VULNERABILIDADE INDIVIDUAL DOS PRESOS JOVENS À INFECÇÃO PELO HIV/AIDS NA PENITENCIÁRIA ESTADUAL DE MARINGÁ

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1 IZILDA DA SILVA ALVES BALDIM VULNERABILIDADE INDIVIDUAL DOS PRESOS JOVENS À INFECÇÃO PELO HIV/AIDS NA PENITENCIÁRIA ESTADUAL DE MARINGÁ MARINGÁ 2006

2 IZILDA DA SILVA ALVES BALDIM VULNERABILIDADE INDIVIDUAL DOS PRESOS JOVENS À INFECÇÃO PELO HIV/AIDS NA PENITENCIÁRIA ESTADUAL DE MARINGÁ Monografia apresentada a Universidade Estadual de Maringá, como requisito parcial à obtenção do titulo de Especialista no Curso de Pós-Graduação em Políticas Sociais: Infância e Adolescência. Orientador: Prof. Ms. Ailton José Morelli MARINGÁ 2006

3 IZILDA DA SILVA ALVES BALDIM VULNERABILIDADE INDIVIDUAL DOS PRESOS JOVENS À INFECÇÃO PELO HIV/AIDS NA PENITENCIÁRIA ESTADUAL DE MARINGÁ Monografia apresentada à Universidade Estadual de Maringá, como requisito parcial à obtenção do titulo de Especialista no Curso de Pós-Graduação em Políticas Sociais: Infância e Adolescência. Aprovada em 21 de fevereiro de BANCA EXAMINADORA Prof. Ms. Ailton José Morelli Profa. Dra. Deise Serafim Profa. Dra. Verônica Regina Müller

4 AGRADECIMENTOS Deixo aqui consignados reconhecidos agradecimentos a todos que me apoiaram na jornada que agora concluo, principalmente: Ao meu marido Carlos, companheiro de todas as horas, pelo carinho, incentivo e compreensão, e aos meus filhos Gabriel e Fernanda, razões de minha vida; Aos meus pais que sempre estiveram ao meu lado e me incentivaram a perseguir meus objetivos; Ao Ms. Ailton José Morelli, meu orientador, pela paciência, disposição e motivação durante as etapas deste trabalho; Ao diretor da Penitenciária Estadual de Maringá, coronel Antônio Tadeu Rodrigues, aos estagiários e aos demais colegas de trabalho que motivaram e entenderam este momento especial de aprendizagem; Aos funcionários do Centro de Testagem e Aconselhamento, pela colaboração e carinho que sempre me acolheram; À Ms. Norico Miyagui Misuta, responsável pelo setor de epidemiologia da 15ª Regional de Saúde de Maringá, pela prestatividade, colaboração e confiança; A todos aqueles que participaram de minha história ajudando-me a olhar diferente e lutar pelo que se acredita.

5 TODOS SÃO IGUAIS PERANTE A LEI, SEM DISTINÇÃO DE QUALQUER NATUREZA, GARANTINDO-SE AOS BRASILEIROS E AOS ESTRANGEIROS RESIDENTES NO PAÍS A INVIOLABILIDADE DO DIREITO À VIDA, À LIBERDADE, À IGUALDADE, À SEGURANÇA E À PROPRIEDADE [...] (CONSTITUIÇÃO, ART. 5º, 1989, P.5).

6 RESUMO O presente trabalho visa conhecer a vulnerabilidade individual dos presos jovens, à infecção pelo HIV/AIDS, na Penitenciária Estadual de Maringá (PEM). Trata-se de uma pesquisa exploratória, que investiga variáveis quantitativas e qualitativas, de forma crítica e reflexiva, na busca da construção do sujeito sexual e cidadão. A pesquisa é resultado de uma parceria da PEM com o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de Maringá, iniciada em dezembro de 2004, com o aconselhamento pré-teste e testagem sorológica para o HIV e finalizada entre janeiro e maio de 2005 com o aconselhamento pós-teste. No pós-teste foram entregues resultados de exames do HIV e preenchido um formulário padrão do CTA, o Sistema de Informação do CTA (SI-CTA). Através do SI-CTA, coletaram-se os dados para a pesquisa. Os 360 presos, do sexo masculino, da PEM fizeram o aconselhamento pré-teste e 230 fizeram a testagem sorológica para o HIV e pósteste. A amostra foi definida pela faixa etária compreendida entre anos, o que totalizou 51 formulários, ou seja, 14,16% da população carcerária da PEM. Utilizouse o termo preso jovem para designar a população de estudo. Analisando-se as características sociais e demográficas constatou-se o seguinte perfil dos presos jovens: são de procedência urbana, oriundos de diversos municípios da jurisdição da Vara de Execuções Penais (VEP) de Maringá, solteiros, com ocupação de trabalho autônoma, na profissão de serviços gerais e trabalhador rural, com escolaridade do ensino fundamental incompleto. A análise das características relacionadas à vulnerabilidade individual evidenciou os seguintes dados: a fonte de comunicação mais expressiva para informação sobre o HIV, inclusive para a testagem, foi o serviço e profissionais de saúde (82,35%); 100% dos entrevistados citam a relação sexual como principal categoria de exposição ao vírus, seguida por outras, a tatuagem foi apontada como risco por 82,35%; cerca de 25,10% contraíram doenças sexualmente transmissíveis (DST) na vida; 98,04% dos entrevistados estavam sexualmente ativos quando presos, sendo que 37,25% tiveram de 2 a 4 parceiros sexuais no último ano antes da prisão; a orientação sexual predominante foi a heterossexual com 94,11%, e nenhum preso jovem se declarou homossexual; o uso do preservativo é maior com parceiros(as) eventuais (23,58%) do que com parceiros(as) estáveis (5,89%); os motivos, do não uso do preservativo para o parceiro(a) estável, são: não gostar, com 49,01%, e confiança no parceiro com 43,13%; e com parceiros eventuais prevalece o não gostar com 41,17%. Após todo processo de aconselhamento, apenas 13,73% dos entrevistados aceitaram portar o preservativo na prisão. Evidenciou-se com o estudo que os presos jovens, embora tenham a percepção do risco da contaminação pelo HIV, ainda não se conscientizaram sobre a necessidade da prevenção. Projetos de educação popular em que ocorra a construção coletiva de conhecimento com presos e funcionários é um dos possíveis caminhos na construção do sujeito sexual na prisão. Palavras-chave: HIV/AIDS; vulnerabilidade; presos jovens; Penitenciária.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONTEXTUALIZAÇÃO O HIV E A AIDS História Epidemiologia Vulnerabilidade e Prevenção Jovens e a Vulnerabilidade ao HIV/AIDS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA CONSTRUÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL POLÍTICAS PÚBLICAS EM HIV/AIDS O Centro de Testagem e Aconselhamento A PRISÃO Panorama Nacional Panorama do Paraná Panorama de Maringá METODOLOGIA RESULTADOS E DISCUSSÃO CARACTERÍSTICAS SOCIAIS E DEMOGRÁFICAS CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS À VULNERABILIDADE INDIVIDUAL CONCLUSÃO...68 REFERÊNCIAS...70 APÊNDICE...78

8 LISTA DE TABELA Tabela 1: Distribuição dos presos jovens segundo a procedência...51 Tabela 2: Distribuição dos presos jovens segundo a cidade de origem...51 Tabela 3: Distribuição dos presos jovens segundo o estado civil...52 Tabela 4: Distribuição dos presos jovens segundo a escolaridade...53 Tabela 5: Distribuição dos presos jovens segundo situação profissional antes da prisão...53 Tabela 6: Distribuição dos presos jovens segundo as atividades profissionais antes da prisão...54 Tabela 7: Distribuição dos presos jovens segundo a procura, pelo serviço, no CTA55 Tabela 8: Distribuição dos presos jovens segundo a procura do banco de sangue para se fazer o teste HIV...55 Tabela 9: Distribuição de presos jovens segundo os motivos que levam a realização da testagem...56 Tabela 10: Distribuição de presos segundo o tipo de informação recebida na prisão que influenciou na testagem...57 Tabela 11: Distribuição dos presos jovens segundo tipo de exposição passível de contrair o HIV...58 Tabela 12: Distribuição de presos jovens segundo o contágio das DSTs...58 Tabela 13: Distribuição de presos jovens segundo o número de parceiros(as) no último ano antes da prisão...59 Tabela 14: Distribuição de presos jovens segundo a orientação sexual...60 Tabela 15: Distribuição dos presos jovens segundo o uso de preservativo com parceiro(a) fixo...61 Tabela 16: Distribuição dos presos jovens segundo a última relação sexual com o parceiro(a) fixo...61 Tabela 17: Distribuição dos presos jovens segundo motivo de não usar preservativo com o parceiro(a) fixo...62 Tabela 18: Distribuição dos presos jovens segundo os riscos do parceiro(a) fixo...63 Tabela 19: Distribuição dos presos jovens segundo o uso do preservativo com parceiros(as) não fixos (eventuais)...64 Tabela 20: Distribuição dos presos jovens segundo o uso de preservativo na última relação sexual com o parceiro(a) não fixo (eventual)...64 Tabela 21: Distribuição dos presos segundo o motivo de não usar o preservativo com o parceiro(a) não fixo (eventual)...65 Tabela 22: Distribuição de presos jovens segundo a entrega de preservativos durante o pós-teste...66

9 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ABIA - Associação Brasileira Interdisciplinar da AIDS AIDS - Acquired Immunodeficiência Syndrome AIS - Ações Integradas de Saúde CAPS - Caixas de Aposentadoria e Pensões CDC - Centers for Disease Control CEBRAP - Centro Brasileiro de Análise e Planejamento CEME - Central de Medicamentos. CMP - Complexo Médico Penal CNAIDS - Comissão Nacional de AIDS CNPCP - Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária CNS - Conferência Nacional de Saúde COAS - Centros de Orientação e Apoio Sorológico CONASP - Conselho Consultivo de Administração Previdenciária COT - Centro de Observação e Triagem CPA - Colônia Penal Agrícola CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento DAPE - Ações Programáticas Estratégicas DATAPREV - Empresa de Processamentos de Dados da Previdência Social DEPEN - Departamento Penitenciário Nacional DST - Doença Sexualmente Transmissível ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente ENONG - Encontro Nacional de ONGs/AIDS FUNABEM - Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor GAPA/SP - Grupo de Apoio e Prevenção à AIDS de São Paulo HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana HsH - Homens que fazem sexo com homens IAPAS - Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social IAPS - Institutos de Aposentadoria INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social INPS - Instituto Nacional de Previdência Social INSS - Instituto Nacional de Seguro Social

10 LAV - Limphadenopathy Associated Vírus LBA - Legião Brasileira de Assistência LEP - Lei de Execuções Penais LEPAC - Laboratório de Ensino e Pesquisa em Análises Clínicas MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social MsM - Mulheres que fazem sexo com mulheres MTPS - Ministério do Trabalho e Previdência Social NOASs - Normas Operacionais da Assistência à Saúde NOBs - Normas Operacionais Básicas OG - Organização Governamental OMS - Organização Mundial da Saúde ONGs - Organização Não Governamental(s) PEM - Penitenciária Estadual de Maringá PPC - Pneumoria por Pneumocys carini PN-DST/AIDS - Programa acional de DST/AIDS SEJU - Secretaria de Estado da Justiça e da Cidadania SESP - Serviço Especial de Saúde Pública SI-CTA - Sistema de Informação do CTA SIDA - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação SIV - Síndrome da Imunodeficiência Símia SK - Sarcoma de Kaposi SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS - Sistema Único de Saúde UDIs - Usuários de Drogas Injetáveis UNAIDS - Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS UNDCP - Agência Mundial de Combate de Drogas e Prevenção ao Crime UNDP - Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas UNESCO - Organização Mundial pela Educação, Ciência e Cultura UNFPA - Fundo de População das Nações Unidas UNICEF - Fundação de Apoio à Criança VIDDA - Grupo de Valorização, Integração e Dignidade do Doente de AIDS

11 1 INTRODUÇÃO A AIDS é um problema da humanidade. Ela não é um problema individual, mas de todos, influenciando comportamentos, opiniões e respostas coletivas. A doença remete à intimidade de cada pessoa; ela evidencia as contradições sociais, econômicas e culturais, exigindo uma resposta do poder público, respostas muitas vezes, obtidas pela pressão dos segmentos sociais organizados, que lutam pelo direito à vida. A doença mexe com a estrutura de um sistema de saúde, limitando o modelo médico-sanitário hegemônico, com conteúdos racionais, e aponta para uma elaboração coletiva de propostas educativas, considerando os conteúdos subjetivos, emocionais, relacionais e culturais do ser humano. O ambiente prisional é favorável à disseminação de doenças transmissíveis. A restrição espacial e a mobilidade dos presos entre diferentes sistemas prisionais mudanças de regime, progressão de penas, transferências o contato com a população externa quer seja por cumprimento de pequenas penas, reincidências, por meio de funcionários ou parentes visitas íntimas ou sociais aproxima esta população na sua interação com a epidemia da AIDS. Falar de AIDS na Penitenciária Estadual de Maringá (PEM) é contribuir com a consolidação da Lei de Execução Penal que prevê uma política de assistência à saúde voltada para os aspectos curativos e preventivos. A unidade penal tem procurado cumprir com sua proposta quanto à saúde e mantém um trabalho preventivo para o HIV/AIDS, porém com pouca efetividade nas ações. Práticas de risco ainda são feitas de forma clandestina, sem cuidado preventivo. Há resistência, dos presos, em aceitar e portar preservativo, as relações sexuais entre pessoas do mesmo sexo se mantêm em segredo, há compartilhamento de objetos cortantes e a droga está presente, apesar da punição severa quando esta é encontrada.

12 11 Pensando na saúde como um direito e condição primária do resgate humano e cidadão, evidenciou-se a necessidade de oportunizar o acesso dos presos ao diagnóstico da infecção do HIV. Firmou-se então uma parceria entre a PEM e o Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de Maringá. O serviço ofertado pelo CTA é anônimo e obedece à demanda espontânea. O trabalho é pautado no aconselhamento pré e pós-teste. Esse último inclui o preenchimento, pelo aconselhador, de um formulário, o Sistema de Informações do CTA (SI-CTA). O SI-CTA coleta dados em todo país, o que vem facilitando o conhecimento do perfil do usuário dos serviços, além de contribuir para a avaliação e propiciar estudos na área da saúde coletiva. Os 360 presos, de sexo masculino, da PEM fizeram o pré-teste, em dezembro de Destes, 230 realizaram a testagem no mesmo mês e pós-teste de janeiro a maio de Após o término do serviço ofertado e com os formulários do CTA preenchidos a aconselhadora decidiu conhecer melhor os usuários do serviço, realizando a presente pesquisa. Foram selecionados todos os formulários dos presos com idade entre 20 e 24 anos, totalizando 51 formulários. No Brasil não há definição legal de população jovem. Tem-se o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que define como criança a pessoa que tenha até 12 anos incompletos e adolescente, aquela entre 12 e 18 anos. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência vai dos 10 aos 19 anos e a juventude dos 15 aos 24 anos. Este período apresenta desdobramentos, identificando-se adolescentes jovens de 15 a 19 anos de idade e adultos jovens de 20 a 24 anos. Para identificar a população de estudo usaremos a terminologia preso jovem. O motivo da escolha desta faixa etária deu-se pelo fato de ser esta a geração que nasceu convivendo com a AIDS. Assim como os jovens que vivem em liberdade, os jovens presos estão em busca de formação de identidade. A sensação de onipotência, insegurança, a influência dos meios de comunicação e as fantasias acompanham os primeiros anos de prática sexual, associados com a pouca percepção de riscos e a limitada informação que têm sobre sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis, dentre as quais a AIDS e drogas, o que os tornam vulneráveis à infecção do HIV.

13 12 O presente trabalho se propõe a estudar a vulnerabilidade individual dos presos jovens à infecção pelo HIV/AIDS, na PEM, a partir de dados extraídos de um formulário do Sistema Único de Saúde (SUS), o SI-CTA. Têm como objetivo principal conhecer as vulnerabilidades individuais dos presos jovens ao HIV/AIDS e como objetivos específicos: identificar práticas de exposição de risco; conhecer os meios de comunicação para informação da doença; identificar motivos que interferem no uso do preservativo com parceiros(as) estáveis e eventuais e colaborar para a autoconstrução do sujeito sexual e do cidadão. Trata-se de pesquisa exploratória, que investigará variáveis quantitativas e qualitativas, utilizando-se de levantamento bibliográfico, contatos com profissionais da área e dados do formulário SI-CTA. Inicialmente, no trabalho, estão contextualizados o HIV e a AIDS, a descoberta do vírus, formas de transmissão do vírus HIV, o processo para se chegar à doença, os dados epidemiológicos e a evolução de conceito de vulnerabilidade, como modo de construir a epidemia e perceber a relação do jovem com ela. Ao utilizar o conceito de vulnerabilidade estamos considerando sua articulação em três planos: o individual, o social e o programático. A vulnerabilidade programática nos remete a questões diretamente relacionadas aos programas de AIDS, no município ou na própria instituição. A vulnerabilidade social considera questões de cunho sócioeconômico-político e cultural. A vulnerabilidade individual está ligada aos aspectos subjetivos: a auto-estima e o grau de consciência da pessoa quanto à conseqüência de comportamentos. Discutida a questão da doença, buscou-se fundamentação teórica do tema no processo de construção e implementação das políticas públicas na saúde, inclusive as que marcaram a história do HIV/AIDS. Conheceu-se o papel do estado, sua responsabilização social antes e após o período de democratização do país. Caracterizou-se, a prisão, como local que constitui o campo de estudo. Serão apresentados os procedimentos adotados na coleta de dados, os resultados e discussão da pesquisa. Finalizou-se o trabalho com uma resposta ao objetivo proposto, apontando caminhos possíveis a se seguir para alcançar medidas mais efetivas na prevenção e controle do HIV/AIDS na PEM.

14 13 2 CONTEXTUALIZAÇÃO 2.1 O HIV E A AIDS História Em 1981, o Centers for Disease Control (CDC), um órgão governamental americano, que tem funções de vigilância epidemiológica, divulgou uma patologia que, a princípio, atacava homens saudáveis que tinham em comum a homossexualidade. Haviam sido notificados, primeiramente, cinco casos de pneumonia por pneumocystis carinii (PPC) em Los Angeles e, posteriormente, 26 casos de Sarcoma de Kaposi (SK), alguns também com PPC, em Nova York e na Califórnia. Também foram detectados 159 casos dessas e de outras infecções oportunistas. A ausência de doença básica imunodepressora e o grupo etário jovem dos pacientes acrescido de um número inusitado de casos registrados em pouco tempo levaram as autoridades específicas a pensar em uma nova doença (CAMARGO JÚNIOR, 1993). Essa doença passou a se chamar, algum tempo depois, de AIDS que é uma abreviatura da expressão inglesa Acquired Immunodeficiency Syndrome, que equivale em português à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Síndrome diz respeito a um conjunto de sinais e sintomas que podem ser produzidos por mais de uma causa. Imunodeficiência se traduz pela incapacidade do organismo, através de seu sistema imunológico, de se defender dos diversos agentes causadores de doenças. Adquirida nos remete a algo que se contrai ao longo da vida (BRASIL, 1987). Após a identificação da doença entre os homossexuais foram identificados outros grupos populacionais atingidos: os usuários de drogas intravenosas, heterossexuais com história de transfusão de sangue, bem como seus parceiros heterossexuais ou não, caracterizando assim de modo inequívoco a

15 14 transmissão heterossexual, a transmissão vertical, de mãe para filho, e a transmissão ocupacional em profissionais da área de saúde, através de ferimentos perfurocortantes contaminados com sangue de pacientes com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) (BRASIL, 1987). Em 1983, Luc Montagnier e colaboradores do Instituto Pasteur de Paris isolaram o agente causal, ao qual denominaram de Limphadenopathy Associated Vírus (LAV). Ao mesmo tempo, Roberto Gallo e colaboradores do Instituto Nacional do Câncer de Bethesda (EUA) também isolaram o agente causal, o Human T-Cell Lymphotropic Vírus HTLV-III. Também no período Jay Levi, de São Francisco, isolava o vírus o AIDS-Associated Retrovirus, chamado de ARV. A descoberta gerou controvérsias, mas todos tinham a mesma semelhança. A Organização Mundial de Saúde (OMS) unificou e universalizou o nome do vírus para HIV (BRASIL, 1987). O vírus HIV é muito semelhante a um vírus que causa a Síndrome da Imunodeficiência Símia (SIV), encontrado em macacos verdes africanos. Por esse fato, supõe-se que o HIV tenha origem geográfica africana e que sua disseminação se deva às características da sociedade contemporânea (BUCHALLA, 1995). Os meios de transmissão do HIV são o sangue, o esperma, a secreção uretral e vaginal e o leite materno, e se manifestam das seguintes formas: durante a relação sexual com penetração anal, vaginal ou oral, sem preservativo, com pessoas infectadas; através do sangue, por transfusões ou pelo uso de seringas e agulhas compartilhadas ou materiais perfurocortantes contaminados; e da mulher grávida para seu filho, durante a gestação, parto ou aleitamento, caso a mãe esteja infectada (MARINGÁ, 2003). A manifestação da AIDS usualmente segue a seguinte evolução. O período de soroconversão ou fase aguda, inicia-se entre 5 dias e 3 meses a partir do momento da infecção. Neste momento há intensa replicação viral e ocorre a soroconversão, isto é, o teste sorológico, no sangue, passa de negativo para positivo. Posteriormente, no período de portador do HIV, de duração de 2 a 10 anos, na média 5 anos, a pessoa não manifesta sintoma físico evidente e o organismo pode perder, pouco a pouco, a capacidade de se defender contra os agentes causadores das diversas doenças. No último período inicia-se a doença: é quando surgem os primeiros sintomas que sugerem falência do sistema imunológico e há a manifestação do conjunto de doenças que ocorrem em decorrência do processo da

16 15 AIDS. A AIDS não se transmite, e sim, se desenvolve; o que se transmite é o vírus causador da imunodeficiência que desencadeia a AIDS (MARINGÁ, 2003). Só é possível detectar a infecção pelo HIV no exame de sangue, após 60 dias da última exposição de risco, período que é chamado de janela imunológica. A pessoa que tiver o HIV pode contaminar outras pessoas no período, mesmo que seu resultado for negativo. O exame mais comum para a detectar o vírus HIV é o Elisa, sendo os exames de Imunoflorescência Indireta e Wersten Bloot utilizados como confirmatórios (BRASIL, 1988; BRASIL, 2005). Até o presente momento não se descobriu uma vacina contra o HIV/AIDS. A AIDS não tem cura, mas tem tratamento. O objetivo do tratamento é reduzir a replicação do vírus HIV e possibilitar a recuperação do sistema imunológico. Os medicamentos utilizados no tratamento são os anti-retrovirais, também conhecido como coquetel. O coquetel elevou a sobrevida dos doentes de AIDS de 5 para 58 meses de vida em média (LOPES, 2005) Epidemiologia A AIDS matou no mundo mais de 3 milhões de pessoas em Estima-se que 5 milhões contraem o HIV a cada ano. Em 2003 a previsão era de existir 42 milhões de pessoas convivendo com o HIV/AIDS. Desse total, 91,9% são pessoas na faixa de 15 a 49 anos sendo que mais de 24 milhões encontram-se na África e 13 milhões são adolescentes ou crianças. Cerca de 6 milhões de pessoas no mundo, precisariam tomar os medicamentos anti-retrovirais, apenas 300 mil pessoas têm acesso ao tratamento, sendo que 100% das pessoas com AIDS no Brasil mil pessoas - recebem medicação gratuita (BRASIL, 2003a). Os primeiros casos de AIDS no Brasil, segundo o Sistema de Vigilância Epidemiológica, foram detectados em 1982, quando sete pacientes homo/bissexuais foram notificados. Um caso foi reconhecido retrospectivamente no estado de São Paulo como ocorrência em O não-registro de pacientes em 1981 pode ser

17 16 devido à subnotificação, ao não diagnóstico ou mesmo não ocorrência de casos (CASTILHO; CHEQUER, 1997). Do início da epidemia no país até junho de 2004 foram diagnosticados casos, sendo que 44,38% dos atingidos faleceram. Desse total a região sudeste encontra-se com o maior número de casos, 64,78%, seguida pela região sul com 17,53%. No Paraná foram registrados casos (BRASIL, 2004e). Em 1992 o Banco Mundial estimava que na virada do século haveria 1,2 milhões de pessoas infectadas pelo HIV no Brasil. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003a), o Brasil virou o século com menos da metade estimada, 600 mil casos, incluídas pessoas que já desenvolveram AIDS e excluídos os óbitos, que caíram 50%. Ocorrem no país óbitos ao ano, sendo a AIDS a segunda causa de óbitos entre homens jovens. O perfil epidemiológico da AIDS passa por três etapas no Brasil. A primeira, de 1980 a 1986, caracterizou-se por predominância da transmissão homo/bissexual masculina de alta escolaridade 1, em áreas metropolitanas do sudeste e sul do país. Na segunda, de 1987 a 1991, houve um aumento de casos de transmissão sanguínea e a participação de usuários de drogas injetáveis, iniciandose o processo de juvenização, pauperização e interiorização da AIDS. A terceira etapa abrange o período de 1992 em diante, com o aumento da transmissão heterossexual, a feminilização, pauperização e interiorização da doença (CASTILHO, CHEQUER, 1997; BRASIL, 2003a). Com relação à faixa etária masculina, percebe-se um aumento no números de casos notificados entre anos, sendo que a faixa mais atingida está entre anos com casos. Estes dados chamam a atenção devido ao tempo necessário para manifestação da AIDS, ou seja, um grande número de pessoas está se infectando na juventude (BRASIL, 2004e). Analisando-se os casos notificados do sexo masculino segundo a categoria de exposição-sexual (homossexual, bissexual e heterossexual); sangüínea (refere a usuários de drogas injetáveis (UDIs), hemofilia e transfusão) e transmissão 1 O instrumento de coleta de dados adotado pelo Ministério da Saúde não dispõe de variáveis que mensurem diretamente o nível sócioeconômico dos pacientes, entretanto a escolaridade é uma informação disponível e será tomada, aqui, como indicador do estrato social ao qual se encontra vinculado o caso diagnosticado

18 17 vertical constata-se que houve aumento no número de casos relacionados aos heterossexuais, com casos, seguidos pelos UDIs com casos e homossexuais com casos. Verifica-se uma redução da infecção pelo HIV em grupos vulneráveis como os usuários de drogas injetáveis que passaram de 29,5% em 1993 para 13,1% em 2004 e dos homossexuais que passaram de 22,3% em 1993 para 14,9% em 2004 (BRASIL, 2004e). Uma das tendências da AIDS é a pauperização, aproximando-se do perfil sócioeconômico da população do país. A totalidade dos casos diagnosticados até 1982 era de nível superior ou segundo grau. Em 2004, 30,1% dos homens tinham o ensino médio ou superior e 46,4% estavam no ensino fundamental (CASTILHO; CHEQUER, 1997; BRASIL, 2004e). A AIDS não é uma doença dos grandes centros urbanos. Até 2003, dos municípios do país notificaram casos de AIDS, ou seja, 66% dos municípios. A incidência é de 15 casos por 100 mil/habitantes, representando, em média 21 mil casos/ano (BRASIL, 2003a). O primeiro caso de doente de AIDS em Maringá foi o de um homem com orientação sexual bissexual e usuário de droga injetável, no ano de Estão diagnosticados, até agosto de 2005, 609 casos no município, destes 42% faleceram. A faixa etária predominante é a de 30 a 39 anos, seguida das de 20 a 29 anos e de 40 a 49 anos, com proporções de 40,72%, 26,92% e 19,04% respectivamente. A categoria de exposição em evidência é a heterossexual, seguida pelas de UDIs e homossexuais. Tem sido observado um decréscimo dos óbitos a partir da introdução dos medicamentos anti-retrovirais (coquetel), em Vulnerabilidade e Prevenção No período da descoberta da AIDS 1981 a 1984 o uso do instrumental epidemiológico mostrou ter importância fundamental frente à epidemia, de modo que estudos buscavam os fatores de risco associados à doença. 2 Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) Vigilância Epidemiológica. 15ª Regional de Saúde, agosto/2004.

19 18 Utilizando-se do raciocínio causal em epidemiologia, criou-se o conceito de grupo de risco. As categorias populacionais atingidas com este conceito, principalmente pela mídia norte-americana, foram os quatro Hs (Homossexuals, hemophiliacs, haitians e heroin-adicts- usuário de drogas injetáveis) Além dos grupos de risco, a prevenção centrou-se na abstinência e no isolamento: não ter relações sexuais, não doar sangue, não usar drogas injetáveis. Ser portador do vírus HIV trazia consigo a doença a discriminação, o preconceito, a rejeição, individualismo, insucesso e a exclusão social (AYRES, 1999; FIGUEIREDO, 2002). Entre 1985 e 1988, a epidemia não respeitava mais limites geográficos, etnia, orientação sexual, aspectos culturais. O caráter transmissível já estava delimitado e seu agente etiológico isolado. O conceito de grupo de risco, bastante criticado pelo movimento gay, cai em desuso, pelo inegável crescimento da doença entre as pessoas não integrantes aos grupos de risco, como homens heterossexuais, mulheres e adolescentes. Foi então desenvolvida a noção de comportamento de risco, que procurou associar a doença e sua manifestação não a pessoas de determinados grupos, mas às condutas adotadas por elas, como o uso de drogas, a prática de sexo com vários parceiros(as), a prática de sexo anal. A recomendação para prevenção novamente impunha padrões baseados numa moral que supunha relações heterossexuais, monogâmicas e, de preferência, vaginais. Esta era a prescrição de comportamentos (FIGUEIREDO, 2002). Para Ayres et al. (1999) houve superioridade desse novo conceito com relação a seu predecessor. As estratégias de abstinência e exclusão cedem lugar às estratégias de redução de risco, através da informação, do início de controle nos bancos de sangue, do estímulo e adestramento do uso de preservativo e outras práticas mais seguras, da testagem e aconselhamento e estratégias de redução de danos 3 para usuários de drogas injetáveis. A noção de comportamento de risco universaliza a preocupação com o problema e estimula o envolvimento individual na prevenção, porém possui uma tendência à culpabilização individual. A partir de 1989, a epidemia reitera sua tendência à pauperização e os avanços tecnológicos progridem, principalmente no campo da terapêutica, com o 3 As ações de redução de danos se constituem num conjunto de medidas de saúde pública voltadas a minimizar as conseqüências adversas do uso de drogas. O princípio fundamental é o respeito à liberdade de escolha (BRASIL, 2001).

20 19 chamado coquetel. O período é marcado, no campo da prevenção, pela emergência de um novo conceito. A mudança para um comportamento protetor na prevenção da AIDS não é só resultante de informação e vontade, mas passa por questões de natureza cultural, econômica, política, jurídica, desigualmente distribuídas entre gêneros, países, segmentos sociais, grupos étnicos, faixas etárias. Nasce então o conceito de vulnerabilidade, que pode ser definida como: [...] o esforço de produção e difusão de conhecimento, debate e ação sobre os diferentes graus e naturezas da suscetibilidade de indivíduos e coletividades à infecção, adoecimento ou morte pelo HIV, segundo a particularidade de sua situação quanto ao conjunto integrado dos aspectos sociais, programáticos e individuais que os põem em relação com o problema e com recursos para seu enfrentamento (AYRES et al., 1999, p.50). Com o conceito, os autores visam fornecer elementos para avaliar objetivamente as diferentes chances de se contaminar que todo e qualquer indivíduo tem, dado o conjunto formado por certas características individuais e sociais de seu cotidiano julgadas relevantes para a maior exposição ou menor chance de proteção diante do problema. A noção de vulnerabilidade procura particularizar as diferentes situações dos sujeitos individuais ou coletivos diante da epidemia da AIDS em três planos: o individual ou comportamento pessoal, o programático ou institucional e o social ou contexto social (AYRES, 1997). Para Mann e Tarantola (1996) e Ayres et al. (1999) o comportamento individual é o determinante final da vulnerabilidade à infecção pelo HIV. É necessário um enfoque especial no indivíduo, lembrando-se que o comportamento individual é tanto mutável quanto conectado socialmente, variando durante a vida da pessoa de acordo com sua idade, sua história e experiência pessoal, sob a influência de amigos, comunidades, religiões, fatores nacionais e internacionais. Para os autores, a prevenção do HIV requer indivíduos investidos da responsabilidade de aprender e responder e sofre interferências de um conjunto de fatores; acesso à informação, educação; serviços de saúde e sociais; e um ambiente social de apoio. Assim, a vulnerabilidade pessoal aumenta com a falta de