CDU : MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA DOENÇA DO HIV* 1 IN'l'RODUÇl\O

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1 acáo CDU : MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA DOENÇA DO HIV* Hassan Lavalier de Oliveira Lima** Izabel de Carvalho Magalhães*** Manifestações bucais da doença do HIV em pacientes de são Luís - Mara nhão. Utilizou-se uma amostra de 96 pacientes, sendo 81 pacientes do s~ xo masculino e 15 do sexo feminino cadstrados no Hospital dos Servido res do Estado do Maranhão. Verifi cou-se que do total das alterações encontradas 55,21% foi de candidía se oral, 7,29% de gengivite, 4,16% de herpes labial recorrente, 3,12% de sarcoma de Kaposi e 2,08% de p~ riodontite avançada. Palavras Chaves: SIDA/AIDS; Imunode ficiência; HIV, Lessões bucais. 1 IN'l'RODUÇl\O A Síndrome de Imunodefici ência Adquirida (SIDAjAIDS) e uma pandemia provocada por re trovírus denominados vírus da imunodeficiência humana (HIV). O HIV se transmite através de relações interpessoais bem de finidas atualmente: através de relações sexuais com penetr~ ç âo (vaginal anal e oral), por agulhas hipodérmicas nao este rilizadas, contato de sangue infectado que entre num corte ou ferida de outra pessoa, transfusão de sangue contami nado e através da mãe ao pr~ prio filho, antes, durante ou apos o parto. Fora dessas vias, o vírus nao se propaga (RODRIGUES & PINTO, 1987,p.5). HIV infecta importantes * Trabalho contemplado com o lq lugar no concu~so P~O JOVEM PESQUISADOR,realizado pela Universidade Federal do Maranhio, em setembro/92. ** Bolsista do Programa Lns t Lt.uci.oria I de Irií.c í CientÍfica - UFMA/CNPq ***Professora titular do Departamento de Odontologia 11.

2 células no organismo. Produz basicamente um quadro de imu nodeficiência, tornando o cor po suscetível a várias doen ças oportunistas. O portador do vírus não desenvolve ime diatamente doenças, pode vi ver muitos anos em perfeita saúde (GALVÃO et ai., 1989, p. 3). O Center of Dí.seaseControl (CDC) de Atlanta - EUA, intro duziu um sistarna de classifi cação, tendo por base as va rias manifestações que os p~ cientes possam apresentar e que é a seguinte (Ministério da Saúde, 1987, p. 15): a) Grupo I - INFECÇÃO AGU DA - sinais e sintomas transitóiios que sur gem no momento ou pou cas semanas após a tran~ missão; b) Grupo 11 - INFECÇÂO A~ SINTOMÂTICA - define-se corno ausência de s Lna í.s ou sintomas em pacie!}. tes soropositivos para o HIV; c) Grupo LINFADENOPA TIA PERSISTENTE GENERA LIZADA - 1infadenopatia envolvendo duas ou mais regiões extra - ingui nais, com duração de pelo menos 3 meses, e desde que excluídas doenças ou uso de dro gas que possam causar o aumento dos gâng1ios linfáticos; d) Grupo IV - OUTRAS DO ENÇAS: - Subgrupo A - doença constitucional- urna ou mais dos seguin tes sinais ou sin tomas com duração maior que 1 mes e sem causa identifi cada: febre, perda de peso superior a 10% e diarréia, Subgrupo neurológica B - doença - urna ou mais das seguintes síndromes sem causa identificada: demên cia, rnie10patia,etc, - Subgrupo C - doenças infecciosas rias- secundá associadas com a infecção pelo HIV e pe 10 menos.nodeí'ada mente indicativas de defeito na imunida de celular. Os paci entes deste subgru po são subdivididos em duas categorias: - CategoriaC 1 - pneu mopo tla por Pneumo cystis carinil crie 8

3 tosporidíase croni ca, toxoplasmose, criptococose, infe~ çoes mucocutâneas disseminadas por herpes simples e leucoenfalopatia, - Categoria C2 - le~ coplasia pilosa o ral, herpes zoster, tuberculose e can didíase oral, - Subgrupo D - Neopl~ sias secundárias sarcoma de Kaposi, linfornanão - hodgkin, etc., - Subgrupo E - Doenças ou quadro clínico nao classificado aci ma e que nao possam ser atribuídas a in fecção pelo HIVe/ou são indicativas de defeito na imunida de celular. o complexo relacionado a SIDA/AIDS (ARC) e a AIDS tem a seguinte correspondência apr~ ximada nesta classificação: - Complexo relacionado a AIDS - Grupo IV Subgrupo A, in cluindo candidíase oral~ AIDS - Grupo IV Subgr~ po B, C, D, e E. Parece provável que uma série de co-fatores como ou tras infecções, uso de álcool ou outras drogas, a conduta se xual (inclusive com perceiros múltiplos) ou a gravidez, ac~ lerem a infecção de um está gio para o outro, possivelme~ te estimulando o vírus repli car-se e infectar mais célu Ias (SILVERMAN et ai., 1986, p. 190). As lesões bucais consti tuem em geral, uma manifesta ção da doença do HIV em fase avançada. Candidíase oral e leucoplasia pilosa são sinais diagnósticos importantes e in dicam progressão da doença em direção ao quadro SIDA/AIDS. Lesões iniciais do sarcoma de Kaposi as vezes surgem no p~ lato duro antes de existirem - em outras localizações do corpo. A gengivite, as ulcera çoes aftosas, abcessos dentá rios e papilomas parecem oco~ rer com maior intensidade em pacientes soropositivos para o HIV, quando comparados a p~ pulação supostamente não po~ tadora do HIV (REICHART et alo, 1987, p. 139). Essas le soes do HIV apesar de raramen te comprometere~ a vida sao 9

4 de grande importância para o diagnóstico e na avaliáção da evoluçâo da doença (GREENSPAN et alo, 1988, p. 12). Dentro deste contexto,ju~ tifica-se a realização deste trabalho, que tem por finali dade contribuir para acanhe cimento dessas patologias, alerttando a classe odontóló gica para as dificuldades pe Ias quais passam os profissio nais de saúde em função de fa tores como deficiência do se to~ hospitalar, falta de es trut~ra para conduzir os por tadores do HIV, limitação p~ ra o diagnóstico das manifes çoes bucais e discriminação pelas quais passam esses paci entes. 2 REVISXO DA LITERATURA As mapifestações bucais da doença do HIV estão presen tes como uma variedade de in fec9ões oportunistas e neopla sias. Essas lesões.são consi deradas a forma mais comum da jnfecção e de grande importân cia como indicadores do desen volvimento da doença (RODRI GUES & PINTO, 1987, p. 7) e (PHELAN et alo, 1987, p, 55). ocorrer como infecções micóti cas, bacterianas, viróticas, neq plasmas ~ lesões de origem de~ conhecida (REICHART et al.,1987, p. 139). Conforme MAGRO FILHO & CAR VALHO (19 88, p. 33) a candidíase do tipo pseudomembranoso é a ma nifestação bucal de maior ocor rência, com 75% entre os paci entes com complexo relacionado à SIDA/AIDS propriamente dita. Estudos epidemia lógicos reali zados nos países desenvolvidos indica que 40% dos pacientes in fectados desenvolvem candidfa se oral(pinborg, 1989, p.6). A candidíàse oral apresen ta-se sob a forma pseudomembra nosa, hiperplástica e eritema tosa. Pode-se localizar na su perfície dorsal e lateral da língua, palato duro, palato mo le e bochecha. A candidíase do tipo pseudomembranosa e carac terizada por grandes manchas brancas que surgem no palato, mucosa bucal e são fáceis de se rem raspadas. Outro tipo menos comum de candidíase, o eritema toso, também associado à Lnf'eo çao do HIV, caracteriza-se pe Ias presença de lesões averme As lesões bucais podem lhadas de limites imprecisos, 10

5 pruriginosas em geral, locali zadas no palato e superfície da língua. No tipo hipertrófi co, a mucosa torna-se verme lha com placas fúngicas bran caso Essas placas podem ser vistas em qualquer ponto da língua, assim como por dentro das bochechas, no palato e no fundo da boca (PINDBORG, 1989, p. 6). Muitas infecções bacteri~ nas ocorrem na cavidade bucal de pacientes infectados pelo HIV. Entre as mais freqüentes citam a gengivite e a doença periodontal avançada (VANAKUL et alo, 1988, p.227). Os primei ros sintomas da gengivite são edemas em áreas da gengiva e uma tendência crescente a san grar quando pressionado ou du rante a escovação. As áreas ed~ maciadas tornam"""se avermelha das em vez de rosadas, e par~ cem soltas dos dentes (PIND BORG, 1989, p. 6). A doença periodontal avançada e prima riamente causada por microor ganismos, mas outros fatores podem estar envolvidos, inclu sive, o sistema imunológico (ROSENSTEIN et ai., 1989, p. 314). A rápida progressao da doença periodonta1 pode ser a primeira indicação que o pacl ente possui infecção pelo HIV. Geralmente ela é urnadoença crq nica que resulta em formação de bolsa periodontal e perda do osso alveolar. Isto ocorre em períodos relativamente longos. Estágios avançados da doença são observados usualmente na 5ª e 6ª decáda de vida. Em contras te, a doença periodontal avan çada associada à SIDA/AIDS e rn as freqüente em adultos de 2O a 35 anos de idade e é caracte rizada por apresentar inflama ção aguda, hemorragia gengival e rápida perda óssea (ROSENS TEIN et ai., 1989, p. 314). No estudo que ROBERTS et alo (1988, p. 865) realizaram com 84 pacientes com SIDA/AIDS, no Instituto Nacional de pesqui:. sa Dental - EUA, em julho de 1987, tiveram a oportunidade de observar que 51% dos pacientes desenvolveram gengivite genera lizada e 23% doença periodo~ tal avançada. Muitos pacientes com SIDA/ AIDS são especialmente sensí veis às infecções virótica& De especial interesse para o ciru!:, gião - dentista é a estomatite herpética e a leucoplasia pilo sa. A estomati te herpética é c~ racterizada inicialmente por le 11

6 soes vesiculares avermelhadas localizadas em todos os teci dos bucais, incluindo o pala to, mucosa oral e os lábios (PINDBORG, 1989, p. 6) Segun do SCHIODT & PINDBORG ( 1987, p. 8) a infecção por herpes simples se apresenta como geg givo~estomatite herpética pri mária ou como herpes labial re corrente. Ambos podem ocorrer na infecção do HIV. A leucopla sia pilosa é mais facilmente encontrada entre os pacientes com SIDA/ AIDS na Europa e na América do Norte do que nos países de terceiro mundo. Ca racteriza-se por uma lesão brancaj com sulcos verticais, situada nas partes laterais da língua (PINDBORG, 1989, p.6). Entre as neoplasias que afetam a cavidade bucal de p~ cientes infectados pelo HIV, a mais comum é o sarcoma de Ka posi que acomete 30% dos aidé ticos, com 15% de lesões bu cais conforme MAGRO FILHO & CARVALHO (1988, p. 33). Em con dições normais é uma lesão ra ra dos vasos sanguíneos gue se manifesta na faixa etária de 60 a 70 anos de idade e, oca sionalmente na cavidade bucal. O sarcoma de Kaposi ocorre co mo uma neoplasia multicêntri ca que inicialmente se manife~ ta como mácula, pápula ou no dulo, de cor vi01áceo, na mu cosa. O palato duro é um dos locais mais frequentes, mas a neoplasia pode infiltrar gen giva, orofaringe e amigdalas (REBELLO et ai. 1988, p. 49). PHELAN et al, (1987, p.52) citam que após terem estudados um grupo de 103 pacientes com SIDA/AIDS, s~ndo 74 pacientes heterossexuais e 29 homo/bi~ sexuais, constataram. que o neo pias ia ocorreu exclusivamente em 4 pacientes homo/bissexuais. Segundo REBELLO et ai. (1988, p. 49) a população ho mossexual tem uma predisposi ção a desenvolver o sarcana de Kaposi e que vários fatores, tais como: doença sexualmente transmissíveis, infecções crô nicas e recorrentes, citomega lovírus e outros fatores des conhecidos possam ser de gran de importância para a patoge nia da doença. A19umas mani festações bucais de etiologia desconhecida também podem sur gir nos pacientes com SIDA/ AIDS, tal como ulceração af tosa recorrente, aumento volu métrico das glândulas saliva res e xerostomia(magro FILHO 12

7 & CARVALHO, 1988, p. 33). Em todas as condiç6es ~ de sedes tacar o caráter agressivo que elas assumem no aid~tico. 3 MATERIAL E MtTODO A amostra utilizada para a realização deste trabalho constou de 96 pacientes cadas trados no Hospital dos Servi dores do Estado do Maranhão, selecionados em função do dia.<l nóstico de SIDA/AIDSô Para a valiação dos objetivos propo~ tos, este estudo foi realiza do em duas etapas. Na primeira etapa, as in formaç6es desejadas foram ob tidas indiretamente, atrav~s dos prontuários m~dicos dos pacientes que foram atendidos no período de 1988 a Na segunda etapa, a cole ta de dados foi realizada di retamente, através do exam~ clínico dos pacientes atendi dos no Hospital dos Servido res do Estado do Maranhão no período de 1990 a janeiro de O exame clínico foi rea lizado exclusivamente pelo au tor e constou de: ama~nese e exame bucal. No exame bucal pela inspeção diret~ foram ob servados os tecidos moles (lá bios bochechas, gengiva, pal~ to duro, palato mole e rnucosa oral) e os tecidos duros (den tes) bucais, utilizando-se cq mo instrumento auxiliar esp~ tulas de madeira descartáveis. Os dados coletados nas duas etapas foram registrados em fichas, especialmente elabor~ das, na qual constavam os se g~intes dados: identificação do paciente (iniciais e nº do prontuário médico), idade, se xo, data de internação e óbi to, comportamento de risco e manifestaç6es bucals. 4 RESULATDOS Os resultados obtidos es tão expressos nas TABELAS 1.a 7. 13

8 TABELA 1 - Mostra em numero absoluto e percentual os casos de SIDA/AIDS, considerando a idade e sexo dos pacie~ teso o IDADE MAS. FEM. TOTAL (PERe. (%) - 10 anos anos 5 5 5,21 '"l~.:.l.. 30 anos , anos , anos ,33-50 anos ,16 TOTAL 81(84,38%) 15(15,62%) ,% Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de TABELA 2 - Mostra a relaç~o entre o numero de casos de SIDA/ AIDS, número de óbitos e percentual de letalidade. PERIoDO Nº/'CASOS Nº/6BITOS LETALIDADE Janeiro/junho % 1988 Julho/dezembro 5 4 8(j";% Juneiro/junho ,15% 1989 Julho/dezembro ,57% Janeiro/junho ,50% 1990 Julho/dezembro ,56% Janeiro/junho % Julho/dezembro % Janeiro ,66% Total ,25% Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão 1988 a janeiro de

9 TABELA 3 - Mostra a distribuição dos casos de SIDA/AIDS, segu~ do a naturalidade dos pacientes. NATURALIDADE Nº/CASOS PERCENTUAL MARANHAO 88 91,66% PIAUl 4 4,18% GOIÁIS 1 1,04% SÃO PAULO 1 1,04% PARÁ 1 1,04% EUA 1 1,04% Total % Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de TABELA 4 - Mostra a dist rí.bu í.ç áo dos casos de SIDA/ AIDS, segu~ do a procedência dos pacientes. PROCEDENCIA Nº/CASOS PERCENTUAL MARANHÃO 75 78,12% SÃO PAULO 9 9,38% RIO DE JANEIRO 11 11,46% FORTALEZA 1 1,04% Total % Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de

10 TABELA 5 - Mostra em numero absoluto e percentual os casos de SIDA/AIDS, segundo a via de transmissão. VIA DE TRANSHISSÃO Nº/CASOS PERCENTUAL SEXUAL 58 60,92% SANGU1NEP" 6 6,25% INDETERMINADA 32 33,33% --_._--- Total % Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de TABELA 6 - Encontram-se numero absoluto e percentual dos ca sos de les5es bucais nos pacientes com SIDA/AIDS. ----_. MANIFESTAÇÕES BUCAIS Nº/CASOS PERCENTUAL CANDID1ASE ORAL 53 55,21% GENGIVITE GENERALIZADA 7 7,29% HERPES LABIAL RECORRENTE 4 4,16% SARCOMA DE KAPOSI 3 3,12% DOENÇA PERIODONTAL 2 2,08% SEM LESÕES 39 40,63% Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de

11 TABELA 7 - Mostra em numero absoluto as les6es bucais, consi derando o comportamento de risco dos pacientes. COl'1PORT./RISCO MANIFESTAÇÕES BUCAIS CAND. GENG. D.PER. SK. HERP. SEM LES4 HOMOSSEXUAL BISSEXUAL HETEROSSEXUAL HEMOFfLICOS 2 1 TRANSFUSIONADOS 1 USUÁRIO/DROGAS NÃO IDENTIFICADOS Fonte: Pesquisa direta - Hospital dos Servidores do Estado do Maranhão a janeiro de DISCUSSÃO Foi observado por SILVER MAN et al.(l986, p. 190)que as manifestaç6es bucais em paci entes com SIDA/AIDS pode de pender do comportamento de ri~ co e da localização geográfi ca do grupo estudado. Isto po~ que, a freqüência e a intensi dade de hábitos sociais, uso de drogas, infecç6es e ativi dades sexuais, variam de aco~ do com o meio geográfico, in fluenciando no tipo de altera çao que ocorrem nesses pacie~ teso Os pacientes incluídos neste estudo sao primariamen te do Estado do Maranhão, 88 casos que correspodem a 91,66%. A análise dos resultados evidenciaram que a candidiase oral, foi a alteração encon trada com maior freqüência, 55,21% dos casos. Este resul tado assemelha-se ao de SIL VERMAN et al.(l986, p. 190)que encontrou 70% de candidiase oral em um grupo de 120 paci entes. Embora a candidiase oral não seja considerada co mo um critério definitivo ao 17

12 diagnõstico J corno eacandidía se esofágica, ela ocorre em torno de 75% em pacientes com SIDA/AIDS e ARC. De acordo com SCHIODT & PINBORG ( 1987, p. 8), esta freqfiência é tam bém observada entre os pacien tes soropositivos. t importante ressaltar que, evidências de candidíase em alguns pacientes, especial mente nos de sexo masculino não Lnc Lu Ldo s nos g-rupos pre dispostos a apresentar a doen ça, como por exemplo aqueles tratados com antibióticos por tempo prolongado, podem indi car um potencial paciente com SIDA/AIDS. Segundo PINDBORG1 1989, p. 6) o tipo de candidíase mais comum nos pacientes com SIDA/AIDS é o pseudomembrano so. Nossos achados coindidem com esta afirmação. Todos os pacientes por nós examinados com esta alteração apresenta varo placas esbranquiçadas no dorso da língua e mucosa da bochecha sugerindo este tipo de candidíase. Pelos resultados encontra dos, a gengi vi.te é observada em 7,29% dos casos, sugerindo que a imunodeficiência genera lizada pode contribuir como um fator para o rápido desen vo1vimento da doença periodog tal. A perda acentuada de osso alveolar é também um sinal de possível anormalidade imunoló gica causando consequentemen te suscetibilidade à infecção periodontal. A doença periodontal avançada citada por autores como ROSENSTEIN et al.,(1989, p. 314), VANAKUL et ai (1988, p. 227), PINDBORG{1989,p.6), ocorreu em apenas 2 dos casos estudados. Estavam relaciona dos a um único dente e com grande exposição radicular. Conforme ROSENSTEIN et ai (1989, p. 314) os pacientes com doença periodontalavança da sem causa aparente deveri am ser considerados como pos síveis infectados pelo HIV. A infecção oral pelo Her pes simples apresenta-se como gengivo-estomatite herpética primária ou como herpes labial recorrente. Ambos os tipos po dem ocorrer nas infecções pe 10 HIV e começam como vesícu Ias, as quais rompem e deixam uma área de ulceração. Quando a infecção herpética tem dura ção de semanas, constitui um 18

13 quisador. Outro deca Lhe impor tante a esclarecer é que ne nhu.ma dessas manifestações ob servada~ é exclusiva da SIDA/ AIDS. Entretanto, quando ocor rem em pacientes portadores do HIV, assumem um caráter ba~ tante agressivo. 6 CONCLUSÂO A análise dos dados obti dos neste trabalho nos permi tiram concluir que: a) do total de 96 pacien tes pesquisados, 84,38% foram do sexo masculino e 16,62% do sexo feminino; b) a maior ocorrência da SIDA/AIDS foi na faixa etária de 31 a 40 anos, num percen tual de 47,92%, seguida da fai xa etária de 21 a 30 anos com 34,38%; c) a transmissão se deu, em 60,92% dos casos, por via sexual; 33,33% por via inde terminada e, em 6,25% por via' sanguínea; d} 78,12% de todos os pa cientes são procedentes do Es tado do Maranhão; e) a letal idade atingiu 56,25% dos casos; f) considerando o totai de alterações encontradas a ocoe rência de candidíase oral foi a maior, com percentual de, 55,21% seguida da gengivite generalizada com percentual de 7,29%, 4,16% de herpes labial recorrente, 3,12% de sarcoma de Kaposi e 2,08% de doença pe riodontal avançada; g) o sarcoma de ocorreu em 3 pacientes centes exclusivamente Kaposi perte~ ao com portamento de risco homo/bi~ sexual; h) o número de casos de SIDA/AIDS vêm aumentando pau latinamente no decorrer dos anos neste Estado. Study about HIV oral manifestations, it was used a.samp l.eof '96 patients, being 81 patients of male sex and 15 female sex r~gistered in Servid~ res do Estado do Maranhão 'Hospital It was observed in total findings alierations that 55,21,% was oral candidiasi, 7,29% gengivits, 4,16% recurrent herps labialis, 3,12% Ka posi's sarcoma and 2,08% advanced periodontitis. Key words:sida/aids.bamodeficiency; HIV; Oral manifestations. 20

14 fe ons tante a esclarecer ~ que ne nhuma dessas mar. í s t.aç óe s ob servadas ~ excius if3 da SIDA/ rem em pac~ent~~ L_vL-tadores t.ant.e agressivo. 6 CONCLUSÃO A an&lise d~~ 0&d0b ubtl dos neste trabalho nos permi tiram concluir que~ a) do total de 96 pa c i.e n tes pesquisados, % foram do sexo masculino é 16,62% do sexo feminino; b) a maior ocorr~ncia d~ SIDA/AIDS foi na faixa etãria de 31 a 40 anos, num perce~ tual de 47,92% r seguida da fa.á:.. xa etária de 21 a 30 anos com 34,38%; c) a transmissão se deu, em 60,92% dos casos, por via sexual; 33,33% por via inde terminada e, em 6,25% por via sanguínea; d) 78,12% de todos os p~ cientes são procedentes do Es tado do Maranhão; e) ~ ie~aiiddd2 atingiu alterações e~contradas a oear rên2ia de candid~~~~ ~ral foi a ma i.o r, com percentual de 55,21% seguida da gengivite ~F::;,~,-eraJizada com percentual de H i ;1 16% de ij.e:cpes labial sarcoma C2 Kap:)s L,_ j i 08% ele doença p~ rlodorrt.a..:. a.\i"a.i1çad.õ.'~ 9) c) sar ;;OiTIÓ de Kaposi OCO:L:L 2ú.:iú :.; "JÓC.C :::.ú-ces perten centes exclusivamente ao com po rt.amerrt.o de risco horno z b i s. sexual, 11) -::' DUilL2LG d2 casos de SI0A!AJD~ v~m aume0tando pa~ lal;üaú,,~!-j'ceno decorrer dos dnos nes _c Bstado. Study ab ou; Hf.v ora I ma.n Lf e st a t í, ít\iiei.o u sed a sainple o f 96 patients, being 81 patients af male sex and 15 female sex registered in Servido res do Estado do Maranhão 'Hospital It was observed io total findings alteration3 that 55,21,% was oral candidiasi. 7,29% gengivits, 4,16% recurrent herps labíalis, 3,12% Ka posi's sarcoma and 2,08% advanced periodontii':is. Key IoJOrds:SIDAI AIDS. Inunodeficiency; HIV; Oral manifestations. 20

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