para a dessensibilização do membro homolateral. - haltere, peso de meio quilo para auxiliar os exercícios concêntrico e excêntrico do membro homolateral. - thera band, faixa de borracha com compressão média para cinesioterapia ativo resistido da cintura escapular e do membro homolateral. As sessões de tratamentos foram de trinta minutos. Sendo as quatro primeiras sessões diárias no período hospitalar. Depois, as sessões foram em uma frequência de três vezes por semana, até a 13º sessão. A 14º sessão foi após uma semana e a 15º sessão após quinze dias. Os procedimentos terapêuticos tiveram como metas: melhorar a ventilação e prevenir complicações pulmonares, prevenir alterações posturais, colaborar para o alívio da dor, prevenir complicações vasculares e linfáticas, prevenir a incapacidade e limitação funcional do MS homolateral à cirurgia, promover melhora da

5 sensibilidade; melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz e reeducar funcionalmente a cintura escapular e MS acometido. Estatística Os dados coletados foram digitados no banco de dados do Excel. As frequências e as diferenças entre os grupos, foram extraídas pelos testes t-student para dados empareados, análise de variância e Wilcoxon, com auxílio do software SPSS 8.0, conforme necessidade. RESULTADOS E DISCUSSÃO Das pacientes estudadas os tratamentos cirúrgicos para o câncer de mama foram 40% de mastectomia radical modificada e 60% conservadora. Dentre estas, 80% com linfoadenectomia axilar. As consequências físicas destas cirurgias aparecem com frequência diretamente proporcional à radicalidade e aos procedimentos coadjuvantes, como a quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; entretanto cada paciente é um candidato potencial à reabilitação, afim de intervir nas disfunções físicas e psicossociais ( Bacelar, 2002 ). As variáveis dependentes analisadas no estudo foram a amplitude do ombro, perimetria dos membros superiores, função muscular do ombro e da cintura escapular e a dor. Na análise comparativa entre os grupos experimental que sofreu intervenção e controle que não sofreu intervenção fisiterapeutica, observamos significativas alterações ( p< 0,05 ). Na goniometria do ombro, para o 15º PO quanto ao movimento de rotação externa ( gráfico 1 ), para o 30º PO quanto ao movimento de flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 2 ), para o 45º PO quanto ao movimento de flexão, abdução e rotação externa ( gráfico 3 ). Com relação as outras variáveis; função muscular para o ombro e escápula, perimetria para os membros superiores e dor não foi verificado alteração significativa ( p < 0,05 ). Gráfico 01 Média de rotação externa no 15º dia pós -cirurgico

6 Média (graus) Intervenção Não intervenção Gráfico 05 Média nas variáveis no 30º dia pós -cirurgico Média (graus) Flexão Abdução Rotação externa Intervenção Não intervenção Média (graus) Gráfico 05 Média nas variáveis no 45º dia pós -cirurgico Flexão Abdução Rotação externa Intervenção Não intervenção Além desses parâmetros dispensamos especial atenção à imagem e esquema corporal e ao retorno precoce às atividades de vida diária das pacientes no pós cirúrgico, pois reconhecemos a complexidade do processo de reabilitação.

7 Por ser o corpo orgânico o alicerce onde se apoia a imagem corporal, as modificações do mesmo refletem sobre essa imagem. Fazendo necessário que as pacientes consigam integrar esta nova situação de mastectomizadas, a seu universo psíquico para poder encontrar um novo sentido a vida, reconstruindo sua imagem e esquema corporal, podendo assim redefinir as ações dentro de suas possibilidades e potenciais (Quintana, 1999; Mamede, 2000). Constatamos que restrições funcionais ocorreram em todas as pacientes do estudo, mas com a intervenção fisioterapêutica precoce estas restrições não perduraram. Acreditamos que o protocolo de tratamento fisioterapêutico utilizado contribuiu para a prevenção de complicações, como a compensação postural, tensão cervical, aderência, encurtamento, fibrose, parestesia, edema, perda da função muscular e dor. Como o linfedema é uma das principais complicações decorrentes das cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a única sequela em que a incidência aumenta com o tempo (Bacelar, 2002; Harris, 2002). Dedicamos especial atenção à esta variável do estudo. Segundo, Clinical Practice Guideline for the Care and Treatment of Breast Cancer uma diferença para mais de 2 cm em qualquer ponto da perimetria deve ser indicação para um tratamento de linfedema (Harris, S et al., 2001). Estudos demonstram que as pacientes com linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao tratamento para o câncer de mama, mas que não desenvolveram o linfedema (Bergman, 2000). A paciente que sobrevive ao câncer de mama não luta somente pela vida, sua expectativa é de que a vida seja o mínimo possível alterada pela doença e pelo tratamento. Sabe-se que as pacientes sofrem uma variedade de déficits funcionais que impedem de realizar suas atividades de vida diária requerendo cuidados de outrem. Esta expectativa muitas vezes se volta para o fisioterapeuta devido à constância ao tratamento. Sendo este profissional muito requisitado no atender dos anseios, dúvidas e medos das pacientes ( Mackey et al., 2000; Beltran et al., 2002 ). CONCLUSÃO A fisioterapia contribuiu para a prevenção e minimização da morbidez do tratamento para o câncer de mama, proporcionando uma melhor qualidade de sobrevida ao ser-doente.

8 AGRADECIMENTOS Agradecemos à Drª Marta Avelino Suassuna e Drª Carolina Carrijo Monteiro da Cunha fisioterapeutas do Hospital Araújo Jorge, à Raquel de Pádua Silva e Adriana de Sousa Mastrella estagiárias de fisioterapia do HAJ, ao Dr Ruffo de Freitas Júnior e Dr Amaurillo Monteiro de Oliveira médicos do HAJ, e ao Serviço de Ginecologia e Mama do HAJ pelo apoio recebido no decorrer do estudo. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ASCO- American Society Clinical Oncology - Câncer de Mama Avançado. Rev. Oncologia Atual, vol.8,nº6,p , jul./1998. BACELAR, S. ; et al. Reabilitação em Câncer de Mama. Rev. Fisio&terapia, n 33, jun/jul, BELTRAN, A. G.; BARRETO, S. S. ; GUTIÉRREZ, M. G. R. Cuidando de Pacientes que faleceram por Câncer de mama: A experiência dos familiares. Rev. Bras. Cancerologia, 2000;46(2): BERGMAN, A. ; et al. Morbidade após o tratamento para câncer de mama. Rev. Fisioterapia Brasil, vol.1, nº2, nov./dez./2000. CALIRI, M.H.L. ; et al. Câncer de mama: a experiência de um grupo de mulheres. Rev. Bras. Cancerologia, 1998; 44(3): CAMARGO, M. C. ; MARX, A. G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo. Editora Roca CHANG, J. H.; et al. The Impact of a Multidisciplinary Breast Cancer Center on Recommendations for Patient Management. American Cancer Society, April 1, 2001 / vol. 91 / n 7: DIAS, E. N.; et al. Mastologia Atual.. Rio de Janeiro. Editora Revinter GUIRRO, E. C. O. ; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia Dermato - Funcional Fundamentos, Recursos e Patologias.3º edição. São Paulo. Editora Manole HARRIS, J.R.; et al. Doenças da Mama. 2º edição. RJ. Ed. Médica HARRIS, S.R. ; et al. -- Clinical practice guideline for the care and treatment of breast cancer. CMAJ; 164 (2): 191-9,2001 Jan 23. HLADIUK M. ; et al. _ Arm function after axillry dissection for breast cancer: a pilot study to provide parameter estimates. J. Sur Onc;50(1): 47-52, 1992 May. Instituto Nacional do Câncer (INCa / MS) (htpp://www.inca.org.br)

9 KISNER, C. ; COLBY, L.A. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 3º edição. São Paulo. Editora Guanabara MACKEY K.M. ; SAPRTING J.W. _ Experiences of older women with cancer receiving hospice care: significance for physical therapy. Physical Therapy; 80 (5): , 2000 May. MAMEDE, M. V.; et al. Orientações Pós Mastectomia: O Papel da Enfermagem. Rev. Bras. Cancerologia; 2000;46(1): NISSEN, M. J. ; et al.- Quality of Life after Breast Carcinoma Surgery. American Cancer Society, April 1, 2001 / vol. 91 / n 7: O SULLIVAN, S.B. ; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 2º edição. Editora Manole QUINTANA, A. M. ; et al. Negação e estigma em pacientes com câncer de mama. Rev. Bras. Cancerologia, 1999; 45 (4 ): RODRIGUES, D. P.; et al. O suporte social para atender as necessidades de mulheres mastectomizadas. Rev. Bras. Cancerologia, 1998;44(3): SMITH, A. H. ; et al. Prognostic Factors for Lymphedema after Primary Treatment of Breast Carcinoma. American Society, October 1,2001/ vol.92/ nº7. XHARDEZ, Y. Vade Mécum de Cinesioterapia e Reeducação Funcional Técnicas, Patologias e Indicações de Tratamento. 4º edição. SP. Ed. Andréi

10 ANEXO I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Convidamos você a participar de um estudo comparando a intervenção fisioterapêutica precoce no pós-operatório do câncer de mama com a não intervenção. Através desse estudo queremos comprovar que se a paciente seguir as orientações fornecidas pelo fisioterapeuta, ela poderá evitar o inchaço do braço, problemas na cicatriz e recuperará mais rapidamente os movimentos do braço. Neste estudo, metade das pacientes seguirá as orientações do fisioterapeuta desde o pré-operatório até a alta hospitalar e depois deverá continuar o tratamento no ambulatório do Serviço de Ginecologia e Mama, do Hospital Araújo Jorge de modo a atingir o seu restabelecimento funcional. Caso você decida participar do estudo, nem você nem seu médico saberão se você será ou não acompanhada por um fisioterapeuta. Isso será determinado por sorteio. Se você participar do estudo, a sua identidade será omitida e as informações colhidas serão tratadas em estrita confidência. Caso você não deseje participar do estudo, você será tratada de forma rotineira e de acordo com a conduta do hospital. Eu,,após ter ouvido do fisioterapeuta as explicações sobre o meu tratamento; bem como após ter lido o consentimento livre e esclarecido, declaro que concordo com a minha inclusão neste estudo, sendo de pleno conhecimento das consequências que isto implica. Assinatura da paciente: Assinatura da testemunha: Assinatura do fisioterapeuta responsável: Data: / /

11 ANEXO II FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Prontuário : Data: Nome: Idade: Endereço: Fone: GONIOMETRIA PERIMETRIA OMBRO D E MSSS D E II - flexão - 5cm abaixo do olécrano - hiperextensão - 15cm abaixo do olécrano - adução horizontal - 5cm acima do olécrano - abdução - 15cm acima do olécrano - rotação externa - rotação interna TESTE DE FUNÇÃO PARA GRUPOS MUSCULARES OMBRO D I E II ESCÁPULA D I E II - flexão - elevação - hiperextensão - depressão - adução horizontal - protração - abdução - retração - rotação externa - rotação interna ANEXO III ESCALA ANALÓGICA DA DOR Nome: Prontuário: Na retirada dos pontos avaliação: I I Dor ausente Dor insuportável ANEXO IV - PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1º sessão (Grupo A e B) Pré-operatório: Explicar para a paciente sobre o estudo e colher assinatura no termo de consentimento ( Anexo I ). Avaliação fisioterapêutica. 2º sessão (Grupo A) Pós-operatório imediato: Cinesioterapia passivo e ativoassistido dos membros superiores. Posicionamento do MS homolateral, abduzido em 45 e elevado em 30. Técnica de padrões respiratórios. Verificar dreno. 3º sessão (Grupo A) 1º PO: Drenagem linfática manobra de evacuação. Paciente em sedestação; correção postural, cinesioterapia ativo-assistido para MMSS e cintura escapular a 90. Técnica de padrões respiratórios. Reforçar a drenagem postural do MS homolateral. Verificar se o dreno está produtivo. 4º sessão (Grupo A) 2º PO e alta hospitalar: Demonstrar a auto-massagem e os exercícios domiciliares 1º evolução, duas séries com cinco repetições ( Anexo

12 VI ). Paciente em bipdestação, reeducação postural. Verificar o dreno e orientar a paciente sobre o dreno. Enfatizar a drenagem postural do MS homolateral. 5º sessão (Grupo A) 1º sessão ambulatório: Massoterapia na região cervical e escapular. Promover a dessensibilização do MS acometido, com auxílio do act-roll. Verificar a auto-massagem. Cinesioterapia ativo-assistido, segundo exercícios domiciliares 1º evolução. Orientações posturais. Verifica r o dreno. 6º sessão (Grupo A e B) retirada do dreno ( 7º PO ): Orientações para AVD(s). 7º sessão (Grupo A): Drenagem linfática manobra de evacuação. Promover a dessensibilização do MS acometido. Alongamento do MS homolateral, com auxílio de bola suiça e solicitar contrações isométricas com physio ball da mão homolateral à cirurgia. Cinesioterapia ativo, segundo exercícios domiciliares 1º evolução. 8º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS homolateral. Cyrax transversal adjacente à cicatriz Solicitar exercícios concêntrico e excêntrico dos MMSS com auxílio de haltere. Dissociação de cintura escapular. 9º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização, alongamento do MS homolateral e técnica de padrões respiratórios. Cyrax transversal à cicatriz. Trabalhar esquema e imagem corporal. 10º sessão (Grupo A e B) retirada dos pontos ( 15º PO ): Avaliação fisioterapêutica 11º sessão (Grupo A): Drenagem linfática, dessensibilização e alongamento do MS homolateral. Cinesioterapia ativo-assistido, livre amplitude, segundo exercícios domiciliares - 2º evolução, duas séries com cinco repetições e evolução de alongamentos ( Anexo VII ). Trabalhar esquema e imagem corporal. 12 sessão (Grupo A): Drenagem linfática manobra de evacuação. Cinesioterapia ativo, segundo exercícios domiciliares 2º evolução. Dissociação de cintura escapular, com auxílio da bola suiça e trabalhar diagonal de Kabat para MMSS. 13º sessão (Grupo A) ( última sessão de tratamento por volta do 21º ao 23º PO): Enfatizar a auto-massagem e a drenagem postural. Cinesioterapia ativo-assistido com thera-band para MS homolateral. Alongamento dos MMSS e cintura escapular, segundo evolução de alongamentos. Trabalhar esquema e imagem corporal. 14º sessão (Grupo A e B) ( 30º PO ): Avaliação fisioterapêutica. 15 sessão (Grupo A e B) ( 45º PO ): Avaliação fisioterapêutica. ( Camargo, 2000; Guirro, 2002; Kisner, 1998; O Sullivan,1993; Xhardez, 2001 ).

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