AUTORIA E COLABORAÇÃO

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2 AUTORIA E COLABORAÇÃO Adriana Prado Lombardi Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas. Marcelo Higa Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Maria Teresa Luis Luis Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Juliana Tiemi Saito Komati Graduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de especialista em Pediatria pela Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Gabriel Fernando Todeschi Variane Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria PALS (Pediatric Advanced Life Support), treinado e credenciado pela American Heart Association. Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Ana Thamilla Fonseca Graduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Atualização 2015 Ana Thamilla Fonseca

3 APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apaixonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção R3, da qual fazem parte 4 volumes só de Pediatria, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Pediatria, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE Capítulo 1 - Neonatologia Introdução Conceitos Avaliação da idade gestacional ao nascimento Retardo/restrição de crescimento intrauterino Tocotraumatismo Triagem neonatal (teste do pezinho) Resumo Capítulo 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto) Introdução Exame inicial Alimentação do RN Resumo Capítulo 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato Crânio Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular Lesão de nervos periféricos Lesões hipóxico-isquêmicas Resumo Capítulo 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido Apneia do recém-nascido Síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina) Taquipneia transitória do recém-nascido Síndrome de aspiração meconial Resumo Capítulo 5 - Enterocolite necrosante neonatal Introdução Epidemiologia Manifestações clínicas Diagnóstico Classificação estadiamento de Bell Tratamento Prevenção Resumo Capítulo 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido Introdução Fisiologia da bilirrubina Etiologia da hiperbilirrubinemia indireta Icterícia neonatal Manifestações clínicas Diagnóstico diferencial entre as causas de icterícias neonatais Kernicterus Tratamento da hiperbilirrubinemia Resumo Capítulo 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido Anemia no recém-nascido Doença hemolítica do recém-nascido Policitemia Doença hemorrágica do recém-nascido Resumo Capítulo 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas Introdução Fisiopatologia Manifestações clínicas Exames laboratoriais Tratamento Outras causas de hipoglicemia Resumo Capítulo 9 - Infecções no período neonatal Sepse neonatal Infecções congênitas Mortalidade neonatal e prematuridade Resumo Capítulo 10 - Nutrição do lactente Introdução Aleitamento materno Fisiologia da amamentação Técnicas de amamentação Contraindicações Introdução de novos alimentos Alimentação no 2º ano de vida Suplementação de vitaminas e ferro Resumo... 79

5 Capítulo 11 - Cardiopatias congênitas Circulação fetal Apresentação clínica Avaliação da criança com cardiopatia congênita Lesões cardíacas congênitas acianóticas Lesões cardíacas congênitas cianóticas Resumo Capítulo 12 - Síndrome do lactente sibilante Introdução Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatogenia Diagnóstico Asma no período de lactente Fenótipos Tratamento Resumo Capítulo 13 - Refluxo gastroesofágico Introdução Refluxo fisiológico Doença do refluxo gastroesofágico Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Conclusão Resumo Capítulo 14 - Doença diarreica Definição Classificação quanto à duração Fisiopatologia Doença diarreica aguda Diarreia persistente Diarreia crônica Resumo Capítulo 15 - Desidratação Introdução Fatores de risco na infância Fisiopatologia Classificação Quadro clínico (desidratação isonatrêmica) Tratamento (desidratação isonatrêmica) Desidratação hiponatrêmica e hipernatrêmica Resumo QUESTÕES Cap. 1 - Neonatologia Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém- -nascido na sala de parto) Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas Cap. 9 - Infecções no período neonatal Cap Nutrição do lactente Cap Cardiopatias congênitas Cap Síndrome do lactente sibilante Cap Refluxo gastroesofágico Cap Doença diarreica Cap Desidratação COMENTÁRIOS Cap. 1 - Neonatologia Cap. 2 - Reanimação neonatal (atendimento ao recém- -nascido na sala de parto) Cap. 3 - Alterações do sistema nervoso do neonato Cap. 4 - Distúrbios respiratórios no recém-nascido Cap. 5 - Enterocolite necrosante neonatal Cap. 6 - Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido Cap. 7 - Alterações sanguíneas do recém-nascido Cap. 8 - Recém-nascidos de mães diabéticas Cap. 9 - Infecções no período neonatal Cap Nutrição do lactente Cap Cardiopatias congênitas Cap Síndrome do lactente sibilante Cap Refluxo gastroesofágico Cap Doença diarreica Cap Desidratação Referências bibliográficas Casos clínicos

6 PEDIATRIA CAPÍTULO 1 Neonatologia Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis / Ana Thamilla Fonseca 1. Introdução A palavra neonatologia deriva de natos, que em latim significa nascer, e logos, tratado ou estudo. Em resumo, é o conhecimento do recém-nascido humano. Logo, é uma das especialidades pediátricas com a atenção voltada ao recém-nascido sadio ou com problemas de saúde. Recém-Nascido (RN), por definição, é a criança cuja idade vai desde o nascimento até o 28º dia de vida. Recentemente, houve muitos progressos com relação aos cuidados do RN, o que vem propiciando maior e melhor sobrevida, principalmente aos pequenos prematuros. O peso de nascimento deve ser classificado de acordo com a IG. Para tal, utiliza-se o gráfico de crescimento intrauterino desenvolvido por Battaglia e Lubchenco (1967). Aqueles com peso entre os percentis 10 e 90 (de acordo com a IG) são classificados como Adequados para a IG (AIGs); aqueles abaixo do percentil 10 são Pequenos para a IG (PIGs); e, por último, os que estão acima do percentil 90 são Grandes para a IG (GIGs). 2. Conceitos Os RNs são classificados de acordo com a Idade Gestacional (IG) e o peso ao nascimento, conforme ilustrado nas Tabelas a seguir: Tabela 1 - De acordo com a IG IG Classificação <30 semanas Pré-termo extremo 30 a 33 semanas e 6 dias Muito prematuro 34 a 36 semanas e 6 dias Pré-termo tardio 37 a 41 semanas e 6 dias Termo 42 semanas Pós-termo Tabela 2 - De acordo com o peso de nascimento Peso de nascimento Classificação <1.000g Extremo peso baixo a 1.499g Muito baixo peso a 2.499g Baixo peso Figura 1 - Curva de adequação peso/ig Tabela 3 - Classificação nutricional do RN por meio da avaliação do peso e da IG AIG Entre os percentis 10 e 90 GIG Acima do percentil 90 PIG Inferior ao percentil 90 15

7 PEDIATRIA 3. Avaliação da idade gestacional ao nascimento Pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) ou pelo exame físico do RN. Os sinais físicos recebem pontuação para o cálculo da IG. É importante lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser a DUM seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico do RN. Dois escores podem ser utilizados: o de Capurro (Tabela 4) e o New Ballard (Tabelas 5 e 6). No exame do RN prematuro, é preferível o segundo, desde que seja avaliado entre 12 a 20 horas de idade, pois avalia mais critérios neurológicos do que somáticos, sendo, assim, mais preciso. Tabela 4 - Capurro: avaliação da IG pelo exame do RN Capurro somático (para RNs com mais do que 34 semanas de IG) 0 = muito fina, gelatinosa 5 = fina e lisa Textura da pele 10 = algo mais grossa, com discreta descamação superficial 15 = grossa, com sulcos superficiais e descamação de mãos e pés 20 = grossa, apergaminhada, com sulcos profundos Capurro somático (para RNs com mais do que 34 semanas de IG) 0 = sem pregas Pregas plantares Glândulas mamárias Formação do mamilo Formato da orelha 5 = marcas mal definidas sobre a metade anterior da planta 10 = marcas bem definidas na metade anterior e sulcos no terço anterior 15 = sulcos na metade anterior da planta 20 = sulcos além da metade anterior da planta 0 = não palpável 5 = <5mm 10 = entre 5 e 10mm 15 = >10mm 0 = pouco visível, sem aréola 5 = nítido, aréola lisa e diâmetro <0,75cm 10 = puntiforme, aréola de borda não elevada >0,75cm 15 = puntiforme, aréola de borda elevada >0,75cm 0 = chato, disforme, pavilhão achatado 8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda 16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 = pavilhão totalmente encurvado Tabela 5 - New Ballard: estimativa da IG do RN Postura Ângulo de flexão do punho -- Retração do braço Ângulo poplíteo Sinal do xale -- Calcanhar/ orelha -- Pele Gelatinosa, vermelha e translúcida Pegajosa, friável e transparente Homogeneamente rósea e veias visíveis Rash ou descamação superficial e poucas veias Descamação grosseira, áreas de palidez e raras veias Apergaminhada, com fissuras profundas e sem vasos Coriácea, com fissuras profundas enrugadas 16

8 PEDIATRIA CAPÍTULO 13 Refluxo gastroesofágico Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Juliana Tiemi Saito Komati / Ana Thamilla Fonseca 1. Introdução É conhecido que todos os lactentes apresentam alguma imaturidade do esfíncter gastroesofágico, o que favorece a ocorrência de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, de forma passiva, não raro chegando à boca na forma de vômitos ou de regurgitação. 2. Refluxo fisiológico O refluxo gastroesofágico (RGE) fisiológico é caracterizado pelo retorno de pequenas quantidades de alimento, em geral leite, do estômago em direção ao esôfago. Não traz repercussões respiratórias ou sistêmicas ao lactente. É breve, limitado ao terço distal do esôfago. Manifesta- -se clinicamente por meio de regurgitações pós- -prandiais e, menos comumente, vômitos. Pode ocorrer em indivíduos sadios de qualquer idade, mas em crianças apresenta pico de ocorrência aos 4 meses e se resolve espontaneamente entre 12 e 24 meses de vida, sem que haja qualquer prejuízo sistêmico. 3. Doença do refluxo gastroesofágico A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida quando esses episódios de regurgitação e vômitos tornam-se frequentes e intensos, provocando sintomas respiratórios (apneia, pneumonia, estridor laríngeo), esofágicos (esofagite) ou déficit ponderal. Entretanto, a não observação do fato (refluxo oculto) não descarta a hipótese de as manifestações respiratórias decorrerem da DRGE, principalmente se os sintomas têm caráter recorrente. Figura 1 - Anatomia esofágica normal e com RGE 4. Fisiopatologia A patogênese da DRGE é multifatorial e complexa, envolvendo frequência aumentada dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, esvaziamento gástrico retardado, clearance esofágico deficiente, alterações na barreira antirrefluxo, diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, hipersensibilidade visceral e hiper-reatividade brônquica. Além disso, a exposição ao ph ácido lesa o esfíncter esofágico inferior, tornando-o ainda com menor tônus, gerando um círculo vicioso. Podem estar associados fatores ambientais como obesidade, alergia alimentar e respiratória, hérnia de hiato, drogas e exposição ao cigarro. O óxido nítrico e a prostaglandina também podem produzir efeito nocivo sobre o esôfago. 101

9 PEDIATRIA 5. Quadro clínico As manifestações clínicas de DRGE variam com a faixa etária acometida. A - Lactentes - Regurgitações e vômitos constantes, pós-prandiais; - Choro, recusa alimentar, engasgos frequentes e retenção baixa de caloria levam à deficiência do crescimento, com perda de peso; - Síndrome de Sandifer, caracterizada pela associação de esofagite, anemia e posturas bizarras da cabeça, com hiperextensão em resposta ao refluxo e torção do pescoço; - Irritabilidade, sono agitado e fome constantes, que podem indicar esofagite. B - Crianças maiores - Sintomas de esofagite, com dor retroesternal que melhora temporariamente com comida ou antiácidos e piora com alimentos gordurosos e cafeína, entre outros; - Sintomas associados como náuseas ao acordar, halitose e crises de sibilância recorrente; - Outras manifestações respiratórias possíveis são laringite, traqueíte e pneumonias de repetição (por microaspiração). Alterações funcionais do trato respiratório podem influenciar direta ou indiretamente o aparelho gastrintestinal, favorecendo a ocorrência de RGE. O aumento do gradiente de pressão toracoabdominal, por tosse ou taquipneia, pode favorecer o retorno de conteúdo gástrico para a luz esofágica. Figura 2 - Estudo radiológico de esôfago, estômago e duodeno, mostrando aspiração do contraste para a traqueia e o brônquio principal esquerdo Fonte: b) Cintilografia A cintilografia utiliza um marcador radioativo (tecnécio-99) administrado juntamente com o alimento da criança. O exame mensura o enchimento gástrico (1ª fase) e verifica a presença de aspiração pulmonar (2ª fase), por meio da detecção de traços dessa substância no pulmão. É ideal para avaliar tempo de esvaziamento gástrico e útil para avaliar aspiração pulmonar. 6. Diagnóstico A anamnese detalhada com exame físico completo é essencial para avaliar o diagnóstico de RGE. Os exames podem detectar e quantificar o RGE em lactentes e crianças. - Exames de imagem a) Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno Nos exames radiológicos, inicia-se com estudo contrastado (com bário) do trato gastrintestinal para examinar a anatomia do esôfago, do estômago e do duodeno. Esse teste não auxilia no diagnóstico de DRGE (baixa especificidade), mas é importante para descartar malformação do trato gastrintestinal, cujo tratamento é cirúrgico, principalmente nos lactentes abaixo de 6 meses. As causas mais comuns de resultado falso positivo incluem choro durante o exame e enchimento gástrico insuficiente. Lembrar que aspiração de bário para o pulmão é diagnóstico de DRGE. Figura 3 - Estudo cintilográfico com tecnécio mostrando, nos tempos de 1 a 4, estômago repleto com a solução contendo o radioisótopo e, nas outras imagens, a evidência de RGE até o terço médio do esôfago Fon te: c) Endoscopia digestiva alta A endoscopia com biópsia é indicada em alguns casos e pode demonstrar as complicações da DRGE, além de evi- 102

10 CASOS CLÍNICOS

11 PEDIATRIA FMUSP - PEDIATRIA 1. Um recém-nascido pré-termo, com idade gestacional ao nascimento de 29 semanas e peso de 990g, atualmente tem 30 dias de vida e 33 semanas e 2 dias de idade gestacional corrigida. Ao nascimento, desenvolveu doença de membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório, recebendo 2 doses de surfactante, e com 6 dias de vida recebeu tratamento farmacológico para fechamento de canal arterial, com sucesso. Permaneceu em ventilação mecânica durante 20 dias e em CPAP por 7 dias. Há 3 dias em oxigênio na incubadora, com FiO 2 ao redor de 30%. Recebe nutrição parenteral desde o nascimento e leite materno através de sonda nasogástrica. Começou a apresentar quedas de saturação até 80% com bradicardia, com duração de 30 segundos, por 3 vezes em 4 horas consecutivas com recuperação com estímulo mecânico e aumento da oferta de oxigênio. a) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) hipótese(s) diagnóstica(s)? Justifique FMUSP - PEDIATRIA 2. Um recém-nascido é filho de mãe com 17 anos de idade, I gesta, 0 para, pré-natal em UBS, com 4 consultas até a 28ª semana. Na 29ª semana foi admitida no pronto-socorro em trabalho de parto prematuro. RN nasceu de parto vaginal, no Centro Obstétrico do hospital, sexo masculino. Apresentava-se com respiração irregular, sendo realizada manobras de reanimação e Ventilação com Pressão Positiva (VPP) com ventilador manual, máscara e FiO 2 de 40% com boa resposta. Apgar 7 (1º min) e 8 (5º min) e peso de 1.300g. Após suspender a VPP apresentava tiragem intercostal e taquipneia sendo mantido com CPAP com FiO 2 = 40%. Encaminhado para UTI neonatal, instalado duplo tubo nasal e CPAP com pressão de 6cmH 2 O e FiO 2 de 40%, soro glicosado com Velocidade de Infusão de Glicose (VIG) de 4mg/kg/minuto. Os controles glicêmicos foram normais. a) Quais são as principais hipóteses diagnósticas? CASOS CLÍNICOS b) Quais são os exames que você deve solicitar para elucidar o diagnóstico? b) Quais são os exames que você deve solicitar para fazer o diagnóstico? c) Qual é a faixa de saturação alvo que deve ser mantida para esse RN? c) Complete a prescrição inicial desse RN, sabendo que já foi iniciado soro glicosado com volume de 80mL/kg/d e VIG de 4mg/kg/min. 125

12 CASOS CLÍNICOS Caso 9 a) Obstrução da via de saída do ventrículo direito (estenose pulmonar); defeito do septo interventricular (ou comunicação interventricular); dextroposição da aorta; hipertrofia ventricular direita. b) Crise hipercianótica paroxística (crise hipercianótica, crise cianótica). Colocar a criança sobre o abdome, na posição genupeitoral, administrar oxigênio e administrar morfina subcutânea, na dose de 0,1 a 0,2mg/kg. Caso 10 a) Fatores de risco: situação ABO, hematomas e bossa (devido a extração difícil tocotraumatismo), perda de peso acima do esperado para a idade, amamentação pobre, pouca eliminação de mecônio e idade gestacional limítrofe. Exames: bilirrubina total e frações e Coombs direto; hemograma e reticulócitos também podem ser solicitados. b) Kernicterus (encefalopatia bilirrubínica). Sucção pobre, hipotonia e convulsão. Caso 11 a) Diarreia infecciosa. b) Norovírus e bactérias produtoras de enterotoxina. c) Hidratação oral. Caso 12 a) A necessidade de oxigenoterapia após a 36ª semana depois da concepção. b) A doença de membrana hialina provoca um colapso alveolar progressivo produzindo o atelectotrauma e associado a necessidade de uso de ventilação mecânica pulmonar (volumotrauma) e oxigenoterapia que provoca uma reação inflamatória. Essas 3 situações produziriam uma lesão no desenvolvimento da estrutura alveolar e vascular. c) - Imaturidade pulmonar; - Corioamnionite; - Infecção pulmonar; - Canal arterial patente; - Descompensado e a desnutrição. Caso 13 a) Pericardite e miocardite. b) Ecocardiograma, hemograma completo, VHS, PCR e hemocultura. c) Drenagem do pericárdio e antibioticoterapia venosa. Caso 14 a) O principal diagnóstico relacionado ao quadro é a hipertensão pulmonar do recém-nascido. Esse quadro resulta de comprometimento da transição circulatória fetal-neonatal no período perinatal normal. O distúrbio caracteriza-se por elevação persistente da resistência vascular pulmonar ao nascimento. b) A remodelagem vascular pulmonar é patognomônica da hipertensão pulmonar idiopática e é o que determina a alteração radiológica mostrada. A muscularização anormal das artérias intra-acinares resulta em menor área transversal do leito vascular pulmonar e elevação da resistência vascular pulmonar. Um estímulo possível à remodelagem vascular pulmonar é a hipoxemia. A hipoplasia pulmonar e o vasoespasmo pulmonar reversível também estão relacionados à origem da alteração vascular. c) Ao exame físico, evidenciam-se principalmente labilidade hemodinâmica e ventilatória à manipulação. Observa-se gradiente de oxigenação entre gasometrias arteriais pré-ductal e pós-ductal, o que documenta a presença de shunt hemodinâmico direito esquerdo pelo canal arterial. O exame de escolha, que define o diagnóstico, é o ecocardiograma que avalia a presença de shunt e a função ventricular, além de excluir cardiopatia congênita cianótica, o principal diagnóstico diferencial. Além das avaliações anatômica e funcional, o Doppler associado fornece a medida do gradiente de pressão na artéria e a intensidade do quadro. d) A hipertensão pulmonar constitui uma emergência médica na qual uma intervenção apropriada imediata é crucial para reverter a hipoxemia, aumentar a perfusão pulmonar e sistêmica e diminuir a lesão hipóxico-isquêmica de órgãos-alvo. Suporte respiratório adequado proporciona normoxemia e equilíbrio acidobásico neutro ou levemente alcalótico, os quais facilitam a transição circulatória perinatal normal. O suplemento de oxigênio adequado é fundamental, pois a hipóxia é um potente vasoconstritor pulmonar. Este deve ser oferecido da maneira mais eficaz possível, e podem ser necessárias intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica, muitas vezes agressiva, de início. O atual tratamento de escolha é o óxido nítrico por via inalatória, o qual se difunde para as células musculares lisas, aumenta o monofosfato de guanosina cíclico intracelular, relaxa o músculo liso vascular e causa vasodilatação pulmonar. A analgesia e a sedação são terapias adjuvantes bastante úteis e muitas vezes cruciais. O tratamento da acidose metabólica é tão importante quanto a oferta de oxigênio. E discreta alcalose colabora, sendo um estímulo fisiológico que reduz a resistência vascular pulmonar. Suporte hemodinâmico faz parte da terapia. Um débito cardíaco ideal é necessário para maximizar a oxigenação 136

13 QUESTÕES

14 QUESTÕES SANTA CASA DE BH 10. O teste do pezinho é um exame de triagem neonatal. A dosagem de tripsina imunorreativa no sangue é o método utilizado para triagem de: a) fibrose cística b) galactosemia c) hiperplasia congênita suprarrenal d) fenilcetonúria Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRN - PEDIATRIA 11. O aleitamento materno exclusivo, quando ocorre de forma inadequada, com baixa ingestão, é um fator associado ao aparecimento da hiperbilirrubinemia na 1ª semana de vida e deve-se a: a) baixa ingestão, que propicia o aumento de circulação êntero-hepática da bilirrubina b) excesso de captação da bilirrubina pelo hepatócito, com a sobrecarga deste c) elevada atividade da enzima glicuroniltransferase, que aumenta a conjugação da bilirrubina d) deficiência transitória do hormônio tireoidiano, presente em recém-nascidos na 1ª semana Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNICAMP 12. O teste do reflexo do olho vermelho deve ser realizado em quais recém-nascidos? a) com suspeita de infecção congênita b) todos c) com antecedente familiar de retinoblastoma d) com suspeita de glaucoma congênito Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SANTA CASA-SP 13. Durante exame físico de um recém-nascido eutrófico você observa pequenas vesículas císticas esbranquiçadas na rafe mediana do palato medindo cerca de 2mm e restante da mucosa oral sem alterações. A conduta correta neste caso é: a) iniciar tratamento tópico com nistatina para evitar progressão da doença b) iniciar tratamento com antibiótico oral devido à faixa etária c) encaminhar o recém-nascido a um odontopediatra para possível intervenção d) solicitar perfil lipídico, pois tais vesículas apresentam conteúdo rico em gordura e) não é necessária nenhuma conduta, pois se trata de pérolas de Epstein Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UERJ 14. O neonatologista explicou à mãe a importância do teste do olhinho. Com calma, escureceu o ambiente, pediu ao auxiliar que segurasse a bebê e se valeu do oftalmoscópio conforme técnica padronizada. Ao constatar leucocoria ( reflexo do olho de gato ), pediu parecer oftalmológico e, nas possíveis etiologias, fez menção a 2 tumores oculares cuja incidência é maior nessa faixa etária. Quais são eles? a) coloboma de íris e retinoblastoma b) retinoblastoma e meduloepitelioma c) melanoma coroide e coloboma de íris d) meduloepitelioma e melanoma de coroide Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 15. Não faz parte da propedêutica da prematuridade: a) ultrassonografia transfontanela b) screening de osteopenia c) dosagem seriada de bilirrubinas d) exame de fundo de olho Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FHEMIG 16. Com relação aos problemas comuns do recém-nascido, é incorreto afirmar que: a) céfalo-hematoma é fator de agravo para icterícia b) hematoma do esternocleidomastóideo apresenta boa resposta à drenagem cirúrgica c) hérnia inguinal é indicação de reparação cirúrgica em todos os casos d) icterícia fisiológica inicia-se no 2º dia com pico no 3º e 4º dias no recém-nascido a termo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 17. Com relação ao exame físico do recém-nascido a termo, nas primeiras 24 horas de vida, considere as seguintes afirmativas: I - Ao avaliar a frequência respiratória, a ocorrência de períodos de apneia não deve preocupar o pediatra, já que esse fenômeno decorre da respiração periódica, típica dos recém-nascidos. II - A ausculta de sopros cardíacos tem menor importância no período neonatal do que em qualquer outra época, já que recém-nascidos podem ter anomalias cardíacas graves sem apresentar sopro à ausculta e que fenômenos funcionais, como o fechamento do canal arterial, podem gerar sopros cardíacos transitórios. III - A icterícia é extremamente comum no recém-nascido, devendo-se à imaturidade na conjugação hepática da QUESTÕES 143

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16 COMENTÁRIOS NEONATOLOGIA Questão 1. O Método Canguru tem por definição constituir um modelo de assistência perinatal voltado para um cuidado humanizado que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial. O contato pele a pele tem início com o toque evoluindo até a posição canguru. Deve ser iniciado de forma precoce e crescente, por livre escolha da família, por tempo que ambos os pais entendem ser prazeroso e suficiente. A posição consiste em manter o RN de baixo peso, em contato pele a pele, em posição vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares. Sempre deve ser realizado de maneira orientada, segura, acompanhada de suporte assistencial de uma equipe de saúde treinada para tal. O método descrito não deve ser considerado um substitutivo da UTI neonatal, nem da utilização de incubadoras, uma vez que essas situações têm indicações bem definidas. O método é desenvolvido em 3 etapas: - A 1ª etapa se inicia no pré-natal da gestação de alto risco seguido da internação do recém-nascido na UTI neonatal. Dentre os diversos cuidados especiais, estão acolher os pais e a família na unidade; esclarecer sobre as condições de saúde do RN e os cuidados dispensados, sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da unidade; estimular o livre e precoce acesso dos pais à unidade, sem restrições de horário; propiciar, sempre que possível, o contato com o bebê; - Na 2ª etapa, o bebê deve permanecer de maneira contínua com sua mãe e a posição canguru será realizada pelo maior tempo possível. Esse período deve funcionar como um estágio pré-alta hospitalar. Dentre os critérios para iniciar a 2ª etapa relacionados ao bebê, estão estabilidade clínica, nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo) e peso mínimo de 1.250g; - A 3ª etapa caracteriza-se pelo acompanhamento da criança e da família no ambulatório e/ou no domicílio até atingir o peso de 2.500g, dando continuidade à abordagem biopsicossocial. Gabarito = C Questão 2. O teste da oximetria de pulso ( teste do coraçãozinho ) é um método de triagem de cardiopatias consideradas críticas no período neonatal. A seguir, daremos uma explicação sobre o teste da oximetria, sua interpretação e conduta. Deve-se realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional >34 semanas, antes da alta da unidade neonatal. Deve-se fazer aferição no membro superior direito e em um dos membros inferiores. Deve ser realizado entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar. Resultado normal: saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito e membro inferior) e diferença menor do que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior. Resultado anormal: caso qualquer medida da SpO 2 seja menor do que 95% ou houver diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova aferição deverá ser feita após 1 hora. Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deve ser feito dentro das 24 horas seguintes e o paciente transferido a UTI neonatal. Gabarito = E Questão 3. O recém-nascido apresenta mãe cujo VDRL na gestação positivou na gestação. São considerados tratamentos inadequados para sífilis materna a aplicação de qualquer terapia não penicilínica, ou penicilínica incompleta (tempo e/ou dose); a instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; além dos casos de manutenção de contato sexual com parceiro não tratado. Trata-se de provável sífilis primária (apresentava sorologia inicialmente negativa), e o tratamento com 2.400UI de penicilina cristalina seria adequado, mas, como o parceiro não tratou sífilis, o tratamento é considerado inadequado. Devemos, então, avaliar o recém-nascido quanto à possibilidade de sífilis congênita. Investigação por meio de coleta de sorologia (VDRL) do recém-nascido, liquor, hemograma e raio x de ossos longos deve ser feita. As opções de tratamento envolvem o segmento dos exames e do fluxo segundo algoritmo relatado a seguir: COMENTÁRIOS 203