Aulas de Saúde Mental para Equipes do Programa de Saúde da Família

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2 Aulas de Saúde Mental para Equipes do Programa de Saúde da Família Coordenadoria de Educação Permanente - CEP Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais Elaboração: Ana Marta Lobosque 2007

3 AULA 2 OS TRANSTORNOS PSÍQUICOS GRAVES

4 2.1 INTRODUÇÃO Na aula anterior, o tratamento dos transtornos psíquicos graves foi apresentado como a principal prioridade dos Projetos de Saúde Mental inspirados na Reforma Psiquiátrica. A aula de hoje tem os seguintes objetivos: Apresentar esta clientela - que reúne os mais belos e interessantes quadros clínicos da Saúde Mental

5 Subsidiar as equipes de PSF para identificar os traços característicos destes quadros. Mostrar por quê são estes os pacientes que necessitam de acompanhamento prioritário pelas Equipes de Saúde Mental.

6 2.2 O NASCIMENTO DA PSIQUIATRIA NO ASILO DE ALIENADOS O internamento sistemático dos loucos nos asilos de alienados, a partir do final do século XVIII, deu origem à Psiquiatria. Pela observação dos internos, distinguiram-se as características dos diferentes quadros clínicos. Os psiquiatras franceses Pinel e Esquirol estabeleceram as primeiras classificações modernas, segundo critérios psicopatológicos e evolutivos.

7 Em meados do século XIX, a procura de uma etiologia orgânica para os transtornos mentais tomou impulso Naquela época, os estudos da paralisia geral progressiva (PGP) por Bayle pareciam fundamentar esta expectativa Contudo, a pesquisa etiológica levou a impasses que persistem até hoje.

8 2.3 PESQUISA DE UMA ETIOLOGIA ORGÂNICA PARA OS TRANSTORNOS MENTAIS: ALGUNS IMPASSES A medicina vem construindo uma seqüência explicativa bem estabelecida para a grande maioria das doenças. Na psiquiatra, no século XIX, este mesmo tipo de seqüência foi estabelecido para a PGP. A PGP é uma forma de neuro-sífilis com sintomas psíquicos importantes

9 Podemos, pois, explicar a PGP segundo o mesmo modelo que explica uma pneumonia. Vejamos:

10 Etiologia Histopatologia Fisiopatologia Semiologia Evolução Pneumonia Ação de um agente infeccioso (o pneumococo) Esta ação causa uma reação inflamatória no tecido pulmonar Estas lesões alteram a função pulmonar, explicando os sinais e os sintomas da pneumonia Sintomas: dispnéia, catarro, etc Sinais: a febre, os estertores, e outros Sem tratamento, pode evoluir para o óbito por insuficiência respiratória. PGP Ação de um agente infeccioso (o Treponema pallidum) Esta ação causa uma reação inflamatória na membrana aracnóide do cérebro Estas lesões afetam o funcionamento cerebral, explicando os sinais e os sintomas da PGP. Sintomas e sinais orgânicos: tremores, dificuldades de marcha Sintomas psíquicos perda gradual da capacidade cognitiva, dentre outros. Sem tratamento, evolui progressivamente para um quadro demencial irreversível e para uma paralisia geral

11 A descoberta da etiologia, histopatologia e fisiopatologia de um quadro clínico específico favoreceu a expectativa de realizar descobertas semelhantes para os quadros. outros Contudo, as doenças psíquicas associadas a sintomas físicos, e derivadas de alterações cerebrais estabelecidas, eram minoria.

12 Não se conseguia descobrir alterações cerebrais que determinassem os sintomas da grande maioria dos pacientes psiquiátricos. Mais de dois séculos, apesar dos importantes avanços das neurociências, não se conseguiu ir muito mais longe. Existem vários estudos em andamento:

13 A maior incidência de alguns transtornos psíquicos em gêmeos univitelinos tem levado à pesquisa de fatores genéticos. A resposta clínica aos psicofármacos também leva à busca de alterações nos neurotransmissores. Os avanços da propedêutica cerebral (tomografias, métodos de ressonância magnética, etc),

14 possibilitam investigar melhor possíveis alterações estruturais do cérebro. Contudo, são muitas as hipóteses, e muito poucas as descobertas. Houve avanço na pesquisa de doenças de etiologia orgânica já conhecida - por exemplo, a doença de Alzheimer (demência senil).

15 Porém, os achados feitos até o momento não caracterizam uma etiologia e uma fisiopatologia específicas para os transtornos psíquicos mais freqüentes e graves. Kaplan: A etiologia da esquizofrenia permanece desconhecida. Portanto, algumas questões:

16 Uma certa impaciência não faria a psiquiatria antecipar inadequadamente os resultados do avanço das neurociências para a sua clínica? As pesquisas de etiologia orgânica não parecem ter um problema científico de base? Ou seja: acreditando a priori que há uma causa orgânica, partem do princípio que deveriam provar.

17 2.4 A ESQUIZOFRENIA, O TRANSTORNO DELIRANTE, O TRANSTORNO BIPOLAR, SÃO DOENÇAS COMO AS OUTRAS? Não são, no sentido já descrito: Ignoramos seu substrato orgânico Mesmo quando são encontradas alterações orgânicas, não é possível atribuir-lhes um papel de causa Não se conhece a forma pela qual estas supostas causas dariam origem aos sintomas clínicos

18 Contudo: Estes quadros têm realidade clínica: apresentam sintomas e curso evolutivos bastante característicos. Causam um intenso sofrimento aos seus portadores. Necessitam de cuidados e tratamento.

19 Portanto: As formas graves de sofrimento mental são uma espécie peculiar de doenças, que não se enquadram no modelo explicativo das doenças orgânicas.

20 2.5 UM QUADRO GERAL DOS DIFERENTES TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Os transtornos psiquiátricos mais importantes podem ser divididos em três grupos: A - Quadros psiquiátricos orgânicos B - Psicoses C - Neuroses

21 Principais formas e características de cada grupo: A - Quadros psiquiátricos orgânicos Principais características clínicas: Prejuízo psíquico primariamente cognitivo Causa orgânica identificável Formas principais: Demências. Delirium.

22 B - Psicoses Principais características clínicas: Apresentam vivências bizarras, como delírios, alucinações, alterações da consciência do eu. Não apresentam prejuízo cognitivo primário.

23 C - Neuroses Principais características clínicas: Apresentam, em grau e freqüência exarcebados, vivências experimentadas pelo psiquismo dito normal (ansiedade, tristeza, medo, idéias obsessivas, etc). Como as psicoses, também não apresentam prejuízo cognitivo primário

24 Formas principais: Esquizofrenia. Paranóia (transtorno delirante persistente, na CID 10). Transtornos graves do humor (a antiga psicose maníacodepressiva, incluindo: episódio maníaco, episódio depressivo grave e transtorno bipolar).

25 Formas principais: Neuroses de ansiedade (transtornos fóbico-ansiosos, na CID-10). Neurose histérica (transtornos somatomorfos e dissociativos, na CID-10). Neurose obsessiva (transtornos obsessivo-compulsivos, na CID-10).

26 Episódios depressivos em neuróticos (episódios depressivos leves e moderados, e outros, na CID 10).

27 2.6 ESTUDO COMPARATIVO: QUADROS PSIQUIÁTRICOS ORGÂNCOS X PSICOSES E NEUROSES Quadros psiquiátricos orgânicos (grupo A) O fundamento orgânico é conhecido Há comprometimento primário das funções psíquicas relacionadas à cognição: o nível de consciência, a memória, etc. Estas funções psíquicas são justamente aquelas que dependem da integridade das estruturas cerebrais.

28 Psicoses e neuroses ( grupos B e C) Não têm um substrato orgânico identificável como causa de seus sintomas. Não apresentam alterações primárias na esfera cognitiva: ou seja, memória e nível de consciência não estão prejudicados (ou caso estejam, é apenas de forma secundária a outras alterações psíquicas).

29 Observações importantes: A deficiência mental (retardo mental, ou oligofrenia), não constitui por si mesma um transtorno psiquiátrico. A epilepsia também não. Oligofrênicos e epilépticos podem, como qualquer outra pessoa, apresentar transtornos psiquiátricos. Neste caso, serão incluídos em um dos três grupos já referidos, conforme as características do transtorno apresentado.

30 2.7 ESTUDO DOS QUADROS PSIQUIÁTRICOS DE FUNDAMENTO ORGÂNICO Principais características e formas clínicas: Já mencionadas nos tópicos 2.6 e 2.7 Apresentamos abaixo um quadro sumário para o diagnóstico diferencial das duas principais formas de quadros orgânicos: delirium e demências

31 QUADRO DIFERENCIAL ENTRE DELIRIUM E DEMÊNCIA DELIRIUM Etiologia freqüentemente extraencefálica Geralmente não há alterações histopatológicas do cérebro Costumam ser quadros agudos e reversíveis Afetam sobretudo o nível de consciência (orientação e atenção) causando confusão mental Exemplos: delirium alcóolico; quadro confusional pós-anestésico DEMÊNCIA Etiopatogenia cerebral Há alterações histopatológicas do cérebro, primárias e irreversíveis São quadros crônicos, com agravamento progressivo Afetam sobretudo a inteligência e a memória Exemplos: a própria PGP; a doença de Alzheimer

32 2.8 ESTUDO DA PSICOPATOLOGIA DAS PSICOSES Sintomas das psicoses: Os sintomas mais característicos das psicoses estão marcados pelos traços da incompreensibilidade e da estranheza. Estes sintomas podem ser divididos em dois grupos:

33 1. Os sintomas ou fenômenos elementares da psicose 1.1 Delírios 1.2 Vozes ou alucinações verbais, e outras 1.3 Alterações da consciência do eu

34 2. Sintomas psicóticos na esfera do afeto, da psicomotricidade e da vontade: 2.1 Alterações graves do humor 2.2 Alterações agudas da psicomotricidade 2.3 Sintomas negativos

35 Quando se identifica claramente um deles em um paciente: o diagnóstico de psicose está praticamente assegurado. São também conhecidos como sintomas positivos ou produtivos das psicoses. Constituem vivências psíquicas bizarras, de forma anômala GRUPO 1- Sintomas ou fenômenos elementares das psicoses

36 São sintomas ou fenômenos elementares das psicoses: 1.1 Delírio: vivências delirantes primárias e sua elaboração. 1.2 Alucinações: auditivas ou verbais ( vozes ) e outras. 1.3 Alterações da consciência do eu (vivências de influência)

37 Caracterização do delírio primário: Não se pode definir o delírio como: Um erro incorrigível e persistente Um juízo patologicamente falso, derivado de um déficit da inteligência ou do raciocínio. O que caracteriza, então, o delírio?

38 Esta transformação se manifesta primeiramente nas vivências delirantes primárias. Trata-se de uma transformação global da consciência da realidade. As vivências delirantes primárias são a matéria a partir da qual o paciente constrói o delírio propriamente dito, pelo trabalho de elaboração delirante.

39 Vivências delirantes primárias São de difícil caracterização, por implicar num modo de vivência completamente estranho para nós (Jaspers). Consistem na imposição de novas significações: as coisas adquirem significados novos e estranhos, de maneira enigmática para o próprio paciente.

40 Exemplos clássicos da literatura psiquiátrica: Quando dizem que os cravos são belos, as pessoas pretendem coisas muito diferentes do que parece (de um paciente de Jaspers). O gorro branco do chefe da estação significa que o mundo vai acabar (de um paciente de Henri Ey).

41 Nos jornais, nos livros, em toda parte, há coisas que se referem a ele, e significam avisos e injúrias (de um paciente de Jaspers). Numa dessas noites se impôs a mim, de repente e de forma muito natural e evidente que a srta L é a causa provável dessas coisas simplesmente terríveis que tive que sofrer nos últimos anos (influência telepática, entre outras) (de um paciente de Jaspers).

42 Portanto, são interpretações ou revelações estranhas que se impõem ao paciente diante de fatos e ocorrências comuns Traços comuns das vivências delirantes: São extravagantes, bizarras. Constituem uma espécie de rasgo ou de ruptura no sentido habitual das coisas

43 Surgem como mensagens endereçadas ao sujeito, em que algo ou alguém quer dizer alguma coisa a ele. Quando o paciente começa a experimentar estas vivências: Sente-se perplexo: são estranhas também para ele Sente-se também visado: é o destinatário de uma mensagem, que deve decifrar como puder.

44 Esta situação é propícia para o surgimento do chamado delírio de perseguição : querem alguma coisa dele, estão atrás dele, etc.

45 Elaboração delirante O que faz o sujeito que experimenta as vivências delirantes primárias? Algumas vezes, tenta reunir estes fragmentos de vivências delirantes num sistema explicativo mais ou menos coerente. Esta tentativa é o trabalho de elaboração delirante.

46 Por exemplo: todos estes sinais estranhos que recebe significam que está sendo perseguido pelos americanos, por causa de um código secreto que lhe foi revelado. Ou seja: o sujeito tenta montar uma história que dê algum sentido a certas coisas sem sentido algum que lhe estão acontecendo.

47 Uma metáfora: é como viver num edifício de alicerces abalados. Para restaurar o edifício, é preciso construir sobre alicerces instáveis, de forma peculiar. Os alicerces instáveis são as vivências delirantes primárias; a nova edificação produzida pela elaboração delirante é o sistema delirante. A grande maioria dos psicóticos tem ou teve vivências delirantes primárias; nem todos fazem delirante. uma elaboração

48 Quando esta construção existe, seu produto, mesmo disparatado, é valioso, desde que o edifício possa se manter erguido na cidade. Ou seja: um delírio opera ou funciona bem quando permite ao sujeito delirante continuar a pensar e atuar no mundo, sem se perder no caos.

49 A possibilidade de obter uma elaboração delirante que funcione depende de vários fatores. Dentre outros: A intensidade e a freqüência das vivências delirantes primárias, das vozes, e de outros fenômenos elementares: quando são muito freqüentes e intensos, é muito difícil lidar com eles através de sua elaboração. A inventividade: quanto maior, melhor!

50 O apoio da família, a receptividade da cultura, a qualidade do tratamento recebido. Conclusão importante: o delírio não é um prejuízo da capacidade intelectual. Pelo contrário, é um grande e difícil esforço que o pensamento realiza para poder manter-se ativo!

51 As vozes, ou alucinações verbais ou auditivas, ocorrem também em outros quadros psiquiátricos (principalmente nos delirium por abuso ou abstinência de substâncias psicoativas). Portanto, deve-se verificar: as vozes relatadas por um paciente são um sintoma inespecífico, ou representam realmente um fenômeno elementar, típico das psicoses? 1.2 Alucinações auditivas ou verbais ( vozes ) e outras

52 Estas vozes costumam dizer ao sujeito coisas hostis e injuriosas - muitas vezes a respeito de sua sexualidade, como, por exemplo: Você é gay. Comentam seu comportamento, geralmente com ironia e malignidade Dialogam entre si a respeito do paciente.

53 Dão-lhes ordens, muitas vezes contraditórias. Um paciente dizia: Se eu pudesse, fazia o que estas vozes mandam, para ver se me deixam em paz; mas cada uma me manda fazer uma coisa diferente! Muitas vezes, dizem coisas pueris e ridículas. Podem também dizer frases absurdas e sem sentido.

54 Um exemplo da literatura psiquiátrica: Muitas vezes uma única palavra soava sem interrupção duas ou três horas seguidas. Ouviam-se, então, discursos longos sobre mim, em sua maior parte de conteúdo injurioso; o que se dizia continha sempre pouca verdade, com mentiras e calúnias vergonhosas a respeito da minha pessoa, e também de outras.

55 Muitas vezes declaravam, ainda por cima, que era eu quem dizia tudo aquilo! (paciente citado por Jaspers )

56 As vozes podem variar sob alguns aspectos: Podem ocorrer quase o tempo todo, ou apenas de vez em quando. Podem ser poucas ou muitas, de homens ou de mulheres, etc. O paciente pode criar teorias sobre sua procedência (por exemplo: pertencem a espíritos maus), integrandoas à sua elaboração delirante.

57 Pode aceitá-las como um fato sem saber de onde vêm. Pode escutá-las dentro ou fora de sua cabeça. Contudo, em todos os casos, o paciente realmente! escuta-as

58 Nos momentos de crise: Estas vozes perturbam profundamente o paciente (interferem no sono, na concentração, na atenção, etc) O paciente muitas vezes fala ou ri sozinho, respondendo às vozes. Mais raramente, pode chegar a obedecer a ordens recebidas.

59 Passada a crise: As vozes muitas vezes desaparecem Mesmo assim, o paciente lembra-se delas como algo que realmente escutou. Assim, uma paciente já estável dizia: Acho que aquelas vozes que falavam que eu estava grávida eram coisas do meu inconsciente. Mas que eu escutava, escutava!

60 Noutros casos, o paciente continua a escutar as vozes, mas encontra formas de conviver com elas (não prestam atenção, deixam-nas falando sozinhas ) Estas alucinações auditivas, ou verbais, são as mais comuns nas psicoses. As alucinações cenestésicas não são incomuns (sentem toques em seu corpo, sentem seus órgãos sendo destruídos ou modificados).

61 Mais raramente, podem ocorrer também alucinações visuais, olfativas, táteis, etc.

62 1.3 As alterações da consciência do eu As alterações da consciência do eu são um fenômeno muito diferente das alterações do nível da consciência que encontramos nos delirium. São também conhecidas como vivências de influência O que é uma alteração da consciência do eu? Habitualmente, temos a consciência de que os nossos fenômenos psíquicos nos pertencem e são privativos do nosso psiquismo.

63 Assim, cremos que os outros sabem dos nossos pensamentos apenas quando nós os comunicamos. Também nos parece evidente que os nossos pensamentos nos nós. pertencem, e são pensados por

64 Ora, a aparência de privacidade e autonomia da própria vida psíquica encontra-se rompidas psicoses. nas Esta ruptura se revela num conjunto de fenômenos que chamamos de alterações da consciência do eu. Incluem-se nas alterações da consciência do eu:

65 Fenômenos de divulgação de pensamento: os pacientes acreditam que seus pensamentos podem ser lidos ou conhecidos pelos outros. Por exemplo: acham que são divulgados na Internet ou na TV. Pensamentos feitos : Pensam alguma coisa e ao mesmo tempo sentem que um outro os pensou e impôs a ele de alguma maneira (Jaspers).

66 Uma paciente de Clérambault dizia: Sofro de um pensamento exterior a mim. Pensamentos feitos : Pensam alguma coisa e ao mesmo tempo sentem que um outro os pensou e impôs a ele de alguma maneira (Jaspers). Uma paciente de Clérambault dizia: Sofro de um pensamento exterior a mim.

67 Fenômenos de subtração, bloqueio ou roubo do pensamento: um pensamento desaparece, com o sentimento de que isso aconteceu provocado por algo de fora. Por exemplo, o paciente acha que estão roubando seu pensamento. Os pacientes referem-se a influências e contatos por telepatia

68 Estas alterações muitas vezes envolvem máquinas de comunicação: o paciente sente-se teleguiado pelo rádio, pela televisão, pela Internet; microfilmes e gravadores estão instalados em sua casa; a TV entra dentro dele, e assim por diante. As influências afetam também a ação e o corpo. Um paciente citado por Jaspers diz:

69 Não fui eu que gritei, foi o nervo da voz que gritou em mim. Outros sofrem excitações sexuais forçadas, ou abusos sexuais à distância. As alterações da consciência do eu, como os outros fenômenos elementares, ocorrem sobre um fundo de clareza de consciência e preservação intelectual.

70 Conhecidas também por vivências de influência (Kurt Schneider) ou automatismo mental (Clérambault), são extremamente características das psicoses.

71 GRUPO 2- Sintomas psicóticos na esfera do afeto, da psicomotricidade e da vontade 2.1 Alterações graves do humor; 2.2 Alterações agudas da psicomotricidade; 2.3 Sintomas negativos

72 2.1 Alterações graves do humor Alteração patológica nuclear do humor, ou sentimentos vitais seja, dos A sensação que se tem da própria vitalidade corporalidade encontra-se profundamente alterada e Esta alteração pode ser no sentido da tristeza vital ou da exaltação vital.

73 São características dos transtornos psicóticos de humor: episódios depressivos graves, episódios maníacos, transtornos bipolares.

74 Tristeza vital: Sem motivo aparente É antes um vazio de sentimentos do que um sentimento de tristeza propriamente dito. Manifesta-se a nível corporal: na forma de vivenciar o próprio corpo, nos gestos, nas atitudes. É o sintoma nuclear do episódio depressivo grave (ou melancolia).

75 Sintomas derivados da tristeza vital: inércia, apatia, lentificação psicomotora, profundo desinteresse; ideação e às vezes comportamento suicida; idéias deliróides de ruína e culpa.

76 Exaltação vital Também sem motivo aparente. É antes uma sensação de ânimo exaltado do que uma alegria propriamente dita.. Também se manifesta a nível corporal (gesticulação, movimentos, etc). É o sintoma nuclear do episódio maníaco (ou mania).

77 Sintomas derivados da exaltação vital: taquipsiquismo, dispersão, fuga de ideias, aumento dos apetites, idéias deliróides de poder e força.

78 2.2 Alterações agudas da psicomotricidade Não são específicas das psicoses (podem ocorrer, por exemplo, nos quadros orgânicos). Contudo, manifestam-se com freqüência nas crises psicóticas. Podem derivar-se de um transtorno nuclear do humor (tristeza vital, exaltação vital), nos episódios maníacos ou depressivos.

79 Costumam também ocorrer com frequência em outras formas de psicoses nas quais os transtornos de humor não estão presentes (esquizofrenia, paranoia). Tanto a agitação como a inibição psicomotora podem ocorrer em quadros crônicos. Contudo, suas formas agudas se caracterizam por surgir nos períodos de crise, cessando após a remissão de outros sintomas agudos.

80 Vão desde a exarcebação intensa até a inibição também intensa: Inquietação ou agitação psicomotora: o paciente anda de um lado para o outro, mexe nas coisas, anda pelas ruas, não para quieto. Inibição psicomotora, que pode chegar ao estupor.

81 2.3 Sintomas negativos Todas as psicoses podem evoluir para uma certa cronicidade, em maior ou menor grau, apresentando os chamados sintomas negativos. As formas esquizofrênicas das psicoses são aquelas que apresentam o maior potencial para este tipo de evolução. Os sintomas negativos relacionam-se a uma forma peculiar de desvitalização e esvaziamento psíquico.

82 Em alguns pacientes, após a crise, permanece uma dificuldade em retomar o ritmo habitual de funcionamento psíquico, com traços de lentificação, indiferença apatia. ou Em outros, os sintomas negativos manifestam-se precocemente, podendo constituir o primeiro plano do quadro clínico.

83 Geralmente, contudo, surgem depois dos fenômenos elementares Parecem relacionar-se à dificuldade em enfrentar a exaustão psíquica e motora provocada vivências de influência, etc. pelas vozes, Quando os sintomas negativos predominam no quadro clínico:

84 Manifesta-se um empobrecimento afetivo e intelectual, que não deve ser confundido com o prejuízo cognitivo primário da demência. Há uma grande dificuldade para que o paciente reorganize sua vida psíquica e seus laços sociais. Principais tipos de sintomas negativos:

85 Alguns se associam de forma evidente à desvitalização: a inércia, o desinteresse, a apatia, a tendência ao isolamento, que podem evoluir para um quadro grave de embotamento afetivo e autismo. Outros evidenciam uma desagregação do pensamento: o paciente já não fala coisa com coisa, mesmo fora períodos de crise. dos

86 Nestes casos, são comuns as estereotipias (repetição constante e monótona das mesmas frases ou gestos), as saladas de palavras (frases que não fazem nenhum sentido). e outros afins. Outros apontam para uma inadequação ideo-afetiva: a ambivalência, os risos imotivados, a puerilidade, as estranhezas de gestos e comportamentos.

87 Um traço clínico curioso dos sintomas negativos é o seu aspecto maquinal, automático: o paciente muitas vezes parece comportar-se como uma marionete ou robô (como se as interferências e invasões das vozes, dos microfilmes, das conexões com a Internet, etc, tivessem finalmente tomado conta dele).

88 2.9 RECAPITULANDO: O DIAGNÓSTICO DAS PSICOSES O diagnóstico diferencial entre psicoses, neuroses e quadros orgânicos Inicialmente, perguntamo-nos se estamos ou não diante de um quadro organicamente determinado. Em caso afirmativo, devemos verificar se trata de um delirium ou de um quadro demencial.

89 Se, pelo contrário, descartamos um quadro orgânico, estamos diante do diagnóstico diferencial mais importante na clínica da Saúde Mental: psicose ou neurose?

90 A caracterização dos sintomas da psicose Para fazer o diagnóstico de psicose, procura-se: as vivências delirantes, as alucinações verbais, as alterações da consciência do eu, as alterações graves do sentimento vital, os sintomas negativos. Geralmente, quando um deles está presente, algum outro também está ou esteve (são aparentados entre si e relacionados uns aos outros).

91 Sintomas ou fenômenos elementares: as vivências delirantes, as alucinações verbais e as alterações da consciência do eu. Têm um caráter de evidência ou certeza para o sujeito Alguns aspectos comuns aos diferentes grupos de sintomas Constituem uma invasão no psiquismo do sujeito

92 Costumam envolver mensagens que se dirigem ao sujeito: comunicações intrincadas, enigmas a decifrar, e assim por diante. Os delírios, as vozes, as alterações da consciência do eu envolvem sempre algo da relação do sujeito psicótico com o Outro: o Outro lhe faz sinais, penetra-o, entra nele a qualquer momento.

93 Alterações graves do humor Os sintomas elementares se manifestam de forma evidente no registro do pensamento e da linguagem, as alterações do sentimento vital incidem num ponto limite entre o psiquismo e o corpo: afetam o ânimo vital.

94 Envolvem um fator quantitativo (a vivência delirante primária deve ser caracterizada por sua forma, e não por sua intensidade; já a tristeza vital, embora possua também uma forma característica, deve ser diagnosticada também por sua intensidade).

95 Sintomas negativos Como vimos, costumam surgir depois dos sintomas elementares ou produtivos - seja no lugar deles, seja coexistindo com eles. Apontam para um empobrecimento e/ou desorganização da vida psíquica. Quanto mais precoces e graves, mais difícil e problemática a evolução da psicose.

96 2.10 AS PRINCIPAIS FORMAS CLÍNICAS DAS PSICOSES Formas agudas e transitórias x formas graves e persistentes Quando estamos diante de um primeiro episódio psicótico, devemos esperar algum tempo para verificar a evolução. Irá repetir-se? Irá deixar marcas na vida psíquica do paciente?

97 Se este episódio ocorreu uma única vez, e não ressurgiu até o momento da nossa observação, fala-se de um transtorno psicótico agudo e transitório (F 23). Caso este transtorno venha a repetir-se ou agravar-se, tomará uma forma mais ou menos aproximada das três principais formas de transtorno mental grave e persistente:

98 Esquizofrenia (F 20). Paranóia (ou transtorno delirante persistente - F 22). Transtornos severos de humor (episódio depressivo grave: F 32.2 e F 32.3; mania: F 30; transtorno bipolar: F 31).

99 As diferentes formas clínicas das psicoses caracterizam-se conforme o predomínio e o modo de apresentação dos sintomas elementares. Paranóia: elaboração dos fenômenos elementares num sistema delirante coerente e organizado. Esquizofrenia paranóide: a elaboração dos fenômenos elementares é importante, porém mais bizarra e fragmentária

100 Esquizofrenia hebefrênica: a elaboração é pobre, ou praticamente ausente, predominando sos sintomas negativos. Transtornos severos de humor - o episódio depressivo grave, a mania, o transtorno bipolar: são nucleares as alterações do sentimento vital (os sintomas elementares podendo estar em segundo plano, ou mesmo ausente).

101 Formas graves e persistentes das psicoses As várias formas das psicoses não têm fronteiras muito nítidas entre si, podendo apresentar formas mistas ou compostas. O diagnóstico diferencial entre as formas de psicose é menos importante do que o diagnóstico de psicose propriamente dita.

102 ESQUIZOFRENIA A esquizofrenia constitui a forma mais grave de transtorno mental. Sua prevalência é calculada ente 1,0 e 3,0% da população em geral. É rara antes dos 10 anos e depois dos 50; com grande freqüência, inicia-se na adolescência ou na idade adulta jovem.

103 Características clínicas da esquizofrenia Todos os sintomas elementares aqui descritos, principalmente as vivências delirantes primárias, as alucinações verbais, as alterações da consciência do eu (sintomas positivos da esquizofrenia). A inteligência dos pacientes permanece preservada; contudo, o curso de seu pensamento é dificultado pelo seu grave sofrimento mental.

104 Portanto, além dos sintomas positivos, ocorrem os chamados sintomas negativos: a apatia, o desinteresse, o alheamento, o crescente isolamento do paciente num mundo próprio (o autismo esquizofrênico), um empobrecimento da afetividade e da linguagem, um esvaziamento e uma desorganização da vida psíquica.

105 Os sintomas positivos e negativos ocorrem em proporções diferentes nos diferentes pacientes esquizofrênicos. Quanto maior a proporção de sintomas negativos, mais grave é a esquizofrenia. Diferentemente dos sintomas positivos, os sintomas negativos não melhoram com os psicofármacos; pelo contrário, pioram com eles.

106 São profundamente agravados pela institucionalização. Os diferentes tipos de esquizofrenia Os diferentes tipos de esquizofrenia guardam relação com esta proporção entre sintomas positivos e negativos.

107 Esquizofrenia paranóide (F. 20.0) Predomínio de sintomas positivos. Maior facilidade em constituir uma elaboração delirante, mesmo bizarra e fragmentária. Sobretudo quando recebem os cuidados adequados, têm maior facilidade de recuperar-se entre uma crise e outra, e de preservar sua personalidade e vida social.

108 Esquizofrenia hebefrênica (F.20.1) Mais grave, e de início mais precoce Proporção bem maior de sintomas negativos. Numa etapa já avançada da doença, mal se encontram vestígios de delírios e alucinações Parecem não conseguir lidar com os sintomas poitivos através de uma elaboração delirante, ou de outras saídas

109 Seu psiquismo torna-se por assim dizer, esvaziado. Podem extraviar-se numa vida psíquica caótica ou pobre, não mais falando coisa com coisa, ou tendo muito pouco a dizer. São comuns os risos imotivados, os trejeitos faciais, o comportamento pueril e estereotipado, o descuido da higiene e da aparência pessoal.

110 Mesmo no período entre as crises, o psiquismo e a aparência física do paciente mostram as marcas destes sintomas. Esquizofrenia catatônica (F.20.2) Mesclados aos sintomas elementares das psicoses já descritos,surgem outros, ligados, sobretudo à esfera psicomotora, que podem ir desde o estupor até a extrema excitação.

111 Esquizofrenia residual (F 20.5) São as esquizofrenias com forte predomínio de sintomas negativos, quando evoluem para um quadro grave de autismo, desagregação do pensamento, embotamento afetivo, fala e comportamento estereotipados.

112 Um tratamento voltado para a reconstrução dos laços afetivos e sociais do paciente pode evitar este quadro. As medidas de isolamento institucional e/ou medicação excessiva favorecem fortemente sua instalação. PARANOIA A paranóia é uma entidade clínica clássica da psiquiatria Encontra-se agora na CID 10 como transtorno delirante persistente (F 22)

113 Características clínicas da paranoia O sintoma-chave é o próprio delírio, não ocorrendo alucinações proeminentes ou constantes. O conteúdo deste delírio pode parecer plausível (por exemplo, ser um perseguido político, ser traído pelo cônjuge, ser amado por uma pessoa famosa), diferentemente do conteúdo fantástico dos delírios esquizofrênicos

114 (por exemplo, estar em contato com habitantes de outras galáxias, participar da criação do mundo, etc). Trata-se de um delírio sistematizado, bem organizado, que explica da maneira mais racional possível a situação em que o paciente acredita encontrar-se (perseguido, prejudicado, etc).

115 Os paranóicos são figuras que apelam com frequência para a lei e seus representantes: procuram a polícia, a promotoria pública, deputados e outras autoridades. Frequentemente, buscam uma reparação para um direito seu que teria sido lesado.

116 Também de forma característica, acreditam possuir toda razão. Sintomas como alucinações verbais e alterações da consciência do eu, embora não façam parte da definição da paranoia, costumam achar-se presentes, se procurarmos bem. O delírio bem estruturado coexiste com uma personalidade preservada.

117 Para estes pacientes, manter um nível de funcionamento psíquico, social e profissional semelhante ao anterior ao desencadeamento da psicose é mais fácil do que para os esquizofrênicos. Contudo, a rigidez, a desconfiança, ou a certeza absoluta de ter razão podem tornar difícil o contato afetivo e social destes pacientes.

118 TRANSTORNOS SEVEROS DE HUMOR (EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE, MANIA E TRANSTORNO BIPOLAR) Os quadros hoje conhecidos como transtornos severos de humor foram agrupados há mais de um século por Kraepelin como psicoses maníaco-depressivas. Kraepelin fez uma importante constatação clínica: mania e depressão são as duas faces de uma mesma moeda - de tal forma que os mesmos pacientes podem apresentar crises ora de baixa, ora de elevação do humor.

119 Estas baixas e elevações do humor, quando graves, constituem exemplos típicos das alterações de humor: tristeza vital e exaltação vital A tristeza vital e exaltação vital constituem a alteração nuclear nos transtornos severos do humor,

120 Fenômenos elementares - delírios, alucinações e alterações da consciência do eu - podem ou não estar presentes Os transtornos de humor têm uma característica evolutiva importante: nos intervalos entre as fases, o paciente costuma recuperar toda a integridade psíquica anterior ao seu adoecimento.

121 Um paciente com transtorno de humor pode apresentar apenas fases ou episódios depressivos: neste caso falamos de melancolia, ou episódio depressivo grave. Pode também apresentar apenas fases ou episódios maníacos - neste caso falamos de mania. Pode, ainda - o que é bastante característico e comum - apresentar alternâncias entre episódios maníacos e depressivos: o transtorno bipolar.

122 Melancolia, ou episódio depressivo grave (F32.2 e F32.3) É um quadro que requer cuidado em sua caracterização (o modismo do diagnóstico de depressão costuma levar a equívocos) Deve-se distinguir os quadros graves de depressão, que estão no campo das psicoses - também chamados de melancolia - dos quadros moderados e leves, que estão no campo das neuroses.

123 A diferença não consiste apenas na intensidade da depressão: embora o aspecto quantitativo seja muito importante, o episódio depressivo grave, ou psicótico, tem alguns matizes qualitativos próprios. O mais importante é caracterizar a tristeza vital.

124 Segundo Henri Ey: trata-se de uma tristeza monótona, profunda, resistente às solicitações exteriores. O paciente tem uma impressão desesperadora de anestesia afetiva. Diferentemente da depressão neurótica, em que o próprio paciente se queixa e pede ajuda, o sofrimento do melancólico não tem endereço nem destinatário.

125 Do núcleo da tristeza vital decorrem os outros sintomas do quadro clínico: severa inibição psicomotora, apatia, desinteresse, alheamento, ideação suicida. Quando o delírio está presente, costuma ter um conteúdo de auto-acusação: o acusa-se de pecados, ou mesmo crimes, que teria cometido, acredita que será punido, pela ruína financeira, pela morte, pela condenação eterna; algumas vezes, chega a achar que já morreu.

126 Mania (F30) É o avesso da melancolia: A exaltação vital é bastante característica. Assim como a melancolia, a mania pode ou não ser acompanhada de delírios, e, mais raramente, de alucinações. Os delírios, quando presentes, estão em sintonia com a elevação do humor, com temas de grandeza e poder.

127 Transtorno bipolar (F 31) Apresenta alternâncias entre crises de mania e melancolia, Quando se atende um paciente em mania ou melancolia, é importante pesquisar se já apresentou antes o quadro oposto Deve-se também observar se virá a apresentá-lo ao longo de sua evolução posterior.