CDIS Multimodalidade. Lucio De Carli Médico Radiologista Hosp Mãe de Deus Porto Alegre/RS Clínica TESLA Pelotas/RS.

Transcrição

1 CDIS Multimodalidade Lucio De Carli Médico Radiologista Hosp Mãe de Deus Porto Alegre/RS Clínica TESLA Pelotas/RS

2 Declaro não haver conflito de interesse nesta apresentação

3 CDIS - Multimodalidade Principais conceitos CDIS em Mamografia Tomossíntese Ultrassonografia Ressonância Magnética Conclusões

4 CDIS - Conceitos 20-30% dos dx de Ca de mama Doença heterogênea, sem necessariamente um precursor Sem cirurgia, 15-50% progridem para CDI Podem invadir a UDLT Presente em 15% das necropsias Wood. JOP 2016; 12 Cowell. Mol Oncol 2013; 7

5 CDIS - Conceitos Descontinuidade Arquitetura Sólido Cribriforme Micropapilar Papilar Comedonecrose

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7 Gentilmente cedido pelo Dr Felipe Zerwes

8 Mamografia no Rastreamento Populacional Controvérsias Overdiagnosis: é mesmo um problema? (ECR 2018) Para cada 3 CDIS detectado e tratado, evita-se 1 CDI nos 3 anos seguintes 11% UK 8% Netherlands

9 Mamografia no Rastreamento Populacional Controvérsias Overdiagnosis, ou Overtreatment????

10 Narod AS. JAMA Oncol. 2015;1(7)

11 CDIS na Mamografia 22-45% do Ca detectados na MG Microcalcificações: 90% 75% Isoladas Grau Nuclear Alto e Intermediário 15% com massa associada Nódulo indistinto (A, AF, AD): 10% Grau Nuclear Baixo Distorção do parênquima: 7-13% Greenwood, HI. RadioGraphics 2013;33

12 Grau Nuclear Baixo - Necrose incomum + - Descontínuo Calcificações em 47% - Redondas (de secreção) - Extensão subestima a doença histológica Grau Nuclear Intermediário - Necrose presente Descontínuo + - Calcificações - Pleomórficas finas, amorfas - Extensão mais próxima à doença histológica Grau Nuclear Alto - Necrose presente Contínuo - Calcificações - Lineares ramificadas - Extensão = doença histológica

13 CDIS na Tomossíntese Microcalcificações Nódulo indistinto (isolado ao associado à Ca+) Distorção do parênquima (isolada ous associada à Ca+) Estadiamento Loco-regional em conjunto com MD e US desempenho semelhante à RM em CI, mas pouco provável em CDIS Mariscotti, G. Anticancer Res 2014;34 Sardanelli, F. Breast Radiology 2017 on line

14 CDIS na Tomossíntese OTST, STORM 1 e 2, MBTST, TMIST, TOBE, Piemonte, Reggio Emilia Taxa de detecção de CDIS semelhante à MD Conant, EF. JAMA 2014;311

15 CDIS na Tomossíntese OTST, STORM 1 e 2, MBTST, TMIST, TOBE, Piemonte, Reggio Emilia Taxa de detecção de CDIS semelhante à MD, mas... Mas... pode revelar massa associada direcionar bx Morel JC. Clinical Radiology 2014;69 Kopans, DB. Radiology 2015;277

16 CDIS na Ultrassonografia Infrequentemente identificado Facilita a identificação: Quando associada à MG ou RM (second-look) Em paciente sintomática Achados: Nódulo hipossônico microlobulado Ducto(s) distendido(s), com ou sem microcalcificações Too much ducts (neoductogênese) Sem efeito acústico posterior Greenwood, HI. RadioGraphics 2013;33 Stavros AT. Breast Ultrasound

17 28 anos Derrame papilar à esquerda

18 28 anos Derrame papilar à esquerda

19 28 anos Derrame papilar à esquerda CDIS papilar G3 cribriforme e sólido, sem necrose

20 Pequeno nódulo palpável, móvel AP: CDIS G3

21 CDIS G3 comedo

22 CDIS na Ressonância Magnética Método mais sensível para CDIS (Greenwood, HI. RadioGraphics 2013;33) Detecção Avaliação da extensão estadiamento loco-regional Menos sensível para CDIS de Baixo Grau vantagem????

23 CDIS na Ressonância Magnética Kuhl, CK. Lancet 2007; pacientes, 193 com dx de CDIS 167 MG + RM ( ) These findings can only lead to the conclusion that MRI outperforms mammography in tumour detection and diagnosis. MRI should thus no longer be regarded as an adjunct to mammography but as a distinct method to detect breast cancer in its earliest stage. A large multicentre breast-screening trial with MRI in the general population is essential. *Carla Boetes, Ritse M Mann Radboud University Nijmegen Medical Centre, Department of Radiology, 6500 HB Nijmegen, Netherlands.

24 Kuhl CK. Radiology 2017; 283 Evidências MG perde 30-50% dos Ca, que se manifestarão com Ca de Intervalo Adição da US no rastreamento aumenta a detecção, mas com baixo VPP* RM já está em uso em pac de alto risco, com fortes evidências de benefício na SV

25 Kuhl CK. Radiology 2017; 283 Prospectivo, observacional, dois centros acadêmicos, fu com MG 2120 pac assint*, 40-70a (53,8), risco <15%** Densidade mamária 1-4, com MG ou MG+US*** Protocolo de RM : FAST (T2 + T1 pré e 4 pós Gd), 10 min Objetivos Taxa de Ca adicional Taxa de Ca de intervalo**** Perfil biológico dos Ca detectados por RM***** Especificidade e VPP da RM Referência: bx (vácuo) ou controle em até 2 anos

26 Kuhl CK. Radiology 2017; 283 1º round Rouds subsequentes Ca adicional: 60-15,5/1000* 48-22,6/ ,9/1000 Ca mínimo 71% 85% Alto Grau 41,7% 46% Ca Adicional CI CDIS Tam médio (mm) 8,0 15,0 93,4% axila

27 Kuhl CK. Radiology 2017; 283 Ca de intervalo: 0 Especificidade: 97,1* (96,5 a 97,6) VPP: 35,7 (28.9 a 43,1)** Após RM negativa, em média, novos casos de Ca surgiram em até 3 anos fator protetor da RM? permitiria intervalo de screening maior?

28 Kuhl CK. Radiology 2017; 283 Em paciente de risco básico RM diagnostica precocemente carcinomas com relevância prognóstica, que viriam a se manifestar clinicamente* RM é mais sensível e mais específica que MG e US Perfil biológico é semelhante ao dos Ca de intervalo do rastreamento MG novos Ca não configurariam overdiagnosis Poderia dispensar ou substituir a MG em algumas populações?** RM é menos sensível para CDIS de baixo grau, mais indolentes... O fator protetor da RM permitiria um intervalo maior de screening

29 Ahead... EA1141 trial, CK Kuhl Comparison of Abbreviated Breast MRI and Digital Breast Tomosynthesis in Breast Cancer Screening in Women with Dense Breasts (ECOG/ACRIN) Prospectivo multicentrico Pacientes de 40 a 75 anos, mamas densas, assintomáticas, sem risco 2 screening rounds com TS e RM + 3 anos de MG 2D

30 Kuhl, CK. Radiology 2015;274 BI-RADS 4 em MG ou US: problemas taxa de malignidade: 4 30% número alto de bx devido a FP 340 pacientes de rastreamento (assintomáticas) 353 achados de MG ou US classificados na cat 4 do BI-RADS Se RM negativa: seguimento por 18m Microcalcificações puras : seguimento por 24m RM pode ser uma opção?

31 Kuhl, CK. Radiology 2015;274 CONCLUSÕES Evitou bx em 92% das pacientes Diagnosticou 3 Ca Invasores Não diagnosticou 3 CDIS de baixo grau (microcalcif)

32 Kuhl, CK. Radiology 2015;274 CONCLUSÕES Evitou bx em 92% das pacientes Diagnosticou 3 Ca Invasores TERIA EVITADO o diagnóstico de 3 CDIS de baixo grau (microcalcif)

33 CDIS na Ressonância Magnética RM para Estadiamento Loco-Regional (EUSOMA, EUSOBI, NCCN) Doença multifocal CLI Mamas Densas Mulheres na pré-menopausa CDIS extenso Candidatas a RxT parcial* Ca Oculto

34 Sardanelli, F MIPA trial: RM para Estadiamento Loco-regional Prospectivo, observacional pcts, no NAC até agora sem RM com RM Mastectomia 16,0% 21,0% Re-incisão (margens +) 13,4% 8,0%

35 Sardanelli, F MIPA trial: RM para Estadiamento Loco-regional Para CDIS Mostra componente invasor não detectado na MG e US Melhor avaliação da extensão da lesão, e da não-homogeneidade Se negativa CDIS de Baixo Grau Afasta a presença de Ca invasor Acompanhamento????????

36 CDIS na RM padrões de realce Greenwood, HI. RadioGraphics 2013;33

37 CDIS na RM padrões de realce Greenwood, HI. RadioGraphics 2013;33

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39 78 anos, assintomática

40 78 anos, assintomática Bx assistida à vácuo: CDIS Baixo Grau, cribriforme, sem necrose, Luminal A Tto proposto: RxT + HT

41 - Adensamento palpável UQL MD - US: nódulo QSL (11h) MD - Core-bx: HDT + MA - Conduta: RM

42 Core-bx US randomizada 7 fragmentos: CDIS G1 cribriforme

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44 MD: CDIS ME: CDI

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46 CDIS Alto Grau, comedo

47 48 anos, rastreamento

48 48 anos, rastreamento CDIS G1, cribriforme e sólido, EP+ Margens +

49 48 anos, rastreamento CDIS G1, cribriforme e sólido, EP+ Margens +

50 CDIS Um desafio... Para o Radiologista Mamografia Sensibilidade de 56% (47-63%) microcalcificações Microcalcificações vestidas de cordeiro BI-RADS 3 Análise minuciosa da morfologia das microcalcificações correlação com extensão Mamografia no pós-operatório lesão residual? Tomossíntese Capacidade de detectar componente sólido associado direcionar biópsia

51 CDIS Um desafio... Para o Radiologista Ultrassonografia Capacidade de detectar componente sólido associado direcionar biópsia Deve ser realizada em conjunto com a MG, ou como second-look pós RM Requer atenção a sinais mínimos, especialmente em pacientes sintomáticas Ressonância Magnética Método mais sensível (92%) Mais estudos para comprovar SLD, SVG, e custo-benefício Indicada para ELR: em CDIS extenso mamas densas pacientes pré-menopáusicas

52 CDIS Um desafio... Para sistemas de Saúde Qual método mais eficaz, e com melhor custo-benefício? Para o Patologista HDA vs CDIS vs Microinvasão... Para o Mastologista/Oncologista Evitar margens + Quem poderia ser sub-tratada, ou mesmo não ser tratada?

53 CDIS Multimodalidade Lucio De Carli Médico Radiologista Hosp Mãe de Deus Porto Alegre/RS Clínica TESLA Pelotas/RS