ASPECTOS EMOCIONAIS DO CÂNCER DE MAMA

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1 ASPECTOS EMOCIONAIS DO CÂNCER DE MAMA Renata Goltbliatas Soares 1 O câncer de mama é com certeza uma das doenças mais temidas pelas mulheres devido à freqüência absurda com que vem ocorrendo e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a sexualidade e a imagem pessoal da mulher que o vivencia, sendo, portanto, devastadora tanto em termos físicos quanto psíquicos, e levando-se em conta estes fatos, se faz importante falarmos sobre as implicações psíquicas envolvidas no tratamento e diagnóstico do câncer de mama. O diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela sua família como um momento de intensa angústia, sofrimento e ansiedade. Ter um diagnóstico de câncer de mama pode vir a provocar um desequilíbrio naquilo que as mamas sempre representaram para uma mulher. Pode-se dizer que é ameaçador. A vida da paciente passa a correr riscos não só pela doença, mas pela intervenção que virá a ser adotada, que poderá ser mutilante (Farina, 2002). Uma série de preocupações passa a tomar conta do pensamento dessa mulher: o medo de ser estigmatizada e rejeitada ao tomarem conhecimento de sua doença, a possibilidade de disseminação da doença pelo seu corpo, a queda do cabelo e o efeito disso sobre sua auto-estima, a incerteza quanto ao futuro, sua sexualidade e o seu relacionamento com o parceiro e com os filhos e principalmente o medo da recidiva (Brenelli & Shinzato, 1994). A eclosão do câncer de mama na vida da mulher acarreta efeitos traumáticos, para além da própria enfermidade, tendo que se deparar com a iminência da perda de um órgão altamente 1 Psicóloga com Formação em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa de São Paulo com habilitação em Pediatria, Oncologia e Neuropsicologia; Aprimoranda em Psicologia Hospitalar no Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, com habilitação em Ginecologia. Associada do Ceaap - Realiza atendimento a Crianças, Adultos, Casais e especialmente a Pacientes da Oncologia, Acompanhamento Psicológico durante o Pré e Pós Operatório de pacientes da Oncologia; Apoio Psicológico para pacientes submetidos à Quimioterapia e Radioterapia; Apoio Psicológico para familiares e cuidadores destes pacientes. Ministra Palestras na área da Psicologia Hospitalar e Aulas como Profª. Convidada no Curso de Psicologia Hospitalar do Ceaap; Colaboradora na criação e implantação do I Prêmio Ceaap de Produção Científica.

2 investido de representações, como dito anteriormente, assim como o temor de ter uma doença sem cura, repleta de sofrimentos e estigmas. Com o diagnóstico a mulher passa por alterações significativas em diversas esferas da vida como o trabalho, a família e o lazer, o que traz implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoas de seu contexto social (Venâncio, 2004). A primeira reação de uma mulher ao receber o diagnóstico de câncer de mama e da iminência da perda do seio, é uma tentativa, mesmo que nula, de salvação deste órgão adoecido, esse fato pode estar relacionado com o significado da mama para a mulher (Brenelli & Shinzato, 1994). Zecchin (2004) aponta que a paciente toma conhecimento de algo importante e grave que se passa com seu corpo do dia para a noite, o que pode causar certa alienação, além do choque causado pelo diagnóstico. No momento de recebimento da notícia, é comum notar-se um estado de estranhamento, onde fica clara a dificuldade de aceitação de estar doente. Este estado de estranhamento sugere um sinal de defesa egóica, pela via da negação, sendo este muito eficiente para estas situações, uma vez que a negação é um modo de produção de pensamentos, ainda que para tanto seja necessário negar uma parte da verdade. Portanto, a paciente tem o direito de buscar sentido para os acontecimentos, fazendo uso de sua história passada. Dmoch (1985) apontou que a iminência da perda da mama e a mutilação da imagem corporal representam uma desestruturação do sentimento de valor próprio da mulher, tendo como primeira reação diante desta possibilidade de perda, o desejo de salvação do órgão afetado. As mamas sempre representaram a sexualidade e a maternidade, é um órgão de contato de atração, é também um símbolo extremamente narcísico. Além disso, é símbolo da identidade corporal feminina e do sentimento de auto-estima e valor-próprio (Brenelli & Shinzato, 1994). Os seios, segundo Heckert (1995), compõem a estética feminina, pois são símbolos da sexualidade, além de exercerem a função fisiológica da amamentação, que reflete a doação e a necessidade de nutrir. Já para Chevalier e Gheerbrant (2002), os seios são símbolos de proteção, sobretudo símbolo da maternidade, de suavidade, de segurança, de recursos. É ligado à fecundidade e ao leite, o primeiro alimento; são associados às imagens de intimidade, de oferenda, de dádiva e de refúgio. Zecchin (2004) apontou também que o seio ocupa na obra freudiana, um papel central na primitiva experiência de satisfação do bebê, impulsionada por suas necessidades vitais. Este contato corporal entre a mãe e o bebê, mais especificamente o seio, ficará associado à representação tanto de satisfação como também de frustração, daí que a representação do seio materno é estabelecida como uma imagem mnemônica do objeto, sendo reativada em situações de tensão e desejo. O seio acaba se tornando um dos lastros da constituição da sexualidade feminina, e este processo passa pela relação mãe e filha. A autora citando o estudo de Volich em seu doutorado, explica que o seio ficou num eclipse nas construções de Freud sobre a sexualidade feminina. O seio na realidade é um órgão singularmente marcado por características únicas na vida da mulher, é um órgão sexual, de intenso investimento erógeno, além de suporte identificatório para a menina. Já para Lacan, o seio seria um destes objetos de valor simbólico, representante do dom da potência materna e estará sempre presente ao longo do processo identificatório. Temos o seio como representante simbólico da mãe real, do dom, primeiro objeto de amor, constituído de forma fusional, permitindo-se que o bebê confunda-se com o seio para depois poder discriminar-se dele, ele é o objeto fundante do sujeito e de sua relação com o mundo externo. Wanderley (1994) ressaltou que a mama, como símbolo de sensualidade, quando danificada, altera a auto-imagem acarretando à paciente, sentimentos de inferioridade e medo de rejeição, sendo que, quanto maior for o investimento da mulher neste órgão, maior será o sentimento de perda. Zecchin (2004) destacou que o câncer de mama deixa esta complexidade identificatória com a mãe, citada anteriormente, muito evidente, implicando em lidar com todos os aspectos referidos. A

3 ameaça da perda e a perda em si são vividas por essas mulheres como ameaças narcísicas à sua identidade e traz à tona outras perdas, outras feridas. Por outro lado, o câncer agrega a ameaça de morte, sendo esta vivida pelo ego como ameaças de perda de seus objetos, implicando então, em luto, não só do órgão, mas de experiências e fantasias associadas a ele como representante simbólico. Estamos, portanto, diante de um problema que implica em ameaça ao ego, manifestada através de uma fragmentação de identidade, tanto resultante do ataque narcísico que significará a perda do seio, quanto do reconhecimento do câncer como ameaça de morte. O mundo da paciente passa a ser referido em torno da vivência da doença, da cirurgia e do tratamento. Para atravessar esta experiência é necessário reconhecer as exigências às quais terá de se submeter, começando pela própria realidade corporal, que agora impõe limites e impossibilidades. O diagnóstico de câncer confrontará o Eu de duas formas: preservar uma relação de investimento com seu próprio corpo e investir nele, como um outro investido pelo Eu, sabendo que essa realidade será uma fonte de sofrimento, provocando um grande desejo de fuga. Qualquer perda de algo tão íntimo, como é o seio para a mulher, faz-se através de uma incontestável passagem de uma prova, prova de separação de um objeto que estamos intimamente ligados. O luto que a perda do seio demanda implica um trabalho de elaboração psíquica, do próprio seio e de suas significações. No corpo se faz necessário um forte e permanente investimento de adaptação, de reconhecimento do corpo vivo e modificado pela perda. A retirada das mamas através da mastectomia pode provocar na mulher um sentimento de castração e um abalo na imagem corporal (Brenelli & Shinzato, 1994). Os autores citados referem também que a mama simboliza sua feminilidade, seu caráter feminino, a amamentação, sua capacidade de criar e, em um nível mais inconsciente, o fato de ter sido criada. Ao longo dos séculos, as mamas tomaram uma conotação de beleza, nutrição, erotismo e sedução. Com isso, pacientes que sofreram alguma deformidade mamária, poderão apresentar alterações na imagem corporal e conseqüentemente necessitara de assistência psicológica (Pitanguy, 1992). Bleichmar &Bleichmar (1992) citando a teoria de Melanie Klein diz que os seios são a primeira representação mental para os indivíduos, pois se trata do modelo primário de genitalidade. Assumirão uma conotação estética-erótica ligada à sedução e estarão ligados também ao papel feminino de maternidade enquanto fonte de alimento A terminologia utilizada: mama e seio representa bem a existência conjunta de um corpo biológico e um psíquico, onde o médico comunica que vai retirar a mama, mas a paciente recebe a informação de que vai perder o seio, ou seja, a mastectomia é a amputação real no corpo da paciente (Quintana, 1999). Matos e Souza, Ribeiro, Silva, Ivo e Júnior (2000) ressaltaram também que pacientes ao tomar conhecimento do diagnóstico de câncer, poderiam apresentar várias reações como temor pela mutilação e pela própria doença, associadas a um quadro depressivo ou de ansiedade. Podemos destacar ainda, que para a mulher a mama tem uma importância fundamental para sua imagem corporal e para sua identidade, encontrando-se vinculado ao sentimento de valor próprio (Dmoch, 1985). Mulheres com câncer sofrem muitas perdas significativas que se transformam em fontes de medo ou tristeza. São perdas ligadas à enfermidade, sofrimento, mutilação, dificuldades sexuais e de relacionamento (Pacheco e cols., 1996). Zecchin (2004) destacou que as pacientes com câncer de mama apresentam uma angústia muito grande. A perda do seio e o diagnóstico do câncer são algo que fazem a paciente experimentar todos estes afetos: angústia, dor, luto e desprazer. Estes sentimentos encontram-se imbricados com o diagnóstico do câncer de mama e a indicação cirúrgica, especialmente na mastectomia. O fato concreto de um diagnóstico de câncer já estabelece a dúvida com relação à possibilidade de uma recidiva ou metástases, ou seja, não há cura definitiva e também ocorrem associações com aspectos da realidade interna da paciente, de maneira que a dúvida passará a ser suporte de angústia,

4 desprazer e dor. Uma vez que está em jogo a própria vida, há reinvestimentos necessários para viver o momento e a busca por recursos para se ter esperança de um futuro, ainda que incerto. A perda do seio não se dará no momento da cirurgia, ela será realizada num longo processo de desapego, é assim que a autora nomeia o luto. Como vimos, o tratamento do câncer de mama pode afetar a imagem corporal das mulheres a ele submetido, uma vez que a imagem que temos de nós mesmos está diretamente ligada ao nosso psiquismo (Farina, 2002). O termo imagem corporal foi introduzido por Paul Schilder em 1913, utilizando-se das idéias de Freud para sustentar sua teoria, conceituando-a a partir do investimento libidinal no corpo, que é projetado no mundo exterior resultando, portanto, na integração. Acrescenta ainda que a imagem corporal não é uma estrutura rígida, podendo ser construída, reconstruída e destruída de acordo com as experiências do indivíduo (Magrini, 2000). A imagem do corpo pertence ao registro imaginário, sendo adquirida a partir de nossa relação com o outro, ela é inconsciente e de ordem afetiva, é aquilo que se refere ao corpo como experiência psicológica e focaliza as atitudes e sentimentos do indivíduo para consigo mesmo (Fonseca, 1988). Pode-se dizer que a imagem do corpo é como uma imagem narcísica que se constrói na alternância da presença e ausência da mãe, refletindo a história do sujeito nas suas relações com a própria mãe e com o mundo. Porém, essa história não se refere somente à evolução psicossexual da criança, mas também ao simbolicamente apreendido, sendo a imagem corporal constituída das experiências simbólicas das relações afetivas (Dolto, 1984 ). Freud, em seus estudos, não utilizou o termo imagem corporal, e sim ego corporal, quando fala do corpo como sendo o lugar das pulsões, das representações, do prazer, como meio para se relacionar, como objeto e base do ego. A parte mais material e visível do nosso eu é o corpo, portanto o ego é, antes de tudo, um ego corporal (Freud, 1997). Nasio (1995), referindo-se a teoria de Lacan diz que o eu está ligado à imagem do próprio corpo e a imagem do corpo pela imagem do espelho. A teoria do estádio do espelho representa o surgimento do eu, sendo o primeiro espelho o olhar da mãe. A imagem do corpo pode ser saudável mesmo quando há algum tipo de deficiência física, vai depender da qualidade da relação emocional entre o indivíduo e o outro, e também da possibilidade de ser amada, ressaltando assim, o seu valor (Dolto, 1984). Vivemos no corpo a ameaça de perder a vida, para o ego, ficamos ameaçados de perder as referências, a identidade, depois de constituído o eu, ele sempre ficará submetido às ameaças da instabilidade da vida. É no corpo que a doença se manifesta, mas é apenas a partir do momento que ela convoca o corpo é que podemos falar das experiências, ou seja, o campo se amplia. Quando falamos de procedimentos invasivos, de perda e de dor, o sujeito estará exposto a uma experiência extremamente dolorosa onde é convocado a experimentá-la com seu corpo, o que seria impensável sem o suporte egóico. Esse conjunto de alterações (mastectomia, reconstrução mamária, esvaziamento axilar) é vivido no corpo da paciente e associado a grande desconforto e estranhamento em relação ao esquema corporal, enquanto experiência, o corpo também está sob efeito tanto dos afetos, aquilo que afeta e não tem representação formal, produzindo desprazer ou prazer, quanto sob o efeito das emoções, que tem uma dimensão motora, ela é a conjunção entre o afeto e a representação (Zecchin, 2004). As reações da mulher com câncer de mama frente à mutilação relacionam-se à sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela vive e convive com o seu corpo desde a infância e o processo de elaboração frente à doença e à perda da mama, é semelhante ao processo de elaboração de luto (Almeida, Mamede e cols., 2000).

5 As pacientes mastectomizadas experimentam uma marcada e persistente insatisfação com a imagem corporal em relação àquelas submetidas à cirurgia conservadora, sentindo-se mais desfiguradas e preocupadas, evitando dessa forma, manter relações sexuais com seus companheiros, por se sentirem envergonhadas, como se não fossem mais mulheres. Os seios e os mamilos são fontes de prazer para a mulher, algumas alcançam o orgasmo com a simples manipulação dos seios, e em outras a estimulação apenas aumenta a excitação sexual. Depois que uma mama é removida, algumas mulheres ainda sentem prazer nas carícias feitas sobre a cicatriz, enquanto outras preferem não serem tocadas nessa região (Fallowfield, 1987). O desenvolvimento da sexualidade feminina acaba sendo algo mais complexo que o masculino, pois a menina deve abandonar a sua principal e inicial zona genital, o clitóris, para uma nova zona: a vagina, além disso, tem que trocar também o seu objeto de amor original: ao invés de amar a mãe, passa a amar o pai. Portanto, a menina passa por duas mudanças: mudança de objeto e de órgão (Freud, 1997) Baseado no Complexo de Castração citado por Freud, pode-se dizer que a retirada da mama ou de qualquer órgão é sentida no inconsciente como uma castração, ainda se a fase edipiana não foi resolvida de maneira adequada. Na amputação da mama, isto acontece, especialmente se a castração sexual trouxe consigo um sentimento de deterioração do instinto materno (Chiattone & Biaggi, 1993). No complexo de castração feminino, Freud (1997) ressalta que a menina reconhece sua castração e sua própria inferioridade em relação ao menino, com essa atitude desenvolve-se três linhas de desenvolvimento: a primeira leva a uma repulsão geral à sexualidade, onde cresce insatisfeita com seu clitóris, abandona sua atividade fálica e, com ela, sua sexualidade em geral, bem como boa parte de sua masculinidade em outros campos. A segunda linha a leva a se aferrar com desafiadora auto-afirmatividade à sua masculinidade ameaçada. Até uma idade inacreditavelmente tardia, aferra-se à esperança de conseguir um pênis em alguma ocasião. Essa esperança se torna o objetivo de sua vida e a fantasia de ser um homem, apesar de tudo, freqüentemente persiste como fator formativo por longos períodos. Finalmente, ela atingirá a atitude feminina normal final, em que toma o pai como objeto, encontrando assim o caminho para a forma feminina do complexo de Édipo. O complexo de Édipo não é destruído, mas criado pela influência da castração; foge às influências fortemente hostis que, no homem, tiveram efeito destrutivo sobre ele e, na verdade, com muita freqüência, de modo algum é superado pela mulher. Goltschalk (1986) apontou a ansiedade de morte e a mutilação, ambivalência, a negação, a hostilidade e a desesperança como os sentimentos mais presentes nas mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Becker (1979) revelou que diversos trabalhos constataram que mulheres doentes, submetidas a mastectomia, apresentaram a negação como o principal mecanismo de defesa, utilizado pelo ego, contra a morte. Para Cury (2000) a cirurgia é considerada um fator de estresse uma vez que existe imprevisibilidade dos resultados e sintomas, os quais a paciente não pode controlar através de suas ações. Ressalta ainda que no período pré-operatório existe grande preocupação com a gravidade da doença e os resultados da cirurgia, que são consideradas grandes fontes de medo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, A.M.; Mamede, M.V.; Panoblanco, M.S.; Prado, M.A.S. & Clapis, M.J. (2000) Construindo o significado da recorrência da doença: a experiência de mulheres com câncer de mama. Trabalho apresentado pelo Dep. de Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Becker. H. (1979). Psychodynamic aspects of breast cancer: differences in youger and older patients. Psychotherapy & Psychosomatics. (p ), v.32, n1-4.

6 Bleichmar, N.M.; Bleichmar, C.L. (1992) A psicanálise depois de Freud. Porto Alegre Artes Médicas. Brenelli, H.B., Shinzato, J.Y. (1994) Terapia de apoio à pacientes com câncer de mama. Em: DIAS, E.N. Mastologia Atual. Rio de Janeiro: Revinter. Cury, A.F (2000). Aspectos Emocionais da Cirurgia Ginecológica. Revista Femina de Ginecologia. v.28, nº 09, outubro, São Paulo: Ponto Planejamento. Chiattone, H. B. C.; Biaggi, T. D. (1993) Aspectos emocionais do câncer. Em: Halbe, H.W. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Roca. Chevaleir, J. e Gheerbrant, (2002).A. Dicionário de Símbolos. 17ª ed., Rio de Janeiro: José Olympio. Dmoch, W. (1985) Sobre alguns aspectos do procedimento com pacientes pósmastectomizadas. Em: Prill, H. J. e Langen, D. Ginecologia Psicossomática. São Paulo: Roca. Dolto, F. (1984). A imagem inconsciente do corpo. São Paulo: Perspectiva. Goltschalk, L. A. (1986). The emotional impact of mastectomy. Psychiatry Research (p ), v17, nº 2, fevereiro. Heckert, U. (1995). Reações Psíquicas à Mastectomia. Revista Juiz de Fora. v. 21, (p ), Minas Gerais, dezembro. Fallowfield, L.J. (1987). Adressing the psychological needs of conservatively treated breast cancer patient. (p ), J. R. Soc. Med. v. 80. Farina, M. (2002). Sofrimento físico e emocional: um estudo psicanalítico em pacientes com câncer de mama. Trabalho de Conclusão de Curso, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - ICHC, São Paulo. Fonseca, A. M. J. S. R. (1988). Vivência corporal, imagem do corpo e mastectomia. Em: Anais da 18ª Reunião de Psicologia da Sociedade de Psicologia de Ribeirão Preto. (P ). Ribeirão Preto: USP. Freud, S. (1997). O ego e o id: uma neurose demoníaca do séc. XVII e outros trabalhos. Em: Edição Standard Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago- versão eletrônica (originalmente publicado em ). Magrini, S.F. (2000). A dinâmica de personalidade em pacientes submetidas a cirurgia plástica redutora da mama. Dissertação de Mestrado. Universidade de São Paulo São Paulo. Matos e Souza, FG, Ribeiro, R.A., Silva, M.S.B., Ivo, P.S.A. e Júnior, V.S.L. (2000) Depressão e Ansiedade em Pacientes com Câncer de Mama. Revista de Psiquiatria Clínica. v. 04, nº 27, (p ), Ceará Nasio, J. D. (1995). Lições sobre os sete conceitos cruciais da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. Pacheco, S.S., Botega, N.J., Silveira, G.P.G. (1996). Repercussões Psicossociais em mulheres acometidas por Câncer de Mama. Revista Médica PUCRS. v. 06, nº 03, Porto Alegre. Pitanguy, I. (1992) Aspectos filosóficos e psicossociais da cirurgia plástica. Em: Mello Filho, J. (Org). Psicossomática Hoje. (p ). Porto Alegre: Artes Médicas. Quintana, A. M. (1999). Negação e estigma em pacientes com câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. (p.45-56), v.45, nº 4, out/nov/dez. Wanderley, K.S. (1994) Aspectos psicológicos do câncer de mama. Em: Carvalho, M.M.M.J. (Org). Introdução à Psiconcologia, (p ) São Paulo: PsyII. Venâncio, J.L. (2004). Importância da atuação do psicólogo no tratamento de mulheres com câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, (p.55-63), 50 (1). Zecchin, R.N. (2004). A perda do seio: um trabalho psicanalítico institucional com mulheres com câncer de mama. São Paulo: Casa do Psicólogo.

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