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1 editorial Estamos iniciando um novo biênio, 2012/2013, da diretoria da SBNPE capítulo- RJ. Seguiremos cooperando com outras especialidades médicas, relacionadas com a terapia nutricional. Projeto iniciado no biênio anterior, para unir as especialidades e fortalecer a terapia nutricional. Neste ano de 2012 os nossos boletins abordarão o DITEN, que vem a ser um projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina em conjunto com as especialidades médicas, em nosso caso a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e a Associação Brasileira de Nutrologia. O DITEN tem como objetivo, baseado em evidências científicas, auxiliar na padronização de condutas e tomada de decisão, nos assuntos referentes a terapia nutricional. Podendo ser adotado em hospitais brasileiros, frente à realidade e estado clínico de cada paciente. Neste boletim teremos uma entrevista com o Dr. Antonio Carlos Campos, que coordenou este importante projeto. Alem disso, Dr. Haroldo Falcão nos apresentará brevemente os highlights do ASPEN, que aconteceu no final de 2011 em Orlando. Veja nesta edição Highlights ASPEN 2012 The Dudrick Research Symposium: Ácidos Graxos Ômega 3: história, metabolismo e função. Moderador: Mark Puder, MD, PhD; Apresentadores: Sheila Innis, Norman Salem e Artemis Simopoulos Sessão Late breaking studies in clinical nutrition - Estudo EPaNIC: impacto da nutrição parenteral complementar precoce em pacientes adultos graves. Speaker: Michael P. Casaer, MD, University Hospitals, Catholic University Leuven. Dra. Gabriela Addor Vice presidente da SBNPE-RJ AGENDEM!!! A XIII Jornada da SBNPE-Capítulo RJ será realizada de 18 a 20 de outubro de 2012, no Centro de Convenções SulAmérica. O tema central será Nutrindo com evidência: melhorando resultados Não perca! Em breve divulgaremos mais informações no boletim e em nosso site. Prezados sócios Estamos trabalhando para oferecer a vocês um site mais moderno, ágil e eficiente! Aguardem... Em breve! Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Entrevista com Dr. Antonio Carlos Campos V i s i t e n o s s o s i t e : w w w.sbnperj.com.br

2 Highlights ASPEN 2012 Dra. Flavia Andrade - Nutricionista - Nutricritical; Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE); Mestre em Ciências da Saúde (UFRJ) Dr. Haroldo Falcão Ramos da Cunha - Médico especialista em Terapia Intensiva (AMIB) e Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) Conferência Geral Sessão Late breaking studies in clinical nutrition - Estudo EPaNIC: impacto da nutrição parenteral complementar precoce em pacientes adultos graves. Speaker: Michael P. Casaer, MD, University Hospitals, Catholic University Leuven. A nutrição enteral é frequentemente insuficiente para prover as metas nutricionais em pacientes graves, e os estudos observacionais parecem mostrar uma associação entre o underfeeding e o desfecho desfavorável nesta população. O estudo EPaNIC ( NCT ), randomizado, controlado e multicêntrico comparou dois grupos de pacientes: o primeiro recebeu nutrição parenteral precoce plena visando o VET de imediato, e o segundo, nutrição enteral exclusiva. Os 4640 foram randomizados já de início, na admissão na unidade antes que a evolução do quadro clínico permitisse melhor caracterização do tipo de paciente. A hiperglicemia e o overfeeding foram prevenidos em ambos os grupos. Este ano a palestra de abertura da Clinical Nutrition Week foi proferida pelo atual presidente, o professor Jay Mirtallo, farmacêutico, e representou bem o momento atual das práticas de terapia nutricional parenteral (NPT). Mirtallo fez um apanhado dos elementos que interferem na resposta a esta questão, colocada desde a década de 70. A medida dos desfechos em terapia nutricional depende da qualidade das evidências reunidas, e neste aspecto, muitos desafios se apresentam: a) Modificações nas metas calóricas e protéicas, mais generosas há décadas atrás, e atualmente mais enxutas, sobretudo em grupos especiais de pacientes (p.ex.:obesos e pacientes graves); b) Dificuldade na homogeneização dos grupos,p.ex.: a preocupação em estratificar conforme o IMC, gravidade e tipo de doença, e hoje um cuidado na elaboração das pesquisas; c) Diversidade das condições clínicas e d a gravidade dos pacientes. Todos estes elementos dificultam a comparação entre ensaios clínicos distantes pelo tempo, desenho ou tipo de paciente. Entretanto, estes desafios na geração da evidência, não devem minimizar um pré-requisito básico: a necessidade de processos seguros em Terapia Nutricional. É nesta perspectiva que o valor do especialista na equipe multidisciplinar adquire importância fundamental. Como contido no próprio plano estratégico da ASPEN, a multidisciplinaridade deve ser exercida de forma ampla: nutricionistas, médicos, enfermeiros e farmacêuticos devem ultrapassar o sentido habitual de seus nichos e tornarem-se também cientistas, educadores, clínicos e advogados das boas práticas. Estas ações individuais devem se refletir na ação das instituições através da instituição de recomendações, estabelecimento de forças-tarefa, assistênciaaosclientesinternos e externos, fomento a pesquisa e intercâmbio com outras organizações. Foram apresentados os resultados deste importante estudo que mostrou uma associação entre a tolerância ao déficit nutricional quando comparado ao início de NPT plena em condições clínicas não selecionadas. A NPT tardia parece estar associada à uma recuperação da função orgânica e a uma menor incidência de novas infecções. Além de reduzir o tempo de internação hospitalar, sem comprometer a reabilitação do paciente. Na opinião do autor, o benefício da NPT tardia pode ser generalizável a todos os pacientes do estudo mesmo se considerando o elevado percentual de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (>50%) visto o efeito similar observado no grupo não-cardíaco ou clínico (total de 1822). Surpreendentemente, os efeitos benéficos da NPT tardia foram mais pronunciados em pacientes admitidos com contra indicação cirúrgica para nutrição enteral e nos pacientes graves de longa permanência. Antes do EPaNIC, a intuição dos experts era que estes pacientes seriam aqueles que melhor se adequariam às indicações de NPT precoce. Em resumo, na opinião do grupo de Leuwen, da qual integra a professora Van Den Berghe, em uma população de pacientes não selecionada, postergar a NPT durante a primeira semana de doença grave foi superior ao início pleno e imediato à internação na unidade. A base fisiológica para este achado encontra-se na tese segunds a qual a oferta de alimentos é capaz de bloquear a resposta adaptativa da autofagia, presente e necessária principalmente na doença grave, a fim de permitir clearence de debris celulares e elimitação de resíduos tóxicos da morte celular. O estudo é um contraponto ao estudo SPN que observa pacientes intolerantes à enteral após 3 dias de internação, discutido na mesma sessão plenária ( The Dudrick Research Symposium: Ácidos Graxos Ômega 3: história, metabolismo e função. Moderador: Mark Puder, MD, PhD; Apresentadores: Sheila Innis, Norman Salem e Artemis Simopoulos Esta sessão plenária situou os ácidos graxos omega 3 (w3) como um dos hot topics da terapianutricional. A audiência foi presenteada com uma ampla revisão desde aspectos mais amplos, como o antropológico, até o detalhamento bioquímico, sem deixar de fora os aspectos clínicos. Por participar da composição de tecidos vitais como retina, cérebro, membranas cardíacas e vasculares e metabolismohepático, os w3 já se tornam essências na fase de amamentação, seja por comporem estruturalmente esses tecidos, por estarem envolvidos em vias metabólicas sobretudo hepáticas ou por agirem como reguladores de expressão gênica, ensinou a professora Sheila Innis. Possíveis implicações da qualidade da ingesta da nutriz no desenvolvimento fetal foram enfatizadas. A perspectiva metabólica foi melhor desenvolvida na apresentação do professor Salem, ao apontar a relevância dos intermediários metabólicos do ômega 3, sobretudo nas via metabólicas de conversão do DHA a partir do ácido alfa-linolênico e do ácido eicosapentanóico. Um dos achados importantes é o fato de algumas evidências experimentais podem sugerir que a geração parcialmente eficaz possa tornar necessária a suplementação de DHA já pré-formado. No campo dos ensaios clínicos, foram revisadas as evidências em favor do DHA em diferentes cenários clínicos, sobretudo no desenvolvimento e declínio cognitivo e nas hepatopatias crônicas. A última apresentação da manhã coube à professora Simopoulos, que construiu sua argumentação a partir de uma perspectiva antropológica. Sua tese é que a modificação na composição das dietas nos últimos 150 anos pode ter resultado na modificação do padrão genético sob o qual o homem evoluiu. Um corpo crescente de evidências sugere a necessidade de um reajuste na relação w6:w3 na ingesta do homem moderno. Sabe-se atualmente que uma relação menor está associada a redução do riso de morte cardiovascular, ao desenvolvimento de alguns tipos de câncer e a redução da atividade inflamatória na asma e em doenças reumáticas. Como o simpósio permitiu entrever, os lipídeos essenciais, sobre tudo os da família w3, serão responsáveis nos próximos anos por novidades interessantes na abordagem nutricional de diferentes doenças e condições clínicas. 2 3

3 entrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentrevistaentr Dr. Antonio Carlos L. Campos Professor Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do paraná Coordenador do DITEN - Diretrizes em Terapia Nutricional, da SBNPE conduta à beira de leito, depedente do momento da evolução clínica, e não baseado em um método terapêutico. Outra diferença importante do Diten em relação aos outros guidelines foi a opção por não separarmos adultos de pediatria, exceto nas doenças exclusivamente pediátricas. Nas demais foi adicionado comentário sobre pediatria na avaliação a doença em questão, e que pode acomenter tanto adultos como pacientes pediátricos, como por exemplo, doenças inflamatórias intestinais, síndrome do intestino curto, câncer, etc. Estas diferenças fazem do Diten um documento único: produzido por brasileiros de várias regiões do nosso país, conscientes e sintonizados com a realidade brasileira, baseados em inúmeras situações clínicas específicas e envolvendo pacientes adultos e pediátricos. cada situação espécífica. Infelizmente as evidências nível A (maior grau de evidência) foram minoria, correspondendo a não mais de 25% do total das diretrizes. Isso reflete a literatura nacional e internacional, que infelizmente ainda não encontrou respostas à maioria das nossas indagações. Esta é uma característica da nossa especialidade: a terapia nutricional é normalmente método adjuvante e apenas mais uma variável no tratamento de afecções graves. Outras variáveis: antibióticos, esteróides, cirurgias, etc, exercem importante efeito no tratamento e tornam, frequentemente, difícil individualizar o papel da terapia nutricional no contexto do tratamento de um paciente crítico, no qual tantas outras variáveis estão presentes. 4) Qual sua visão sobre o papel dos capítulos (regionais) na divulgacão da DITEN? A divulgação do Diten é obrigação de todos os especialistas em terapia nutricional do Brasil, pois trata-se do melhor documento à nossa disposição para nortear a terapia nutricional no nosso meio. É fundamental o engajamento da SBNPE e de todas as regionais na tarefa de disseminar o Diten ao maior número possível de colegas para assegurarmos terapia nutricional de alta qualidade aos nossos pacientes, razão final de todo este esforço. 1)Como surgiu a idéia de realizar o DITEN? A ideia de realizar o Diten surgiu da necessidade de termos as nossas próprias diretrizes brasileiras de terapia nutricional, de acordo com a nossa realidade. Para tanto, um grupo de 16 especialistas das várias profissões envolvidas com a terapia nutricional, o qual eu tive a honra de coordenar, participu de um curso preparatório na Associação Médica Brasileira, com 16 horas de duração, destinado a treinar o grupo na forma de como produzir Diretrizes. Este grupo ficou responsável por produzir o esboço inicial de cada diretriz, o qual foi enviado a um total de mais de 90 profissionais de todo o Brasil, que as revisaram e enviaram novamente ao Comitê Principal, onde foram cuidadosamente debatidas, uma a uma. Após, a versão aprovada foi colocada em consulta pública no site da SBNPE, ocasião na qual foram recebidas inúmeras sugestões. Estas foram novamente debatidas e só então chegou-se à versão definitiva, que se encontra publicada. Vale a pena ressaltar algumas das diferenças do Diten em relação aos outros guidelines existentes, em particular da Aspen, Espen e Canadenses. Em primeiro lugar, optamos por abrir o leque de indicações, e incluímos 41 diretrizes, mais do que as demais existentes. Em segundo lugar, optamos por enfocar as indicações de grau de evidência e nível de recomendação de acordo com a doença ou situação clínica em questão, e não de acordo com o método empregado. Explico: os guidelines citados dividiram o assunto em Nutrição Parenteral e Nutrição Enteral, o que nos pareceu inadequado. No Diten preferimos discutir as indicações do método de terapia nutricional baseado na situação clínica específica. Assim, por exemplo, vamos analisar Pancreatite Aguda ou Fístulas Digestivas ou qualquer outra afecção: poderá haver momentos na evolução clínica que a indicação mais adequada seja nutrição enteral ou parenteral ou mesmo dieta oral. Também é discutido se e como a doença afeta o estado nutricional e como o estado nutricional afeta o curso desta doença. Esta abordagem permite um enfoque orientado na 2) Como a publicação da DITEN pode fortalecer a especialidade? Como mencionado anteriormente, o Diten é um documento único, cuidadosamente elaborado, de elevado nível científico e perfeitamente aplicável à realidade brasileira. As recomendações ali presentes refletem as melhores evidências internacionais e nacionais das indicações de Terapia Nutricional em pacientes adultos e pediátricos. O profissional de saúde dedicado à terapia Nutricional poderá encontrar no Diten recomendações claras de como proceder frente a inúmeras situações clínicas, e assim nortear a sua tomada de decisões. É claro que nem sempre uma diretriz pode ser aplicada integralmente. O prórpio Diten reconhece que o julgamento clínico é soberano e poderá conduzir a condutas diferentes das recomendadas em determinadas situações. Entretanto, certamente o Diten vai balizar a maioria das decisões clínicas com segurança e eficiência. Trata-se também de documento valioso nas negociações e na solução de eventuais impasses com os planos de saúde e a medicina de grupo. O convênio existente entre a Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina auxiliam na disseminação destes conceitos junto à Agência Nacional de Saúde, e por consequência, às políticas públicas de saúde. Nossa intenção é que o Diten possa nortear também o SUS na viabilização das técnicas de terapia nutricional parenteral e enteral a serem disponibilizadas aos doentes SUS. 3) Quais foram os principais desafios de se elaborar um consenso com especialistas de todo o país? Como mencionado anteriormente, o Diten contou com o auxílio de profissionais de saúde especialistas em terapia nutricional de todo o país. Houve desafios de ordem logística, para reunir o grupo, levantar bibliografia, e de ordem científica, para discutir impasses e chegar a consensos em assuntos por vezes polêmicos. Entendo que o sucesso alcançado deveu-se, em grande parte, ao rigoroso critério científico que foi adotado em todas as fases de elaboração do Diten. Evidências científicas sólidas permitiram suplantar opiniões pessoais e firmaram-se como a melhor evidência possível em 4 5

4 REUNIÕES CIENTÍFICAS A primeira reunião científica foi um sucesso! Contou com um público de 86 pessoas. O assunto apresentado pelo Dr André Albuquerque e comentado pelo Dr. José Suassuna foi Terapia Nutricional em pacientes com insuficiência renal aguda. Enfatizaram o cuidado que devemos ter para tentar prevenir a desnutrição e atenção ao aporte proteico, sempre um ponto de dificuldade na abordagem nutricional desses pacientes. Muito também se falou sobre a interação entre o intensivista, o nefrologista e a EMTN fundamental para uma estratégia segura e eficaz. E o mais importante, tivemos a oportunidade de conversar sobre nossas dúvidas do dia a dia. Participem! Compareçam às reuniões! A próxima, dia 09 de abril será sobre Terapia Nutricional e transplante hepático. Aguardamos vocês! AGENDA XIV Simpósio SBNPE-RJ Tema central: Terapia Intensiva 28 de abril de 2012 Local: Auditório do Hospital Quinta D Or Rua Almirante Baltazar, São Cristóvão RJ Profissional R$ 70,00 Valor do Investimento Estudante R$ 30,00 Sócio SBNPE R$ 30,00 Inscrições* através do inscricao@sbnperj.com.br Informações: (21) / (21) h-18h Vale 4 pontos para Título de Especialista VAGAS LIMITADAS Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral A terapia nutricional tem como objetivo suprir as necessidades de macro e micronutrientes. Para que o organismo não utilize suas reservas, conferindo aumentado risco de desnutrição. Estudos revelam que a gravidade da doença, a temperatura corporal e uso de certos medicamentos, como sedativos e relaxantes musculares, podem alterar, aumentando ou reduzindo, o metabolismo energético. Portanto dificultando a estimativa do gasto energético. A calorimetria indireta é indicada como o método mais seguro, prático e não invasivo. Devendo ser utilizada quando houver indicação de maior acurácia para estimar a necessidade energética, como nos pacientes com doença hepática, obesos e pacientes graves. Considera-se que a necessidade energética no paciente adulto é de Kcal/Kg/dia. Já no paciente grave é de 20-25Kcal/Kg/dia. Observa também que a equação mais adequada para estimar necessidade energética de pacientes adultos, obesos e não obesos, é a de Mifflin-St. E para pacientes grave, a equação de Ireton-Jones. Quanto à recomendação de macronutrientes, fica distribuída da seguinte forma em relação ao VET: carboidratos 50-60%, no mínimo 130g/dia, proteinas 10-15% e lipídeos 20-35%. As aplicações clínicas das fibras alimentares, segundo o DITEN, são: redução da obstipação intestinal em pacientes crônicos, redução da incidência de diarreia, promoção do trofismo intestinal e melhora da adaptação em pacientes com síndrome do intestino curto. Com relação aos probióticos na diarreia, os melhores resultados são na diarreia associada ao uso de antibióticos e nosocomial. Mas os estudos ainda não são suficientes para essa recomendação. Acessos para terapia nutricional Parenteral A terapia nutricional de longa duração é definida como a que ocorre por período superior a 15dias. Sendo indicada instalação de cateter venoso central, com inserção na veia cava superior ou átrio direito. Essa punção pode ser percutânea, por dissecção de veias nos membros superiores ou por cateteres totalmente implantáveis/semi-implantáveis. Temos também a opção do cateter central de inserção periférica(picc), que é a via de escolha em pediatria e neonatologia. Enteral De acordo com o DITEN as sondas naso e oroenterais são recomendadas para utilização até 3 a 4 semanas. Após esse período recomenda-se a gastro ou jejunostomia. A primeira, quando não há risco de broncoaspiração e a jejunostomia, quando esse risco existe. Coloca também que não há diferença quanto ao posicionamento gástrico ou jejunal, no paciente crítico. 6 7

5 Prezado sócio, Atualize seus dados cadastrais em nosso site. Assim, você garante o recebimento regular do Boletim e de nossos comunicados. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL - CAPÍTULO RIO DE JANEIRO Presidente: Carmen T. Cordier Leite Vice-Presidente: Gabriela Addor Secretário: Haroldo Falcão Ramos da Cunha Tesoureiro: Ricardo Schilling Rosenfeld BOLETIM SBNPE-RJ Programação visual: Mauro Corrêa Filho Editor Científico: Carmem Cordier Leite Comitê Científico Eduardo Rocha, Laura Velloso, Mônica Hissa e Pedro Portari Comitê de Nutrição Nara Lopes e Raila Emmel Comitê de Farmácia Mário Jorge Sobreira Comitê de Enfermagem Janaína de Medeiros Tavares e Karla Lopes Gomes Comitê de Divulgação Sofia Portugal Comitê de Valorização Profissional Armando Porto Carreiro Comitê de Pediatria Eneida Veiga e Patrícia Padilha Comitê de Fonoaudiologia Fátima Lago Endereço para correspondência: Rua Voluntários da Pátria, 450/sl Botafogo CEP: Rio de Janeiro - RJ