Ovírus de imunodeficiência humana (HIV), o vírus que causa a AIDS (síndrome da

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1 Série Especial sobre HIV // AIDS Parte 1 de uma série de duas sobre prevenção e tratamento de HIV/AIDS em locais com poucos recursos. Prevenção de HIV / AIDS em locais com poucos recursos Ovírus de imunodeficiência humana (HIV), o vírus que causa a AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida), afeta pessoas de todas as idades e nacionalidades particularmente pessoas com idades entre 20 e 40 anos. A AIDS destrói famílias, primeiro transformando lares estáveis em famílias com apenas um dos pais, e depois deixando crianças órfãs aos cuidados de irmãos, avós ou instituições. Ataca os mais vulneráveis: mulheres incapazes de proteger-se, jovens que não têm consciência do risco que correm, e bebês infectados ao nascer ou durante a amamentação. Além de sofrer os efeitos debilitantes da enfermidade, muitos são rejeitados pela família, pelos amigos e por sua comunidade. A epidemia do HIV avança a partir de inúmeros contextos ambientais, políticos, culturais e sociais mais abrangentes. Em muitas comunidades menos favorecidas, programas bem sucedidos devem, obrigatoriamente enfocar problemas como pobreza, desigualdades de gênero, emigração e violência, que contribuem para o aumento da epidemia de HIV. Mais de 36 milhões de pessoas estavam infectadas com o HIV no final do ano 2000, no mundo todo, sendo 95 por cento delas nos países em desenvolvimento (ver Figura 1)¹. Quando o HIV foi identificado pela 1ª vez, em 1981, estimava-se que adultos haviam sido infectados; em 1990, haviam sido infectados 10 milhões². A AIDS matou quase 22 milhões de pessoas; somente no ano 2000 foi responsável por 3 milhões de mortes. Aproximadamente 1.4 milhões de crianças têm HIV/AIDS, e quase dez vezes este número (13 milhões) são órfãos por causa da doença¹. Em alguns países da África sub Saariana, onde 20 por cento ou mais dos adultos estão infectados, espera-se que o HIV/AIDS reverta os recentes aumentos da expectativa de vida por volta do ano 2015³. Enquanto a África sub Saariana atualmente suporta a parte mais pesada da pandemia, as taxas de infecção estão aumentando em muitas partes do mundo, incluindo partes da Ásia (por exemplo, Índia, China, e Camboja). A prevalência também é alta na América Central e no Caribe. Na Federação Russa, foram registrados no ano 2000 mais casos de novas infecções do que em todos os anos anteriores reunidos¹. A pandemia de HIV/AIDS tem um impacto cada vez mais significativo sobre as mulheres, que são infectadas principalmente através da relação heterossexual. Em 2000, as mulheres foram responsáveis por 47 por cento da população adulta com HIV/AIDS, enquanto que, em 1992 essa percentagem era somente 25%¹. Essa edição do Outlook é a primeira de uma série de dois exemplares sobre prevenção e tratamento de HIV/AIDS em países em desenvolvimento. Esse artigo enfoca questões selecionadas sobre prevenção da contaminação por HIV/AIDS, incluindo estratégias para fortalecer a habilidade Volume 19, Número 1 (English Vol.19, No1, may,2001) Dezembro 2001

2 OUT Figura 1. Adultos e Crianças vivendo com HIV /AIDS e taxa em prevalência de adultos, *Número de adultos e crianças vivendo com HIV / AIDS + Prevalência de Adultos (idades 15 a 49 anos) vivendo com HIV / AIDS Adaptado da UNAIDS. Dezembro 2000¹ Europa Oriental América do Norte Europa Ocidental e Ásia Central * Leste da (0.6%)+ (0,24%) (0,35% ) Ásia e Pacífico Norte da (0,07%) Caribe África Sul e Sudeste e Oriente Médio da Ásia (2,3%) (0,2%) (0,56%) América Latina África Sub - Saariana Austrália e Nova Zelândia (0,5%) (8,8%) (0,13%) das mulheres para proteger a si mesmas e aos seus filhos. Essa edição não enfoca a transmissão através do uso de drogas injetáveis ou agulhas não esterilizadas para uso médico, que têm um papel significativo na transmissão de HIV em algumas partes do mundo (para aqueles que usaram material injetável infectado pelo HIV, bem como para os seus parceiros sexuais). Superação do Estigma e da Discriminação O HIV prospera em uma atmosfera de silencio e segredo. O estigma, real ou temido, do HIV / AIDS é freqüentemente uma barreira para os programas de prevenção do HIV. Se as pessoas estão desconfortáveis, discutindo o seu risco de contágio com profissionais de saúde devido a preocupações sobre discriminação ou falta de sigilo, eles podem evitar o teste e o tratamento do HIV. Aqueles que suspeitam que foram contaminados podem preferir ocultar a sua enfermidade dos amigos e da família com, medo do abandono. Líderes comunitários e profissionais de saúde podem ajudar a diminuir o estigma da AIDS evitando políticas e práticas discriminatórias, mensagens de medo, e implicações de que o HIV/AIDS é uma doença da qual se deve envergonhar. As comunidades também devem encorajar a aceitação, a compaixão, e a compreensão dos indivíduos contaminados. Programas que envolvem pessoas vivendo com HIV/AIDS, campanhas na mídia e intervenções educativas em escolas, departamentos de polícia e locais de trabalho podem ajudar a diminuir o estigma aumentando o conhecimento e promovendo o debate sobre HIV / AIDS. A mobilização da comunidade e o envolvimento de grupos mais estigmatizados (como usuários de drogas injetáveis, profissionais do sexo e pessoas vivendo com o HIV / AIDS) podem também ser importantes 4. Comunicação para Mudança de Comportamento As atividades de comunicação visando mudança de comportamento têm sido um componente crucial dos esforços para enfocar uma série de questões de saúde como sobrevivência infantil, saúde reprodutiva, planejamento familiar, e HIV / AIDS. Teoricamente, as atividades de comunicação visando mudança de comportamento alinham-se de maneira a equilibrar o número de clientes atingidos com o impacto do Programa. Maior impacto positivo e contínuo sobre atitudes, normas sociais, e mudança de comportamento pode ser obtido através de programas que utilizem uma mistura de atividades de comunicação e intervenções, tanto em nível individual, quanto em nível da comunidade. Comunicações interpessoais tais como educação de pares, aconselhamento e debates com pequenos grupos alcançam um número menor de pessoas, mas tendem a obter maior impacto na promoção de mudanças de comportamento. Intervenções como apresentações de teatro de rua ou esforços para mobilização de comunidades conseguem maiores audiências com mensagens que podem ser feitas sob medida para normas e necessidades da comunidade. Uma avaliação de um programa de teatro de rua em várias comunidades urbanas no Estado de Tamil Nadu, na Índia, relatou um aumento no conhecimento sobre HIV por parte dos espectadores e atitudes mais positivas para com pessoas vivendo com HIV / AIDS 5. Intervenções mais abrangentes englobam materiais impressos e os meios de comunicação de massa (entrevistas no rádio e televisão, teatro, e canções populares). Por exemplo, milhares de pessoas na África, América Latina e no Caribe viram ou ouviram falar do personagem Emma que promove o uso do preservativo e o tratamento humanitário à pessoas com HIV / AIDS. Criado pelo projeto AIDSTECH para educação de pares entre mulheres do oeste da África e financiado pela USAID, Fala Emma apareceu em revistas em quadrinhos, teatro, filme, vídeo e em fotonovela, e alcança um grande número de pessoas com informações e mensagens sobre saúde 6. 2 OUT/VOLUME 19, NÚMERO 1

3 Programas IEC (informação, educação e comunicação) sobre HIV/AIDS são mais eficazes quando criam um ambiente propício à prevenção do HIV/AIDS através do trabalho com líderes políticos, religiosos e comunitários; enfocam questões delicadas; e mudam normas da comunidade. Na Jamaica, por exemplo, a interação com líderes nos meios de comunicação e com as indústrias musicais eliminou restrições culturais ao debate de questões de sexualidade no rádio 6. Da mesma maneira, o trabalho com funcionários públicos de vilas (barangay) nas Filipinas, ajudou a alterar atitudes e normas locais que impediam as comunidades de enfrentar os aspectos relacionados à saúde nas relações sexuais, comerciais e ocasionais 7. Por ser a mudança de comportamento um processo gradual, tais programas devem obrigatoriamente manter um esforço contínuo e envolver seu público-alvo na elaboração de mensagens eficazes. Aconselhamento e teste anti-hiv voluntários (ATV) Embora seja consenso que as pessoas têm o direito de conhecer a sua condição sorológica em relação ao HIV, o exame pode ser emocionalmente devastador para pessoas que têm que encarar a noticia de um resultado positivo sem o aconselhamento adequado. A combinação de aconselhamento e teste anti- HIV voluntários tem sido eficaz para encorajar as pessoas a proteger a si mesmas e aos seus parceiros, e em ajudar as pessoas a se adaptarem ao fato de estar contaminadas 8. Em um dos mais abrangentes estudos do ATV, alguns dos indivíduos e 586 casais no Kenya, Tanzânia e Trinidade foram aleatoriamente selecionados para participar ou em ATV ou em um grupo de educação básica de saúde com a opção de ATV a ser oferecida no ano seguinte. O grupo de ATV admitiu 35% de redução em relações sem proteção tanto com parceiros estáveis quanto com parceiros ocasionais durante o ano seguinte ao exame e aconselhamento inicial, em comparação com uma redução de 13 por cento no grupo que recebeu informações básicas de saúde. Indivíduos, dentro dos grupos de comparação que aceitaram aconselhamentos e exames, na primeira visita seguinte, admitiram uma queda nas taxas de relação sem proteção para um nível igual ao do grupo inicial de ATV após um ano 9. O custo do ATV torna-o uma intervenção de saúde pública viável. Com base no estudo no Kenya, Tanzânia e Trinidade, o custo hipotético do ATV foi estimado como comparável ao custo de serviços de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e imunizações infantis. Entretanto, críticos do ATV assinalam que os programas de ATV são mais dispendiosos e demandam mais tempo do que programas que fornecem educação em saúde. Programas que estudam a adição de um componente ATV precisam levar em consideração cuidadosamente as atitudes das comunidades nas quais os seus clientes moram; também devem estar equipados para fornecer serviços de apoio médico, psicológico e social adequados para pessoas contaminadas com o HIV. O exame anti-hiv e subseqüente conhecimento da condição sorológica podem trazer angústia, estigma, discriminação, abandono e violência, especialmente para mulheres. Em muitos países Africanos, as mulheres recusaram OUT o exame ou não voltaram para receber o resultado 10. Onde o ATV não estiver disponível, o aconselhamento isolado sobre os fatores de risco e estratégias de prevenção é um primeiro passo importante. (Para obter mais informações sobre aconselhamento, consulte o Outlook. Volume 13, Número 1) Programas de Saúde Reprodutiva Podem Ajudar À medida que a magnitude e conseqüências do HIV / AIDS e outras ISTs tornam-se amplamente reconhecidas, especialmente entre mulheres, a integração de estratégias de prevenção do HIV na saúde reprodutiva e nas unidades de atenção básica (incluindo planejamento familiar e serviços de atendimento pré natal, que têm as mulheres como alvo), torna-se crucial. Planejamento Familiar: aconselhamento e anticoncepção A integração dos serviços de prevenção do HIV / AIDS ao planejamento familiar, é uma opção atraente, já que clientes de planejamento familiar geralmente mulheres freqüentemente precisam de serviços de prevenção de HIV / AIDS, bem como aquelas que procuram métodos para impedir a contaminação e transmissão do HIV freqüentemente precisam de serviços de planejamento familiar também. Em qualquer esforço de prevenção, existem duas metas: impedir que as pessoas sejam contaminadas com o HIV e evitar que aquelas que estão contaminadas transmitam o vírus para outras. Testes Anti-HIV: Os Convencionais e os Rápidos O Teste padrão Anti-HIV exige vários dias, semanas, até meses para que os clientes retornem para receber os resultados. O procedimento começa com um exame ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) feito em amostra de sangue. Se o resultado for positivo, um segundo teste ELISA é feito. Se o segundo teste não for conclusivo, um Western Blot ou um ensaio imunofluorescente é então realizado. A exigência de que os clientes voltem à clinica para saber o resultado dos testes tem muitas desvantagens. Para muitos clientes, o tempo da viagem, a distância e custo do transporte, bem como a angústia sobre o conhecimento do seu estado em relação ao HIV, pode impedi-los de retornar. Para aqueles que retornam, os testes algumas vezes atrasam ou podem até ser perdidos. Testes rápidos Anti-HIV fornecem resultados confiáveis em menos de duas horas e agora estão disponíveis e custam o mesmo que testes laboratoriais convencionais. Nenhum equipamento especial é exigido e a equipe da clinica pode ser treinada para realizar os testes. Surgiram inquietações sobre o uso de testes rápidos, pois a necessidade de aconselhamento eficaz pode ser bem maior, visto que, teoricamente, os clientes têm menos tempo para se prepararem para um teste de HIV positivo 11. OUT/ Dezembro

4 OUT Programas de planejamento familiar podem aconselhar pessoas sobre métodos anticoncepcionais que previnem a transmissão de HIV, fornecer informações sobre questões relevantes, como transmissão vertical, bem como tratamento de outras infecções do aparelho reprodutivo. Alguns programas podem também oferecer testes de HIV e aconselhamento adequado, o que pode ajudar a reduzir comportamentos de alto risco. Nos locais onde estes serviços não possam ser oferecidos, deve-se estabelecer um sistema de referência. Além da abstinência ou relacionamentos mutuamente monogâmicos entre parceiros não contaminados, os preservativos masculino e feminino fornecem a proteção mais eficaz, tanto contra a gravidez quanto contra o HIV/ISTs, quando usados correta e consistentemente. Diafragmas e capuz cervical fornecem pouca proteção contra infecções cervicais bacterianas, como gonorréia e clamídia. Sua eficácia contra a transmissão do HIV, entretanto, é incerta. O espermicida Nonoxynol 9, protege parcialmente contra algumas ISTs bacterianas, mas os seus efeitos sobre o HIV são sensivelmente menos promissores do que o esperado. Um ensaio clinico envolvendo profissionais do sexo em quatro países Africanos revelou que o Nonoxynol 9, não foi efetivo na prevenção da infecção do HIV; de fato, quanto mais as mulheres usaram o Nonoxynol 9, maiores eram o seu risco de tornaremse infectadas 12. Anticoncepcionais orais, outros anticoncepcionais hormonais e dispositivos intra- interinos (DIUs) não conferem proteção alguma contra o HIV ou outras ISTs; as mulheres devem ser estimuladas a usar o preservativo junto com esses métodos para proteger-se contra o HIV e outras ISTs. Alguns estudos indicaram que pode haver um risco aumentado de infecção de HIV em mulheres que usam anticoncepcionais orais e um risco aumentado de transmissão para os parceiros dessas mulheres, mas dados conclusivos ainda não estão disponíveis (ver Outlook, Volume 17, Número 1). Aconselhamento individual sobre o risco do HIV pode ser a chave para qualquer esforço de comunicação. Um vídeo de Zâmbia, Desafios no Aconselhamento de AIDS ilustra a sessão entre uma conselheira de HIV e uma mulher em risco. A foto é cortesia da Universidade John Hopkins/ CCP. Preservativos masculinos. Preservativos masculinos são altamente eficazes na prevenção da transmissão do HIV quando usados correta e consistentemente. Para deter a expansão do HIV e de outras ISTs, foi estimado que o uso do preservativo tem de aumentar dos atuais 6 a 9 bilhões de camisinhas por ano para 24 bilhões por ano 13. Embora os programas tenham encontrado resistências quanto uso do preservativo, abordagens inovadoras ajudaram a superar alguns desses desafios. Por exemplo, em regiões onde o abastecimento de preservativos é insuficiente, a distribuição não é efetiva, ou o custo é muito alto, programas de mercado social aumentaram o acesso e a disponibilidade dos preservativos (ver o Box na página 6). O mercado social de preservativos para o público em geral (em vez de grupos marginalizados como profissionais do sexo) também pode melhorar a aceitação publica do preservativo, bem como seu conhecimento e uso correto 6. O uso do preservativo pode ser impossível para algumas mulheres pois requer a cooperação dos parceiros. Muitas mulheres arriscam-se a abusos emocionais e/ou físicos ao sugerirem o uso da camisinha para os seus parceiros, que associam o preservativo a uma acusação de infidelidade 14. Como descrito abaixo, o preservativo feminino tem ajudado algumas mulheres a superar esse problema. A promoção do preservativo para grupos de risco acrescido profissionais do sexo, motoristas de caminhão, militares, usuários de drogas injetáveis e homens que fazem sexo com homens tem sido há muito tempo um componente importante dos programas de controle de HIV / IST. Programas para profissionais do sexo têm sido criticados por tentar mobilizar os grupos mais vulneráveis e menos favorecidos a se protegerem. Na Tailândia, os preservativos foram amplamente adotados por profissionais do sexo e seus clientes por causa da política governamental que exige 100% do uso de preservativos em bordéis, desde o inicio dos anos 90. Essa política retirou qualquer responsabilidade na negociação do uso da camisinha das mãos dos profissionais do sexo, e foi suplementada com subsídios para preservativos e intensa educação em saúde para profissionais do sexo dos bordéis. As taxas de uso do preservativo nos bordéis aumentaram em cerca de 90%; ISTs relatadas entre clientes de bordel declinou mais de 75 por cento 15. Preservativo feminino. O preservativo feminino é uma peça de poliuretano transparente e macio que a mulher pode introduzir na vagina antes da relação sexual. O método está se tornando mais aceito e disponível em alguns países em desenvolvimento Mulheres em países tão diferentes quanto Costa Rica, Indonésia, México e Senegal dizem que a camisinha feminina permite-lhes decidir sobre a sua própria proteção e demonstrar a importância do sexo mais seguro para seus parceiros 18. O preservativo feminino ainda não é tão aceito quanto outros métodos anticoncepcionais. Em um estudo comparativo em Uganda, as mulheres classificaram a camisinha feminina como menos aceitável do que os tabletes e esponja, porém mais aceitáveis do que espuma, gel e filme espermicidas 18. Mulheres em Zâmbia não gostaram do preservativo feminino, porque eram muito grandes e caros, e faziam barulho durante a relação 4 OUT/VOLUME 19, NÚMERO 1

5 sexual 19. Os pesquisadores estão incorporando as idéias e preocupações das mulheres em um esforço para melhorar o modelo do preservativo feminino. Algumas pesquisas demonstraram que a pratica no uso do preservativo pode ajudar a superar a resistência inicial 16. Os relatos têm sido contraditórios com respeito a habilidade das mulheres para controlar o uso do preservativo feminino. Em Zâmbia, as mulheres tiveram dificuldades em persuadir seus maridos a aceitar o seu uso. Em estudos na Namíbia e África do Sul, entretanto, algumas mulheres disseram que os homens aceitariam o preservativo porque eles pertenciam às mulheres. Os homens na Namíbia confirmaram isso dizendo que aceitariam e usariam o preservativo feminino 17. Mesmo ao custo subsidiado de $0.60 dólares americanos cada, os preservativos são muito caros para muitas mulheres em países em desenvolvimento 20. Organizações doadoras, incluindo a UNAIDS, estão trabalhando para aumentar o acesso ao preservativo e reduzir seu custo. Embora o alto preço seja um incentivo a re utilização do preservativo feminino, a segurança e viabilidade dessa pratica não foi determinada 21; pesquisas sobre a limpeza e a re utilização do preservativo estão em andamento. Redução das ISTs. A presença de lesões ulceradas ou inflamatórias causadas por ISTs aumenta a suscetibilidade à contaminação pelo HIV e a probabilidade da transmissão. O tratamento apropriado dessas doenças tem o potencial para reduzir a incidência do HIV. Por exemplo, um estudo em larga escala do impacto do tratamento das IST sobre a transmissão do HIV em Mwanza, Tanzânia, mostrou que o uso de um protocolo de abordagem sindrômica para tratar infecções sintomáticas do aparelho reprodutivo ajudou a reduzir a incidência do HIV em aproximadamente 40 por cento em uma comunidade no estágio inicial da epidemia de HIV (prevalência do HIV de cerca de 4 por cento) 22. É importante observar que ISTs são freqüentemente assintomáticas em mulheres, dificultando o controle das ITSs. Um segundo estudo em Rakai, Uganda uma comunidade com uma epidemia de HIV estabelecida (prevalência do HIV de 16 por cento) evidenciou que a utilização periódica em massa de antibióticos para tratamento das ISTs não demonstrou impacto sobre a redução da incidência do HIV. Somada à prevalência já elevada do HIV, a alta prevalência de herpes genital conhecido por ser um co fator na difusão do HIV pode ajudar a explicar os resultados contraditórios dos dois estudos 23. Alcançando resultados difíceis de alcançar Algumas das populações mais afetadas pela infecção do HIV / AIDS são também as mais difíceis de alcançar por meio de programas de saúde convencionais, como clinicas de planejamento familiar. Adolescentes, profissionais do sexo, refugiados, e mulheres solteiras estão entre os grupos que podem não ter acesso nem procurar os serviços de programas Algumas das populações mais vulneráveis à infecção pelo HIV / AIDS são também as mais difíceis de alcançar. OUT convencionais de saúde reprodutiva. Os profissionais da saúde podem ter que tomar iniciativas extras com a finalidade de fornecer a informação que este público precisa sobre a prevenção do HIV / AIDS.Campanhas de informação com objetivos definidos, melhor interação cliente profissional, serviços mais flexíveis, e programas comunitários podem ajudar a superar essas dificuldades. Conversas com os jovens sobre HIV / AIDS. Adolescentes freqüentemente carecem de informações confiáveis sobre questões básicas de saúde reprodutiva, de habilidade de negociar relacionamentos sexuais seguros e saudáveis, e de acesso a serviços de saúde reprodutiva, confidenciais e disponíveis. (ver Outlook, Volume 16, Número 3, sobre adolescentes). Os jovens respondem pela metade de todas as novas infecções do HIV na África sub Saariana e as moças estão sujeitas a um risco maior de infecção a cada contato sexual do que os rapazes. Os programas de HIV/AIDS para os jovens demonstraram que: Currículos escolares que incluem educação de pares, dramatização, e habilidades de interação social diminuíram a atividade sexual entre os jovens 24,25. No Peru, jovens participantes em um programa de pares para promover comportamento sexual saudável e responsável, foram menos propensos a iniciar atividade sexual durante o período de intervenção do que aqueles que não estavam participando26. Programas destinados aos jovens que já são sexualmente ativos podem fornecer informações importantes sobre sexualidade e as habilidades necessárias para que eles possam proteger-se do HIV, das ISTs e da gravidez não planejada. Programas que procuram ajudar jovens mulheres a se proteger tem de ser sensíveis ao fato que o sexo algumas vezes é forçado ou trocado por dinheiro e outras formas de sustento. A educação sexual, incluindo a promoção do preservativo para o jovem sexualmente ativo é essencial; os programas devem ser interativos e enfocar a comunicação, negociação e o desenvolvimento de habilidades. A maioria dos estudos demonstra que essa educação não encoraja a atividade sexual e que, cada vez mais, a educação sexual pode aumentar a comunicação entre os jovens e os adultos 27,28. Os jovens respondem bem a programas e atividades interativas, a educadores pares, e atividades em locais de recreação, de trabalho, ou na rua. O programa Lentera, por exemplo, que é parte da Associação de Planejamento Familiar da Indonésia, consegue alcançar o jovem homossexual nas áreas ao ar livre onde eles se reúnem à noite. Os profissionais que vão até o cliente alvo fornecem informações valiosas, preservativos, e encaminhamento para programas de saúde e outros programas de apoio 29. OUT/ Dezembro

6 OUT Ajudar os jovens a desenvolver habilidades e talentos pode oferecer a eles a viabilidade econômica e uma perspectiva mais otimista para o seu futuro, que por sua vez pode resultar em uma redução dos comportamentos de risco. Envolvendo os homens. Em algumas regiões, os homens têm menos acesso a serviços de saúde do que mulheres. Os programas têm de trabalhar para fornecer aos homens informações básicas sobre HIV / AIDS e as maneiras com as quais eles podem proteger a si mesmos e as suas famílias. Informações sobre educação em sexualidade e questões de gênero também são importantes 30,31. Programas como A Sociedade para Mulheres e AIDS, na África estão desenvolvendo projetos que envolvem homens em saúde reprodutiva e encorajam a sexualidade responsável e a comunicação aberta entre parceiros e seus filhos sobre a prevenção do HIV / AIDS 32. Alcançar homens através de programas em cenário de trabalho e instituições como o departamento de policia e militares oferecem um potencial significativo para a promoção do uso do preservativo e de outras estratégias de redução de risco. O Exercito Real Tailandês, por exemplo, mobilizou a sua estrutura de comando para institucionalizar um programa de prevenção baseado em princípios de participação, influencia social, e avaliação do risco sexual. A intervenção enfocava o aumento do uso da camisinha, a redução do consumo de álcool em bordéis, e maior habilidade para negociação sexual e uso de preservativos. Depois de 18 meses de acompanhamento, as ISTs foram diagnosticadas com menos freqüência entre os homens dos grupos de intervenção do que nos grupos de controle (depois de ajustes para fatores de risco da linha de base) 33. Programas de Mercado Social Esforços de mercado social ajudam os programas de prevenção do HIV/AIDS. O mercado social usa tipicamente propaganda e os meios de comunicação para promover produtos ou comportamentos saudáveis. No contexto da prevenção do HIV, os programas de mercado social freqüentemente promovem a venda e distribuição de uma marca especifica de preservativo, comprada a um preço subsidiado e acessível ao publico. Campanhas nos meios de comunicação de massa são incorporadas para aumentar o reconhecimento da marca, a aceitação em geral do preservativo, e a comunicação sobre prevenção do HIV. No Nepal, o Projeto de Controle e Prevenção da AIDS (AIDSCAP) criou um mascote em desenho animado, o Dhaaley Daí, para a marca de preservativo Dhaal (significa escudo). O mascote, desenvolvido para atingir motoristas de caminhão que atravessam a fronteira da Índia com o Nepal, foi apresentado com destaque em cartazes, anúncios, em exposição nos stands de venda nas estradas, e em estações de rádio e televisão. A campanha nos meios de comunicação aumentou a popularidade e facilitou a conversação com trabalhadores de campo sobre a camisinha e as ISTs / HIV 6. Outlook, Volume 14, Número 3, e o site na Internet do Outlook Saúde Reprodutiva (www.rho.org) fornece mais informações sobre a importância do envolvimento dos homens em saúde reprodutiva. Redução da transmissão vertical Das pessoas contaminadas com o HIV a cada dia, 11 por cento são crianças que recebem o vírus das suas mães. Mais de 3 milhões de crianças foram contaminadas dessa forma desde o início da pandemia; 90 por cento delas estão na Africa A transmissão do HIV da mãe para o filho (também chamada de transmissão perinatal ou vertical) pode ocorrer durante a gravidez, parto ou amamentação, e é influenciada por fatores múltiplos como a carga viral materna e a via de parto. O risco total de transmissão em países em desenvolvimento oscila de 25 a 45 por cento aproximadamente 35. Em comparação, nos países desenvolvidos onde uma gama de intervenções terapêuticas e comportamentais estão disponíveis, a transmissão vertical em geral caiu para 4 a 6 por cento 37. O risco de transmissão vertical pode ser reduzido através do uso de terapia antiretroviral tanto para a mãe quanto para a criança, como também reduzindo a exposição da criança ao HIV durante o parto e amamentação. De preferência, programas direcionados a prevenção da transmissão vertical não deveriam terminar com terapia direcionada à criança; deveriam ser parte do tratamento para a mãe depois do parto, que inclui o tratamento e prevenção de doenças relacionadas ao HIV, cuidados paliativos, aconselhamento nutricional, e articulação com organizações que podem ajudar a reduzir os problemas sociais e psicológicos com os quais a mãe contaminada pelo HIV se defronta 38. Terapia medicamentosa. A terapia medicamentosa em pesquisas realizadas em países em desenvolvimento reduziu a transmissão vertical de cerca de 37 por cento entre mulheres que amamentam e de 50 por cento ou mais entre mulheres que não amamentam 10,36. Nos últimos 10 a 15 anos, vários regimes antiretrovirais compostos de zidovudina (conhecido antigamente como AZT) isoladamente e em associação com lamivudina foram utilizados. Mais recentemente, nevirapina demonstrou ser mais eficaz na redução da transmissão vertical; os esquemas de nevirapina também são de mais curta duração, mais simples e mais baratos do que os com zidovudina. Em um estudo comparativo em Uganda, 10 diferenças estatisticamente significativas em taxas de contaminação por HIV em filhos de mães contaminadas submetidas a regimes de zidovudina ou nevirapine foram relatadas: 21,3 por cento e 11,9 por cento, respectivamente, das 6 a 8 semanas de vida, e 25.1 por cento e 13.1 por cento das 14 a 16 semanas. Todas as crianças foram inicialmente amamentadas e 96 por cento assim permaneceram depois de 14 a 16 semanas. O esquema de zidovudina exigia que mulheres grávidas tomassem 600mg de zidovudina por via oral quando elas entrassem em trabalho de parto e 300mg a cada 3 horas até o parto; seus filhos então recebiam 4mg/kg por via oral duas vezes ao dia por sete dias. Para o esquema de 6 OUT/VOLUME 19, NÚMERO 1

7 nevirapina, era dado as mulheres uma dose única de 200mg por via oral quando elas entravam em trabalho de parto, e seus filhos recebiam uma única dose de 2mg/kg dentro do prazo de 3 dias do nascimento. A dose única do esquema nevirapina custa aproximadamente US$ 4, 10 o esquema zidovudina geralmente custa significantemente mais. Alguns pesquisadores propuseram um tratamento universal com o nevirapina para todas as mulheres grávidas antes ou na hora do parto em áreas onde a prevalência do HIV é sabidamente alta e o acesso ao teste anti-hiv é baixo. O custo e aceitabilidade dessa abordagem, entretanto, não está claro. Alem disso, esta estratégia tem de equilibrar a segurança e a ética de tratar mulheres não contaminadas e seus filhos, ao invés de esperar até que os serviços de ATV possam estar instalados para direcionar o tratamento. Assistência ao trabalho de parto e ao parto. Intervenções para prevenir a transmissão do HIV durante o trabalho de parto e parto, enfocam a redução da exposição da criança ao sangue contaminado pelo HIV e secreções vaginais. Os profissionais de saúde podem reduzir o risco de transmissão durante o nascimento evitando procedimentos invasivos como amniotomias ou episiotomias. Foi cogitado que a lavagem vaginal para desinfetar a vagina antes do nascimento pudesse ter algum efeito na prevenção da transmissão durante o parto; os dados até o momento, entretanto não demonstram redução alguma na transmissão do HIV 39. Alguns relatos de estudos observacionais conduzidos nos Estados Unidos e na Europa mostram redução na transmissão do HIV em crianças nascidas por meio de cesariana eletiva. Junto com inquietações relacionadas a segurança, o custo e disponibilidade da cesariana eletiva tornam este procedimento impraticável em locais com poucos recursos 39,40. Amamentação. Embora a amamentação possa resultar em transmissão vertical do HIV, deixar de amamentar pode causar sérios riscos à saúde da criança em alguns locais. A Organização Mundial de Saúde (WHO) publicou diretrizes em ordem de prioridade para mulheres grávidas contaminadas pelo HIV. Elas incluem: utilização de leite em pó, se o preço é razoável e pode ser preparada com segurança (leite animal também pode ser utilizado se for preparado com segurança); amamentação exclusiva nos primeiros três a seis meses somente; retirar o leite materno e aquecê-lo para matar o HIV, e alimentar a criança preferencialmente com uma xícara, em vez de mamadeira ou outro bico; e contratar uma ama de leite que não esteja contaminada pelo HIV. A WHO recomenda a amamentação para mulheres que não sabem se estão contaminadas 34,41. Os programas devem obrigatoriamente levar essas questões em consideração antes de tomar a decisão apropriada. As mulheres que não amamentam perdem o efeito anticoncepcional da amamentação e necessitarão aconselhamento para escolher um outro método 42. As crianças também perdem os efeitos protetores e o valor nutritivo do leite OUT materno. Alem disso, o estigma do HIV / AIDS trabalha contra as recomendações da WHO em relação ao uso de métodos de nutrição alternativa; a maioria das mulheres em países em desenvolvimento. amamentam, e não amamentar é freqüentemente interpretado como um sinal da contaminação por HIV ou negligencia com a criança. A Circuncisão Masculina Reduz o Risco? Desde 1989 os pesquisadores tiveram provas de que homens circuncidados correm menos risco de adquirir HIV do que homens não circuncidados. Uma recente meta analise descobriu que homens não circuncidados na África Sub Saariana, têm duas vezes mais probabilidade de serem contaminados pelo HIV do que homens circuncidados 43. Dados adicionais de estudo de coorte de Rakai de prevenção da AIDS e controle de IST sugere que homens circuncidados HIV positivos podem ter menor probabilidade de transmitir o vírus para suas parceiras, embora os números não sejam estatisticamente significativos 44. Embora seja necessário, mais pesquisa, vários mecanismos fisiológicos foram sugeridos para um possível efeito protetor da circuncisão, por exemplo, a suscetibilidade do prepúcio a fissuras e a IST ulcerativas 46. Promover a circuncisão como um método preventivo, entretanto, permanece controverso e envolve uma serie de questões complexas, como: ética, recursos, cultura e segurança. Alguns críticos argumentam que seria irresponsável incentivar homens a circuncidarem-se porque eles poderiam considerar isso como uma licença para praticar o sexo sem proteção. Promover um procedimento cirúrgico que pode trazer complicações também causa inquietação quando existem métodos preventivos não invasivos 46,47 e podem transmitir mensagens conflitantes em comunidades que estão tentando desencorajar a tradição de mutilação genital feminina. Desenvolvimento de Medidas Adicionais de Prevenção A medida que a pandemia de HIV/AIDS avança, pesquisadores em todo o mundo estão trabalhando para desenvolver medidas mais efetivas de prevenção e tratamento do HIV/AIDS. Além da mudança de comportamento, as mais promissoras ferramentas de prevenção incluem vacinas contra o HIV e microbicidas. Vacinas Vacinas contra o HIV forneceriam um avanço significativo para os esforços de prevenção e são a mais promissora esperança para erradicar o HIV/AIDS. A dificuldade de desenvolver uma vacina reflete-se nos 12 anos que se passaram entre o primeiro teste de laboratório de uma vacina do HIV e o primeiro grande teste clinico. Desafios técnicos incluem a existência de numerosos subtipos de HIV bem como a sua larga distribuição geográfica. Uma vacina contra o subtipo B, por exemplo, que predomina nos Estados Unidos e na Europa ocidental que pode ser menos eficaz na África e Índia meridional, onde o subtipo C predomina 48. As primeiras vacinas podem ser OUT/ Dezembro

8 OUT eficazes somente em 40 por cento 49, mas modelos matemáticos sugerem que vacinas, mesmo parcialmente eficazes salvariam milhões de vidas em países de alta prevalência. Organizações públicas e privadas estão trabalhando para superar muitas questões técnicas, programáticas e éticas apresentadas pelo desenvolvimento e teste de vacinas entre homens e mulheres não contaminados. Varias organizações na Comunidade Européia, os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH) e a Iniciativa Internacional de Vacina contra a AIDS (IAVI) estão fornecendo maiores recursos financeiros para o desenvolvimento da vacina contra o HIV. O IAVI está coordenando uma iniciativa global para acelerar o progresso cientifico, mobilizar apoio comunitário, e incentivar a participação industrial no desenvolvimento da vacina contra o HIV/AIDS 48. Microbicidas Microbicidas são produtos que, quando em aplicação intravaginal, podem destruir o HIV e outros micro organismos que causam as ISTs. Visto que os microbicidas exigem pouco ou nenhum envolvimento ou negociação com o parceiro eles dariam a mulher uma nova e poderosa opção de prevenção ao HIV. Formulado em dois tipos, com ou sem efeito anticoncepcional, os microbicidas também poderiam satisfazer a necessidade de mulheres que desejam proteção constante contra ISTs, mas não desejam um anticoncepcional. Embora nenhum seja o ideal, várias substâncias microbicidas de primeira geração estão sendo clinicamente testados. Muito mais adiante estão os espermicidas que matam ou desativam o HIV e ptógenos de outras ISTs. Outros produtos novos, a maioria na forma de gel, impedem os patógenos de entrar ou de se reproduzir em células cervicais, ou reforçam as defesas naturais da vagina contra os patógenos. O desenvolvimento de um microbicida eficaz, de ampla utilização, ainda deve demorar 5 ou mais anos. Mais pesquisa é necessária sobre segurança, eficácia, aceitação, efeitos sobre OUT ISSN: Outlook é publicada pela PATH em inglês e francês, e disponível em chinês, espanhol, português e russo. Outlook retrata novidades em produtos de saúde reprodutiva e decisões regulamentares sobre medicamentos de interesse para leitores de países em desenvolvimento. Outlook é financiada em parte através de recursos do United Nations Population Fund (Fundo de População das Nações Unidas). O conteúdo e as opiniões expressas em Outlook não são necessariamente as dos seus financiadores, dos membros do quadro consultivo, ou do PATH. PATH é uma organização internacional sem fins lucrativos dedicada ao aprimoramento da saúde, especialmente de mulheres e crianças. Outlook é enviada, sem nenhum custo, para leitores de países em desenvolvimento; assinaturas para interessados em países desenvolvidos podem ser obtidas por US$40 por ano. Favor emitir cheques nominais à PATH. A produção da edição brasileira foi realizada por Olga Costa Lopes (tradução), Mônica Almeida, Mariana Maldonado e Ney Costa (revisão Técnica), e Ana Rosas ( editoração eletrônica e produção gráfica). Jaqueline Sherris, Ph. D., Diretora de Editorial Michele Burns, M. A. Editor Assistente PATH 4, Nickerson Street Seattle, Washington U.S.A. Phone: Fax.: URL: ISTs, utilização à longo prazo, utilização durante a gravidez e efeitos na utilização de preservativos 50. Além da Prevenção Teste anti-hiv e aconselhamento voluntários, promoção do uso dos preservativos masculino e feminino, prevenção da transmissão vertical, e manejo de infecções do aparelho reprodutivo são algumas das medidas centrais de prevenção do HIV/AIDS disponíveis para programas de saúde reprodutiva e seus clientes. Apesar da utilização dessas medidas, as infecções de HIV estão aumentando exponencialmente, causando uma grande sobrecarga para os sistemas de saúde, para economias nacionais e comunidades. Em complementação a esse artigo, a próxima edição do Outlook (Volume 19, Número 2) examinará a disponibilidade e a viabilidade do tratamento para o HIV e infecções oportunistas, bem como cuidados paliativos, em países em desenvolvimento e outros locais de poucos recursos. Referências Devido ao grande numero de publicações utilizadas para preparar esse artigo, as referencias estão incluídas em uma pagina publicada em separado. Os leitores interessados em saber mais sobre abordagem especificas de pesquisas relacionadas a comunicação para mudança de comportamento, aconselhamento, teste anti-hiv voluntário e outros assuntos de prevenção de HIV/AIDS podem acessar o site na Internet AIDSQuest (www.popcouncil.org/horizons/aidsquest) útil. A AIDSQuest é um recurso para pesquisadores e outros que estão desenvolvendo ferramentas de coleta de varias fontes, bem como informações sobre como cada pesquisa foi desenvolvida e utilizada. Dicas metodológicas sobre planejamento de perguntas relacionadas com a AIDS são também apresentadas na AIDSQuest. O editor convidado para essa edição foi o Dr. Christopher J. Elias, Presidente do PATH. Contribuíram para essa edição Wendy Castro, Robert Lande, e Michele Burns. Assistência de produção ficou a cargo de Kristin Dahlquist. Alem de membros selecionados do Quadro de Conselheiros do Outlook e vários membros da equipe do PATH, as seguintes pessoas revisaram essa edição: Sra. J. Busza, Dr. M. Carael, Dr. G. Dallabetta, Dr. J. Pulerwitz, e Dr. J. van Dam. Outlook agradece seus comentários e sugestões. Quadro de Conselheiros Giuseppe Benagiano, M. D. Diretor Geral, Instituto Nacional Italiano de Saúde, Itália. Gabriel Bialy, Ph. O., Assistente Especial. Desenvolvimento Anticoncepcional, Instituto Nacional de Saúde Infantil & Desenvolvimento Humano, U.S.A. Willard Cates, Jr., M.D., M.P.H., Presidente, Saúde Familiar Internacional, U.S.A. Lawrece Corey, M.D., Professor, laboratório de Medicina, Medicina e Microbiologia e Chefe, Divisão de Virologia, Universidade de Washington, U.S.A. Horacio Croxatto, M.D., Presidente, Instituto Chileno de Medicina Reprodutiva, Chile. Judith A. Fortney, Ph. D., Cientista Sênior, Saúde Familiar Internacional, U.S.A. John Guilleband, M.A., FRCSE, MRCOG, Diretor Médico, Centro Margaret Pyke para Estudos e Treinamento em Planejamento Familiar, U.K. Atiqur Rahman Khan, M.D., Consultor. Parceiros em População e Desenvolvimento, Bangladesh. Louis Lasagna, M.D., Escola Sackler de Ciências Biomédicas Licenciadas, Universidade de Tufts, U.S.A. Roberto Rivera, M.D., Diretor Corporativo para Assuntos médicos Internacionais, Saúde Familiar Internacional, U.S.A. Pramila Senanayake, MBBS, DTPH, Ph. D. Secretaria Geral Assistente, IPPF, U.K. Melvin R. Sikov, Ph. D. Cientista Senior da Equipe, Toxicologia do Desenvolvimento, Laboratório Nacional Battelle Pacific, U.S.A. Irving Sivin, M.A., Cientista Senior, Conselho Populacional, U.S.A. Richard Soderstrom, M.D., Catedrático Clinico OB/ GYN, Universidade de Washington, U.S.A. Martin P. Vessey, M.D., FRCP, FFCM, FRCGP, Catedrático, Departamento de Saúde Pública & Cuidados Básicos, Universidade de Oxford, V.K. PATH ( Programa para Tecnologia Apropriada em Saúde ), TODOS OS DIREITOS RESERVADOS. TRADUZIDO E DISTRIBUÍDO NO BRASIL PELA BEMFAM - SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL 8 OUT/VOLUME 19, NÚMERO 1

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10 OUT Acessando o site da BEMFAM, você irá conhecer o trabalho que a instituição desenvolve, podendo obter uma série de informações em Saúde Sexual e Reprodutiva. Nosso Guia de Serviços de Assistência a Pessoas em Situação de Violência encontra-se disponível na web. Visite o nosso Site! planejando um futuro melhor 10 OUT/VOLUME 19, NÚMERO 1

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