Assistência de enfermagem ao paciente submetido à ventilação invasiva

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1 Assistência de enfermagem ao paciente submetido à ventilação invasiva Sidnei Antônio de Oliveira Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem. Isaac Rosa Marques Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientador. RESUMO Trata-se de um estudo bibliográfico, baseado análise de publicações nacionais e internacionais a partir da década de 90, cujo o objetivo foi realizar uma atualização sobre as principais ações na assistência de enfermagem à pacientes submetidos a Ventilação Invasiva (VI). Os dados foram analisados e encontraram-se três grandes categorias: a) Indicações para a VI; b) Aspectos Técnicos da Implementação da VI; e c) Cuidados ao Paciente Submetido à VI. Concluiu-se que a enfermagem possui papel fundamental nessa terapêutica desde a sua implementação até sua manutenção. Esta assistência é um indicador da qualidade do cuidado de enfermagem. Descritores: Ventilação mecânica; Cuidados de enfermagem; Enfermagem prática; Cuidados intensivos. Oliveira SA, Marques IR. Assistência de enfermagem ao pacente submetido à ventilação invasiva. Rev Enferm UNISA 2007; 8: INTRODUÇÃO Segundos indícios históricos, Frenckener, na Europa em 1934 desenvolveu um Spinopulsador, primeiro aparelho de Ventilação Mecânica, que posteriormente, por volta de 1940 foi comercializado nos Estados Unidos da América (EUA). Já em 1955 e 1967, Versalis e Hocke respectivamente, através de um experimento com insuflação artificial por injeção de ar em um dos pulmões de um animal, aperfeiçoaram a técnica de Ventilação Invasiva (VI) (1). A partir de então estes aparelhos ganharam difusão mundial, sobretudo durante a epidemia da Poliomielite na década de 50, quando o Lassen, professor de epidemiologia da Universidade de Copenhague e médico chefe do Hospital de Blegaden, tomou a iniciativa implantando como procedimento para controle da paralisia respiratória, a realização de traqueotomia com tubo provido de balonete, interligado a uma bolsa de anestesia que fornecia oxigênio (O 2 ) a 50% e acoplada a um circuito de canister que absorvia a gás carbônico (CO 2 ) (2). Mais tarde, durante as décadas de 70 e 80, os respiradores microprocessadores ganharam difusão na assistência à pacientes com disfunção respiratória (2). Saindo da abordagem histórica, é importante antes de tudo, definir fisiologicamente o termo ventilação, que nada mais é que o movimento de condução de ar através das vias aéreas, que terminam em unidades de trocas gasosas, através do processo de hematose, seguindo o fluxo reverso durante a exalação (3). Todavia, nem sempre a função ventilatória segue os padrões fisiológicos, devido a inúmeras patologias, com isso entra o papel da VI, que vem a garantir a função ventilatória ideal para a manutenção da hematose, através do uso de máquinas (4). Por definição a VI, é a aplicação de um método invasivo por meio de uma máquina que substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente, utilizandose de pressão positiva. Os aparelhos utilizados na VI, ao longo dos tempos foram evoluindo e acompanhando a necessidades de assistência tecnológicas ao paciente gravemente enfermo, logo se pode considerar que os mesmos são didaticamente divididos em três gerações (1) : 1ª Geração: Ciclados com pressão constante, com ausência de alarmes. (Ex:MARK 7 e 8); 2ª Geração: ciclados com pressão constante, mas com 62

2 possibilidade de monitorização direta, possuindo alarmes, oferecendo os modos CMV, SMV e CPAP. (EX:New Port E100I); 3ª Geração: Microprocessados com informações centralizadas para todas as funções operacionais. (Ex: Bird e 8.400) As principais modalidades de ventilação mecânica são: ventilação mandatória controlada (CMV); ventilação assistida/ controlada (A/CMV); ventilação mandatória intermitente (IMV); ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); ventilação com pressão de suporte (PSV); ventilação controlada por pressão (PCV) e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) (5). Outros ventiladores mais sofisticados apresentam outras modalidades. Sabe-se que a maioria dos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são submetidos assistência ventilatória sob modalidade de VM, sendo por unanimidade um dos principais métodos utilizados para o suporte de vida desses indivíduos (5). Por ser o membro da equipe de saúde, que em maior freqüência possui contato com o paciente, é imperativo que o enfermeiro, especialmente aqueles que atuam nos ambientes de terapia intensiva, conheçam com excelência ou busque conhecer em profundidade, as variáveis que envolvem a VM, para que fundamentados em evidências científicas, assegurem uma assistência de qualidade (5). Devido o contato que o autor desse estudo tem com sujeitos submetidos a esta terapêutica, despertou-se o desejo por essa temática, tendo como problema de pesquisa o seguinte enunciado: O que diz a literatura cientifica sobre as principais ações na assistência de enfermagem à pacientes internados em UTI submetidos à VI? Considerando o contexto apresentado e objeto de estudo estabelecido, este estudo teve por objetivo: realizar uma atualização através de revisão da literatura sobre as principais ações na assistência de enfermagem à pacientes submetidos à VI. METODOLOGIA Tratou-se de um estudo bibliográfico, que por definição consiste em levantamento de toda pesquisa bibliográfica já publicada, em forma de livros, revistas, publicações avulsa e impressa. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto (6). A população desse estudo foi constituída de materiais indexados nas seguintes bases de dados bibliográficos, a saber: LILACS, SciELO e BDENF, MEDLINE, utilizando a seguinte expressão de pesquisa: ventilação mecânica, ventilação mecânica invasiva e assistência de enfermagem. O critério de inclusão dos materiais foi o seguinte: recorte temporal de 1990 a 2007, sem restrição idiomática. Outros materiais foram obtidos por meio de pesquisa não-estruturada ou voluntária em bibliotecas locais com consulta a livros-texto consagrados na área de UTI relacionados à terapêutica ventilatória. Uma vez acessados os resumos dos materiais, iniciou-se a leitura crítica dos mesmos, para então realizar a recuperação completa dos materiais de acordo com a pertinência dos mesmos ao objeto de estudo. Após a seleção dos mesmos, procedeu-se leitura compreensiva dos materiais, fichando-os e analisando-os pelos critérios de similaridade temática, construindo assim uma organização para a apresentação dos resultados. De acordo com esta organização, surgiram as seguintes temáticas: a) indicações para VM, b) aspectos técnicos da implementação da VM e, c) cuidados ao paciente submetido a VM. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com base nos materiais bibliográficos encontrados e analisados formou-se o resultado do estudo, dividido em três grandes categorias. Indicações para VI A VI é indicada na vigência de Insuficiência Respiratória Grave, sendo a decisão de iniciar tem como base a avaliação funcional respiratória e parâmetros clínicos do paciente (1,7,8). Dentre as várias manifestações clínicas em que se torna o uso obrigatório da VI, pode-se citar os seguintes (2) : Hipoxemia, quadro manifestado por queda da pressão parcial de oxigênio (PaO 2 ); Hipercapnia, em que ocorre o aumento parcial da pressão de gás carbônico (PaCO 2 ); Doença Pulmonar Obstrutiva crônica (DPOC), em que indícios de acidose respiratória e distúrbios neuromusculares são preditores para o uso dessa terapêutica; Crise Asmática, quando o uso da VI se não só na presença da crise propriamente dita, como também fundamentada em sinais clínicos, como por exemplo o pulso paradoxal e sinais de exaustão da musculatura respiratória; Hipertensão Intracraniana (HIC), utilizada para produzir hiperventilação com pacientes em que a pressão intracraniana (PIC) evolui de forma aguda, logo esse método auxiliará na redução do fluxo sanguíneo cerebral e conseqüentemente da PIC. Aspectos Técnicos da Implementação da VI Intubação Endotraqueal ou Orotraqueal (IOT) Para implantar a VM, é imprescindível estabelecer uma via de acesso às vias aéreas inferiores, através da IOT (5). Os equipamentos necessários para esse procedimento são sondas de IOT, que variam de 8,0 a 8,5 mm de diâmetro, para adultos. É necessário disponibilidade de fonte de oxigênio, máscara e bolsas tipo ambu, fio de metal flexível para servir de fio guia, laringoscópios (variando em medida de 0 a 4, sendo o nº 3, os mais usados) (7). Para realização do procedimento, é de bom senso que haja prévia avaliação para o uso de substâncias que diminuam os reflexos e alterações cardiovasculares produzidas pelo laringoscópio e por inserção de tubos pelas cordas vocais. Os mais utilizados são analgésicos e sedativos. Dentre as drogas, utiliza-se com freqüência opiódes, entre eles o citrato de fentanila (dose de 8 a 10 mg/kg), alfentanil (dose de 15 a 30 mg/kg), droperidol (dose de 0,15 mg/kg). 63

3 Utiliza-se também benzodiazepínicos, sendo o midazolam (dose de 0,15 mg/kg) o mais comum (7). Além da classe dos hipinóticos e sedativos, utiliza-se também, curare e bloqueador neuromusculares, sendo a succinil colina a mais utilizada (dose de 1 a 2 mg/kg) o mais utilizado. É importante atentar para efeitos indesejados dessas drogas, dentre eles a hiperpotassemia que pode induzir a uma parada cardiorespiratória (7). Preparo e Ajuste do Ventilador A enfermagem exerce primordial papel na instalação e ajuste do ventilador é papel do enfermeiro, testar o ventilador antes de iniciar a terapêutica do paciente, bem como conectar o aparelho a rede elétrica e às saídas de oxigênio e de ar comprimido, ambas com válvulas reguladas entre 50 Psi (1). A fração de inspiração de oxigênio (FiO 2 ) é de 100%, devendo sempre ser reduzida ao valor necessário, adequando-se a realidade do paciente (9). A definição da FiO 2, entretanto, deve respeitar a própria indicação da IOT e VM. Quanto ao volume, este é inicialmente regulado de 6 a 10 ml/kg de peso, uma vez que esses valores mantêm diminui o risco de barotrauma (10). A freqüência deve ser mantida de 10 a 14 ciclos por minuto em adultos. Quanto ao fluxo este é regulado geralmente abaixo de 40 l/min (5). Em relação à constante inspiração e expiração (Relação I:E), essa deve ser mantida em 1:2 e sensibilidade deve ser mantida de -0,5 a -2 cm H 2 O (1). Deve-se também dar atenção especial aos alarmes, devendo ser mantidos entre 10 e 40 cm de H 2 O (5). É consenso que esses valores são os padronizados, todavia cada paciente requer variável e ajustes diferentes, que atendam às suas necessidades. Cuidados ao Paciente Submetido à VI Cuidados Usuais Dentre os cuidados usuais, o enfermeiro, deve higienizar as mãos antes e após a manipulação do aparelho de VM, a fim de evitar a infecção respiratória (5). O enfermeiro deve estabelecer meios de comunicação alternativos com os pacientes, avaliar diariamente a relação inspiração/expiração, avaliar altos e baixos picos de pressão, proteger pele e face nos locais de maior pressão do cadarço de fixação, evitar tração da cânula por meio de utilização de dispositivos do circuito respiratório, acompanhar a realização de exames no leito, por outros profissionais, realizar ausculta pulmonar e avaliar o uso de musculatura acessória, realizar aspiração traqueal, avaliando a característica da mesma, manter mecanismos de monitorização invasiva e nãoinvasiva, trocar circuitos a cada 15 dias, conforme protocolo do CDC (Center for Disease Control and Prevention) e identificar sinais de infecção (leucocitose, hipertermia e bastonetes acima de 10% no hemograma) (9). Cuidados com a IOT É importante que o enfermeiro tenha uma visão especial para o IET, uma vez que ela é a única via de acesso às vias aéreas inferiores do paciente e, é através dela que é estabelecido o intercâmbio entre ventilador e paciente. O enfermeiro deve realizar a fixação da cânula de IOT, posicionando na metade do sulco nasolabial o nó que une os cadarços, realizando uma trança para dar distância até a cânula, amarrando esta por baixo e fazer uma nova trança para o lábio inferior e por fim passar um cadarço por baixo e outro por cima das orelhas, amarrar na bochecha e cortar o excedente (1). Preconiza-se que a posição da cânula deve ser de 21cm para mulheres e 23 cm para homens (11). A cânula deverá ser colocada com sua extremidade pelo menos a 2cm da Carina e com o cuff situado abaixo da cartilagem cricóide. A radiografia de tórax auxiliará nesta avaliação quando a Carina for visualizada e, quando não for, os corpos vertebrais vão servir de referência, devendo a ponta da cânula ficar entre T2 e T4 (12). Outro cuidado importante na IOT é a mensuração diária da pressão do balonete (cuff), que deve ser mantida abaixo de 25 mmhg, evitando assim o risco de efluxo do ar durante a inspiração e aspiração de saliva e secreções altas (1). Ainda sobre a pressão dos balonete, alguns estudiosos, afirmam que a pressão do mesmo deve ser mantida entre 11 e 18 mmhg e sem,pré abaixo de 20 mmhg (1). A importância para a fixação correta do tubo e manutenção correta da pressão do balonete se dá pelo fato, de que a mesma, quando bem realizada e bem supervisionada, evita o deslocamento da intubação, que conseqüentemente pode causar intubação seletiva ou extubação acidental (3,5,8). Cuidados nas Complicações Várias são as complicações provenientes da terapêutica de VM, dentre elas pode-se citar a alcalemia e acidemia, infecções de trato respiratório, incoordenação muscular respiratória, hipotensão arterial, disfunção pancreática, microaspiração, lesões labiais, dentárias e de mucosas, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), entre outras (2). O enfermeiro é o principal agente da equipe de saúde, que quando atento a estas questões, tem por dever evitar ou senão realizar precocemente indícios de complicações. Logo, ressalta-se aqui, o seu importante papel para com esta variável. A pneumonia nasocomial, aquela adquirida após 48 horas de internação, é 10% mais incidente em pacientes submetidos a VMI, sendo necessário atentar precocemente para indícios de sua manifestação (2). O enfermeiro deve implementar medidas como, a não desinfecção ou esterilização diária dos aparelhos de VMI, não trocar circuitos com menos de 48 horas de uso, visando diminuir a freqüência de exposição dos circuitos e do paciente e usar água estéril nos ventiladores (2). Outra forte via de infecção, que conseqüentemente constitui uma grande causadora de infecção, da administração de Terapia Nutricional Enteral (TNE), que freqüentemente apresenta problemas relacionados à farta 64

4 Itens de avaliação Nível de alerta Paciente ansioso e agitado ou relaxado ou ambos Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo Paciente responde apenas a ordens verbais Nível de adormecimento dependente da resposta a uma leve batida na glabela ou a um estímulo sonoro Resposta ativa Resposta lenta Resposta ausente Pontuação Quadro 1. Escore de sedação de Ramsay (13). PARÂMETROS/ VALORES REFERÊNCIA ACIDOSE ALCALOSE RESP METAB RESP METAB ph 7,35 a 7,45 Baixo Baixo Alto Alto PaCO2 35 a 45 mmhg Alto Normal Baixo Normal PaO2 70 a 100 mmhg Baixo ou normal Normal Normal ou alto Normal HCO3 22 a 28 meq/l Normal Baixo Normal Alto BE -2,0 a + 2,0 meq/l Normal Baixo Normal Alto SatO2 > 94% Baixa ou normal Normal Normal ou máx Normal Quadro 2. Valores e interpretação da gasometria arterial (1). manipulação, devido o mau posicionamento da sonda, portanto colaborando para aspirações brônquicas. Neste caso o enfermeiro deve avaliar o posicionamento da sonda a cada quatro horas, mantendo sempre o paciente em decúbito a 30%, para evitar possíveis aspirações. Quanto aos pacientes que porventura comecem a apresentar disfunção respiratória causada por divergência de seus mecanismos ventilatório com aqueles implementados no ventilador, e devido a isso são sedados. Neste caso, imprescindível que o enfermeiro monitorize a sedação através de escalas próprias e já validadas, como por exemplo, a escala de Ramsay, exposta no Quadro 1 (2). Em relação a pacientes que estão acometidos por Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), embora haja controvérsia alguns autores afirmam que mesmo submetidos à VI, estes pacientes devem ficar na posição prona, uma vez que essa posição possibilitará a melhor utilização dos músculos acessórios da respiração e conseqüentemente reduzindo a FiO 2 e a pressão positiva no final da Inspiração (15-16). Interpretação dos parâmetros gasométricos Além dos valores do ventilador e de cuidados usuais ao paciente submetido à VI, é de suma importância atentar para os padrões gasométricos arteriais. É ideal que após 20 minutos de VM, seja realizado uma gasometria arterial, este requisito se fundamenta no fato de que este exame fornecerá parâmetros para ajuste dos valores de VI (4). Além disso, é importante monitorizar os parâmetros gasométricos arteriais subseqüentes, uma vez que este dado é de suma relevância para o acompanhamento e diagnósticos de quadro de acidose e alcalose respiratória ou metabólica nos pacientes submetidos a VM (8). Os valores fisiológicos dos gases arteriais e interpretação dos distúrbios áido-básicos estão apresentados no Quadro 2. CONCLUSÕES Com base na literatura consultada foi possível concluir que: - A VI é uma terapia amplamente utilizada e faz parte do contexto das atividades diárias dos ambientes de tratamento intensivo. Logo o enfermeiro necessita ter conhecimentos específicos sobre a mesma para garantir a qualidade da assistência. Está qualidade poderá ser verificada na evolução clínica do paciente submetido a esta terapia. - O enfermeiro deve ter discernimento e conhecimento suficientes para identificar indícios de infecção, alterações gasométricas e sempre buscar o controle de complicações através de técnicas que preservem assepsia e antes dos procedimentos envolvidos nas intervenções necessárias. - A realização deste trabalho também permitiu obter uma atualização concernente ao tema, agregando os principais conhecimentos necessários para que o enfermeiro possa garantir uma assistência de enfermagem satisfatória aos pacientes/clientes que são submetidos a VI. Isto se torna importante devido ao fato de que tais pacientes estão em risco potencial a diversas complicações, como exemplo maior, a Pneumonia. Este estudo também permitiu a obtenção de conhecimentos específicos dentro da formação acadêmica de enfermagem. Estes mesmos conhecimentos são parte do corpo de conhecimentos gerais que um enfermeiro precisa dispor para sua atuação profissional. 65

5 REFERÊNCIAS 1. Zuningã KGP. Ventilação mecânica básica para enfermagem. São Paulo: Atheneu; Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu; Lee kh, Kerwin BA, Miro AM. Função Respiratória. In: Shoemaker WC, Gremvik AG, Ayres SM, Holbrook PR. Manual de terapia intensiva. São Paulo: Roca; p Dreyer E, Zuningã KGP. Ventilação Mecânica. In: Cintra EA, Nunes WA, Nishide VM, editores. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu; p Harley MV, Tyler MA. Ineffective airway clarence related to neuromuscular dysfunction. Nurs Clin North Am 1987; 22(1): Lakatos EM, Marconi MA. Metodologia do trabalho cientifico. 4ª ed. São Paulo: Atlas; Bub RF, Avilla RM, Milanez JR. Intubação traqueal e traqueostomia. In: Knobel E, editor. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu; 1998; p Arelano L. Kinesiologia em paciente crítico. Med Intensiva 2001; 16(4): Knobel E, Laselva CR, Moura Júnior DF, editores. Enfermagem em terapia intensiva. São Paulo: Atheneu; David CM, Goldwasser R. Como iniciar e manter a ventilação mecânica. In: David CM, editor. Ventilação mecânica, da fisiologia ao Consenso Brasileiro. Rio de Janeiro: Revinter; 1996; p Araújo Neto JP, Crespo AS, Araújo ML. Ventilação Mecânica, alterações fisiológicas, indicações e parâmetros de ajuste. Rev Bras Anestesiol 1996; 46(3): Martins LC. Complicações relacionadas à ventilação mecânica. In: Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu; p Ramsay M, Savege T, Simpson B, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 22: Meyer EC, Barbas CSV, Lorenzi Filho G, Akamine N. Monitorização respiratória. In: Knobel E, editor. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu p Paiva KCA, Beppu OS. Posição prona. J Bras Pneumol 2004; 31(4): Troster EJ. Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J Pediatria 2001; 77(5):