REVISTA ÂMBITO HOSPITALAR TEMA SOLICITADO: Doença Renal Crônica e Dia Mundial do Rim: detecção precoce é essencial. Gianna Mastroianni Kirsztajn

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1 REVISTA ÂMBITO HOSPITALAR TEMA SOLICITADO: Doença Renal Crônica e Dia Mundial do Rim: detecção precoce é essencial. Gianna Mastroianni Kirsztajn RESUMO A doença renal crônica vem sendo caracterizada em todo o mundo como um problema de saúde pública. A cada dia, fica mais evidente que a prevalência de pacientes com doença renal crônica, sobretudo nos estágios mais iniciais, mas também em fase terminal, é bastante elevada. Os casos que se encontram em estágios mais precoces de doença podem ser detectados através de testes laboratoriais e o diagnóstico, nessa etapa, é importante, visto que o tratamento adequado é capaz de reduzir a velocidade de progressão para insuficiência renal crônica terminal e diminuir a ocorrência de eventos cardiovasculares. Na prevenção de doença renal, os exames que devem constar em avaliações iniciais (screenings populacionais ou de outra ordem) são: a pesquisa de proteinúria (quer proteína total na urina, quer microalbuminúria) e a determinação da creatinina sérica. Campanhas de conscientização da população, de profissionais e das autoridades governamentais são desenvolvidas sobretudo pelas sociedades de nefrologia, ressaltando-se a criação do Dia Mundial do Rim, que é comemorado desde 2006 na segunda quinta-feira de março. No Brasil, destaca-se o trabalho da Campanha Previna-se, desenvolvida pelo Comitê de Prevenção de Doenças Renais da Sociedade Brasileira de Nefrologia desde INTRODUÇAO

2 A doença renal crônica (DRC) vem sendo encarada como a nova epidemia do século XXI e não foi à toa que ganhou essa posição. De fato, sua freqüência vem crescendo graças ao aumento exponencial do número de casos de diabetes e de hipertensão arterial nos últimos tempos, com projeções alarmantes para os próximos anos, em todo o mundo. Vale salientar que essas duas condições são responsáveis pela grande maioria dos casos de doenças dos rins que chegam à fase terminal. A DRC em estágio terminal, aqui referida como insuficiência renal crônica terminal para facilitar a distinção em relação aos demais estágios, geralmente afeta menos de 1% da população (e corresponde, nesta estimativa, à necessidade de diálise ou transplante renal ou ainda morte por insuficiência renal crônica). No entanto, a insuficiência renal crônica terminal é apenas uma das fases da DRC, que é de fato uma condição altamente prevalente, mas freqüentemente silenciosa, com riscos elevados de mortalidade e morbidade cardiovasculares e um amplo espectro de complicações metabólicas. Hipertensão arterial, tabagismo, hipercolesterolemia e obesidade, que são fatores globais de risco para a saúde, estão fortemente associados à DRC. São esses fatores, juntamente com uma prevalência crescente de diabetes e o envelhecimento da população, que estão determinando um aumento expressivo na freqüência de DRC e insuficiência renal crônica terminal em todo o mundo, nos últimos anos 1. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE DRC Antes de prosseguir, é preciso lembrar que, hoje, a DRC é definida como a presença de lesão renal ou de redução da taxa de filtração glomerular (TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 de superfície corpórea) por três meses ou mais, independente da causa. Em muitos casos, a lesão renal pode ser estabelecida pela presença de albuminúria (índice albumina/creatinina superior a 30 mg/g em duas de três amostras de urina) e a TFG pode ser estimada a partir da creatinina sérica e equações. Outro ponto importante, na tentativa de uniformizar a comunicação entre os que lidam com a doença, é a utilização de uma classificação baseada na severidade

3 da DRC, sendo bem aceita atualmente a classificação proposta pelo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) em cinco estágios de acordo com o nível da TFG 2 (Tabela 1). Tabela 1. Classificação da DRC em estágios de acordo com o KDIGO. Estágio Descrição TFG* 1 Lesão renal com TFG normal ou aumentada 90 2 Lesão renal com TFG levemente diminuída Lesão renal com TFG moderadamente diminuída Lesão renal com TFG severamente diminuída Déficit de função renal, necessitando ou não de terapia de substituição renal (diálise ou transplante renal) <15 EXAMES DIAGNÓSTICOS BÁSICOS Os estudos voltados para prevenção de doença renal não deixam muita dúvida quanto aos exames que realmente devem constar em avaliações iniciais, sejam screenings populacionais ou de outra ordem, e esses exames são: a pesquisa de proteinúria (quer proteína total na urina, quer microalbuminúria) e a determinação da creatinina sérica. A creatinina sérica é um marcador extremamente importante para avaliação da função renal traduzida em filtração glomerular. Para este fim, a dosagem sérica da creatinina, com toda a sua simplicidade, é um exame de grande valor no estudo tanto de indivíduos sabidamente doentes renais, quanto daqueles que nem foram caracterizados como tais. Cabe aqui, entretanto, ressaltar que é preciso saber como tirar da dosagem de creatinina todas as informações disponíveis, pois usá-la sem o devido conhecimento, olhando apenas valores de referência, pode levar a uma

4 interpretação errada. Quando elevada quase sempre reflete doença renal, mas é preciso avaliar se pequenos aumentos não têm outra explicação. Valores dentro da faixa de normalidade não afastam a existência de lesão em todos os casos, visto que é necessária uma redução superior a 50% na filtração glomerular antes de ocorrer um aumento na creatinina sérica 3. Contudo, é preciso ter em mente que essa pequena dificuldade pode ser contornada facilmente pelo uso de fórmulas para estimar a TFG, que são capazes de sensibilizar o resultado da creatinina sérica, sem acarretar maiores inconvenientes para o indivíduo que fará o exame. Essas equações podem ser aplicadas pelo médico ao receber o resultado do exame. O Programa KHDC (Program for Detection and Management of Chronic Kidney Disease, Hypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease in Developing Countries), por exemplo, recomenda para diagnóstico precoce, que sejam colhidas amostras de sangue para determinação da concentração de creatinina, com o objetivo de calcular a filtração glomerular estimada 4. Para adultos, existem várias equações para tal estimativa, entre as quais se destacam a de Cockcroft-Gault 5 e a do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 6 (Quadro 1), que se valem para o cálculo da dosagem sérica da creatinina e de variáveis demográficas, tais como idade, sexo, raça e peso. TFG. Quadro 1. Equações utilizadas para estimativa de depuração de creatinina e 1. Equação de Cockcroft-Gault: mulher) Depuração de creatinina (ml/min)= (140 idade x peso) / 72 x creatinina sérica (x 0,85 se 2. Equação abreviada do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): TFG (ml/min/1,73m 2 )= 186 x (creatinina sérica) -1,154 x (idade) -0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro americano) Mais recentemente, alguns laboratórios estão fornecendo o valor dessas estimativas, juntamente com o resultado da creatinina sérica, o que facilita sobremaneira a interpretação desse resultado, poupando o tempo do médico e,

5 muitas vezes evitando a repetição do exame ou uma solicitação adicional de depuração de creatinina, baseado em coleta de urina durante 24 horas. A determinação sérica de creatinina permite que se avalie a filtração glomerular de uma amostragem mais expressiva de indivíduos, diferentemente de técnicas mais apuradas, como as depurações, quer de substâncias endógenas, quer exógenas, mais trabalhosas, demoradas e dispendiosas. Em nossos dias, estudos de prevalência de DRC e de classificação da doença em estágios dependem sobremaneira da dosagem da creatinina. A título de exemplo, foi realizado um estudo em população asiática, ao longo de 12 anos (1985 a 1997), envolvendo empregados de uma determinada instituição, com idades entre 35 e 55 anos, voltado para determinar a prevalência de redução da função renal e fatores de risco associados ao desenvolvimento desta condição. Com base na determinação de creatinina sérica, constatou-se aumento da freqüência de detecção da TFG inferior a 60 ml/min de 1,7% em 1985 para 6,8% em 1997, e a prevalência de creatinina sérica elevada correspondeu a 6,1% e 16,9%, respectivamente. Esse aumento associou-se principalmente ao crescimento da prevalência de fatores de risco neste grupo 7. DIAGNÓSTICO PRECOCE O diagnóstico precoce, de um modo geral, depende da realização de exames, uma vez que a DRC tende a ser assintomática até fases bem avançadas de sua evolução. Esses exames são simples, disponíveis em qualquer laboratório de análises, e correspondem a um exame rotineiro de urina e a uma dosagem de creatinina no sangue, como descrito anteriormente. Alguns indícios de doença são apresentados no quadro 2, mas como se pode ver são, em geral, manifestações inespecíficas e muitas delas são tardias. Quadro 2. Possíveis indícios de doença renal em diferentes etapas de sua evolução. Nos adultos: Pressão arterial elevada

6 Edema (de membros inferiores, face ou generalizado) Palidez anormal decorrente de anemia Náuseas e vômitos matutinos freqüentes Urina espumosa Hematúria Nas crianças: Infecções urinárias de repetição Deficiência de crescimento Doenças renais na família Por outro lado, não se espera que toda e qualquer pessoa faça exames de triagem para detecção de doença renal e, ainda menos, que o faça freqüentemente, embora um rastreamento anual com dosagem de creatinina sérica e pesquisa de proteinúria seja desejável. Na verdade, exames de triagem com tal objetivo devem ser realizados, sobretudo, por integrantes de grupos de risco para DRC (quadro 3), que são os hipertensos, diabéticos e parentes de portadores de doença renal de natureza progressiva. Mais recentemente, foram incorporados a este grupo, entre outros, os portadores de doenças cardiovasculares, particularmente pelo fato de que a coexistência dessas condições tem repercussões sobre o prognóstico, agravandoo de forma expressiva 8,9. Quadro 3. Grupos de risco para DRC. Hipertensos Diabéticos Parentes de portadores de DRC, diabetes e hipertensão arterial Portadores de doença cardiovascular Idosos Obesos Infelizmente, estudos internacionais revelam que as pessoas com DRC são encaminhadas tardiamente para o nefrologista; pouco mais da metade delas já estão numa fase avançada de evolução da doença renal (com TFG inferior a 30 ml/min) rumo à completa perda de função dos rins. Nesta etapa, pouco pode ser feito para deter ou reverter o processo. Porém, o diagnóstico precoce dá uma

7 chance de recuperação ao indivíduo ou prolonga o tempo até a terapia de substituição renal (TSR) ou, na pior das hipóteses, permite que ele entre nesta fase de tratamento devidamente preparado dos pontos de vista físico e psicológico. FREQUÊNCIA DE DRC NO MUNDO A prevalência da DRC na comunidade foi amplamente subestimada no passado; mas, pesquisas recentes e estudos populacionais têm revelado que a prevalência da DRC na comunidade é elevada 10. Hoje, cerca de 50 milhões de indivíduos são portadores de DRC progressiva e mais de um milhão de pessoas são tratadas com TSR. Dessas, mais de 85% moram em países industrializados 11. Vale salientar que a incidência de insuficiência renal crônica terminal (com necessidade de TSR) dobrou ao longo dos últimos 15 anos e as previsões são de que venha a dobrar novamente nos próximos 10 anos 12. Atualmente, entre 30 e 50% dos casos de insuficiência renal crônica terminal, em países industrializados, são devidos a diabetes e hipertensão arterial. Já nos países em desenvolvimento, uma proporção elevada ainda se deve a doenças renais relacionadas a infecções; entretanto, mesmo nesses, vem sendo detectado um número crescente de casos de nefropatias diabética e hipertensiva, o que se deve a mudanças no estilo de vida das populações 10. Faltam em geral dados referentes ao número de casos de doentes renais crônicos na maioria dos países em desenvolvimento; mas quando disponíveis, esses dados são alarmantes. Dados provenientes da América Latina revelam um aumento importante no que se refere às freqüências de obesidade e diabetes do tipo 2 ao longo dos últimos cinco anos. Só para ilustrar, em 2006, estimava-se que havia no Brasil cerca de 2 milhões de pessoas com doenças renais 13, porém aproximadamente 60% delas não sabiam estar doentes; 1,96 milhões de pacientes, ou seja, 1,87% da população adulta no Brasil. Entretanto, é possível que esta estimativa seja muito inferior à freqüência real da

8 doença em nossa população, uma vez que, nos Estados Unidos, estima-se que aproximadamente 11% da população, o que corresponde a 19 milhões de pessoas, padeçam de DRC em algum estágio de evolução; essa cifra impressionante foi obtida a partir dos resultados do Third National Health and Nutrition Examination Survey. Cerca de 8 milhões desses indivíduos têm TFG inferior a 60 ml/min. O fato é que a maior parte desses indivíduos não chega a desenvolver insuficiência renal crônica terminal, pois vêm a morrer das complicações cardiovasculares antes de progredirem para o estágio terminal da doença renal. Vale salientar que também lá muitos desconhecem sua situação. Na Austrália, informações provenientes de registros mostram aumentos nas freqüências de diabetes do tipo 2, obesidade e DRC similares aos que vêm sendo observados nos Estados Unidos e também no Canadá. No Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study, estudo de âmbito nacional envolvendo adultos, até 16% dos indivíduos testados tinham anormalidades renais, com cerca de 7% deles apresentando microalbuminúria 10. Na Holanda, o estudo Groningen Prevention of Renal and Vascular End- Stage Disease revelou uma prevalência de microalbuminúria de 7% na população geral, associada a um risco cardiovascular aumentado 14. A prevalência da insuficiência renal crônica terminal vem crescendo na maioria dos países, sendo maior do que 2000 pmh no Japão, em torno de 1500 pmh nos Estados Unidos e cerca de 800 pmh na União Européia. Nos países em desenvolvimento, os números variam de menos de 100 pmh em algumas regiões da África e Índia a cerca de 400 pmh na América Latina. Acredita-se que a prevalência é em grande parte o reflexo da sobrevivência alcançada com a TSR, que está relacionada aos gastos com saúde e com o poder econômico 15. Outro aspecto interessante diz respeito à incidência. A incidência anual de insuficiência renal crônica terminal no Reino Unido encontra-se em torno de 100 pmh; apesar de ter dobrado ao longo da última década, esta incidência está bem abaixo da média européia, que é de aproximadamente 135 pmh 16, e daquela dos Estados Unidos, que é de 336 pmh 17.

9 Neste ponto, é importante lembrar que as taxas de incidência de insuficiência renal crônica terminal relatadas em diferentes países são muitas vezes discrepantes (como visto aqui), mesmo quando considerados apenas os países desenvolvidos, mas é possível que isso se deva à diversidade racial e étnica sabidamente existente. Só para exemplificar tal diversidade, nos Estados Unidos, a incidência anual é de 256 pmh para os caucasianos e passa para 982 pmh quando avaliados apenas os afro-americanos 17. Na Austrália, a incidência na população branca é de 94 pmh, mas a incidência em aborígenes é de 420 pmh 18. Outro fator considerado relevante e já citado para o aumento da insuficiência renal crônica terminal em todo o mundo é o envelhecimento da população nos países desenvolvidos. A incidência da doença em idosos (aqui considerados os indivíduos com mais de 65 anos) no Reino Unido é superior a 350 pmh 16 e, nos Estados Unidos, a 1200 pmh 17. MEDIDAS DE PROTEÇÃO RENAL Como descrito, anteriormente neste artigo, os casos que se encontram em estágios mais precoces de doença podem ser detectados através de testes laboratoriais, e o diagnóstico, nessa etapa, é importante, visto que o tratamento adequado é capaz de reduzir a velocidade de progressão para insuficiência renal crônica terminal e diminuir a ocorrência de eventos cardiovasculares 19. A abordagem terapêutica vai depender da fase da DRC, assim como da sua causa. Além de diabetes e hipertensão arterial que devem ser rigidamente controladas, outras causas de DRC podem ter tratamentos específicos, como as glomerulopatias, a doença renal policística, infecções urinárias de repetição e assim por diante. Quando existem alterações iniciais no exame de urina ou na creatinina sérica, há medidas gerais para controlar o processo de instalação da doença renal, além de tratar a doença que deu início ao processo, entre as quais citam-se: evitar álcool, fumo, sedentarismo e fazer dieta apropriada.

10 Do ponto de vista nutricional, devem ser orientadas, de forma individualizada, caso a caso, com o auxílio de especialista em Nutrição, dietas para: (1) prevenir obesidade ou (2) reduzir excesso de peso em indivíduos obesos ou com sobrepeso, (3) controlar diabetes e/ou hipertensão arterial e/ou dislipidemia. Além disso, dependendo do déficit de função renal, deve-se adequar o conteúdo de proteínas, o que representa em geral a prescrição de uma dieta hipoprotéica com vistas à redução da velocidade de perda de função. O controle da ingestão de sal também é importante, em especial, diante de pacientes hipertensos; além disso, controle de sódio e do volume de líquidos ingeridos é imprescindível em pacientes nefróticos e/ou com edema acentuado. Em fases mais avançadas da doença, renal pode ser necessário corrigir, com a ajuda não só da dieta, como de medicações específicas, uma série de distúrbios, como hiperpotassemia, hiperuricemia, deficiência de ferro, entre outros. Algumas medidas preventivas foram definidas nos últimos anos e mostraramse bem sucedidas tanto na proteção renal como cardiovascular; entre elas destacam-se as apresentadas no quadro 4. Quadro 4. Medidas preventivas gerais no contexto da DRC. Redução da pressão arterial que se encontra fora da faixa de normalidade; Uso de medicações específicas para reduzir a proteinúria, assim como para abaixar a pressão arterial; Redução da ingestão de sal para diminuir a pressão arterial; Controle da glicemia, da dislipidemia e da anemia; Cessação do tabagismo; Aumento da atividade física No que diz respeito ao uso de medicações específicas para reduzir a proteinúria, assim como para abaixar a pressão arterial, são aqui utilizadas drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina. A maioria dos estudos envolve os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores de receptor de angiotensina, mas outras drogas (inibidores de renina, por exemplo) estão em estudo com este fim. Essa medida tem baixo custo e resultados favoráveis em doença cardiovascular, diabetes, hipertensão arterial e doença renal crônica.

11 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Por tudo isso, fica evidente que o encaminhamento tardio é inadmissível e o atraso no diagnóstico não condiz com os avanços da Medicina em nossos dias. Porém, ambos continuam acontecendo. Combatendo essa situação e encarando a doença renal crônica como um problema de saúde pública, vêm sendo feitos esforços em todo o mundo para esclarecer a população e sensibilizar os profissionais de saúde e as entidades governamentais para a importância do problema. Ainda no que se refere à prevenção de doenças renais, iniciativas bem sucedidas encontram-se em andamento em países desenvolvidos e também em desenvolvimento. Programas sérios de prevenção estão levando a intervenções efetivas na Índia, Austrália 16 e Singapura 20. No Brasil, Campanhas de Prevenção de Doenças Renais vêm sendo promovidas pela Sociedade Brasileira de Nefrologia desde 2003, com a criação do Comitê de Prevenção de Doenças Renais 21-25, antecedidas por esforços individuais de alguns serviços e nefrologistas. Os objetivos desse comitê são: (1) divulgar o que é DRC e como prevenir a doença, (2) alertar e conscientizar a população, autoridades e profissionais do setor de saúde sobre o problema, (3) fazer campanhas para detecção da doença em fases iniciais e (4) reunir os nefrologistas na busca do diagnóstico e intervenções precoces para prevenir a progressão da DRC. Graças a esta iniciativa, dezenas de serviços médicos e centenas de voluntários em todo o Brasil levam adiante a campanha Previna-se ( fazendo um trabalho adaptado à realidade de cada região, em prol da divulgação do problema e de suas soluções. No âmbito mundial, acredita-se que o desenvolvimento de estratégias para detecção precoce e prevenção do acometimento renal é a única saída realista a ser adotada para evitar uma crise iminente na saúde e na economia relacionada à saúde.

12 Uma iniciativa mais recente em prol da prevenção de doença renal foi criação do Dia Mundial do Rim. O DIA MUNDIAL DO RIM Comemorado pela primeira vez em 9 de março de 2006, este dia corresponde à segunda quinta-feira de março de cada ano. Neste dia, um número crescente de países fazem campanhas e os mais diversos tipos de manifestações para alertar a população e as autoridades sobre o problema que a DRC representa. Os temas do Dia Mundial do Rim ao longo desses quatro anos ressaltaram características relevantes na abordagem da doença renal em todo o mundo, sobretudo a detecção precoce e a prevenção da DRC (2006). Este ano, chama-se a atenção para o papel da hipertensão arterial neste contexto, com o slogan mantenha sua pressão bem controlada (2009). As campanhas mostram que os rins são órgãos incríveis, enfatizando suas funções e deixando claro que a doença renal é comum, perigosa e tratável ( CONSIDERAÇÕES FINAIS É inegável a importância de vários dos aspectos já expostos, entre eles, a constatação de um rápido aumento na prevalência da DRC, o elevado custo do tratamento, dados recentes que indicam que a doença manifesta representa apenas um pequeno percentual de todos os casos existentes e o fato de que a DRC tem um papel relevante no aumento do risco de doença cardiovascular; mas o que realmente faz a diferença quando se pensa no que é possível fazer é que, desde que foram descobertas medidas efetivas para prevenir a progressão da doença renal, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem mudar o curso dessa história. O especialista em Nefrologia lida com uma população crescente de indivíduos que necessitam de TSR e tem outras responsabilidades, que envolvem cuidar de todos os tipos de doenças renais, buscar a diminuição da velocidade de

13 progressão da DRC e tratar as co-morbidades relacionadas 26. Diante disso, do ponto de vista da autora, como o indivíduo com doença renal incipiente, em geral, não procura o nefrologista, o médico generalista ou que pratica outras especialidades tem um papel importante no sentido de detectar a doença renal em estágios iniciais; já ao nefrologista cabe, entre outras missões, manter os demais médicos informados sobre essas questões, montar estruturas de atendimento para doenças renais e capacitar outros profissionais da área de saúde a realizarem o atendimento inicial e o encaminhamento para o especialista no devido tempo. Referências bibliográficas 1. White SL, Cass A, Atkins RC, et al. Chronic kidney disease in the general population. Adv Chronic Kidney Dis, 12(1): 5-13, Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 67(6): , Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 28:830-8, Program for Detection and Management of Chronic Kidney Disease, Hypertension, Diabetes & Cardiovascular Disease (KHDC Program). International Society of Nephrology ( 5. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31-41, Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461-70, Domrongkitchaiporn S, Sritara P, Kitiyakara C, Stitchantrakul W, Krittaphol V, Lolekha P, Cheepudomwit S, Yipintsoi T: Risk factors for development of decreased kidney function in a southeast Asian population: a 12-year cohort study. J Am Soc Nephrol 16(3):791-9, Obrador GT, Pereira BJ, Kausz AT. Chronic kidney disease in the United States: an underrecognized problem. Semin Nephrol 22:441-8, 2002.

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