CONDUTA FISIOTERÁPICA NO LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER DE MAMA

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1 CONDUTA FISIOTERÁPICA NO LINFEDEMA PÓS MASTECTOMIA POR CÂNCER DE MAMA Rafaela Lopes Ribeiro 1 ; Raquel Lage Costa 1 ; Renato Alves Sandoval 2 1. Fisioterapeutas 2. Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia UNITRI-MG, Prof. do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás, Coord. Do curso de Fisioterapia da Facul Montes Belos Contato: RESUMO: o câncer de mama é o segundo mais freqüente na mulher brasileira, apresentando incidência crescente e elevada taxa de mortalidade. As faixas etárias mais acometidas estão entre 45 e 50 anos, porém tem afetado cada vez mais mulheres em idades de pleno vigor físico, profissional, reprodutivo e social. Dentre os tratamentos realizados estão as técnicas cirúrgicas, a quimioterapia, a hormonioterapia, a radioterapia e a fisioterapia. O linfedema do membro superior homolateral a cirurgia é a principal complicação decorrente do tratamento de câncer de mama, estando presente em 64,7% dos casos e podendo aparecer desde o pósoperatório imediato até alguns anos mais tarde. A fisioterapia pode levar à prevenção do linfedema, das retrações e das disfunções do ombro, promovendo o relaxamento muscular, melhor aspecto e maleabilidade da cicatriz e o encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais. Portanto, este estudo tem por objetivo verificar a atuação da fisioterapia na prevenção do linfedema pós-mastectomia, bem como analisar a importância da fisioterapia e dos recursos fisioterápicos utilizados na redução do linfedema após cirurgia por câncer de mama. Palavras Chave: pós-mastectomia, câncer de mama, linfedema e fisioterapia. ORDEM ALFABÉTICA ABSTRACT: The breast cancer is the second most frequent one in the Brazilian woman, presenting incidence increasing and raised mortality tax. The disease attacks primary woman with ages between 45 and 50 years, however it has been affecting each time more women in ages of full physical, professional, reproductive and social vigor. The treatments more used actuality is the surgical techniques, the chemotherapy, the hormonioterapia, the x-ray and the physiotherapy. Linfedema of the homolateral superior member the surgery is the main decurrent complication of the treatment of breast cancer, being present in 64,7% of the cases and able to appear since the immediate postoperative until some years. The physiotherapy can lead to the prevention of linfedema, the retractions and the disunions of the shoulder, promoting the muscular relaxation, better aspect and malleability of the scar and the encouragement of the patient in reassuming the normal activities. Therefore, this study s objectives are verify the performance of the physiotherapy in the prevention of linfedema after-mastectomia and analyze the importance of the physiotherapy and the physiotherapycs resources used in the reduction of linfedema surgery for breast cancer. Key Words: postmastectomy, breast cancer, lymphedema and physiotherapy. ORDEM ALFABÉTICA

2 INTRODUÇÃO O câncer de mama pode ser definido como uma doença degenerativa resultante do acúmulo de lesões de material genético das células, que induz o processo de crescimento, reprodução e dispersão anormal das células metastáticas. De forma simplificada, consiste em um tumor maligno, originado por uma hiperplasia desordenada de células que invadem tecidos sadios à sua volta (Acioly, 2003). As células cancerosas apresentam capacidade de invadir o tecido normal e de disseminar para locais distantes. Esta característica é responsável, em última análise, pela morte da paciente, pois o tumor primário é geralmente suscetível à extirpação cirúrgica (Camargo & Marx, 2000). O carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão, sendo a neoplasia mais comum nas mulheres (Camargo & Marx, 2000). A incidência do câncer de mama veio aumentando ao longo dos anos. No período de 1979 a 1983 a porcentagem era de 10,20% em Goiás, sendo que de 1995 a 1999 essa taxa aumentou para 12,93%, perdendo apenas pra o câncer de colo do útero que era 15,83% de 1979 a 1983, passando para 11,08% de 1995 a Dessa forma observa-se que, embora a prevalência de câncer de mama nas mulheres goianas seja menor em comparação ao de colo do útero, a porcentagem veio aumentando enquanto a de colo do útero veio diminuindo (Inca, 2006). Em Goiás, a estimativa para 2006, é de 980 novos casos de câncer de mama, correspondendo à taxa de 34/ mulheres, sendo que na capital, Goiânia, esse número é de 310 novos casos, equivalendo à taxa de 47,66/ mulheres (Inca, 2006). A mortalidade total por câncer de mama no período entre 1995 e 1999 foi de 5262 mortes correspondendo a uma taxa equivalente de 4,3 a 7,7/ habitantes brasileiros (Inca, 2006). No Brasil, as faixas etárias mais acometidas encontram-se entre 45 e 50 anos, ocupando o primeiro lugar em incidência nas regiões Sul (24,14%), Sudeste (23,83%) e Nordeste (22,84%), porém tem acometido cada vez mais mulheres em idades de pleno vigor físico, profissional, reprodutivo e social (Campos & Vilela, 2003).

3 Quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as condições de tratamento e maior a sobrevida das mulheres acometidas. A avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos acometidos é realizada através do sistema TNM, o qual se baseia na pesquisa de três componentes, sendo que o T é a extensão do tumor primário, N a ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais e M a ausência ou presença de metástase à distância. A adição de números a esses três componentes indica a extensão da doença (Camargo & Marx, 2000). Conforme dados do National Câncer Data Base, nos Estados Unidos, 56,2% dos casos diagnosticados de câncer de mama eram dos estádios 0 e 1. No Brasil, a situação é bem mais grave e preocupante. De acordo com dados de registros hospitalares de câncer no ano de 1992, no HC/INCA/RJ, apenas 3,6% dos casos foram diagnosticados nos estádios 0 e 1 (Bergmann et al., 2000). No estádio 0 (Tis No Mo), há presença de carcinoma in situ com ausência de metástase em linfonodos regionais e à distância, enquanto que no estádio 1 (T1 No Mo), o tumor é igual ou menor que 2 cm, com ausência de metástase em linfonodos regionais e à distância, correspondendo, assim, à fases iniciais do câncer de mama (Camargo & Marx, 2000). Visto que, o diagnóstico geralmente é realizado em estádios tumorais mais avançados, as pacientes são submetidas a tratamentos mais radicais, estando mais sujeitas a complicações pós-cirúrgicas, o que aumenta significativamente o índice de morbidade e pior qualidade de vida. A fisioterapia vem acrescentar e melhorar a recuperação da paciente que passou pelo tratamento cirúrgico, prevenindo e tratando as complicações pós-operatórias, restabelecendo precocemente a função física da mulher. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O câncer de mama é caracterizado por desregulação da proliferação e apoptose celulares, desaparecimento de células mioepiteliais, transformação epitélio-mesênquima, instabilidade genômica (mutações, deleções, amplificações, rearranjos cromossômicos), perda da organização e compartimentalização (Ferreira & Rocha, 2004). Quanto à carcinogênese, a metástase desempenha um papel importante junto à equipe multidisciplinar, pois se trata de um fato extremamente devastador, abrangendo aspectos

4 familiares, sociais e ocupacionais, além de traumas pessoais, físicos e psicológicos das mulheres acometidas (Orikassa & Brito, 2006). Ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfáticos e as células neoplásicas são impulsionadas através dos fenômenos de embolização e permeação. A propagação é feita para a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamária interna. Essa disseminação por via linfática ocorre geralmente nos linfonodos axilares do mesmo lado da mama afetada, produzindo depósito metastático através da corrente sangüínea, podendo implantar-se em diferentes locais do organismo como ossos, pulmões, pleura, fígado, cérebro, ovários, globos oculares e estômago (Orikassa & Brito, 2006). Inúmeros fatores parecem implicados na gênese e na progressão do carcinoma de mama, incluindo condições genéticas, desequilíbrios hormonais e fatores ambientais (Orikassa & Brito, 2006). Em câncer de mama, os fatores de risco ligados à influência dos hormônios sexuais incluem menarca precoce e menopausa tardia, circunstâncias em que existe maior número de ciclos ovulatórios. Além disso, tanto o estrógeno quanto a progesterona induzem a proliferação de células mamárias. Existe grande interação entre as vias de sinalização de estrógenos e de fatores de crescimento. Em pacientes com câncer de mama, os fatores de crescimento podem influenciar a invasividade, angiogênese e sobrevida das células epiteliais mamárias (Ferreira & Rocha, 2004). Sem dúvida na etiologia do câncer de mama encontra-se a predisposição genética, evidenciada pelo risco aumentado de estrógeno endógeno em excesso, em parentes de primeiro grau de pacientes com câncer. Os fatores ambientais podem ser suspeitados, uma vez que ocorre incidência variável desse tipo de câncer em grupos geneticamente homogêneos e diferenças geográficas nas incidências. Vários itens na dieta já foram implicados, porém a influência da dieta rica em gordura, que antes era aceita, agora está sendo questionada. As pessoas habituadas a tomarem álcool estão associadas a um aumento de 1,5 no risco de câncer de mama (Orikassa & Brito, 2006). Segundo Mendes et al. (2004), o uso de contraceptivos orais, tabagismo e algumas alterações das características nas populações femininas também podem estar contribuindo para o aumento na incidência dessa doença como gravidez tardia, obesidade, menor tempo de amamentação e estresse. O câncer de mama, apesar de ser um tumor maligno, é uma doença curável ou controlável se descoberta a tempo, o que nem sempre é possível, pois sua constatação é

5 retardada pela paciente que receia conhecer o verdadeiro diagnóstico do nódulo levando-a a perder um tempo precioso (Souza, 2004). Como a patogenia do câncer de mama é desconhecida, há muito pouco a se fazer para evitá-lo. Um estilo de vida saudável, sem tabagismo e uma baixa ingestão de álcool podem reduzir a incidência podendo gerar frustração nas pacientes, que embora tenham adotado este estilo de vida na esperança de evitar o câncer, acabaram sendo acometidas (Spence & Johnston, 2001). De acordo com Godinho & Koch (2002), a prevenção do câncer de mama pode ser primária, quando busca modificar ou eliminar os fatores de risco, ou secundária, onde se enquadram o diagnóstico e tratamento precoce. A importância do diagnóstico precoce do câncer está em tentar evitar a disseminação das células malignas pelo corpo, proporcionando maiores opções de tratamento e boas chances de recuperação completa às pacientes (Camargo & Marx, 2000). Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estádios tumorais mais avançados, onde se faz necessário instituir tratamentos mais radicais, com aumento significativo da morbidade e pior qualidade de vida (Bergmann et al., 2004). A forma mais simples utilizada no diagnóstico constitui o auto-exame da mama que deve ser feito de forma cuidadosa e sistemática, por meio da inspeção e palpação, observando tamanho, forma, limites, consistência e mobilidade, incluindo o exame das regiões areolar, supraclavicular e axilar (Camargo & Marx, 2000; Spence & Johnston, 2001). A mama deve ser observada, pesquisando-se particularmente ondulações cutâneas, sinal altamente suspeito de câncer. Em 30% das pacientes com doença benigna da mama, são encontrados linfonodos palpáveis, enquanto 40% das pacientes com câncer de mama que tem linfonodos clinicamente normais possuem metástases nodais (Spence & Johnston, 2001). Além do auto-exame é incluída no diagnóstico, a história clínica da paciente, contendo relatos de antecedentes de doenças mamárias, antecedentes reprodutivos, antecedentes familiares de doença mamária e sintomas. Os achados mais comuns do exame físico são massas mamárias solitárias, unilaterais, sólidas, duras, irregulares, imóveis e indolores, secreção mamilar espontânea pelo ducto mamário, apresentação de características serosas, sanguinolentas ou aquosas, além de alterações cutâneas, linfadenomegalias axilares e sinais de doença avançada ou disseminada (Camargo & Marx, 2000). A mamografia permite a detecção de lesões expansivas com ou sem espículas que são típicas do câncer de mama, entretanto de 10 a 15% dos casos não aparecerão na mamografia, porque o carcinoma de mama lobular não absorve bem os raios-x (Spence & Johnston, 2001).

6 A recomendação da American Cancer Society (ACS) quanto ao uso da mamografia de rastreamento inclui: 1) mulheres entre 35 e 40 anos de idade - realização da mamografia de base, a qual servirá de comparação às próximas; 2) mulheres entre 40 e 49 anos de idade a mamografia deverá ser realizada a intervalos de um ou dois anos, estando esta freqüência dependente dos fatores de risco individuais; 3) mulheres com 50 anos de idade ou mais devem submeter-se a mamografias, com intervalos de um ano; 4) mulheres com história pessoal ou familiar de câncer de mama devem orientar-se junto ao seu médico quanto à necessidade de iniciar o rastreamento antes dos 40 anos (Godinho & Koch, 2002). Campos & Vilela (2003), consideram a mamografia como melhor método de diagnóstico para mulheres acima de 50 anos, pois cerca de 50% das neoplasias de mama apresentam microcalcificações, que são radiopacas facilitando o diagnóstico por este método. A ultra-sonografia é utilizada para complementar a mamografia, auxiliando na caracterização de tumores sólidos e císticos e para guiar punções citológicas ou histológicas, entretanto não é capaz de detectar microcalcificações agrupadas, e apresenta menor resolução em mamas adiposas (Camargo & Marx, 2000). Em alguns casos onde há lesões palpáveis, ainda se utiliza a biópsia aspirativa como método diagnóstico, sendo que em mulheres nas quais após exame clínico, mamografia, citologia por aspiração com agulha fina e biópsia aspirativa, ainda não foi feito o diagnóstico é realizada a biópsia cirúrgica (Camargo & Marx, 2000; Spence E Johnston, 2001). O tratamento do câncer de mama vem sofrendo significativas mudanças, como técnicas mais conservadoras, estéticas e menos agressivas e mutiladoras, devido às alterações funcionais, sociais e psicológicas que algumas técnicas poderiam causar às pacientes, modificando sua auto-estima (Marinho & Macedo, 2006). Inicia-se pela avaliação do tamanho da lesão, da margem de ressecção, se acometida ou não, e da variedade histopatológica do tumor. Deve-se valorizar também as condições da paciente, inclusive o acesso ao tratamento, bem como a sua vontade de preservar a mama (Inca, 2001). Segundo Spence & Johnston (2001), pode ser dividido em tratamento do câncer de mama incipiente, que tem como objetivo efetuar a cura quando possível, e tratamento da doença avançada, que é paliativo, pois a cura é extremamente improvável. A abordagem terapêutica do câncer de mama envolve a cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Normalmente os tratamentos preconizados associam duas ou mais abordagens, levando em consideração também, as características individuais, tanto

7 psicológicas como clínicas, visando obter melhor qualidade de vida pós-tratamento (Bergmann et. al., 2000). A radioterapia representa um papel importante no combate ao câncer por possuir grande capacidade de destruir células malignas remanescentes no leito tumoral com alta eficácia. Constitui um caráter local e regional, e caracteriza-se por interferir nas moléculas de DNA através de raios ionizantes que bloqueiam a divisão. A Braquiterapia, colocação de material radioativo junto ao tumor, e a Teleterapia, irradiação feita à distância, são as duas formas mais utilizadas na prática clínica (Camargo & Marx, 2000). De acordo com Spence & Johnston (2001), algumas pacientes devem ser submetidas à radioterapia, com finalidade de reduzir a taxa de recorrência local. São elas: todas as pacientes submetidas a uma mastectomia parcial; pacientes submetidas a mastectomias totais e com alto risco de recorrência local; tumores histopatologicamente de grau III, onde há comprometimento de mais de 3 linfonodos axilares; ou quando o tumor tem mais de 3 cm de diâmetro. A radioterapia pode ser utilizada como tratamento pré-operatório, pós-operatório ou paliativo. Apresentando como efeitos mais freqüentes as irritações ou leves queimaduras na pele, inflamações das mucosas, queda de cabelo nas regiões irradiadas e diminuição nas contagens das células do sangue. Esses efeitos variam sua intensidade de acordo com as doses utilizadas e com as regiões tratadas (Camargo & Marx, 2000). No estudo realizado por Panobianco & Mamede (2002), das 17 pacientes participantes da pesquisa, 82,3% receberam radioterapia e destas, algumas fizeram também quimioterapia. Esses autores relataram que este tipo de tratamento pode predispor ao aparecimento de linfedema de braço pós-mastectomia. A quimioterapia é caracterizada por ser um tratamento sistêmico através da utilização de drogas quimioterápicas orais ou injetáveis que determinam danos às células tumorais, pelo bloqueio de reações químicas comuns tanto ao tumor, quanto aos tecidos sadios. Geralmente interferem na síntese ou na transcrição do DNA, agredindo principalmente as células em divisão, sendo assim, a célula maligna torna-se um alvo fácil, visto que, está em constante multiplicação (Camargo & Marx, 2000). Pode ser empregada como terapia principal, tratamento adjuvante ou tratamento neoadjuvante. A quimioterapia de associação é mais eficaz que os regimes com substância única, sendo geralmente administrada durante 4 ou 6 ciclos. No entanto, é necessário colher células-tronco e reinfundi-las após o tratamento, devido à destruição tanto de células

8 cancerosas, como células hematológicas, quando são utilizadas altas doses de quimioterapia (Spence & Johnston, 2001). De acordo com Camargo & Marx (2000) a quimioterapia apresenta alguns efeitos colaterais comuns que são: queda na produção de células do sangue, mucosites, quedas dos cabelos, infecções e sangramentos, porém, observa-se sensibilidade do tumor da mama aos quimioterápicos da fase de indução, principalmente entre o 3º e 4 ciclo de tratamento, clinicamente manifestado pela redução da doença, apresentando também alta taxa de respostas dos tumores sólidos à quimioterapia primária ou neoadjuvante. As mulheres com indicação de mastectomia como tratamento primário que apresentam receptores hormonais positivos podem ser submetidos, também, à hormonioterapia (Ministério da Saúde, 2004). A hormonioterapia no câncer de mama é empregada, tanto nos casos de doença disseminada, como em pacientes sem evidência de doença após a cirurgia. Os melhores resultados são alcançados em pacientes no período pós-menopausa (Mastrella, 2006). O tamoxifeno é importante no tratamento do câncer de mama tanto por sua eficácia, como por seus poucos efeitos colaterais, visto que, poucos pacientes relatam dificuldades de tolerar os sintomas de menopausa que ele determina (Mastrella, 2006). O tratamento é planejado de acordo com o estadiamento do tumor e a cirurgia é parte importante para o tratamento do câncer localizado, consistindo na retirada do tumor e no esvaziamento axilar. Apesar dos avanços no tratamento, a retirada da mama, ou mastectomia continua sendo empregada na maioria dos casos (Campos & Vilela, 2003; Pereira et al., 2005; Marinho & Macedo, 2006). A cirurgia tem por objetivos principais: 1) promover o controle local da doença, com a remoção mecânica de todas as células malignas presentes junto ao câncer primário; 2) definir o estadiamento cirúrgico do tumor; 3) orientar a terapia sistêmica e proporcionar maior tempo de sobrevida (Silva, 2002). A opção pela técnica cirúrgica a ser adotada é determinada pelo tipo histológico e tamanho do tumor, tamanho da mama, experiência e preferência do cirurgião, idade e escolha da mulher e pelo protocolo de tratamento padronizado instituído pelo serviço de atendimento (Silva, 2002). Como técnicas cirúrgicas pode-se citar as conservadoras como tumorectomia e quadrantectomia e as radicais denominadas mastectomias (Campos & Vilela, 2003). As cirurgias radicais consistem na retirada da glândula e dos músculos peitoral maior e menor, de apenas um ou parte deles ou na preservação dos dois, associadas ou não à

9 linfadenectomia axilar. As cirurgias conservadoras buscam retirar todo o tumor com margens de segurança, preservando parte da mama (Silva, 2002). O tratamento conservador pode ser realizado de diversas maneiras, sendo a quadrantectomia e a tumorectomia as mais comuns, que se diferem entre si na quantidade de tecido glandular retirado e também na margem de segurança em relação ao tumor (Souza, 1999). A tumorectomia é a remoção do tumor sem margens de tecido circunjacente, não sendo necessário incluir aponeurose subjacente do grande peitoral ou pele e é indicado em tumores de até 1 cm de diâmetro. Já a quadrantectomia é a remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizado um tumor maligno com margens cirúrgicas de tecido normal circunjacente de 2 a 2,5 cm (Camargo & Marx, 2000). Para o tratamento cirúrgico radical, classicamente dispõe-se de terapêuticas como a mastectomia, sendo realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ainda ocorrer o esvaziamento de nodos linfáticos axilares linfadenectomia (Nogueira, et al., 2005). As mastectomias radicais são classificadas em mastectomia radical de Halsted, mastectomia modificada a Patey e mastectomia modificada a Madden, onde é preservada a musculatura peitoral e oferece melhor resultado estético e melhor amplitude de movimento do membro homolateral à cirurgia, sendo assim, a mais indicada pelos cirurgiões (Leal et al., 2004). Estudo recente realizado por Marinho & Macedo (2006), constatou que das 10 mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, 60% realizaram a mastectomia radical modificada a Madden, 20% realizaram a mastectomia radical de Halsted e apenas 10% foi submetida à radical modificada a Patey, sendo que os 10% restantes realizaram a quadrantectomia como forma de tratamento. Um outro estudo realizado por Orikassa & Brito (2006), constatou que das 25 pacientes submetidas à mastectomia, 40% realizaram mastectomia radical simples, 32% mastectomia radical modificada a Madden, 16%, radical a Halsted e 12%, radical modificada a Patey. Independente da abordagem cirúrgica, radical ou conservadora, complicações físicas e motoras podem advir imediata ou tardiamente à cirurgia, tais como: infecção, hemorragia, lesão de nervos, necrose cutânea, seroma, distúrbios de cicatrização, limitação dos movimentos de ombro e braço, dor e incapacidade funcional, parestesia, assimetrias posturais, fibrose da articulação escápulo-umeral, celulite e linfedema (Silva, 2002; Leal et al., 2004; Baraúna et al., 2004; Prado et al., 2004; Nogueira et al., 2005).

10 As complicações como a restrição na funcionalidade do ombro, linfedema e alteração de sensibilidade, estão intimamente relacionadas com a associação da técnica cirúrgica escolhida onde ocorre dissecção de linfonodos axilares após radioterapia (Nogueira, et al., 2005). O pós-operatório acarreta também alterações psicológicas, após a mastectomia, as mulheres representam um corpo mutilado, experimentando sensações de impotência, dor e limitação, que culminam para uma baixa auto-estima e dificuldade em se reintegrar à sociedade, uma vez que perdem o interesse com a aparência e apresentam dificuldade no relacionamento interpessoal e sexual (Panobianco & Mamede, 2002; Ferreira & Mamede, 2003). A cirurgia do câncer de mama está associada a seqüelas e complicações em até 70% dos casos, afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes (Nogueira et al., 2005). Silva et al. (2004), relata que após a cirurgia por câncer de mama as mulheres apresentam dificuldade em realizar suas AVD s, sendo que 20% das mulheres referem dificuldade em vestir roupa pela cabeça, 18% não conseguem amarrar o soutien, 72% não são capazes de fecharem um zíper quando nas costas de sua roupa, 16% não conseguem colocar as mãos sobre a cabeça e 29% têm dificuldade em levantar peso. Uma pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), com 17 mulheres submetidas à cirurgia de mama por câncer, no período de um ano foi observado o surgimento de edema em 64,7% delas, sendo as complicações mais freqüentes, a limitação de amplitude de movimento 64,7%, deiscências 47%, seroma 41,1%, dor 41,1%, aderência 41,1%, infecção 23,5%, inflamação no local de inserção do dreno 11,8% e celulite 5,9%, sendo constatado que o linfedema constitui a principal complicação pós-mastectomia. O linfedema de membro superior é considerado uma patologia crônica complexa que se manifesta pelo aumento do volume do membro homolateral à cirurgia. É a principal complicação do tratamento do câncer de mama, sendo definido como acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar provocados pela cirurgia, radioterapia ou ainda pela progressão locorregional da doença (Silva, 2002; Bergmann et al., 2004). Afeta 50% a 70% das mulheres que realizam mastectomia radical, sendo que pode aparecer em qualquer época após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato, até alguns anos mais tarde, não devendo ser confundido com o edema que regride na maioria das vezes nas primeiras 48 horas (Silva, 2002).

11 É um sistema autônomo, formado por vasos e órgãos linfóides, onde circula a linfa, sendo basicamente um sistema auxiliar de drenagem, ou seja, auxiliar do sistema venoso (Dangelo & Fattini, 2001). As moléculas grandes, que não passam para os capilares sangüíneos, são recolhidas pelos capilares linfáticos, os quais permitem a passagem de água, proteína e cristalóides, e que se regeneram em pouco tempo. Dos capilares linfáticos, a linfa segue através dos vasos linfáticos, os quais permitem a filtração do líquido para os espaços intersticiais, e desemboca nos troncos linfáticos, que constitui-se de ducto torácico, ducto esquerdo e ducto direito, sendo então lançada em veias de médio ou grande calibre. Os vasos linfáticos possuem válvulas que asseguram o fluxo da linfa numa só direção, ou seja, para o coração (Dangelo & Fattini, 2001; Tiveron & Barreiros, 2004). A linfa é um líquido incolor e viscoso de composição quase igual à do líquido tecidual da parte do corpo onde ela flui, estando presentes leucócitos, linfócitos, macrófagos, hemácias e eventualmente células cancerosas (Tiveron & Barreiros, 2004). Interpostos no trajeto dos vasos linfáticos, principalmente nas regiões do pescoço, axila e região inguinal, encontram-se os linfonodos, gânglios linfáticos que agem como uma barreira ou filtro contra a penetração de microorganismos, toxinas ou substâncias estranhas na corrente circulatória, constituindo elementos de defesa para o organismo, uma vez que produzem os linfócitos (Dangelo & Fattini, 2001; Campos & Vilela, 2003). O papel do sistema linfático é de suma importância devido a suas funções na formação, transporte e filtração de células linfóides e no equilíbrio circulatório, como reabsorção e transporte do líquido e da carga protéica excedente no espaço intersticial (Oliveira, et al., 2001). Este sistema é disposto anatomicamente em toda a região do corpo, captando e drenando líquidos do meio intersticial. Em média, o sistema linfático conduz 100 gramas de proteínas ao dia e o fluxo a nível do conduto torácico é ao redor de dois litros ao dia. Em condições extremas da sua função, o ducto torácico pode evacuar de 20 a 30 litros de linfa ao dia. Para tanto, este sistema atua por meio da diferença das pressões oncóticas e hidrostáticas, que resulta no equilíbrio metabólico do interstício (Oliveira et al., 2001). Dentre os diversos distúrbios circulatórios causadores de edema das extremidades, encontra-se o linfedema, caracterizado pelo acúmulo de líquido intersticial, resultante de desordens no sistema linfático (Oliveira et al., 2001). O relato da incidência de linfedema em pacientes tratados cirurgicamente por câncer de mama é de 11% a 77% (Donachy & Christian, 2002).

12 Em outros estudos, a incidência do linfedema tem variado de 6% a 30%, como resultado de variações entre tipo e extensão cirúrgica, tratamentos complementares e métodos utilizados para sua definição (Alem, 2005). O linfedema ocorre como resultado de uma carência mecânica na dinâmica do sistema linfático, reduzindo assim a sua capacidade no transporte da linfa (Bergmann, et al., 2000). Sendo as proteínas de alto peso molecular, extravasadas para o interstício e absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático através do linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação de linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteínas no meio vascular gera alteração da pressão oncótica e acarreta a presença definitiva de fluido no interstício, o que constitui o linfedema (Bacelar et al., 2002). A instalação do linfedema se dá após a exaustão de todos os artifícios de compensação, sendo eles: circulação colateral, dilatação linfática, neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfovenosas, aumento da capacidade de transporte e aumento do metabolismo celular, seja por pinocitose ou proteólise (Bergmann et al., 2000). A etiologia do linfedema pós-mastectomia é controversa, porém resulta, provavelmente, de uma combinação de fatores como: 1) tipo de cirurgia e a técnica cirúrgica utilizados; 2) linfadenectomia axilar; 3) infecção como erisipela ou linfagite e celulite que podem ocorrer até 1 ano após a cirurgia; 4) imobilização do membro superior no pósoperatório; 5) radioterapia, que pode causar fibrose subcutânea, comprimindo vasos e capilares linfáticos; 6) obesidade, devido à possível dificuldade no retorno linfático nas pacientes com maior quantidade de tecido adiposo; 7) seroma; 8) demora na cicatrização da ferida (Camargo & Marx, 2000; Panobianco & Mamede, 2002; Campos & Vilela, 2003). Esses fatores podem ser primários, onde os elementos são dependentes diretos do processo cirúrgico, ou secundários, quando os elementos ocorrem depois da cirurgia de mama (Marie et al., 2000). Porém, o linfedema pode aparecer sem que haja nenhum desses fatores envolvidos. Nesses casos supõe-se que a paciente já tivesse algum grau de hipoplasia linfática, a qual não havia se manifestado antes e a cirurgia pode ter sido o fator desencadeante (Campos & Vilela, 2003). Estudos prévios apontam a associação entre idade da paciente e a incidência de linfedema, visto que há maior risco desta complicação em pacientes com mais de 45 anos (Campos & Vilela, 2003).

13 Na pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), das 17 mulheres com linfedema estudadas, 64,7% tinham mais de 50 anos, sendo a média entre 38 e 72 anos. As mulheres com linfedema costumam relatar sensação de peso no membro, sensação de que a blusa, relógio e anel estão apertados, sensação de que a pele está esticada e diminuição da flexibilidade na mão, cotovelo ou ombro, caracterizando os sintomas subjetivos do linfedema (Bergmann, et al., 2000). Uma entrevista realizada por Bergmann et al. (2000), com 400 mulheres, constatou que 47,3% desenvolveram linfedema e destas, 29,3% relataram sensação de peso no membro, 19% sensação de pele esticada, 18,5% diminuição dos movimentos de cotovelo e punho, 16,5% sensação que a blusa estava apertada no terço superior do braço e 10% relataram ter sensação que o anel e relógio estavam apertados. Essas pacientes podem ainda apresentar lesões cutâneas, fístulas e cistos linfáticos, micoses, diminuição da ADM, alterações ortopédicas associadas, entre outras (Bergmann et al., 2004). Em geral o linfedema provoca transtornos físicos deformantes, alterando intensamente o aspecto emocional e psicológico da paciente (Oliveira et al., 2001). Estudos demonstram que mulheres que desenvolvem linfedema apresentam alterações psicológicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as mulheres submetidas ao tratamento para câncer de mama, mas que não desenvolveram o linfedema (Bergmann et al., 2000). O linfedema é uma das mais estressantes experiências para a paciente, levando à perda de interesse nas atividades sociais, pois com o aumento do linfedema, as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho aumentam (Panobianco & Mamede, 2002). O diagnóstico do linfedema é obtido através da anamnese e exame físico. Os exames complementares são utilizados quando se objetiva verificar a eficácia de tratamentos ou para analisar patologias associadas (Ministério da Saúde, 2004). As principais técnicas utilizadas são a perimetria do membro em diferentes pontos, e as medidas volumétricas, obtidas ao submergir o membro em um cilindro com água ou pelo volume estimado através da circunferência do membro (Bergmann et al., 2004). Na perimetria, quando comparada com o membro contralateral à cirurgia, a diferença de 1 a 1,5cm já pode estabelecer um diagnóstico de linfedema, diferença inferior a 3cm o linfedema é considerado leve, de 3 a 5cm moderado e acima de 5cm severo (Panobianco & Mamede, 2002).

14 De acordo com Marie et al. (2000), o resultado da volumetria classifica o edema em fases: Na fase I o edema é leve e o volume menor que 400ml; Na fase II o edema é moderado com volume entre 400 e 700ml; e na fase III o edema é grave com volume maior que 700ml. Segundo Oliveira et al. (2001), pode ser realizada também a linfocitilografia com a finalidade de se observar o trajeto do fluxo da linfa, avaliando qualitativamente a função linfática pela interpretação visual das imagens cintilográficas. A Fisioterapia atua de maneira direta na prevenção, minimização ou regressão das complicações pós-cirúrgicas do câncer de mama, apresentando importante papel no pré e pósoperatório do carcinoma mamário (Acioly, 2003). A prática fisioterápica está deixando de ser apenas curativa/reabilitativa, estendendose principalmente à prevenção, a fim de proporcionar cada vez mais, uma melhor qualidade de vida às pacientes (Bergmann et al., 2000). Ao ser diagnosticada a presença de um tumor maligno, a mulher já desencadeia uma grande tensão reflexa na região cervical e ombros. A avaliação pré-operatória é fundamental, pois esta oferecerá ao fisioterapeuta parâmetros para o acompanhamento no pós-operatório, ajudando na elaboração de um prognóstico de recuperação, e conscientizando a paciente sobre a importância dos procedimentos fisioterapêuticos no pós-operatório (Baracho, 2002). Nessa etapa, o fisioterapeuta faz uma anamnese e busca toda a história clínica da paciente nos prontuários hospitalares, para que se possa ter maior compreensão do quadro clínico da paciente, seu estado geral e a seguir fazer a coleta dos dados vitais (Baracho, 2002). O exame físico deve ser realizado bilateralmente, avaliando a função pulmonar, a amplitude de movimento dos ombros e cintura escapular, a força muscular e perimetria dos MMSS, além da avaliação postural (Baracho, 2002). Após a avaliação, cabe ao fisioterapeuta, explicar à paciente como será a cirurgia, as limitações do movimento do braço que poderão ocorrer e ensinar os exercícios de flexão e abdução de ombro que a paciente fará poucos dias após a cirurgia e antes da retirada do dreno e dos pontos (Mastrella, 2006). A Fisioterapia iniciada nos primeiros dias após a cirurgia pode trazer inúmeras vantagens, prevenindo algumas complicações, principalmente o linfedema e retrações do ombro, promovendo adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciando melhor qualidade de vida. Isto é possível pelo aumento do volume de sangue e linfa drenados e pelo encorajamento da paciente em reassumir as atividades normais, propiciados pelo emprego da atividade fisioterápica (Silva et al., 2004).

15 A prevenção das complicações deve começar no primeiro dia do pós-operatório, com uma pequena elevação do braço operado, com a ajuda de um travesseiro, de maneira que o cotovelo, o punho e a mão estejam mais altos que o ombro. Leves movimentos de dedos, punho, mão e cotovelo, devem ser iniciados no segundo dia do pós-operatório, voltando, gradativamente, a realizar todos os movimentos até 90º durante o período que estiver com os pontos. Após a retirada dos pontos, a paciente pode voltar às suas atividades acima de 90º com exercícios leves e livres (Garcia, 2000). Orientações sobre a realização diária dos exercícios respiratórios, neste momento e durante o período ambulatorial, são muito importantes para se estabelecer as condições pulmonares anteriores e evitar complicações respiratórias. Desta forma, a respiração diafragmática deve ser ensinada, podendo estar associada aos exercícios de MMSS, de acordo com as condições gerais e evolução da paciente (Acioly, 2003). O objetivo da fisioterapia nos efeitos do pós-operatório de câncer de mama é de controlar a dor no pós-operatório, prevenir complicações pulmonares pós-operatórias, prevenir ou tratar o linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido, manter ou aumentar a força do ombro envolvido, melhorar a tolerância aos exercícios e o senso de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências (Tiveron & Barreiros, 2004). É fundamental intensificar as orientações sobre os cuidados com o braço, mesmo antes da cirurgia, para prevenir complicações futuras. Essas orientações devem ser feitas com explicações acessíveis à paciente, conscientizando-a do risco do edema do membro superior (Panobianco & Mamede, 2002). Deve-se evitar verificar a pressão arterial, receber soro, tirar ou receber sangue ou aplicar injeções, vacinas ou acupuntura no membro superior homolateral à cirurgia, uma vez que estes procedimentos, devido às alterações promovidas pelo ato cirúrgico no sistema linfático desta região, facilitam o desencadeamento do linfedema. Evitar exposição excessiva ao sol e uso de compressas quentes, visto que o aumento da temperatura promove uma vasodilatação periférica, estimulando uma maior ultrafiltração no interstício, porém não estimulando uma maior absorção linfática ou venosa, resultando em complicações circulatórias (Camargo & Marx, 2000). Orientações não menos importantes estão relacionadas à realização do autoalongamento, que pode ser realizado através de exercícios posturais simples como adução e abdução escapular, minimizando a postura antálgica previamente estabelecida; realização

16 diária da auto-massagem, com o intuito de estimular a circulação linfática superficial, auxiliando a prevenção do linfedema, realização do auto-exame das mamas, especialmente na mama contralateral à cirurgia, com o objetivo de identificar precocemente qualquer alteração nesta região (Acioly, 2003). É indispensável preparar a pele do braço afetado pela cirurgia do câncer de mama para que suporte o déficit provocado pela extirpação dos gânglios e vias linfáticas (D Angelo & D Angelo, 2006). Para evitar as complicações do linfedema, a pele deve estar sempre limpa, seca e sã, podendo ser hidratada com cremes adequados; deve-se consultar imediatamente o médico diante se qualquer alteração observada, como inflamação, eritema, entre outros; não realizar grandes esforços com o braço afetado nem expô-lo a golpes, queimaduras, picadas de insetos e lesões esportivas; evitar cigarros, estimulantes como café, chocolate e bebidas alcoólicas, preferindo uma dieta balanceada, mantendo o peso ideal e uma vida mais saudável (D Angelo & D Angelo, 2006). Os exercícios também têm um papel importante na prevenção do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente podendo ajudar a desenvolver canais linfáticos colaterais nas regiões de ombros e escápulas, assumindo o trabalho dos canais lesados pela cirurgia. Os exercícios também podem funcionar como bomba nestes canais e auxiliar a recuperação da força muscular (Nogueira et al., 2005). As intervenções fisioterápicas com maior efetividade são o uso de bandagens elásticas, a drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática. Esses métodos são freqüentemente utilizados em conjunto (Marcucci, 2005). O uso de medicamentos, como os diuréticos não é apoiado devido à pouca efetividade e possíveis efeitos colaterais. As bandagens compressivas através de braçadeiras elásticas com pressão de 30 a 40 mmhg devem ser colocadas diariamente para se manter e incrementar os efeitos da drenagem linfática manual, sendo removidas durante o repouso noturno (Baracho, 2002; Marcucci, 2005). A pressão exercida pelo enfaixamento é maior na região distal diminuindo à medida que se aproxima da raiz do membro e pode variar de intensidade a cada terapia, dependendo das características do linfedema em cada paciente, sendo contra-indicada na presença de infecção arteriopatia, fixação óssea externa, grandes alterações de sensibilidade e hipertensão arterial grave (Camargo & Marx, 2000). A compressão pneumática intermitente é realizada por um aparelho que insufla uma manga que envolve o membro edemaciado. Estes aparelhos possuem uma compressão

17 variável de 10 a 100 mmhg determinada pelo terapeuta. È recomendado utilizar-se de pressão distal para proximal decrescente, sendo que as pressões exercidas não devem superar 40 mmhg. Acima deste valor ocorre a compressão das vias venosas responsáveis pela drenagem do líquido excedente (Marcucci, 2005). A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem altamente especializada, feita com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linfático, aprimorando algumas de suas funções (Tiveron & Barreiros, 2004). Esse recurso manual objetiva drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, no tecido e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais linfo-linfáticas, axilo-axilar e axilo-inguinal, além de dissolver fibroses linfostáticas que se apresentam em linfedemas mais exuberantes, visto que produz um aumento da absorção, do transporte e do fluxo linfático superficial, deslocando a linfa mais rapidamente, além de estimular os pequenos capilares que se encontram inativos e aumentar a motricidade da unidade linfática, o linfagion (Baracho, 2002). Um dos efeitos da massagem é o relaxamento muscular. Através da massagem, pode-se tentar diminuir espasmos musculares, sem que se causem danos aos tecidos. Tanto tecido muscular quanto o conjuntivo só estarão prontos para realizar exercícios de estiramento e liberação articular após a massagem (Garcia, 2000). A cinesioterapia é fundamental no tratamento do linfedema, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a redução do linfedema e o membro permanece sob compressão das ataduras (Camargo & Marx, 2000). As pressões das contrações musculares somadas à contrapressão do enfaixamento compressivo estimulam o funcionamento linfático, aumentando a absorção, a atividade motora dos linfangions, o peristaltismo dos vasos linfáticos e potencializando a circulação de retorno (Baracho, 2002). Os exercícios devem ser de grande amplitude, envolvendo as articulações do ombro, cotovelo, punho, dedos e cintura escapular e de fácil memorização, para que a paciente participe ativamente desta atividade (Baracho, 2002). Desta forma, são orientados os seguintes exercícios: 1) Cintura escapular: flexão anterior, extensão, abdução e rotações do ombro, elevação e depressão da escápula; 2) Cotovelo: flexão, extensão e prono-supinação; 3) Punho: flexão e extensão; 4) Mão: flexoextensão de dedos e polegar (Camargo & Marx, 2000).

18 Na literatura, há poucas referências quanto ao uso da acupuntura como método terapêutico para o linfedema pós-cirurgia por câncer de mama, ou ainda como auxiliar para melhora da amplitude de movimento no membro homolateral à cirurgia. No entanto, no trabalho realizado por Alem (2005) houve diminuição significativa no grau de linfedema no membro superior homolateral à cirurgia após seis meses de realização da acupuntura, bem como, melhora da amplitude de movimento de flexão e abdução desse mesmo membro após um, três e seis meses de tratamento com acupuntura. Este estudo tem por objetivos, analisar a importância da fisioterapia e dos recursos fisioterápicos utilizados na redução do linfedema após cirurgia de câncer de mama e verificar a atuação da fisioterapia na prevenção de linfedema pós-mastectomia. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um trabalho de revisão de literatura, sobre o tratamento fisioterápico do linfedema em pacientes mastectomizadas, onde foram levantadas referências bibliográficas nos idiomas: português, inglês e espanhol, dos últimos 5 anos, com temas relacionados ao estudo proposto de maneira geral e específica. Foram consultadas fontes como artigos, livros, sites de internet nas bases de dados: BIREME (LILACS e MEDLINE), Scielo, GOOGLE (Scholar), UNIFESP, Physio Therapy, Free Books for Doctors, Free Medical Journals. Os descritores utilizados foram: câncer de mama, breast cancer, linfedema, lymphedeme, mastectomia, reabilitação pós-mastectomia, fisioterapia no câncer de mama, physio therapy and lymphedeme, lymph and edeme. CONSIDERAÇÕES FINAIS À partir das referências estudadas pôde-se observar a importância da fisioterapia no pré e pós-operatório do câncer de mama, contribuindo de forma positiva na prevenção e redução do linfedema e melhora da amplitude de movimento no membro superior homolateral à cirurgia. O tipo de cirurgia mais observada na maioria das pesquisas foi a mastectomia radial modificada a Madden. Segundo Leal et al. (2004), esse é o tipo que oferece melhor resultado

19 estético e melhor amplitude de movimento do membro homolateral à cirurgia, sendo portanto, a mais indicada pelos cirurgiões. Independente do tipo de cirurgia realizada, as complicações podem advir, sendo as mais freqüentes, o linfedema e a diminuição da amplitude de movimento no membro superior afetado. Na pesquisa realizada por Panobianco & Mamede (2002), das 17 mulheres submetidas à cirurgia por câncer, no período de um ano, foi observado o aparecimento de edema e limitação de amplitude de movimento em 64,7% dos casos, sendo as complicações mais freqüentes. Houve um consenso entre os autores estudados, quanto à eficácia do tratamento fisioterápico na minimização e na regressão das complicações pós-cirúrgicas do câncer de mama. Quanto às técnicas fisioterápicas empregadas no tratamento do linfedema, a drenagem linfática manual e a cinesioterapia foram as mais citadas, no entanto, o enfaixamento compressivo, a compressão pneumática intermitente e a acupuntura podem apresentar bons resultados quando associados às demais. No estudo realizado por Tiveron & Barreiros (2004), observou-se alívio dos sintomas como dor, edema, dificuldade de movimentar os membros superiores, sensação de peso no membro e parestesia nas pacientes que realizaram a drenagem linfática manual. Prado et al. (2004), em sua pesquisa, comprovou os benefícios da prática da atividade física em mulheres submetidas à mastectomia, uma vez que foram relatados melhora na disposição, ânimo, energia e bem-estar; melhora dos movimentos dos braços e membros, fortalecimento dos músculos, prevenção do linfedema, bem como ajuda na saúde mental, a paciente dorme melhor e tem prazer nas atividades diárias. Apesar de não haver muitos relatos sobre acupuntura, Alem (2005), comprovou em seu estudo, que esta prática durante alguns meses promove melhora significativa da amplitude de movimento de flexão e abdução e diminuição do grau de linfedema no membro superior homolateral à cirurgia, melhorando, portanto, todos os aspectos gerais como: sensação de bem-estar, o impacto da cirurgia sobre a vida, o sono, as AVD s, a sensação de peso e repuxamentos. Dessa forma, se torna cada vez mais solicitada a presença do fisioterapeuta na equipe multiprofissional no período pré e pós-mastectomia, promovendo melhor qualidade de vida às pacientes e possibilitando o estabelecimento precoce às AVD s.

20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACIOLY, M. C. A. C. S. Carcinoma Mamário: orientações fisioterapêuticas na fase ambulatorial Disponível em: <www.fisionet.com.br>. Acessado em: 10/09/2005. ALEM, M. E. R. A Acupuntura na Reabilitação de Mulheres após Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama. Doutorado (Tese), UNICAMP, PÁGINA TOTAL BACELAR, S.; LUCENA, R.; GONÇALVES, M.; et al. Reabilitação em Câncer de Mama. Revista Fisio & Terapia. Ano VI, n 33, v 6 jun/jul, BARAÚNA, M. A.; CANTO, R. S. T.; SCHULZ, E. et al. Avaliação da Amplitude de Movimento do Ombro em Mulheres Mastectomizadas pela Biofotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia. 50(1), 27-31, BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3 ed. Belo Horizonte: MEDSI, PÁGINA TOTAL BERGMANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. et al. Morbidade após o tratamento para câncer de mama. Revista Fisioterapia Brasil. vol.1, nº 2, , Nov/Dez BERGMANN, A.; MATTOS, I. E.; KOIFMAN, R. J. Diagnóstico do Linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. 50(4), , CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Roca, PÁGINA TOTAL. CAMPOS, R. B.; VILELA, W. G. Neoplasia de Mama e Reabilitação Fisioterapêutica no Pós Cirúrgico da Mastectomia. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia (Monografia), Universidade Católica de Goiás, Goiânia: UCG, PÁGINA TOTAL. D ANGELO, D. A. M.; D ANGELO, S. Cuidados de la piel en el linfedema post mastectomia. (texto) PÁGINA TOTAL. DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, PÁGINA TOTAL DONACHY, J. E.; CHRISTIAN, E. L. Physical Therapy Intervention Following Surgical Treatment of Carpal Tunnel Syndrome in an Individual with a History of Postmastectomy Lymphedema. Physical Therapy, v.82, n 10, October, FERREIRA, C. G., ROCHA, J. C. Oncologia Molecular. São Paulo: Atheneu, PÁGINA TOTAL. FERREIRA, M. L. S. M.; MAMEDE, M. V. Representação do Corpo na Relação Consigo Mesma após Mastectomia. Revista Latino-americana de Enfermagem. v 11, n 3, Ribeirão Preto: mai/jun, PÁGINA TOTAL

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