ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA

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1 ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA DIRETRIZES INTERNACIONAIS PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA (IGDA) Grupo de Trabalho da Associação Mundial de Psiquiatria neste Projeto: Juan E. Mezzich (Coordenador), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach, Miguel R. Jorge, Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha, Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, e Michael Zaudig MAIO 2004 CAMPINAS SP BRASIL 1

2 ÍNDICE Página Lista de Colaboradores 4 Introdução 6 O Projeto IGDA 6 Desenvolvimento 6 Características Distintivas e Componentes 7 Conteúdo do Suplemento 8 Objetivos do IGDA 9 Referências Bases Conceituais 12 Perspectivas Históricas, Culturais e Clínicas Diretrizes 12 Leitura Suplementar 14 Diagrama Ilustrativo Entrevista Clínica 16 Diretrizes 16 Leitura Suplementar 17 Diagrama Ilustrativo Uso de Fontes Adicionais de Informação 19 Diretrizes 19 Leitura Suplementar 20 Diagrama Ilustrativo Avaliação dos Sintomas e do Estado Mental 22 Diretrizes 23 Leitura Suplementar 24 Tabela Procedimentos Complementares de Avaliação 26 Relacionados a Aspectos Psicopatológicos Neuropsicológicos e Físicos Diretrizes 26 Leitura Suplementar 28 2

3 6. Procedimentos Complementares de Avaliação 29 Relacionados ao Funcionamento, Contexto Social, Cultura e Qualidade de Vida Diretrizes 29 Leitura Suplementar 31 Diagrama Ilustrativo Formulação Diagnóstica Multiaxial Padronizada 33 Diretrizes 33 Leitura Suplementar 35 Formulário do Diagnóstico Multiaxial Padronizado Formulação Diagnóstica Idiográfica (Personalizada) 37 Diretrizes 37 Leitura Suplementar 38 Formulário do Diagnóstico Idiográfico Diagnóstico e Plano de Tratamento 41 Diretrizes 41 Leitura Suplementar 42 Formulário do Plano de Tratamento Organização dos Registros Clínicos 45 Diretrizes 45 Leitura Suplementar 46 Diagrama Ilustrativo 48 3

4 LISTA DE COLABORADORES Grupo de Trabalho Juan E. Mezzich (USA) (Coordenador) Carlos E. Berganza (Guatemala) Michael von Cranach (Alemanha) Miguel R. Jorge (Brasil) Marianne C. Kastrup (Dinamarca) R. Srinivasa Murthy (Índia) Ahmed Okasha (Egito) Charles Pull (Luxemburgo) Norman Sartorius (Suíça) Andrew Skodol (EUA) Michael Zaudig (Alemanha) Conselheiros Patricia Casey (Irlanda) Carlo Cazzullo (Itália) George N. Christodoulou (Grécia) Albana Dassori (EUA) Philippe Delespaul (Holanda) Simon Daniel Kipman (França) Levent Küey (Turquia) Sing Lee (China) Bruce Levine (EUA) Rebecca McGuire (Reino Unido) Mario Maj (Itália) Yoshibumi Nakane (Japão) Michael Olatawura (Nigéria) Ángel Otero Ojeda (Cuba) Pedro Ruiz (EUA) Margit M. Schmolke (EUA) Shawn C. Shea (EUA) Petr Smolik (República Tcheca) Giovanni Stanghellini (Itália) Javier Villaseñor (México) Marten W. devries (Holanda) Revisores do Comitê de Educação Roger Montenegro (Argentina) (Coordenador) John L. Cox (Reino Unido) Cyril Höschl (República Tcheca) Fritz Hohagen (Alemanha) Alan Tasman (EUA) 4

5 Trabalho Original Essentials of the World Psychiatric Association s International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA) British Journal of Psychiatry 2003; volume 182, suplemento 45, s37-s66 VERSÃO BRASILEIRA TRADUÇÃO Juliano dos Santos Souza 1 Janaina Philippi Ceconi 1 Sabrina Stefanello 1 REVISÃO TÉCNICA Cláudio Eduardo Muller Banzato 2 Mario Eduardo Costa Pereira 3 Clarissa de Rosalmeida Dantas 4 1 Médico Residente do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FCM/Unicamp 2 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria e da FCM/Unicamp e Coordenador do Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 3 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp e Vice-Coordenador do Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 4 Pós-Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Secretária do Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria Departamento de Classificação e Diagnóstico em Psiquiatria Associação Brasileira de Psiquiatria 5

6 INTRODUÇÃO O diagnóstico é um dos conceitos mais fundamentais em psiquiatria e na medicina; com efeito, é o que define o campo. Ele descreve toda a condição clínica do paciente de uma maneira útil para um tratamento efetivo e para a promoção de saúde. Consequentemente, também é um conceito fundamental para o treinamento e pesquisa clínicos. Além disso, o diagnóstico norteia a conceitualização de casos, na clínica, em epidemiologia e em saúde pública. Como a medicina e a psiquiatra são tanto ciência como arte, o diagnóstico clínico envolve conhecimento, habilidades e atitudes que requerem o melhor de nossos talentos e aspirações científicas, humanísticas e éticas. O filósofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo (1982) argumenta, de forma convincente, que o diagnóstico é mais do que apenas identificar uma doença (diagnóstico nosológico) e é mais do que distinguir uma doença de outra (diagnóstico diferencial); na verdade, o diagnóstico consiste no entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados médicos. Este entendimento deve ser considerado no contexto histórico e cultural de cada paciente para ter sentido. As últimas décadas testemunharam avanços consideráveis na metodologia do diagnóstico psiquiátrico. Estes incluíram uma descrição de doenças mais sistemática e confiável, e esquemas multiaxiais para a abordagem dos inúmeros problemas clínicos do paciente e sua contextualização biopsicossocial. Por outro lado, foram feitas críticas convincentes no sentido de que é necessário aumentar a validade destas formulações diagnósticas, levando-se em consideração símbolos e significados que sejam pertinentes à identidade e às perspectivas dos pacientes (Tasman, 2000). Além disso, no mundo cada vez mais multicultural em que vivemos, é essencial que se aspire por uma integração efetiva do universalismo (o que facilita a comunicação profissional entre diferentes centros e continentes) com as necessidades e realidades locais (que abordam a singularidade do paciente em seu contexto particular). O PROJETO IGDA Desenvolvimento Uma das raízes do projeto da Associação Mundial de Psiquiatria (World Psychiatric Association - WPA) de desenvolvimento das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (International Guidelines for Diagnostic Assessment - IGDA) pode ser encontrado na estreita colaboração entre a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a WPA, através de seu Comitê Executivo e de sua Seção de Classificação e Diagnóstico, que juntas participaram na elaboração da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-10) (OMS, 1992; Sartorius, 1995), do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 4 a ed.) (Associação Americana de Psiquiatria, 1994), das recentes Classificações Chinesas dos Transtornos Mentais (CCMD-2-R, CCMD-3) (Associação Médica Chinesa, 1995; Lee, 1996), do Terceiro Glossário Cubano de Psiquiatria (GC-3) (Otero, 2000) e do Guia Latino-Americano para o Diagnostico Psiquiátrico (GLDP) (Berganza et al, 2001). 6

7 Também são reflexos do trabalho relevante da Seção de Classificação da WPA no diagnóstico e classificação psiquiátrica internacionais duas conferências realizadas nas duas últimas décadas, durante as quais as perspectivas de africanos, chineses, egípcios, franceses, japoneses, latino-americanos, russos, escandinavos, sul-asiáticos e norte-americanos foram discutidas (Okasha, 1998; Mezzich et al, 1994). Outra raiz importante do projeto IGDA foi a Pesquisa Internacional sobre Procedimentos de Avaliação Diagnóstica, conduzida pela Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA no inicio da década de 90, que revelou uma necessidade amplamente percebida de abordagens diagnósticas mais abrangentes, que levassem em consideração aspectos culturais e que fossem produzidas de maneira verdadeiramente internacional (Mezzich, 1993). (Influenciada pelos resultados deste inquérito internacional, a Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA decidiu começar o Projeto IGDA em A primeira reunião com este propósito ocorreu na cidade bávara de Kaufbeuren, na Alemanha. Desde então, outras reuniões ocorreram no Canadá, China, França, Alemanha, México, Turquia e nos Estados Unidos.) A equipe de trabalho composta de especialistas que representam várias correntes teóricas e subáreas da psiquiatria. Em conjunto, eles representam todos os continentes, o que é consistente com a diversidade dos membros da Seção. Os nomes dos membros do grupo de trabalho e dos conselheiros estão listados no começo deste Suplemento. Em 1997, o Comitê Executivo da WPA adotou o projeto como um Programa Educacional da WPA. Depois, o projeto passou a receber um financiamento institucional central, para facilitar o seu desenvolvimento. Características Distintivas e Componentes A avaliação do paciente psiquiátrico como um todo e não somente como um portador de doenças, é fundamental para o Projeto IGDA. Isto requer do médico o exercício da competência científica, das preocupações humanísticas e das aspirações éticas. Outra característica distintiva é a cobertura de todas as áreas-chave de informação (biológica, psicológica e social) pertinentes à descrição dos transtornos, disfunções e problemas do paciente, bem como seus recursos e aspectos positivos. Uma terceira característica importante envolve a fundamentação da avaliação diagnóstica em uma interação entre o médico, o paciente e sua família, que leve a um entendimento em conjunto da condição clínica do paciente e a um acordo sobre o plano de tratamento e sua monitorização. Além disso, o IGDA usa a CID-10 para os três primeiros eixos de sua formulação diagnóstica multiaxial (classificação dos transtornos mentais e das condições médicas gerais, incapacidades e fatores contextuais). Como alternativa, adaptações regionais da CID-10, como o DSM-IV, o CCMD-2-R chinês, o GC-3 cubano ou o GLDP latino-americano, podem ser usadas para este propósito. É também importante destacar a necessidade do emprego da objetividade científica e de procedimentos baseados em evidências no processo de avaliação diagnóstica, bem como da intuição e da sabedoria clínica, para melhorar a validade descritiva e a utilidade terapêutica da formulação diagnóstica. Além disso, é crítico para a efetividade do processo diagnóstico o uso de critérios diagnósticos culturalmente contextualizados, tanto para o desenvolvimento de novos modelos e procedimentos diagnósticos, como para a realização de uma avaliação clínica competente de cada paciente. 7

8 Os principais produtos do Projeto IGDA incluem os seguintes: (a) Uma apresentação concisa das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (este Suplemento). (b) Um Protocolo Educacional para organizar os vários formatos educacionais para a apresentação das diretrizes para diferentes públicos. (c) Um Livro de Apoio para fornecer revisões de literatura relacionadas ao desenvolvimento das diretrizes e para discutir suas implicações. (d) Um Livro de Casos para apresentar, de maneira ilustrativa e heurística, os resultados da aplicação das diretrizes em diversos casos em várias partes do mundo. Conteúdo deste Suplemento Este Suplemento apresenta concisamente as 100 diretrizes do IGDA juntamente com gráficos e tabelas explicativas e leituras adicionais recomendadas. O material é organizado em dez seções que cobrem as bases conceituais do diagnóstico, a entrevista e as fontes adicionais de informação, as avaliações de sintomas e avaliações complementares, a formulação diagnóstica abrangente, o plano de tratamento e a organização dos registros clínicos. Estas Diretrizes são oferecidas como recomendações tanto para atenção clínica ambulatorial quanto para hospitalar, servindo tanto para a psiquiatria de adultos quanto para a infantil. A sua maneira de aplicação deve ser contextualizada segundo realidades e necessidades locais. As diretrizes são aqui apresentadas deliberadamente de uma forma compacta, deixando a cargo do Livro de Apoio uma apresentação detalhada das suas implicações e das adaptações a diferentes situações clínicas. A Seção 1 oferece um arcabouço conceitual para todo o processo diagnóstico, incluindo perspectivas clínicas, culturais e históricas, definição de construtos e procedimentos centrais, bem como sua articulação global para a melhora da atenção clínica. A Seção 2 enfoca a entrevista com o paciente. Está baseada no estabelecimento de uma cooperação ótima entre médico e paciente, direcionada à obtenção sistemática de dados, de uma forma fluida e harmoniosa, com um tom deliberadamente terapêutico. O processo de entrevista é organizado nas fases de abertura, desenvolvimento e encerramento. A Seção 3 lida com o uso de fontes adicionais de informação. Discute a cobertura de fontes-chave adicionais, como parentes, amigos ou outros informantes, bem como fontes documentais. Também aborda os temas de informações conflitantes e proteção do sigilo. As diretrizes para a caracterização do caso em termos psicopatológicos são o tema da Seção 4. Esta seção organiza a avaliação das grandes áreas sintomatológicas e os componentes-chave do exame do estado mental. Os procedimentos de avaliação complementares são discutidos na Seção 5 (relacionados a aspectos psicopatológicos, neuropsicológicos e físicos) e na Seção 6 (relacionados ao funcionamento, contexto social, cultura e qualidade de vida). Uma das contribuições mais inovadoras destas Diretrizes envolve um novo modelo diagnóstico, que articula uma avaliação padronizada multiaxial com uma avaliação personalizada idiográfica. Intervenções personalizadas requerem avaliações personalizadas. As recomendações acerca da conceitualização e da formulação de um diagnóstico abrangente são objeto das Seções 7 e 8. A Seção 7 enfatiza a formulação padronizada multiaxial, que envolve transtornos clínicos, incapacidades, fatores 8

9 contextuais e qualidade de vida. A Seção 8 lida com a formulação idiográfica (personalizada), que integra as perspectivas do médico, do paciente e de sua família, reunindo-as em uma descrição narrativa abrangente dos problemas clínicos, dos aspectos positivos do paciente e das suas expectativas sobre a recuperação e promoção de saúde. A formulação idiográfica pode ser a maneira mais efetiva de abordar a complexidade do processo de adoecer 1, incluindo seu contexto cultural. A Seção 9 organiza a utilização da informação contida na formulação diagnóstica de modo a estabelecer um plano de tratamento. Configura os problemas clínicos do paciente, extraindo elementos pertinentes tanto da formulação padronizada quanto da formulação idiográfica. Assim, delineia o plano de intervenção (incluindo estudos diagnósticos adicionais apropriados, bem como atividades de tratamento e de promoção de saúde) para cada um dos problemas listados. Para finalizar, a Seção 10 contém recomendações sobre como organizar os registros clínicos do paciente. Estes deveriam incluir os dados de identificação demográficos básicos, fontes de informação, razões para a avaliação médica, história de transtornos médicos e psiquiátricos, história familiar, pessoal e social, exame psicopatológico e físico, avaliações complementares, formulação diagnóstica abrangente e plano de tratamento. Os princípios organizadores dos registros clínicos que são preconizados incluem a cobertura adequada de áreas clinicas com apresentações narrativas, juntamente com componentes semiestruturados, quando necessário. O manuseio dos registros deve assegurar uma acessibilidade segura e eficiente, bem como sigilo. Cada uma destas dez seções contém dez diretrizes e uma lista de leituras suplementares, ilustradas por um diagrama ou quadro, quando apropriado. OBJETIVOS DO IGDA Os objetivos e conteúdos das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica são completamente consistentes com uma das missões centrais da Associação Mundial de Psiquiatria, qual seja, o avanço científico, humanístico e ético da prática da psiquiatria no mundo. Mais especificamente, a proposta de diretrizes objetiva facilitar e estruturar a condução de uma avaliação diagnóstica que seja efetiva para a atenção clínica. Isto deve ser obtido pela promoção do uso, pelo médico, tanto da evidência científica quanto do julgamento clínico, bem como pelo engajamento ativo de pacientes e familiares no processo de diagnóstico e cuidados. Este Suplemento apresenta concisamente as Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica para uso por médicos jovens ou experientes de todo o mundo. Informações adicionais sobre protocolos educacionais, revisões de literatura e padrões internacionais de aplicação destas diretrizes serão publicadas futuramente. 1 Nota de tradução: Optamos por adoecer para traduzir illness com o propósito de enfatizar o aspecto experiencial do processo. 9

10 REFERÊNCIAS American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th edition (DSM-IV). Washington, DC: apa Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural overview. In: J. E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International Perspectives. Psychiatric Clinics of North America. Philadelphia: Saunders. Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2 nd ed. revised. Nanjing, China: Dong Nan University Press. IGDA Workgroup, WPA (2003a) IGDA 1: Conceptual bases historical, cultural and clinical perspectives. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003b) IGDA 2 Interviewing the patient. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003c) IGDA 3: Use of extended sources of information. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003d) IGDA 4: Evaluation of symptoms and mental state. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003e) IGDA 5: Supplementary assessment procedures psychopathological, neuropsychological and psyhisical aspects. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003f) IGDA 6: Supplementary assessment procedures functioning,social context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003g) IGDA 7: Standardised multi-axial diagnostic formulation. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003h) IGDA 8 Idiographic (personalised) diagnostic formulation. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA 9: Linking diagnosis to care. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s IGDA Workgroup, WPA (2003j) IGDA 10: Organisig the clinical chart. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat. Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421. Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 61,13. 10

11 Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World Perspective. New York: Springer. Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach (Eds). International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of Psychiatry). Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana. Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London: Science Press. Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient relationship. Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Chicago, Illinois. World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: WHO World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. Cambridge, UK: Cambridge University Press. World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge, UK: Cambridge University Press. 11

12 BASES CONCEITUAIS PERSPECTIVAS HISTÓRICAS, CULTURAIS E CLÍNICAS A avaliação diagnóstica é o processo de apreciação da condição do paciente. Envolve a participação efetiva do paciente para que se obtenha uma informação acurada, relevante para o entendimento dos problemas de saúde (transtornos mentais e condições médicas gerais), seus contextos (problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participação na sociedade (incapacidades). Uma formulação diagnóstica abrangente representa uma súmula do julgamento clínico sobre a condição geral do paciente, obtida até onde for possível, com a colaboração deste. O principal propósito do diagnóstico é servir de base para a atenção clínica. Outros objetivos incluem a comunicação concisa e confiável de informação sobre problemas de saúde, o entendimento de sua patogênese biopsicossocial e interação de fatores contextuais internos e externos. O diagnóstico ainda tem por finalidade a facilitação do treinamento e da pesquisa clínica, e por último, mas não menos importante, o propósito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando à restauração e a promoção de saúde, funcionamento e qualidade de vida (Fig. 1.1). 1.2 Um transtorno mental é concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecível de sintomas clínicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psíquica e interferência no funcionamento adaptativo e na participação social. Este conceito é incorporado nas classificações padronizadas dos transtornos mentais, como o capítulo sobre transtornos mentais e de comportamento da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) da Organização Mundial da Saúde e outras classificações internacionais nela baseadas. 1.3 seguintes: Outros conceitos imprescindíveis para uma formulação diagnóstica abrangente incluem os (a) Condições médicas gerais problemas de saúde que não são classificados como transtornos mentais ou de comportamento. As condições médicas gerais podem ter componentes emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somáticos. (b) Incapacidades dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo. Tais incapacidades ocorrem no auto-cuidado, no funcionamento interpessoal, no desempenho ocupacional e na participação na sociedade. (c) Problemas psicossociais e ambientais fatores contextuais ou situações que afetam o surgimento ou o curso da doença e que requerem atenção clínica e intervenção. 12

13 1.4 Uma formulação diagnóstica abrangente e sua base teórica, assim como todos os construtos humanos, são produtos do seu próprio tempo e circunstâncias. Sendo assim, o médico deve estar ciente de que eles refletem desenvolvimentos históricos, fatores culturais, normas éticas e exigências clínicoepidemiológicas de um dado momento. 1.5 A entrevista psiquiátrica é a parte mais importante do processo de avaliação diagnóstica. Ela fornece os meios para estabelecer uma boa relação e para elucidar os dados clínicos por meio da escuta, do questionamento e da observação do comportamento do paciente. A entrevista é a principal fonte de informação sobre o curso da condição, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. É também a base da avaliação idiográfica (personalizada) do paciente. A entrevista deve ser conduzida de acordo com normas aceitas e padrões éticos da profissão, e requer treinamento apropriado. 1.6 O médico deve considerar outras fontes de informação além da entrevista clínica. Isto é essencial em circunstâncias nas quais o paciente é impossibilitado de fornecer informação. Registros de hospitalizações e tratamentos ambulatoriais prévios normalmente são importantes. Outras fontes incluem parentes, amigos, vizinhos e polícia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informações, na medida do possível. 1.7 Todos os pacientes que se apresentam à atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação abrangente sintomatológica e do seu estado mental. Uma avaliação física básica é recomendável, incluindo um exame físico, se necessário. Todos os termos psicopatológicos devem ser usados de uma maneira confiável e comparável e todas as áreas da psicopatologia devem ser descritas de uma maneira sistemática e padronizada. Procedimentos complementares de avaliação são fontes de informação adicionais, que variam desde um exame físico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem até instrumentos estruturados e padronizados de avaliação da condição clínica. O médico deve estar familiarizado com tais procedimentos e com os pré-requisitos para o seu uso. 1.8 O processo diagnóstico envolve mais do que a identificação de um transtorno. Aspectos positivos da saúde, como recursos pessoais e sociais e qualidade de vida, também devem ser descritos. O diagnóstico propriamente dito deve combinar uma formulação diagnóstica nomotética ou padronizada (p. ex., CID-10 ou DSM-IV) com uma formulação diagnóstica idiográfica (personalizada), refletindo a singularidade da experiência pessoal do paciente. No nível nomotético, uma formulação diagnóstica multiaxial é recomendada. Para a formulação idiográfica, a integração das perspectivas do médico, do paciente e da família devem ser apresentadas em linguagem coloquial. 13

14 1.9 O principal propósito do diagnóstico é a assistência ao paciente. Um plano de tratamento deve ser preparado com base tanto na formulação multiaxial da condição do paciente (levando em consideração transtornos clínicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na formulação diagnóstica idiográfica (p.ex., necessidades e expectativas do paciente, fatores culturais e recursos econômicos e terapêuticos). O programa de assistência deve incluir estudos diagnósticos adicionais e intervenções terapêuticas específicas. Observações longitudinais devem conduzir a atualizações periódicas da formulação diagnóstica abrangente Um registro de informações documentando a avaliação diagnóstica abrangente deve integrar todo prontuário. Esta informação deve ser apresentada em um formato organizado que inclua os componentes narrativos. LEITURA SUPLEMENTAR Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American Psychological Association. Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press. Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988): Classification Francais des Troubles Mentaux de L Enfant et de L Adolescent (French Classification of Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L Enfant, 31, Sadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of diagnostic systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2 nd ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive Psychiatry, 35,

15 Figura 2.1 VISÃO GERAL DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE Entrevista Clínica Fontes Adicionais de Informação Procedimentos Complementares de Avaliação A. História Doença atual Família Social Desenvolvimento Médica Geral B. Avaliação de sintomas Registros Família Amigos Terapias passadas Fontes de referenciamento Consultoria Fenomenolóigicos Psicológicos Médicos Gerais Fncionamento Sócio-Culturais Qualidade de vida Formulação Diagnóstica Abrangente 1. Formulação Multiaxial Padronizada 2. Formulação Idiográfica Personalizada Plano de tratamento abrangente 15

16 2. ENTREVISTA CLÍNICA 2.1 Um ambiente adequado para a entrevista psiquiátrica deve ser escolhido, dentro das circunstâncias disponíveis. Este ambiente deve ser tão confortável quanto possível tanto para o paciente quanto para o entrevistador, proporcionando privacidade e minimizando distrações externas. 2.2 Uma relação de confiança com o paciente deve ser estabelecido, através da apresentação do entrevistador, de saudações apropriadas, da explicação dos propósitos da entrevista, da garantia do sigilo, até onde for possível, e da comunicação da intenção de ser útil. 2.3 A entrevista é um processo dinâmico que deve levar a um entendimento mútuo entre clínico e paciente, mantendo-se os respectivos papéis. O clínico deve adotar uma atitude de escuta atenta e interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar a sua participação na entrevista, procurando engajá-lo em uma conversa natural (Fig. 2.1). 2.4 Considerações culturais devem nortear a condução da entrevista. O clínico e o paciente devem discutir diferenças culturais, bem como barreiras linguísticas, e devem concordar em maneiras de lidar com elas. Sempre que necessário, tradutores competentes que entendam o contexto, e consultores culturais (que devem ser confiáveis para não atrapalhar a relação médico-paciente) devem ser convocados. 2.5 O clínico deve investigar as circunstâncias que conduziram à busca da avaliação clínica e as expectativas do paciente sobre os cuidados médicos. A obtenção de um entendimento da história de vida do paciente e de suas preocupações acerca da sua qualidade de vida é também importante. Os pacientes devem ser estimulados a expressarem-se da maneira que preferirem. 2.6 Deve-se coletar sistematicamente informações, através da anamnese, sobre os principais problemas de saúde mental do paciente, incluindo o tempo decorrido desde a instalação do problema, o modo e as circunstâncias de início, sinais e sintomas clínicos, comportamentos de risco, dificuldades funcionais concomitantes, fatores contextuais relevantes, o curso da doença, tratamentos recebidos e esforços para restauração da saúde e da qualidade de vida (desde o bem-estar físico até a espiritualidade). 16

17 2.7 O clínico deve obter informações sistemáticas sobre outros aspectos clínicos importantes, incluindo a história médica geral, familiar, social, ocupacional, de uso de substâncias e do desenvolvimento. 2.8 O clínico deve empenhar-se para manter uma relação colaborativa com o paciente, de modo a formular, em conjunto, um projeto de atenção clínica. 2.9 À medida que se aproxime o final da entrevista, passos diagnósticos e terapêuticos subseqüentes devem ser especificados. Esforços diagnósticos adicionais podem incluir desde que apropriado, e com consentimento do paciente tanto quanto possível entrevistas com familiares ou outros indivíduos que conheçam a condição do paciente, bem como instrumentos e procedimentos complementares de avaliação O clínico deve trabalhar o término da entrevista com o paciente de uma maneira tal que promova neste melhora na auto-estima, uma sensação de esperança, cooperação e clareza nos objetivos, progressos esperados e procedimentos a seguir. LEITURA SUPLEMENTAR Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press. Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l observation in psychiatrie (The first contact and observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.). Précis de psychiatrie clínique de l adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson. Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The European handbook of psychiatry and mental health. (pp ). Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza. Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2 nd Edition. Philadelphia: W. B. Saunders. Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching interviewing skills. Journal of Medical Education, 50,

18 Figura 2.1 O PROCESSO DA ENTREVISTA ABERTURA Setting Rapport DESENVOLVIMENTO Anamnese Exame Entendimento Planejamento FECHAMENTO Sentimento de esperança Próximos passos 18

19 3. USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO 3.1 O uso de fontes adicionais de informação é uma parte importante do processo diagnóstico, uma vez que corrobora, complementa ou corrige as informações dadas pelos próprios pacientes. 3.2 As fontes de informação relevantes para o diagnóstico devem ser selecionadas de acordo com o objetivo da avaliação e como o ambiente no qual está sendo desenvolvida a mesma (escola, pronto socorro, delegacia, presídio, por exemplo). Normalmente, um padrão mínimo seria a consulta aos registros de quaisquer tratamentos prévios e o contato com uma pessoa próxima. 3.3 O uso de fontes adicionais de informação é essencial em circunstâncias nas quais o paciente não pode fornecer informação adequada: no pronto socorro, nos extremos etários, ou quando o paciente está em estados psicóticos, intoxicado ou inconsciente. 3.4 O tipo de dado a ser coletado através das fontes adicionas de informação varia de acordo com as circunstâncias individuais do paciente. A história do desenvolvimento, a história familiar, diagnósticos feitos em hospitalizações prévias, e o funcionamento atual, são exemplos de dados que os pacientes freqüentemente não conseguem fornecer detalhadamente, e que devem ser obtidos de outras fontes. 3.5 A necessidade de usar fontes adicionais de informação deve ser discutida com o paciente, cujo consentimento deve ser pedido sempre que possível, de acordo com as normas culturais. Devem ser investigados os pensamentos e os sentimentos específicos que o paciente possa ter sobre estas fontes. Deve-se garantir ao paciente que o sigilo será o mais amplo possível. Isto pode ser crucial em circunstâncias nas quais a revelação de um segredo familiar possa trazer sérias conseqüências para o relacionamento do paciente com o seu grupo de apoio primário. Se por alguma razão o sigilo da parte do clínico não puder ser completamente mantido, isto deve ser explicitado. 3.6 Se o paciente é uma criança muito nova, o clínico deve entrevistar os pais, outros cuidadores, professores, psicólogos da escola, pediatras, outros parentes ou qualquer um que possa fornecer informação sobre o comportamento atual e o funcionamento da criança, bem como sobre o seu funcionamento psicossocial e sua adaptação. 19

20 3.7 As informações de outras fontes devem ser tratadas com a mesma atitude crítica e judiciosa usada para as informações fornecidas pelo paciente. O clínico deve lembrar-se de que as informações oferecidas por outras fontes não são a verdade absoluta sobre a condição do paciente, mas sim uma perspectiva diferente, de confiabilidade igualmente variável. O julgamento clínico e a experiência devem ser empregados para detectar vieses e para ponderar o valor diagnóstico de todos os dados colhidos. 3.8 O sigilo deve ser garantido à pessoa que dá a informação, ao máximo possível permitido pela lei e pelos costumes locais. O clínico deve estar ciente que o informante pode estar envolvido em um relacionamento conflitivo com o paciente. 3.9 Os registros do paciente e os registros dos parentes, bem como registros educacionais e de aconselhamento, sociais e judiciais, são úteis como fontes documentais de informação úteis (Fig. 3.1) Normalmente o consentimento do paciente é necessário para consultar tais fontes Os registros prévios podem ser úteis, mas eles devem ser vistos com atitude crítica. Por exemplo, ao usar registros antigos, deve-se levar em consideração as práticas diagnósticas prevalentes na época em que o registro foi feito: por exemplo, transtorno afetivo bipolar ou transtorno de personalidade emocionalmente instável podem ter sido erroneamente diagnosticados como esquizofrenia. LEITURA SUPLEMENTAR Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of Abnormal Child Psychology, 3, Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A. Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp ). Baltimore: Williams & Wilkins. Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano (Eds.) Manual de Psiquiatría Humberto Rotondo, 2 nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 20

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