BRUNO DE SOUZA TORLAI O USO DE ENXERTOS ÓSSEOS NO TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA DE MEMBRO EM CÃES

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1 BRUNO DE SOUZA TORLAI O USO DE ENXERTOS ÓSSEOS NO TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA DE MEMBRO EM CÃES São Paulo 2009

2 FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS BRUNO DE SOUZA TORLAI O USO DE ENXERTOS ÓSSEOS NO TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA DE MEMBRO EM CÃES Trabalho apresentado à disciplina de Técnicas Cirúrgicas, do curso de Medicina Veterinária, sob orientação da Professora Aline Machado De Zoppa São Paulo 2009

3 BRUNO DE SOUZA TORLAI O USO DE ENXERTOS ÓSSEOS NO TRATAMENTO DE OSTEOSSARCOMA DE MEMBRO EM CÃES Trabalho apresentado à disciplina de Técnicas Cirúrgicas, do curso de Medicina Veterinária, sob orientação da Professora Aline Machado De Zoppa. Defendido e aprovado em de Dezembro de 2009, pela banca examinadora constituída pelos médicos veterinários: Professora Aline Machado De Zoppa FMU Orientadora Professora Thais Fernanda da S. Machado FMU M.V. André Fonseca Romaldini Hospital Santa Inês São Paulo

4 Dedico este trabalho: À minha mãe, Margarete Alves de Souza Torlai, pelo sacrifício, incentivo, confiança e apoio incondicionais. À memória de meu pai, Luiz Antonio Torlai, e de meu avô, Liberalino Aparecido de Souza, que não tiveram a oportunidade de vivenciar esse momento. À minha família, pelo apoio e incentivo. Aos meus amigos, por todos os momentos passados juntos, mesas partilhadas e viagens feitas em conjunto. Obrigado, vocês não sabem o quanto significam para mim.

5 À todos os professores, por todo o conhecimento transmitido ao longo de cinco anos de formação. À Professora Aline Machado De Zoppa, pela orientação, apoio, incentivo e oportunidades dadas. Aos residentes, médicos veterinários e demais profissionais do setor que de alguma forma participaram de minha formação. Obrigado por terem feito parte deste processo.

6 A colheita é comum, mas o capinar é sozinho. João Guimarães Rosa

7 RESUMO O osteossarcoma é uma das neoplasias de maior ocorrência e agressividade que acomete cães na medicina veterinária. Afeta principalmente raças grandes e gigantes, sendo de etiologia desconhecida, associada principalmente à características anatômicas das raças, porém sem argumentos científicos suficientes para sua confirmação. Seu diagnóstico é feito em geral por exames radiográficos locais e biópsias da formação, embora existam outras técnicas, também eficazes. O tratamento de eleição atualmente utilizado consiste no procedimento cirúrgico de amputação do membro acometido, associado à quimioterapia como tratamento adjuvante, dado o elevado risco de metástases. Este trabalho destina-se a abordar uma alternativa a esta forma de tratamento, através do uso de enxertos ósseos para a manutenção do membro acometido, uma vez que, em alguns casos, sua presença pode ser necessária à vida e bem-estar do animal, como em raças gigantes, por exemplo, ou por oposição do proprietário, que pode mostrar-se avesso à amputação do membro de seu animal.

8 ABSTRACT Osteosarcoma is one of the most aggressive and common bone tumor that occurs in dogs in the veterinary medicine. Affects specially large and giant breeds, having unknown etiology, associate in special with anatomic breed attributes, however without any scientific arguments to its confirmation. The diagnose are usually made by radiographic exams and biopsy from the affected area, although there is another effective diagnosis techniques too. The treatment of choice consists in the amputation of the affected limb, with associated chemotherapy, given the elevated risk of metastasis. This article discusses the main aspects related to the clinical signs, diagnose techniques, prognostics and alternative treatments for the maintenance of the member, specially the use of bone grafts, once that in some cases its presence may be vital to the patient, like in giant breeds, or by the owner's opposition to the amputation treatment.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Técnicas de Coleta de Amostra para Biópsia 17 Figura 2. Técnica de limb-sparing em cão 26 Figura 3. Uso de interlocking nail na correção de fratura em fêmur de felino 27 Figura 4. Procedimentos de obtenção de osso esponjoso 34 Figura 5. Estabilização e incorporação de enxerto esponjoso autógeno e aloenxerto cortical 38 Figura 6. Aspecto radiográfico da incorporação após a implantação do segmento ósseo cortical conservado em mel utilizado em cão 41

10 SUMÁRIO 1. Introdução Osteossarcoma Etiologia Fisiopatogenia Histologia Manifestações Clínicas Diagnóstico Exame Radiológico Exame Laboratorial Biópsia Exame Citológico e Histopatológico Cintilografia Óssea Outros Meios Diagnósticos Diagnóstico Diferencial Tratamento Quimioterapia Radioterapia Tratamento Cirúrgico Cirurgia com Amputação de Membro Pós-Operatório Cirurgia com Preservação de Membro Pós-Operatório Prognóstico Enxertos Ósseos Definição Indicações Fontes Funções Coleta Enxerto de Osso Esponjoso Aloenxertos de Osso Cortical 34

11 Enxertos Autógenos Córtico-Esponjosos Implante e Transplante Enxerto de Osso Esponjoso Aloenxertos de Osso Cortical Enxertos Incrustados Enxertos Autógenos Córtico-Esponjosos Pós-Operatório Imunogenicidade Estabelecimento de Banco de Ossos Seleção do Doador Aquisição de Tecidos Coleta Estéril Coleta Asséptica Métodos Disponíveis de Esterilização Autoclavagem Aloimplantes Cozidos e Desproteinizados Esterilização Química Aloimplantes Liofilizados Irradiação Gama Meios de Conservação de Implantes Corticais Osso Descalcificado (Desmineralizado) Aloimplantes Congelados Aloenxerto Conservado em Glicerina à 98% Aloenxerto Conservado em Mel Materiais Sintéticos Para Enxerto Discussão Conclusão Referências Bibliográficas 54

12 11 1. INTRODUÇÃO O osteossarcoma (OSA) é a neoplasia óssea primária mais frequentemente diagnosticada no cão, sendo responsável por mais de 85% das neoplasias com origem no esqueleto (DALECK et al, 2002), ocorrendo em geral durante o primeiro período da meiaidade, com uma média de incidência em animais com 7,7 anos e maior risco de ocorrência entre 7 e 10 anos, decrescendo o risco após tal faixa. Em cães, tende a ocorrer em raças de grande porte (aproximadamente 63% do total), com proporção de ocorrência entre os esqueletos apendicular e axial de 3:1. Machos apresentam incidência ligeiramente maior que fêmeas. Dentre os OSAs apendiculares, os membros torácicos são mais acometidos, dois terços do total, por suportarem cerca de 60% do peso corporal (LIU, 1996; DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). A região metafisária de ossos longos é o sítio primário mais comum de ocorrência do OSA, sendo os membros torácicos mais acometidos que os pélvicos (2:1) onde a extremidade distal do rádio e proximal do úmero são os locais de maior ocorrência do OSA. É rara a ocorrência de OSA nas regiões ósseas adjacentes ao cotovelo. No membro pélvico, pode desenvolver-se uniformemente na porção distal do fêmur e distal de tíbia, porção proximal de tíbia e, menos comumente, na porção proximal de fêmur (DALECK et al, 2002). Sua distribuição nos ossos de sustentação é a seguinte: rádio 20%, úmero 19%, fêmur 17%, e tíbia 11% (LIU, 1996). A maioria dos OSAs origina-se no canal medular de ossos longos, geralmente na metáfise, alguns na superfície cortical e periósteo; raramente em sítios extra-esqueléticos, tais como nas glândulas mamárias, no fígado, no baço, no trato gastrintestinal, nos pulmões, na pele e em outros locais sem uma lesão óssea primária (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). Seu tratamento inclui diversas alternativas que, associadas, promovem uma maior probabilidade de sucesso. Dentre elas, destacam-se o tratamento quimioterápico, a radioterapia e o tratamento cirúrgico, que é apresentado por duas técnicas principais, que consistem na técnica de amputação do membro acometido e no uso de enxertos ósseos para a preservação do mesmo. Este trabalho destina-se a discutir o uso do segundo procedimento, suas vantagens, desvantagens, e a viabilidade para sua realização, bem como a comparação entre os resultados de cada técnica, através de uma revisão bibliográfica que discuta as principais técnicas utilizadas nos últimos anos, bem como etiologia, patologia, histologia, manifestações clínicas e técnicas diagnósticas para a afecção.

13 12 2. OSTEOSSARCOMA 2.1. Etiologia A etiologia do osteossarcoma canino ainda permanece desconhecida. Uma das teorias é baseada na evidência de que ele tende a ocorrer nos ossos que sustentam o maior peso e em sítios adjacentes às fises de fechamento tardio, sendo os animais de grande porte predispostos a pequenos e múltiplos traumas nas regiões metafisárias, as quais são de maior atividade celular. A sensibilização de células nesta região pode iniciar a doença pela indução de sinais mitogênicos, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de uma linhagem mutante. Especula-se a importância viral na etiologia desta neoplasia, já que pode ocorrer em ninhadas e pode ser induzido experimentalmente pela injeção de células tumorais em fetos caninos. Porém ainda não se isolou nenhum vírus responsável pelo surgimento do OSA canino (DALECK et al, 2002). Existem relatos de OSA apendicular em fraturas não tratadas, em especial as que passaram por processos de atraso na consolidação ou não união óssea e osteomielite crônica. A radiação, tanto experimental como terapêutica, também tem sido relatada como causa de OSA em cães. Alterações genéticas foram observadas em cães com OSA e relatadas como um importante fator de risco para o desenvolvimento do tumor (OLIVEIRA, 2008). É relatada ainda a ocorrência de OSAs associados a implantes metálicos, com maior incidência em Pastores Alemães, machos. No estudo, foi apontada incidência tanto sobre implantes intramedulares (10 casos), como sobre placas (7 casos). O intervalo entre a inserção dos implantes e o desenvolvimento do OSA variou de dois anos e meio à doze anos. Todos os dispositivos aplicados eram de aço inoxidável, em ligas diversas (LIU, 1996). Radioterapia com radiação ionizante pode também induzir o aparecimento do tumor, em áreas que foram submetidas ao campo de radiação após 1,7 a 5 anos (DALECK el al, 2002) Fisiopatogenia O OSA é um tumor mesenquimal maligno de células ósseas primitivas caracterizado pela produção neoplásica de osteoide e pelo aprisionamento de células anaplásicas no interior das lacunas da matriz osteoide (DALECK et al, 2002). São classificadas como simples (tecido ósseo formado numa matriz cartilaginosa), compostos (osso e cartilagem estão presentes) ou pleomórficos (anaplásicos, com apenas algumas ilhas de osteoide presentes). A classificação pode também ser baseada no tipo celular e na atividade (osteoblásticos, condroblásticos ou fibroblásticos), no aspecto radiológico (líticos, escleróticos ou mistos) e na origem (centrais,

14 13 justacorticais ou periosteais). Uma forma incomum de osteossarcoma é o tipo telangiectásico que, macroscopicamente, lembra um hemangiossarcoma. Microscopicamente, essas neoplasias são compostas de osteoblastos, osteoide e grandes cavidades císticas cheias de sangue e revestidas por células malignas (DOIGE e WEISBRODE, 1998). Em cães, não existe diferença em relação ao comportamento biológico entre esses subgrupos histológicos (DALECK et al, 2002). São tumores localmente invasivos e rapidamente metastáticos, com predileção pelo pulmão (cerca de 90% dos casos). Com o uso de quimioterapia, que provê excelentes níveis da droga no parênquima pulmonar, ossos e outros órgãos são com mais frequência acometidos por metástases (OLIVEIRA, 2008). A presença de tumor osteoide distingue o OSA das demais neoplasias ósseas malignas não-osteogênicas, como o condrossarcoma e o fibrossarcoma, visto que os três produzem estroma fibroso, o condrossarcoma e o fibrossarcoma produzem matriz cartilaginosa e somente o OSA produz osteoide. É um tumor extremamente agressivo, tanto no local do crescimento quanto na formação de metástases (DALECK et al, 2002). Apesar de o pulmão ser o sítio mais comum de metástase, as células neoplásicas podem se disseminar para ossos, linfonodos e tecidos moles com certa frequência. As metástases ocorrem quase que exclusivamente por via hematógena. As células do OSA provocam agregação plaquetária e liberação de tromboxano A2, facilitando a formação de metástases e potencializando o crescimento do tumor. A agregação plaquetária promove a implantação de agregados celulares tumorais, podendo auxiliar na formação de uma ponte entre as células tumorais e a superfície vascular (DALECK et al, 2002) Histologia Histologicamente, o osteossarcoma é composto de células mesenquimatosas anaplásicas que produzem osteoides, não sendo esta matriz óssea de caráter reativo ou metaplásico. O aspecto histológico do osteossarcoma varia, desde células fusiformes malignas com marcante fibrogênese e escassa formação osteoide, até componente osteoide fibroso com abundante produção osteoide e os aspectos do estroma maligno dominante ou osteoide neoplásico maligno. As trabéculas originais podem ser destruídas pelos tecidos tumorais em crescimento. Ocasionalmente, pode haver depósitos de estroma sarcomatoso, osteoide neoplásico, ou de tecido ósseo entre as trabéculas preexistentes. Em outras áreas, o estroma maligno comumente consiste de feixes entremeados de células fusiformes, anaplásticas, com elevada percentagem de figuras mitóticas, apresentando o padrão de fibrossarcoma. Pode haver ainda mescla de células fusiformes com formação osteoide, e numerosas células

15 14 gigantes multinucleadas (LIU, 1996). O comportamento biológico do OSA canino é bem definido, caracterizando-se por infiltração local dos tecidos subjacentes e disseminação hematogênica rápida (geralmente para os pulmões) (NELSON, 1998). A incidência de metástases neste tipo de neoplasia foi relatada como ficando entre 20 e 59% no cão. Em outros órgãos, distantes do local de origem, a metástase ocorre principalmente através da circulação, sendo rara a ocorrência em linfonodos. Os órgãos mais comumente afetados são os pulmões, rins, ossos, fígado, coração, baço e adrenais (LIU, 1996) Manifestações Clínicas Cães afetados por tumores apendiculares geralmente apresentam-se claudicantes, agudos ou crônicos. O exame físico geralmente revela tumefação dolorosa na área acometida, com ou sem envolvimento de tecidos moles, podendo o membro apresentar-se aumentado e firme, raramente havendo fístulas cutâneas. Após um certo período há ocorrência de obstrução tecidual significativa, impedindo a drenagem linfática normal, levando a formação de edema por obstrução linfática, facilmente visível devido ao inchaço do membro (FOSSUM, 2002; OLIVEIRA, 2008). Essa tumefação se localiza geralmente na extremidade distal do rádio e da ulna, assim como na extremidade proximal de fêmur, tíbia e úmero. A formação é geralmente firme e dolorosa à palpação (DALECK et al, 2002; OLIVEIRA, 2008). A dor e o edema podem apresentar início agudo, resultando em suspeita de problema ortopédico não-neoplásico e, portanto, retardando consideravelmente o diagnóstico e a terapia desta neoplasia (MORAES et al, 2006). A dor ocorre devido a microfraturas ou à interrupção do periósteo induzidos pela osteólise do osso cortical pela extensão tumoral do canal medular (DALECK et al, 2002). As manifestações sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso) são incomuns nos estágios agudos da doença. Podem ainda ser observadas, em alguns animais, anormalidades respiratórias associadas à metástase pulmonar (MORAES et al, 2006; FOSSUM, 2002). Fraturas espontâneas podem ser observadas durante o desenvolvimento da doença (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008) Diagnóstico O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico, achados radiológicos e cintilográficos, sendo a confirmação feita por biópsia e exame histopatológico (GOMES L. et al, 2008). Deve ser ressaltada a importância de um amplo exame clínico e radiológico, assim como da biópsia excisional, para diagnóstico conclusivo, uma vez que a citologia e

16 15 histopatologia são necessárias para confirmação do diagnóstico (OLIVEIRA, 2008) Exame Radiológico Consiste no exame diagnóstico mais utilizado, apesar de inconclusivo para OSA apendicular canino (OLIVEIRA, 2008). As avaliações radiográficas são importantes para analisar a extensão do envolvimento ósseo e distinguir neoplasias ósseas de outras condições não neoplásicas tais como fraturas, osteomielites e doenças ósseas metabólicas (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). As manifestações mais sugestivas de neoplasia óssea incluem lise cortical em lesões que não ultrapassam o espaço articular; o aspecto radiográfico pode ser variável, porém lesões ósseas primárias tipicamente revelam proliferação óssea e lise cortical na região metafisária, que podem ser severas o suficiente para promover áreas de descontinuidade do córtex (DALECK et al, 2002; OLIVEIRA, 2008). O aspecto radiográfico do osteossarcoma em ossos longos envolve lesões osteolíticas que apresentam bordas irregulares com padrão de aspecto comido por traça, ou contorno ósseo alargado ao longo de toda a parte trabecular da epífise, estendendo-se até a metáfise e diáfise. (DALECK et al, 2002). Margens escleróticas podem estar presentes na placa óssea sub-articular ou no componente diafisário e observa-se diferentes graus de mineralização, que vão de densidade sólida à mal definida. As lesões variam de erosões locais à destruição completa do membro (LIU, 1996; FOSSUM, 2002; OLIVEIRA, 2008). Radiografias torácicas revelam menos de 10% de doença metastática em cães no momento da consulta. Quando detectada, a lesão metastática pulmonar aparece como um nódulo discreto, podendo apresentar um ou mais nódulos (OLIVEIRA, 2008). No entanto, cerca de 98% apresentam micro-metástases no momento do diagnóstico, apesar de somente 5% dos animais com OSA apresentarem evidência radiográfica de metástase pulmonar (DALECK et al, 2002) Exame Laboratorial Os parâmetros sorológicos minerais de cães com osteossarcoma tendem a se distanciar da normalidade. Geralmente a concentração de cromo e ferro, assim como a capacidade de ligação do ferro, encontram-se extremamente reduzidas, quando comparadas com as de cães sadios, e o mesmo ocorre em relação ao zinco, embora com menos diferença entre as concentrações (MORAES et al, 2006). A dosagem da enzima fosfatase alcalina no soro, pode ser considerada uma ferramenta

17 16 valiosa no prognóstico. Quando se apresenta elevada no momento do diagnóstico do tumor ou após o tratamento primário do tumor, pode indicar evidência clínica de metástases (DALECK et al., 2002; FOSSUM, 2002) Biópsia Quando as manifestações clínicas, histórico, exame físico e achados radiográficos são condizentes com tumor ósseo primário, o oncologista pode eleger a amputação sem biópsia pré-operatória. Nesta situação, o exame histopatológico deve ser realizado após a cirurgia. O diagnóstico definitivo de neoplasia óssea requer biópsia do tecido tumoral (GOMES L. et al, 2008). A presença de ossos reativos não deve ser interpretada como diagnóstico, e também não descarta a presença de processo patológico. Os tumores ósseos primários são circundados por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo reativo; se a amostra é retirada da zona periosteal, não será possível realizar diagnóstico preciso (DALECK et al, 2002). A biópsia pode ser realizada pela incisão da pele, permitindo a obtenção de quantidade ideal de tecido e maior precisão do resultado, porém essa técnica apresenta, como desvantagens, o envolvimento de procedimento cirúrgico, risco de complicações póscirúrgicas como formação de hematoma, infecção, disseminação do tumor e fratura patológica (DALECK et al, 2002). Para a biópsia óssea, o animal é posicionado em decúbito lateral com o membro acometido para cima. Trépano de Michele ou agulha Jamshidi podem ser utilizados para obter biópsia óssea. As vantagens dos trépanos de Michele são a obtenção de maior amostra óssea; entretanto, pode existir maior risco de fratura através do local da biópsia. As agulhas de Jamshidi asseguram menor amostra, que pode diminuir o risco de fratura patológica pósbiópsia. Com ambas as técnicas, podem ser obtidos diagnósticos precisos em mais de 80% dos casos (FOSSUM, 2002). A técnica de biópsia fechada que utiliza a agulha de Jamshidi fornece precisão de 91,9% para diferenciação do tumor de outras desordens, e 82,3% de precisão para diagnóstico específico de tumor (DALECK et al, 2002). É feita uma incisão sobre o centro do lesão. Impulsiona-se o trépano ou agulha pelos tecidos moles até o córtex ósseo. Remove-se o estilete e se avança o trépano ou cânula através do osso. O trépano ou cânula é removido e a amostra empurrada para fora por meio de inserção de sonda dentro dela. Repete-se o procedimento para obtenção de múltiplas amostras (FOSSUM, 2002). As amostras devem ser retiradas da zona cortical central da lesão e de uma área de

18 17 transição. A realização da biópsia não aumenta a taxa metastática, mas pode comprometer o controle local da doença, se a agulha não for posicionada adequadamente; a região a ser puncionada deve ser escolhida cuidadosamente, dando-se preferência à porção central. A incisão de pele deve ser realizada numa posição que seja completamente removida no momento da cirurgia definitiva. Deve-se tomar cuidado para evitar nervos, vasos e espaço articular (DALECK et al, 2002). Os cuidados pós-operatórios terminada a biópsia são mínimos. Podem ser necessárias bandagens de pressão, se houver sangramento excessivo (FOSSUM, 2002). Figura 1. Técnicas de Coleta de Amostra para Biópsia. A biópsia óssea pode ser realizada com A. Trépano de Michele ou B. Agulha de Jamshidi (FOSSUM, 2002) Exame Citológico e Histopatológico Embora a biópsia óssea para exame histopatológico permaneça como padrão para diagnóstico de OSA canino, a citologia aspirativa pode propiciar o diagnóstico definitivo como meio menos invasivo e pode ser realizada rapidamente sem anestesia, mas o material obtido pode ser utilizado apenas para o exame citológico e pode não promover informação definitiva em todos os casos (GOMES L. et al, 2008; OLIVEIRA, 2008). Nela, os aspirados frequentemente revelam grande quantidade de células mesenquimais imaturas que podem ter osteoide intracitoplasmático ou extracelular. Em associação aos osteoblastos malignos,

19 18 osteoblastos benignos e osteoclastos podem, também, estar presentes (OLIVEIRA, 2008). As células do osteossarcoma geralmente são circulares ou ovais, possuem bordas citoplasmáticas distintas, têm citoplasma azul brilhante granular e exibem núcleos excêntricos com ou sem nucléolos (MORAES et al, 2006). Seu aspecto pode variar de células fusiformes malignas, com marcante fibrogênese e escassa formação osteoide, até componente osteoide fibroso com abundante produção osteoide e aspectos de estroma maligno dominante ou osteoide neoplásico maligno. Em alguns casos, pode-se observar a presença de células gigantes multinucleadas, ou ainda células sanguíneas, restos celulares semi-necrosados e escassa formação osteoide (LIU, 1996). Nos casos de osteossarcomas, o emprego de agulha calibre 40x12 permite obter material mais adequado para análise citopatológica, visto tratar-se de neoplasias de consistência dura e pouco esfoliativas. Vários estudos têm apontado para acurácia no diagnóstico do tumor com valores superiores a 85%. Embora a determinação citológica de malignidade no osteossarcoma seja associada à alta acurácia diagnóstica, frequentemente é difícil identificar o tipo exato de sarcoma baseado na citologia isoladamente (GOMES L. et al, 2008) Cintilografia Óssea A cintilografia é um método eficiente e altamente sensível para a detecção das lesões ósseas, no que se refere à precocidade das informações obtidas. Este método pode preceder em até 6 meses a detecção destas lesões. O exame cintilográfico de animais com tumores ósseos mediante o uso de TcMD (metileno difosfato marcado com tecnécio) é mais eficiente que o exame radiográfico, especialmente no que se refere a precocidade de detecção de metástases (DALECK et al., 2002; MORAES et al, 2006). É uma técnica de elevada sensibilidade para detecção de lesões esqueléticas, porém não é específica para identificação de sítios ósseos tumorais. Qualquer região com atividade osteoblástica será identificada pela cintilografia óssea, incluindo osteoartrite e infecção (STRAW,1996). O radiofármaco é administrado por via intravenosa, incorporando-se à matriz cristalina do esqueleto, sendo dependente do aporte vascular e reação osteogênica, refletindo, em consequência, as condições do metabolismo ósseo. (MORAES, et al, 2006). Usa-se uma câmara gama que registra a distribuição de radioatividade por entre os sítios do osso, o que pode ser exibido como imagem. A detecção do radionucleotídio no osso pela câmara é indicativo de atividade metabólica esquelética, completando, assim, a informação estrutural das radiografias (DALECK et al., 2002).

20 Outros Meios Diagnósticos Embora o exame radiográfico seja o método mais utilizado para o diagnóstico de OSA canino, podem ser utilizados também outros recursos mais eficientes que o exame radiográfico, especialmente no que se refere à precocidade de detecção de metástases, como a cintilografia, já abordada, e a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética, as quais permitem uma melhor avaliação da neoplasia quanto a sua característica e extensão, além de diagnosticar mais rapidamente a presença de metástases. Ambas podem prover informações essenciais para se estabelecer um plano cirúrgico, por promover uma visualização desejada da extensão de tecidos moles envolvidos. A ressonância magnética proporciona maior acurácia estimada do tumor e é reconhecida como a melhor modalidade para avaliação pré-operatória de OSA apendicular, especialmente na cirurgia de preservação do membro (DALECK et al 2002; OLIVEIRA, 2008) Diagnóstico Diferencial Deve ser feito o diagnóstico diferencial para outros tumores ósseos primários e metastáticos, osteomielites e micoses sistêmicas (DALECK et al, 2002). As lesões primárias suspeitas devem ser diferenciadas de osteomielite bacteriana, osteomielite fúngica, tumor ósseo metastático (carcinoma prostático), extensão direta de tumores de tecido mole (carcinomas de leito ungueal), osteopatia pulmonar hipertrófica, infartos ósseos, hipervitaminose A, resposta periosteal a trauma e cistos ósseos aneurismáticos (FOSSUM, 2002). Fibrossarcoma, hemangiossarcoma, tumor de células gigantes, lipossarcoma, linfoma, osteoma, mieloma múltiplo e condrossarcoma são tumores primários menos diagnosticados. São afecções raras, mas de igual importância, pois podem originar-se nos ossos (MORAES et al, 2006). As metástases ósseas diferenciam-se do osteossarcoma por existir um tumor primário detectável, localizado em qualquer parte do corpo, como em glândulas mamárias, próstata, bexiga, ou por existir história pregressa de ressecção tumoral nessas regiões. A osteomielite bacteriana drena conteúdo purulento, e frequentemente são observados sequestros na radiografia. Pode estar acompanhada de febre e alterações no leucograma, exceto nos casos crônicos (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). Micoses sistêmicas com tendência a localização óssea são causadas por coccidiomicoses ou blastomicoses, sendo os cães infectados pelo trato respiratório ou por feridas abertas. Geralmente, os animais residem ou possuem história de viagem a áreas

21 20 endêmicas. A aparência radiográfica é de lesões proliferativas ou blásticas, líticas, que ocorrem em diáfise distal, metáfises, epífises ou raramente no esqueleto axial (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008) Tratamento Uma vez confirmado o osteossarcoma, há muitas opções de tratamento, tanto definitivas quanto paliativas. Se nenhum tratamento for aceito, há algumas alternativas para providenciar controle da dor na tentativa de conseguir boa qualidade de vida (OLIVEIRA, 2008) Quimioterapia Na medicina veterinária, o objetivo da quimioterapia é prolongar a vida do paciente enquanto minimizam-se os efeitos colaterais. A resposta individual de cães à quimioterapia é imprevisível, podendo falhar na maioria dos casos, resultando em insucesso terapêutico. No entanto, a administração do fármaco citotóxico é necessária em face da doença metastática com intuito de diminuir a carga total do tumor, prolongar o intervalo livre da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente, fornecendo alívio das manifestações associadas à neoplasia (DALECK, et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). Dois fármacos, a cisplatina e a doxorrubicina, têm proporcionado resultados satisfatórios em aumentar a taxa de sobrevida de cães com osteossarcoma. A resposta à quimioterapia pode ser influenciada, quanto ao seu início, em relação ao tempo de cirurgia. Em cães, a quimioterapia frequentemente não é iniciada até 2 a 4 semanas após a cirurgia, porque a mesma, quando iniciada precocemente, pode inibir a cicatrização da ferida e promover a supressão da medula óssea. Evidências sugerem, entretanto, que o tempo de sobrevida é maior quando a quimioterapia é iniciada, assim que possível, após a cirurgia. Portanto, indica-se iniciá-la uma semana após a mesma (GOMES L. et al, 2008). A cisplatina é a droga de escolha, tem o efeito de prolongar significativamente os intervalos livres da doença e, consequentemente, a sobrevida do animal (MORAES et al, 2006). Pelo fato de ser nefrotóxica, recomenda-se a avaliação da função renal do paciente, antes de se estabelecer o tratamento, e análise dos parâmetros hematológicos e renais, antes de cada sessão de quimioterapia. Os exames hematológicos anteriores à administração da cisplatina devem apresentar taxas superiores a 3000 neutrófilos/dl, plaquetas/dl, níveis normais de nitrogênio ureico não-proteico sanguíneo, creatinina e densidade urinária em torno de 1035, sem que haja sedimentos anormais. A dose recomendada de cisplatina é 70mg/m² de

22 21 superfície corporal, sendo recomendado protocolo de diurese salina para prevenir nefrotoxicidade. Esse protocolo deve ser repetido a cada 3 semanas num total de 4 a 6 sessões. Náuseas e vômitos são efeitos colaterais graves e são indicativos da suspensão do tratamento (DALECK et al, 2002; MORAES et al, 2006; GOMES L. et al, 2008). A eficácia da doxorrubicina no osteossarcoma é similar à da cisplatina. A intercalação ao DNA inibe a replicação nucleotídica e pode desencadear a quebra do DNA, originando distúrbios sérios à sua estrutura, RNA e síntese proteica. A principal vantagem da doxorrubicina sobre a cisplatina é a relativa facilidade de administração, por via IV lenta e sem necessidade de protocolo de diurese salina. Porém, deve-se assegurar que o cateter esteja adequadamente posicionado no leito vascular evitando-se, desta forma, necrose tecidual. A dose de doxorrubicina é de 30 mg/m², a cada 2 semanas. Pode ocorrer supressão da medula óssea, mas na maioria dos casos o fármaco é bem tolerado (GOMES L. et al, 2008). A efetividade da quimioterapia pode ser determinada pela percentagem de necrose tumoral mensurada no fragmento de tumor ressecado, se a quimioterapia foi realizada anterior à cirurgia. Se a porcentagem de necrose é baixa, a resposta à quimioterapia é considerada inadequada, sendo recomendado protocolo mais agressivo no pós-operatório (GOMES L. et al, 2008). Devido à cisplatina e a doxorrubicina terem diferentes mecanismos de ação, a administração concomitante dos dois fármacos pode melhorar o tempo de sobrevida. Nestes casos, a doxorrubicina é administrada na dose de 20 mg/m² e a seguir, a cisplatina, na dose de 60 mg/m², é infundida. O protocolo de diurese de 4 horas pode ser utilizado. A radioterapia combinada à cisplatina por via intra-arterial promove maior porcentagem de necrose tumoral, enquanto mantém a integridade óssea (GOMES L. et al, 2008). A carboplatina é um composto platina de segunda geração que é menos nefrotóxico que a cisplatina, com efeito antineoplásico similar. A média de sobrevida após amputação e quatro aplicações da carboplatina foi de 321 dias, e 35,4% dos cães permaneceram vivos durante um ano (GOMES L. et al, 2008). A vantagem da carboplatina em relação à cisplatina é que não há necessidade de diurese salina. A dose recomendada é de 300mg/m², administrada com intervalos de 21 dias, por até quatro sessões desde que não ocorra nenhum sinal grave de supressão de medula óssea. Antes da administração da cisplatina os cães devem ter >3000 leucócitos PMN/uL, > plaquetas /ul, ureia e creatinina normais e densidade especifica da urina de sem proteinúria ou cilindros no sedimento urinário (MORAES et al, 2006; GOMES L. et al, 2008).

23 Radioterapia A radioterapia é um método bastante útil para o tratamento de osteossarcoma apendicular e axial, assim como de outros tipos de neoplasias. Pode ocasionar alívio ou até remissão da dor por longos períodos e o retardo no crescimento neoplásico, sendo, portanto o procedimento indicado em casos em que há impossibilidade de excisão cirúrgica tumoral. Doses relativamente altas de radiação são liberadas em três frações (cada uma de 8 a 10 Gy) por um período de três semanas (MORAES et al, 2006). Apesar de existirem casos de osteossarcoma induzido por radiação em animais, a combinação entre a radioterapia e a cirurgia pode prolongar significativamente a sobrevida dos pacientes, podendo ser curativa (MORAES et al, 2006) Tratamento Cirúrgico Cirurgia com Amputação de Membro A amputação do membro é o tratamento tradicional para cães com osteossarcoma apendicular (GOMES L. et al, 2008). A principal vantagem da amputação do membro é que o procedimento proporciona a ressecção completa do tumor primário e consequente alívio da dor. A cirurgia raramente resulta em cura, e deve ser considerada tratamento paliativo, quando realizada isoladamente (DALECK et al, 2002; OLIVEIRA, 2008). O procedimento deve ser realizado de maneira a assegurar completa ressecção do tumor primário. Isto é alcançado deixando margem de segurança de no mínimo três centímetros (GOMES L. et al, 2008). Cães com OSA apendicular, sem evidência de doença metastática e tratados somente com cirurgia de amputação do membro, apresentam tempo médio de sobrevida pequeno, variando de quatro a sete semanas, raramente sobrevivendo até um ano (OLIVEIRA, 2008). A amputação do membro anterior pode ser realizada por meio de remoção da escápula, exceto nos casos de lesões localizadas na mesma, em que está indicada a escapulectomia parcial; como alternativa, o membro pode ser removido por ressecção do úmero distal (DALECK et al, 2002; FOSSUM, 2002). No membro posterior, a amputação por desarticulação da articulação coxofemoral é mais utilizada (FOSSUM, 2002). Em sua maioria, os cães toleram a amputação de modo satisfatório, apresentando pouco ou nenhum decréscimo na atividade em geral, seguida à cirurgia (DALECK et al, 2002) Pós-Operatório

24 22 23 Após a amputação, o local cirúrgico deverá ser observado para detecção de edema, rubor e/ou secreção. Se forem observadas hemorragia ou formação de seroma, pode-se exercer pressão no local cirúrgico aplicando bandagem circunferencial ao redor do tórax e pelve. Deverá ser encorajada a mobilidade pós-cirúrgica, para que o animal possa aprender a andar em três pernas. O alívio da dor geralmente é evidente após amputação dos membros com grandes lesões neoplásicas. As radiografias torácicas sequenciais são indicadas após a cirurgia para detectar metástase. As complicações potenciais da deambulação incluem, além de hemorragia e formação de seroma, infecção e deiscência da linha de sutura (FOSSUM, 2002) Cirurgia com Preservação de Membro A preservação do membro está indicada, particularmente, nos cães com tumores ósseos nos membros torácicos apresentando desordens ortopédicas ou neurológicas concorrentes e naqueles cujos proprietários rejeitem a possibilidade de amputação, bem como nos animais com osteossarcoma confirmado clinicamente, cujo tumor primário esteja afetando menos que 50% do osso ao exame radiográfico (DALECK, et al, 2002; FOSSUM, 2002; GOMES L. et al, 2008). A cirurgia de preservação, denominada limb-sparing, consiste na exerese do segmento ósseo envolvido com a neoplasia, com uma margem de segurança de aproximadamente 2 cm e a reconstrução da coluna óssea, com ou sem artrodese da articulação adjacente. A seguir faz-se o implante de uma prótese óssea conservada a baixa temperatura (-70ºF ou -57ºC) e fixada com uma placa metálica (DALECK et al, 2002; MORAES et al, 2006). Tem sido descrita para as regiões distal do rádio, proximal do úmero, distal da tíbia, e proximal do fêmur em cães com osteossarcoma, mas a técnica para tumores distais do rádio tem os resultados mais favoráveis. A preservação do membro no caso de lesões umerais proximais não tem obtido sucesso considerável e, em cães com tumores localizados na porção distal do fêmur ou da tíbia, há elevada taxa de infecção decorrente da escassez de recobrimento muscular. Tumores localizados na tíbia proximal ou fêmur distal representam problemas pela impossibilidade de salvar a articulação do joelho. A função insatisfatória e as taxas de complicação desencorajam a indicação da técnica nestes locais. A artrodese do carpo é bem tolerada em cães, entretanto em outros locais (em geral ombro, coxofemoral, joelho e tarso) está diretamente associada à função insatisfatória do membro. Visto que os tumores ósseos primários ocorrem em locais metafisários, a articulação vizinha deverá ser submetida à

25 24 artrodese após a ressecção do tumor (DALECK, et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). Comumente a amputação é recomendada para tumores localizados nos membros pélvicos e a cirurgia com preservação do membro é considerada para tumores dos membros torácicos, particularmente os localizados na porção distal do rádio (DALECK et al, 2002). Os cães devem receber alguma forma de tratamento neoadjuvante no período préoperatório (cisplatina IA, cisplatina IV, radioterapia, ou combinação) ou implantação de ácido polilático contendo cisplatina (OPLA-Pt) no momento da cirurgia. A radioterapia isolada tem como principal desvantagem a ausência de efeitos na moléstia micrometastática e, por essa razão, ela é geralmente associada à quimioterapia. A quimioterapia neoadjuvante produz necrose no tumor primário, prevenindo a reatividade das micrometástases (DALECK et al, 2002). Além disso, a quimioterapia pode exercer maior efeito sobre a moléstia metastática se for ministrada antes da remoção do tumor primário. Aparentemente, os tumores primários podem, de algum modo, suprimir o crescimento das micrometástases, mas a velocidade de crescimento dessas pode aumentar subitamente após a remoção do tumor primário (DALECK et al, 2002). Também no período pré-operatório deverá ser procedida a determinação da margem intramedular diafisária do tumor. A cintilografia óssea e a tomografia computadorizada são indicadores mais confiáveis da margem intramedular do tumor do que radiografias simples, que podem subestimar a extensão do tumor (DALECK et al, 2002). De modo geral, a técnica baseia-se na incisão ampla de pele do membro acometido, dissecção dos tecidos moles até a pseudocápsula do tumor e ressecção em bloco dos tecidos ósseo e moles afetados, criando um amplo defeito cirúrgico. O tecido ósseo é seccionado com auxilio de serra oscilatória, três a cinco centímetros proximais à margem radiográfica do tumor. Os músculos unidos à pseudocápsula do tumor são transeccionados, mantendo-se 2 a 3 cm de margem de tecido mole com característica normais. Cuidado especial deve ser tomado para preservar a vascularização principal, devendo a mesma ser desviada, medial ou lateralmente. Vasos de grande calibre associados ao tumor são ligados, sendo a aplicação de grampos cirúrgicos muito útil (GOMES L. et al, 2008). O aloenxerto cortical congelado de tamanho apropriado deve ser descongelado em solução salina estéril que contenha antibiótico (neomicina 1g, polimixina B UI, penicilina potássica UI), sendo seccionado até o comprimento desejado e a cavidade medular escarificada para remoção de gordura e restos celulares. Deve-se coletar osso esponjoso autógeno do úmero proximal ou crista ilíaca, que será utilizado na compactação da cavidade medular do enxerto (DALECK et al, 2002). A

26 25 cartilagem articular é removida da articulação adjacente desarticulada, bem como a gordura medular e debris celulares, e o aloenxerto é fixado ao local por placa de compressão dinâmica. Se possível será utilizada placa com 4,5mm de largura, com pelo menos quatro parafusos proximais e quatro distais ao aloenxerto (DALECK et al, 2002; GOMES L. et al, 2008). Geralmente é realizada artrodese do carpo. O canal medular do enxerto é preenchido com polimetilmetacrilato associado a amicacina, objetivando promover suporte ao parafuso durante a revascularização do enxerto e atuar como reservatório para o antibiótico (GOMES L. et al, 2008). A ferida é lavada com solução salina e pode-se utilizar implante de OPLA-Pt (DALECK et al, 2002). Variações da técnica têm sido descritas em osteossarcoma acometendo outros ossos apendiculares, com exceção do rádio e/ou ulna, visando diminuir a incidência de complicações pós-operatórias, particularmente a infecção. Estas técnicas incluem autoenxertos vascularizados, pasteurizados, irradiados e uso de transporte ósseo intercalado com fixador externo circular (GOMES L. et al, 2008). A realização de osteotomia acima e abaixo do tecido afetado e remoção dos tecidos moles, com margens adequadas do tumor ósseo é uma das alternativas descritas. O fascículo neurovascular é posicionado longe do osso afetado, e o tumor extraído e submetido à dose única direcionada de radiação. O osso então é recolocado, e fixado por haste bloqueada 1 (ou interlocking nail) ou placa de compressão dinâmica. A vantagem dessa técnica é a manutenção da função articular, o maior fator limitante da técnica em outros locais. As principais complicações relacionadas com a doença são recorrência local do tumor, e infecção do aloenxerto (GOMES L. et al, 2008). Recentemente, foi descrita uma técnica que envolve a ressecção e pasteurização da área neoplásica afetada, pela permanência do enxerto em caixa estéril impermeável em meio de solução salina pré-aquecida a 65ºC e imersa em água por 40 minutos, a uma temperatura de 65ºC. Obtém-se então esterilização e morte das células tumorais, propiciando a este enxerto autólogo um comportamento similar a um enxerto verdadeiro. Com o tratamento concomitante de cisplatina, foi apresentado nestes casos um período livre de alterações de 56 meses (KLEINER, J.A.; SILVA, E.G, 2008). 1 Haste bloqueada ou interlocking nail (IN) são pinos intramedulares com furos transversais posicionados em distâncias padronizadas, permitindo, através deles, realizar o bloqueio dos movimentos rotacionais e axiais, por meio de parafusos. O pino de IN é colocado de forma intramedular e os parafusos são fixados proximal e distalmente à fratura. O uso de IN é biomecanicamente vantajoso em relação às técnicas de imobilização por placa parafusada, por atuar ao longo do eixo mecânico central do osso, além de preservar os conceitos de padrões biológicos de osteossíntese (SCHMAEDECKE et al, 2005).

27 26 Figura 2. Técnica de limb-sparing em cão. A. acesso cirúrgico com incisão dorsolateral no antebraço e dissecção dos tecidos moles adjacentes. B. incisão da cápsula da articulação rádio-carpal e divulsão de tecidos moles adjacentes ao radio e ulna. C. ostectomia de fragmento de rádio e ulna com serra manual, após secção da cartilagem da articulação proximal do carpo. D. aspecto final do procedimento cirúrgico onde observa-se placa metálica fixada ao rádio, articulação do carpo e terceiro metacarpiano. Realizada a artrodese da articulação do carpo (ZILIOTTO, et al, 2003). A utilização de endopróteses de aço cirúrgico 316L é uma variação recente descrita em cães. As principais vantagens de sua utilização para reconstrução dos defeitos ósseos na cirurgia de limb-sparing incluem pronta disponibilidade do implante sem necessidade de equipamento especial, ausência de necessidade de banco de ossos ou aparelhos de radioterapia. Além do mais, as propriedades biomecânicas superiores dos membros reconstituídos com endoprótese podem diminuir a taxa de falência e a implantação de material, inerte biologicamente, diminuir a incidência e gravidade da infecção pós-operatória comumente encontrada nestas cirurgias, evitando-se reações a corpo estranho induzidas por material alogênico (GOMES L. et al, 2008). Após estudo clínico prospectivo em 20 cães, não foram observadas diferenças utilizando aloenxerto cortical ou endoprótese na cirurgia conservadora, embora a cirurgia de reconstrução com prótese seja menos complicada. A função do membro foi considerada de boa a excelente em 75% dos cães, taxa de infecção foi de 55%, de recorrência local de 15% e a falência da construção ocorreu em 40%, e não houve diferenças entre os grupos (GOMES L. et al, 2008). O transporte ósseo segmentar, técnica que consiste em corticotomia proximal ou distal para liberar fragmento ósseo viável que será conduzido por tração lenta, é alternativa a ser

28 27 aplicada após a ressecção tumoral e tem apresentado sucesso na preservação do membro de casos selecionados. Técnicas de transporte ósseo eliminam a necessidade de aloenxerto cortical, reduzindo a incidência de infecção e eliminando preocupações sobre a falha do enxerto. No entanto, os cuidados posteriores com o fixador circular e a tração contrária constante são intensos e requerem dedicação dos proprietários e numerosas reavaliações para se obter sucesso (GOMES L. et al, 2008). Figura 3. Uso de interlocking nail na correção de fratura em fêmur de felino. A. imagem radiográfica de fratura cominutiva bilateral B. e C. redução das fraturas e colocação de enxerto cortical alógeno conservado em glicerina 98%. D. Imagem radiográfica pós-operatória onde se visualiza a redução da fratura, presença de pino intramedular e enxerto ósseo extra-medular (GIORDANO, ALMEIDA, 2006) Pós-Operatório O cuidado pós-operatório depois de poupar o membro compreende um sistema fechado de drenagem por sucção (se utilizado) e remoção do dreno quando a drenagem ceder (em geral um dia após a cirurgia). O membro deverá ser apoiado com bandagem acolchoada para controle do edema pós-operatório. A incisão deve ser protegida contra a automutilação

29 28 com bandagens e/ou colar elizabetano. Recomenda-se a diminuição do exercício por 3 a 4 semanas, entretanto, exercício controlado ou fisioterapia podem ser necessários para evitar contratura de flexura dos dedos (FOSSUM, 2002). A maioria dos cães utiliza o membro relativamente bem após 10 dias do pós-operatório. O edema pós-operatório pode ser considerável, no entanto, há melhora do mesmo após duas semanas. Apoio de peso precoce irá frequentemente diminuir a ocorrência e incidência de edema pós-operatório (GOMES L. et al, 2008). A infecção representa o maior risco após a cirurgia com preservação do membro, por diversas razões: campo cirúrgico extenso, tempo cirúrgico prolongado, emprego de enxertos grandes, inclusive aloenxerto não viável, e mínimo revestimento por tecidos moles, principalmente nos tumores distais dos membros (BERG e STRAW, 1996; GOMES L. et al, 2008). Pode haver ampla gama de manifestações clínicas associadas à infecção, por exemplo: claudicação branda a grave, drenagem purulenta pela incisão ou trajetos fistulosos, e lambedura persistente no local da cirurgia. Radiograficamente, pode haver reação periostal extensa sobre o osso do hospedeiro, e reabsorção completa ou parcial do aloenxerto. Quando há suspeita de infecção, o líquido em torno do local do aloenxerto deverá ser aspirado por técnica cirúrgica e submetido à cultura aeróbica e anaeróbica e a testes de sensibilidade aos antibióticos. As infecções graves poderão exigir cirurgia, para a remoção do material purulento e necrosado, e para que seja permitida a drenagem. Poderá haver necessidade de amputação, caso as medidas mais conservadoras fracassem (BERG e STRAW, 1996) Prognóstico Cães com idade inferior a quatro anos apresentam grau de malignidade, escore e índice mitótico mais elevados que os mais velhos. O osteossarcoma apendicular difere do axial apresentando alto índice mitótico. Animais tratados somente com amputação apresentam um período de sobrevida médio de 5 meses, com 10% tendo um ano de sobrevida. Cães tratados com amputação e cisplatina apresentam períodos de sobrevida médios de 9 meses e 1 ano em 38% a 43% dos casos (FOSSUM, 2002; GOMES L. et al, 2008). A sobrevida de cães com lesões metastáticas visíveis é improvável de ser prolongada com quimioterapia; estes apresentam prognóstico extremamente reservado. Os proprietários geralmente requisitam eutanásia quando as metástases pulmonares promovem manifestações clínicas de anorexia, depressão e/ou desconforto respiratório. A metástase em linfonodo regional é rara em cães com osteossarcoma apendicular, mas tal fator interfere negativamente

30 29 no prognóstico (FOSSUM, 2002; GOMES L. et al, 2008). Os procedimentos de preservação do membro, em conjunto com o tratamento com cisplatina, promovem função boa a excelente do membro, em aproximadamente 80% dos casos. Não há diferença nas taxas de sobrevida entre os procedimentos de preservação do membro e amputação quando os procedimentos são associados à quimioterapia. As complicações associadas com preservação do membro incluem recorrência tumoral local (40%), falha de implante (8%) e infecção de aloenxerto (49%). A infecção pode exigir remoção de aloenxerto ou amputação (FOSSUM, 2002; GOMES L. et al, 2008).