AVALIAÇÃO DAS EQUAÇÕES DE REFERÊNCIA PARA PREDIÇÃO DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM IDOSOS SAUDÁVEIS BRASILEIROS

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1 Vol. 9 No. 2, 2005 Equações de Referência para o Teste de Caminhada (TC6) em Idosos 165 ISSN Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), Revista Brasileira de Fisioterapia AVALIAÇÃO DAS EQUAÇÕES DE REFERÊNCIA PARA PREDIÇÃO DA DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS EM IDOSOS SAUDÁVEIS BRASILEIROS Barata, V. F., 1 Gastaldi, A. C., 2 Mayer, A. F. 2 e Sologuren, M. J. J. 2 1 Fisioterapeuta 2 Centro Universitário do Triângulo, UNITRI, Uberlândia, MG, Brasil Correspondência para: Ada Clarice Gastaldi, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545, Bairro Gávea, CEP , Uberlândia, MG Recebido: 23/11/2004 Aceito: 28/5/2005 RESUMO Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar as distâncias percorridas por idosos brasileiros no teste de caminhada de seis minutos (TC6) com as distâncias previstas pelas equações de Enright & Sherrill, 9 de Troosters et al. 10 e de Enright et al. 8 Método: 38 idosos saudáveis com idade entre 64 e 82 anos realizaram o TC6 duas vezes. A pressão arterial, as freqüências cardíaca e respiratória e a saturação de oxigênio foram mensuradas antes e ao final do teste. A análise estatística empregou o coeficiente de correlação de Pearson, sendo considerado significativo p < 0,05. Resultados: Os homens percorreram uma distância de 410,5 metros e as mulheres, de 371,0 metros. As distâncias previstas pelas equações de Enright & Sherrill 9 e Troosters et al. 10 correlacionaram-se com as distâncias caminhadas pelas mulheres (r = 0,7), não apresentando correlação estatisticamente significativa com as distâncias percorridas pelos homens. As distâncias previstas pela equação de Enright et al. 8 correlacionaram-se com as distâncias percorridas por homens (r = 0,6) e mulheres (r = 0,7). Conclusões: Os resultados demonstram que houve grande variação entre as distâncias percorridas por idosos brasileiros e as previstas pelas equações, sendo necessária a realização de estudos adicionais para confirmar a aplicabilidade dessas equações para a população idosa brasileira. Palavras-chave: teste de caminhada de seis minutos, idosos, saudáveis. ABSTRACT Evaluation of the reference equations for predicting walking distances during six-minute walk tests among healthy elderly Brazilian subjects Objective: To compare the distances walked by elderly Brazilian subjects in the six-minute walk test with the walking distances predicted by the reference equations of Enright & Sherrill, Troosters et al and Enright et al. Method: Thirty-eight healthy elderly subjects aged years participated in the trial twice. Arterial blood pressure, heart rate, respiratory rate, and oxygen saturation were measured before and at the end of the test. The statistical analysis utilized Pearson correlation coefficients, and p < 0.05 was considered significant. Results: The elderly men achieved longer walking distances than did the women (410.5 m vs m). The walking distances predicted by the equations from Enright & Sherrill and Troosters et al. showed good correlations (r = 0.7; p < 0.001) with the distances walked by the women, but not with the distances walked by the men. The walking distances predicted by the equation from Enright et al. showed good correlations with the distances walked by men (r = 0.6; p < 0.05) and by women (r = 0.7; p < 0.001). Conclusion: The results demonstrate that there is a large difference between the distances walked by elderly Brazilian subjects and the distances predicted by the equations. Therefore, additional studies are needed in order to confirm the applicability of these equations to elderly people in Brazil. Key words: Six-minute walk test, healthy people, elderly people. 162 Barata V F.p65 165

2 166 Barata, V. F. et al. Rev. bras. fisioter. INTRODUÇÃO O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste simples, barato, seguro e fácil de administrar, que utiliza uma atividade habitual do dia-a-dia e que tem sido comumente empregado para avaliação do desempenho físico em pesquisas clínicas. 1,2 O teste mede a distância percorrida enquanto o indivíduo é instruído a caminhar o mais rápido que consiga em seis minutos. Ele avalia as respostas global e integrada dos sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas cardiovascular e respiratório, as circulações sistêmica e periférica, o sangue, as unidades neuromusculares e o metabolismo muscular, porém, não fornece informações específicas sobre a função de cada sistema envolvido no exercício ou sobre o mecanismo de limitação, o que é possível por meio dos testes de desempenho máximo. 3 Para a maioria dos indivíduos, o TC6 é um teste submáximo da capacidade funcional, pois a pessoa escolhe sua própria intensidade de exercício, sendo permitido que pare e descanse durante sua execução. Grande parte de nossas atividades da vida diária é realizada em níveis submáximos, sendo assim, o TC6 reflete bem a capacidade funcional para as atividades de vida diária. 3 O desempenho no TC6 tem sido usado como uma medida da capacidade cardiovascular ao exercício, principalmente em indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 2,4 Recentemente, tem-se reconhecido que o TC6 pode ser um indicador da capacidade física global e da mobilidade em idosos e não apenas uma medida específica da capacidade cardiovascular. 5 Duncan et al. 6 relataram que o desempenho no TC6 difere significativamente entre homens idosos com diferentes níveis de prejuízo à mobilidade e Harada et al. 7 relataram correlações moderadas entre o TC6 e as medidas de mobilidade, incluindo equilíbrio em pé, velocidade da marcha e força muscular de membros inferiores em pessoas de 65 anos ou mais, podendo ser usado como indicador da capacidade de deambulação na comunidade. Algumas equações têm sido propostas para predizer a distância percorrida no TC6, sendo que os valores esperados são influenciados principalmente por variáveis como sexo, peso, altura e idade. 8, 9, 10 Moreira et al. 11 e Soares et al. 12 utilizaram a equação proposta por Enright & Sherrill 9 em indivíduos brasileiros e sugeriram cuidado na utilização dessas fórmulas. Para a população idosa têm sido empregadas as equações de Enright & Sherrill 9 e de Troosters et al. 10 Recentemente, Enright et al. 8 propuseram uma nova equação para idosos saudáveis. Para a população idosa brasileira não foram encontrados trabalhos que avaliassem a aplicabilidade dessas equações, o que gerou a necessidade deste estudo, que avalia e compara as distâncias previstas pelas equações referidas com a distância percorrida por idosos saudáveis. METODOLOGIA Trinta e oito idosos saudáveis (13 homens e 25 mulheres), não institucionalizados e com idade entre 64 e 82 anos (Tabela 1), realizaram o TC6 duas vezes, com intervalo de 15 minutos entre os testes. Os participantes foram recrutados por meio de busca ativa em centros de convivência para a terceira idade e em uma academia de hidroginástica e incluídos após a assinatura do termo de consentimento. As atividades desenvolvidas pelos idosos eram a dança ou a hidroginástica, com duração máxima de 90 minutos por semana, e atividades domésticas, sendo considerados sedentários. Este estudo é parte integrante de um projeto de mestrado já aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Humanos do Centro Universitário do Triângulo UNITRI. Foram incluídas pessoas maiores de 60 anos, sendo considerados saudáveis os idosos portadores das condições crônicas do envelhecimento, mas sem incapacidades relacionadas a essas condições. 13 Os critérios de exclusão foram: presença de sinais e sintomas de agudização das doenças crônicas do envelhecimento e/ou instabilidade clínica; necessidade de auxílio à marcha; alterações visuais, auditivas ou cognitivas importantes que impossibilitassem a participação no teste; e recusa do idoso em realizar o teste. Tabela 1. Caracterização da amostra. Total Homens Mulheres Número Idade (anos) 71,4 (5,4) 73,3 (5,5) 70,3 (5,2) IMC (kg/m 2 ) 26,7 (4,1) 26,5 (3,6) 27,1 (4,3) Dados referentes à idade e IMC expressos como média e (desvio-padrão). 162 Barata V F.p65 166

3 Vol. 9 No. 2, 2005 Equações de Referência para o Teste de Caminhada (TC6) em Idosos 167 Foi solicitado aos participantes que comparecessem ao local do teste utilizando seu calçado habitual. O TC6 foi realizado sempre no período da tarde, em uma pista de 40 metros de comprimento e um metro de largura, com marcações a cada metro de distância, em local fechado, silencioso, bem luminado e arejado. Antes de realizar o teste da caminhada, o idoso a ser avaliado foi instruído sobre como ele seria realizado e que, caso apresentasse desconforto respiratório muito grande, dor no peito ou dor muscular intensa, poderia diminuir a velocidade e até mesmo parar. Caso isso acontecesse, o cronômetro permaneceria acionado. O participante foi instruído a andar o mais rápido possível e incentivado pelo examinador, por estímulo verbal, a cada 30 segundos, com as frases Você está indo bem e Continue, seu trabalho está bom, conforme protocolo empregado por outros autores. 10, 12 Durante a realização do teste, o examinador caminhava discretamente atrás e não ao lado de cada participante, para evitar influenciar a velocidade de marcha selecionada pelo idoso. Ao final de seis minutos, a distância percorrida foi registrada. Ao início e ao término do teste foram monitorizadas a pressão arterial, as freqüências cardíaca e respiratória e a saturação de oxigênio. A medida da saturação de oxigênio foi feita por oxímetro de pulso da marca Nonin Medical Inc, modelo Onyx 9500, com o sensor posicionado no terceiro dedo da mão direita, sendo a leitura determinada após a estabilização do sinal. No mesmo momento obtinha a freqüência cardíaca e posteriormente a respiratória. A pressão arterial foi aferida por esfigmomanômetro da marca Tycos e estetoscópio da marca Littmann, modelo Classic II. O peso e a altura dos participantes foram obtidos em balança de consultório da marca Filizola, modelo 31. Foi considerada a maior distância percorrida para comparação com as distâncias previstas utilizando as Equações de referência para distância caminhada em seis minutos em adultos saudáveis propostas por Enright & Sherrill, 9 a Equação de predição para distância percorrida em seis minutos em idosos saudáveis proposta por Troosters et al. 10 e as Equações de referência para distância caminhada em seis minutos propostas por Enright et al. 8 (Figura 1). Os resultados estão expressos como média e desviopadrão. Para avaliação de correlação foi utilizado o coeficiente de Pearson, considerando como significativo p < 0,05. Enright & Sherrill Homem: Distância prevista = (7,57 altura cm) (5,02 idade) (1,76 peso kg) 309 m Mulher: Distância prevista = (2,11 altura cm) (2,29 peso kg) (5,78 idade) m Troosters et al. Homem: Distância prevista = (5,14 altura cm 5,32 idade) (1,80 peso kg + 51,31) Mulher: Distância prevista = (5,14 altura cm 5,32 x idade) (1,80 peso kg) Enright et al. Homem: Distância prevista = (2,2 altura cm) (0,93 peso kg) (5,3 idade) + 17 metros Mulher: Distância prevista = (2,2 altura cm) (0,93 peso kg) (5,3 idade) Figura 1. Equações de referência propostas para cálculo da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos Enright & Sherrill, Troosters et al., Enright et al. 162 Barata V F.p /10/05, 14:06

4 168 Barata, V. F. et al. Rev. bras. fisioter. RESULTADOS O teste de caminhada foi bem tolerado pelos participantes. Não houve alteração significativa dos parâmetros monitorados após o teste ou ocorrência de eventos inesperados durante sua realização, os idosos atingiram 61,1% da freqüência cardíaca máxima, demonstrando ter sido esse um teste submáximo. A média da distância percorrida foi de 410,5 metros para os homens e de 371,0 metros para as mulheres (Tabela 2). Quando aplicamos a equação de predição da distância percorrida no TC6 proposta por Enright & Sherrill, 9 as mulheres apresentaram desempenho médio de 84,0% do previsto e os homens, de 90,9%. Pela equação de predição proposta por Troosters et al., 10 as mulheres apresentaram desempenho médio de 71,4% e os homens, de 68,2% do previsto. Utilizando a equação proposta por Enright et al., 8 as mulheres apresentaram desempenho médio de 92,5% e os homens, de 97,8% do previsto (Tabela 2). A análise de correlação entre as distâncias percorridas e as previstas foi realizada para homens e mulheres separadamente. As distâncias previstas pela equação de Enright & Sherrill 9 e pela de Troosters et al. 10 correlacionaram-se às distâncias caminhadas entre as mulheres (r = 0,7; p < 0,05), não apresentando, no entanto, correlação com as percorridas pelos homens. As distâncias previstas pela equação de Enright et al. 8 apresentaram correlação com as distâncias percorridas pelas mulheres e pelos homens (r = 0,7/0,6 respectivamente, p < 0,05) (Tabela 2 e Figura 2). DISCUSSÃO O TC6 demonstrou ser um bom indicador da capacidade funcional entre os idosos e um método seguro de avaliação. Equações para cálculo de valores de referência para a distância caminhada começaram a ser publicadas recentemente. Neste trabalho foram utilizadas as equações de referência propostas por Enright & Sherrill, 9 por Troosters et al. 10 e por Enright et al., 8 as quais são disponíveis para indivíduos caucasianos e negros e que abrangem a faixa etária avaliada neste estudo. Os resultados do TC6 podem ser melhor interpretados e comparados se expressos como porcentagem de um valor previsto, 10 por isso é de extrema importância uma equação que forneça valores de referência confiáveis para a população estudada. Enright & Sherrill 9 encontraram correlações de 0,42 e 0,38 para homens e mulheres, respectivamente, mostrando que as variáveis sexo, idade, peso e altura na equação de predição determinam 42% e 38% da variabilidade na distância percorrida no TC6. Essas mesmas variáveis determinam 66% da distância percorrida no TC6 tanto para homens quanto para mulheres na equação de Troosters et al. 10 e 20% na equação proposta por Enright et al., 8 também para homens e mulheres. Neste estudo não foi observada correlação entre as distâncias percorridas e as previstas pela equação de Enright & Sherrill 9 para os homens. Um total de 117 homens e 173 mulheres, ambos da raça branca, foram incluídos no grupo saudável do estudo de Enright & Sherrill, 9 sendo excluídas pessoas maiores de 80 anos. Neste estudo havia 3 idosos com mais de 80 anos e indivíduos caucasianos e negros. Além disso foi observado que os critérios para considerar os participantes como saudáveis foi diferente entre os dois estudos. Neste não foram excluídos os idosos que utilizavam diuréticos ou que tinham história prévia de acidente vascular cerebral, desde que estivessem estáveis em sua condição clínica e que não apresentassem seqüelas, diferentemente do estudo de Enright & Sherrill. 9 Esses fatores podem responder pelas diferenças encontradas entre as distâncias percorridas e as previstas pela referida equação. Moreira et al. 11 avaliaram pacientes portadores de DPOC em programa de reabilitação pulmonar e sugeriram que a equação proposta por Enright & Sherrill 9 subestima valores, uma vez que as distâncias previstas para adultos saudáveis não diferiam das distâncias percorridas por seus pacientes antes de iniciar o treinamento. Num estudo realizado por Soares et al., 12 avaliando a aplicabilidade da equação proposta por Enright & Sherrill 9 em indivíduos saudáveis brasileiros, não foi encontrada correlação entre as distâncias percorridas e as previstas para as mulheres. Esses autores também relatam distância, em média, 40 metros maior para os homens e uma porcentagem de 59% da freqüência cardíaca máxima para as mulheres e de 66% para os homens, dados esses semelhantes aos nossos. Utilizando a equação proposta por Troosters et al., 10 foram observadas correlações significativas entre as distâncias percorridas e as previstas para as mulheres, o que não foi observado para os homens. Os critérios de seleção nos dois estudos foram semelhantes, exceto pelo fato de não termos utilizado a função pulmonar. Avaliando os porcentuais das distâncias previstas, a equação proposta por Troosters 10 prediz valores bem maiores que o atingido pelos participantes deste estudo, no estudo de Troosters et al. 10 havia participantes mais jovens ( anos, respectivamente) e talvez o fato de os idosos europeus apresentarem melhores condições socioeconômicas e de saúde possa ser uma explicação para essa diferença. Outro ponto a ser ressaltado é que no estudo de Troosters et al. 10 a amostra foi pequena e a participação, voluntária, segundo os próprios autores, esses fatores devem ser considerados ao se utilizar a referida equação, principalmente quando a população estudada for de indivíduos mais velhos, pois ela pode superestimar a distância percorrida em decorrência de possível viés de seleção. 162 Barata V F.p65 168

5 Vol. 9 No. 2, 2005 Equações de Referência para o Teste de Caminhada (TC6) em Idosos 169 Figura 2. Correlação entre a distância percorrida e as distâncias previstas pelas equações de Enright & Sherrill, Troosters et al. e Enright et al. em homens e em mulheres. 162 Barata V F.p65 169

6 170 Barata, V. F. et al. Rev. bras. fisioter. Tabela 2. Desempenho no teste de caminhada de seis minutos e coeficiente de correlação de Pearson entre distâncias percorrida e prevista pelas equações de Enright & Sherrill, Troosters et al. e Enright et al. Homens Mulheres Distância Percorrida 410,5 ± 72,7 371,0 ± 86,1 Enright & Sherrill Distância prevista 452,5 ± 49,1 438,6 ± 45,7 Distância prevista distância percorrida 41,9 ± 66,2 67,6 ± 64,0 % Distância prevista 90,9 ± 13,8 84,0 ± 16,5 r 0,5 NS 0,7** Troosters et al. Distância prevista 601,1 ± 41,8 517,5 ± 58,7 Distância prevista distância percorrida 190,6 ± 62,6 146,5 ± 65,2 % Distância prevista 68,2 ±10,2 71,4 ± 14,0 r 0,5 NS 0,7** Enright et al. Distância prevista 418,8 ± 33,3 398,3 ± 38,2 Distância prevista distância percorrida 8,3 ± 60,4 27,3 ± 65,5 % Distância prevista 97,8 ± 14,0 92,5 ± 18,2 r 0,6* 0,7** NS: não significativa; *p < 0,05; **p < 0,001. Foi encontrada forte correlação entre as distâncias percorridas e as previstas pela equação proposta por Enright et al., 8 que é uma equação nova proposta especificamente para idosos, prevendo valores menores que os previstos por outros autores 9,10 e que ainda não tinha sido aplicada à população brasileira. Os participantes do estudo de Enright et al. eram da raça branca e negra, sendo relatado que os idosos negros caminharam em média 40 metros a menos que os outros participantes. As distâncias percorridas por homens e mulheres nos dois estudos são muito semelhantes. Apesar do grande número de participantes (437 mulheres e 315 homens) no estudo de Enright et al., 8 a equação proposta determina apenas 20% da variabilidade na distância percorrida no TC6. O desempenho porcentual do previsto para os homens foi de 90,9%, 68,2% e 97,8%; e para as mulheres de 84,0%, 71,4% e 92,5% pelas equações de Enright & Sherrill, 9 Troosters et al. 10 e de Enright et al., 8 respectivamente. As diferenças no desempenho porcentual do previsto entre homens e mulheres foram maiores pelas equações de Enright et al. 8 (97,8% 92,5%) e de Enright & Sherrill 9 (90,9% 84,0%) do que pela equação de Troosters et al. 10 (68,2% 71,4%). Em uma mesma amostra não se esperaria diferença no desempenho porcentual entre homens e mulheres pelas três equações, uma vez que elas são corrigidas para o sexo. Enright & Sherrill 9 e Enright et al. 8 realizaram o TC6 apenas uma vez, enquanto neste estudo e no de Troosters et al. 10 foram realizados dois testes adotando a maior distância percorrida para análise. Já foi demonstrado que se o teste for repetido da mesma maneira, com estímulo verbal padronizado, a distância percorrida no TC6 não deve ser alterada significativamente após o segundo teste. 14 Segundo recomendação da American Toracic Society, 3 o examinador não deve caminhar junto ao paciente. Neste estudo optou-se pelo examinador caminhar discretamente atrás de cada idoso para dar-lhe maior segurança na execução do teste sem, contudo, interferir em sua velocidade. Há variação na padronização do estímulo verbal e freqüência do mesmo durante a execução do TC6, assim como no intervalo entre os testes. 3, 8, 9, 10 Neste estudo adotamos 10, 12 protocolos já utilizados por outros autores. É importante considerar que se trata de um estudo de caráter transversal e que utilizou idosos voluntários como participantes, o que pode ter gerado viés de seleção. A amostra foi pequena para determinar valores normais, motivo pelo qual não foi realizado o cálculo de uma equação de referência. 162 Barata V F.p65 170

7 Vol. 9 No. 2, 2005 Equações de Referência para o Teste de Caminhada (TC6) em Idosos 171 CONCLUSÃO Os resultados demonstram que houve grande variação entre as distâncias percorridas por idosos brasileiros e as previstas entre as equações e não houve correlação entre as distâncias percorridas e previstas pelas equações de Enright & Sherrill 9 e de Troosters et al. 10 para os homens deste estudo. As equações de referência propostas por Enright et al. 8 e por Enright & Sherrill 9 fornecem valores de referência menores que a equação proposta por Troosters et al. 10 O desempenho expresso em porcentual pela equação de Troosters et al. 10 é semelhante para homens e mulheres, sugerindo melhor adequação dessa equação de referência em relação ao sexo da pessoa. Sendo assim, torna-se necessária a realização de estudos adicionais para confirmar a aplicabilidade dessas equações para a população idosa brasileira. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hamilton DM, Haennel RG. Validity and reliability of the 6- minute walk test in a cardiac rehabilitation population. JCR 2000; 20(3): Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001; 119: ATS statement: guidelines for the six minute walk tests. ATS Comitee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 (1): Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care 2003; 48 (8): Lord RS, Menz HB. Physiologic, psychologic, and health predictors of 6-minute walk performance in older people. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Duncan PW, Chandler J, Studenski S, et al. How do physiological components of balance affect mobility in elderly men? Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: Harada ND, Chiu V, Stewart AL. Mobility-related function in older adults: assessment with a 6-minute walk test. Arch Phys Rehabil 1999; 80: Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A, et al. The 6-min walk test a quick measure of functional status in elderly subjects. Chest 2003; 123: Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in elderly subjects. Eur Respir J 1999; 14: Moreira MAC, Moraes MR, Tannus R. Teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação. J Pneumol 2001; 27(6): Soares CPS, Pires SR, Britto RR, Parreira VF. Avaliação da aplicabilidade da equação de referência para estimativa de desempenho no teste de caminhada de seis minutos em indivíduos saudáveis brasileiros. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2004; 1(supl A): Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudável em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, São Paulo. Cad Saúde Pública 2003; 19(3): Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL, Pugsley SO, Taylor DW. The six-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1995; 132: Barata V F.p65 171

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