Saúde em risco: exame desnecessário pode ser prejudicial. página 6. Publicação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil

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1 Publicação da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Ano XII - nº 77 julho/agosto 2011 Saúde em risco: exame desnecessário pode ser prejudicial página 6

2 EDITORIAL Debater é sempre saudável A tarefa primeira de publicações comprometidas com seus leitores é levarlhes informação suficiente e capaz de estimular o debate. O risco de ser contestado está sempre presente, mas vale a pena corrê-lo se aumentar o nível de conscientização das pessoas sobre determinado assunto. É o que buscamos fazer a cada edição deste jornal. A manchete de capa que você acabou de ler demonstra que não evitamos tratar dos temas mais delicados (ver matéria da página 6). Ao entrevistarmos o médico Gustavo Gusso, profissional de saúde sério e capacitado, levamos aos nossos associados um ponto de vista pouco abordado pela grande imprensa, mas que merece toda a nossa reflexão. A entrevista permite entender por que a CASSI tanto estimula que seus associados escolham uma CliniCASSI como primeira opção em consulta médica. Nesses locais, colocamos à disposição das pessoas médicos de família que procuram compreender a individualidade de cada paciente. Outro tema abordado nesta edição se refere à adoção do modelo de verticalização. Uma decisão dessa importância merece ser amplamente debatida entre todas as instâncias que compõem a governança da CASSI. Foi o que fizemos ao organizar o workshop sobre o assunto (ver matéria da página 10). Caso venhamos a optar por ter cotas de capital em hospitais, precisamos definir o modelo participativo, considerando que o setor é usuário intensivo de tecnologia e recursos. Também precisamos pensar de que forma a estruturação do modelo de participação se adapta às necessidades de nossos participantes, já que o pressuposto é garantir, primeiramente, atendimento de qualidade. Abordar temas de maior consenso poderia ser mais ligth. No entanto, o setor de saúde passa por transformações, com o envelhecimento da população e a utilização de novas tecnologias, que fazem as projeções de custos se transformarem em setas extremamente ascendentes. É preciso não descartar discursos, mesmo os mais surpreendentes, caso desejemos encontrar soluções para a sustentabilidade da CASSI. Por último, lembro que esta publicação possui a seção fixa Fala Associado, que tem se tornado um espaço de debate franco com nossos participantes. As críticas mais acirradas têm sido publicadas e a CASSI não se exime de respondê-las, a partir de critérios técnicos amparados em nossas políticas assistenciais. O Fala Associado permite ainda que você encaminhe sugestões de pauta para os próximos jornais. Se existe algo complexo de abordar, nada mais pertinente que saúde, em que se misturam aspectos técnicos, subjetivos, morais, sociais e econômicos. Gustavo Gusso aborda a assistência médica contemplando esse caráter holístico. Boa leitura. Hayton Jurema da Rocha (presidente) Expediente ANS - nº Conselho Deliberativo Roosevelt Rui dos Santos (Presidente) Fernanda Duclos Carísio (Vice-presidente) Amauri Sebastião Niehues (Titular) Ana Lúcia Landin (Titular) Loreni Senger Correa (Titular) Marco Antonio Ascoli Mastroeni (Titular) Renato Donatello Ribeiro (Titular) Sergio Iunes Brito (Titular) Vagner Lacerda Ribeiro (Suplente) Claudio Alberto Barbirato Tavares (Suplente) Fernando Sabbi Melgarejo (Suplente) Gilberto Lourenço da Aparecida (Suplente) Íris Carvalho Silva (Suplente) José Roberto Mendes do Amaral (Suplente) Milton dos Santos Rezende (Suplente) Ubaldo Evangelista Neto (Suplente) Conselho Fiscal Gilberto Antonio Vieira (Presidente) Eduardo Cesar Pasa (Titular) Francisco Henrique Pinheiro Ellery (Titular) Frederico Guilherme F. de Queiroz Filho (Titular) Paulo Roberto Evangelista de Lima (Titular) Rodrigo Nunes Gurgel (Titular) Benilton Couto da Cunha (Suplente) Marcos José Ortolani Louzada (Suplente) Cesar Augusto Jacinto Teixeira (Suplente) Luiz Roberto Alarcão (Suplente) José Caetano de Andrade Minchillo (Suplente) Viviane Cristina Assôfra (Suplente) Diretoria Executiva Hayton Jurema da Rocha (Presidente) Denise Lopes Vianna (Diretora de Planos de Saúde e Relac. com Clientes) Maria das Graças C. Machado Costa (Diretora de Saúde e Rede de Atendimento) Geraldo A. B. Correia Júnior (Diretor de Administração e Finanças) Edição e Redação Editor: Sergio Freire (MTb-DF 7.630) Jornalistas: Liziane Bitencourt Rodrigues (MTb-RS 8.058), Marcelo Delalibera (MTb-SP ), Pollyana Gadêlha (MTb-DF 4.089) e Tatiane Cortiano (MTb-PR 6.834) Edição de arte Projeto gráfico: Luís Carlos Pereira Aragão e Carlos Eduardo Peliceli Diagramação: Luís Carlos Pereira Aragão e Caroline Morais Produção Impressão: Fórmula Gráfica Tiragem: exemplares Edição: julho/agosto 2011 Imagens: Divisão de Marketing, Stockxchng e Dreamstime Valor unitário impresso: R$ 0,34 Publicação da CASSI (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil). É permitida a reprodução dos textos, desde que citada a fonte. 2

3 fala ssociado S Envie seu comentário sobre as matérias para Reclamações e solicitações sobre outros assuntos devem ser encaminhadas pelo Contato Eletrônico, disponível em link Fale com a CASSI. Prevenção ao câncer Apreciei muito a matéria sobre o câncer publicada na revista nº 75, pela maneira simples, objetiva e didática como foi exposta ao alcance do grande público. Walter Barreto de Alencar Salvador (BA) CASSI responde: Walter, é bom saber que a reportagem sobre o câncer atingiu um dos objetivos do jornal CASSI levar aos participantes informações importantes sobre saúde de forma acessível e interessante. Queremos que o jornal se consolide como um veículo de conscientização dos beneficiários sobre os melhores hábitos de saúde e práticas de prevenção. Hospitais próprios Se o objetivo de possuirmos hospitais próprios for o de evitar paralisações no atendimento, não poderíamos ter paralisações por greves dos empregados desses nossos hospitais? Assim, talvez a melhor opção seja participações consistentes no capital de mais de um hospital, por Estado ou por polos regionais, de modo a minimizar, também, o risco de paralisação no atendimento, causado por qualquer tipo de greve. Paulo Roberto Costa Leal Aracaju (SE) CASSI responde: Paulo, a CASSI agradece sua contribuição com o debate sobre o tema. A participação da Caixa de Assistência em hospitais ainda está sendo estudada pelas instâncias deliberativas da Instituição e os detalhes do processo ainda não estão definidos. Em julho, a CASSI realizou, em Brasília, grande discussão sobre as vantagens e desvantagens da verticalização. Confira a matéria da página 10 para saber os detalhes. Rede credenciada Cada dia mais médicos se descredenciam. Qual imagem vocês querem preservar? Depois de ler o jornal sobre aumento nos valores, enquanto não houver boa vontade e, na devolução de uma guia se informar tudo que precisa ser corrigido ao prestador, para evitar vai-e-vem de guias, pagamentos corretos, no prazo estipulado, não adianta nada. São essas as reclamações campeãs dos profissionais com quem tenho contato. Também fiquei sabendo que aqui tem um otorrino que quer se credenciar, mas não está conseguindo. Maria Cecília Faria Benassi Matão (SP) CASSI responde: Maria Cecília, a CASSI esclarece que, mesmo antes do acréscimo da remuneração dos prestadores, a Instituição já vinha pagando valores na média de mercado. Com o aumento, o Plano está entre os que mais bem remuneram prestadores no País. A matéria das páginas 6 e 7 da edição maio/junho do jornal CASSI Associados mostra

4 S os detalhes do assunto e a publicação está disponível para leitura em A Caixa de Assistência também ressalta que os pedidos de credenciamento estão sendo autorizados pelos gerentes, e são acolhidos tão logo sejam analisados os documentos obrigatórios. As solicitações de credenciamento são realizadas pelo site da CASSI. Já os descredenciamentos ocorrem, muitas vezes, por decisão do próprio médico, que, depois de conquistar prestígio no mercado e clientela maior do que a sua possibilidade de atendimento, opta por realizar somente consultas particulares. Coparticipação dos associados CASSI responde: Francisco, o jornal CASSI Associados é uma publicação bimestral, enviada pelos Correios sempre no último mês de cada edição, com prazo de distribuição em todo o País que pode chegar a duas semanas. Assim, a edição 76, de maio e junho, teria de chegar a sua residência até 15 de julho. Temos conseguido manter o cronograma de distribuição de quase todas as edições. Buscamos aprimorar o processo de impressão e distribuição do jornal para que imprevistos como o da última edição não voltem a ocorrer. Lembramos que há a versão eletrônica da publicação, disponível para leitura um pouco antes de o participante receber o jornal impresso. Para ler o jornal eletrônico, acesse link Todas as Publicações. Foi com imensa satisfação que li o artigo CASSI se mantém superavitária em 2010, publicado no jornal de jan/fev/2011. Não deixa de ser uma alegria muito grande para quem foi chamado a contribuir com participação extra de 10% em exames e outros procedimentos, na hora em que a CASSI mais necessitava da colaboração de seus associados para cobrir o seu déficit. Com esse resultado positivo, fruto de competente administração, chegou a hora de a Diretoria propor ao Conselho o cancelamento da coparticipação limitada em reconhecimento à efetiva colaboração financeira dos filiados naquele momento de dificuldade. Peço publicar no próximo número o desejo deste e de todos os que fazem a CASSI. José Henrique Carvalho Brasília (DF) CASSI responde: José, a maior utilidade da coparticipação se dá como mecanismo regulador das despesas básicas da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, que em 2010 totalizaram R$ 1,8 bilhão. Em relação a esse montante, os recursos arrecadados como coparticipação são inexpressivos, no entanto, criam maior comprometimento de cada participante sobre o uso de procedimentos médicos e hospitalares a que se submete. A sustentabilidade da Caixa de Assistência depende da gestão eficaz de suas despesas e, nesse sentido, a Instituição não pode abdicar de uma forma de controle que demonstrou sua utilidade desde que foi criada na última reforma do estatuto, em Rede referenciada de atendimento Então é assim: Toda cidade com mais de mil participantes da CASSI terá, além da atual rede credenciada, uma rede de médicos que será referência... [trecho retirado da edição 76 do jornal]. Enquanto isso, os associados que vivem nas cidades com menos de mil participantes continuam discriminados, ou seja, a CASSI utiliza a estatística contra os associados do interior (foi o Banco, nosso patrocinador da CASSI, que nos levou ao interior desta grande nação). Cuidar da saúde para todos é isso? Eduardo Medeiros Gomes Castro (PR) Entrega do jornal Não dá para entender o motivo de tanto atraso na entrega do jornal CASSI. Costumeiramente, chega com dois a três meses de atraso. Por exemplo, acabo de receber o de nº 76, de maio/junho/2011, mesmo residindo na cidade de Goiânia (GO). Francisco Ruiz Goiânia (GO) CASSI responde: A criação de uma rede referenciada pressupõe a existência de prestadores credenciados nas diversas especialidades para escolha de uma rede singular. Em cidades onde a CASSI não possui um número significativo de participantes que desperte o interesse de prestadores de saúde no credenciamento, a estratégia aprovada foi a de remunerar melhor os honorários de consultas. Participe. Envie para jornal@cassi.com.br 4

5 S SAC OUVIDORIA Na hora de cantar parabéns, nosso desejo é que todos os seus sonhos continuem a se realizar. A Cooperforte está comemorando 27 anos. Uma trajetória cheia de histórias felizes, graças à segurança, modernidade e simplicidade que a Cooperativa oferece aos associados. Obrigado por você fazer parte desta história! Neste aniversário, a satisfação e a felicidade dos cooperados são o nosso maior presente. 5

6 ENTREVISTA Saúde em risco: realizar exame desnecessário pode ser prejudicial Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família diz que problema diminui quando um médico generalista é a primeira opção em atendimento Crítico do que chama medicina comercial, o médico Gustavo Gusso alerta que o costume brasileiro de fazer autodiagnóstico e, a partir dele, procurar diretamente um especialista pode ser prejudicial à saúde. Gusso é presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), professor de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de São Paulo (USP) e membro da Faculdade de Saúde Pública do Reino Unido. Ele defende que a especialização em medicina de família se torne obrigatória para os profissionais atuarem em postos de saúde, emergências e UTI no Brasil. Segundo ele, países desenvolvidos como Inglaterra e Canadá adotam esse modelo e têm resultados melhores em saúde. Na entrevista ao Jornal da CASSI, ele avalia que a Caixa de Assistência está correta ao oferecer profissionais generalistas como porta de entrada aos pacientes, como ocorre nas CliniCASSI. CASSI Qual o problema de ir diretamente ao especialista? Gustavo Não faz sentido ir a um especialista se a gente não sabe qual é o problema e, se são vários problemas, qual precisa ser abordado de forma conjunta. Nos países desenvolvidos, os pacientes praticamente vão sempre aos generalistas. CASSI O que levou o brasileiro à cultura de ir direto ao especialista, partindo de um diagnóstico que o próprio paciente faz? Gustavo Isso começou nas décadas de 50 e 60, com a medicina de mercado e a concorrência entre planos de saúde. Desde então, ficou muito mais fácil ser especialista em termos de mercado para se conquistar um paciente. Você fala para ele: Só eu que posso resolver esse problema. O paciente acredita e embarca nesse shopping center que acaba virando a saúde. Para resolver o problema da próstata, vai ao urologista; para resolver o do coração, a um cardiologista; a dor de cabeça, a um neurologista. Existe um apelo muito grande no mercado, não só na saúde, mas na educação ou em qualquer outra área em que as pessoas se especializaram em conquistar clientes. Em países como Inglaterra e Holanda há um controle maior dessa medicina comercial. CASSI Existe estudo comparativo, mostrando que, nos países nos quais a população vai primeiro a um generalista, a saúde da população é melhor do que naqueles em que se procura diretamente especialistas? Gustavo Há muitos estudos que comprovam isso. A Barbara Starfield (pediatra americana, mestre em saúde pública que virou referência internacional em atenção primária na saúde e morreu em junho de 2011, aos 78 anos) praticamente dedicou a vida inteira para isso, e demonstrou claramente que é mais eficiente ter generalista como porta de entrada em estudos publicados em revistas como a Lancet (uma das mais importantes publicações científicas médicas mundiais, editada no Reino Unido). No Brasil, há estudos demonstrando que quem vai ao generalista tem mais chance de ter uma abordagem melhor para a saúde. Os países que adotam generalista na porta de entrada (primeira opção de atendimento em saúde), como Inglaterra, Holanda, Dinamarca, Canadá, têm bem melhores resultados. Isso é bem claro. Agora, para o vendedor do plano de saúde, é importante falar que a pessoa vai ter acesso a 6

7 ENTREVISTA todos os especialistas que quiser. É como dizer: você vai poder comprar todos os sapatos que você desejar, vá a um shopping center e pegue tudo o que quiser, de graça. O que não é verdade, porque alguém paga a conta. A remuneração do médico fica muito baixa, criando um monte de problemas que levam o plano a ficar inviável. Essa ilusão que a medicina comercial vende é meio falaciosa. CASSI Além do impacto financeiro para o plano, a busca indiscriminada por especialistas pode representar risco à saúde da pessoa? Gustavo A própria Barbara Starfield publicou na Lancet que essa medicina comercial, que é bem comum nos Estados Unidos, é responsável pela terceira causa de morte. Para a saúde da população, é muito mais arriscado ir a um especialista e fazer um monte de exames. As pessoas não se dão conta, mas fazer um monte de exames desnecessários muitas vezes leva a resultados falsos positivos que levam a intervenções muitas vezes desnecessárias, a internações e a biópsias que elevam o risco de morte. Todo dia é comum pessoas obterem resultados positivos para doenças das quais não foram acometidas. Nesse caso, o paciente precisou fazer outro exame para provar que não existia. É muito mais fácil isso causar um dano do que um bem. Vou dar um exemplo: o PSA (exame que revela a quantidade de proteína produzida na próstata e que é elevada em pacientes com câncer) é muito comumente indicado e hoje em dia a gente sabe que não é bem assim. Não é um benefício fazer PSA todo ano. Aliás, há 48 vezes mais chances do exame causar um dano do que um benefício [para pacientes que não têm câncer na próstata]. CASSI Como, então, se recomenda PSA aleatoriamente? Gustavo Não se recomenda. É uma questão comercial de urologistas, só. CASSI O dano, nesse caso do PSA, ocorre pela realização do exame? Gustavo Pelo falso positivo, que acaba encaminhando o paciente para biópsia, aí não acha nada e se faz outra biópsia. Até acreditar que o resultado era falso positivo, realizam-se três ou quatro exames, às vezes chega-se a tirar a próstata inteira. A maior parte do dano é fazer a biópsia desnecessária. Tirar um pedaço, fazer um ultrassom transretal, colocar uma agulha no ânus e pegar um pedaço da próstata, o que implica internação de um dia, não é uma coisa tranquila. CASSI Outro exame bastante indicado é a mamografia. Ela também se enquadra na lista dos exames realizados exageradamente? Gustavo Depende. Os exames existem para quê? Hemograma, por exemplo, existe para identificar se a pessoa tem anemia, problemas no sangue. Ele não é feito para a população saudável. É feito em quem tem Gustavo Gusso é médico de família e comunidade e presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Graduado em medicina pela Universidade de São Paulo, com Residência em Medicina de Família e Comunidade pelo grupo Hospitalar Conceição. Mestre em Medicina de Família pela Universidade de Western Ontário e doutor em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo. Membro da Faculdade de Saúde Pública do Reino Unido e professor de Medicina de Família da Universidade de São Paulo (USP). algum problema clinicamente identificado. Fazer um exame para saber se tem alguma coisa não existe. Os exames foram inventados para uma finalidade. Se a pessoa tiver um problema de saúde, ele vai ser bom. Se não tiver, pode ser ruim, porque não foi feito para aquilo. É o mesmo caso para a mamografia. Se for feito numa população que tenha uma prevalência de câncer de mama mais alta, ajuda a detectar a doença. Se fizer numa população na qual é muito raro [ter câncer], o efeito pode ser negativo, porque a chance de o resultado dar positivo é muito grande. Todo exame vai dar, em um para mil, positivo. Todo, em geral. Se eu fizer mamografia em meninas de 15 anos, vai dar positivo em uma para mil. Isso é estatístico. Só que, em nenhuma menina de 15 anos, o resultado desse exame vai ser realmente positivo. Em meninas com essa idade não há câncer de mama. Pense na situação dessa menina cujo resultado der positivo, e que será falso. Já numa mulher com mais de 50 anos, se fizer, a chance desse positivo ser positivo de verdade é maior. Então, o exame tem de ser feito na população que tenha o risco de ter o problema. A mamografia hoje é recomendada para mulheres com mais de 50 anos e, no máximo, de dois em dois anos. CASSI A recomendação do Inca é essa: mamografia acima de 50 anos. Isso significa que as políticas contra o câncer no Brasil estão adequadas? Gustavo O que sai nos jornais, com médicos dizendo que o governo não quer gastar dinheiro com exames, é uma falácia. O Inca está preconizando com mais de 50 anos por causa disso que estou falando: se em um para mil dá problema, o exame vai fazer mal para aquela menina cujo exame deu falso positivo. As políticas estão absolutamente corretas. O Brasil tende a exagerar, influenciado por médicos inescrupulosos, que só visam lucro e que tendem a influenciar a mídia. CASSI O exagero está nos consultórios, não nas políticas de saúde? Gustavo Há dois meses saiu no jornal declaração de médico dizendo que o governo queria fazer mamografia só depois dos 50 por econo- 7

8 ENTREVISTA mia. No mundo todo se faz depois dos 50, em geral. Se a mulher tiver algum parente com câncer de mama, aí faz a partir dos 35. As mulheres que têm algum parente com câncer de mama têm risco diferente das demais e um generalista vai levar isso em conta. Se você vai ao consultório de um mastologista, ele vai te falar que você tem de fazer uma mamografia, porque é isso que ele estuda. Se você vai ao consultório de um urologista, ele vai falar do exame de próstata, num cardiologista, do de coração. Imagine: uma mulher de 52 anos fez mamografia com resultado normal, há dois anos, não tem parente com câncer de mama, mora numa favela, o neto dela foi assassinado, ela bebe e é obesa. Outra com 52 anos fez mamografia há dois anos com resultado normal, não tem nenhum parente com câncer de mama, é professora universitária e procura o médico para fazer um check up. Não tem nenhum problema de saúde, tem um casamento estável e está tudo bem no resto. Você acha que a mamografia tem a mesma importância para as duas? As duas teoricamente teriam que fazer mamografia, porque já faz dois anos que fizeram a última. Mas uma mulher cujo neto morreu assassinado, é obesa, mora numa favela e bebe tem uma necessidade específica, não precisa fazer a mamografia naquele momento. Mas a outra [a professora] não tem mais nada para fazer naquele momento, então você pede uma mamografia. A necessidade da que mora na favela é outra, é ver quem a está apoiando. Não posso chegar para ela e dizer: você tem de fazer mamografia e papanicolau, comer alface, não andar de moto. Para cada pessoa, é necessário que o médico fale algo que tem a ver com a história dela. CASSI O generalista está mais preparado para perceber essa diferença e agir de forma individualizada do que um especialista? Gustavo Se for num mastologista, o que ele vai fazer nessas duas mulheres? Vai pedir mamografia. CASSI Além da cultura de medicina comercial, há mais alguma razão para as pessoas não irem a um generalista? Gustavo Essa cultura comercial é muito importante. É a base do problema. Mas há outro aspecto: a crença de que quem é especialista estudou mais do que um generalista. Hoje em dia, a gente sabe que o bom generalista tem de fazer uma residência, que no Brasil se chama Medicina de Família. Nem todo mundo faz. O importante é que um bom generalista tem de ser especialista também, tem de estudar, fazer residência. É tão ou mais difícil ser um generalista do que um especialista. Então, a residência é tão ou mais importante para quem quer ser generalista. Isso no Brasil não vinga porque entra, de novo, a parte comercial. A residência para generalista no Brasil não vinga porque o cara que é cardiologista quer manter a área generalista como fuga, sem residência, para que, quando estiver apertado [de dinheiro], ele vá fazer um bico num posto [de saúde]. No Brasil, quase todo o especialista tem um emprego como generalista em posto de saúde, UTI ou emergência. Essas três áreas são as mais confusas e as que deveriam ter os médicos mais bem formados porque são os serviços que as pessoas mais usam. Só que os especialistas que comandam a categoria médica como as sociedades brasileiras e os conselhos de medicina, que são os endocrinologistas, os cardiologistas, os que são donos de uma partezinha do corpo não deixam isso vingar para que eles possam ter essas áreas [posto de saúde, emergência, UTI] como bico. CASSI Qual a proporção mais adequada de especialistas para generalistas, tendo em vista o melhor atendimento à população? Gustavo Em geral, nos países desenvolvidos, como na Inglaterra, 40% dos que se formam fazem medicina de família e 60% fazem o restante das especialidades todas. No Brasil nem 5% fazem medicina de família. CASSI Há perspectiva de mudança? Gustavo A mudança depende da sociedade. Se ela continuar dizendo que vai primeiro a um especialista, que prefere assim, vira um círculo vicioso. Os médicos estão satisfeitos, mas entre aspas, porque uma parte fica satisfeita já que ganha muito dinheiro vendendo uma ilusão. Outra parte faz plantão em posto de saúde. A maioria não quer ser generalista. Entrou na faculdade pensando em ser urologista, endocrinologista, fazer cirurgia plástica e quer continuar fazendo isso, mesmo que tenha de continuar, numa parte do tempo, fazendo um plantãozinho num pronto-socorro ou num posto de saúde para complementar o dinheiro. Então é uma decisão da sociedade. A holandesa e a sueca não querem isso. O rei da Suécia vai a um médico de família. CASSI Os médicos generalistas costumam pedir menos exames do que os demais especialistas? Gustavo A gente pede exames e exagera também. Até demais. A única diferença é que avaliamos os riscos individualmente. Não saímos fazendo um pacote de coisas para todo mundo. Esse pacote de coisas é gigantesco. O cardiologista vai dizer que tem de fazer eletro, o urologista vai dizer que tem de fazer PSA. Só que se for fazer tudo o que o especialista diz para todo mundo... Inclusive existem estudos demonstrando que a taxa de radiação que as pessoas recebem é absurda, por conta de exames.

9 ENTREVISTA CASSI Como se conseguirá mudar esse quadro se não há médicos de família em número suficiente no Brasil? Gustavo Para haver mudança, todos os médicos teriam de fazer residência. Seriam 15 mil vagas, para 15 mil médicos, sendo 6 mil para medicina de família. Assim, quem não entrar na oftalmologia, por exemplo, teria de fazer medicina de família e não poderia fazer bico no posto de saúde [sem residência em saúde da família]. É assim que funciona no Canadá. Um recém-formado que desejar fazer oftalmologia concorreria por 30 vagas. Se não conseguisse, teria de fazer outra especialidade, em medicina de família. E não poderia trabalhar se não fizesse. Posto de saúde e emergência não podem ser bico. No Brasil são 54 especialidades. Na Europa, tem 30, 40, no máximo, e justamente UTI e emergência são as áreas em que se exige especialização [como generalista] para atuar. Aqui não se exige residência para essa áreas, pelo contrário. O generalista precisa ser bem formado. No Brasil, se você tiver um derrame e for para a UTI, pode ser tratado por um urologista. CASSI A CASSI, nos seus serviços próprios, encaminha primeiramente o paciente para um generalista. Isso contribui para essa mudança? Gustavo Sim, porque é uma das únicas a criar mercado. Foi o que o PSF fez (Programa Saúde da Família, do Ministério da Saúde): criou mercado para médico de família, que não existia. Se hoje esse profissional representa 5%, não era nem 0,5% há 15 anos. Hoje, pelo menos, são 80 residências, o que não é nada para o tamanho do Brasil. A CASSI fazendo isso já muda, de alguma forma, e tenta convencer seus usuários de que isso é bem melhor para ele do que a medicina comercial. CASSI Os países nos quais a porta de entrada é um médico generalista têm taxas maiores de longevidade e índice de envelhecimento com maior qualidade de vida? Gustavo Em países como Inglaterra, Holanda e Dinamarca, a expectativa de vida das pessoas é muito maior. A gente costuma brincar que o governo canadense diz: Você está reclamando que não te dou a cirurgia plástica, o dermatologista ou o urologista na hora que você quer, mas eu te garanto que você vai morrer com 85 anos e bem. Não é isso que vocês querem? A medicina comercial não ajuda nisso: não melhora a expectativa nem a qualidade de vida, muito pelo contrário. Nos EUA, há estudos mostrando que os estados com mais especialistas são aqueles nos quais há menor expectativa de vida e menor qualidade de assistência. Os poucos estados americanos que têm ao menos um médico de família são os que apresentam os melhores indicadores. CASSI A ideia de que o especialista resolve mais rapidamente o problema, como todo mundo deseja, atrapalha uma mudança de hábito? Gustavo É muito difícil encontrar pessoas que pensam iguais a nós [médicos de família] e que mantêm consultórios particulares no Brasil. Os consultórios deles estão fechando. Você faz a melhor consulta que pode fazer, gasta uma hora com o paciente, entende todos os seus medos e expectativas, não digo nem fazer o diagnóstico perfeito, mas compreende a pessoa, a família, identifica o que ele quer e quais os seus medos, exagera nos exames, pede hemograma, mas, se não pedir a ressonância que o paciente quer, ele não volta ao seu consultório. Você pede 10 exames. O profissional de saúde ao qual ele foi no ano passado pediu 30. O paciente não volta. Ele quer o comércio. É uma deseducação completa em termos de uso do sistema de saúde. CASSI Exames e tecnologias não garantem melhor saúde? Gustavo Não. O que garante melhor saúde são atividade física, alimentação adequada e hábitos saudáveis, como não fumar e não usar drogas. Ter emprego, família, saneamento e ambiente saudável é importante também. Com isso, a chance de viver até os 80 anos é enorme, mesmo que não tenha um médico na cidade. CASSI O excesso de preocupação com a saúde virou doença? Gustavo Vivemos na ilusão de que isso fará as pessoas viverem mais. Vi entrevista com geriatra na TV e a primeira pergunta foi já se pode dizer que as pessoas viverão até os 150 anos? Qual a vantagem de se viver até os 150 anos? Não pode viver até os 80, mas bem? Essa ilusão da vida eterna, como se o dinheiro pudesse comprar isso, está muito presente no imaginário das pessoas. Todo mundo vai morrer. É importante os médicos dizerem isso na televisão. O que a gente pode fazer é a pessoa viver o máximo possível feliz. É muito simples a vida. Há algum problema de morrer aos 85 anos de câncer de mama? Aumentaram os índices de câncer de mama. Ótimo, porque as pessoas estão vivendo mais, não estão mais morrendo de tiro, de acidente de carro. Nos países ricos, o número de infarto e câncer de mama é altíssimo. CASSI O paciente deve enfrentar o médico, questionar a quantidade de exames que ele está pedindo? Gustavo O que você tem de exigir do seu plano é que ele tenha bons generalistas, o que em geral não tem. Não adianta o plano ter um cardiologista que atende como clínico geral. Para atender como um bom clínico geral, tem de ser um bom generalista. Comente essa entrevista. Envie para jornal@cassi.com.br 9

10 NOTAS DA CASSI CASSI inicia debate sobre verticalização Profissionais do mercado, executivos da Caixa de Assistência e Conselho Deliberativo avaliam pontos positivos e negativos de a Instituição passar a ter participação em hospitais A participação da CASSI em hospitais, como forma de garantir serviços e controlar custos com internações, está sendo discutida pela Caixa de Assistência. Um workshop, no final de julho, reuniu conselheiros deliberativos e executivos da CASSI, que ouviram a opinião de profissionais do mercado de saúde sobre o assunto. A possibilidade de participação em hospitais, considerada uma forma de verticalização porque incorpora à operadora o serviço que antes contratava de terceiros, está sendo discutida em função de um novo momento no setor de saúde, que representa forte tendência para os próximos anos: a fusão de operadoras de planos de saúde somada à aquisição de hospitais. Esse movimento diminui o poder de negociação entre os planos menores e os prestadores de saúde. Este foi o primeiro evento aberto para discutir o tema na CASSI. A Instituição já realizou estudos sobre o assunto, levando em conta os benefícios para os associados, a capacidade de investimento, o risco e possíveis resultados. O presidente da CASSI, Hayton Jurema da Rocha, propôs algumas questões para o debate cujas respostas serão dadas a partir de novos encontros e ajudarão a definir a participação ou não da Caixa de Assistência em empresas de saúde: A quantidade de participantes que temos hoje é suficiente para pensarmos numa verticalização, uma vez que há uma estagnação das autogestões nos últimos anos? A CASSI está preparada para participar da gestão de hospitais? A CASSI também pode ser uma prestadora de serviço? Caso ela se torne uma prestadora, esses serviços ficarão disponíveis apenas para os participantes da CASSI? Uma vez que se ofereçam serviços, a CASSI, como possível prestadora, estará preparada para atender a demanda?. O Conselho Deliberativo sugeriu que a participação em hospitais seja avaliada tendo em vista a sustentabilidade da operadora. A discussão contou ainda com a participação dos gerentes de quatro Unidades CASSI, de diferentes regiões do País, Aldo Cabral Rossi Júnior (RS), David Salviano (SP), Henio Braga Júnior (DF) e Mário Jorge da Cruz Vital (PE), que avaliaram a verticalização como possível potencializadora da geração de receitas. O diretor de Operações da Bradesco Saúde, Manoel Peres e o diretor de Investimentos da Previ, Renê Sanda, também participaram do evento. Manoel Peres apontou a verticalização de serviços como tendência para o setor e alertou para o risco da perda de competitividade das instituições que não repensarem seu modelo. Funcionário do BB deve ser titular no Plano Desde 20 de maio de 2011, a CASSI passou a excluir da lista de dependentes do Plano de Associados o nome de todos aqueles que têm condições de ser titular. Isto vale para pessoas cujo cônjuge ou filho também é funcionário do Banco do Brasil. Quem é funcionário do BB, mas utiliza a carteirinha de dependente vinculado à matrícula do esposo/esposa ou pai/mãe que também trabalha no Banco, deverá passar a usar a carteirinha e número de matrícula de titular do Plano. As matrículas e as carteirinhas de dependentes de todas as pessoas habilitadas a serem titulares deixaram de ser aceitas, pois o duplo vínculo é vedado pelo Estatuto da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Se você perdeu sua carteirinha de titular, deverá solicitar uma nova pelo site da Caixa de Assistência ( na página Associados. Basta colocar seu e senha, à esquerda, no alto da página e escolher a opção Cartão de identificação 2ª via, no menu Serviços para você e fazer a solicitação. 10

11 NOTAS DA CASSI Central CASSI atende também deficientes auditivos A Central de Atendimento da CASSI conta com sistema para receber chamadas telefônicas de pessoas com deficiência auditiva ou de fala. O equipamento, conhecido como TDD, sigla em inglês para Telecommunication Device for Deaf (Dispositivo de Telecomunicação para Surdos), funciona por meio do mesmo número telefônico que atende os demais participantes da Caixa de Assistência ( ), porém este tipo de chamada não trafega pelas vias convencionais de atendimento. Ao receber a chamada feita em aparelho telefônico próprio para deficientes auditivos (que inclui um dispositivo com uma pequena tela, teclado e suporte para fone), o sistema 0800 da CASSI reconhece a origem da ligação e a encaminha automaticamente para os ramais dotados de TDD. A partir daí, o operador da Central estabelece contato com o interlocutor por meio de troca de mensagens de texto, semelhante a um chat. Atualmente, existem terminais adaptados para conversação com deficientes auditivos em alguns shoppings, estações de trem e metrô e, mais raramente, em residências. Reajuste de mensalidade do Plano CASSI Família preserva qualidade de serviços As mensalidades dos planos CASSI Família destinados aos parentes até 3º grau de funcionários e aposentados do Banco do Brasil sofreram reajuste técnico atuarial, que será aplicado entre os meses de agosto de 2011 e julho de 2012, conforme o mês de aniversário do contrato de cada participante. CASSI e Assefaz firmam parceria A CASSI e a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (Assefaz) assinaram convênio que possibilitará, inicialmente, a oitocentos associados da Assefaz, acesso à rede credenciada da Caixa de Assistência. A parceria dará aos participantes de 543 municípios cobertos pela Assefaz acesso aos mais de 38 mil prestadores de serviços da Caixa de Assistência, entre hospitais, clínicas, laboratórios, médicos e outros profissionais de saúde. A Caixa de Assistência optou pelo menor reajuste possível, em nível que preserve a sustentabilidade financeira do plano e a qualidade dos serviços oferecidos, as quais dependem da gestão permanente da relação entre receitas e despesas. Os reajustes foram divididos conforme a data de adesão do participante. Os planos contratados depois da Lei 9656/98 tiveram reajuste de 7,69%, já os firmados antes dessa lei sofreram aumento de 8,69%. Mesmo com o reajuste, o plano CASSI Família continuará a ser o mais competitivo do mercado, quando considerados planos com a ampla cobertura e abrangência que a Caixa de Assistência oferece. Comente essas matérias. Envie para jornal@cassi.com.br 11

12 GESTÃO Graça Machado avalia seu primeiro ano de gestão Diretora de Saúde e Rede de Atendimento fala como os programas assistenciais da CASSI auxiliam participantes na manutenção de hábitos saudáveis e no controle e prevenção de enfermidades. CASSI Sua área é responsável pela coordenação da aplicação das políticas e estratégias assistenciais, além da gestão e apoio às gerências de Unidades. Quais as conquistas e realizações da sua diretoria no primeiro ano desde sua posse? Graça Machado, diretora de Saúde e Rede de Atendimento, fala sobre seu primeiro ano de gestão e relata como os programas assistenciais da CASSI auxiliam participantes na manutenção de hábitos saudáveis e no controle e prevenção de enfermidades Graça Machado As conquistas foram muitas. Implantamos o Gerenciamento de Condições Crônicas para os participantes com nível de saúde de alta e média complexidades. Tínhamos uma experiência bem sucedida em uma de nossas Unidades, com melhoria da condição de saúde das pessoas atendidas e uso mais racional dos recursos da CASSI. Essa experiência foi ampliada. A atenção aos participantes com condições crônicas é baseada em protocolos clínicos cientificamente comprovados para o atendimento das doenças mais prevalentes na nossa população, que são o diabetes, a hipertensão, a dislipidemia e a obesidade. Além disso, contamos com o telemonitoramento, realizado pelos técnicos de enfermagem, como uma ferramenta de abordagem para estimular a adoção de hábitos saudáveis, importantes no controle das doenças crônicas. Também aprimoramos a Política de Assistência Farmacêutica (PAF) quanto à logística de entrega em casa e às questões relacionadas aos preços praticados pelos fornecedores. O custo da PAF é elevado e precisamos aplicar as melhores condições de mercado para garantir a continuidade desse benefício, cuja dimensão é única no Brasil. Uma das principais conquistas foi a redução de 3,1% nos gastos, apesar do aumento anual no preço dos medicamentos (autorizado em abril de 2011 pelo governo) e do incremento de 7% no número de participantes atendidos na PAF. Temos trabalhado também para ampliar nossas ações nas localidades onde não existe CliniCASSI, como por exemplo a inclusão do Programa de Atenção Domiciliar (PAD) nas localidades onde não há equipe de Saúde da Família. Fortalecemos a Estratégia Saúde da Família com ações para a retenção e qualificação dos profissionais de saúde, especificamente médicos, favorecendo o vínculo com os participantes. Em parceria com a área de Marketing e Comunicação, elaboramos quatro cartilhas sobre as doenças prevalentes em nossa população. Recentemente, aprovamos junto ao Conselho Deliberativo o Regimento Interno dos Conselhos de Usuários, porque entendemos que o apoio institucional fortalece esses órgãos. CASSI Como a senhora tem acompanhado o Conselho de Usuários? Graça Machado Estive no V Encontro Nacional. Tenho uma agenda para comparecer a 16 Conferências Estaduais de Saúde até o fim do ano e, quando convidada, participo de reuniões ordinárias e extraordinárias, de fóruns de debates em saúde e de outros canais de comunicação com a população CASSI. Como rotina, com o apoio da minha equipe, acompanho mensalmente as atas das reuniões, para que os assuntos sejam encaminhados às gerências intervenientes para providências e retorno aos conselhos. CASSI Na sua opinião, quais ações do Conselho de Usuários tiveram destaque no relacionamento entre a CASSI e seus associados? 12

13 GESTÃO Graça Machado Entre as ações dos Conselhos de Usuários, que muito nos auxiliam na comunicação com a rede credenciada e na divulgação dos serviços prestados pela CASSI, estão a criação dos agentes facilitadores no Rio Grande do Sul, que proporcionaram várias melhorias na rede de atendimento no interior do Estado, e a atuação do Conselho do Rio de Janeiro junto aos participantes locais. Aliados à estratégia adotada pela Unidade, eles ajudaram a superar o movimento do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj) contra a CASSI. Também criaram o Grupo de Visita aos beneficiários internados para levar solidariedade e orientações sobre a utilização do Plano. CASSI Como funciona a Estratégia Saúde da Família? Graça Machado A Estratégia Saúde da Família (ESF) é a forma escolhida pela CASSI para operar o Modelo de Atenção Integral à Saúde. Atualmente, a CASSI dispõe de 64 serviços com ESF, denominados CliniCASSI. As equipes de Saúde da Família atuam com foco no cuidado integral, realizado por equipes multiprofissionais (enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e médicos de família). Essas equipes têm a missão de atender de forma humanizada e acolhedora e são responsáveis, hoje, por 158,7 mil participantes cadastrados. Estamos realizando um grande trabalho para aumentar o volume de atendimentos. Finalizamos 2010 com 743 mil e, no primeiro semestre de 2011, já realizamos mais de 450 mil atendimentos, com expectativa de encerrar o ano com mais de 1 milhão de atendimentos. As equipes também operacionalizam os programas de saúde para a população idosa (Plena Idade), pessoas com deficiência (Bem Viver), pessoas com risco cardiovascular (Viva Coração), o Saúde Mental e o Programa de Assistência Farmacêutica. Entre abril de 2010 e abril de 2011, o percentual de atendimentos a pessoas com diabetes mellitus subiu de 13,96% para 15,91%, de hipertensos, de 12,82% para 20,45%, e de dislipidêmicos, de 10,64% para 15,14%. CASSI E que impacto isso tem na vida dos participantes? Graça Machado Isso significa que a população com problemas mais controlados está mais protegida de ter seu estado de saúde agravado. Para cada ponto percentual de controle do diabetes (medido pela hemoglobina glicosilada), evita-se em torno de 25% de mortes por essa doença e a cada 5 mmhg de pressão melhor controlada, evita-se 45% da incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC). Também fazemos o controle do rastreamento do câncer de intestino, de mama e de colo de útero. Esse trabalho favorece o diagnóstico precoce, o que promove o aumento da expectativa de vida. CASSI Há críticas de que as CliniCASSI são excludentes porque atendem apenas uma parcela da população assistida. O que poderia ser feito para melhorar essa percepção? Graça Machado Entre os critérios de implantação de uma CliniCASSI, está a seleção de localidades com maior número de participantes, em especial, os do Plano de Associados. 82% dos cadastrados na ESF são associados. O foco é acompanhar o público que exige maior cuidado em saúde, considerando seu contexto de trabalho, familiar e social. A viabilidade dos serviços de saúde é facilitada se eles estiverem em localidades com maior concentração de pessoas. Não se trata de excluir, mas sim de viabilizar as CliniCASSI. CASSI Quando acontece um impasse negocial, alguns hospitais paralisam o atendimento aos participantes da CASSI. Se direcionássemos a população assistida a hospitais próprios, resolveríamos o problema? Graça Machado Sim, pois a CASSI ampliaria seu poder de negociação nessas situações sem gerar maiores prejuízos à população assistida, aumentando a expressão da CASSI no mercado de autogestão. Para viabilizar o negócio, é preciso estabelecer parcerias e estudar bem os riscos e possíveis benefícios para a população CASSI. CASSI Quais as ações focadas no convênio com o BB? Graça Machado O convênio com o Banco do Brasil é amplo e a minha área é responsável pela realização do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), que inclui exames admissionais, demissionais, mudança de função, retorno ao trabalho e exame periódico de saúde (EPS). Também acompanhamos o programa contra o tabagismo no Banco que, ano após ano, reduz o número de fumantes. Outro programa de grande importância é o de Assistência às Vítimas de Assalto e Sequestro (PAVAS), que atende nas primeiras 48 horas após a ocorrência 100% de funcionários, familiares, clientes e terceirizados presentes. Realizamos, no primeiro semestre de 2011, a Oficina de Saúde do Trabalhador, momento que contou com a presença de representantes das 27 Unidades CASSI e palestrantes de diversas entidades ligadas a Saúde do Trabalhador. A Oficina disseminou e detalhou o convênio com o BB, melhorando a qualidade dos serviços prestados aos associados. CASSI Quais são os grandes desafios a longo prazo para a CASSI? Graça Machado O maior desafio da CASSI e do segmento de assistência à saúde é lidar com o aumento dos gastos em virtude da mudança do perfil de adoecimento (de doenças agudas para crônicas), atrelado ao envelhecimento da população. A CASSI já iniciou o gerenciamento de condições crônicas, que avançará no segundo semestre de 2011, ao implantar o Gerenciamento de Casos para toda a população CASSI. Aliadas ao programa de medicamentos, essas ações buscam estabilizar o quadro de doença crônica, evitando o aparecimento de complicações, melhorando as condições de vida das pessoas e otimizando o uso de recursos da CASSI. 13

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15 Maioria das gestantes não controla pressão alta NOTAS Estudo da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) demonstrou que, mesmo fazendo o número de consultas recomendado no pré-natal, a maioria das gestantes não tem um controle efetivo da pressão arterial. Quando não tratada, a hipertensão na gravidez pode evoluir para a eclâmpsia, uma das principais causas de morte materna no Brasil. A taxa de mortes maternas no País caiu nos últimos anos passou de 120 mortes por 100 mil nascimentos em 1990 para 58 mortes por 100 mil em 2008 mas ainda está longe de atingir a meta do milênio da Organização das Nações Unidas (ONU), que é de 35 mortes por 100 mil até O trabalho da Fiocruz avaliou grávidas, das quais 9,6% tinham pressão alta. Aleitamento materno é baixo em todo o mundo Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), menos de 40% das crianças abaixo de 6 meses em todo o mundo são alimentadas exclusivamente com leite materno. De acordo com o órgão, mais de 170 países incluindo o Brasil buscam melhorar esses índices. O aleitamento materno exclusivo constitui uma estratégia eficaz na redução da mortalidade infantil entre crianças menores de 5 anos. Para a diretora-geral assistente da OMS, Flavia Bustreo, a introdução do leite materno nos primeiros dias de vida do bebê, o regime exclusivo nos primeiros seis meses e a permanência do alimento na dieta até pelo menos os 2 anos de idade podem reduzir em um quinto a morte de menores de 5 anos. Brasil é o maior consumidor de anfetaminas do mundo O Brasil é o maior consumidor de anfetaminas do planeta: são mais de quatro toneladas por ano, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). A substância está presente na maioria dos inibidores de apetite. E para perder peso rapidamente, muitos correm risco de morte consumindo fórmulas que contêm anfetamina. A substância química estimula o sistema nervoso e faz o organismo funcionar em alta velocidade. O coração acelera, a pressão sanguínea sobe e o cansaço desaparece. Diante desse quadro, a pessoa fica confiante, agitada e sem apetite. Segundo a OMS, um milhão e meio de brasileiros já consumiu a droga, com orientação médica. Mas seu consumo também é feito de forma irregular. A droga pode causar dependência em apenas seis meses de uso. Por isso, os inibidores de apetite precisam de receita. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) deve emitir parecer sobre a proibição de medicamentos emagrecedores à base de sibutramina e outros anfetamínicos. 15

16 ATENDIMENTO Precisa agendar um exame? Solicite a senha prévia Serviço agiliza autorizações e garante tranquilidade no atendimento A senha prévia é um serviço oferecido pela CASSI para que o participante obtenha autorizações de procedimentos ambulatoriais e exames dias antes de sua realização. A opção traz mais segurança ao beneficiário e evita que, no horário marcado, o atendimento seja adiado por ausência de autorização ou por falta de informações complementares no pedido médico. O que fazer Quando o médico recomendar a realização de um exame ou procedimento ambulatorial, escolha o prestador de serviços (clínica, hospital, laboratório) onde você realizará o evento e ligue para a Central CASSI ( ) para pedir a senha de autorização. A solicitação deve ser feita com antecedência mínima de 48 horas e máxima de 15 dias antes da realização do procedimento. Para os tratamentos seriados, como fisioterapia e fonoaudiologia, é necessário informar prescrição médica com diagnóstico e número de sessões a serem realizadas. A solicitação da senha deve ser feita, no mínimo, 48 horas antes da data da primeira sessão. A Central informará o número da senha e os códigos dos procedimentos autorizados, que devem ser anotados no pedido médico. Após a autorização prévia, não será necessário confirmar a senha no local escolhido para o exame ou procedimento. As senhas para internações e exames de urgência são solicitadas diretamente pelo prestador à Central CASSI. Mais informações sobre senha prévia podem ser obtidas acessando a página Associados do site ou ligando para a Central CASSI ( ). Dicas para solicitar a senha prévia Antes de entrar em contato com a Central, tenha em mãos o cartão de identificação da CASSI e verifique a data de validade do pedido médico, que não pode ultrapassar 30 dias. Confira se o pedido médico contém todas as informações necessárias para que o procedimento seja autorizado corretamente: nome do exame ou evento, hipótese diagnóstica, motivo da solicitação, nome completo e CRM do médico assistente. Exemplos de exames e procedimentos ambulatoriais em que a senha prévia pode ser solicitada: ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, densitometria óssea, ultrassonografia com doppler, endoscopia digestiva alta, colonoscopia, quimioterapia ambulatorial e procedimentos de dermatologia clínico-cirúrgica. Comente essa matéria. Envie para jornal@cassi.com.br 16