Sintomas depressivos no câncer de mama: Inventário de Depressão de Beck Short Form

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1 artigo Revisão original Sintomas depressivos no câncer de mama: Inventário de Depressão de Beck Short Form Depressive symptoms in breast cancer: Beck Depression Inventory Short Form Renata de Oliveira Cangussu 1, Thiago Barbabela de Castro Soares 2, Alexandre de Almeida Barra 3, Rodrigo Nicolato 4 RESUMO Palavras-chave Depressão, neoplasias da mama, epidemiologia, estresse psicológico. Objetivos: Verificar a prevalência de sintomas depressivos em mulheres com câncer de mama e identificar os fatores de risco associados à sua ocorrência. Métodos: Foi realizado um estudo transversal, em que foram entrevistadas 71 mulheres com câncer de mama. Foram empregados dois instrumentos: um questionário para verificar os dados sociodemográficos e clínicos e o Inventário de Depressão de Beck Short Form (BDI-SF), para avaliação dos sintomas depressivos. Para análise dos dados, utilizaram-se medidas descritivas e o teste de quiquadrado, que avaliou a associação entre variáveis sociodemográficas e clínicas e os sintomas depressivos. O nível de significância considerado foi de 5%. Resultados: A prevalência de sintomas depressivos foi de 29,6%. Os fatores associados à presença desses sintomas foram o tratamento quimioterápico (p = 0,021), presença de dor (p = 0,018) e limitação do movimento do membro superior (p = 0,010) e pior percepção da saúde (p = 0,018). Conclusão: Sintomas depressivos são frequentes no câncer de mama, assim a saúde mental das mulheres com esse tipo de câncer deve ser investigada e tratada quando necessário, reduzindo o impacto desses sintomas na vida da mulher. ABSTRACT Keywords Depression, breast neoplasms, epidemiology, psychological stress. Objectives: To verify the prevalence of depressive symptoms in women with breast cancer and identify risk factors associated to its occurrence. Methods: It was a transversal study where 71 women with breast cancer were interviewed. Two instruments were applied, being one questionnaire used to verify sociodemographic and clinical data, and the Beck Depression Inventory Short Form to evaluate depressive symptoms. Descriptive methods and chi-square test were utilized to analyze data, evaluating association between depressive symptoms, sociodemographic and clinical data. Significance level was considered of 5%. Results: Depressive symptoms prevalence was 29,6%. Factors associated to the presence of this kind of symptoms were: chemotherapic treatment (p = 0,021), pain presence (p = 0,018), upper limb movement limitation (p = 0,010) and bad health perception (p = 0,018). Conclusion: Depressive symptoms were frequent in association with breast cancer, and this suggests that women mental status with this kind of cancer must be investigated and treated when necessary, lowing the impact of depressive symptoms in women s life. Recebido em 7/1/2010 Aprovado em 18/3/ Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. 2 Fundação de Assistência Médica e Urgência de Contagem (FAMUC, MG), Referência Técnica em Reabilitação. 3 Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), Departamento de Ciências Médicas. 4 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Mental. Endereço para correspondência: Renata de Oliveira Cangussu Rua Ramos de Azevedo, 272, ap. 303, Bairro Monsenhor Messias Belo Horizonte, MG renatacangussu@yahoo.com.br

2 artigo original Sintomas depressivos no câncer de mama: Inventário de Depressão de Beck Short Form 107 INTRODUÇÃO No Brasil, segundo o Instituto Nacional de Câncer, eram esperados casos novos de câncer de mama para o ano de 2009, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres 1. Nos Estados Unidos, foram estimados, para o ano de 2009, novos casos de câncer de mama e mortes 2. Assim, o câncer de mama continua sendo uma preocupação mundial por causa de sua alta incidência e mortalidade. Como em muitos casos a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados, a taxa de mortalidade ainda é alta; na população mundial a sobrevida após cinco anos é de 61% 1. Com políticas de incentivo à realização da mamografia para diagnóstico mais precoce e a evolução nos métodos de tratamento, a sobrevida dessas mulheres tem aumentado. Entretanto, diversos fatores relacionados ao câncer influenciam na qualidade dessa sobrevivência, por isso a saúde emocional dessas mulheres deve ser mais valorizada pelos pesquisadores e profissionais da saúde 3. O diagnóstico e o tratamento do câncer de mama podem afetar a saúde física e emocional das mulheres. Diversos fatores estão associados ao desencadeamento de estresse psicossocial e físico, entre eles: cirurgia, tratamentos coadjuvantes, medo de recorrência da doença e da morte, mudanças no corpo, redução da feminilidade e da sexualidade 4. Sintomas depressivos são comuns em pessoas com doen ça clínica 5. Esses sintomas podem ser uma complicação da doença ou de seu tratamento ou ainda uma adaptação normal a uma doença que ameace a vida, mas, frequentemente, são subestimados 5. Algumas evidências, embora com controvérsias, sugerem que existem fatores emocionais e existenciais envolvidos tanto no processo da produção da doença quanto no sucesso do tratamento 6. A prevalência de sintomas depressivos em pacientes com câncer de mama é divergente em diferentes estudos, variando de acordo com a característica da população e com o tipo de instrumento utilizado, entre 13% e 29% 7-9. Apesar da alta prevalência desses sintomas, eles ainda são pouco abordados nos serviços de saúde 10,11. Indivíduos deprimidos apresentam exacerbação de sintomas físicos, prejuízo funcional, menor adesão aos tratamentos propostos 12, diminuição dos comportamentos de autocuidado e piora da qualidade de vida 13 e ainda pior prognóstico, com maiores morbidades e mortalidade 14. A depressão é comprovadamente a doença que mais causa incapacitação em mulheres, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento 15. Ainda é controversa a relação da depressão com a mortalidade no câncer de mama 16. Alguns autores observaram que a depressão foi preditor para aumento da mortalidade 17,18. Porém, segundo outros autores, estresse psicossocial não influencia na evolução da doença nem no aumento da mortalidade 19. As rotinas de rastreamento, por meio de medidas autoadministradas, auxiliam na identificação de estressores psicossociais e na aplicação de intervenções terapêuticas para aquelas que necessitam. Porém, escolher uma medida de rastreamento não é tarefa simples, porque, apesar de as escalas de depressão estarem estabelecidas, os resultados ainda são variados 20. Uma das dificuldades na comparação dos estudos é o uso de diferentes definições para depressão 20. Devido à possibilidade de diagnósticos mais precoces, à evolução do tratamento médico e, consequentemente, ao maior tempo de sobrevivência após o câncer, pesquisas têm se preocupado em investigar as necessidades das sobreviventes do câncer de mama, visando a uma atenção mais global a esse grupo de mulheres. Os objetivos do presente estudo foram verificar a prevalência de sintomas depressivos em mulheres com câncer de mama e investigar os fatores de risco associados aos sintomas depressivos em mulheres com esse diagnóstico. MÉTODOS Foi realizado um estudo transversal com 71 mulheres com câncer de mama, atendidas no Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Inicialmente, realizou-se um cálculo de tamanho amostral, em que foi determinado que um número de 70 pacientes produziria uma amostra representativa. Então, três mastologistas do IPSEMG disponibilizaram as agendas com os telefones das pacientes, que foram contatadas e convidadas a participar do estudo. As pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa foram incluídas. foram incluídas mulheres com menos de seis meses de diagnóstico e com transtorno mental ou cognitivo grave que impossibilitasse o entendimento das questões. As 71 pacientes foram entrevistadas no período de outubro de 2008 a agosto de Foram utilizados dois instrumentos para essa pesquisa: questionário com dados sociodemográficos, clínicos e hábitos de vida, que foi elaborado pelos autores deste artigo, e o Inventário de Depressão de Beck Short Form 21. No questionário sociodemográfico, foram avaliados a idade das pacientes, estado civil, ocupação, escolaridade, classe socioeconômica, hábito de fumar e praticar atividade física, número de filhos, tempo de diagnóstico, estadiamento do câncer, tipo de cirurgia, realização de radioterapia e quimioterapia, presença de dor, limitação de movimento e edema no membro superior homolateral e história de doença psiquiátrica. O BDI é uma medida amplamente utilizada para avaliação de sintomas depressivos, mostrando-se confiável e válido para a população brasileira 22. A escala original consiste

3 108 Cangussu RO et al. artigo original de 21 itens, cuja intensidade varia de 0-3, mas pode ser dividida em duas subescalas: cognitiva (1-13 itens) e somática (14-21 itens) 21. No presente artigo foi utilizada a subescala cognitiva chamada BDI-SF, recomendada para avaliar sintomas depressivos em indivíduos com diagnóstico de alguma patologia, já que a escala somática pode ser influenciada pela condição médica do paciente. Para identificar inclusive pacientes com sintomas leves, a pontuação maior que 4 determinava a possibilidade de sintomas depressivos. Esse escore apresentou propriedades psicométricas satisfatórias de sensibilidade (0.84) e especificidade (0.63) em mulheres com câncer de mama 20. A aplicação dos questionários foi feita por um único pesquisador. Uma cópia dos questionários foi entregue à entrevistada para que ela acompanhasse as questões, lidas em voz alta pelo pesquisador e com as respostas assinaladas por ele. Todas as participantes foram instruídas sobre o estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPSEMG sob o nº 1/2008, em agosto de A prevalência de sintomas depressivos e a caracterização da amostra foram verificadas utilizando-se medidas descritivas. Para avaliar os fatores de risco associados aos sintomas depressivos, utilizou-se o teste qui-quadrado, considerandose resultados significativos um valor p menor que 0,05. As análises foram realizadas por meio do programa estatístico SPSS, versão RESULTADOS As mulheres entrevistadas apresentaram média de idade de 60,7 anos e desvio-padrão de 8,6 anos. A maioria das mulheres era casada (60,6%), tinha ensino médio (46,4%) e foi classificada na classe socioeconômica B (57,7%) (Tabela 1). Com relação aos dados clínicos, % tinham entre seis meses e dois anos de diagnóstico e 45,1% das mulheres foram submetidas a tratamento quimioterápico. Os demais dados clínicos estão listados na tabela 2. A prevalência de sintomas depressivos entre as 71 mulheres que participaram do estudo, utilizando-se o BDI-SF, foi de 29,6% (21 casos), o escore médio foi de 3,8 pontos e o escore máximo, de 18. Por meio da análise realizada, observou-se que ter se submetido a tratamento quimioterápico (p = 0,021), a presença de dor (p = 0,018) e a limitação de movimento no membro superior (p = 0,010) foram associados com sintomas depressivos. O tempo de diagnóstico e o tipo de cirurgia não tiveram associação significativa com sintomas depressivos (p = 0,479; p = 0,777, respectivamente). Todas as variáveis avaliadas no questionário de dados sociodemográficos e clínicos e sua associação com os sintomas depressivos estão apresentadas na tabela 3. Tabela 1. Descrição dos dados sociodemográficos e hábitos de vida das mulheres estudadas Variáveis n % Número de participantes Idade* 60,7 ± 8,6 Estado civil Casadas Solteiras Separadas Viúvas Escolaridade Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior Classe socioeconômica Classe A Classe B Classe C Ocupação Aposentada Atividade remunerada Do lar Número de filhos Nenhum Um a dois Três ou mais Tabagismo Atividade física * Média ± desvio-padrão. Tabela 2. Descrição dos dados clínicos das mulheres estudadas Variáveis n % Tempo de diagnóstico 6 meses a 2 anos 2,1 a 5 anos Mais que 5 anos Estadiamento Estádio inicial Estádio avançado Cirurgia Conservadora Mastectomia Radioterapia Quimioterapia Edema em membro superior Dor em membro superior Limitação de movimento do membro superior História psiquiátrica Percepção geral da saúde Excelente Muito boa Boa Ruim Muito ruim ,6 14,1 8,4 16,9 26,8 46,4 26,8 11,3 57,7,0 59,2 25,4 15,5 12,7 19,7 80,3 35,2 64,8 39,4 16,9 80,3 19,7 70,4 29,6 85,9 14,1 45,1 54,9 22,5 77,5 47,9 52,1 29,6 70,4 39,4 60,6 12,7,0 49,3 4,2 2,8

4 artigo original Sintomas depressivos no câncer de mama: Inventário de Depressão de Beck Short Form 109 Tabela 3. Associação entre sintomas depressivos e as variáveis sociodemográficas e clínicas Variáveis Valor de p Idade 0,626 Escolaridade 0,562 Estado civil 0,433 Tempo de diagnóstico 0,479 Estadiamento 1,000 Tipo de cirurgia 0,777 Radioterapia 0,712 Quimioterapia 0,021* Atividade física 0,101 Dor em membro superior 0,018* Limitação de movimento do membro superior 0,010* Edema em membro superior 0,062 História psiquiátrica 0,064 Percepção geral da saúde 0,018* *p < 0,05 (teste qui-quadrado). DISCUSSÃO A prevalência de sintomas depressivos encontrada foi de 29,6%. No estudo de Love et al. 20, a prevalência verificada foi semelhante, 32,6%, porém foram avaliadas mulheres com câncer de mama em estágio avançado e identificaram a prevalência de transtorno depressivo (depressão maior e menor). Já em outro estudo, com mulheres de três a quatro meses pós-cirurgia, houve uma prevalência de 13,7%, entretanto verificaram a presença de sintomas depressivos e depressão maior e utilizaram o BDI 21 itens 9. A partir da revisão da literatura realizada pelos autores do presente artigo, observou-se que poucos estudos utilizaram o BDI-SF para avaliação de sintomas depressivos em mulheres com câncer de mama, além disso, a definição utilizada para depressão foi diferente entre os estudos encontrados, o que dificultou a comparação dos resultados encontrados neste trabalho. Apesar de pouco utilizado, o BDI-SF apresenta propriedades psicométricas satisfatórias na avaliação de sintomas depressivos no câncer de mama. Love et al. 20 compararam o BDI-SF com uma escala bastante utilizada para identificar sintomas depressivos, a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão Subescala para Depressão 23. O BDI-SF mostrou-se mais eficaz na identificação dos casos de depressão maior e menor, principalmente com pontos de corte mais baixos. O ponto de corte 4 foi mais eficiente, com sensibilidade satisfatória (0,84), apesar de uma taxa relativamente alta de falsos-positivos (valor preditivo positivo 0,52; valor preditivo negativo 0,89). foi observada associação entre as variáveis sociodemográficas analisadas no presente estudo com sintomas depressivos. Em relação às variáveis clínicas, somente o tratamento quimioterápico foi significativamente associado com sintomas depressivos. Resultados também foram encontrados em outro estudo, no qual foram observados mais sintomas depressivos no grupo de quimioterapia (p = 0,007) 24. Já no estudo de Silva et al. 25, não houve associação do tratamento quimioterápico com sintomas depressivos. As demais variáveis clínicas, como o estadiamento e o tipo de cirurgia, não estiveram associadas com sintomas depressivos, corroborando com o estudo de Christensen et al. 9, que também não observou essa associação. Entretanto, o estadiamento do câncer 7 e a mastectomia 26 foram relacionados a um maior risco de sintomas depressivos. A relação das variáveis clínicas com estresse psicossocial ainda é controversa, por isso são necessários mais estudos com metodologias semelhantes para resultados mais conclusivos. Os sintomas depressivos foram significativamente mais frequentes nas mulheres que relataram presença de dor e limitação do movimento do membro superior. Aquelas que tiveram uma pior percepção da saúde também apresentaram um maior risco de sintomas depressivos. Alguns estudos verificaram que a dor é um dos sintomas mais frequentes após o tratamento do câncer de mama 27 e com forte relação com a percepção de incapacidade e redução da qualidade de vida 28. O aumento de sintomas depressivos foi associado a pouca mobilidade do braço 12 meses após o diagnóstico do câncer (p = 0,005) 29. Ganz et al. 30 observaram um declínio da saúde física e mental em mulheres com câncer de mama 15 meses após a cirurgia. Os resultados indicam que mulheres com prejuízo na função física, saúde mental e suporte socioemocional depois da cirurgia têm pobre autopercepção da saúde e adaptação psicossocial. As necessidades mais frequentes nas pacientes com câncer de mama foram o comprometimento físico e social, relacionado ao tratamento, e o estresse emocional como depressão e ansiedade. Os resultados indicam que são necessárias ações investigativas voltadas tanto para os aspectos físicos quanto psíquicos e, a partir daí, propor intervenção adequada para aquelas que necessitam. Os profissionais da saúde devem estar sempre atentos e abordar esses aspectos com suas pacientes mesmo após anos do diagnóstico. Para tanto, é necessário consolidar novas atitudes que transformem a atual avaliação restrita em avaliações e propedêuticas mais amplas com ênfase nos aspectos biomédicos, psicossociais e na qualidade de vida do paciente. A escala aqui utilizada é uma escala de rastreamento para sintomas depressivos, não diagnostica a presença de depressão maior, contudo sinaliza grande possibilidade de que tenham transtorno de ajustamento com sintomas depressivos ou depressão maior. Assim, as mulheres incluídas neste estudo serão novamente avaliadas por meio de um instrumento de diagnóstico, possibilitando a comparação dos resultados. CONCLUSÃO Sintomas depressivos são comuns em mulheres com câncer de mama. Os fatores que estiveram associados a esses sintomas foram o tratamento quimioterápico, dor e limitação do

5 110 Cangussu RO et al. artigo original movimento do membro superior e pobre percepção geral da saúde. A utilização de instrumentos simples como o BDI-SF é importante na identificação de sintomas depressivos no contexto médico não psiquiátrico. Assim, a equipe de saúde pode estar vigilante quanto à saúde mental das mulheres acometidas pelo câncer de mama, intervindo quando necessário, visando ao bem-estar das pacientes. REFERÊNCIAS 1. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer INCA. Estimativas. Disponível em: Acessado em: 10 nov National Institutes of Health. National Cancer Institute NCI. Disponível em: cancer.gov. Acessado em: 10 nov Trentham-Dietz A, Sprague BL, Klein R, Klein BEK, Cruickshanks KJ, Fryback DG, et al. Health-related quality of life before and after a breast cancer diagnosis. Breast Cancer Res Treat. 2008;109: Reich M, Lesur A, Perdrizet-Chevallier C. Depression, quality of life and breast cancer: a review of the literature. 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