Ellen Cristina GAETTI-JARDIM * Angélica Cristiane FARDIN ** Leonardo Perez FAVERANI *** Iracy COSTA **** Cristiane Mara Ruiz de SOUSA-FATTAH *****

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1 449 VERIFICAÇÃO DOS SINAIS RADIOGRÁFICOS DA RELAÇÃO ENTRE TERCEIRO MOLAR E CANAL MANDIBULAR EM PACIENTES ATENDIDOS NA REGIÃO DE RADIOGRAPHICS SIGNALS VERIFICATION RELATIONSHIP BETWEEN THE THIRD MOLAR AND MANDIBULAR CANAL IN PATIENTS TREATED IN THE REGION OF ARAÇATUBA SÃO PAULO - BRAZIL Ellen Cristina GAETTI-JARDIM * Angélica Cristiane FARDIN ** Leonardo Perez FAVERANI *** Iracy COSTA **** Cristiane Mara Ruiz de SOUSA-FATTAH ***** * Aluna do programa de pós-graduação (mestrado) em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP. Estagiária de atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial UNESP Campus de Araçatuba, São Paulo, Brasil. ** Estagiária de atualização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial UNESP Campus de Araçatuba, São Paulo, Brasil. *** Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. ****Aluno do programa de pós-graduação (doutorado) em Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, São Paulo, Brasil. ***** Professora Assistente e Doutora do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP São Paulo, Brasil.

2 450 RESUMO Este trabalho teve por objetivo avaliar o tipo e freqüência dos sinais radiográficos de íntima relação do terceiro molar inferior com o canal mandibular através de ortopantomografias. A amostra foi de 84 terceiros molares inferiores que apresentavam radiograficamente íntima relação com o canal mandibular. Para avaliar foram utilizadas radiografias panorâmicas e utilizadas as classificações descritas na literatura, onde se observou os tipos de sinais radiográficos. Os resultados mostraram que o tipo de sinal radiográfico mais freqüente foi estreitamento do canal com 33 casos (39,26%), seguido do obscurecimento dos ápices com 30 casos (35,71%) e, ápice em ilha em 3 (3,57%) casos. Apesar de ter algumas limitações, a radiografia panorâmica poderá ser útil para identificar a presença de íntima relação das raízes de terceiros molares inferiores com o nervo alveolar inferior. A verdadeira relação será conseguida utilizando-se a tomografia como método de avaliação. ABSTRACT This study aimed to assess the type and frequency of radiographic signs of intimate relationship of the third molar lower mandible with the channel through ortopantomographies. The sample of 84 third lower molars that had radiographically close relationship with the channel mandible. To assess panoramic radiographs were used and used the classifications described in the literature, where they observed the types of radiographic sign. The results showed that the type of signal radiographic most frequent was narrowing of the channel with 33 cases (39.26%), followed by the obscuration of the shoot tips with 30 cases (35.71%) and summit on island in 3 (3.57% ) cases. Despite having some limitations, the panoramic radiographs may be helpful to identify the presence of close relationship of the roots of third molars lower with the lower alveolar nerve. The true relationship is achieved using the tomography as a method of evaluation. Unitermos: Canal mandibular; Terceiro molar retido; Nervo alveolar inferior. Uniterms: Mandibular canal; Impacted third molar; Alveolar lower nerve. INTRODUÇÃO A extração dos terceiros molares é o procedimento mais comum na prática da Cirurgia Buco Maxilo Facial. O estudo do posicionamento, da ausência e da presença desses dentes e, em particular, o relacionamento dos terceiros molares inferiores com o canal mandibular, reveste-se de particular importância para determinadas especialidades, como Ortodontia, Odontologia Legal, Odontopediatria, além da Cirurgia facilitando também tanto a comunicação entre os profissionais como o planejamento cirúrgico envolvendo esses dentes (BUI; SELDIN; DODSON, 2003; JAMILEH; PEDLAR, 2003; MCGRATH et al., 2003; POESCHL; ECKEL; POESCHL, 2004; TAY; GO, 2004 e MARZOLA, 2005). Na odontologia moderna, quaisquer medidas terapêuticas que venham a ser adotadas para o paciente, devem estar acompanhadas de um

3 451 planejamento detalhado e abrangente, baseado em evidências concretas e que quando necessário medidas terapêuticas sejam efetuadas, se possível, com o menor custo possível (MARZOLA, 2005). A cirurgia dos terceiros molares inferiores retidos pode ocasionar complicações importantes (MEAD, 1930; PELL, 1938 e 1942; RIES CENTENO, 1954; BJORK; JENSEN; PALLING, 1956; FONSECA, 1956; MARZOLA; MADEIRA; CASTRO, 1968; MARZOLA, 1990; ROOD; SHEHAB, 1990; GARCIA, 2000; GOMES, 2001 e MARZOLA, 2005). Das complicações, a do tipo nervosa é a mais comumente encontrada. O nervo alveolar inferior, na sua direção descendente e anterior, apresenta relações intraósseas importantes com as raízes dos molares. Entre os ápices do terceiro molar e o canal mandibular pode se estabelecer vários tipos de relações que devem ser identificadas previamente à intervenção cirúrgica por meio de diagnósticos por imagem (DÍAZ-TORRES et al., 1990). Todo dente retido é susceptível a provocar transtornos de origens diversas, danificando o canal mandibular ou até mesmo estar dentro deste (MARZOLA et al., 1997 e 2005) apesar do que muitas vezes passam despercebidos sem causar transtornos (MARZOLA, 1995). Dentre os mais comuns, relatam-se a dor, apinhamento dental, pericoronarite, alterações patológicas, alterações periodontais e infecções (CARVALHO et al., 1979 e MARZOLA, 2005). A existência de sinal radiográfico de íntima relação com o canal mandibular está referida na literatura como um fator de risco para o aparecimento de lesões nervosas (ROCA-PIQUÉ et al., 1995). Os casos de sinal radiográfico positivo, verificado na ortopantomografia, podem determinar uma verdadeira relação entre os ápices do terceiro molar inferior com o canal mandibular (FÉLEZ-GUTIÉRREZ et al., 1997). Entretanto, essa afirmativa não pode ser absoluta, dado que a imagem obtida na radiografia supracitada é do tipo bidimensional, não permitindo o registro no sentido vestíbulo-lingual e, muitas vezes o nervo encontra-se mais para vestibular ou lingual a uma certa distância dos ápices, dando uma falsa imagem de relação positiva. Tal exame permite avaliar a proximidade do nervo alveolar inferior através dos seguintes sinais: obscurecimento dos ápices; reflexão ou estreitamento dos ápices, ápices bífidos sobre o canal mandibular, desvio ou estreitamento do canal mandibular e ápice em ilha (GOMES, 2001). Entre as diversas técnicas radiográficas, a mais precisa para identificação do canal da mandíbula é a tomografia computadorizada (KINGLE et al., 1989). A tomografia convencional apresenta melhores resultados quando comparada à radiografia panorâmica (LINDH; PETERSON, 1989). No entanto, esta se enquadra como o recurso mais utilizado para verificar a forma e o trajeto do canal mandibular. Isto se deve ao fato de as técnicas tomográficas nem sempre serem facilmente avaliadas e o procedimento ser mais dispendioso (BROOKS, 2000). O propósito deste trabalho é de avaliar o trajeto do nervo alveolar inferior no interior do osso mandibular através de radiografia panorâmica, além de observar a prevalência de suas variações em pacientes atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba UNESP, São Paulo, Brasil, seguindo classificação proposta (FÉLEZ- GUTIÉRREZ et al.,1997) e, modificada (GOMES, 2001). Justifica-se sua

4 452 apresentação pela falta de pesquisas nacionais realizadas nesse sentido em pacientes brasileiros. METODOLOGIA Foram selecionadas 60 ortopantomografias de pacientes do serviço de Cirurgia e Traumatologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP) onde foi avaliado o tipo de sinal radiográfico de íntima relação entre os ápices dos terceiros molares inferiores retidos e o canal mandibular. O total da amostra, 84 dentes, mostraram imagem sugestiva de íntima relação com o canal mandibular na ortopantomografia de um total de 104 terceiros molares inferiores retidos. Destes, 43 dentes (51,2%) correspondiam aos dentes 38 e 41 (48,8%) ao 48. Para o estudo radiográfico utilizou-se a ortopantomografia ou radiografia panorâmica dos maxilares para avaliar a região de terceiro molar e suas estruturas adjacentes. Para avaliação radiográfica, a ortopantomografia foi colocada sobre um negatoscópio e fixada com papel de transparência sobre ela (GOMES et al., 2004). Com caneta de retroprojetor fina de 1 mm, foram desenhadas as raízes do terceiro molar em estudo e canal mandibular (Figs. 1 e 2). Fig. 1 Sinal radiográfico de íntima relação na radiografia panorâmica. Fig. 2 - Elemento 48 mostrando radiograficamente íntima relação como o canal mandibular.

5 453 Em seguida, foi determinado o tipo de sinal radiográfico de íntima relação conforme a classificação (FÉLEZ-GUTIÉRREZ et al., 1997) modificada (GOMES, 2001) (Fig. 3). Fig. 3 Classificação do tipo de sinal radiográfico de íntima relação com o canal mandibular conforme classificação de FÉLEZ-GUTIÉRREZ et al., 1997 e, modificada por GOMES, A Obscurecimento dos ápices; B - Reflexão dos ápices; C Estreitamento dos ápices; D Ápices bífidos sobre o canal mandibular; E Desvio do canal mandibular; F - Estreitamento do canal mandibular; G Ápice em Ilha. Todos os casos foram desenhados e avaliados pelo mesmo examinador. Extraída de GOMES et al.,2004 RESULTADOS Os tipos de sinais radiográficos de íntima relação com o canal mandibular encontrados estão dispostos (Tabela 1 e Gráfico 1). Desse gráfico constata-se que o estreitamento do canal foi o tipo mais freqüente com (31,73%) dos casos, seguida do obscurecimento dos ápices dentários (28,85%), sendo os valores semelhantes quando foram considerados os dentes 38 e 48 separadamente (Tabela 2). Tabela 1: tipos de sinais radiográficos encontrados na relação entre o canal mandibular e o terceiro molar inferior. TIPO DE RELAÇÃO COM O CANAL QUANTIDADE OBSCURECIMENTO DOS ÁPICES 30 REFLEXÃO 3 ÁPICES BÍFIDOS 3 DESVIO DO CANAL 2 ESTREITAMENTO DO CANAL 33 ÁPICE EM ILHA 3 AUSÊNCIA DE RELAÇÃO 20 DENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 10 TOTAL 104

6 454 Gráfico 1 - Relação do terceiro molar inferior com o canal mandibular Tabela 2: quantidade de dentes em íntima relação com o canal. DENTES Nº QUANTIDADE DE DENTES EM ÍNTIMA RELAÇÃO O gênero masculino mostrou-se prevalente em relação ao feminino com 56,6% dos casos enquanto que o feminino obteve 43,4% do total analisado. A faixa etária em que tal diferença se mostrou mais evidente foi a de 20 aos 25 anos com discreta diferença nas demais faixas etárias analisadas. (Tabela 3 e Gráfico 2). Tabela 3: Número de pacientes com as raízes dos terceiros molares em contato com o canal mandibular de acordo com o gênero e a idade. Gênero Idades anos anos anos anos >37 anos Total % Masculino ,6 Feminino ,4 Total % 11,6 43,3 16,6 8,

7 455 Gráfico 2 - porcentagem de indivíduos portadores de dentes em íntima relação com o canal mandibular de acordo com cada faixa etária. DISCUSSÃO Para esta pesquisa utilizaram-se metodologicamente ortopantomografias para avaliar a região dos terceiros molares inferiores retidos, tendo em vista ser a ortopantomografia o exame por imagem de escolha no planejamento das cirurgias de dentes retidos. Sendo a cirurgia dos terceiros molares inferiores retidos a intervenção odontológica que causa mais danos ao nervo alveolar inferior (HAUSAMEN, 1995 e MARZOLA, 2005), neste trabalho objetivou-se dar um enfoque sobre a relação de intimidade entre os ápices do terceiro molar e o canal mandibular, já que a existência do sinal radiográfico positivo está referida na literatura como um fator de risco para o aparecimento de lesões nervosas (ROCA-PIQUÉ et al., 1955; KIPP; GOLDSTEIN; WEISS JR., 1980; RUD, 1983; DÍAZ-TORREZ et al., 1990; ROOD; SHERHAB, 1990; ALANTAR et al., 1995; FÉLEZ-GUTIÉREZ et al., 1997; FONSECA, 2000; BLASER, 2003 e MARZOLA, 2005). Os casos de sinais radiográficos positivos verificados na ortopantomografia podem determinar uma verdadeira relação entre os ápices do terceiro molar inferior retido com o canal mandibular o que vem corroborar com os trabalhos de DÍAZ-TORRES et al., 1990 e FÉLEZ-GUTIÉRREZ et al., Entretanto, essa afirmativa não pode ser absoluta, dado que a imagem obtida na radiografia supracitada é do tipo bidimensional, o que não permite o registro no sentido vestíbulo-lingual e, muitas vezes, o nervo encontra-se mais para vestibular ou lingual a uma certa distância dos ápices radiculares, dando resultados falsopositivos. Se não forem observados sinais de íntima relação, considera-se que a informação anatômica obtida é suficiente para se planejar a técnica cirúrgica (ROCA-PIQUÉ et al., 1995). Nos casos onde essa avaliação é positiva, é necessário se verificar o tipo de relação, pois na presença do tipo ápice em ilha, o nervo alveolar inferior provavelmente está aprisionado e a exérese do dente pode ocasionar uma neurotemese (DÍAZ-TORRES et al., 1990; VALMASEDA- CASTELLÓN; BERINI-AYTÉ; GAY ESCODA, 2001). Para obtenção dessa

8 456 verdadeira relação, a tomografia computadorizada é o melhor e mais exato método para identificação anatômica do canal mandibular (KINGLE; PERTERSON; MALY, 1989; LINDH; PETERSON, 1989). No entanto, devese considerar que a tomografia computadorizada como exploração diagnóstica complementar para cirurgia de dentes retidos é custosa e, nem sempre está ao alcance do cirurgião-dentista (FÉLEZ-GUTIÉRREZ et al., 1997). Os autores referenciam também que a dose de radiação a que o paciente é exposto durante uma tomografia computadorizada é muito maior que a dose da tomografia convencional. Para KAEPPLER, 2000, a tomografia convencional deveria ser a técnica de escolha para verificação da íntima relação das raízes do terceiro molar retido com o canal mandibular. No que se refere ao tipo de sinal radiográfico relacionado ao aparecimento de lesões nervosas, na literatura consultada três sinais radiográficos são descritos: obscurecimento dos ápices, estreitamento do canal mandibular e interrupção das linhas brancas. (ROOD; SHEHAB, 1990; ALANTAR et al., 1995; FONSECA, 2000). O tipo de sinal radiográfico mais freqüente encontrado na pesquisa foi o estreitamento do canal com 33 casos (31,73%), seguido do obscurecimento dos ápices com 30 casos. Nos outros 5 tipos de relação estuda obtivemos valores baixos de incidência de no máximo 3 casos. O desaparecimento das duas corticais do canal mandibular, sugerindo a presença do ápice em ilha, ocorreu em 3 casos. Não foi observado no presente estudo qualquer predileção da retenção dental em relação ao lado, esquerdo ou direito. Com relação ao gênero, o masculino se mostrou mais susceptível à retenção dental em íntima relação com o canal mandibular, com 56,6% dos casos seguido de 43,4% do feminino, sendo a faixa etária dos anos a mais acometida em ambos, seguida pela faixa dos anos o que vem corroborar com os achados de HAZZA'A; ALBASHAIREH; BATAINEH (2006). Em contrapartida, COMPARIN; MARZOLA; TOLEDO FILHO (2006) encontraram a retenção dental mais prevalente em pacientes na faixa etária dos anos. Cabe ressaltar que nesse estudo foi estabelecido como parâmetro classificar o tipo de sinal radiográfico conforme o descrito (FÈLEZ- GUTIÉRREZ et al., 1997). Para KIPP; GOLDSTEIN; WEISS JR. 1980; FONSECA (2000), quando ocorre clinicamente a exposição cirúrgica do feixe vásculo-nervoso no alvéolo durante a exérese do dente, a relação é considerada como verdadeira e nesses casos há uma contribuição com o aparecimento de lesões nervosas. Porém SWANSON (1991) discorda dessa filosofia afirmando não existir uma correlação direta entre as imagens radiográficas de proximidade entre as raízes do dente com o canal mandibular e a exposição do feixe vásculonervoso, na ocorrência de déficit sensorial. CONCLUSÕES Diante dos resultados obtidos por este estudo, foi possível concluirse que: 1. O uso da ortopantomografia se mostrou eficaz no estudo da relação canal mandibular e raiz dental, além de ser um método de rápida confecção e não dispendioso.

9 O tipo de sinal radiográfico mais freqüente foi o estreitamento do canal, seguido do obscurecimento do ápice. 3. O gênero masculino se mostrou mais susceptível à retenção dental em íntima relação com o canal mandibular. 4. A faixa etária mais acometida foi a dos anos para ambos os gêneros. REFERÊNCIAS * ALANTAR, A.; ROISIN CHAUSSON, M. et al., Retention of third molar roots to prevent damage to the inferior alveolar nerve. Oral Surg. oral Med. oral Pathol. oral Radiol., v. 44, p. 126, BLASER, B. F. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction, J. oral Maxillofac Surg., v. 61, n. 4, p , BJORK, A.; JENSEN, E.; PALLING, M. Mandibular growth and third molar impactation. Acta odont. Scand., v. 14, p , BROOKS, S. L. Selection criteria for dental implant site imaging: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg. oral Med. oral Phatol. oral Radiol., v. 89, n. 5, BUI, C. H.; SELDIN, E. B.; DODSON, T. B., Complications after third molar extraction. J. oral Maxillofac. Surg., v. 61, p , COMPARIN, E.; MARZOLA, C.; TOLEDO - FILHO, J. L. Prevalência das posições de terceiros molares nos municípios de Cunha-Porã, Maravilha e Palmitos, no extremo oeste de Santa Catarina. Rev. Odont. Ciênc., v. 21, n. 51, DÍAZ - TORRES, M. J. MOYA, B. F. G.; DEL BARRIO, J. M. V. Fatores clínicos y radiológicos de verdadera relación entre nervio dentário y el tercer molar. Rev. Espan. Cir. oral Maxillofac., v. 12, n. 2, p. 51-7, FÉLEZ GUTIÉRREZ, J. Las lesiones del nervio dentario inferior em el tratamiento quirúrgico del tercer molar inferior retenido: Aspectos radiológicos, prognósticos y preventivos. Arch. Odont., v. 13, n. 2, p , FONSECA, R. J. Oral and maxillofacial surgery. 2ª ed, Philadelphia: Ed. Saunders Co., FONSECA, J. B. Incidência da inclusão dentária em 1000 pacientes com exame radiográfico completo. Sel. Odont., v. 11, p. 21-8, GARCIA, R. R.; MORAES, M.; MOREIRA, R. W. F et al., Avaliação radiográfica da posição de terceiros molares inferiores segundo as classificações de Pell & Gregory e Winter. Rev. Fac. Odont. Passo Fundo, v. 5, n. 2, p. 31-6, GOMES, A. C. Estudo das lesões nervosas após cirurgia dos terceiros molares inferiores retidos. Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia de Pernambuco Camaragibe PE, 2001, p GOMES, A. C.; VASCONCELOS, B. C. E.; SILVA, E. D. O. et al, Verificação dos sinais radiográficos mais freqüentes da relação do terceiro molar inferior com o canal mandibular. Rev. Cir. Traumatol Buco-maxilofac.l, v. 4, n. 4, p , * De acordo com as normas da ABNT.

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