DIRETRIZES PARA A PREVENÇÃO E O CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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1 COMISSÃO DE EPIDEMILOGIA HOSPITALAR HOSPITAL SÃO PAULO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO DIRETRIZES PARA A PREVENÇÃO E O CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 2012

2 SUMÁRIO Página: 1/ Higienização das mãos 2 2. Precauções e isolamentos Precauções para pacientes com bactérias multirresistentes Recomendações sobre coleta e transporte de amostras de material biológico Prevenção da infecção da corrente sanguínea relacionada a cateteres Prevenção da infecção do trato urinário relacionada à assistência à saúde Prevenção da pneumonia relacionada à assistência à saúde Prevenção da infecção do sítio cirúrgico Profilaxia antimicrobiana em cirurgia Racionalização do uso de antimicrobianos Protocolo de terapia antifúngica inicial Prevenção de infecções hospitalares virais Medidas de prevenção e cuidados especiais com pacientes transplantados em internação hospitalar Limpeza, desinfecção, esterilização de artigos médico-hospitalares Limpeza e desinfecção de superfícies Acidentes envolvendo material biológico Imunização do profissional da área da saúde Controle ambiental em serviços de saúde Resíduos em serviços de saúde Vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória A qualidade, a segurança do paciente e o controle de infecção Rotinas para troca, limpeza e desinfecção de materiais e dispositivos 231

3 1. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS Página: 2/240 A higienização das mãos é uma importante medida no controle das infecções em serviços de saúde, por isso tem sido considerado um dos pilares do programa de controle de infecção. Os profissionais da área da saúde, apesar de concordarem com este conceito, na prática não o fazem, ou seja, a falta de adesão a esta prática ocorre em diversos tipos de unidades, serviços e países. Há de se lembrar que um dos componentes chaves para garantir a efetividade de um programa de CIH é a aderência as boas práticas deste programa. Com base em algumas recomendações tentaremos abordar neste texto as principais questões envolvidas na não aderência e sugerir diretrizes para implementar um programa de higiene das mãos em serviços de saúde. CONCEITOS IMPORTANTES A prática da higiene das mãos A utilização de água e sabão pode reduzir a quantidade de microorganismos presentes nas mãos e, por vezes, interromper a transmissão de doenças veiculadas através do contato. A aplicação de produtos antisépticos, em especial de agentes com base alcoólica, pode reduzir ainda mais os riscos de transmissão, pela intensificação da redução microbiana ou por favorecer um aumento na freqüência de higienização das mãos. Por outro lado, a freqüência aumentada na higienização e o tipo de substância utilizada podem causar danos à pele e aumentar a liberação de microrganismos no ambiente. Irritações associadas a sabões antimicrobianos podem ser causadas pelos agentes antimicrobianos ou por outros ingredientes da formulação. Para

4 Página: 3/240 minimizar estes problemas pode-se: substituir formulações com alto poder irritativo e fornecer produtos hidratantes. O uso de novos produtos e a racionalização das indicações de higienização das mãos pode contornar este problema e facilitar a adesão de profissionais a esta prática, com conseqüente redução das infecções. Baixa aderência à higiene das mãos e suas causas Particularmente em unidades de terapia intensivas são observados os maiores índices de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), afetando a mortalidade, morbidade, duração da hospitalização e os custos hospitalares. Ocorre também um aumento da carga de trabalho da enfermagem, que pode ser causa e conseqüência das IRAS, particularmente quando estamos diante de microrganismos multirresistentes. Pittet (2000) notou que a maioria dos estudos sobre lavagem das mãos informa taxas de aderência entre 16% e 81%, e relatou que quanto maior a necessidade de higiene das mãos menos elas são efetivamente lavadas: médicos lavam as mãos menos do que enfermeiras, os auxiliares de enfermagem lavam menos do que enfermeira, gênero masculino, trabalhar em Unidade de Terapia Intensiva, trabalhar ao final de semana, usar aventais e luvas, estar envolvido com atividades com alto risco de contaminação cruzada e quanto maior for o número de oportunidades para higienização de mãos por hora de cuidado a pacientes, menor será sua aderência. Em relação as causas relatadas pelos PAS: irritação e ressecamento da pele ocasionado pelo uso excessivo ou pela falta de emolientes na fórmula da solução, falta de sabão e papel toalha, excesso de trabalho, as necessidades do paciente são prioridade, a higienização das mãos pode interferir na relação com paciente, falta de conhecimento e/ou ceticismo quanto ao real valor,

5 Página: 4/240 ausência de exemplos de colegas ou superiores e ausência de informação científica de impacto definitivo e colocação inadequada de pia. Quando feito corretamente, a lavagem de mãos exige aproximadamente 1 minuto para ir até a pia, lavar durante um tempo apropriado, secar as mãos, e voltar ao paciente. Freqüentemente o procedimento inteiro é completado entre 8 a 20 segundos com remoção mínima de organismos adquiridos. Boyce e colaboradores (2002) relataram o uso e a aceitabilidade das várias tecnologias para lavagem das mãos e sugeriu que pias localizadas ao lado do leito são associadas a uma redução do risco de infecção nosocomial de 26%.Também observou que o aumento da disponibilidade de dispensadores de anti-sépticos de mão a base de álcool de 1: 4 leitos para 1 por leito é associado com o dobro de aderência nas práticas higiênicas das mãos recomendadas entre trabalhadores de saúde, indo de 25% a 50%. Evidências da transmissão de patógenos através das mãos A transmissão de microrganismos pelas mãos da equipe é importante para as infecções exógenas primárias, pois neste caso, um microrganismo é introduzido em um local suscetível, principalmente através de procedimento invasivo. Nas infecções endógenas secundárias, as mãos conduzem microrganismos que estabelecem colonização no paciente e subseqüentemente, um processo infeccioso. Quatro fatores básicos devem ser considerados para se avaliar a necessidade e técnica empregada na lavagem das mãos: (1) grau de contato com o paciente ou objetos; (2) extensão da contaminação; (3) cuidado prestado e (4) suscetibilidade do paciente. Sempre devemos lembrar que: os microrganismos presentes na pele do paciente ou em objetos inanimados próximos ao paciente podem sobreviver no ambiente e nas mãos dos PAS, a lavagem de mãos pode ser inadequada ou o

6 Página: 5/240 agente usado inapropriado, as mãos dos PAS podem ser contaminadas e transferir ao ambiente ou outro paciente a contaminação. Estudos bem conduzidos têm mostrado que a adesão à higienização das mãos é o meio mais simples e eficaz de prevenir a transmissão de microrganismos no ambiente assistencial. Soluções utilizadas para higiene das mãos Segundo a portaria 930/1992 do Ministério da Saúde, os anti-sépticos devem possuir algumas propriedades e seguir alguns requisitos como: 1. atividade germicida sobre a flora cutânea, sem causar irritação da pele ou mucosas; 2. Não provocar reações alérgicas ou queimaduras e 3. Possuir baixo teor de toxicidade. Os anti-sépticos são substâncias antimicrobianas aplicadas à pele para reduzir o número de agentes da flora microbiana. A diferença entre eles está no tempo de exposição, número de microorganismos e na concentração do agente. São classificados como bactericidas por sua capacidade em destruir as bactérias nas formas vegetativas, ou bacteriostáticos por inibir o crescimento de microorganismos. Em virtude de tal evento devem-se ter alguns cuidados para que essas soluções anti-sépticas não sofram contaminação por microorganismos, principalmente por Gram negativos. Algumas sugestões podem ser: proteger a solução da luz solar direta ou do excesso de calor; evitar que gazes ou algodões entrem em contato com as soluções anti-sépticas e adotar técnicas que impeçam a contaminação da borda da almotolia quando em uso, protegendo-a do contato direto com a pele, mucosa e instrumental cirúrgico. MEDIDAS DE CONTROLE

7 a. Indicações para higienização das mãos Página: 6/240 Contato com paciente com pele íntegra Contato com superfícies ambientais próximas ao paciente Depois de remover as luvas Contato com material orgânico Antes de procedimentos de alto risco Antes e depois de efetuar atividades corriqueiras (assoar o nariz, ir ao banheiro, se alimentar, etc) b. Outros aspectos de higiene das mãos Não utilize unhas postiças quando presta assistência direta ao paciente Mantenha as unhas naturais sempre curtas (<1/4) Utilize luvas quando em contato com sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos, membrana mucosa e pele não intacta. Retire as luvas após cuidar do paciente. Não utilize uma luva para cuidar de mais de um paciente e não lave as luvas Troque de luvas quando trocar de áreas contaminadas para áreas limpas Não utilize anéis c. Programas educacionais Identificar tipos de cuidado com o paciente que levam a contaminação das mãos, além das vantagens e desvantagens dos vários métodos. Medir aderência à higienização das mãos e divulgar dados

8 Página: 7/240 Incentivar os pacientes e seus familiares a lembrar o PAS para higienizar suas mãos d. Medidas administrativas Faça do Programa de Higienização das Mãos uma prioridade institucional e disponibilize recursos financeiros para tal Implante um programa multidisciplinar para estimular a aderência dos PAS à Higienização das Mãos Como parte do Programa de Higienização das Mãos disponibilize gel alcoólico para incentivar aderência Para unidades que requerem inúmeros procedimentos e manipulações com o paciente disponibilizar gel alcoólico em dispensadores individuais e de parede (ao lado da cama) Manter estoque de gel alcoólico em áreas próprias para materiais inflamáveis RECOMENDAÇÕES Lavar as mãos com água e sabão (antimicrobiano ou não): Mãos visivelmente sujas ou contaminadas com material biológico; Antes de entrar em contato com os pacientes; Antes de calçar luvas estéreis para inserção de cateter vascular central, cateter urinário de demora, cateteres vasculares periféricos ou outros dispositivos invasivos que não requeiram um preparo cirúrgico; Após contato com pele íntegra dos pacientes;

9 Página: 8/240 Após contato com fluidos corpóreos ou excreções, membranas mucosas, pele não intacta, e curativo de ferida se as mãos não estão visivelmente sujas; Quando se faz o movimento do sítio contaminado para o mais limpo durante o cuidado do paciente; Após o contato com objetos inanimados próximos ao paciente Após a remoção das luvas; Após atividades corriqueiras (comer e usar o banheiro). Utilização de álcool gel: Mãos não visivelmente sujas; Antes de entrar em contato com os pacientes; Após contato com pele íntegra dos pacientes; Quando se faz o movimento do sítio contaminado para o mais limpo durante o cuidado do paciente; Após o contato com objetos inanimados próximos ao paciente; Após atividades corriqueiras (comer e usar o banheiro). Anti-sepsia cirúrgica das mãos Retirar anéis, relógios e braceletes antes de iniciar a escovação/esfregação cirúrgica; Remover resíduos sob as unhas com escova/espátula sob água corrente; Utilizar sabão antimicrobiano ou produto de base alcoólica com efeito residual antes de vestir luvas estéreis; Tempo de escovação/esfergação: de 2 a 5 minutos.

10 Página: 9/240 TÉCNICA DE HIGIENE DAS MÃOS Como aplicar os produtos à base de álcool Colocar o produto na palma de uma das mãos Friccionar as mãos juntas cobrindo todas as superfícies das mãos e dedos Friccionar até secar. Como lavar as mãos com água e sabão 1. Molhe as mãos 2. Aplique sabão na palma de uma das mãos 3. Friccionar as mãos juntas cobrindo todas as superfícies das mãos e dedos 4. Enxágüe as mãos 5. Seque as mãos com toalha descartável 6. No caso de torneira manual, utilize toalha descartável para fechar a torneira * Não utilize água quente para lavar as mãos (risco de dermatites) REFERÊNCIAS Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. MMWR 2002; 51 (Nº RR-16). Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17: Larson E. APIC Guidelines for hand washing and hand antisepsis in healthcare settings. J Infect Control1995; 23:

11 Página: 10/240 Pittet D, et al. Effectiveness of a hospital-wide program to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000; 356: Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Portaria nº de 12 de maio de 1998 do Ministério da Saúde D.O.U. 13/05/98. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das Mãos. Brasília: ANVISA, 2009.

12 2. PRECAUÇÕES E ISOLAMENTOS Página: 11/240 O objetivo básico de um sistema de precauções e isolamento é a prevenção da transmissão de microorganismos de um paciente para outro paciente, de um paciente para um profissional da saúde, de um portador são ou doente para outro; tanto na forma direta como indireta. Esta prevenção abrange medidas referentes aos pacientes, mas também aos profissionais da saúde que podem servir de veículo de transmissão destes microrganismos. Em 1996 o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou o novo sistema de precauções e isolamentos, o qual contempla dois tipos de precauções: Precauções Padrão o devem ser aplicadas no atendimento de todos pacientes, na presença de risco de contato com sangue; todos fluídos corpóreos, secreções e excreções (com exceção do suor); pele com solução de continuidade; e mucosas. Precauções Específicas o elaboradas baseadas em mecanismo de transmissão das patologias e designadas para pacientes suspeitos ou sabidamente infectados ou colonizados por patógenos transmissíveis e de importância epidemiológica, baseada em três vias principais de transmissão: o o o Transmissão por contato Transmissão aérea por gotículas Transmissão aérea por aerossol Podem ser combinadas caso a doença apresente diversas vias de

13 transmissão. Deve-se associar às precauções padrão. Página: 12/240 PRECAUÇÕES PADRÃO Devem ser utilizadas para todos os pacientes independentemente do diagnóstico. Higienização das mãos: antes e após contato com o paciente, após contato com sangue, outros líquidos orgânicos, e itens contaminados; após a retirada de luvas, entre um paciente e outro e no mesmo paciente, caso haja risco de contaminação cruzada entre diferentes sítios anatômicos. Luvas: usar luvas limpas quando houver possibilidade de contato com sangue, outros fluídos ou itens e superfícies contaminados; trocar de luvas entre procedimentos; retirar luvas após uso e lavar as mãos obrigatoriamente. Máscara e óculos de proteção: recomendados para proteção individual durante procedimentos que envolvam riscos de respingos. Avental: avental limpo para proteção individual sempre que houver risco de contaminação com sangue ou líquidos orgânicos. Quando houver sujidade visível, retirar o avental o mais rápido possível e lavar as mãos. Artigos e equipamentos de assistência ao paciente: realizar limpeza, desinfecção ou esterilização, de acordo com a classificação do artigo, após o uso e entre pacientes. Ambiente: seguir os procedimentos de rotina para adequada limpeza e descontaminação das superfícies ambientais.

14 Página: 13/240 Roupas: ensacar as roupas usadas e contaminadas com material biológico (sangue, líquidos orgânicos e excreções) de forma a prevenir exposição. Material perfuro - cortante: manusear com cuidado os materiais perfuro - cortantes, proceder descarte adequado em recipientes próprios. Seguir adequadamente as orientações para montagem e preenchimento destes recipientes, não ultrapassando o limite indicado. Quarto privativo: indicado conforme orientação do SCIH e nos casos em que o paciente não tem controle das eliminações de fezes ou urina. Higiene respiratória/ Etiqueta da tosse: conter secreções respiratórias, especialmente durante surtos sazonais de infecções virais do trato respiratório. PRECAUÇÕES DE CONTATO Indicadas para infecção (ou suspeita de infecção) ou contaminação por microorganismos multirresistentes ou epidemiologicamente importantes passíveis de transmissão por contato direto. Internação do paciente: quando possível em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo microrganismo (coorte). Se coorte: manter distância entre leitos (1metro) e realizar troca de paramentação entre os atendimentos aos pacientes. Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação; utilizar anti-séptico como o álcool-gel ou soluções degermantes (clorexidina 2% ou PVPI 10%).

15 Página: 14/240 Luvas: usar luvas limpas, não estéreis, ao entrar no quarto e durante o tempo de atendimento; trocar de luva após contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto e higienizar as mãos. Avental: usar avental limpo, não necessariamente estéril, ao entrar no quarto e retirá-lo antes de deixar o quarto. Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetros devem ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool 70%, entre pacientes. Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção com álcool 70%. Para Clostridium difficile recomenda-se o uso de hipoclorito de sódio. Visitas: restritas e instruídas pelo enfermeiro. Transporte do paciente: deve ser limitado. O profissional que transportar o paciente deve utilizar as precauções padrão, realizar desinfecção das superfícies após o uso do paciente.

16 Página: 15/240 Outras patologias Microrganismos Multirresistentes PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS Indicadas para infecção respiratória suspeita ou confirmada por microorganismos transmitidos por aerossóis (partículas de tamanho menor ou igual a 5µ) que permanecem suspensas no ar e podem ser dispersas a longas distâncias, como varicela, sarampo e tuberculose. Local de internação: quarto privativo com pressão negativa; filtragem do ar com filtros de alta eficiência (caso seja reabsorvido para o ambiente); seis a doze trocas de ar por hora, manter as portas do quarto sempre fechadas. Caso a instituição não tenha quartos com estas características, manter o paciente em quarto privativo, com as portas fechadas e janelas abertas, permitindo boa ventilação. Proteção respiratória: utilizar máscaras com capacidade de filtragem e vedação lateral adequada (PFF2 Proteção Facial Filtro 2, ou N95

17 Página: 16/240 regulamentação por entidades americanas). Estas máscaras podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por período não superior a 30 dias, desde que se mantenham íntegras, secas e limpas. Utilizar PFF2 durante a assistência a pacientes intubados, pois pela válvula expiratória continua ocorrendo eliminação de microorganismos no ambiente. Transporte de paciente: utilizar máscara cirúrgica no paciente. Visitas: restritas e orientadas pelo enfermeiro. Em algumas doenças há necessidade de se associar diferentes tipos de precauções, por exemplo: herpes zoster (em pacientes imunossuprimidos ou disseminado) e varicela: associar precaução de contato com precaução respiratória para aerossóis. PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS

18 Página: 17/240 Indicada para pacientes portadores ou infectados por microorganismos transmissíveis por gotículas (partículas de tamanho maior ou igual a 5µ) que podem ser gerados por tosse, espirro ou conversação. Internação de paciente: quarto privativo ou, caso não seja possível, em quarto de paciente com infecção pelo mesmo microorganismo (coorte); a distância mínima entre os leitos deve ser de 01 (um) metro. Máscara: deve ser utilizada a máscara cirúrgica quando a proximidade com o paciente for menor que 01 (um) metro. Transporte de paciente: limitado, mas quando necessário, utilizar máscara cirúrgica no paciente. Visitas: restritas e orientadas pelo enfermeiro. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI): SEQUÊNCIA PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA

19 Página: 18/240

20 Página: 19/240 AMBIENTE PROTETOR Indicado para pacientes em unidades de transplante de medula óssea Higienização das mãos: deve ser reforçada, assim como as demais medidas de Precauções Padrão. Ambiente: quarto com fluxo laminar e filtro HEPA; troca e limpeza regular dos filtros de ar; proibir presença de flores. Não há indicação para realização do isolamento reverso.

21 Tabela 1. Principais doenças em ordem alfabética com o tipo de precaução e o período de isolamento Página: 20/240 Infecção/Condição/Microrganismo Abscesso drenante Tipo de Precaução Período Drenagem não contida pelo curativo Contato Durante a doença Drenagem contida pelo curativo Actinomicose Padrão Padrão Adenovírus, infecção por: Lactente e pré-escolar Gotículas + Durante a doença Contato Amebíase Angina de Vincent Antrax: cutâneo e pulmonar Ascaridíase Aspergilose Bactérias multirresistentes (infecção ou colonização) Botulismo Brucelose Candidíase Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Contato (a critério da CCIH) Padrão Padrão Padrão Não definida Caxumba Gotículas até 9 dias após início tumefação Celulite: drenagem não contida Contato Durante a doença Cancro Mole (Clamydia trachomatis)

22 conjuntivite, genital e respiratória Padrão Página: 21/240 Cisticercose Citomegalovirose: neonatal em imunossuprimido Clostridium botulinum (Botulismo) Clostridium difficile (Colite associada a antibiótico) Padrão Padrão Padrão Contato Durante a doença Clostridium perfringens (gangrena gasosa Padrão e intoxicação alimentar) Clostridium tetanii (tétano) Padrão Cólera Contato Durante a doença Colite associada a antibiótico Contato Durante a doença Conjuntivite Bacteriana, gonocócica e Clhamydia trachomatis Padrão Durante a doença Viral aguda (hemorrágica) Contato Durante a doença Coqueluche Gotículas Terapêutica eficaz 5 dias Creutzfeldt - Jacob, doença. Criptococose Padrão Padrão Infecção/Condição/Microrganismo Dengue Dermatofitose / Micose de pele / Tínea Difteria Tipo de Precaução Padrão Padrão Período

23 Página: 22/240 Cutânea Contato Terapêutica eficaz + 2 dias Faríngea Gotículas culturas negativas em dias diferentes Donovanose (granuloma inguinal) Endometrite puerperal Enterobíase Enterocolite necrotizante Padrão Padrão Padrão Padrão Enterocolite por Clostridium difficile Contato Durante a doença Enterovirose (Coxackie e Echovirus) Adulto Padrão Lactente e pré-escolar Contato Durante a doença Epiglotite (Haemophylus influenzae) Gotículas terapêutica eficaz 24 horas Escabiose Esporotricose Esquistossomose Contato terapêutica eficaz 24 horas Padrão Padrão Estafilococcia - S. aureus Pele, ferida e queimadura: com secreção não contida Contato Durante a doença com secreção contida Enterocolite Pneumonia síndrome da pele escaldada síndrome do choque tóxico Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão

24 Estreptococcia Streptococcus Grupo A Pele, ferida e queimadura: Página: 23/240 com secreção não contida Contato Durante a doença com secreção contida Endometrite (sepse puerperal) Padrão Padrão faringite: lactante e pré-escolar Gotículas Terapêutica eficaz 24h Escarlatina : lactante e pré-escolar Gotículas Terapêutica eficaz 24h Pneumonia: lactante e pré-escolar Gotículas Terapêutica eficaz 24h Estreptococcia Streptococcus Grupo B Neonatal Estreptococcia (não A não B) Padrão Padrão Infecção/Condição/Microrganismo Estrongiloidíase Exantema súbito (Roséola) Febre amarela Febre por arranhadura de gato Febre por mordedura de rato Febre recorrente Febre reumática Furunculose estafilocócica Tipo de Precaução Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Período Lactente e pré-escolar Contato Durante a doença Gastroenterite:

25 Campylobacter, Criptosporidium spp Cholera, contato Página: 24/240 Durante a doença Clostridium difficile contato Durante a doença Escherichia coli: enterohemorrágica Padrão Durante a doença Em incontinente ou uso de fralda Giardia lamblia Yersinia enterocolítica Salmonella spp (inclusive S. typhi) Em incontinente ou uso de fralda Shigella spp Em incontinente ou uso de fralda Vibrio parahaemolyticus Rotavírus e outros vírus em pacientes incontinentes ou uso de fralda Gangrena gasosa Gonorréia Guillain-Barré Hanseníase Hantavírus pulmonar Helicobacter pylori Hepatite viral Vírus A Contato Padrão Padrão Padrão Contato Padrão Contato Padrão Contato Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Durante a doença Uso de fralda ou incontinente Contato Durante a doença

26 Vírus B (HBsAg +), vírus C e outros Herpes Simplex Padrão Página: 25/240 Encefalite Padrão Neonatal Contato Durante a doença Mucocutâneo, disseminada ou primária, Contato grave Infecção/Condição/Microrganismo Mucutâneo, recorrente (pele, oral e genital) Tipo de Precaução Padrão Período Herpes Zoster localizado em imunossupremido, ou disseminado localizado em imunocompetente Hidatidose Histoplasmose HIV Contato + aerossois Padrão Padrão Padrão Padrão até tornarem-se crostas Impetigo Contato terpêutica eficaz 24 h Infecção cavidade fechada Padrão Infecção de ferida cirúrgica Com secreção contida Padrão Com secreção não contida Contato Durante a doença Infecção do Trato Urinário Padrão Influenza Sazonal Gotículas Durante a doença

27 Página: 26/240 H1N Gotículas 7 dias a partir do ínicio dos sintomas (14 dias para crianças e imunossuprimidos) H1N Se risco de geração de aerossol (aspiração, intubação, broncoscopia) Aerossóis e contato Intoxicação alimentar por: C. botulium, C. perfringens, C.welchii, Padrão estafilocócica Kawasaki Legionelose Leptospirose Listeriose Lyme Linfogranuloma venéreo Malária Melioidose Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Meningite Bacteriana Gram negativo, entéricos, em neonatos Fúngica, viral Padrão Padrão Meningite Haemophilus influenzae (suspeita ou confirmada) Gotículas terapêutica eficaz 24 h

28 Página: 27/240 Listeria monocytogenes Padrão terapêutica eficaz 24 h Neisseria meningitidis (suspeita ou Gotículas confirmada) Pneumocócica Tuberculosa Infecção/Condição/Microrganismo Outras bactérias citadas Meningococcemia Micobacteriose atípica Não M. tuberculosis: pulmonar e cutânea Molusco contagioso Mononucleose infecciosa Mucormicose Nocardiose Padrão Padrão Tipo de Precaução Padrão Gotículas Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Período terapêutica eficaz 24 h Oxiúros Parvovírus B19 Padrão Padrão Doença crônica em imunossupremido Gotículas Durante internação Crise aplástica transitória ou de células vermelhas Gotículas Durante 7 dias Pediculose Contato terapêutica eficaz 24 h Peste Bubônica Padrão Pneumônica Gotículas terapêutica eficaz 3

29 Pneumonia dias Página: 28/240 Adenovírus Contato + Gotículas Durante a doença Pseudomonas cepacia em fibrose Padrão cística Incluindo colonização do trato respiratório Padrão Chlamydia, Legionella spp, S. Aureus Padrão Fúngica Haemophilus influenzae adultos Haemophilus influenzae lactentes e crianças de qualquer idade Padrão Padrão Gotículas terapêutica eficaz 24 h Meningocóccica Gotículas terapêutica eficaz 24 h Mycoplasma (pneumonia atípica primária) Outras bactérias não listadas incluindo Gram Negativas Pneumocócica Pneumocystis carinii Pneumonia Streptococcus, grupo A adultos Streptococcus grupo A lactente e préescolar Gotículas Padrão Padrão Padrão Padrão Gotículas Durante a doença terapêutica eficaz 24 h

30 Viral adultos Padrão Página: 29/240 Viral lactente e pré-escolar Contato Durante a doença Poliomielite Psitacose (Ornitose) Infecção/Condição/Microrganismo Raiva Riquetsiose Padrão Padrão Tipo de Precaução Padrão Padrão Período Rubéola Gotículas início do rash até 7 dias Congênita Contato Até 1 ano de idade Sarampo Aerossóis Durante a doença Síndrome da pele escaldada Padrão Síndrome respiratória aguda grave Aerossóis + Durante a doença contato Sífilis pele e mucosa (incluindo congênita, 1ª e Padrão 2ª) 3ª e soro-positivo sem lesões Padrão Teníase Tétano Tinea Toxoplasmose Tracoma agudo Tricomoníase Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão Padrão

31 Tricuríase Padrão Página: 30/240 Triquinose Padrão Tuberculose Extra pulmonar, meningite e outras sem drenagem Extra pulmonar com lesão drenando Padrão Padrão Pulmonar (suspeita ou confirmada) Aerossóis 3 BAAR(-) e terapêutica eficaz Laríngea (suspeita ou confirmada) Aerossóis 3 BAAR(-) e terapêutica eficaz Mantoux (PPD): reator (>5mm) sem evidência de doença pulmonar ou laríngea atual Tularemia: lesão drenando ou pulmonar Tifo: endêmico e epidêmico Padrão Padrão Padrão Varicela Aerossóis + contato até todas as lesões tornarem-se crostas Vírus Parainfluenza Contato Durante a doença Vírus Sincicial Respiratório Contato Durante a doença Zigomicose (ficomicose/mucormicose) Padrão REFERÊNCIAS Siegel JD, et al. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. recommendations of the healthcare

32 Página: 31/240 infection control practices advisory committee. Am J Infect Control 35 (10): supply 2; Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. management of multidrug-resistant organisms in health care settings, Am J Infect Control 35 (10): supply 2; CVE. Norma Técnica Influenza Pandêmica H1N Disponível em:

33 3. PRECAUÇÕES PARA PACIENTES COM BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES Página: 32/240 As bactérias multirresistentes são definidas como microrganismos que são resistentes a várias classes de antimicrobianos. Os principais patógenos caracterizados como multirresistentes são: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. resistentes aos carbapenêmicos, Enterobactérias produtoras de ESBL (Beta-Lactamase de Espectro Ampliado), Enterococcus spp. resistente à vancomicina (VRE), Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA) e recentemente as Enterobactéria cepa produtoras de carbapenemase que são resistentes aos carbapenêmicos. Entretanto, cada CCIH deverá estabelecer sua política de controle dos patógenos multirresistentes, adaptados a sua realidade, começando pela definição destes em cada instituição. Na maioria das vezes as infecções por patógenos multirresistentes têm manifestações clínicas similares e virulências comparáveis às infecções por patógenos sensíveis, entretanto estudos recentes mostram uma associação de infecções por bactérias multirresistentes e o aumento de morbidade e mortalidade (notadamente com MRSA). A transmissão de paciente para paciente, usualmente através das mãos dos profissionais de saúde tem sido o maior fator para o aumento na incidência de bactérias multirresistentes. Os microrganismos multirresistentes são introduzidos nos hospitais de duas formas principais: 1. Através de pacientes colonizados ou infectados; 2. Devido à pressão seletiva ocasionada pelo uso de antibióticos.

34 Página: 33/240 Os patógenos gram-positivos (MRSA e VRE) são mais relacionados à presença de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) são mais associados à pressão seletiva do uso de antimicrobianos, apesar da transmissão entre pacientes também ser documentada. CULTURA DE VIGILÂNCIA Uma das estratégias que podem ser adotadas pela instituição para evitar a disseminação desses agentes dentro da instituição é realizar a cultura de vigilância de pacientes com maior risco de estar colonizados para que possa ser instituída a precaução de contato. No Hospital São Paulo adotamos os seguintes critérios para realização desta vigilância. Cultura de vigilância de pacientes provenientes de outras instituições fluxograma anexo 1 Pacientes provenientes de outra instituição internado por período igual ou superior a 7 dias, desde que não possuam procedimento invasivo (SVD, CVC, traqueostomia, tubo endotraqueal, ferida cirúrgica aberta ou drenos); Pacientes proveniente de outra instituição, após 72 horas de internação, quando possui dispositivos invasivos. Cultura de vigilância de pacientes provenientes de UTI em vigilância para KPC fluxograma anexo 2

35 Página: 34/240 Paciente proveniente de UTI do HSP em vigilância para KPC (UTI que possui paciente com cultura positiva para KPC, ou que está em período de vigilância (4 semanas após alta ou óbito do último paciente que possui KPC) e que possui dispositivo invasivo. ISOLAMENTO DE CONTATO Preferencialmente em quarto privativo ou coorte com pacientes apresentando infecção ou colonização pelo mesmo patógeno e, se não possível, manter paciente em leito nas extremidades do quarto; Manter idealmente um profissional exclusivo para os cuidados do paciente; Avental e luvas antes de entrar em contato com o paciente ou material infectante; Lavar as mãos com anti-séptico (PVPI ou clorexidina) ou utilizar álcool gel, antes e após o contato com o paciente ou material infectante e, também depois da retirada das luvas; Uso de artigos (estetoscópio, aparelho de pressão, termômetros) individualizado para o paciente ou, se não possível, proceder à desinfecção como especificado; Processar os materiais e superfícies conforme especificado. Quais os pacientes com indicação de precaução de contato? fluxograma anexo 3 Pacientes colonizados/infectados com patógenos multirresistentes definidos pela instituição;

36 final. Página: 35/240 Pacientes submetidos às culturas de vigilância aguardando o resultado MANUTENÇÃO DO ISOLAMENTO fluxograma anexo 3 Manter o isolamento enquanto o paciente mantiver dispositivos invasivos ou feridas abertas (ferida cirúrgica, drenos) no caso de infecção ou colonização em geral. No caso de pacientes colonizados/infectados por VRE manter em isolamento até a alta e se o paciente retornar à instituição, instituir imediatamente o isolamento de contato. Obs: Não colher culturas para retirar o paciente do isolamento Tabela 1. Limpeza e desinfecção de artigos e superfícies do ambiente de pacientes colonizados/infectados com patógenos multirresistentes ARTIGOS Pisos e paredes LIMPEZA/DESINFECÇÃO Limpeza com água e sabão e a seguir desinfecção com hipoclorito de sódio ou equivalente Mobiliário: cama, colchão, mesas, suporte de soro Limpeza com água e sabão seguido de fricção com álcool a 70% por 30 segundos para desinfecção Estetoscópio Fricção com álcool a 70% por 30 segundos entre pacientes Termômetros Limpeza com água e sabão e fricção com álcool a 70% por 30 segundos entre pacientes

37 Aparelhos de pressão Tecido: enviar à lavanderia Página: 36/240 Restante: limpeza com água e sabão e fricção com álcool a 70% por 30 segundos para desinfecção Comadres, papagaios e medidores de urina Circuitos respiratórios Artigos de terapia Limpeza mecânica com água e sabão seguido de desinfecção álcool a 70% para desinfecção Manter procedimentos de rotina (ver capítulo sobre o tema) inalatória Principais recomendações do Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, Categoria IA Fortemente recomendada para implementação com suporte em estudos epidemiológicos, clínicos e experimentais bem desenhados Categoria IB - Fortemente recomendada para implementação com suporte em alguns estudos clínicos, epidemiológicos e experimentais e forte fundamento teórico Categoria IC Implementação de acordo com regulamentação federal ou estadual Categoria II Sugerido para implementação e suporte de acordo com estudos epidemiológicos e clínicos sugestivos ou com fundamento teórico

38 Página: 37/240 Sem recomendação : assunto não resolvido, por exemplo, referente a descontinuação das precauções de contato em hospitais, devido à duração intermitente e prolongada da colonização. Vigilância a) Calcular e analisar a incidência de microrganismos multirresistentes IB; b) Monitorizar suscetibilidade antimicrobiana como recomendado pelo CLSI - II; c) Instituir protocolos para análise molecular de cepas multirresistentes no laboratório, com o intuito de investigação epidemiológica IB; d) Desenvolver protocolos para vigilância ativa de culturas em populações de alto risco IB; e) Conduzir vigilância de culturas (semanal) para avaliação de eficácia das medidas de prevenção e controle, avaliando aumento ou redução da transmissão de multirresistência IB; f) Coletar culturas em profissionais de saúde se houver evidência epidemiológica de transmissão, bem como de pacientes expostos ao risco de infecção ou colonização por multirresistentes - IB; g) Definir a freqüência de multirresistência para desencadear intervenções adicionais no controle, avaliando as condições de risco para aquisição (colonização ou infecção) IA. Medidas administrativas a) Fornecer suporte administrativo, fiscal e recursos humanos para as atividades relacionadas ao controle de infecção, bem como designar equipe de experts para o controle e prevenção de microrganismos multirresistentes - IB;

39 Página: 38/240 c) Implementação de programa multidisciplinar desenhado para educar, monitorar e melhorar a aderência das práticas de precauções padrão e específicas - IB; d) Implementação de sistema de comunicação sobre colonização e infecção de microrganismos multirresistentes dentro da instituição - IB. Educação a) Oferecer treinamento sobre riscos de transmissão e de como realizar a prevenção para os profissionais da área da saúde (manipulação de equipamentos, etc) IB. Precauções a) Manter precauções padrão para todos os pacientes - IB; b) Precauções em hospitais e instituições de longa permanência - IB: b.1) quando for disponível quartos individuais, priorizar pacientes com conhecida ou suspeita de infecção/colonização por multirresistentes; b.2) Priorizar aqueles pacientes com condições que facilitem a transmissão (incontinência fecal, drenagem não contida, crianças) ou com alto risco de infecção e complicação (imunossuprimidos); b.3) quando não disponível quartos individuais, cohort de pacientes com mesmo patógeno multirresistente. Precauções de contato a) Implementar nos hospitais precauções de contato para todos os pacientes com colonização ou infecção por patógeno multirresistente IA; b) Em Instituições de longa permanência avaliar caso a caso, considerando a natureza da interação paciente/profissionais e/ou risco de outros pacientes - II.

40 Página: 39/240 Medidas ambientais a) Seguir rotina de recomendação de procedimentos da limpeza/esterilização e desinfecção para artigos críticos e não críticos / equipamentos, bem como monitorizar a performance destes procedimento IB; b) Culturas de vigilância do ambiente somente quando existir a possibilidade de importância epidemiológica da transmissão IB; c) Treinamento de profissionais que atuam em áreas de risco e controle de multirresistentes quanto ao papel do meio ambiente como forma de transmissão IB. Uso de antimicrobianos a) Para adequado uso de antimicrobiano, realizar controle de antimicrobianos IB. Descolonização a) Sem recomendação para descolonização de pacientes portadores de VRE e bacilos gram-negativos multirresistentes; b) Não utilizar mupirocina tópica rotineiramente para descolonização de MRSA IB. Utilizar a mupirocina tópica somente quando recomendado por experts (II), em controle de surtos, monitorizando o perfil de resistência da cepa para mupirocina.

41 Página: 40/240 Descontinuação das medidas de prevenção e controle de multirresistência a) Sem recomedação para descontinuação das medidas de prevenção e controle de multirresistência. REFERÊNCIAS APECIH Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Monografia: Precauções e Isolamento. São Paulo, APECIH, Lemmen SW; Häfner H; Zolldann D; et al. Distribution of multi-resistant Gram-negative versus Gram-positive bacteria in the hospital inanimate environment. J Hosp Infect. 2004; 56: Muto CA; Jeringan JA; Ostrowsky BE; et al. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24: Shlaes DM; Gerding DN; John JF; et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guideline for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals. Clin Infect Dis. 1997; 25:

42 Hospital São Paulo Página: 41/240 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Siegel J; Rhinehart E; Jackson M; et al. Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committed (HICPAC)

43 Página: 42/240 Anexo 1: Fluxograma para coleta de Cultura de Vigilância - HSP

44 Página: 43/240 Anexo 2: Indicação de coleta de swab anal para vigilância de KPC - HSP

45 Página: 44/240 Anexo 3: Manutenção do isolamento de pacientes com microrganismos multirresistentes - HSP

46 Página: 45/ RECOMENDAÇÕES SOBRE COLETA E TRANSPORTE DE AMOSTRAS DE MATERIAL MICROBIOLÓGICO Todo resultado liberado pelo laboratório de microbiologia é conseqüência da qualidade da amostra recebida. O material coletado deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser escolhido o melhor sítio da lesão, evitando contaminação com as áreas adjacentes. A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente etiológico e favorecer o desenvolvimento da flora contaminante, induzindo a um tratamento não apropriado. Portanto, procedimentos adequados de coleta devem ser adotados para evitar o isolamento de um falso agente etiológico, resultando numa orientação terapêutica inadequada. O profissional responsável pela coleta será também responsável por identificar de forma legível e correta o material a ser encaminhado ao laboratório de microbiologia. Na amostra devem estar identificados: Nome e registro do paciente. Leito ou ambulatório e especialidade. Material colhido e local de onde foi colhido. Data, hora e quem realizou a coleta. ASPECTOS BÁSICOS DA COLETA E DO TRANSPORTE DE AMOSTRA COLETA Colher antes do início do antimicrobiano, sempre que possível.

47 Instruir claramente o paciente sobre o procedimento. Página: 46/240 Observar a anti-sepsia na coleta de todos os materiais clínicos. Colher do local onde o microrganismo suspeito tenha maior probabilidade de ser isolado. Quantidade suficiente de material deve ser coletado para permitir uma completa análise microbiológica. Utilizar as barreiras de proteção necessárias a cada procedimento. Toda amostra deve ser tratada como potencialmente patogênica. Usar frascos e meios de transporte apropriados. Não manusear a amostra em trânsito. Não contaminar a superfície externa do frasco de coleta e verificar se ele está firmemente vedado (caso ocorram respingos ou contaminação na parte externa do frasco, fazer descontaminação com álcool 70%). Não contaminar a requisição médica que acompanha o material. As amostras deverão ser transportadas em sacos plásticos fechados. O profissional que manipula (entrega e recebe) o material deverá usar luvas de procedimento. Identificar claramente a amostra coletada, com todos os dados necessários. Colocar a identificação no frasco de coleta e nunca na tampa ou sobre rótulos. Encaminhar os materiais imediatamente ao laboratório. TRANSPORTE DAS AMOSTRAS Transportar as amostras IMEDIATAMENTE ao laboratório para:

48 Página: 47/240 Assegurar a sobrevivência e isolamento do microrganismo, pois o laboratório de microbiologia trabalha basicamente em função da viabilidade dos microrganismos. Evitar erros de interpretação nas culturas quantitativas, principalmente urina e lavado bronco-alveolar. Consultar o laboratório para verificar a disponibilidade dos meios de transporte. CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO DE AMOSTRAS CLÍNICAS O recebimento criterioso das amostras clínicas pelo laboratório de microbiologia garante uma melhor correlação clínico/laboratorial. O microbiologista ou responsável pela rotina deverá verificar se a amostra está apropriadamente identificada, se a quantidade de material é suficiente e observar o aspecto da amostra - purulento, límpido, hemorrágico, etc. Principais erros de identificação Discrepância entre a identificação da amostra e o pedido médico. Falta de identificação da amostra. Origem da amostra ou tipo de amostra não identificada. Teste a ser realizado não especificado. Amostras Inadequadas Material clínico recebido em solução de fixação (formalina). Ponta de cateter de Foley. Material conservado inadequadamente com relação à temperatura (urinas colhidas há mais de 24horas, que ficaram guardadas em geladeira, ou colhidas há mais de duas horas, sem refrigeração).

49 Frascos não estéreis. Página: 48/240 Presença de vazamentos, frascos quebrados ou sem tampa, com contaminação na superfície externa. Swab único com múltiplas requisições de testes microbiológicos. Swab seco. Amostras com as características acima descritas são inadequadas e demandam um contato prévio com o médico solicitante para melhores esclarecimentos. COLETA DE HEMOCULTURAS TÉCNICAS DE COLETA Lavar as mãos e utilizar luvas de procedimento. Remover os selos da tampa dos frascos de hemocultura e fazer assepsia prévia nas tampas com álcool 70%. Garrotear o braço do paciente e selecionar uma veia adequada. Esta área não deverá mais ser tocada com os dedos. Aplicar um anti-séptico, clorexidina alcoólica, com movimentos circulares e de dentro para fora. Para ação adequada do anti-séptico, deixar secar por um minuto antes de efetuar a coleta. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou se discriminadas no pedido médico. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Observações: Não é recomendada a técnica de coleta através de cateteres periféricos ou centrais, a não ser que esteja em pedido médico.

50 Página: 49/240 Punções arteriais não trazem benefícios na recuperação dos microrganismos quando comparadas com punções venosas. Não se recomenda a troca de agulhas entre a punção de coleta e distribuição do sangue no frasco de hemocultura. Método de coleta do sangue e o volume coletado influenciam diretamente no sucesso de recuperação de microrganismos e uma interpretação adequada dos resultados. Não é necessário aguardar novo pico febril para realizar coleta de hemocultura em vigência de febre. Um total de duas a três amostras em 24 horas costuma ser suficiente para descartar bacteremia ou endocardite (coletas acima de quatro amostras não trouxeram maior índice de recuperação microbiana em diferentes trabalhos clínicos). COLETA DE PONTA DE CATETER INTRAVASCULAR Cateteres intravenosos são importantes fontes de bacteremia e fungemia, bem como causadores de complicações infecciosas no local da inserção. Quando existe suspeita de colonização no cateter, a ponta do cateter deve ser cultivada. TÉCNICAS DE RETIRADA DA PONTA DE CATETER Cultura semi-quantitativa (Método de Maki) da ponta de cateter é importante para determinar a relação entre colonização do cateter e sepsis. O resultado obtido, entretanto, depende de técnicas de retirada adequadas. Deve ser salientado que os mesmos cuidados de desinfecção utilizados na introdução do cateter devem ser adotados no momento da retirada. São eles: Lavar as mãos e utilizar luvas estéreis.

51 70%. Página: 50/240 Fazer uma rigorosa anti-sepsia da pele ao redor do cateter com álcool Remover o cateter e, assepticamente, cortar 5 cm (NÃO MAIS QUE ISSO) da parte mais distal, ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele. Não usar tesouras embebidas em soluções anti-sépticas. Colocar o pedaço do cateter num frasco estéril, sem meio de cultura Cateteres aceitáveis para cultura semi-quantitativa: Central, Hickman, arterial, umbilical e Swan-Ganz. Identificar o frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. O material deve ser transportado imediatamente ao laboratório evitando sua excessiva secagem. A presença de um número maior ou igual a 15 colônias de um único tipo de bactéria sugere que a ponta de cateter pode estar sendo fonte de infecção. COLETA DE URINA CRIANÇAS Assepsia rigorosa prévia dos genitais com água e sabão neutro, e posterior secagem com gaze estéril. A coleta deve ser feita pela manhã, preferencialmente da primeira micção do dia, ou então após retenção vesical de duas a três horas. TÉCNICA DE COLETA O Ideal é jato intermediário (jato médio) espontâneo. Bem indicado em crianças que urinam sob comando, usado também em lactentes. Em lactentes em que não se consegue coletar através do jato médio, pode-se usar o saco coletor de urina estéril, porém a troca deve ser realizada de 30 em 30 minutos e, ao trocar o coletor, refazer a assepsia.

52 Página: 51/240 Aspirar a urina de dentro do saco coletor com uma seringa, Após coleta colocar em frasco estéril e enviar ao laboratório. Identificar o frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Encaminhar ao laboratório em até 30 minutos. ADULTOS SEXO FEMININO A coleta de amostras do sexo feminino deve ser supervisionada pessoalmente por uma enfermeira ou auxiliar treinada. A coleta deve ser feita pela manhã, preferencialmente da primeira micção do dia, ou então após retenção vesical de duas a três horas. TÉCNICA DE COLETA Afastar os grandes lábios com uma das mãos e continuar assim enquanto fizer a higiene e coleta do material. Usar uma gaze embebida em sabão neutro, lavar de frente para trás e certificar-se que está limpando por entre as dobras da pele, o melhor possível. Enxaguar com uma gaze umedecida com água, sempre no sentido de frente para trás. Continuar afastando os grandes lábios para urinar. O primeiro jato de urina deve ser desprezado no vaso sanitário. Colher o jato médio urinário no frasco fornecido pela enfermagem (um pouco mais da metade do frasco). Evite encher o frasco. Fechar bem o frasco e caso haja algum respingo na parte externa do frasco, realizar desinfecção com álcool 70%. Identificar o frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Encaminhar ao laboratório em 30 minutos.

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