Dissertação COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE

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1 Dissertação COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Valério Martins

2 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina: Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Autor: Orientador: Valério Martins Prof. Dr. Renato Abdala Karam Kalil Dissertação submetida como requisito para obtenção de grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área de Concentração: Cardiologia ou Ciências Cardiovasculares, da Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre 2012

3 M386e Martins, Valério. Comparação entre a classe funcional da insuficiência cardíaca e a fração de ejeção como preditor de complicações no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio / Valério Martins; orientação [por] Renato Abdala Karam Kalil Porto Alegre, f ; tab. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, Revascularização.2.Fração de ejeção.3.classe funcional. I.Renato Abdala Karam Kalil.II.Título. CDU: (083.77) Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850

4 Dedico mais esta etapa vencida da minha vida a minha mãe, minha tia Maria, minha esposa e meu filho.

5 AGRADECIMENTOS Luciane de Fraga Gomes Martins : Responsável pelas mudanças na minha vida que levaram a este momento além do estímulos e colaboração neste projeto. Professor Dr. Renato Abdala K.Kalil : Por ter acreditado e aceitado me orientar na condução do trabalho João Carlos Vieira da Costa Guaragna: Pela confiança no meu trabalho e por ter viabilizado a elaboração do mesmo. Serviço de Cirurgia Cardíaca do HSL- PUC: Onde tive contato com a cirurgia cardíaca e foi realizada a coleta dos dados. do mestrado. Ellen Hettwer Magedanz: Pela colaboração e apoio durante as cadeiras Handerson Nunes dos Santos: Pela inestimável ajuda na formatação deste trabalho. Professor Dr. Mário Wagner: Pela colaboração no trabalho estatístico. pessoal. Jose Antônio e Lucas Gerzson Linck : Por serem estímulo á melhora

6 SUMÁRIO BASE TEÓRICA INTRODUÇÃO CIRURGIA CARDÍACA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA FUNÇÃO VENTRICULAR FRAÇÃO DE EJEÇÃO JUSTIFICATIVA HIPÓTESE OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVOS SECUNDÁRIOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGO ORIGINAL RESUMO INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO LEGENDAS DE FIGURAS TABELAS FIGURAS REFERÊNCIAS... 45

7 BASE TEÓRICA

8 2 1 INTRODUÇÃO A cirurgia tem sido a alternativa terapêutica - às vezes, única - para diversas patologias cardíacas. Com a evolução tecnológica e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, esses procedimentos têm se tornado cada vez mais utilizados, beneficiando um número maior de pessoas e permitindo indicar a cirurgia para pacientes em condições clínicas mais avançadas 1, 2. Em todo procedimento médico, a indicação depende do equilíbrio entre os riscos e os benefícios proporcionados pelo mesmo 3. Por isso, a avaliação clínica no préoperatório é importante, porque pode, além de indicar a cirurgia, avaliar os riscos individuais e o melhor momento de cada paciente para o procedimento necessário 2, 4. As complicações têm relação direta com fatores do pré-operatório e do transoperatório, sendo que, alguns, podem ser reduzidos ou mesmo eliminados 5, 6. Após anos de experiência com cirurgia cardíaca, estão bem estabelecidos, na literatura, os principais fatores de risco para complicações no pós-operatório e, dentre os mais importantes, devido à frequência e ao impacto, está a disfunção ventricular 7, 8. Pacientes com disfunção ventricular apresentam risco aumentado para óbito, tanto precoce, quanto tardio, no pós-operatório de cirurgia cardíaca 9. Na avaliação dos riscos cirúrgicos, o valor de cada preditor deve ser considerado e toda a informação obtida de maneira ágil e com a menor necessidade de recursos ganha relevância, neste momento. Baseado nos fatores de risco, reconhecidos pela literatura, foram criados os escores de risco, que têm como objetivo principal avaliar os riscos dos pacientes, mas que, também, servem para comparar os resultados de diferentes centros e entre cirurgiões 10.

9 3 Um dos primeiros modelos de estratificação de risco foi realizado por Parsonnet et al, em 1989 e, desde então, diversos outros escores têm sido desenvolvidos, na tentativa de quantificar risco de óbito e morbidade para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca 11. Dentre os escores mais conhecidos, estão: Bernstein-Parsonnet (2000), Cleveland 2002), Society of Thoracic Surgeons (2002), Turner et al (1995), Grover et al (1994), Higgins et al (1992), Pons Score (1997), Guaragna (2010) e o EuroSCORE (1999). Este último é o mais validado e utilizado, em diversas regiões do mundo 10, 12. Recentemente foi publicado o EuroScore II (2012) confirmando a acurácia do modelo em predizer risco 13. Todos os escores utilizam preditores semelhantes, com algumas variações, que dependem da população estudada. Entre os mais utilizados, estão a fração de ejeção, a insuficiência renal, a disfunção neurológica, o índice de massa corporal, a angina instável, o infarto agudo do miocárdio recente, a vasculopatia periférica, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a idade, o sexo e a reoperação. De todos os escores citados anteriormente, apenas o Pons Score não utiliza a fração de ejeção e pontua a classe funcional III e IV 14. Isso mostra a importância que a fração de ejeção tem em predizer risco e a baixa valorização da classe funcional da insuficiência cardíaca 12.

10 4 1.1 CIRURGIA CARDÍACA A cirurgia cardíaca é um procedimento que expõe o paciente a diferentes tipos de agressão, determinando respostas variadas e levando a diversas possibilidades de complicações, inclusive ao óbito 2. Conforme a literatura, a morbimortalidade associada à cirurgia cardíaca varia em torno de 4 a 6 %, podendo ser bem maior em grupos específicos de pacientes, como os que apresentam disfunção ventricular 4. As indicações para a cirurgia cardíaca de valvulopatias e coronariopatias - que são as mais frequentemente realizadas - estão bem estabelecidas na literatura e apresentam relação direta com a gravidade das lesões e a severidade dos sintomas 4. As indicações clássicas para a revascularização miocárdica isolada - que é o objetivo deste estudo - são: lesão de coronária esquerda ou equivalente, lesão de três vasos com envolvimento da descendente anterior e disfunção ventricular 4, 15. Os fatores do transoperatório que têm maior relação com complicações, no pósoperatório, são o tempo de circulação extracorpórea e a qualidade da preservação miocárdica transoperatória. As mais graves complicações do pós-operatório são: acidente vascular encefálico, mediastinite, baixo débito cardíaco, infarto agudo do miocárdio, sangramento aumentado, insuficiência renal aguda, ventilação mecânica prolongada e óbito 16, 17. A disfunção ventricular possui relação direta com a evolução desfavorável, no pós-operatório 8, 18, 19. Por isso, é fundamental sua adequada avaliação, utilizando o método que tenha melhor aplicação prática. Uma vez identificada a disfunção ventricular, uma série de medidas podem ser tomadas, na tentativa de reduzir as complicações 20. Essas medidas vão desde o adiamento do procedimento, para

11 5 compensação do quadro, a monitorização hemodinâmica no pré-operatório, a colocação de balão intra-aórtico, até a contraindicação da cirurgia. Na tentativa de avaliar e quantificar os riscos para complicações e para óbito no pós-operatório de cirurgia cardíaca, diversos escores têm sido utilizados 5, 7, 14. Muitos deles foram validados em diversas regiões do mundo, entretanto, todos carregam consigo características particulares das populações onde foram estudados 12, 21, 22. Portanto, é importante que cada serviço conheça as características de sua população, para identificar quais os principais fatores de risco, adequando a avaliação para seus preditores 1, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, caracterizada por diversos sinais e sintomas, com manifestações sistêmicas em graus variados, que dependem da severidade da disfunção ventricular e de outros fatores, como patologias associadas e a idade 6. Trata-se de uma síndrome, que apresenta prevalência elevada, principalmente entre os idosos, o que ganha importância crescente com o aumento progressivo da expectativa de vida da população 23. Com a melhora dos recursos para o tratamento clínico - e a melhor atuação na fase aguda do infarto do miocárdio e nas situações de instabilização da cardiopatia isquêmica, com a utilização de Stent e, principalmente, sobre uma população mais idosa - cada vez mais se operam pacientes com disfunção ventricular. Deve-se, ainda, considerar que a insuficiência cardíaca e a disfunção ventricular são, também, passíveis de tratamento cirúrgico, tornando o diagnóstico e a indicação, no tempo certo, um fator decisivo no prognóstico 4, 24.

12 6 A cardiopatia isquêmica é a principal causa de insuficiência cardíaca, chegando de 60% a 68% de sua etiologia. Na ausência de valvulopatia, ela, geralmente, leva à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 6, 9. Usualmente, a insuficiência cardíaca pode ser classificada como disfunção sistólica ou diastólica do ventrículo esquerdo. A disfunção sistólica é caracterizada pela diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, enquanto a diastólica é definida como déficit de relaxamento ventricular 25. A insuficiência cardíaca tem apresentado elevação, tanto na incidência, como também, na prevalência, o que está relacionado ao aumento da expectativa de vida da população e à melhora nos recursos terapêuticos 5, 7, 23. Apesar dos avanços no entendimento da fisiopatologia e no tratamento, a insuficiência cardíaca ainda mantém mortalidade ao redor de 50%, em quatro anos após o estabelecimento do quadro clínico 6. Possui incidência de morte súbita de seis a nove vezes maior do que a população em geral e é a maior causa de internações entre pessoas com mais de 65 anos, com algumas estatísticas chegando a mostrar cerca de novos casos por ano e uma prevalência de cinco milhões de casos, nos Estados Unidos 6. No Brasil, dados de 2007 dão conta de que a insuficiência cardíaca foi responsável por 2,6% das internações hospitalares e por 6% dos óbitos. De todos os pacientes internados, 69,8% tinham mais de 60 anos (Datasus). A insuficiência cardíaca atinge 2,5% das pessoas com mais de 45 anos, 8% com mais de 65 anos e chega a 10% das pessoas com mais de 75 anos. Afeta significativamente a qualidade de vida de seus portadores, sendo, ainda, considerada um problema de saúde pública, por sua elevada prevalência e pelo alto índice de morbimortalidade, acarretando elevado custo social para o tratamento tanto da doença, como de suas complicações 26.

13 7 A insuficiência cardíaca, muitas vezes, tem origem multifatorial, principalmente, por ter instalação insidiosa e surgir, geralmente, em pessoas idosas, que apresentam diversas patologias associadas 25. A hipertensão arterial sistêmica de longa data e, especialmente, se mal tratada, é uma das principais causas da falência ventricular 24, enquanto que as valvulopatias - como a estenose aórtica, a insuficiência aórtica, a estenose mitral e a insuficiência mitral - são responsáveis por outra parcela significativa das causas de insuficiência cardíaca. Outro grupo de doenças que reúne um grande número de mecanismos fisiopatológicos diferentes, são as chamadas miocardiopatias 23, 24. Existem situações nas quais a disfunção ventricular tem instalação aguda, como após infarto agudo do miocárdio, o que pode levar ao comprometimento de grande área do ventrículo esquerdo, ou mesmo disfunção valvar 4, 24. Algumas valvulopatias de instalação aguda, tal qual insuficiência aórtica ou mitral, como pode ocorrer na endocardite infecciosa, também, são causas de falência ventricular. Essa situação clínica tem alta mortalidade e o tratamento precoce e agressivo é fundamental. A insuficiência cardíaca é uma das síndromes clínicas com o maior conjunto de sinais e sintomas associados. Isso torna o diagnóstico sindrômico fácil, na maioria dos casos 6. Os achados clínicos vão variar, de acordo com a causa da disfunção ventricular e da sua severidade. Nos pacientes idosos, as manifestações clínicas podem estar alteradas ou minimizadas pelas limitações impostas por outras doenças e, também, podem ter apresentação atípica 6. A dispneia é o sintoma mais importante e, por isso, utilizado como critério para definição da classe funcional da insuficiência cardíaca, pela New York Heart

14 8 Association (NYHA). Ela pode evoluir desde dispneia para grandes esforços até dispneia de repouso. A New York Heart Association criou uma estratificação da severidade da insuficiência cardíaca, baseada nos sintomas e definindo a classe funcional da mesma, como segue 27 : - Classe I = sem limitação para atividades habituais - Classe II = dispneia para atividades habituais - Classe III = dispneia para pequenos esforços - Classe IV = dispneia em repouso A classificação da NYHA para insuficiência cardíaca é a mais utilizada, com a primeira publicação em 1955, e várias revisões posteriores, assim como validações. É a classificação que mostrou melhor associação com prognóstico, servindo, também, para o acompanhamento da evolução e da resposta terapêutica. Tem como grande atrativo o fato de ser realizada unicamente com informações clínicas, sem a necessidade de exames complementares, nem custos 28. As críticas feitas à avaliação clínica da insuficiência cardíaca se referem à utilização da capacidade do paciente para realizar atividades do cotidiano como critério de classificação. Esta capacidade é variável entre os pacientes, o que confere subjetividade na medida. A habilidade dos pacientes em realizar esforço físico, também, sofre interferência de outros fatores, como a idade e a presença de doenças, como as osteoarticulares e as respiratórias 24. Para melhor aplicabilidade na prática clínica para pacientes idosos, o estudo Framingham propôs critérios maiores e menores para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, utilizando-se de dois maiores ou um maior e dois menores para caracterizar o

15 9 seu grau. Entre os critérios maiores, estão a dispneia paroxística noturna, a turgência jugular, os estertores pulmonares, o edema agudo de pulmão, a cardiomegalia, a presença de terceira bulha com ritmo de galope e a perda ponderal maior ou igual a 4,5 quilos com cinco dias de tratamento. Já para critérios menores, são utilizados sinais, como a presença de edema de tornozelo, a tosse noturna, a hepatomegalia, o derrame pleural, a taquicardia e a capacidade ventilatória vital menor que um terço da prevista 29. Os exames complementares podem auxiliar tanto no diagnóstico, como na identificação de outras causas para os sintomas apresentados pelo paciente 23. Entre os mais utilizados, estão o ECG, o raio X de tórax, o ecocardiograma e os exames laboratoriais simples 6. O teste ergométrico é limitado para essa finalidade, principalmente em pacientes idosos ou muito sintomáticos. Como alternativa, é possível usar o teste de caminhada de seis minutos, que tem boa tolerância pelos pacientes e serve, também, como avaliação terapêutica e prognóstico 30, 31. A disfunção ventricular, gerando baixo débito cardíaco, estimula alterações sistêmicas e da biologia do miócito, o que confere o caráter evolutivo da patologia 23. O remodelamento é o grande problema dessas alterações, que são mediadas pelo sistema neuro-humoral, que inicia com hipertrofia do ventrículo esquerdo, progredindo para dilatação. Esse processo segue uma sequência, que passa pelo aumento da tensão da parede, pela isquemia relativa, pela perda de energia e segue com fibrose intersticial 23. Todo paciente com evidências de descompensação da insuficiência cardíaca necessita de controle do quadro, antes de ser submetido a qualquer procedimento. Existem situações em que o manejo da causa da falência ventricular é de tratamento cirúrgico e, às vezes, a cirurgia é a única possibilidade de sobrevida para o paciente, devendo ser realizada mesmo em condições não ideais.

16 10 O tratamento busca aliviar os sintomas, melhora funcional, prevenir a evolução da doença, atenuar o remodelamento do ventrículo e reduzir a mortalidade. Deve-se tentar resolver ou controlar fatores etiológicos e/ou agravantes, como hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia isquêmica e valvulopatias. O tratamento cirúrgico é a alternativa para muitos desses fatores, em algum momento da evolução do quadro. O arsenal medicamentoso tem aumentado, na medida em que se entende melhor a fisiopatologia da doença. Com isso, alguns medicamentos elevaram sua importância e outros tiveram a indicação reduzida, como é o caso dos digitálicos que, apesar de melhora nos sintomas, não alteram a mortalidade. Entre as drogas de primeira linha estão os betabloqueadores, como carvedilol, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e espironolactona Diuréticos de alça são bastante utilizados, nos períodos de descompensação. Outras drogas servem como alternativas, tais quais os nitratos, a hidralazina e os antiarrítmicos. Os anticoagulantes orais têm indicação para prevenir complicações embólicas, principalmente em pacientes com fibrilação atrial e cardiomegalia 34. Atualmente, tem-se utilizado o auxílio de marco-passo para ressincronização dos ventrículos, com bons resultados em casos selecionados 35. Existe, ainda, a possibilidade de indicar cardioversor e desfibrilador, implantados para reduzir casos de morte súbita 36. Nas valvulopatias e na cardiopatia isquêmica severa, a cirurgia está indicada na tentativa de resolver a causa da insuficiência cardíaca e evitar a progressão do quadro.

17 FUNÇÃO VENTRICULAR Dentre todos os preditores de risco de complicações e morte no pós-operatório de cirurgia cardíaca, utilizados por todos os escores, a disfunção ventricular configura um dos pesos mais importantes 18. A avaliação da função ventricular pode ser feita através de critérios clínicos, funcionais, como definido pela classificação da New York Heart Association 27. Atualmente, utilizam-se dosagens bioquímicas, como o BNP, na tentativa de identificar disfunções do ventrículo esquerdo 31. Os sintomas clínicos de insuficiência cardíaca determinam limitações funcionais, independentemente da presença - ou não - da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 3. Esse fato justifica a pouca relação entre a classe funcional da Insuficiência Cardíaca com a Fração de Ejeção 24. Na prática diária, muitas vezes, não existe relação direta entre a Fração de Ejeção e a classe funcional da Insuficiência Cardíaca, pois, ela não mede o estado contrátil do coração, nem o gasto energético, durante o processo de contração. Em situações onde há divergência entre a avaliação clínica e laboratorial, não há claramente definido qual dos dois métodos está mais diretamente relacionado com complicações no pós-operatório, servindo, então, como o melhor preditor FRAÇÃO DE EJEÇÃO A maioria dos escores de risco cirúrgico utiliza a fração de ejeção como marcador de disfunção ventricular, mostrando a associação da mesma com complicações e óbito 3, 7. Ela representa o percentual do volume diastólico que foi ejetado durante a sístole e pode ser avaliada por diferentes métodos, como a tomografia, o estudo hemodinâmico,

18 12 a ressonância nuclear magnética 37, a ventriculografia radioisotópica e o ecocardiograma - sendo os dois últimos, os mais utilizados 18. O ecocardiograma apresenta como importante vantagem o fato de poder ser realizado à beira do leito, não necessitar de contraste ou de radiação, não ser invasivo, não necessitar de preparo, não ter riscos, ser de baixo custo e estar muito disponível. Ele ainda possibilita avaliar aspectos anatômicos, funcionais e hemodinâmicos 38. Existem várias formas de avaliar a função ventricular, através do ecocardiograma. A mais utilizada é a determinação da fração de ejeção, que pode ser medida, principalmente, pelos métodos de Teichholz e de Simpson. O método de Teichholz necessita que o ventrículo tenha formato esférico e que não apresente alterações regionais e a Fração de Ejeção é calculada pela diferença das dimensões do ventrículo esquerdo, ao final da diástole e da sístole. Já o método de Simpson usa duas projeções do ventrículo e não necessita que o mesmo seja normal, podendo aparentar alterações regionais, sem comprometer a medida, sendo, por isso, o meio mais utilizado. Também, calcula a Fração de Ejeção pela diferença das medidas do ventrículo esquerdo, na diástole e na sístole 39. A grande desvantagem do ecocardiograma está no fato de que a avaliação tem certo grau de imprecisão e de subjetividade, acarretando que resultados sejam operadordependentes 40. A ventriculografia radioisotópica utiliza hemáceas circulantes, marcadas com isótopo radioativo, para a avaliação da função ventricular. As imagens são adquiridas em sincronia ao eletrocardiograma, permitindo analisar aspectos funcionais, como a motilidade global e regional e os volumes ventriculares. Com os dados volumétricos, pode-se calcular, de modo preciso e reprodutível, a fração de ejeção, que é a grande vantagem do método, além dos casos onde o

19 13 ecocardiograma apresenta limitações. As desvantagens estão relacionadas ao custo elevado e à disponibilidade 41. Uma avaliação adequada da função ventricular no pré-operatório, com a utilização de critérios clínicos e, também, através de exames complementares, é fundamental, para um melhor planejamento cirúrgico, bem como a estratificação de risco 4.

20 14 2 JUSTIFICATIVA A disfunção ventricular é reconhecida como um importante preditor de complicações e de óbito, no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A maioria dos escores de risco utiliza a medida da fração de ejeção, sem considerar a classe funcional da insuficiência cardíaca, para quantificação de risco. A observação clínica no acompanhamento dos pacientes que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio sugere que a classe funcional da insuficiência cardíaca avaliada no pré-operatório tem impacto importante, no surgimento de complicações no pós-operatório, independentemente do valor da fração de ejeção. Este projeto de pesquisa pretende identificar qual forma de avaliação da função ventricular, clínica ou laboratorial, é melhor em predizer complicações, no pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio isolada.

21 15 3 HIPÓTESE A Hipótese de pesquisa deste estudo é que a determinação da classe funcional da insuficiência cardíaca, baseada nos critérios da NYHA, representa melhor preditor de morbidade e de mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, quando comparada com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

22 16 4 OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO PRINCIPAL Comparar a classe funcional da insuficiência cardíaca com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, como preditor de morbidade e de mortalidade no pós-operatório de cirurgia para revascularização do miocárdio. 4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS - Identificar as principais complicações do pós-operatório, relacionadas com a insuficiência cardíaca. - Avaliar mortalidade cirúrgica relacionada com a insuficiência cardíaca.

23 17 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carvalho MRM, Souza e Silva NA, Klein CH, Oliveira GMM. Aplicação do EuroSCORE na cirurgia de revascularização miocárdica em hospitais públicos do Rio de Janeiro. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(2): Albert M Ai, Halevy N, Antman E M. Cardiac Surgery In The Adult. 3 ed. New York: McGraw-Hill Cadore MP, Guaragna JC, Anacker JF, et al. A score proposal to evaluate surgical risk in patients submitted to myocardial revascularization surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(4): Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999; 34(4): Gomes RV, Tura B, Mendonça Filho TFd, et al. RIOEscore: Escore Preditivo de Mortalidade para Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca Baseado em Variáveis de Pré, Per e Primeiro Dia de Pós-Operatório. Revista da SOCERJ 2005; 18(6): Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22(17): Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(1):9-13.

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29 ARTIGO ORIGINAL

30 24 Artigo Original Arq Bras Cardiol Jul 2012 COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/ FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Valério Martins, João Carlos V. Guaragna e Renato A. K. Kalil Autor para Correspondência: Valério Martins Unidade de Pesquisa IC/FUC Av. Princesa Isabel, 370 Santana CEP Porto Alegre, RS BRASIL editoracao-pc@cardiologia.org.br / valeriomart@hotmail.com

31 25 RESUMO Fundamento: Todo procedimento médico necessita da avaliação de riscos e de benefícios, o que estimulou o surgimento de diversos escores de risco para a Cirurgia de Revascularização Miocárdica. Dentre os preditores de complicações e de morte no pósoperatório de revascularização, está a disfunção ventricular, que pode ser avaliada, do ponto de vista clínico e funcional, pela classificação de New York Heart Association e através de exames complementares, com a determinação da Fração de Ejeção (FE). Na prática clínica, nem sempre existe correlação entre essas duas variáveis. Objetivos: Identificar qual das formas de avaliação ventricular - clínica ou laboratorial - é melhor preditor de complicações no pós-operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica. Métodos: Estudo observacional de coorte histórico, com dados retirados de um banco, com informações do pré, trans e pós-operatório de todos os pacientes que realizaram cirurgia no Hospital São Lucas, da PUC, no período de 1996 a dezembro de Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e revascularização isolada. Os desfechos avaliados foram IAM, AVE, IRA, ICC, drogas vasoativas, sangramento, ventilação mecânica prolongada e óbito. Realizou-se análise com SPSS, médias com desvio padrão, curva ROC e regressão logística com análise multivariada. Resultado: Incluídos 3040 pacientes, sendo 67% masculinos e idade média = 60 anos. Classe funcional (CF) I = 66,3%; FE média = 53% (+-15); mortalidade geral = 8,7%; pacientes com FE < 40% e CF IV tiveram mortalidade = 63% e a média dos pacientes com a mesma FE foi de 17%. O óbito nos pacientes com FE > 50% e classe I foi de 4%. FE <40% e classe I, o óbito foi de 8%; FE >50% e classe IV, óbito=22%. Houve associação da pior classe funcional com óbito (p< 0,001); a complicação mais frequente foi a necessidade de droga vasoativa. Conclusão: O estudo mostrou que a classe funcional da IC é preditora independente de complicações e de óbito. Quando associada à FE, identifica pacientes de alto risco cirúrgico. Descritores: Revascularização, Classe Funcional, Fração de Ejeção.

32 26 INTRODUÇÃO A cirurgia cardíaca tem sido a alternativa terapêutica - às vezes, única - para diversas patologias cardíacas. Com a evolução tecnológica e o aprimoramento das técnicas cirúrgicas, esses procedimentos têm se tornado cada vez mais utilizados, beneficiando um número maior de pessoas e permitindo indicar a cirurgia para pacientes em condições clínicas mais avançadas 1, 2. Em todo procedimento médico, a indicação depende do equilíbrio entre os riscos e os benefícios proporcionados pelo mesmo 3. Por isso, a avaliação clínica no préoperatório é importante, porque pode, além de indicar a cirurgia, avaliar os riscos individuais e o melhor momento de cada paciente para o procedimento necessário 2, 4. As complicações têm relação direta com fatores do pré-operatório e do transoperatório, sendo que, alguns, podem ser reduzidos ou mesmo eliminados 5, 6. Após anos de experiência com cirurgia cardíaca, estão bem estabelecidos, na literatura, os principais fatores de risco para complicações no pós-operatório e, entre os mais importantes, devido à frequência e ao impacto, está a disfunção ventricular 7, 8. Pacientes com disfunção ventricular apresentam risco aumentado para óbito, tanto precoce, quanto tardio, no pós-operatório de cirurgia cardíaca 9. Na avaliação dos riscos cirúrgicos, o valor de cada preditor deve ser considerado e toda a informação obtida, de maneira ágil e com a menor necessidade de recursos, ganha relevância, neste momento. Baseado nos fatores de risco, reconhecidos pela literatura, foram criados os escores de risco, que têm como objetivo principal avaliar os riscos dos pacientes, mas que, também, servem para comparar os resultados de diferentes centros e entre cirurgiões 10.

33 27 Um dos primeiros modelos de estratificação de risco foi realizado por Parsonnet et al, em 1989 e, desde então, diversos outros escores têm sido desenvolvidos, na tentativa de quantificar o risco de óbito e a morbidade para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca 11. Dentre os escores mais conhecidos, estão: Bernstein-Parsonnet (2000), Cleveland 2002), Society of Thoracic Surgeons (2002), Turner et al (1995), Grover et al (1994), Higgins et al (1992), Pons Score (1997), Guaragna (2010) e o EuroSCORE (1999). Este último é o mais validado e utilizado, em diversas regiões do mundo 10, 12. Recentemente foi publicado o EuroScore II ( 2012) que corrobora a eficácia deste escore em predizer risco 13. Todos os escores utilizam preditores semelhantes, com algumas variações, que dependem da população estudada. Entre os mais utilizados, estão a fração de ejeção, a insuficiência renal, a disfunção neurológica, o índice de massa corporal, a angina instável, o infarto agudo do miocárdio recente, a vasculopatia periférica, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a idade, o sexo e a reoperação. De todos os escores citados anteriormente, apenas o Pons Score não utiliza a fração de ejeção e pontua a classe funcional III e IV 14. Isso mostra a importância que a fração de ejeção tem em predizer risco e a baixa valorização da classe funcional da insuficiência cardíaca 12. O objetivo deste estudo é demonstrar a que a avaliação clínica da função ventricular, através da classe funcional, pode ser utilizado como preditor de risco em cirurgia de revascularização miocárdica isolada.

34 28 MATERIAL E MÉTODOS DELINEAMENTO Estudo observacional de coorte histórica. AMOSTRA Os dados foram obtidos do banco de dados do Serviço de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Lucas, da PUC. A coleta das informações foi realizada de maneira prospectiva, com informações da internação, dos períodos transoperatório e pós-operatório, até o momento da alta hospitalar dos pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, no período de janeiro de 1996 até dezembro de Foram incluídos todos os pacientes adultos, de ambos os sexos, com idade >18 anos, que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica isolada e excluídos os pacientes com cirurgias combinadas (válvula; carótida, aneurisma, aorta) e cirurgia de urgência. Os pacientes eram avaliados e acompanhados no período pré-operatório e após a alta da Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca, até a alta hospitalar, pela mesma equipe médica. A avaliação da classe funcional da Insuficiência Cardíaca, baseada na classificação da NYHA, era realizada no momento da internação ou na ocasião da indicação cirúrgica por médicos treinados. A fração de ejeção foi estimada, utilizando-se a Radiocardiografia ou Ecocardiografia, na dependência das condições logísticas. Para fins de comparação, foram realizados 3 pontos de corte, com fração de ejeção menor que 40%, entre 40% e 50% e maior que 50%.

35 29 DESFECHOS Foram considerados desfechos as seguintes complicações, ocorridas no período pós-operatório: insuficiência cardíaca, quando associada congestão pulmonar a outros sinais, como a presença de terceira bulha; infarto agudo do miocárdio, caracterizado por nova onda Q no ECG e/ou troponina maior do que nove; baixo débito cardíaco, definido por insuficiência cardíaca mais hipotensão, com sinais de má perfusão tecidual; sangramento, definido por uma drenagem maior que 150 ml/h; ventilação mecânica prolongada, considerada pela permanência em ventilação por mais de doze horas; arritmia com repercussão hemodinâmica; acidente vascular encefálico; insuficiência renal aguda, considerado pela elevação acima de 50% da creatinina basal e óbito. CONSIDERAÇÃO ÉTICA Foi realizada a análise de um banco de dados, que contém informações colhidas rotineiramente, para a realização da cirurgia cardíaca. Não houve nenhuma intervenção ou mesmo coleta de material que não faça parte da rotina assistencial dos pacientes. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul sob o número 4381/09. ANÁLISE ESTATÍSTICA O nível de significância utilizado foi α=0,05 bicaudal. A análise estatística foi realizada com o programa SPSS versão 17.0 (Chicago, IL). Para as variáveis contínuas, foram utilizadas as médias das frequências com desvio padrão. O teste de qui-quadrado foi realizado, para a comparação entre variáveis categóricas.

36 30 A área sob a curva ROC foi usada, para comparar a significância das variáveis em predizer risco. O modelo de regressão logística, com análise multivariada, foi elaborado para determinar a independência das variáveis como preditoras de complicações e de óbito. RESULTADOS No período de acompanhamento, foram selecionados, no banco de dados, 3040 pacientes que realizaram cirurgia de Revascularização Miocárdica isolada. Destes, 67,2% eram do sexo masculino e a idade média foi de 60 anos ( ± 9,9 anos). A Tabela 1 mostra as principais características dos pacientes, distribuídos entre os que apresentaram - ou não - complicações no pós-operatório. A fração de ejeção média encontrada foi de 53,3 (± 15%), sendo a menor de 12%. A maioria dos pacientes incluídos no estudo encontrava-se em classe funcional I (66,3%), conforme a NYHA e possuía fração de ejeção maior que 50% (63%). A mortalidade geral da população estudada foi de 8,7%. Na Tabela 2, são mostrados os subgrupos de pacientes separados pela classe funcional e a fração de ejeção. Percebe-se que os pacientes com fração de ejeção menor que 40% e classe funcional IV tiveram a mortalidade observada de 63%, sendo que a média de óbito no grupo dos pacientes com fração de ejeção abaixo de 40%, foi de 17%. O subgrupo de pacientes que apresentou menor taxa de óbito (4%) tinha fração de ejeção maior que 50% e classe funcional igual a I. A Tabela 3 apresenta um resumo das complicações e a ocorrência de óbitos relacionados com a classe funcional estratificado por valores de fração de ejeção.

37 31 Nos pacientes que apresentavam fração de ejeção menor que 40%, mas, classe funcional igual a I, a taxa de óbito foi de 8%, enquanto que para os pacientes com fração de ejeção maior que 50% e classe funcional igual a IV, a ocorrência de óbito foi de 22%. As Figuras 1 e 2 evidenciam a ocorrência de óbito, em relação à fração de ejeção e a classe funcional da insuficiência cardíaca, respectivamente. À medida que progride a classe funcional e reduz a fração de ejeção, aumenta o risco de óbito (p < 0,001). Em nosso estudo, 48% dos pacientes apresentaram algum tipo das complicações avaliadas, sendo que a necessidade de drogas vasoativas foi a mais frequente. Sinais de insuficiência cardíaca descompensada estiveram presentes em 17,7%. Conforme mostram as Figuras 3 e 4, houve significativa associação (p< 0,001) entre a piora da classe funcional com a ocorrência de eventos compostos e o óbito, respectivamente. Esse fato se manteve, independentemente do ponto corte utilizado para a fração de ejeção. Os pacientes com fração de ejeção intermediária (40%- 50%) apresentaram dois platôs distintos de óbito, separando classe funcional I e II da classe III e IV. Na avaliação individual da classe funcional da insuficiência cardíaca e a fração de ejeção como preditor para óbito, houve uma tendência favorável à classe funcional, com área sob a curva ROC de 0,67 (0,63-0,71) e de 0,65 (0,62-0,69), respectivamente. Aplicamos o EuroSCORE para todos os pacientes incluídos no estudo e o mesmo apresentou área sob a curva ROC de 0,74 (0,71-0,77). Na Tabela 4 apresentam-se os resultados da regressão logística, com análise multivariada com outros fatores confundidores do pré-operatório, como IAM, AVC, IRC, DM, sexo e idade. A classe funcional mostrou ser preditor independente para óbito, no pós-operatório (p< 0,001).

38 32 Quando comparado o IAM isolado como desfecho, apenas os pacientes que apresentavam fração de ejeção menor que 40% tiveram associação com a classe funcional (p< 0,019). Para a ocorrência do AVC no pós-operatório, a associação com a classe funcional existiu unicamente com pacientes que possuíam fração de ejeção maior que 50% (p<0,001). DISCUSSÃO Em 2004, o AHA/ACC - Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery 15, recomendou a utilização de modelos de risco para que pacientes e médicos pudessem avaliar o risco e o benefício da indicação de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio 1. Isso é sustentado por diversos sistemas de escores, incluindo-se o EuroSCORE 7, considerado modelo de preditor de risco por ter sido validado em diversos estudos e, portanto, o mais utilizado 1, 8. Nosso trabalho comparou duas formas de avaliar a presença de disfunção ventricular, que é considerada, por todos os escores de risco, preditor independente de complicações 5, 7, 12. A avaliação clínica da classe funcional da Insuficiência Cardíaca pelos critérios da NYHA é feita à beira do leito e não necessita de exames complementares, logo, sem custos e ágil. Identificamos que não existe relação direta da Fração de Ejeção com os sintomas clínicos de Insuficiência Cardíaca, conforme mostram estudos anteriores 16. Esses sintomas podem estar relacionados à presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, sem disfunção sistólica, resultando na manutenção de Fração de Ejeção normal 17.

39 33 Pacientes com disfunção diastólica tendem a ter melhor evolução, quando comparados com aqueles com reduzida Fração de Ejeção 18. Os pacientes com reduzida Fração de Ejeção tendem a ser mais doentes e apresentar mais fatores de risco associados, o que justifica apresentarem maior mortalidade 19. Diversos estudos mostram que pacientes com disfunção ventricular têm maior incidência de complicações e óbito no pós-operatório de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio, assim como a falência cardíaca é a causa mais comum de óbito 8, 19, 20. Existe relação estreita entre o desenvolvimento de complicações no pósoperatório e o óbito, com 16% de mortalidade para os pacientes que tiveram alguma complicação contra 0,77% para os que não apresentaram 21. Publicações anteriores chegam a mostrar mortalidade até quatro vezes maior, quando comparam pacientes com Fração de Ejeção abaixo de 20% com aqueles com mais de 40% 8. A maioria dos estudos avaliando fatores de risco utiliza a Fração de Ejeção, como marcador de disfunção ventricular 7, 22, 23. Poucos estudam avaliaram a classe funcional da Insuficiência Cardíaca e, na maioria deles, ela fica de fora dos escores, após realizarem testes estatísticos, como regressão logística e, quando valorizadas apenas as classes III e IV da NYHA 3, 14, 24. Recentemente, um estudo mostrou correção da classe funcional de Insuficiência Cardíaca com mortalidade em um ano, em pacientes que realizaram cirurgia nãocardíaca 25. Na presente pesquisa, identificamos uma importante significância da classe funcional de Insuficiência Cardíaca como preditor de complicações combinadas e óbito no pós-operatório de cirurgia de Revascularização Miocárdica isolada.

40 34 Ela funciona como preditor independente, mesmo quando comparado com vários outros fatores confundidores e que, também, têm peso em predizer risco aumentado, como IMA prévio, Diabetes Melitus, Acidente Vascular Encefálico, idade, sexo e Insuficiência Renal Crônica 20, 26. Também, verificamos que todas as classes da NYHA têm influência nos desfechos, em que, conforme piora a classe funcional, há aumento do risco de complicações e de óbito. Para complicações específicas, como Acidente Vascular Encefálico e Infarto Agudo do Miocárdio, a classe funcional não manteve a mesma consistência, tendo apresentado significância para pacientes com Fração de Ejeção maior de 50% e menor de 40%, respectivamente. Reconhecemos um subgrupo de pacientes que apresentam riscos cirúrgicos muito elevados e compreende aqueles com Fração de Ejeção menor de 40% e classe funcional da insuficiência cardíaca igual a IV, com mortalidade de 63%. Este valor ficou bastante acima de mortalidade média, tanto do nosso estudo (8,7%), como da literatura 2, 27. Ao mesmo tempo, mostramos que, nos pacientes com Fração de Ejeção acima de 50% e classe funcional I a mortalidade foi de 4%, enquanto que a mortalidade média, para aqueles com a mesma Fração de Ejeção, foi de 6 %. Estes achados reforçam a ideia de que a classe funcional da insuficiência cardíaca, pelos critérios de New York Heart Association, deve ser vista como um preditor independente de risco para complicações - e mesmo óbito - em pacientes que realizam cirurgia de revascularizacão do miocárdio isolada.

41 35 LIMITAÇÕES Entre algumas das limitações do nosso estudo, está o fato de que a avaliação da Fração de Ejeção foi realizada por mais de um método - basicamente, o Ecocardiograma, que apresenta um grau de imprecisão, ou a Radiocardiografia - e não foi realizada a comparação entre eles. Além disso, a classificação da Insuficiência Cardíaca não foi realizada pela mesma pessoa e sabemos que se trata de uma avaliação que utiliza critérios subjetivos. CONCLUSÃO De acordo com os achados deste estudo, podemos afirmar que a classe funcional da Insuficiência Cardíaca, pelos critérios da NYHA, dos pacientes no pré-operatório de cirurgia de revascularizaçao do miocárdio, é capaz de fornecer subsídios importantes, na avaliação de risco para morbidade e mortalidade. A presença de sintomas sugestivos de classe funcional III ou IV pela NYHA, funciona como fator independente de risco para mortalidade, sendo que os pacientes que apresentam classe funcional de insuficiência cardíaca IV associado a uma fração de ejeção menor que 40%, possuem risco muito elevado para mortalidade operatória.