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1 Impresso Especial /2009-DR/BA CRIARMED a Revista dos Líderes da saúde do brasil DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA ANO IV Nº 20 MAR/ABR 2013 HIPÓCRATES ESCANDALIZADO: mercantilização predatória da medicina acendeu de vez o debate sobre a ética no setor FRAUDE A FACE MAIS ASSUSTADORA DA NÃO CONFORMIDADE AINDA É REAL, DESEQUILIBRA O JÁ COMBALIDO MERCADO DE SAÚDE BRASILEIRO E DESAFIA OS QUE LUTAM POR UM SISTEMA MAIS ÉTICO E RACIONAL Diagnóstico mar/abr

2 04 Diagnóstico mar/abr 2013

3 Diagnóstico mar/abr

4 06 Diagnóstico mar/abr 2013

5 SUMÁRIO 08 ENTREVISTA Franz Knieps Ex-diretor-geral do Ministério de Saúde da Alemanha, Knieps conta como funciona o financiamento do sistema de saúde alemão 14 ÁFRICA Saúde Pública Como o avanço da renda, investimentos e outras ações podem ampliar o acesso à saúde de qualidade na África subsaariana 22 ENSAIO Henrique Salvador Ex-presidente da Anahp: hospitais privados ampliam número de leitos para desafogar o setor 24 ENTREVISTA Mauro Nunes Presidente no Brasil do MSF fala sobre hospitais mantidos pela entidade e as particularidades da carreira 30 POLÍTICA Legislação A dinâmica do jogo político, do partidarismo e do lobby no Congresso Nacional para projetos em saúde 37 ARTIGO Maísa Domenech Engenheira e consultora discute overuse de órteses, próteses, materiais especiais, medicamentos e outros 62 MERCADO Design Hospitalar O Center For HealthCare Design (CHD) traz as referências que tornaram o design parte intrínseca no processo de cura 70 ISRAEL Mercado Internacional País vendeu US$ 70 milhões em produtos médicos ao Brasil, em 2012, e tem planos ambiciosos para o mercado local Divulgação O ALEMÃO FRANZ KNIEPS 44 MÁRCIO coriolano, da Bradesco Saúde: debate sobre não conformidade Shutterstock DESIGN BASEADO EM EVIDÊNCIA Roberto Abreu 38 ESPECIAL Visões da América Jorge Cortés Rodriguez, diretor médico do Hospital Clínica Bíblica (Costa Rica), aborda alternativas para o futuro da saúde 44 CAPA Não Conformidade A polêmica das não conformidades no sistema de saúde brasileiro e a má formação médica nos holofotes do mercado no país 50 CARO GESTOR Osvino Souza Especialista discute temas como carreira, especializações, MBAs, trainees e ascensão nas empresas 56 ENSAIO Saúde & Gestão O que os IPOS, bancos e fundos de investimentos têm a ensinar ao setor de saúde em cinco lições 58 GESTÃO Fanem Maior fabricante de berçários e equipamentos neonatais do Brasil, empresa aposta em inovação e competitividade 58 fábrica da fanem, em guarulhos, grande são paulo: Divulgação Divulgação 73 ARTIGO Paulo Lopes Headhunter aborda mudança nos hábitos de vida dos profissionais para incrementar a qualidade de vida 79 ARTIGO Alexandre Diogo Presidente do IBGC discute conceito do foco do cliente e esclarece dúvidas e equívocos sobre o tema 84 RESENHA Gestão Tributária Livro ensina o exercício da administração tributária para profissionais de saúde que se iniciam nos negócios

6 EDITORIAL Hipócrates e a ética Se estivesse vivo, o grego Hipócrates certamente estaria orgulhoso dos avanços que a medicina alcançou ao longo dos séculos, especialmente na era moderna. E exemplos não faltam, de Alexander Flemming a Christiaan Barnard, de Louis Pasteaur aos engenheiros Godfrey Hounsfield e Allan Cormack, que descobriram, em 1968, a possibilidade de se obter imagens de raios-x na forma de fatias transversais. Além de ganhar o Prêmio Nobel pelo feito, mais de uma década depois, eles abririam caminho para as técnicas de diagnóstico por imagem que revolucionariam de vez a medicina dos nossos tempos. Hipócrates também foi um visionário. Sabia que, pela sua complexidade, a incipiente carreira precisaria de um estatuto. Lançou as primeiras bases da literatura médica e da ética profissional, que ainda hoje permanecem atual, calcadas na philotechnié amor ao ofício e philantropia amor aos homens. A medicina dos nossos dias também trouxe novos desafios para a futura geração de médicos, como permanecer fiel aos preceitos filosóficos e éticos de um colega que viveu no século IV antes de Cristo. A reportagem de capa desta edição tem o objetivo de abrir o debate sobre questões que deixariam Hipócrates horrorizado, mas que, ao mesmo tempo, o fariam refletir sobre os fatos. Afinal, os desvios de conduta profissional existem desde sempre, em todas as áreas, em todas as profissões. Os casos narrados no texto também são historicamente clássicos: representam uma minoria, com grandes impactos no sistema é verdade, mas que nunca se perpetuarão na história. Como sempre, aliás, os revezes também servem, muitas vezes de forma épica, como caminho para grandes aprendizados. Tem sido assim desde o início da humanidade. E que assim continue sendo. Diretor Executivo Publisher Reinaldo Braga Diretor Comercial Helbert Luciano Repórteres Brasil Eduardo César - Gilson Jorge - Amanda Sant ana - Regiane Oliveira - Estados Unidos Rodrigo Sombra China Daniel Ren Inglaterra Mara Rocha Gerente Comercial Verônica Diniz criarmed.com.br Financeiro Ana Cristina Sobral Fotógrafos Tadeu Miranda Ricardo Benichio Roberto Abreu Diagramação Aline Cruz Ilustrações Tulio Carapia Aline Cruz Revisão Calixto Sabatini Roberto Abreu Reinaldo Braga CEO/Publisher Tratamento de Imagens Roberto Abreu Arte Cacá Ponte Ilustração capa Ana Luiza Koehler Atendimento ao leitor (71) Para Anunciar (71) Impressão Harley Distribuição Dirigida Correios Redação Brasil Av. Centenário, 2411, Ed. Empresarial Centenário, 2º andar CEP: Salvador-BA Tel: Realização A Revista Diagnóstico não se responsabiliza pelo conteúdo editorial do espaço Prestador Referência, cujo texto é de responsabilidade de seus autores. Artigos assinados não refletem necessariamente a opinião do veículo.

7 CORREIO Com relevância cada vez mais crescente, nada mais oportuno que saber o que pensam gestores do setor médico-hospitalar da região. Parabéns à equipe da Diagnóstico por surpreender mais uma vez seus leitores. R.Souto, São Paulo-SP Capa VisÕes da américa latina Não conhecia a revista e tive o grato prazer de interagir com uma publicação comprometida com conteúdo algo raro entre as publicações do gênero. Aproveito para dar meus parabéns ao Luiz de Luca em seu artigo na estreia Visões da América Latina. Uma grande reflexão para o setor. Marco Antônio Petrosa, Curitiba-PR Cultura organizacional é algo indispensável para qualquer organização, como bem pontuou o especialista Luiz de Luca. Infelizmente, poucos serviços de saúde no país vêm dando atenção a um tema tão relevante para a sustentabilidade de qualquer negócio. Wilson de Souza, Belo Horizonte-MG Entrevista paula wilson Que bom ver uma entrevista tão bem conduzida pela equipe da Diagnóstico com a presidente da JCI, senhora Paula Wilson. Um debate oportuno, no momento em que a busca pela certificação vem se tornando cada vez mais obrigatória para o mercado de saúde brasileiro. Infelizmente, ter JCI ainda é um sonho distante para os pequenos serviços de saúde no país. Amélia Dantas, Rio de Janeiro-RJ Economia da Saúde china Há bem pouco tempo atrás, se deparar com um artigo voltado para o mercado de saúde brasileiro tendo a China como tema seria algo impensável. Mas, em um mundo cada vez mais globalizado, não dá para imaginar que o que acontecer no dragão chinês não tem interferência alguma com o mercado de saúde brasileiro. Estamos interligados. Amaury Dias, Recife-PE Muito rico o texto publicado sobre a China na última edição da Diagnóstico. A publicação e seus repórteres estão de parabéns por propiciar a nós leitores artigo de altíssimo nível. Sampaio Guimarães, São Paulo-SP Ações Sustentáveis Negócios Sustentabilidade precisa ser encarada definitivamente como prioridade para o mercado de saúde. Sabemos que outras prioridades nos impõem mais atenção em nossas rotinas como gestores, mas é preciso ir além. O exemplo inglês ainda que distante da nossa realidade é uma boa inspiração. R. Rend, Curitiba-PR Artigo EDUARDO NAJJAR Foi com enorme prazer que li o texto do senhor Eduardo Najjar, nessa conceituada revista. Já tinha assistido às suas palestras e fiquei impressionado com o seu domínio sobre o tema gestão familiar. Parabéns à Diagnóstico pela contratação. M. Cerqueira, Recife-PE Acompanhava o articulista Eduardo Najjar na Exame. com e, agora, na Diagnóstico. Sauzo Azevedo, São Paulo-SP Caro Gestor osvino souza Oportuna a provocação de um leitor dessa conceituada revista sobre não conformidade ao ilustre professor Osvino Souza. Nós, prestadores de serviço, somos vítimas de uma relação cada vez mais pautada pela desconfiança por parte das operadoras. Que se pese a conduta de empresas não éticas, mas um setor inteiro não pode ser penalizado por conta de uma minoria. Mais respeito! R.S, Brasília-DF Marketing HOSPITAIS É de se admirar que, com o setor médico hospitalar de pires na mão, gastem-se fortunas com publicidade em horário nobre de uma novela global. São realidades distintas, claro, mas não deixa de ser um grande constraste. T. A., São Paulo-SP As novelas globais, que quase sempre têm na trama um hospital sempre privado, deveriam aproveitar a audiência e colocar no horário nobre a realidade do sistema público de saúde. Seria muito bom ver Edson Celulari em corredor lotado, à espera de atendimento no Sistema Único de Saúde. Edmundo S, Salvador-BA Ensaios ANAHP Muito elogiável o esforço da Anahp em sempre buscar difundir seus conhecimentos para o mercado. Espero que a parceria com a Diagnóstico seja de longa data. B. Vieira, Recife-PE Diagnóstico mar/abr

8 ENTREVISTA franz Knieps Fotos: Divulgação Reforma alemã Da Redação O fato de ser a mais rica nação da zona do euro não isenta a poderosa Alemanha de verificar, centavo por centavo, como estão sendo aplicados os recursos na área de saúde. O país consome 10,4% do seu PIB com assistência médica e enfrenta os mesmos dilemas de outras nações mundo afora. Como, afinal, tornar mais eficiente um sistema que, fora de controle, pode ser uma fonte de desperdício de dinheiro público? A resposta a esse dilema é ainda mais necessária e urgente para os alemães pela tendência de estagnação do crescimento demográfico e de envelhecimento populacional, o que se reflete em mais pressão sobre o orçamento. Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda, diz o consultor Franz Knieps, que durante seis anos foi diretor-geral do Ministério da Saúde alemão. Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que encorajem todos a evitar gastos desnecessários. Ele explica que o sistema de saúde germânico é financiado em uma base pay-as- -you-go. E a menos que a despesa seja mantida sob controle, as contribuições a partir da diminuição do número de trabalhadores ativos em breve poderão ser insuficientes para cobrir o custo dos cuidados para os aposentados. Diante desse dilema, há uma receita alemã para resolver a questão e que possa ser seguida por outras nações? Quando era jovem lembra Knieps, conheci um economista da saúde influente na London School of Economics e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele, contou o consultor, com um humor pouco comum entre os burocratas alemães. De Berlim, Franz Knieps concedeu entrevista a Matthias Wernicke, diretor do escritório da McKinsey na capital germânica, que a Diagnóstico publica com exclusividade na América Latina. Como a assistência médica é financiada na Alemanha? Franz Knieps O financiamento de assistência médica é mais complexo na Alemanha do que em muitos outros países porque não depende de uma única fonte de receita. Em vez disso, é utilizada uma variedade de fontes. O fundo estatutário de seguros de saúde (público) cobre cerca de 90% da população. Contribuições para esse fundo, que são baseadas na renda, são feitas tanto por empregadores quanto por empregados. A Alemanha tem cerca de 180 fundos de seguros de saúde legais, e eles são responsáveis por aproximadamente 70% das receitas do sistema de saúde. Ao longo da última década, a Alemanha tem sido bastante bem sucedida em conter os seus custos com assistência médica, especialmente em comparação a alguns outros países europeus. Ao que se deve esse êxito? Knieps Não houve uma alavanca única que usamos para a contenção de custos. Em vez disso, foi implementado um grande número de medidas menores para estabilizar as receitas e despesas do sistema de saúde. Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que a sua renda. Foram implementadas as medidas em todos os níveis do sistema de saúde. Por exemplo, a cada ano, estabelecemos um orçamento global para o sistema em nível nacional para servir como um guia para todos os participantes do sis- 10 Diagnóstico mar/abr 2013

9 Muitos países estão tentando coordenar mais de perto a prestação de assistência médica como forma alternativa de melhorar a qualidade do atendimento, ao mesmo tempo em que gerenciam os custos. Que medidas a Alemanha adotou para integrar melhor seus serviços de saúde? Knieps Historicamente, o sistema alemão era estritamente separado em dois campos principais: assistência ambulatorial, que pode ser prestada tanto por médicos de família quanto por especialistas, e cuidados hospitalares. No entanto, essa divisão rigorosa levou ao desperdício de um monte de dinheiro e, por isso, estamos tentando preencher a lacuna entre o atendimento ambulatorial e o hospitalar. Por exemplo, agora incentivamos os médicos de ambulatórios a cooperar mais estreitamente com os seus colegas baseados em hospitais, e até mesmo permitimos que os métema. Orçamentos virtuais também são criados em nível regional. Isso assegura que todos os participantes do sistema, incluindo os fundos de seguros de saúde e os prestadores, saibam desde o início do ano o quanto de dinheiro pode ser gasto. Além disso, controlamos cuidadosamente todos os tipos de gastos. Também introduzimos incentivos que encorajam todos a evitarem gastos desnecessários. Como a Alemanha estabelece preços de referência para medicamentos? Knieps Introduzimos um sistema com base em classes de grupos terapêuticos, de medicamentos similares, utilizados para a mesma condição. Sob esse sistema, reembolsamos todas as drogas em uma classe terapêutica com o mesmo preço. Nosso objetivo era dar às empresas farmacêuticas um incentivo para se concentrarem na inovação e não simplesmente para produzir medicamentos biossimilares. Preços de referência não impedem que uma empresa farmacêutica exija mais dinheiro para um determinado medicamento, nem impedem que um médico prescreva essa droga. No entanto, o médico teria que explicar aos pacientes porque essa droga é necessária, e os pacientes teriam que estar dispostos a pagar um valor adicional superior ao copagamento normal. Os farmacêuticos que preenchem as prescrições também questionariam os pacientes para se certificar de que eles entenderam que alternativas mais baratas estão disponíveis. Como a substituição por genéricos é permitida na Alemanha, temos ainda uma outra vistoria no local, para garantir que os medicamentos caros são utilizados apenas quando necessários. Por último, mas não menos importante, removemos a maioria dos medicamentos isentos de prescrição do pacote de benefícios. Os pacientes que compram medicamentos sem receita médica têm que pagar por eles. Como os pacientes reagiram à introdução de copagamentos nas prescrições e o fato de que eles podem ter de pagar mais dinheiro por alguns remédios? Knieps A implantação de uma política de copagamentos, que varia de acordo com o custo de cada remédio, ajudou o governo alemão a desencorajar os pa- cientes a usarem medicamentos caros que não oferecem nenhuma vantagem real sobre alternativas menos dispendiosas. Nossa experiência diz que cerca de 90% dos pacientes estão dispostos a usar um remédio mais barato se o seu médico explicar que ele é tão bom quanto o medicamento mais caro. Se o médico disser que a droga mais cara é um pouco melhor, cerca de 70% dos pacientes ainda estão dispostos a tomar o medicamento mais barato. Isto nos sugere que os incentivos estão tendo o efeito desejado nos pacientes e estão cumprindo com os nossos esforços para controlar os gastos com medicamentos. De que outro modo vocês estão usando incentivos para controlar os custos? Knieps Há alguns anos, introduzimos programas de gestão da doença, uma abordagem que adotamos a partir dos Estados Unidos. Como os americanos dispõem de uma infinidade de planos de saúde diferentes em seu mercado, essa experiência é, muitas vezes, um laboratório para novas ideias. Algumas seguradoras de saúde dos EUA estão usando programas de gerenciamento de doenças para melhorar a qualidade da prestação de atendimento, enquanto gerenciam custos. Ficamos impressionados como os resultados dessas seguradoras foram obtidos. E assim decidimos implementar programas similares na Alemanha. Temos, agora, os programas de gestão para pacientes com doenças cardíacas, diabetes e algumas outras condições crônicas comuns. Os programas foram projetados usando diretrizes baseadas em evidências, o que garante que os tratamentos incluídos nos protocolos de programas são os mais eficazes disponíveis. Para participar dos programas, os pacientes devem concordar em fazer check-ups regulares com seus médicos e em aderir às recomendações de tratamento. Os médicos devem concordar em aderir aos programas protocolos e educar os pacientes para o autocuidado. Os programas dão a ambos, pacientes e médicos, um incentivo para participar. Por exemplo, os médicos recebem dinheiro adicional para cada paciente inscrito, que, por sua vez, tem copagamentos menores à medida que adere ao programa de autocuidado. As seguradoras de saúde também se beneficiam, pois os programas É difícil dar conselhos, mas acho que todos nós devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e adotar práticas que foram bem sucedidas em outras nações são concebidos para prevenir exacerbações da doença, complicações e os elevados custos que elas acarretam. As seguradoras também receberam financiamento federal adicional para cobrir os custos iniciais dos programas. Uma clara evidência está emergindo de que essas iniciativas foram muito bem sucedidas. Milhões de pacientes já estão inscritos e todos eles concordaram em cumprir os protocolos do programa. 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10 ENTREVISTA franz Knieps dicos de cuidados ambulatoriais trabalhem nessas unidades. Médicos do hospital também podem trabalhar nos ambulatórios. Além disso, abrimos os hospitais para que seus funcionários possam fornecer atendimento ambulatorial especializado para certas doenças raras e casos muito complicados. Também estamos tentando encontrar formas de integrar mais plenamente todo o cuidado contínuo, desde a prevenção à atenção ambulatorial, hospitalar, reabilitação e até mesmo de cuidados de longo prazo. Para promover o cuidado integrado, separamos uma verba específica no orçamento para incentivar os médicos de cuidados ambulatoriais e hospitais a experimentarem novas ideias e novos modelos de prestação de cuidados. Temos agora que avaliar os resultados destas experiências e trazer melhores ideias para o sistema como um todo. Por que houve poucos avanços na política de prevenção de doenças do governo alemão? Knieps Infelizmente, a Alemanha ainda não teve muito sucesso nesse quesito. Nossa Constituição atribui a responsabilidade pela gestão da saúde pública aos 16 estados federativos e há pouca coordenação entre eles ou entre eles e o governo federal no que diz respeito a iniciativas preventivas de saúde. Não há na Alemanha, por exemplo, leis que promovam a política de saúde pública antitabagista o que é um enorme contrassenso em termos de saúde pública. Em comparação a outras nações, nas quais questões como essas já são superadas, parece estar claro que precisamos desenvolver nossas habilidades. A Alemanha tem uma longa experiência com policlínicas, uma forma de cuidados primários que outros países estão experimentando agora. Como a oferta desse tipo de serviço tem se mostrado eficiente? Knieps Grupos policlínicos de clínicos gerais que trabalham em conjunto para formar centros de cuidados primários mais especializados foram usados extensivamente e com bastante sucesso na ex-alemanha Oriental. No entanto, muitos políticos da parte ocidental inicialmente não gostaram da ideia das policlínicas porque as associavam à ideologia comunista. Demorou um pouco para muitas pessoas entenderem que policlínicas oferecem vantagens significativas em relação à comunicação, coordenação e cooperação. No final de 1990, reintroduzimos as policlínicas com um novo nome, centros médicos, e eles agora são vistos como uma forma muito atraente da prestação de atendimento. Muitos médicos jovens, especialmente aqueles que querem ter um bom equilíbrio entre trabalho e vida pessoal, acham que clinicar em um centro médico é preferível a trabalhar 12 Diagnóstico mar/abr 2013

11 Nos últimos 20 anos, nossa filosofia predominante tem sido a de que o sistema de saúde não pode gastar mais do que sua renda. Também introduzimos incentivos que encorajam todos a evitarem gastos desnecessários po no atendimento ao paciente. O que, afinal, deve ser a essência do trabalho desses profissionais. SEDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE DA ALEMANHA: medidas de contenção de gastos com saúde incluem a coparticipação na compra de medicamentos e bonificação para médicos que incentivam seus pacientes a serem fiéis a tratamentos preventivos sozinho ou em pequenos grupos clínicos. Na Alemanha, centros médicos se tornaram populares primeiramente em grandes cidades, como Berlim e Munique. No entanto, eles também são agora bastante populares em áreas rurais, que historicamente sofreram com a escassez de médicos. Os centros de saúde são formados não só por médicos, mas também por enfermeiros e outros profissionais de saúde. Uma estrutura que possibilita aos médicos organizar as suas atividades de modo a permitir que sejam capazes de concentrar mais tem- Muitos países estão começando a questionar se eles devem pagar por tratamentos que não são muito producentes. A Alemanha tenta limitar a utilização de tais tratamentos? Knieps Por lei, os planos de saúde podem não reembolsar por serviços que são considerados desnecessários. Assim, um médico que presta tais serviços não será pago por eles. Para determinar o valor dos serviços médicos e de produtos, a Alemanha criou uma agência nacional, o Instituto para a Qualidade e Eficiência em Saúde (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)). Esta agência é semelhante ao Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE), do Reino Unido. Como o NICE, o IQWiG investiga dispositivos médicos, medicamentos e outras formas de tratamento para determinar o quão eficazes eles são. Se a agência decide que um dado tratamento não traz benefícios à saúde, ele pode ser excluído do conjunto de benefícios fiscais. Essas decisões são tomadas por uma instituição muito especial em nosso sistema, a Bunde- Diagnóstico mar/abr

12 ENTREVISTA franz Knieps sausschuss Gemeinsamer (G-BA), uma comissão mista federal que representa médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde; fundos de seguros de saúde e os proprietários dos hospitais. Se o IQWiG decide que um novo dispositivo ou droga não é melhor do que as terapias existentes, o reembolso fica próximo à taxa dada pelas terapias existentes. Mas se a agência decide que um novo medicamento ou dispositivo é uma inovação real, há muito menos restrições relativas ao reembolso do que em outros países. No Reino Unido, houve considerável debate público sobre os tratamentos que foram excluídos do reembolso. Como a Alemanha lidou com as expectativas dos pacientes sobre a cobertura? Knieps Na Alemanha, cada novo tratamento é incluído no pacote de benefícios assim que é aprovado para uso, tendo ou não a anuência do IQWiG a quem compete apenas determinar o valor que ele agrega. Somente se as conclusões do instituto forem negativas e o tratamento não tiver valor, o reembolso PROTESTO DURANTE GREVE DE MÉDICOS NA ALEMANHA, ONDE O SISTEMA DE SAÚDE É CONSIDERADO MODELO NA EUROPA: no cartaz abaixo, se lê: Opere você mesmo! é negado. A Alemanha não exige que o IQWiG ofereça uma recomendação positiva antes que um novo tratamento possa ser incluído no pacote de benefícios. Em nossa experiência, a maioria dos pacientes e médicos costuma aceitar as recomendações do IQWiG. No entanto, surgiram fortes debates sobre algumas medicações, como os análogos de insulina de ação prolongada. O instituto decidiu que esses remédios não fornecem um valor adicional além do que tratamentos de diabetes existentes oferecem e, assim, os fabricantes não receberam o preço adicional que buscavam. A indústria acabou tendo que aceitar taxas de reembolso inferiores. O que a Alemanha faz para obter consenso, entre todos os participantes do sistema de saúde, sobre a assistência médica? Knieps A G-BA tem um papel importante nesse sentido. A lei alemã afirma que os pacientes têm o direito de ter acesso ao atendimento ambulatorial. Mas o que isso significa? Que serviços estão incluídos na definição de atendimento ambulatorial? Quais serviços são Shutterstock 14 Diagnóstico mar/abr 2013

13 excluídos? Que padrão de qualidade é esperado? O G-BA é encarregado de tomar decisões sobre essas questões e, em seguida, regulamentar a assistência médica. Ele é capaz de fazer o que chamamos de soft law. Por incluir todos os atores do processo médicos, enfermeiros, gestores de fundos e CEOs dos hospitais, as decisões do G-BA são mais propensas a serem aceitas por todos os intervenientes no sistema. Se o processo de tomada de decisão ocorresse dentro das paredes do Ministério da Saúde, haveria muito menos concordância das partes interessadas. A Alemanha utiliza listas de espera como uma maneira de alocar serviços? Knieps Não temos experiência de contingenciamento, sob esse aspecto. Claro, os pacientes que querem consultar especialistas de renome ou receber tratamento em hospitais muito proeminentes podem enfrentar atrasos. Mas a maioria dos pacientes pode ter acesso a qualquer serviço, a qualquer momento no sistema alemão. Temos uma enorme capacidade no nosso setor hospitalar. E a maioria das nossas áreas urbanas está amplamente servida com os mais diversos especialistas. Assim, as listas de espera não existem realmente. De que forma a opinião dos pacientes é usada na condução das políticas públicas de saúde na Alemanha? Knieps No sistema alemão, os fundos de seguros de saúde sempre obtiveram uma grande quantidade de dados dos médicos, hospitais, farmácias e outras fontes. Porém, agora eles estão autorizados a reunir tudo isso em um único banco de dados. Trata-se de um avanço que tem melhorado a capacidade de avaliar se as reivindicações são precisas. E, o que é ainda mais importante, fazer com que os dados agregados nos possibilitem orientar o sistema de maneira mais eficaz. Isso permite, por exemplo, que os fundos de seguros identifiquem e criem incentivos aos médicos e hospitais para que encorajem seus pacientes a mudar de comportamento. Portanto, a tecnologia da informação vem desempenhando um papel muito importante no nosso sistema. Nem tudo sobre a agregação de dados no setor, contudo, está funcionando bem na Alemanha. Por exemplo, tivemos problemas com a proteção dessas informações. Mas acreditamos que a ampliação da coleta desses indicadores e o uso racional dessas informações são muito importantes para o futuro do nosso sistema. Que outras novas ideias a Alemanha está considerando para aumentar o controle de custos da assistência médica? Knieps Acho que não há ideias novas ou revolucionárias na política de saúde, mas existem algumas ideias antigas que ainda valem a pena levar em conta. Quando eu era jovem, conheci Brian Abel-Smith, um economista da saúde influente na London School of Economics, e o questionei sobre qual era a grande ideia na política de saúde. Sua resposta, em essência, foi esta: Meu querido jovem amigo, a única maneira de organizar e prestar os serviços de saúde é mudar o sistema a cada dois anos, para que ninguém se sinta confortável nele. Ele quis dizer que, de vez em quando, é necessário reorganizar a coalizão de atores dentro do sistema para que ninguém se sinta satisfeito, ninguém se sinta seguro. Na Alemanha, recentemente implementamos este tipo de rearranjo através da introdução de maior concorrência no sistema. Os pacientes acabaram tendo muito mais liberdade para escolher entre os vários fundos de seguros de saúde estatutários. Eles também têm uma maior liberdade para escolher em quais serviços querem que haja cobertura, que médicos consultar e quais hospitais visitar para tratamento. Como resultado, os fundos de seguros, médicos e hospitais devem agora competir por pacientes. A mudança trouxe uma série de novas ideias para o sistema e aumentou a pressão sobre os pagadores e provedores para oferecer serviços de alta qualidade com eficiência. Acreditamos que o aumento da concorrência, em combinação com as nossas salvaguardas regulamentares, poderia permitir que nosso sistema de saúde se reinventasse, se não a cada ano, pelo menos década após década. Não está claro se faz sentido introduzir este tipo de competição em outros sistemas de saúde, especialmente aqueles que são administrados centralmente. É difícil dar conselhos, mas acho que todos devemos estar dispostos a aprender com outras experiências e a adotar De vez em quando, é necessário reorganizar a coalizão de atores dentro do sistema de saúde para que ninguém se sinta satisfeito. Recentemente, usamos esse tipo de rearranjo para dar mais concorrência ao sistema práticas que foram bem sucedidas em outras nações. Por exemplo, um sistema gerido centralmente poderia introduzir a concorrência de forma gradual, talvez, em primeiro lugar, trazendo hospitais privados. Se isso ocorrer de forma satisfatória, o próximo passo pode ser aumentar a concorrência entre as seguradoras públicas e privadas. Podem ser feitas alterações passo a passo, de modo que os próprios atores do sistema de saúde possam avaliar se as medidas funcionam ou não. Nesta etapa, você pode quantificar com precisão o impacto das mudanças que foram discutidas, tais como preços de medicamentos de referência, cuidados integrados e agregação de dados? Knieps Ainda é cedo. No momento, não está claro se nós produzimos redução de custos reais ou se nós simplesmente retardamos o aumento da despesa. Estou convencido de que o custo de assistência médica não está indo para baixo, mas há muito que podemos fazer para reduzir a quantidade de dinheiro desperdiçado. Recursos que podem ser investidos em prevenção, reabilitação e assistência de qualidade superior. Diagnóstico mar/abr

14 SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA ATENDIMENTO EM COMUNIDADE REMOTA DA ÁFRICA: falta de médicos e infraestrutura ainda são um desafio para o continente mais pobre do planeta Fotos: Shutterstock 16 Diagnóstico mar/abr 2013

15 abordagem diagnóstica Nossa investigação teve como objetivo identificar as principais barreiras que frustram a prestação de serviços preventivos de saúum diagnóstico da saúde africana Como o avanço da renda e a implantação de boas práticas de gestão pública, aliados ao investimento privado, podem ampliar o acesso à saúde de qualidade na África subsaariana Lowell Bryan, Michael Conway, Tineke Keesmaat, Sorcha McKenna e Ben Richardson Nas décadas recentes, a atenção global ao pungente estado da saúde na África subsaariana aumentou dramaticamente. O financiamento ao combate aos principais problemas de saúde no continente alcançou níveis sem precedentes, e nítidas melhorias têm sido feitas. Em Zanzibar, na Tanzânia, por exemplo, as mortes por malária diminuíram substancialmente. E em Uganda a mortalidade materna caiu mais da metade. Apesar desses progressos, a saúde da vasta maioria das pessoas na África subsaariana continua em perigo. De 1990 a 2005, a expectativa de vida deslizou em mais de dois anos, caindo para 47,1 anos. Além disso, milhões de africanos continuam sofrendo de doenças que podem ser prevenidas ou curadas de uma forma relativamente fácil. À medida que os sistemas de saúde da região lutam para atingir os padrões básicos de atenção, muitos especialistas passaram a acreditar que barreiras existentes no sistema impedem maiores progressos. Uma abordagem ampla é necessária para superar esses obstáculos. Mas como podem acontecer vastas mudanças em países que ainda lutam para oferecer cuidados básicos? Para resolver esse problema, a Touch Foundation, uma ONG atuante na Tanzânia, e a McKinsey recentemente conduziram uma ampla investigação no sistema de saúde na região do Lago Victória, no nordeste do país. Essa área foi escolhida porque é pequena o suficiente para ser estudada em detalhes e grande o bastante para servir como uma representação geográfica adequada para a Tanzânia como um todo e, potencialmente, para toda a região subsaariana. Essas iniciativas vão exigir novos investimentos, e nós não subestimamos as dificuldades em encontrar esses recursos necessários. Mas como essas iniciativas estão focadas o seu impacto será desproporcional ao seu custo. A abordagem diagnóstica que usamos na região do lago forneceu uma maneira de superar o debate sobre se os países da África subsaariana devem possuir programas verticalizados destinados a buscar resultados em doenças específicas ou esforços horizontalizados para fortalecer os sistemas de saúde. Qualquer sistema de saúde, na África subsaariana ou em qualquer outra parte, pode se adaptar a essa abordagem. OS DESAFIOS A saúde precária de tantas pessoas na África subsaariana é amplamente conhecida há anos. Ao longo da última década, contudo, a crise na assistência médica da África recebeu uma renovada atenção por causa de fatores como a disseminação do HIV/AIDS e uma maior compreensão da relação entre saúde e desenvolvimento econômico. Esses esforços produziram resultados importantes. Em um número crescente de nações africanas, a catastrófica taxa de novas infecções de HIV em adultos parece estar em queda: de acordo com a UNAIDS (o programa da ONU para Joint United HIV/AIDS), o número de novas infecções na África subsaariana declinou em 25% aproximadamente em Similarmente, as taxas de tuberculose estão lentamente caindo em toda a região. A incidência de malária e a mortalidade por causa da doença estão declinando não apenas em Zanzibar costa leste da Tanzânia, mas também em muitas outras partes da África. Entretanto, a região continua a enfrentar profundos desafios na saúde. A Tanzânia, por exemplo, tem feito progressos contra a mortalidade infantil, ainda que uma em cada nove crianças tanzanianas morra antes de completar cinco anos. E a taxa de mortalidade materna do país persiste alta, a despeito de três quartos dessas mortes serem evitáveis. O país é a 92ª economia do mundo, a 15ª da África em um ranking formado por 60 países e possui PIB estimado em US$ 28 bilhões, equivalente ao do estado do Pará. Diagnóstico mar/abr

16 SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA de, serviços de diagnóstico e tratamentos eficazes na zona do lago. Para definir o esforço, construímos quatro percursos clínicos diferentes, que descrevem a viagem que os pacientes fazem através do sistema de saúde. Com cada caminho focado em um problema de saúde específico malária, saúde infantil, saúde materna e trauma, juntos eles forneceram insights sobre como o sistema funciona na sua totalidade. Esta abordagem inovadora oferece vários benefícios. Ela disponibiliza uma janela para entender como os pacientes realmente experimentam o sistema de saúde, bem como uma visão abrangente de como o atendimento é prestado na ponta. Além disso, ao permitir comparações entre a prestação de cuidados reais e as diretrizes internacionais de melhores práticas, ilumina as lacunas entre elas. Mais importante, expõe as barreiras que permitem que essas lacunas persistam. As barreiras iniciais a uma assistência efetiva Três problemas que se reforçam mutuamente compõem as barreiras mais importantes em todos os quatro caminhos: o acesso a cuidados de saúde primários é, no máximo, apenas um terço do que a zona lago requer; a força de trabalho é apenas uma fração do tamanho necessário; e várias deficiências operacionais impedem o bom funcionamento do sistema. é de 46 milhões de habitantes). O governo aspira crescer cerca de 52%, até 2019, chegando a aproximadamente profissionais. Mas, no momento, o país tem apenas cerca de trabalhadores em assistência médica. Uma das razões para a escassez é o número insuficiente de programas de treinamento: a Tanzânia tem menos de 100 instituições, que, juntas, formam menos de 4 mil alunos por ano. Até 30% dos trabalhadores de saúde do país deixam o sistema dentro de um ano após o treino. Aqueles que se formam, muitas vezes, acabam desistindo da carreira, como resultado dos baixos salários (com pagamentos atrasados, muitas vezes por mais de um ano), da localização remota e da má qualidade da maioria das instalações de cuidados primários, além da falta de acesso a uma formação adicional, entre outras razões. As unidades de saúde, assim, muitas vezes não têm trabalhadores com as competências para cumprir os padrões básicos de atendimento. De acordo com as diretrizes do governo, dispensários deverão ser compostos por oito profissionais de saúde, mas na prática a maioria tem apenas um ou dois. Os centros de saúde devem ter cerca de 30 funcionários, mas geralmente têm menos da metade disso. Muitas vezes, os trabalhadores de saúde nestas Acesso insuficiente Na zona do lago, as maiores lacunas no atendimento ocorrem em cuidados primários. Cerca de dois terços deles são oferecidos pelo sistema de saúde pública, e o restante, por organizações sem fins lucrativos, empresas privadas ou pelo setor informal (curandeiros tradicionais ou trabalhadores de saúde clandestinos, por exemplo). Cuidados primários oferecidos pelo setor público são quase sempre gratuitos, mas organizações privadas e sem fins lucrativos geralmente cobram taxas dos usuários. Além disso, os pacientes, muitas vezes, optam por pagar do próprio bolso por serviços prestados no setor informal. Apesar dos serviços que todos esses grupos oferecem, a atenção primária na zona lago continua lamentavelmente insuficiente. Dois tipos de instalações prestam serviços de cuidados primários lá: dispensários e centros de saúde. Dispensários são pequenas clínicas que oferecem consultas básicas, serviços de diagnóstico, tratamento para condições de rotina e encaminhamentos para tratamentos mais avançados. Os centros de saúde fornecem esses serviços, bem como outros mais avançados. A falta de ambos os tipos de instalações torna difícil para as pessoas, especialmente as mães e as crianças, ter acesso a cuidados de saúde primários convenientemente. Além disso, a eficácia das instalações está comprometida tanto pela escassez significativa de suprimentos médicos e de pessoal, quanto pela frequente falta de energia elétrica e água potável. Dentro de todos os quatro caminhos clínicos estudados, verificou- -se que as maiores lacunas na prestação de cuidados ocorrem nos dispensários, com os centros de saúde se saindo um pouco melhor. Uma aguda escassez de profissionais de saúde Os profissionais de saúde estão em falta em toda a África sub- -saariana, especialmente na Tanzânia. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o país deveria ter uma força de trabalho médica de cerca de 92 mil profissionais (a população atual do país 18 Diagnóstico mar/abr 2013

17 instalações não têm formação ou acesso à educação médica continuada apropriada. Além disso, a produtividade é baixa: em média, os funcionários gastam apenas cerca de 40% do seu tempo de trabalho na assistência ao paciente. Deficiências do sistema Além desses problemas, três debilidades evitam que o sistema de saúde da região do lago alcance melhores resultados. Falta de dinheiro A Comissão de Microeconomia e Saúde da OMS estima que a maioria das nações em desenvolvimento precise gastar de US$ 30 a US$ 40 por pessoa por ano para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) das Nações Unidas. O gasto per capita anual da Tanzânia é apenas cerca de US$ 20. Práticas de gestão frágeis Poucos dispensários, centros de saúde e hospitais usam ferramentas de gestão de desempenho eficazes. Muitos incentivos para os trabalhadores de saúde estão desalinhados o trabalho é recompensado pelas tarefas executadas e não pelos resultados do paciente, por exemplo. Além disso, a zona do lago carece de sistemas de informação para apoiar a prestação de atendimento médico. Uma razão pela qual a escassez de oferta é comum em dispensários e centros de saúde é que o sistema não tem uma maneira eficiente de controlar os níveis de estoque. A cadeia de fornecimento do sistema também sofre de supervisão gerencial fraca e processos pobres de aquisição e distribuição. Mentalidades e comportamentos Entrevistas com membros da equipe (especialmente aqueles que trabalham em cuidados de saúde primários) sugerem que muitos estão com moral baixa pelos mesmos fatores que fazem com que os seus colegas deixem a assistência médica. Pacientes detectam essa apatia. Muitos veem os profissionais de saúde desmotivados, irresponsáveis e não qualificados. Estes problemas se reforçam mutuamente: baixo financiamento, por exemplo, se traduz em baixos salários e níveis de abastecimento precários, que acabam impactando na baixa autoestima das equipes, tendo como consequência direta a baixa produtividade e o aumento das taxas de retenção. Se os cuidados de saúde devem ser entregues de forma eficaz na zona do lago, este círculo vicioso NAIROBI, CAPITAL DO QUÊNIA: governos locais vêm descobrindo que o desenvolvimento econômico da África subsaariana está vinculado ao avanços na saúde pública da região Diagnóstico mar/abr

18 SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA TERCEIRO SETOR: ajuda de ONGs é apenas uma parte da solução para um sistema de saúde ainda precário e com baixa resolutividade deve ser transformado em um virtuoso. Fornecimentos e serviços melhores e mais acessíveis poderiam atrair mais pacientes, o que poderia levar a um aumento das receitas e salários e, por fim, a maior motivação, produtividade e menor retenção. Melhorando o acesso à atenção básica Estender o alcance da atenção primária e melhorar o seu desempenho requer uma ação em várias frentes simultaneamente, incluindo novos modelos de atendimento para aumentar o acesso, um papel maior para as organizações sem fins lucrativos e privadas na prestação de serviços, bem como a introdução de incentivos de desempenho para melhorá-lo. Outros países em desenvolvimento utilizam três modelos de atendimento inovadores para fornecer cuidados primários de baixo custo. Agentes comunitários de saúde têm apenas formação limitada, mas realizam atividades de promoção da saúde e servem como elo para os colegas melhor treinados. Como quase todas as aldeias podem ter seu próprio agente comunitário de saúde, as noções básicas de prestação de assistência médica estão disponíveis para todos. Assistência de saúde móvel é uma forma de estender o alcance de dispensários e centros de saúde. Os profissionais de saúde se deslocam regularmente para aldeias vizinhas não atendidas (um dia por semana, por exemplo), levando suprimentos médicos básicos e ferramentas de comunicação. Call centers operados por enfermeiros (com a supervisão de médicos) podem apoiar tanto a comunidade quanto as equipes móveis de profissionais de saúde, que usam telefones celulares ou outras tecnologias de comunicação para se consultar com a equipe. Para melhorar o desempenho nos dispensários do setor público e centros de saúde, o sistema de saúde pode oferecer incentivos à sua força de trabalho. Atualmente, estas instalações são formadas por empregados assalariados pouco motivados a melhorar a prestação de atendimento. Muitos países desenvolvidos resolveram problema semelhante baseando o reembolso em uma combinação de captação e algum tipo de taxa por serviço ou modelo de remuneração por desempenho para equilibrar a necessidade de aumentar o serviço com as limitações do orçamento. A Tanzânia começou a se mover nessa direção, por exemplo, e agora oferece pagamento de bônus por desempenho aos trabalhadores de saúde que atendam a determinados objetivos da saúde materno-infantil. A Tanzânia poderia ir mais longe. Muitos países incentivam a apropriação de algumas formas de prestação de assistência. Mesmo em sistemas de financiamento público, como o Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido, por exemplo, a maioria dos médicos de família é dona de seus consultórios. A Tanzânia poderia usar abordagens semelhantes. Uma inovação que tem sido utilizada com sucesso em outros lugares é incentivar as organizações sem fins lucrativos e privadas à prestação de cuidados mais primários. Em alguns países em desenvolvimento, dispensários e centros de saúde que são operados pelo proprietário ou geridos através de um modelo sócio-franchising complementam as ofertas de serviços oferecidas pelo setor público. No Quênia, por exemplo, mais de 60 dispensários franqueados prestam atendimento de saúde a cerca de 350 mil pacientes por ano. O custo dessas instalações está coberto não só pelos gastos do governo e as contribuições dos doadores, mas também pelos pagamentos dos pacientes. Que os tanzanianos paguem por alguns serviços de saúde não é uma ideia nova, pois as estimativas oficiais sugerem que, apenas em 2006, eles gastaram entre US$ 208 milhões e US$ 265 milhões do próprio bolso em atendimentos de saúde. Para funcionar corretamente, os incentivos devem ser apoiados por dados operacionais detalhados sobre o número de pacientes atendidos e as condições de tratamento. Uma rotina de recolhimento desses dados é, portanto, essencial. O uso rapidamente crescente de telefones celulares torna isso possível, mesmo em ambientes pobres em recursos. Aumentando a força de trabalho A Iniciativa Twiga que em idioma nativo significa girafa pretende dobrar a capacidade da Tanzânia em treinar os profissionais de saúde (dos atuais para por ano), em um dos mais importantes programas do governo na área. Embora este plano possa aumentar a força de trabalho do sistema de saúde dos atuais 25 mil para 48 mil em 2019, o quadro de pessoal ainda vai ser muito baixo. Devem ser consideradas quatro medidas adicionais: novos tipos de trabalhadores com necessidade de formação mais curta, bem como uma melhor retenção de pessoal, recursos de treinamento e produtividade da equipe. A maioria dos traba- 20 Diagnóstico mar/abr 2013

19 lhadores de saúde na Tanzânia recebe pelo menos dois anos de treinamento. Em alguns casos, três. No entanto, o tempo médio de treinamento pode cair consideravelmente se forem introduzidos dois novos tipos de profissionais de saúde: um daria atenção primária básica em dispensários, o outro, às formas de sensibilização da comunidade descritas acima. A experiência de outros países em desenvolvimento sugere que esses trabalhadores poderiam ser educados em cerca de um ano. Desta forma, a Tanzânia poderia educar mais de trabalhadores no prazo de dez anos. Mas esses novos trabalhadores da saúde não vão reduzir a necessidade de funcionários dispostos a trabalhar em áreas rurais. Para ajudar a atrair trabalhadores de saúde (especialmente médicos e enfermeiros) para o campo e incentivá-los a permanecer lá, a Tanzânia poderia oferecer empréstimos estudantis e pacotes de incentivos, bem como um maior compromisso dos distritos locais para manter a qualidade dos serviços de saúde. Além disso, o país poderia introduzir programas de orientação ativa e e-learning para melhorar a formação contínua. Com isso, os hospitais da Tanzânia podem desempenhar um papel crucial na expansão de programas de treinamento de força de trabalho, criando e fornecendo recursos de e-learning e desenvolvendo novos programas de orientação. Essas instituições devem reforçar a sua liderança clínica, de gestão de desempenho e capacidades de gestão de talentos e formar redes para estabelecer acordos de referência mais eficazes de prestadores de atendimento primário e entre hospitais distritais, regionais e terciários. Essas redes também poderiam oferecer educação médica continuada nas áreas de captação e aumentar a colaboração entre os estabelecimentos. Hospitais poderiam fazer parcerias com instituições de ensino internacionais para ter acesso também a informações sobre os recentes avanços na assistência médica. A Tanzânia não pode, no entanto, resolver a crise da força de trabalho sem melhorar a produtividade de seus trabalhadores, atualmente em 40% no nível de melhores práticas, para cerca de 55% (uma meta razoável para os padrões internacionais). Hospitais podem liderar o caminho através da realização de programas de melhoria de desempenho para aumentar a sua própria produtividade e expor os formandos a métodos mais eficientes, o que teria um impacto direto até mesmo na atenção básica. Um programa padronizado de melhoria de desempenho voltado especificamente para dispensários e centros de saúde poderia também ter um impacto significativo se os membros da equipe tivessem incentivos adequados e fossem abertos à mudança. Criando um sistema de saúde sustentável Três mudanças fundamentais devem ocorrer para o sistema de saúde melhorar o atendimento de uma forma real e substancial. Nada vai ser fácil de fazer, mas todas são necessárias. MORTALIDADE INFANTIL EM QUEDA: apesar dos progressos, uma em cada nove crianças morre antes de completar cinco anos na Tanzânia Diagnóstico mar/abr

20 SAÚDE PÚBLICA ÁFRICA Aumentando o financiamento Embora o sistema de saúde deva receber mais financiamento, as condições econômicas atuais, tanto no mundo quanto na Tanzânia, tornam aumentos significativos irrealistas. Propomos, portanto, novos modelos de cuidados de saúde primários e novas formas de ampliar a força de trabalho. Essas mudanças poderiam aumentar a cobertura do sistema de saúde na zona do lago significativamente, de forma eficiente e econômica. Hoje em dia, o sistema atinge apenas cerca de um terço da população da região. Sem mudanças na forma como o sistema funciona, o financiamento pode ter que triplicar, portanto, para prestar atendimento médico adequado a toda a população. Por outro lado, as nossas recomendações dobrariam a cobertura na zona do lago com um aumento de 35% no financiamento. A cobertura total seria possível com um aumento de 70%. Mesmo estas abordagens serão um desafio para serem implementadas na zona lago no curto prazo. Nos últimos anos, no entanto, o PIB da Tanzânia aumentou o dobro da taxa de crescimento da população (6% contra 3%). Até mesmo em 2008, o país teve um aumento do PIB sólido. Graças a esta tendência, o gasto per capita da Tanzânia em cuidados de saúde deve aumentar em 70% em 18 anos. Além disso, se o crescimento do PIB continuar forte, o governo pode ser capaz de aumentar a parcela do seu orçamento dedicada aos cuidados de saúde ao nível em que se comprometeu na Declaração de Abuja, que a Tanzânia e outros 43 países africanos assinaram em 2001, fixando os gastos com saúde pública em 15% de seus orçamentos. Se a dotação orçamentária subir de seu nível atual (cerca de 11%) para os 15% prometidos, o financiamento público do sistema aumentará em quase 36%, reduzindo para 13 anos o tempo necessário para alcançar um aumento de 70%. Alguns ganhos com o crescimento do PIB seriam, no entanto, anulados pela inflação da assistência médica. No entanto, estima-se que, em 2019, o gasto per capita com saúde da Tanzânia pode aumentar em 85%. Na verdade, mesmo se o crescimento do PIB for menor do que tem sido anteriormente, a Tanzânia poderia aumentar o financiamento dos cuidados de saúde consideravelmente em Estes cálculos revelam que a percentagem de financiamento da assistência médica, com a contribuição do setor privado, permanece estável. Para que isso aconteça, tanto os gastos dos bolsos dos tanzanianos quanto a ajuda externa para o desenvolvimento teriam que ir aumentando em linha com o crescimento do PIB. Dada a atual recessão, manter esse crescimento no curto prazo será outro desafio. No entanto, os doadores podem valorizar a chance de atuar como catalisadores para a mudança necessária, especialmente se o seu dinheiro servir para estimular o sistema durante uma década, enquanto o país constrói um modelo de financiamento interno sustentável. Se os tanzanianos podem pagar valores mais elevados do próprio bolso, é incerto, mas ao oferecer modelos inovadores de assistência médica com uma melhor prestação de serviços, os fornecedores privados ou sem fins lucrativos podem capturar uma fatia maior dos pagamentos que atualmente vão para o setor informal. Melhor capacidade de gestão A implementação das nossas ideias para melhorar o atendimento primário e a capacidade da força de trabalho vai exigir supervisão significativa do Ministério da Saúde da Tanzânia e das autoridades locais. Assim, eles terão de reforçar as suas capacidades de lideran- ça, especialmente a sua condição de monitorar a entrega de iniciativas ambiciosas e fornecer gestão eficaz para o sistema. A tecnologia da informação é importante nesse processo. Os funcionários podem, por exemplo, aproveitar o poder de telefones móveis para coletar dados e gerenciar as operações em instalações individuais. A TI também poderia melhorar significativamente a cadeia de fornecimento do sistema para garantir que a quantidade adequada de medicamentos e equipamentos está disponível quando necessária. Organizações sem fins lucrativos e religiosas da Tanzânia reportam que têm muito menos problemas de falta de estoque e que os seus custos com a cadeia de suprimentos são mais reduzidos do que os das lojas de departamento médicas operadas pelo governo. Seus resultados sugerem que a Tanzânia poderia fortalecer o desempenho do departamento de saúde, abrir o fornecimento de suprimentos à competição privada, ou ambos. A coleta de dados rotineira permitirá que as autoridades monitorem a demanda por serviços e a implantação e produtividade dos funcionários em cada unidade. Uma vez agregados, os dados podem ser usados para examinar as tendências de saúde, identificar as questões emergentes e avaliar o desempenho de todo o sistema de saúde. Prestadores de fora do sistema público poderiam desempenhar um papel importante na ampliação do seu alcance, mas o ministério tem que garantir que eles entreguem um atendimento de qualidade a um preço razoável. Embora seja necessária uma maior fiscalização dos prestadores sem fins lucrativos e privados, a regulamentação deve ajudá-los a operar de forma sustentável em qualquer lugar, não apenas em áreas de alta renda. Melhores mentalidades e comportamentos Gratificações por desempenho e outros programas de incentivo poderiam motivar os profissionais de saúde a oferecer atendimento de alta qualidade com eficiência. A entrega aperfeiçoada de suprimentos reduziria a frustração. Melhores capacidades de gestão ajudariam a garantir que os trabalhadores sejam pagos a tempo. Para melhorar ainda mais as atitudes dos profissionais de saúde, o sistema deve lhes oferecer formação em gestão e outras oportunidades de desenvolvimento de competências e um ambiente de trabalho mais favorável. E deve assegurar que os seus líderes clínicos sejam modelos eficazes. A mudança de mentalidade entre os pacientes também é necessária para que eles procurem tratamentos necessários mais prontamente. A presença de agentes comunitários de saúde em cada aldeia pode ajudar a mudar mentalidades, fazendo os pacientes verem que o sistema de saúde está atendendo às suas necessidades imediatas. Nossa experiência em outros países subsaarianos sugere que muitos deles enfrentam problemas semelhantes. Uma abordagem investigativa semelhante à descrita aqui pode permitir que os países identifiquem as barreiras específicas que os impedem de prestar cuidados de saúde de forma eficaz e as iniciativas que têm o maior impacto na superação das barreiras. Esses países podem fortalecer seus sistemas de saúde, fazer progressos significativos na melhoria da prestação de cuidados e, mais importante, salvar muitas vidas. Este artigo é uma reprodução. Mckinsey Quartely com. Publicado com exclusividade na América Latina pela revista Diagnóstico. Todos os direitos reservados. Tradução: Gilson Jorge 22 Diagnóstico mar/abr 2013

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