Danida MOÇAMBIQUE APOIO AO PROGRAMA SECTORIAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO. APS-SN Fase V ( )

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1 Ministério dos Negócios Estrangeiros Dinamarca Ministério da Saúde Moçambique Danida MOÇAMBIQUE APOIO AO PROGRAMA SECTORIAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO APS-SN Fase V ( ) Ref. No. 104.Moz Agosto de 2012

2 Página de rosto: País : Moçambique Sector : Saúde Título : Moçambique: Apoio ao Programa Sectorial de Saúde e Nutrição, Fase V Agências Nacionais : Ministério da Saúde e Secretariado Técnico de Segurança Alimentar e Nutricional (SETSAN) Duração : 5 anos Date de Início : 1 de Outubro de de Setembro de 2017 Orçamento Geral : 450 milhões de DKK Orçamento por componente : Componente 1: Saúde 217 Milhões de DKK Componente 2: Nutrição 120 Componente 3: Sociedade Civil 60 Assistência Técnica 28 Revisões e Estudos 25 Total 450 Assinaturas: Ministério dos Negócios Estrangeiros Governo da Dinamarca Ministério da Saúde, SETSAN Governo de Moçambique i

3 Índice LISTA DE QUADROS E FIGURAS MAPA DE MOÇAMBIQUE IV VII 1. INTRODUÇÃO 8 2. JUSTIFICAÇÃO 8 3. RESUMO DO DESENHO DO PROGRAMA 10 FIGURA 1: PANORÂMICA DAS COMPONENTES DO PROGRAMA COMPONENTES 11 APOIO AO NÍVEL CENTRAL: SAÚDE E NUTRIÇÃO 12 APOIO ORÇAMENTAL SECTORIAL PROVINCIAL A TETE PARA SDSR 12 APOIO DA SOCIEDADE CIVIL À SAÚDE NUTRIÇÃO, E HIV/SIDA 12 REFORÇO DO SISTEMA E DA CAPACIDADE RISCOS DE GESTÃO CONSIDERAÇÕES SOBRE ESTRATÉGIA DE RETIRADA CONTEXTO NACIONAL DO SECTOR CONTEXTO NACIONAL PROVÍNCIA DE TETE POLÍTICAS E PLANOS RELEVANTES SERVIÇOS E AUTORIDADES RELEVANTES DE SAÚDE, NUTRIÇÃO E HIV/SIDA FINANCIAMENTO DOS CUIDADOS DE SAÚDE COORDENAÇÃO DOS DOADORES OBJECTIVOS DE DESENVOLVIMENTO COMPONENTES DO PROGRAMA, INCLUINDO OBJECTIVOS IMEDIATOS COMPONENTE 1: SAÚDE 19 SUBCOMPONENTE 1.1: APOIO AO PESS II E III ATRAVÉS DO PROSAUDE II 20 SUBCOMPONENTE 1.2: APOIO AO REFORÇO DO SISTEMA DE SAÚDE PARA MELHORIA DE SDSR, ATRAVÉS DO SISTEMA FINANCEIRO E-SISTAFE 21 SUBCOMPONENTE 1.3: APOIO ORÇAMENTAL SECTORIAL PROVINCIAL A TETE PARA MELHORIA DE SDSR COMPONENTE 2: NUTRIÇÃO 23 SUBCOMPONENTE 2.1.: APOIO A DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES EM NUTRIÇÃO (SETSAN, MISAU E FORMAÇÃO DE NUTRICIONISTAS DE SAÚDE PÚBLICA) 24 SUBCOMPONENTE 2.2: ESTABELECIMENTO DE UM MECANISMO DE FINANCIAMENTO MULTISSECTORIAL PARA APOIO AO PAMRDC PROVINCIAL COMPONENTE 3: APOIO À SOCIEDADE CIVIL PARA SDSR, NUTRIÇÃO E HIV/SIDA MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA TRATAR OUTRAS QUESTÕES ORÇAMENTO 30 ii

4 8.2 DÉFICE DE FINANCIAMENTO GESTÃO E ORGANIZAÇÃO COMPONENTE COMPONENTE COMPONENTE SUPERVISÃO DE ROTINA GESTÃO QUOTIDIANA GESTÃO FINANCEIRA E AQUISIÇÕES DESEMBOLSO, CONTABILIDADE, AQUISIÇÕES E AUDITORIAS AQUISIÇÕES E CONTRATAÇÕES MONITORIA, RELATÓRIOS, REVISÕES E AVALIAÇÃO MECANISMOS DE MONITORIA APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS PRINCIPAIS PRESSUPOSTOS E RISCOS 36 ANEXOS 39 ANEXO 1. APS-SN V DESCRIÇÃO GERAL DAS COMPONENTES 39 ANEXO 2: LISTA DE DOCUMENTOS ANALISADOS 43 ANEXO 3. INDICADORES DE DESEMPENHO E FINANCEIROS DO SECTOR DA SAÚDE EM MOÇAMBIQUE 46 ANEXO 4: ENQUADRAMENTO DO GRUPO DOS PARCEIROS DA SAÚDE 48 ANEXO 5. ORGANOGRAMA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE 50 ANEXO 6. ORGANOGRAMA DA DIRECÇÃO PROVINCIAL DE SAÚDE 5251 ANEXO 7. TDR PARA REFORÇO DE PFM PARA O MINISTÉRIO DA SAÚDE, DRAFT 5352 ANEXO 9. TDR PARA ASSISTÊNCIA TÉCNICA PARA REFORÇO DA CAPACIDADE EM NUTRIÇÃO E SAÚDE PÚBLICA, DRAFT 6159 ANEXO 10. ASSISTÊNCIA TÉCNICA PARA A CRIAÇÃO DE UM MECANISMO DE FINANCIAMENTO DA NUTRIÇÃO, DRAFT 6664 ANEXO 11. TDR PARA JOVEM PROFESSIONAL JPO, DRAFT 6967 ANEXO 12. INDICADORES DA AVALIAÇÃO CONJUNTA ANUAL DO SECTOR DA SAÚDE iii

5 Lista de Quadros e Figuras Quadros Títulos Página 1 Efeito da Desnutrição na Concretização dos ODM Feltko 2 Orçamento Total 30 3 Principais Riscos e Mitigações dos Riscos 36 Figuras 1 Panorâmica das Componentes do Programa 11 iv

6 Siglas, Acrónimos e Abreviaturas ACA AF APS-SN AT BM CIDA CIPD CNCS CONSAN CUT Danida DFID DKK DPS e-sistafe FAO FMI FNUAP FPN G19 GdM GFATM GFP GIZ GPS HIV/SIDA INS JPO MINAG MdE MF MISAU MPD ODM OMS ONG ONU OSC PAM PAMRDC PAP Avaliação Conjunta Anual (do Sector da Saúde) Ano Fiscal Apoio ao Programa Sectorial de Saúde e Nutrição Assistência Técnica Banco Mundial Canadian International Development Agency, Agência Canadiana de Desenvolvimento Internacional Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA Conselho de Segurança Alimentar e Nutricional Conta Única de Tesouro Ajuda Dinamarquesa ao Desenvolvimento Internacional Department for International Development, Departamento para o Desenvolvimento Internacional, do Reino Unido Coroa Dinamarquesa Direcção Provincial de Saúde Sistema de Administração das Finanças do Estado (sistema electrónico) Food and Agriculture Organisation, Organização de Alimentação e Agricultura, das Nações Unidas Fundo Monetário Internacional Fundo das Nações Unidas de Apoio às Populações Fórum de Parceiros da Nutrição Grupo dos doadores que dão apoio orçamental geral em Moçambique Governo de Moçambique Global Fund for AIDS, TB & Malaria, Fundo Global para SIDA, Tuberculose e Malária Gestão das Finanças Públicas Die Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit, Agência Alemã de Cooperação Internacional Grupo dos Parceiros da Saúde Human Immunodeficiency Virus, Vírus da Imunodeficiência Humana /Síndroma da Imunodeficiência Adquirida Instituto Nacional de Saúde Junior Professional Officer, Jovem Profissional do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Ministério da Agricultura Memorando de Entendimento Ministério das Finanças Ministério da Saúde Ministério da Planificação e Desenvolvimento Objectivos de Desenvolvimento do Milénio Organização Mundial de Saúde Organização Não Governamental Organização das Nações Unidas Organização da Sociedade Civil Programa Alimentar Mundial Plano de Acção Multissectorial para a Redução de Desnutrição Crónica em Moçambique Parceiros da Assistência a Programas v

7 PARP Plano de Acção para a Redução da Pobreza (novo em vigor a partir de 2010) PD Parceiro de Desenvolvimento PEFA Public Expenditure and Financial Accountability, Despesas Públicas e Responsabilidade Financeira PEN Plano Estratégico Nacional de Reposta ao HIV e SIDA PES Plano Económico e Social PESS Plano Estratégico para o Sector de Saúde PIB Produto Interno Bruto PMR População de Maior Risco PQG Plano Quinquenal do Governo QAD Quadro de Avaliação do Desempenho REACH Ending Child Hunger and Undernutrition Partnership, Parceria para Pôr Fim à Fome e à Subnutrição Infantil, (FAO, OMS, UNICEF, PAM) RH Recursos Humanos SDSR Saúde e Direitos Sexuais e Reprodutivos SETSAN Secretariado Técnico de Segurança Alimentar e Nutricional SUN Scaling Up Nutrition Ampliação da Nutrição SWAp Sector Wide Approach, Abordagem Sectorial TdR Termos de Referência TMI Taxa de Mortalidade Infantil TMM Taxa de Mortalidade Materna TMN Taxa de Mortalidade Neonatal UE União Europeia UNAIDS Programa Conjunto de HIV e SIDA das Nações Unidas UNGASS Sessão Especial da Assembleia-Geral das Nações Unidas para o HIV/SIDA UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância e a Educação vi

8 Mapa de Moçambique vii

9 1. Introdução A Cooperação Dinamarquesa para o Desenvolvimento Internacional (Danida) contribui para o sector da saúde em Moçambique desde Inicialmente, a assistência estava concentrada na província de Tete, com enfoque na reabilitação de infra-estrutura de saúde, capacitação e apoio ao Programa Nacional de Saúde Materno-Infantil. Após a aprovação da Abordagem Sectorial (SWAp) pelo Governo de Moçambique (GdM) e pelos Parceiros do Desenvolvimento (PD), em 2000, o apoio da Danida foi alargado, de modo a incluir recursos para os fundos comuns da saúde e do HIV, bem como capacitação institucional dos níveis central e provincial, com enfoque específico na província de Tete. A fase mais recente (que termina em Setembro de 2012) centra-se no apoio a: Implementação do Plano Estratégico do Sector da Saúde (PESS II) ( ) Implementação do Plano de Acção Multissectorial para a Redução da Desnutrição Crónica i (PAMRDC) ( (2020)) Integração do HIV/SIDA e consequente apoio ao Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e SIDA (PEN II / III) ( ) O apoio é dado através contribuições do fundo comum (PROSAUDE II) para o PESS II, através do sistema nacional de contribuições para a implementação do PAMRDC, através do fundo comum para o HIV/SIDA para apoiar o PEN II/III, e, finalmente, através de financiamento especificamente destinado a reforço do sistema de saúde e capacitação através de assistência técnica (AT). A Avaliação do Programa Nacional de Moçambique de 2008, que avaliou 12 anos de ajuda dinamarquesa ao desenvolvimento em Moçambique concluiu que há provas substanciais de que o apoio da Danida [à saúde] contribuiu consideravelmente para a melhoria do funcionamento do sistema de saúde. No entanto, essas melhorias foram menos significativas nas áreas de qualidade e eficiência do atendimento ao nível primário. No que respeita à integração do HIV/SIDA, a avaliação considerou que a Danida foi pioneira, passando do apoio isolado a um único sector ao apoio institucional multissectorial. Apesar de haver uma indicação de uma melhoria global do desenvolvimento em Moçambique, inclusive nas áreas da saúde, nutrição e HIV/SIDA, o sistema de saúde continua a ter pela frente desafios significativos resultantes da persistência da pouca capacidade para responder ao processo de descentralização, em que a saúde é um sector que revela muitos dos desafios a enfrentar, quando o crescimento populacional e a urbanização, provocam alterações na incidência de doenças, desigualdade, um elevado índice de mortalidade materna e neonatal, a epidemia de HIV, elevada taxa de desnutrição crónica, e aumento das despesas relativas à prestação de serviços e uma sociedade civil fraca que produz fracas reivindicações de serviços de saúde de qualidade. Como consequência, há uma pressão cada vez maior para produzir resultados e documentar intervenções rentáveis e sustentáveis que funcionem. O presente documento do programa, elaborado em colaboração com o Governo, parceiros doadores e a sociedade civil, tem por base as lições aprendidas nas quatro fases anteriores do apoio da Danida e oferece uma análise contextual do sector da saúde pública em Moçambique, e justificação e provas para a selecção das áreas temáticas propostas para o apoio na fase V. Além da contribuição do PROSAUDE II, estas áreas temáticas são: saúde e direitos sexuais e reprodutivos (SDSR), reforço dos sistemas de saúde e inovações, incluindo o apoio à descentralização do sector de saúde, nutrição e capacidade, e integração do HIV/SIDA a nível nacional e provincial, bem como o apoio à sociedade civil para a promoção de uma abordagem baseada nos direitos da saúde, nutrição e HIV/SIDA. 2. Justificação Desde 1992, o apoio à saúde e HIV/SIDA representa cerca de 10% do total da carteira de ajuda da Danida a Moçambique, com um desembolso total de 782,2 milhões de DKK. Uma análise minuciosa da situação do país sugere que o futuro apoio da Danida deverá continuar a centrar-se na saúde, especialmente na SDSR, e na sua relação com o HIV/SIDA e, além disso, alargar-se à redução da desnutrição crónica, uma vez que 44% das 8

10 crianças padecem desta condição, que, numa perspectiva geral, dificulta a realização do desenvolvimento económico no país. O programa baseia-se nas seguintes lições aprendidas com a anterior ajuda ao sector: i) Embora a Danida apoie uma passagem ao apoio orçamental geral e sectorial, as experiências dos últimos anos têm mostrado que também deve continuar a haver um enfoque dos doadores na protecção dos grupos vulneráveis e no seu acesso a serviços ao nível local. ii) Uma combinação de apoio central geral/sectorial e financiamento especificamente atribuído a uma província oferece oportunidades para acelerar o processo de descentralização e apoiar inovações testadas no terreno, o que pode contribuir para um diálogo político eficaz a nível nacional. iii) As organizações da sociedade civil (OSC) locais e localmente registadas são as mais adequadas para lidar eficazmente com questões de responsabilização social ii e de governação e para prestar serviços aos segmentos da População de Maior Risco (PMR), especialmente no que diz respeito aos serviços de HIV. iv) É necessária uma quantidade estratégica de afectação para fins específicos, para garantir que as principais actividades continuem, mesmo que falhe o regime geral/sectorial de financiamento. v) A AT e a capacitação são eficazes, mas é melhor fornecê-las através de uma mistura de assessores de longo e de curto prazo, individuais e institucionais, nacionais e internacionais e mediante solicitação em vez de serem pré-determinados. E vi) os doadores devem manter a possibilidade de reter os fundos para assegurar que questões de governação e gestão financeira graves e de grande escala grave são devidamente tratadas. A Danida vai, nos próximos cinco anos, apoiar SDSR, reforço do sistema de saúde, direito à segurança nutricional, e integração do HIV, todos elementos essenciais para a concretização dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM) 1, 4, 5 e 6. Este enfoque e a modalidade de apoio da Danida durante os próximos 5 anos assentam numa análise crítica das necessidades actuais, e têm plenamente em conta as estratégias e planos do GdM e dos PD e estão conformes com eles, e também com a nova estratégia de ajuda ao desenvolvimento da Danida, Direito a uma Vida Melhor. Embora tenha havido progresso geral no sector da saúde, o facto de não se ter conseguido manter uma tendência de queda das taxas de mortalidade materna e neonatal atesta a má qualidade dos cuidados prénatais, perinatais e pós-natais e a importância da SDSR. O acesso aos cuidados de saúde e a qualidade dos mesmo, os abortos sem condições de segurança, a violência sexual e baseada no género e gravidez na adolescência e questões de escassez de contraceptivos, e HIV/SIDA precisam ainda de ser suficientemente abordados e integrados. Além disso, há uma feminização da epidemia de HIV/SIDA, com 13,1% de prevalência do HIV entre as mulheres contra 9,2% entre os homens. A baixa esperança média de vida de 49,8 anos para os homens e 54,3 anos para as mulheres é um sinal de que a epidemia de HIV ainda não está sob controlo. Um sistema de saúde é composto por todas as organizações, pessoas e acções cuja principal intenção é promover, restaurar ou manter a saúde. Entre os seis elementos do sistema de saúde 1, foram considerados áreas prioritárias os seguintes desafios: profissionais da saúde, financiamento e liderança da saúde, e governação. Enquanto a fase IV do apoio se concentrou no apoio aos recursos humanos (RH), que outros doadores apoiam agora, o futuro apoio da Danida ao sistema de saúde incidirá na gestão financeira, liderança e governação, incluindo justiça nos resultados de saúde. A maior parte dos problemas de saúde pode atribuir-se às condições sociais em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem (os determinantes sociais da saúde), e a desigualdade na saúde é uma consequência das diferenças de condições de vida e estilos de vida de famílias e indivíduos. As melhores práticas internacionais nas áreas acima referidas incluem inovações como o reforço do enfoque nos determinantes sociais da saúde, terceirização de serviços para áreas específicas, reforço do lado da procura através da participação e empoderamento de homens, mulheres, crianças e jovens, esquemas (condicionais) de transferência de dinheiro, esquemas de protecção social para os grupos vulneráveis, como sejam as PMR relacionadas com HIV, e a introdução de mecanismos de responsabilização social, como cartões 1 Estes elementos são os seguintes: serviços de saúde, trabalhadores da saúde, informação sobre saúde, produtos médicos e tecnologia médica, financiamento da saúde, e liderança e governação. 9

11 de pontuação comunitária (community score) e fichas do cidadão (citizens report card) para monitoria dos serviços de saúde de qualidade. Um total de 44% de todas as crianças menores de 5 anos em Moçambique sofre de desnutrição crónica. Isso contribui para a persistência da elevada mortalidade de bebés e crianças jovens, já que a nutrição inadequada nos primeiros 1000 dias de vida, desde a concepção até à idade de 2 anos, leva à redução da imunidade e a deficiências do desenvolvimento físico e cognitivo. O mau estado nutricional das mulheres em idade reprodutiva é demonstrado pelo facto de mais de 50% delas sofrerem de anemia e 16% darem à luz bebés de baixo peso. A subnutrição crónica, irreversível após a idade de 2 anos, é também um sério obstáculo à capacidade de aprendizagem das crianças e calcula-se que reduza em cerca de 10% os rendimentos individuais durante toda a vida, o que resulta numa redução de 2-3% do Produto Interno Bruto (PIB). Além disso, a suplementação nutricional é essencial para os doentes beneficiarem do tratamento de doenças crónicas como a tuberculose e o SIDA. Embora o Governo já tenha elaborado um plano nacional de combate à desnutrição, as estruturas de planificação, financiamento e monitoria intersectorial e multissectorial estão ainda em fase de preparação. Dentro do sector de saúde do país, poucas pessoas têm formação suficiente em saúde pública, nutrição e saúde pública, planificação e gestão de saúde, gestão de instalações, aquisições e gestão financeira. Além disso, muitas pessoas com conhecimentos foram trabalhar para agências internacionais e ONGs que dão melhores condições de emprego. A falta de RH (em termos de números e leque de competências) e a limitada capacidade do sistema (estruturas, funções, pessoal, instalações e ferramentas) no sector público constituem grandes entraves ao alargamento das intervenções de saúde prioritárias. Em particular, a necessidade de nutricionistas de saúde pública com formação é uma prioridade urgente, tendo em conta a urgência política de combater a desnutrição crónica. Há também uma necessidade urgente de reforçar a Gestão das Finanças Públicas (GFP) para apoiar i) descentralização; ii) programas multissectoriais que exigem intervenções coordenadas; e iii) apoio à sociedade civil e ao lado da procura, para realizarem actividades que contribuam para as prioridades nacionais através de abordagens baseadas em direitos. Embora haja uma forte aposta política na plena descentralização sob a forma de devolução, tal não ainda é acompanhado por afectações de fundos, modalidades e capacidade de planificar, monitorar e dar conta do investimento aos níveis provincial e distrital. Este apoio será dado através de: i) uma avaliação da capacidade e apoio à GFP e a sistemas de controlo interno; ii) melhoria do sistema de classificação dentro do sistema de administração financeira do Estado (e-sistafe) para seguir as melhores práticas internacionalmente reconhecidas; iii) aumento da transparência em planificação, orçamentação, apresentação de relatórios financeiros e auditorias do governo; iv) melhoria do nível de prestação de contas dentro das instituições que receberão os fundos; e v) apoio aos esforços de introdução de gestão baseada em resultados nas instituições do governo. Embora se afirme na política nacional de saúde que a sociedade civil tem um papel a desempenhar na planificação e monitoria da prestação de serviços e precisa, portanto, de ter capacidade para o fazer, isto tende ainda a ser controverso e a não ser facilmente executado através de estruturas de governo. Tais modalidades de financiamento através de entidades não estatais proporcionarão oportunidades para a harmonização das contribuições dos doadores e virão a abrir caminho para o financiamento do governo a essas entidades. 3. Resumo do Desenho do Programa O apoio da Danida à saúde e nutrição em Moçambique incluirá tanto apoio ao nível central como ao nível provincial ao PESS e ao PAMRDC, e reforçará a oferta e a procura de serviços através de uma abordagem baseada nos direitos que promove mecanismos de responsabilização social. Este apoio incluirá novos mecanismos de financiamento que possam garantir um desembolso mais bem orientado, contabilidade e monitoria alinhadas com planos nacionais, provinciais e distritais realistas, e apoiará, por fim, o sistema de saúde e capacitação (ver a Figura 1 abaixo). 10

12 Nível provincial e distrital Nível central APS-SN, , Moçambique Figura 1: Panorâmica das Componentes do Programa Contribui para os ODM 4, 5 e 6 Contribui para os ODM 1, (2), 4, 5 e 6 Contribui para os ODM 1, 4, 5 e 6 COMPONENTE 1: SAÚDE PESS II & III COMPONENTE 2: NUTRIÇÃO PAMRDC COMPONENTE 3: SOCIEDADE CIVIL Direito a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA Subcomponente 1.1 Apoio ao plano estratégico da saúde através do fundo comum do PROSAUDE Subcomponente 1.2 Apoio ao reforço dos sistemas de saúde para melhoria da SDSR através dos sistemas nacionais Subcomponente 1.3 Apoio orçamental sectorial provincial a Tete para melhoria de SDSR (nutrição e HIV/SIDA) Subcomponente 2.1 Apoio ao desenvolvimento de capacidades em nutrição (Secretariado Técnico de Segurança Alimentar e Nutricional, SETSAN, e MISAU) e formação em nutrição e saúde pública através dos sistemas nacionais Subcomponente 2.2 Criação de um fundo que suporte as acções multissectoriais provinciais para planos de redução da desnutrição crónica. Capacidade de os cidadãos reivindicarem a satisfação do seu direito a serviços de saúde, segurança nutricional e HIV/SIDA através do reforço dos mecanismos de responsabilização social ASSISTÊNCIA TÉCNICA AVALIAÇÃO E ESTUDOS 3.1 Componentes O apoio da Danida incluirá as seguintes componentes: Componente 1: Financiamento dos planos estratégicos do sector da saúde, PESS II e, a partir de 2013, PESS III, através dos seguintes apoios ao nível central: 1.1) Apoio ao fundo comum do PROSAUDE II e participação no diálogo sobre políticas, tal como definido no Memorando de Entendimento (MdE) acordado em 2008 para doadores do PROSAUDE II iii ; 1.2) Apoio a SDSR através de reforço do sistema de saúde e de capacitação, e de inovações que promovam a implementação eficaz e eficiente do PESS II/III nas áreas de 11

13 gestão das finanças públicas (GFP), planificação, liderança e apoio à formação em gestão do serviço de saúde. Está também previsto apoio à inovação e investigação em saúde através de uma instituição de pesquisa reconhecida, como seja o Instituto Nacional de Saúde Pública (INS). Essa inovação vai contribuir para a aprendizagem em acção e para a implementação eficaz e eficiente aos níveis provincial e distrital e, dessa forma, para melhores resultados de SDSR. 1.3) Apoio ao plano provincial e, posteriormente, aos planos distritais de saúde de Tete (PES provinciais e distritais), que promoverá a aprendizagem, acelerando dessa forma a descentralização e a obtenção dos resultados acordados nas áreas de SDSR, nutrição e integração do HIV/SIDA. Essas experiências de aprendizagem serão canalizadas para o diálogo nacional sobre políticas, contribuindo para ele. As avaliações de capacidade orientarão a necessidade de apoio técnico ao longo e a curto prazo. Componente 2: Financiamento do PAMRDC através de apoio a nível central a: 2.1) Coordenação dos sectores relevantes pelo Secretariado Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SETSAN) e participação no diálogo sobre políticas para expansão da nutrição através do Fórum dos Parceiros de Nutrição (FPN); 2.2) Apoio à capacitação em nutrição da unidade de nutrição do Ministério da Saúde (MISAU), bem como formação de nutricionistas de saúde pública; e, finalmente, 2.3) Estabelecimento de um fundo de apoio provincial e distrital à implementação das actividades do PAMRDC nas províncias e posteriormente nos distritos, incluindo assistência ao estabelecimento da modalidade de financiamento. Componente 3: Financiamento de OSC para a promoção de uma abordagem baseada nos direitos, através da promoção de mecanismo de responsabilização social nas áreas de SDSR, nutrição e HIV/SIDA Descrição e Lógica da Componente: Apoio ao Nível Central: Saúde e Nutrição O apoio da Danida contribuirá para: i) atingir os resultados do PESS II/III, através do apoio ao PROSAUDE II, apoio ao sistema de saúde e capacidade para melhorar a SDSR, e ainda apoio à inovação por meio de pesquisa para a saúde; ii)alcançar os resultados da resposta multissectorial para reduzir a desnutrição crónica de acordo com o PAMRDC, através do apoio ao SETSAN, ao MISAU e à formação de nutricionistas de saúde pública; e iii) alcançar o resultado dos planos estratégicos de saúde, nutrição e HIV/SIDA, através da advocacia para esse fim, por meio do apoio a OSC. A Danida dará também um significativo contributo para o diálogo nacional sobre políticas nas áreas relevantes e garantirá que os factos documentados pelas lições aprendidas com o apoio provincial e distrital venham a ser tidas em conta nas políticas e estratégias nacionais nas áreas apoiadas. Apoio Orçamental Sectorial Provincial a Tete para SDSR Será dado apoio financeiro aos planos de saúde e nutrição provinciais, e, mais tarde, distritais, para reforçar o processo de descentralização, bem como os sistemas de saúde e o PEN III e a sua implementação. Será dada prioridade à província de Tete, mas este apoio pode depois ser alargado a outras províncias, especialmente no que toca à nutrição. A fim de evitar duplicação de financiamento, o apoio em Tete será destinado a actividades que visem acelerar os objectivos definidos para integração de SDSR, nutrição e HIV/SIDA através de intervenções que não são já financiadas através do orçamento do Estado ou por outros doadores do sector. O resultado deste apoio será medido anualmente através de estatísticas dos serviços e monitoria independente, incluindo cartões básicos de pontuação (basic score cards). Para coordenar os contributos dos doadores e promover um modelo de apoio orçamental provincial e, posteriormente, distrital, propõe-se a elaboração de um MdE para harmonização dos doadores, diálogo político e código de conduta ao nível provincial inicialmente em Tete. Apoio da Sociedade Civil à Saúde Nutrição, e HIV/SIDA Será dado apoio para reforçar a consciência dos cidadãos dos seus direitos a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA de melhor qualidade. Este apoio, que se prevê que venha a ser co-financiado por outros doadores, como a Irish Aid e a USAID, será canalizado sobretudo através de um gestor de fundos a que caberá a 12

14 capacitação e a concessão de subsídios a OSC credíveis de maiores dimensões, assim como a OSC mais pequenas. Será utilizado o diálogo com prestadores de serviços e representantes do governo a nível local para influenciar os debates políticos e para aprendizagem. As experiências e as informações resultantes da recolha de dados e da monitoria serão compartilhadas com todos as partes relevantes. Reforço do sistema e da capacidade Será fornecida AT de curto e de longo prazo, através de contractos com agências nacionais e internacionais instituições académicas, empresas ou indivíduos. A AT actualmente proposta inclui: i) contrato institucional e/ou individual para prestação de apoio a longo prazo para GFP e desenvolvimento organizacional, incluindo o desenvolvimento de liderança no MISAU aos níveis central e provincial. Este apoio foi especificamente solicitado pelo secretário permanente do Ministério da Saúde, em resposta aos doadores do PROSAUDE II, para acções correctivas da irregularidade encontrada pela auditoria do Fundo Global para o SIDA, Tuberculose e Malária (GFATM) na Primavera de O apoio inclui assessores de curto e longo prazo para o plano de reforço de GFP, desenvolvimento de competências em aquisições e GFP aos níveis nacional e provincial, e faz parte do plano de reforço da monitoria de GFP que foi desenvolvido em 2011 e ajustado em Prevê-se que a contratação seja feita em conjunto com a UE; ii) contrato institucional e/ou individual para a prestação de apoio a longo prazo a SDSR na província de Tete, iii) contrato a longo prazo com empresa e/ou indivíduo para apoiar a operacionalização do modalidade de financiamento para o PAMRDC para as províncias; iv) contrato com instituição académica para a melhoria da qualidade e da quantidade da formação em nutrição e saúde pública, bem como a prestação de AT consoante as necessidades ao SETSAN e à unidade de nutrição do MISAU, e v) Contrato a longo prazo com uma OSC nacional, uma fundação ou um consórcio de OSC para levar a cabo a capacitação e concessão de subsídios a OSC locais nas áreas de SDSR, nutrição e HIV/SIDA. Além disso, prevê-se que seja afectado ao programa um Jovem Profissional (Junior Professional Officer, JPO) para ajudar no apoio provincial à planificação de saúde e nutrição. Além disso, será dado financiamento específico a uma instituição de pesquisa (INS), que pode apoiar a inovação e planificação baseada em resultados, além de documentar os resultados obtidos, para uso no diálogo sobre políticas. Com base na experiência da fase IV, a AT e o apoio institucional serão regularmente ajustados às necessidades e exigências dos destinatários, bem como à capacidade de desempenho da AT. Foi considerada no Grupo dos Parceiros da Saúde (GPS) a possibilidade de fundir o apoio da AT num esquema de base de recursos (pool) de AT, que pode ser uma opção, consoante o resultado de um diálogo entre o GPS e o Governo. 3.2 Riscos de gestão Os riscos do programa estão descritos na Secção 12. Para mitigar estes riscos, a Danida fará o seguinte: Acompanhará de perto os resultados e tendências da monitoria bimestral externa patrocinada pela UE do actual plano de reforço de GFP para o MISAU. Este plano foi elaborado em conjunto entre o MISAU, os doadores do PROSAUDE II e o Gabinete do Inspector-Geral do GFATM. Uma revisão dos Termos de Referência (TdR) para a auditoria anual do PROSAUDE II resultou na inclusão do PROSAUDE II e do orçamento do Estado em futuras auditorias, o que se espera que venha a minimizar o risco de irregularidades; Dará mais apoio com AT ao desenvolvimento de boa GFP. Esse apoio será dado à Direcção de Administração e Finanças e à Direcção de Planificação e Cooperação do MISAU para implementação do plano de acção de reforço de GFP elaborado como resposta a irregularidades detectadas numa auditoria na Primavera de 2012; Defenderá que, no futuro, os auditores estatais realizam as auditorias. Se tal não for possível, será feita uma monitoria rigorosa de auditorias anuais externas atempadas. Se esta não for satisfatória, a Danida reserva-se o direito de suspender/reafectar financiamento, de acordo com o estipulado no acordo bilateral; Acompanhará de perto o progresso nos indicadores acordados e apoiará a boa aplicação do dinheiro público e estudos de monitoria dos gastos públicos, no âmbito de um amplo apoio à governação; Acompanhará de perto a implementação do plano de combate à corrupção de 2010; 13

15 Participará activamente no diálogo sobre políticas nos sectores da saúde e da nutrição e contribuirá para o trabalho dos grupos de trabalho dos doadores/misau sobre questões técnicas nas áreas de GFP, planificação e monitoria, também do PESS III; e Promoverá, na sua qualidade de líder do G19 e de membro do grupo de doadores do PROSAUDE II, do GPS e do Fórum de Parceiros da Nutrição (FPN), uma estreita colaboração com o Ministério das Finanças (MF) e o Ministério da Planificação e Desenvolvimento (MPD). 3.3 Considerações sobre estratégia de retirada Moçambique continua a ser um país fortemente dependente dos doadores. O envelope de recursos totais em 2012 é de cerca de 415 milhões de USD para a saúde e de cerca de 5,6 milhões de USD para o HIV/SIDA. Do envelope total de recursos disponíveis para o sector, aproximadamente 30% são financiados externamente como fundos registados no orçamento do Estado na secção de Externos. Há, no entanto, importantes volumes de financiamento para o sector que ficam fora do orçamento e fora dos sistemas estatais, nomeadamente o apoio recebido do Governo dos EUA e de outras iniciativas verticais de financiamento. Em termos nominais, as dotações orçamentais para o sector cresceram modestamente de 2006 para As despesas correntes cresceram parcialmente, o que se explica por um aumento do número de trabalhadores do sector. Como percentagem da despesa total do governo (excluindo os encargos da dívida), a dotação para o sector apresentou uma redução no mesmo período, atingindo os 7,9% e 7,8% da despesa total do governo em 2011 e 2012, respectivamente. A fim de reduzir o risco de défice de financiamento e de implementação, e no caso de a Danida ter de se retirar do sector, espera-se entrar em parcerias delegadas com a UE e possivelmente com outros doadores relevantes da saúde e HIV/SIDA, como a Agência de Desenvolvimento Alemã (GIZ). Estas parcerias contribuirão para tornar os destinatários menos vulneráveis a uma retirada súbita de um doador importante. A Danida terá um papel fundamental na criação de uma modalidade de financiamento para a nutrição. Essa modalidade de financiamento estará incluída no plano, no orçamento, na conta da tesouraria e será executada através do e-sistafe, reforçando assim o governo e os sistemas de governação através de sistemas de controlo interno e de auditoria externa. Da mesma forma, a Danida contribuirá para financiar modalidades de financiamento inovadoras para reforço da sociedade civil/lado da procura, que cobrirá a saúde, nutrição e HIV/SIDA. Com esses mecanismos a funcionar, o governo e outros doadores podem canalizar os seus fundos através dessas modalidades, melhorando assim o alinhamento e harmonização dos doadores no que diz respeito à concretização dos ODM. A Danida tem tido um papel fundamental na criação de um mecanismo de coordenação para o PAMRDC entre os doadores ao nível nacional e apoiará a criação das mesmas modalidades para a província de Tete, através de um MdE de doadores/parceiros, fazendo assim com que a província seja menos vulnerável à retirada de um doador. Será também apoiado o sistema de GFP e o uso do e-sistafe a nível provincial e posteriormente distrital. 4. Contexto Nacional do Sector 4.1 Contexto Nacional Moçambique tem uma população de cerca de 23 milhões de pessoas, 46% das quais têm menos de 15 anos de idade. O país está entre os mais pobres do mundo, ocupando a 165ª posição entre 169 países no Índice de Desenvolvimento Humano de No entanto, tem-se registado progresso significativo em termos de desenvolvimento socioeconómico, sob o impacto combinado de estabilidade macroeconómica e elevado crescimento económico. Durante o período , o crescimento anual médio foi de 7,6% do PIB e o rendimento per capita aumentou em média 5% ao ano. No mesmo período, os índices de pobreza não diminuíram e o coeficiente Gini baixou de 0,445 (1998) para 0,457 (2008). 4.2 Província de Tete A província de Tete está localizada no centro do país, e tem uma população de 2,1 milhões de habitantes. Apesar de 87% viverem em áreas rurais, verifica-se um aumento da migração para as zonas urbanas, em parte promovida pela afluência de indústrias extractivas. É uma das províncias mais pobres e mais vulneráveis de 14

16 Moçambique, com um alto nível de insegurança alimentar e nutricional, uma taxa de desnutrição crónica de 48% e dois terços dos seus habitantes são analfabetos. Calcula-se que apenas de 22% da população têm acesso a serviços de saúde numa distância que se possa percorrer a pé em 30 minutos, e que 4% dos agregados familiares têm acesso a água corrente. A taxa de prevalência de HIV está calculada em 7%, que é inferior à média nacional de 11%, mas essa prevalência está muito provavelmente a aumentar, com uma zona de alta prevalência em volta das áreas de mineração. A posição geográfica da província, fazendo fronteira com três países, e a recente expansão das indústrias de mineração e de tabaco fizeram aí afluir um grande número de trabalhadores e levaram também a um aumento do número de mercadorias transportadas por estrada de Tete e para Tete. Sabe-se que estes factores levam a um aumento das doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV/SIDA, bem como a um aumento, directo e indirecto, do custo de vida. A taxa de mortalidade infantil (TMI), a taxa de mortalidade neonatal (TMN) e a taxa de mortalidade materna (TMM) estão entre as mais altas do país, 107 e 41 por mil nascidos vivos para TMI e TMN, e 984 por nascidos vivos para TMM. Apenas 55% das mulheres dão à luz em instituições de saúde, quando a média nacional é de 64%. As principais razões para esta lacuna são um baixo número de postos por habitante, falta de pessoal qualificado e de equipamento, e sistemas de comunicação e transporte inadequados, bem como sistemas de crenças sociais e culturais. 4.3 Políticas e Planos Relevantes A política geral de desenvolvimento do governo está definida no Plano de Acção para Redução da Pobreza (PARP). De acordo com este plano, saúde e nutrição são importantes e contribuem para o desenvolvimento humano, e directa e indirectamente para a redução da pobreza. O plano defende o desenvolvimento de boa saúde e higiene, e uma redução na incidência de doenças que possam afectar os grupos populacionais mais vulneráveis. Há um especial enfoque na nutrição e na segurança alimentar, pelo que esta área tem um indicador específico no plano, como, aliás, o HIV/SIDA. O enquadramento da política de saúde moçambicana é feito na Política Nacional de Saúde 1995/1999, que define a saúde como um bem e um direito fundamental para o desenvolvimento sustentável. As principais responsabilidades do sector da saúde dizem respeito à prevenção e tratamento de doenças e promoção da saúde, bem como à colaboração com a sociedade civil. Afirma-se que os fundamentos da política são os cuidados primários de saúde, a justiça e a melhor qualidade do atendimento. A estratégia de saúde é definida no PESS ( ). Este plano tem em conta compromissos globais e regionais para os ODM relacionados com a saúde, o Plano de Acção da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (CIPD) iv, e o protocolo de acção de Maputo relativamente a SDSR v. O plano garante que os Planos Económicos e Sociais (PES) anuais sejam usados para benefício do sector, indicando rumo, objectivos e estratégias. A nível provincial e distrital, articula os meios através dos quais se pode alcançar e medir estes objectivos e estratégias. O plano serve também de ferramenta para monitorar o cumprimento de metas e indicadores. Os resultados previstos são monitorados anualmente através do Quadro de Avaliação do Desempenho (QAD) vi, nas avaliações conjuntas anuais do sector da saúde. O processo de elaboração do novo plano estratégico PESS III ( ) foi já iniciado e prevê-se que esteja concluído até Março de O MISAU elaborou recentemente um plano separado para acelerar a concretização dos ODM 4 e 5, que visam intensificar as intervenções relacionadas com a saúde materna, neonatal e infantil. Este plano tem um financiamento específico separado, da Agência Canadiana de Desenvolvimento Internacional (CIDA) vii. O PAMRDC ( (2020)) de Moçambique tem sido elogiado pela sua abordagem de ciclo de vida e Moçambique tornou-se um dos 18 países-piloto globais da iniciativa de Ampliação da Nutrição da ONU (SUN). A iniciativa foi subscrita por mais de 100 organizações multilaterais, pelo sector privado, OSC e doadores bilaterais, incluindo a Danida, com o objectivo de criar uma plataforma global para advocacia e implementação de intervenções rentáveis para reduzir a desnutrição crónica. Oito ministérios, agências da ONU, doadores bilaterais, o sector privado e a sociedade civil assinaram o seu compromisso para a implementação do PAMRDC. O plano tem sete objectivos estratégicos. A sua força fundamental (e o desafio que enfrenta) reside em conseguir que seja universalmente reconhecido que a desnutrição tem múltiplas causas e não é apenas o resultado de insegurança alimentar. Há, efectivamente, pesquisa que mostra que a desnutrição crónica é maior em áreas geográficas com maior produção de alimentos. As intervenções e actividades propostas combinam, pois, intervenções relacionadas com a nutrição na saúde, educação, agricultura, água e saneamento, indústrias e comércio, acção social e desenvolvimento com acções por parte da sociedade civil. O PAMRDC identifica 15

17 quatro províncias prioritárias, uma das quais é a província de Tete, que é também a primeira província em Moçambique a elaborar o seu próprio PAMRDC provincial para , sob a direcção do governador provincial. A base para a resposta multissectorial nacional ao HIV/SIDA em Moçambique tem sido o PEN III ( ), que identifica quatro áreas prioritárias para a resposta nacional: i) A redução do risco e da vulnerabilidade à infecção de HIV; ii) Prevenção; iii) Cuidados e tratamento; e iv) Mitigação do impacto. O custeio do plano foi já parcialmente feito e prevê-se que a integração seja uma estratégia fundamental de implementação. 4.4 Serviços e Autoridades Relevantes de Saúde, Nutrição e HIV/SIDA A estrutura do sistema de saúde do país tem três níveis. O nível nacional é a estrutura orientadora, que define políticas, normas e regulamentos. As Direcções Provinciais de Saúde realizam a planificação provincial, tendo em conta as orientações estratégicas definidas ao nível central, mas adaptando-as à realidade de cada província. A nível distrital, o sector da saúde foi fundido com o sector da acção social nos Serviços Distritais de Saúde, Mulher e Acção Social. Este nível tem a responsabilidade de implementar planos formulados a nível da comunidade e de garantir que estes estejam em conformidade com as prioridades das políticas nacionais e com os planos e metas provinciais. Politicamente, a responsabilidade da planificação de saúde foi descentralizada para os níveis provincial e distrital. No entanto, muitas vezes os planos não são baseados em resultados nem alinhados com os orçamentos, o que leva a um nível de implementação relativamente baixo. O governador provincial e o administrador distrital são as autoridades máximas. A disponibilidade dos ministérios para afectar atempadamente às províncias fundos não destinados a fins específicos varia de ministério para ministério. Além disso, os fundos fornecidos através do PROSAUDE II nem sempre chegam ao nível provincial, em parte porque os sistemas de gestão financeira são fracos e em parte por causa do controlo central. Embora a decisão de descentralização do Governo abra uma oportunidade, a pouca disponibilidade e a pouca previsibilidade dos recursos afectados, agravadas pela falta de capacidade de planificação com base na procura e nas necessidades e centrada em resultados aos níveis periféricos, ainda representam um grande desafio. Um total de 90% dos serviços de saúde em Moçambique é fornecido pelo sector público. Há 1277 unidades de saúde, o que corresponde a uma unidade de saúde por habitantes e está aquém da meta da Organização Mundial da Saúde (OMS) de uma unidade por cada habitantes viii. Apenas 36% da população pode chegar a uma unidade de saúde andando 30 minutos a pé ix e apenas 3% destas instituições de saúde são hospitais com a capacidade de dar assistência integral e gerir partos complicados. Além da rede pública de serviços de saúde, as pessoas procuram tratamento junto dos praticantes de medicinas tradicionais, agentes comunitários de saúde, parteiras tradicionais e, em grandes cidades, também de prestadores privados de cuidados de saúde. Algumas OSC prestam serviços principalmente de tratamento de doenças específicas como a malária e o HIV/SIDA. As instituições de nutrição importantes ao nível central são o SETSAN, a funcionar no Ministério da Agricultura (MINAG), e a secção de nutrição do MISAU. Propõe-se a criação de um Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (CONSAN) presidido pelo Primeiro-Ministro. Até agora, o enfoque principal nas questões de nutrição tem-se limitado ao aspecto da segurança alimentar. No entanto, o mais recente relatório de Direito à Alimentação 2 diz que o sistema alimentar deve assegurar o acesso de todos a uma dieta sustentável 3, afastando o sistema agro-alimentar de um enfoque exclusivo na produção de alimentos, para, em vez disso, integrar a exigência da adequação da dieta, justiça social e sustentabilidade ambiental, elementos incluídos todos eles na segurança nutricional. Para Moçambique, que tem um total de 44% das crianças menores de cinco anos de idade cronicamente subnutridas, esta mudança de paradigma é importante. Com a maior taxa de subnutrição crónica na África Subsaariana, o que corresponde a 1,7 milhões de crianças, uma mortalidade infantil de 119 (MICS 2008) óbitos por 1000 nascimentos nos quintis mais baixos da riqueza comparada com 75 óbitos (MICS 2008) por nascidos nos quintis mais altos da riqueza, há 63% mais óbitos de crianças nos agregados mais pobres que em agregados familiares mais ricos. A elevada mortalidade de bebés e crianças jovens é atribuível ao 2 Relatório apresentado pelo relator especial para o direito à alimentação, Olivier de Schutter, Assembleia-Geral das Nações Unidas, Dezembro de Uma dieta sustentável: dieta com pequeno impacto ambiental que contribua para a segurança alimentar e nutricional e para uma vida saudável das gerações presentes e futuras. 16

18 estado nutricional deficiente dos primeiros dias de vida de uma pessoa. Recentemente, tem sido amplamente reconhecida a necessidade de intervenções específicas de nutrição e saúde pública. O pessoal contratado pelo SETSAN tem, até há pouco tempo, espelhado a orientação desta instituição para a segurança alimentar, mas, nos últimos meses veio juntar-se-lhes um nutricionista, um economista e um especialista em monitoria e têm agora uma equipa de 10 pessoas. A nível provincial, as actividades de alimentação e nutrição são coordenadas pelo SETSAN provincial, sob a égide do MINAG, com importante apoio do MISAU. O apoio de parceiros à nutrição é coordenado pelo recentemente formado FPN, cujos TdR são harmonizar o apoio destes parceiros e que tem a Danida como principal doador. A resposta nacional ao HIV/SIDA é coordenada pelo Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS) que foi criado como entidade paraestatal em 2000, fora dos sistemas e estruturas governamentais, como organismo supra-ministerial de coordenação presidido pelo Primeiro-Ministro. O CNCS tem agora um núcleo provincial em cada província e, com assistência da Danida e do GIZ, está actualmente a reestruturar-se e a criar pontos focais em todos os distritos. As actividades de HIV/SIDA estão a ser integradas em todo o sistema governamental e cada ministério tem um ponto focal de HIV/SIDA. A implementação, no entanto, tem sido lenta. Inicialmente, o CNCS dava subsídios a OSC e a ministérios, respondendo a solicitações que estes lhe faziam. Em 2009, as suas atribuições foram alteradas, passando a centrar-se na definição de rumo estratégico, monitoria e avaliação, e coordenação da comunicação pública. O CNCS ainda não implementou, porém, as alterações estruturais recomendadas. Ainda não há nenhuma monitoria coordenada dos resultados e da qualidade dos serviços de HIV/SIDA. Além disso, continua a faltar um apoio coordenado, abrangente e eficaz à sociedade civil. Nos últimos anos, o desempenho do CNCS tem estado longe de ser satisfatório, resultando daí que os doadores tenham cessado o seu financiamento básico e tenham comunicado as suas preocupações directamente ao Primeiro-Ministro. O governo respondeu agora reiterando o compromisso de reforma do CNCS. Até 2013, espera-se que o governo tenha uma nova unidade mais funcional para a coordenação de HIV/SIDA, mais bem alinhada com a estrutura organizacional do governo. Há ainda pouca capacidade e competência no sistema público de saúde e a motivação e remuneração do pessoal são motivo de constante preocupação. Resulta deste estado de coisas que um número significativo de profissionais rapidamente se muda para cargos mais bem remunerados fora do sistema governamental. Em 2008, foram dadas 500 licenças por tempo indefinido a médicos e, em 2009, havia apenas médicos e enfermeiros e enfermeiras no país. Além disso, é muito difícil atrair profissionais para se tornarem professores a tempo inteiro em instituições de ensino de saúde, devido a uma remuneração muito baixa e poucas possibilidades de acumular outros trabalhos. O ensino é, pois, feito por pessoal da saúde durante as suas horas de trabalho ou fora delas. Se estas questões não forem resolvidas de uma forma decisiva e sustentável, não haverá grandes mudanças positivas no desempenho do sistema de saúde. Até agora, a UE, a Bélgica, a USAID e a OMS estão a apoiar o desenvolvimento de recursos humanos. A Danida decidiu pois fazer incidir os seus esforços nas lacunas identificadas. 4.5 Financiamento dos Cuidados de Saúde O envelope total de recursos para a saúde é de 415 milhões de USD e de 5,6 milhões de USD para o HIV/SIDA. A despesa interna para o sector desceu de 17,9% em 2000 para 7,9% no orçamento para o ano fiscal (AF) 2010/2011. Isto pode explicar-se em parte, porém, pelo facto de o CNCS ter deixado de financiar OSC, o que era anteriormente incluído no orçamento da saúde. O orçamento do sector da saúde é composto pelos orçamentos para o MISAU, direcções provinciais e distritais, hospitais e CNCS. Em 2009/2010, os distritos tornaram-se unidades orçamentárias identificáveis no orçamento do governo. A nível distrital, as actividades do Ministério da Saúde e do Ministério da Acção Social partilham uma mesma rubrica orçamental, o que causa óbvios problemas de distribuição, análise das despesas e previsão. A despesa total anual per capita para a saúde é de cerca de 13 USD, o que fica muito aquém dos 60 USD recomendados pela OMS e mesmo dos 34 USD recomendados pela Comissão de Macroeconomia e Saúde. Em 2010/2011, mais de 70% do financiamento do sector foi feito por 26 parceiros doadores. Os cálculos indicam que em 2010 a contribuição do GdM para as despesas de saúde foi de cerca de 150 milhões de USD e que a contribuição dos doadores (do G19 e através do apoio sectorial ao PROSAUDE II) foi de cerca de 75 milhões de USD (registados no orçamento). O sector de saúde recebeu, além disso, financiamento de projectos de saúde 17

19 específicos através de organizações governamentais dos EUA. Foram também canalizados para o sector fundos privados num valor de cerca de 10 milhões de USD. Embora a relação entre funcionários e população por província tenha subido nos últimos anos, a distribuição per capita das despesas varia de província para província, o que contribui para o aumento da desigualdade. No entanto, com a descentralização, a despesa corrente de 2011 foi directamente registada no nível em que foi feita. Espera-se que isto venha a transferir os gastos do nível nacional para os níveis provincial e distrital, sobretudo porque o financiamento directo para o nível onde as actividades são executadas é o melhor indicador de maior justiça na saúde. Os fundos do PROSAUDE II são registados ao nível central, ou seja, no orçamento e despesas do MISAU, mas, na realidade, podem também beneficiar as províncias e os distritos. Até que ponto isso acontece é algo que não se pode documentar, uma vez que todos os respectivos processos de aquisições e contratações são decididos e realizados ao nível central e entregues como contribuição em espécies para as províncias. Apenas uma pequena percentagem da totalidade dos fundos é gerida pelas províncias e pelos distritos. Um estudo nacional de 2010 sobre prestação de contas interna concluiu que para evitar fungibilidade para o apoio ao sector da saúde, os doadores podem ter de usar um leque de modalidades de ajuda e capacitar o lado da procura de serviços, para exigir do governo prestação de contas dos seus compromissos com a saúde x. As taxas dos utentes são um elemento importante do financiamento do sector saúde, indicando que as comunidades estão dispostas a pagar por serviços xi. As taxas dos utentes são pagas pelos clientes a qualquer nível e cobrem pagamentos de medicamentos, consultas, outros serviços e clínicas especiais nos hospitais centrais. A cobrança de taxas dos utentes tem aumentado significativamente nos últimos anos. No entanto, as taxas cobradas não podem ser guardadas e usadas para melhoramentos dos serviço pelas instituições que as cobram, sendo creditadas no Tesouro e consideradas Dotações de Ajuda. Esses recursos só são postos à disposição das instituições que os geram mediante uma Autorização para Efectuar Despesas do Ministério das Finanças. Como é de prever, ao nível central não há incentivo, nem sequer capacidade, para registar, acompanhar e pedir reembolso das taxas cobradas, o que tem consequências fáceis de imaginar. As isenções e gratuitidades existem, sendo as mais importantes para os cuidados pré-natais, serviços a crianças menores de 5 anos e diagnóstico e tratamento de HIV, mas nem sempre são respeitadas. Não há actualmente mecanismo fiável para se calcular as despesas com nutrição. Em Outubro de 2010, o Banco Mundial (BM) realizou um exercício de custeio da componente de saúde do PAMRDC. No total, os custos anuais para fornecimento de nutrição prioritária no âmbito das intervenções do sector de saúde foram de 26 milhões de USD excluindo suplementação alimentar e de 60 milhões de USD incluindo esse custo. O GdM calculou o custo da implementação do plano quinquenal completo em todos os sectores em 260 milhões de USD, incluindo suplementos alimentares. Financiamento de HIV: A resposta nacional ao HIV/SIDA é financiada, desde o início do PEN II, através do Fundo Comum do CNCS por cinco doadores bilaterais (Canadá, Reino Unido, Irlanda, Suécia e Dinamarca), pelo GFATM e pelo BM. O custeio do PEN III está ainda a ser feito, mas, até agora, o orçamento de 2011 do CNCS foi de 7,7 milhões de USD. Todos os doadores do fundo comum para o CNCS informaram o Primeiro- Ministro de que 2012 é o último ano em que será prestado apoio ao CNCS e os doadores estão agora à espera da reestruturação desta organização e de que o governo se comprometa a financiar o HIV/SIDA. 4.6 Coordenação dos Doadores Coordenação dos doadores e diálogo sobre políticas. A coordenação geral dos doadores e o diálogo com o GdM é gerido por intermédio do G19. Foi aprovada uma abordagem sectorial (SWAp) do sector da saúde em 2000, com vista a: i) melhorar o desempenho do sector; ii) fortalecer a liderança do governo; iii) dar mais ênfase ao desenvolvimento de políticas e estratégias, e iv) reduzir os custos de transacção da ajuda externa. O GPS representa todos os parceiros de desenvolvimento que apoiam o sector da saúde em Moçambique e é liderado por um parceiro focal nomeado, actualmente o Canadá. Além disso, há seis grupos de trabalho temáticos presididos por um representante do MISAU. A sociedade civil também está representada, mas, até agora, tem-se feito ouvir pouco. Os doadores signatários do MdE para o PROSAUDE II formam um grupo que se reúne 18

20 separadamente uma vez por trimestre. Esta mistura de doadores do PROSAUDE II e de doadores do projectos no GPS cria dificuldades no diálogo sobre políticas, dado que os doadores do PROSAUDE II têm um grande interesse em questões de governação do sector público, ao passo que os doadores dos projectos estão mais interessados em discutir questões técnicas relacionadas com os seus projectos, uma vez que controlam os seus próprios fundos. A coordenação dos doadores e o diálogo relativamente a nutrição inclui várias organizações da estrutura das Nações Unidas. A UNICEF preside e a Danida é vice-presidente e principal doador do FPN, que se orienta por TdR. A Danida apoia o departamento de nutrição do MISAU e o plano provincial de nutrição de Tete desde Até agora, o maior doador em nutrição é o Governo dos EUA, que funciona por intermédio de ONGs nacionais e internacionais e dá apoio a cinco províncias de Moçambique, através de abordagens integradas e baseadas nas comunidades. Espera-se que o BM financie nutrição nas três províncias do Norte, mas apenas através do sector da saúde. Outros potenciais doadores são a CIDA (província da Zambézia), a Irish Aid (Inhambane e Niassa), a UE e o DFID, bem como a Cooperação para o Desenvolvimento da Flandres, a, Finlândia e os Países baixos. O REACH, que é um mecanismo de nutrição da ONU composto pela FAO, OMS, UNICEF e PAM, fornece assistência técnica ao SETSAN para coordenação, relatórios, monitoria e avaliação aos níveis nacional e descentralizado. 5. Objectivos de Desenvolvimento O objectivo global da assistência da Danida a Moçambique é contribuir para a redução da pobreza e, especificamente, para os sectores da saúde, nutrição e HIV/SIDA, para contribuir para a concretização dos ODM 1, 4, 5 e 6. Este objectivo de desenvolvimento está em plena sintonia com o Programa Quinquenal do Governo e com o PARP , que realçam a importância da saúde, nutrição e HIV/SIDA para alcançar a redução da pobreza em geral. A assistência da Danida será medida através dos indicadores acordados na Matriz do Quadro de Avaliação do Programa, os indicadores de nutrição do PARP e do PAMRDC, e, para o HIV/SIDA, os indicadores referidos no PEN III. 6. Componentes do Programa, Incluindo Objectivos Imediatos O Apoio aos Programas Sectoriais de Saúde e Nutrição (APS-SN) centrar-se-á no apoio à saúde, mais especificamente SDSR; à nutrição, especificamente os dias desde a concepção até a idade de 2 anos; ao reforço de sistemas e capacidades relativamente a estas duas áreas; e à integração do HIV/SIDA. Além disso, será prestado apoio à sociedade civil, especialmente na área de abordagens baseadas em direitos de serviços de saúde, nutrição e HIV. 6.1 Componente 1: Saúde Apoio Geral ao PESS II e III O objectivo deste apoio é contribuir para a concretização dos objectivos do PESS II e posteriormente do PESS III (que se espera que sejam formulados a partir de princípios e prioridades semelhantes aos do PESS II). A Danida contribuirá com 217 milhões de DKK xii para apoio ao sector da saúde. Deste montante, 150 milhões de DKK serão canalizados através do PROSAUDE II e os restantes 67 milhões de DKK directamente para SDSR, reforço do sistema de saúde, inovação e pesquisa para a saúde, e para apoio orçamental provincial e distrital em Tete (desembolsado através do e-sistafe, incluído no plano e no orçamento). Se o financiamento do PROSAUDE II tiver de ser suspenso, por qualquer razão, os recursos atribuídos para fins específicos serão desembolsados directamente através do Tesouro (fora do PROSAUDE II), mas continuando a usar os sistemas do governo. Resumo. Os objectivos do actual PESS II ( ), para o qual contribuirá o apoio da Danida através do PROSAUDE II, são: i) preservar e melhorar a saúde de mulheres e crianças através de programas de saúde, como sejam o Programa de Saúde Materno-Infantil. Especificamente relacionado com saúde materno-infantil, o MISAU tem um plano integrado para alcançar os ODM 4 e 5 ( (2015)), que está incorporado no Plano Nacional Integrado de Saúde Materno-Infantil, Planeamento Familiar e Saúde do Adolescente; ii) fornecer cuidados de 19

21 saúde às populações vulneráveis, especialmente famílias ou indivíduos em situação de pobreza, e idosos; iii) Desenvolver actividades que promovam a saúde dos trabalhadores, especialmente a prevenção de acidentes de trabalho e doenças profissionais; iv) fazer baixar a incidência e a prevalência das doenças mais comuns, particularmente aquelas que contribuem para a morbilidade e mortalidade; v) contribuir para a melhoria do estado nutricional da população, em especial as crianças, incluindo prevenção e tratamento das deficiências de micronutrientes; vi) disponibilizar educação, informação e comunicação para a saúde; e vii) conceber e implementar estudos e programas para aumentar a valorização da medicina tradicional. Estratégia da componente. A principal estratégia desta componente é apoiar a oferta de um melhor serviço de saúde, para que passe a estar disponível, seja acessível e aceitável, e de boa qualidade. Essa estratégia concretizarse-á através de apoio ao nível central para implementação do PESS II/III e aos PES anuais; por meio de apoio a SDSR, reforço e inovação do sistema; e ainda através do apoio aos níveis provincial e distrital, com enfoque na província de Tete. O apoio será composto de: a) transferência dos principais recursos financeiros para o PROSAUDE II; b) transferência dos principais recursos financeiros através de uma conta de trânsito na tesouraria e através do e-sistafe para instituições e actividades relevantes para construção do sistema; e c) transferência para Tete, através de uma conta de trânsito na tesouraria e através do e-sistafe, para alcançar os resultados previamente definidos na área de SDSR, nutrição e HIV/SIDA. Será fornecida AT para aumentar a capacidade de gestão, especialmente na área da GFP, e para reforçar a implementação do PESS aos níveis nacional, provincial e distrital. Apresenta-se no Anexo 1 uma descrição dos produtos com uma matriz de monitoria com indicadores. Subcomponente 1.1: Apoio ao PESS II e III através do PROSAUDE II O GdM definiu as metas de dar prioridade à saúde e de se comprometer a melhorá-la e a aumentar o acesso aos serviços básicos por parte das pessoas pobres. Esses esforços reflectem-se também em 35 indicadores mensuráveis, com metas anuais estabelecidas em função da capacidade de recursos e da evolução do contexto nacional (Matriz do Quadro de Avaliação do Programa do Sector da Saúde (ver Anexo 12)). O desembolso para o PROSAUDE II está condicionado à adesão mútua aos TdR da Abordagem Sectorial de 2007, o MdE de 2008 para os doadores do PROSAUDE II, um acordo bilateral entre o GdM e a Danida, e execução anual atempada de relatórios de progresso, auditorias, avaliação de GFP e planos de tesouraria aceitáveis. Os riscos que isso implica, porém, são substanciais. O apoio continuará, pois, a ser objecto de monitoria e acompanhamento rigorosos, combinados com apoio de AT para lacunas identificadas. A correcta execução do programa será documentada através de auditorias regulares, avaliações da despesa pública e financeiras (PEFA), estudos de rastreio de despesas públicas em saúde, auditorias de boa aplicação de fundos e estudos de retirada. Em particular, esta componente estará condicionada ao Artigo 1 do MdE, que trata da qualidade e eficácia dos serviços de saúde, bem como boas práticas de gestão para gestão financeira, aquisições, governação e transparência que foram acordadas no plano de acção de seguimento de 2012 para GFP do sector entre os doadores do PROSAUDE II, o GFATM e o MISAU/GdM. A monitoria dos produtos desta subcomponente far-se-á através de esforços conjuntos do GPS, dos doadores do PROSAUDE II e do MISAU, usando o QAD acordado, o progresso anual relativamente a indicadores técnicos, o plano de tesouraria, a auditoria e avaliação das aquisições e contratações, e relatórios trimestrais financeiros e de despesas do e-sistafe. Além disso, haverá acompanhamento bimestral do plano de reforço de GFP e relatórios anuais de auditoria externa, de preferência dos auditores estatais. AT. No âmbito do plano de reforço da GFP, a Danida fornecerá apoio de AT ao Departamento Financeiro e ao Departamento de Planificação do MISAU (ver Anexo 7). Está previsto que este apoio se faça em conjunto com a UE. A Danida pode também fornecer apoio de AT ad hoc de curto prazo se e quando ele for necessário, para mais apoio ao reforço do sistema. Se for montada uma base de recursos comum de AT, a Danida também contribuirá. Produtos. Progresso documentado relativamente a indicadores e metas de qualidade seleccionados e acordados, a serem definidos quando o PESS III e o quadro de monitoria revisto tiverem sido finalizados (encontra-se o actual quadro de monitoria no Anexo 12). Monitoria. O desempenho do apoio ao PROSAUDE II será monitorado anualmente através do processo de avaliação conjunta e as medidas descritas acima. Os indicadores medidos no decorrer desta avaliação são 20

22 definidos na Matriz do Quadro de Avaliação do Desempenho (QAD) para o Sector de Saúde (ver Anexo 12). Um quadro semelhante será elaborado para o PESS III. A UE, a Danida e vários outros doadores apoiarão uma avaliação sectorial externa em 2012, que complementará a avaliação do sector da saúde de 2011/12. A UE e a Danida proporão também a institucionalização dessas avaliações externas com uma regularidade definida. O desempenho global do sector é monitorado através do Inquérito Demográfico e de Saúde, realizado quinquenalmente. Subcomponente 1.2: Apoio ao Reforço do Sistema de Saúde para Melhoria de SDSR, através do Sistema Financeiro e-sistafe Embora o objectivo a longo prazo da assistência da Danida seja dar apoio orçamental sectorial sem fundos destinados a fins específicos, a avaliação da Declaração de Paris xiii e a experiência local indicam que essa abordagem ainda é prematura em Moçambique. Os fundos serão, pois, desembolsados através do sistema financeiro e-sistafe para áreas que sejam prioritárias para o sector, protejam os mais vulneráveis, promovam a justiça e em que a Danida tenha uma vantagem comparativa, isto é, experiência prévia ou em que a Danida seja considerada o doador preferido, e em que esse apoio seja considerado mais apropriado por ser o mais flexível e permitir melhores resultados e mais inovação que o fluxo de fundos regulares do governo. A bem desenvolvida divisão de tarefas entre os PD fez parte da lógica que presidiu à escolha de áreas de apoio específicas. Neste contexto, foi acordado com o MISAU que parte dos fundos da Danida será utilizada para apoio específico para melhorar o desenvolvimento sustentável de SDSR por meio do reforço do sistema de saúde, como seja GFP, logística, gestão de serviços de saúde, e liderança e inovação. A Direcção de Administração e Finanças e a Direcção de Planificação e Cooperação do Ministério da Saúde estão actualmente a actualizar sistemas e procedimentos de planificação e gestão financeira aos níveis central, provincial e distrital. Esta actualização faz parte da implementação do actual reforço do plano de acção de GFP acordado entre o GPS e o GFATM e monitorado bimestralmente por uma agência externa. O MISAU pediu especificamente o apoio da Danida à implementação do plano de acção. Neste contexto, o MISAU pede uma instituição ou empresa para desenvolver e fornecer formação para reforçar os sistemas de GFP, a gestão de serviços de saúde e as competências de liderança dos funcionários dos níveis central e provincial, e, posteriormente, distrital. Será fornecido apoio específico para a contratação de um instituto ou empresa para prestar esse apoio. Na fase actual, a Danida assinou um contrato com o INS para fazer pesquisa em acção que oriente a implementação do PAMRDC em Tete. Com base numa pré-auditoria, uma avaliação da capacidade e uma análise do desempenho do INS, prevê-se que seja feito um acordo-quadro com essa instituição ou uma instituição afim, que defina os resultados específicos esperados. Uma parte desses resultados pode também ser apoio à educação contínua e à extensão da educação, como sejam programas de licenciatura e mestrado em Saúde Pública. Esses resultados incluirão apoio para aumentar partos institucionais, cuidados pré-natais e pós-natais; combater o aborto inseguro e a violência; realizar estudos de nutrição; fornecer AT para planificação e documentação de inovações para obter resultados acelerados nas outras áreas de SDSR, nutrição e HIV/SIDA; documentar resultados através de estudos independentes e cartões básicos de pontuação ; e ajudar na ampliação das intervenções de sucesso. AT. Será contratada AT ad hoc específica e/ou uma instituição de consultoria e/ou de formação, em conjunto pela Direcção de Administração e Finanças, pela Direcção de Planificação e Cooperação do MISAU e pela Danida, com base em critérios de selecção previamente elaborados. Produtos. Os trabalhadores relevantes do nível central e provincial terão competências essenciais em GFP e liderança. Estarão bem posicionados para dirigir de forma eficaz a planificação central e provincial, e, mais tarde, distrital, e o processo de implementação, bem como para contribuir para a implementação do actual plano de acção financeira. Para a inovação, os produtos serão um estudo de base e recolha regular de dados realizados e os resultados utilizados para melhorar os sistemas. As inovações basear-se-ão nas melhores práticas internacionais. Será ampliada a capacidade do INS ou de uma instituição semelhante nas áreas de SDSR, HIV/SIDA, nutrição e 21

23 saúde pública, reforço de sistemas de saúde e garantia de qualidade. As experiências de Tete serão partilhadas e utilizadas no diálogo sobre políticas ao nível nacional. Espera-se que tudo isto contribua para melhores resultados de saúde na área de SDSR. Monitoria. A Danida trabalhará com a Direcção de Administração e Finanças e com a Direcção de Planificação e Cooperação do Ministério da Saúde e, dentro do seu plano de trabalho anual, definirá metas e resultados a serem monitorados anualmente. Para inovação, o contrato-quadro com o INS ou uma instituição semelhante definirá os pormenores dos resultados esperados e a forma como estes resultados serão monitorados. Subcomponente 1.3: Apoio Orçamental Sectorial Provincial a Tete para melhoria de SDSR Em resposta ao processo de descentralização e com base num pedido específico do MISAU, serão fornecidos recursos financeiros e tecnológicos para a implementação do plano de saúde provincial, e, posteriormente, distrital, para Tete. Haverá um enfoque especial em SDSR. Com a implantação do e-sistafe, e com base nas experiências do programa ambiental apoiado pela Danida, os fundos são actualmente directamente canalizados da Danida para uma conta de trânsito no Tesouro e, em seguida, para Tete, para actividades específicas previstas, usando a CUT. Os recursos podem ser facilmente identificados no orçamento e planos nacionais, e o seu desembolso, contabilidade e relatórios facilmente monitorados. O princípio acordado com o GdM é que os fundos da Danida para Tete serão adicionais e não substitutos dos fundos do GdM, e que a Danida pagará actividades que contribuam para resultados de SDSR, não possam ser financiadas com recursos nacionais e não sejam financiadas por outros doadores. Finalmente, Danida fará desembolsos com base em resultados e não com base em insumos. Caberá à Direcção Provincial de Saúde (DPS) de Tete com a ajuda do INS decidir a melhor forma de alcançar os resultados acordados da maneira mais eficaz e eficiente relativamente ao custo. Como existem outros doadores, iniciativas do sector privado e OSC em Tete, a coordenação de contribuições do governo, dos doadores e das OSC para o sector é fundamental para alcançar harmonização e alinhamento. Será proposta a elaboração de um MdE provincial para a saúde e nutrição, de que será feito acompanhamento, bem como a criação de um fórum de interessados da saúde que inclua o sector privado e OSC. A continuação deste enfoque no apoio ao nível provincial está em sintonia com a avaliação de 2011 da Declaração de Paris xiv e com a política do GdM de canalizar cada vez mais os fundos directamente para as províncias, e, mais tarde, para os distritos, através do MF e do gabinete do governador, em vez de o fazer através dos ministérios. Está também de acordo com a tendência actual de outros doadores, como a CIDA, a Irish Aid, a Cooperação Suíça para o Desenvolvimento, a USAID e o Banco Mundial, de apoiar a descentralização e partilhar experiências. A fundamentação para a continuação do apoio à província de Tete é a seguinte: Apoiar o processo de descentralização em curso, apoiando capacidade de planificação e de gestão aos níveis provincial e distrital; Apoiar a testagem de inovações e documentação de resultados nas áreas de financiamento directo para a unidade de saúde de nível mais baixo, utilizando tecnologias inovadoras para melhorar SDSR, nutrição e HIV/SIDA, e apresentar essas experiências na reunião de avaliação anual do sector da saúde, em Tete e ao nível nacional, para maior divulgação e utilização. Eis algumas áreas específicas sugeridas: transferência de dinheiro condicional e incondicional e esquemas de vales, promovendo a participação de crianças e jovens na planificação da intervenção multissectorial para melhoria da saúde e nutrição; desenvolvimento um sistema sustentável de comunicação e transporte (possivelmente através de terceirização (outsourcing)); uso de tecnologia moderna e adequada para comunicação; financiamento baseado no desempenho de intervenções prioritárias de saúde; melhoria da recolha e utilização de taxas dos utentes. Aumentar a capacidade da administração provincial, e, posteriormente, distrital, de fazer face ao aumento da injustiça e as alterações na incidência de doenças das mulheres e homens mais vulneráveis. Beneficiar da experiência de 20 anos de ajuda ao desenvolvimento que criou confiança e respeito mútuos entre a Danida e o Governador/a DPS de Tete. Um resultado directo dessa cooperação é o facto de Tete se ter tornado a província de aprendizagem para ampliação da nutrição em Moçambique, 22

24 com a elaboração do seu primeiro PAMRDC provincial, apreciado numa recente conferência nacional de nutrição presidida pelo Primeiro-Ministro. Identificar e documentar o impacto da descentralização nos sistemas de saúde, planificação, execução, monitoria e avaliação provinciais e distritais, e garantir que os resultados sejam tidos em conta no discurso político. AT. Para além do que foi mencionado atrás, propõe-se AT internacional a longo prazo na área de SDSR (nutrição e HIV/SIDA), para melhorar a capacidade da província e assegurar que os resultados sejam alcançados (ver anexo 8). Será realizada, durante o período do programa, uma avaliação da capacidade de GFP, em que participam outros doadores (USAID e Flandres) e o sector privado activo na província, e as necessidades de AT serão revistas em função das conclusões da avaliação. Produtos. Será documentado o progresso realizado nos indicadores intermédios relacionados com os ODM 1, 4, 5 e 6. Serão definidos indicadores e metas de qualidade seleccionados e acordados quando o PESS III e o seu quadro de monitoria revisto tiverem sido finalizados; e será elaborada documentação independente para garantir que sejam alcançados os resultados acordados para actividades inovadoras. O Departamento Provincial de Saúde realizará cada vez mais planificação e orçamentação baseada em necessidades e evidências, e fará inovações para melhorar o acesso aos sistemas e serviços de saúde e a qualidade dos mesmos. Terão sido elaboradas, documentadas e ampliadas medidas economicamente eficazes para melhoria de intervenções de SDSR, nutrição e HIV/SIDA. Monitoria. Será desenvolvido um MdE com uma estrutura de monitoria clara, para monitoria técnica, financeira e baseada em resultados. A monitoria seguirá, na medida possível, os procedimentos do GdM e será harmonizada com apoio de outros doadores e parceiros. Além da monitoria específica feita usando esquemas de cartões básicos de pontuação (basic score cards), as estatísticas de serviço referentes a Tete incluídas no Quadro de Monitoria Conjunta do PROSAUDE II serão registadas anualmente e comparadas com a média nacional, e as conclusões serão utilizadas no diálogo sobre políticas. 6.2 Componente 2: Nutrição Apoio geral ao PAMRDC O objectivo deste apoio é contribuir para atingir as metas definidas no PAMRDC, a saber, reduzir a desnutrição crónica entre as crianças com menos de cinco anos de 44% para 30% até 2015, e reduzir o peso baixo à nascença de 16% para 10% até A Danida fornecerá 120 milhões de DKK para apoio ao PAMRDC em Moçambique. Destes 120 milhões, 2 milhões de DKK serão fornecidos à coordenação nacional do SETSAN, 18 milhões de DKK irão para o reforço da capacidade, em parte para o departamento de nutrição do MISAU (3 milhões de DKK) e em parte para formação de nutricionistas de saúde pública (15 milhões de DKK). Finalmente, 100 milhões de DKK serão fornecidos para actividades provinciais no âmbito do PAMRDC. Resumo. O PAMRDC define, em Moçambique, o conceito de nutrição adequada como resultado de duas questões relacionadas, mas muito distintas: segurança alimentar e segurança nutricional. Como tal, as intervenções e as actividades propostas juntam intervenções relacionadas com nutrição (nos sectores da saúde, educação, agricultura, água e saneamento, indústria e comércio, e acção social, bem como da sociedade civil) com produção e segurança alimentar, e parcerias público-privadas. O documento identifica quatro províncias prioritárias, Tete, Cabo Delgado, Nampula e Zambézia, com base nas suas elevadas taxas de prevalência de desnutrição crónica. Destas províncias, só Tete elaborou um PAMRDC provincial. O BM, a Ajuda ao Desenvolvimento da Flandres, a UE, a CIDA, a Irish Aid, o DFID, a Finlândia e os Países Baixos estão actualmente a considerar a possibilidade de fornecer apoio à nutrição e delegaram à Danida a tarefa de principal doador para a nutrição. REACH, UNICEF, PAM, a USAID e a Fundação Helen Keller estão já a apoiar o PAMRDC. 23

25 A implementação bem sucedida do PAMRDC será uma contribuição fundamental, embora indirecta, para o progresso de Moçambique na concretização dos ODM 1-6, e para a sua progressiva concretização dos direitos humanos, económicos, sociais e culturais, especialmente o direito à alimentação e o direito à saúde (ver Quadro 1 abaixo xv ). Quadro 1: Efeito da Desnutrição na Concretização dos ODM 1-6 Objectivo de desenvolvimento do milénio Nº Efeito e contribuição 1. Erradicar a pobreza extrema e a fome 2. Alcançar o ensino primário universal A desnutrição desgasta o capital humano, reduz a resistência a choques e a produtividade (capacidade física e mental reduzida). A desnutrição reduz a capacidade mental. As crianças desnutridas têm menos probabilidades de se inscreverem na escola, ou mais probabilidades de se inscreverem mais tarde. A fome e a desnutrição recorrentes reduzem o desempenho escolar. Raparigas mais bem nutridas têm mais possibilidades de continuar na escola e de ter mais controlo das suas futuras escolhas. 3. Promover igualdade de género e autonomização da mulher 4. Reduzir a mortalidade infantil A desnutrição está directa e indirectamente associada com mais de 50% de toda a mortalidade infantil. A desnutrição é o factor que mais contribui para a carga de doença nos países em desenvolvimento e para doenças não transmissíveis numa fase mais tardia da vida. 5. Melhorar a saúde materna A saúde materna está comprometida por um preconceito antifeminimo na distribuição de alimentos, saúde e cuidados. A desnutrição está ligada à maior parte dos principais factores de risco que causam a mortalidade materna. 6. Combater o HIV/SIDA, a malária, e outras doenças A desnutrição acelera o surgimento de SIDA entre os seropositivos. A desnutrição diminui a resistência a infecções e reduz as taxas de sobrevivência à malária. Estratégia da componente. A principal estratégia desta componente é fornecer apoio técnico e financeiro para o desenvolvimento de capacidade de coordenação, comunicação, advocacia e monitoria no SETSAN e capacidade de planificação, implementação e monitoria do PAMRDC pelo MISAU, que é responsável pela maioria das actividades constantes do plano, bem como pelo estabelecimento de uma educação para nutricionistas de saúde pública. Este apoio será dado em estreita coordenação com o apoio da parceria REACH. Está actualmente a decorrer uma avaliação de capacidade e risco do SETSAN e do actual sistema de ensino para nutricionistas em Moçambique; e, por fim, Tete e outras províncias serão apoiadas no seu PAMRDC através do estabelecimento de um fundo central de nutrição. Subcomponente 2.1.: Apoio a Desenvolvimento de Capacidades em Nutrição (SETSAN, MISAU e Formação de Nutricionistas de Saúde Pública) O SETSAN, que está actualmente situado no MADERMINAG, está mandatado para elaboração de políticas multissectoriais e programação de nutrição e segurança alimentar. Reconhece o papel fundamental do sector da saúde, ou seja, do departamento de nutrição e das DPS ao nível provincial, e dos nutricionistas/técnicos de nutrição de saúde pública para garantir a implementação de PAMRDC. O apoio da Danida ajudará o SETSAN ao nível nacional (sob os auspícios do grupo técnico de trabalho para a nutrição) a desenvolver capacidade, de modo a ser capaz de planear, implementar e monitorar planos multissectoriais provinciais e distritais, assegurar que estão em sintonia com as prioridades nacionais, e que as suas considerações contextuais são relevantes. Os planos de nutrição provinciais serão apresentados ao grupo técnico de trabalho do SETSAN. Uma vez aprovados, será feito um pedido de financiamento ao MF, de onde os fundos serão canalizados através do e-sistafe para os respectivos sectores e níveis nas províncias e distritos, 24

26 como indicado nos planos. Este modelo de financiamento foi já desenvolvido no programa de meio ambiente apoiado pela Danida. O SETSAN é actualmente uma unidade autónoma subordinada ao MADERMINAG. Foi já proposto, e aguarda agora aprovação parlamentar, um decreto que coloque o SETSAN directamente sob a alçada do Gabinete do Primeiro-Ministro, servindo de secretariado a um nível superior. O departamento de nutrição do MISAU será apoiado para dirigir a expansão da nutrição nas direcções provinciais e distritais de saúde. Especialmente na fase inicial de implementação do PAMRDC, enquanto há ainda um número pequeno de nutricionistas no país, uma parte substancial das intervenções provinciais e distritais de nutrição contarão com o apoio e com o aconselhamento prestado por este departamento. As suas tarefas incluem ajudar na elaboração de planos de trabalho anuais viáveis, fazer formação ad hoc em nutrição, fazer monitoria do progresso, prestar apoio técnico ao SETSAN e manter uma colaboração frutífera com outros ministérios e com o FPN. Uma avaliação interna do departamento indicou uma necessidade de 22 funcionários quando actualmente apenas tem 7. O departamento receberá, pois, apoio específico via e-sistafe, bem como AT. Pretende-se que este apoio financeiro seja adicional relativamente ao orçamento regular. A Danida monitorará, por conseguinte, o funcionamento do departamento e a sua despesa interna anual. Alcançar resultados na área da nutrição dependerá do êxito de Moçambique na aquisição de capacidade nesta mesma área. Esta capacidade inclui diversos recursos humanos com conhecimento adequado de nutrição (objectivo estratégico 5 do PAMRDC). O PAMRDC calcula que sejam necessários 274 nutricionistas no sector público um número que é claramente inalcançável no futuro imediato. Há actualmente 32 funcionários a trabalhar na área da nutrição no país, dos quais quatro são nutricionistas qualificados, dois são formados em biologia e os demais são técnicos de nutrição ou seja, não têm um diploma ao nível do bacharelato. Não há programa de licenciatura nacional em Nutrição e Saúde Pública e os conhecimentos dos técnicos de nutrição não são actualizados desde Propõe-se que se inicie em 2012 um programa de 24 meses para 30 técnicos de nutrição, mas a falta de professores formados constitui uma grave limitação. Esta componente implica o fornecimento de recursos financeiros e técnicos para melhorar a formação em nutrição e saúde pública. Isso será feito através de uma combinação de módulos de nutrição para profissionais de saúde (médico, enfermeiros, parteiras) e expansão e melhoria qualitativa da formação em Nutrição e Saúde Pública aos níveis de diploma técnico e licenciatura. A componente começará por fazer uma avaliação de necessidades, seguida de um plano abrangente, nomeadamente para o desenvolvimento de recursos humanos a curto, médio e longo prazo. AT. Será fornecida AT ao SETSAN e ao MISAU conforme as necessidades que se constatem. Para o desenvolvimento da capacidade em nutrição, está já em curso uma avaliação das necessidades, que identificará as lacunas e sugerirá possíveis vias para melhorar competências de nutrição em saúde pública em Moçambique: i) Ajudar o SETSAN na concepção e implementação dos meios mais estratégicos, economicamente eficazes e oportunos para melhorar a formação em Nutrição e Saúde Pública, em serviço e pré-serviço, dentro e fora do país; ii) Fornecer a AT necessária ao SETSAN e ao departamento de nutrição do MISAU. Vários outros doadores, mais concretamente a Cooperação para o Desenvolvimento da Flandres, a Irish Aid, o governo dos EUA e o DFID, mostraram interesse em co-financiar esta subcomponente (ver anexo 9). Produtos Os procedimentos detalhados para planificação, aprovação, transferência de fundos, auditoria e contabilidade serão desenvolvidos durante o primeiro ano da fase do programa. Mas o apoio da Danida contribuirá para orçamentos atempados e relevantes que sejam elaborados de acordo com os planos multissectoriais provinciais acordados e, mais tarde, distritais. Este apoio contribuirá também para que haja desembolso atempado de fundos, e rápido acesso aos mesmos, fazendo com que as actividades planeadas sejam realizadas e os seus resultados sejam monitorados. Em segundo lugar, o apoio irá para reforço de GFP para nutrição, que será gradualmente melhorado, e pode ser avaliado em função dos indicadores PEFA. 25

27 O departamento de nutrição do MISAU estará bem posicionado para fornecer assessoria e apoio ao SETSAN e a outros ministérios relevantes na área de nutrição em saúde pública. Terá também a capacidade de apoiar as DPS no desenvolvimento e implementação dos seus planos de trabalho anuais e na monitoria dos progressos da capacidade de nutrição aos níveis provincial e distrital. Para formação em Nutrição e Saúde Pública, o número de funcionários terá aumentado de modo a responder às necessidades descritas no PAMRDC, ou seja, um técnico de nutrição em cada distrito, um nutricionista de saúde pública (com nível de bacharelato) em cada província e nutricionistas de saúde pública com nível de mestrado em posições estratégicas a nível nacional. Monitoria. Os produtos específicos do apoio da Danida serão mutuamente acordados e incluídos nos planos de trabalho anuais do SETSAN e do MISAU, e conjuntamente monitorados no final de cada ano. A monitoria será feita de acordo com as 7 áreas de produtos desenvolvidas no PAMRDC, combinadas com relatórios de auditoria anuais, bem como indicadores de seguimento da avaliação PEFA planificada. A Danida trabalhará com a Direcção de Recursos Humanos e com o Departamento de Nutrição do Ministério da Saúde, e ainda com o SETSAN, e, no âmbito dos seus planos de trabalho anuais, definirá metas e resultados para recursos humanos que serão monitorados anualmente. Subcomponente 2.2: Estabelecimento de um Mecanismo de Financiamento Multissectorial para Apoio ao PAMRDC Provincial Os fundos para o PAMRDC provincial, e, posteriormente, distrital, estarão ancorados no SETSAN, mas serão colocados num código de conta relevante no MF. O procedimento para financiamento do PAMRDC provincial será o seguinte: o SETSAN facilitará a elaboração do PAMRDC ao nível provincial e, mais tarde, também ao nível distrital. As unidades provinciais do SETSAN (e mais tarde, possivelmente, municípios e distritos) coordenarão a elaboração dos planos provinciais, mas submetê-los-ão ao grupo técnico de trabalho do SETSAN a nível nacional num formato pré-concebido, que incluirá um quadro de monitoria e de gestão financeira baseado em resultados (com os códigos de e-sistafe relevantes). Os pormenores deste acordo e do ciclo de financiamento continuarão a ser desenvolvidos durante o primeiro ano, para garantir que fique completamente alinhado com o ciclo de planificação nacional para os sectores. A Danida negociará o aumento progressivo dos compromissos do GdM nas suas contribuições anuais de financiamento. Espera-se que outros doadores venham também a co-financiar o fundo. AT. O apoio de AT na área da gestão financeira será necessário para ajudar a configurar a modalidade de financiamento, conceber formatos de planificação, orçamentação e monitoria, e pôr a funcionar os procedimentos de planificação, aprovação e financiamento nos primeiros anos do programa. Este apoio pode estar ancorado no SETSAN e trabalhar em estreita colaboração com esquemas semelhantes de AT da parceria REACH (ver Anexo 10). Produtos. Espera-se que sejam elaborados e financiados pelo menos mais dois planos provinciais além do da província de Tete no decorrer do primeiro ano de apoio, e, posteriormente, serão desenvolvidos anualmente pelo menos, mais dois planos provinciais, para se chegar à totalidade das 11 províncias até ao final do programa. O desenrolar da implementação do PAMRDC dependerá dos fundos de outros doadores. Monitoria. Cada plano aprovado terá um quadro de monitoria que inclua indicadores do quadro de monitoria do PAMRDC e dados de base do Inquérito Demográfico e de Saúde de 2011, e metas relacionadas com os ODM, além de outros indicadores locais relevantes. O futuro financiamento de planos provinciais será feito em função do desempenho e do cumprimento de metas, bem como da prestação de contas (auditorias financeiras) de planos anteriores. Será contado o número de planos financiados por ano. As auditorias externas serão 26

28 financiadas pela Danida até os auditores estatais (Tribunal Administrativo) terem plena capacidade para realizar auditorias anuais. 6.3 Componente 3: Apoio à Sociedade Civil para SDSR, Nutrição e HIV/SIDA O objectivo deste apoio é reforçar a capacidade da sociedade civil para garantir uma abordagem baseada em direitos dos serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA para grupos marginalizados. A Danida fornecerá 60 milhões de DKK como apoio-quadro a um(a) ou mais OSC/fundação/consórcio para capacitação e subconcessão a OSC menores, com vista a fortalecer advocacia e acção social e fazer chegar serviços aos grupos marginalizados. Resumo: Embora o fornecimento serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA seja da responsabilidade do governo, são necessários grupos da sociedade civil e estes estão bem colocados para defender melhores políticas e leis, para fornecer educação pública, para exigir dos governos que prestem contas, e para promover eficiência, transparência e justiça na afectação de recursos e nos gastos do governo e dos doadores, e promover, dessa forma, uma abordagem baseada nos direitos do desenvolvimento da saúde e da nutrição e dos serviços de HIV/SIDA. As OSC também estão bem colocadas para monitorar a qualidade e a disponibilidade de serviços públicos. Além disso, as OSC podem prestar serviços fundamentais, e fazem-no de facto, especialmente a grupos marginalizados, de forma independente e em conjunto com os governos. Embora pequenos grupos da sociedade civil possam ser altamente eficazes, faltam-lhes muitas vezes as competências necessárias para elaborar propostas de financiamento, para dar contas de fundos e para monitorar e demonstrar impacto e resultados, pelo que podem não ser capazes de comunicar facilmente aos doadores a sua necessidade de apoio e a sua eficácia, numa era em que o enfoque geral dos doadores é no apoio orçamental geral e sectorial. Para o HIV/SIDA não há actualmente nenhum mecanismo sustentável para financiamento nacional integrado para prevenção, cuidados e apoio, especificamente para PMR esse apoio é sobretudo dado directamente pelo Governo dos EUA e implementado através de ONGs internacionais. Além disso, dá-se pouca atenção à criação de indicadores para avaliação da qualidade do serviço. Embora o fornecimento de tratamento para o SIDA caiba ao governo e seja muito apoiado por vários doadores (principalmente o governo dos EUA e o GFATM), o estabelecimento de uma modalidade de financiamento para acção da sociedade civil é hoje uma necessidade de grande urgência para fazer face ao HIV/SIDA de forma adequada. As áreas que precisam de apoio são: advocacia por maior financiamento do governo, redução do estigma, tratamento e cuidados para PMR, e apoio a órfãos e outros grupos populacionais vulneráveis. Da mesma forma, não há mecanismo de financiamento para o fortalecimento das OSC nos aspectos dos direitos de SDSR. O fraco desempenho relativamente aos indicadores da agenda da CIPD confirma que esta função fundamental da sociedade civil precisa ser reforçada. A sociedade civil está mais bem colocada para monitorar se as mulheres têm acesso universal a serviços de saúde reprodutiva, para defender a legalização e prestação de serviços básicos, bem como a protecção em áreas como o aborto seguro, o direito à informação e serviços para os jovens, direitos dos minorias sexuais, recursos para as mulheres que são vítimas de violência sexual, e também a lidar de forma mais eficaz com a questão ainda por tratar da necessidade de contracepção. A Danida apoiou anteriormente o programa Geração Biz do FNUAP, que incidia em SDSR dos jovens, incluindo desenvolvimento de competências para a vida. Uma avaliação aprofundada no início de 2012 mostrou que, embora haja exemplos positivos de mudança nos conhecimentos, há ainda um longo caminho a percorrer no que diz respeito a mudança de atitude e de comportamento dos jovens a quem o programa se destinava. Além disso, o programa é relativamente caro e não conseguiu transferir responsabilidades e financiamento ao fim de mais de 10 anos de apoio. Até agora, o programa está ainda numa fase incipiente no que diz respeito a chegar à sociedade civil e capacitar grupos de jovens da comunidade local. Esses grupos teriam oportunidade de serem financiados através desta componente 27

29 Na área de nutrição, o enfoque no apoio internacional às OSC tem-se limitado ao enriquecimento de alimentos, fornecimento de micronutrientes e alimentação suplementar, o que é, por si só, controverso. Não há actualmente nenhum mecanismo para garantir o direito à alimentação e à segurança alimentar no âmbito de uma agenda mais vasta de protecção social. Actividades como avaliação das necessidades da comunidade e planificação participativa poderiam assegurar-se de que têm como destinatários os grupos vulneráveis, como mulheres grávidas e crianças e de que as pessoas que estão a fazer tratamento de SIDA, tuberculose e malária recebem alimentação adequada e beneficiam, assim, do seu tratamento médico. Da mesma forma, a monitoria da oferta do sector público de sal iodado, zinco, vitamina A e outros nutrientes essenciais deve ser reforçada através de mecanismos de responsabilização social. A presença da Danida na província de Tete oferecerá oportunidades para criar legações entre o sector de saúde e o sector privado, um processo já iniciado noutros sectores sociais. Actualmente, está a ser realizado um estudo de base e há interesse, por parte de várias empresas privadas, em contribuir para a implementação de planos sectoriais sociais de Tete. Foi especificamente solicitado à Danida que criasse um mecanismo de financiamento de apoio de OSC ao HIV/SIDA, mas pretende-se que este cubra também SDSR e nutrição. Inicialmente, foi proposto que se contratasse um gestor do fundo para esta finalidade. Vários acontecimentos recentes, porém, sugerem que talvez seja melhor reavaliar a modalidade de financiamento e esta componente será, portanto, finalizada durante o primeiro ano do programa. Diversos outros doadores manifestaram o seu interesse num esquema de subsídios deste tipo e é provável que contribuam, logo que tiver sido decidida a modalidade de financiamento. AT. A Danida fornecerá AT de curto prazo para realizar avaliações adicionais das diversas oportunidades de financiamento, existentes e futuras, e, quando se tiver chagado a uma decisão, a AT ajudará na elaboração de um MdE com a instituição seleccionada. Produtos. Será criado um mecanismo de financiamento eficaz e eficiente que apoie OSC relevantes na área de SDSR, nutrição e HIV/SIDA Monitoria. O gestor destes fundos e as OSC a quem os fundos são atribuídos indicarão, no seu MdE ou proposta, os indicadores a partir dos quais será monitorado o seu desempenho. Estes indicadores incluirão metas para o número de subsídios atribuídos, aumento de capacidade e de maturidade organizacional, e monitoria de resultados correspondentes ao quadro nacional de resultados de HIV/SIDA, indicadores específicas de SDSR e indicadores do PAMRDC. Os desembolsos anuais de subsídios basear-se-ão no cumprimento das metas, bem como na prestação de contas financeiras dos subsídios de anos anteriores. 7. Medidas Específicas para Tratar Outras Questões Igualdade de género: O novo programa apoiará a melhoria do acesso a serviços para meninas/mulheres, através do plano de igualdade de género do MISAU. Esforçar-se-á também por tratar de forma mais eficaz as causas das desigualdades no acesso a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA evidenciadas no relatório de 2010 sobre a justiça na saúde e o relatório de 2009 sobre o HIV/SIDA do INSIDA, que descreve o estigma e a discriminação que afectam as escolhas das mulheres relativamente a prevenção, reprodução e acesso a tratamento e cuidados. Esta abordagem está em sintonia com os planos nacionais de igualdade de género da Danida e complementa actividades específicas de género nos planos estratégicos nacionais de saúde, nutrição e HIV/SIDA. Devem ser tomadas decisões sobre políticas e programas a partir de uma perspectiva de género, especialmente na identificação das causas dos problemas de saúde, da desnutrição e da elevada prevalência de HIV/SIDA. As medidas específicas para tratar estas questões são as seguintes: Reforço da implementação de SDSR e inclusão da desagregação por género no sistema de informação de saúde existente, usando Tete como província de demonstração/referência; 28

30 Advocacia por financiamento preferencial para SDSR, com enfoque no planeamento familiar e serviços para adolescentes do sexo feminino usando uma abordagem de sistema de saúde, promovendo a integração de todos os serviços de SDSR e incluindo serviços dirigidos aos homens; Reforço da advocacia junto do MISAU por uma melhor integração da nutrição, HIV/SIDA e SDSR, dando atenção especial a grávidas e lactantes; Reforço do desenvolvimento de recursos humanos qualificados para atendimento obstétrico de emergência e para a juventude na província de Tete. O apoio na Fase IV ao programa de competência para a vida Geração Biz será utilizado para isso; Apoio à província de Tete para desenvolver e documentar abordagens e investigação operacional que melhore os serviços de SDSR, a logística e a nutrição, em sintonia com as estratégias do plano estratégico de género do MISAU. Boa governação, direitos humanos e democratização: Há obstáculos críticos de governação em GFP, especificamente na saúde, que podem fazer descarrilar a trajectória de desenvolvimento sustentável a longo prazo de Moçambique. A dominação das elites executivas e do partido no poder constitui um entrave ao funcionamento de instituições democráticas robustas. Os sistemas de controlo e contrapoderes são muitas vezes fracos e inconsistentes. O actual governo aumenta o seu controlo e a centralização, e tem reagido com susceptibilidade às críticas. Ao mesmo tempo, a prestação de serviços à população é uma estratégia política fundamental para manter o apoio dos doadores, e o acesso aos serviços e a qualidade dos mesmos é uma questão política. Tem-se verificado um progresso significativo no sentido do cumprimento dos ODM de saúde, com ampliação do acesso a todos os níveis. Muito menos atenção tem sido dada, porém, à qualidade do serviço. Os quadros de políticas nacionais de descentralização e as estratégias sectoriais vieram criar oportunidades de aumento da participação dos cidadãos, mas os mecanismos eficazes de prestação de contas deixam ainda muito a desejar, lacuna essa aumentada pelo facto de o apoio ao PROSAUDE II ter contribuído para uma centralização do sistema de saúde. A transferência dos recursos para unidades de nível inferior executarem novas funções tem sido lenta, e a atribuição de responsabilidades específicas é muitas vezes pouco clara. Os serviços de saúde estão a funcionar dentro de envelopes limitados de recursos gerais. Isto acentua a necessidade de utilizar os recursos existentes de forma mais eficiente do que se faz actualmente. Há, no entanto, pouca avaliação da eficiência e da eficácia das despesas do sector de saúde e confia-se demasiado nos dados de tratamento para medir a prestação de serviços na área da saúde. Um estudo de 2010 do DFID concluiu que o acesso a redes sociais e a capacidade de pagar subornos influenciavam significativamente o acesso aos serviços e a tomadas de decisão, com variações notáveis em função da província, da situação de pobreza e do género. O MdE e os TdR para a abordagem sectorial de saúde referem uma actualização regular do plano anticorrupção do sector da saúde. Isso foi feito em 2010, mas até agora o plano não tem sido rigorosamente monitorado. Há melhorias que podem ser introduzidas através do reforço dos mecanismos de prestação de contas, que têm o potencial de reforçar substancialmente a documentação de factos e governação e o direito a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA para todos. Segundo a UNICEF, o trabalho infantil ainda é comum em Moçambique. Quase 1/3 das crianças com idades entre os 7 e os 17 participam nalguma forma de actividade económica. Nas áreas rurais, onde a desnutrição crónica é mais elevada, há ainda mais crianças a participar em trabalho agrícola não remunerado. Isso impede-as de frequentar a escola e de concluir os estudos. No caso das raparigas, diminui-lhes as possibilidades de um bom estado nutricional e de adiar a primeira gravidez, o que está relacionado com a posse de informação e conhecimentos adequados e suficientes. Globalmente, têm sido feitos esforços significativos para aumentar o reconhecimento do direito à nutrição e à segurança alimentar, e o direito à saúde. Moçambique está a elaborar políticas sobre o direito à nutrição e à segurança alimentar que deverão ter efeitos positivos nos resultados da PAMRDC. 29

31 8. Orçamento A Dinamarca dará apoio por um período de cinco anos ( ) através de um montante de ajuda de 450 milhões de DKK. O Quadro 2 mostra como os fundos serão distribuídos pelas diversas componentes e pelos vários anos. Quadro 2: Orçamento Total, Mostrando as Dotações por Objectivo e por Ano (em milhões de DKK) Componentes Componente 1: Contribuir para os resultados do Plano Estratégico do Sector da Saúde (PESS II e PES III ( )) Componente 2: Contribuir para os 7 objectivos do PAMRDC Componente 3: Reforçar o empenho da Sociedade Civil no direito a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA Subcomponentes 1.1 Apoio ao Plano Estratégico do Sector da Saúde através do fundo Comum do PROSAUDE II 1.2 Apoio ao reforço do sistema de saúde, capacidade e inovação 1.3 Apoio à implementação do plano provincial de saúde de Tete, com enfoque específico em SDSR, nutrição e HIV/SIDA 2.1 Apoio ao mecanismo de coordenação e à capacidade do SETSAN ao nível nacional, e apoio à capacidade em nutrição do MISAU e à criação de formação de nutricionistas de saúde pública 2.3 Apoio ao plano multissectorial provincial, e, mais tarde, distrital, de nutrição e à sua implementação 3.1 Capacidade dos cidadãos de reivindicaram a satisfação dos seus direitos a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA, através do reforço de mecanismos de responsabilização social DKK 1º ano DKK 2º ano DKK 3º ano DKK 4º ano DKK 5º ano DKK Total Assistência Técnica Apoio aos produtos e resultados acima listados Avaliações e Estudos Avaliação conjunta anual e avaliação intercalar e elaboração do PESS III Totais 75 88, , A discriminação por ano é aproximada. 8.1 Descrição Detalhada do Orçamento Componente 1 O apoio ao PESS II está condicionado ao progresso documentado, mostrado através de indicadores seleccionados e acordados, e a provas de que os fundos são utilizados para a finalidade pretendida e chegam aos níveis periféricos. Além disso, o apoio está condicionado a planos de tesouraria, auditoria e relatórios de avaliação de aquisição aceitáveis e que os princípios do MdE de 2008 sejam mantidos e seguidos. Embora, em princípio, a Danida esteja a dar cada vez mais apoio orçamental geral e sectorial, a experiência actual com o PROSAUDE II sugere que, por enquanto, são ainda necessárias medidas de controlo e alguma atribuição de fundos para fins específicos. Durante a fase IV do apoio da Danida a maioria dos fundos do PROSAUDE II foram utilizados para a aquisição de medicamentos e pagamentos de contas pendentes de anos anteriores. De facto, em 2012, todos os fundos dos doadores para o PROSAUDE não atribuídos para fins específicos II serão usados para pagamentos desses medicamentos não pagos e outras compras e, por isso, os fundos do PROSAUDE II raramente chegarão às províncias. Por esta razão, e de acordo com a recomendação da avaliação de 2011, os fundos afectados ao PROSAUDE II serão de 150 milhões de DKK. O montante não é aumentado nesta fase. Além disso, serão envidados todos os esforços para garantir que os fundos PROSAUDE II se reflictam de forma clara no orçamento e que os seus desembolsos sejam rastreáveis a qualquer momento. As 30

32 irregularidades encontradas durante a auditoria GFATM 2012 foram levadas a sério pelos actuais dirigentes do MISAU e do MF. Têm, até agora, mostrado empenho na instituição das mudanças necessárias para melhorar a gestão e a planificação financeira, e colocaram oficiais superiores a liderar este processo de mudança que já se iniciou, com apoio aos parceiros e monitoria bimestral do progresso realizado. Sistema de saúde e inovação para SDSR são importantes para melhorar a eficiência e a eficácia. É, por conseguinte, atribuída a quantia total de 17 milhões de DKK para apoio ao reforço da capacidade de GFP, planificação, liderança e gestão de serviços de saúde, bem como para inovação. Prevê-se que venham a ser afectados 2 milhões de DKK para cursos de gestão e liderança, e 15 milhões de DKK para inovação, provisoriamente ao INS, mas aguardando o resultado final de uma pré-auditoria e de uma avaliação de desempenho. O reforço de GFP será feito através do apoio de AT. O apoio financeiro a Tete será fornecido directamente através do MF, de acordo com os procedimentos do GdM. A quantia de 50 milhões de DKK baseia-se na decisão de aumentar em 25% a actual dotação per capita de cerca de 4 USD por pessoa por ano para 5 USD por pessoa por ano e avaliar, assim, que aumento de SDSR se pode esperar com um aumento de 1 USD por pessoa por ano numa província como Tete. Esse aumento far-se-á sentir e é realista esperar que, com a actual taxa de crescimento anual, o país possa manter esse aumento de financiamento da saúde no futuro. O apoio financeiro será condicionado a uma avaliação, inspirada no PEFA, da capacidade organizacional e de gestão da DPS e dos serviços distritais de saúde. Serão também tomadas medidas para implementar as recomendações do estudo de transporte de 2009, que incluiu uma série de recomendações para melhorar a segurança e a eficiência de transporte no sector. As dotações financeiras para Tete do orçamento interno e do orçamento do PROSAUDE II serão monitoradas trimestral e anualmente, e se forem inferiores ao previsto nos recém acordados critérios de dotação orçamental xvi, esse valor será deduzido da contribuição da Danida para o PROSAUDE II e reafectado a Tete. Componente 2 O apoio financeiro ao SETSAN a nível central destina-se a reforçar o estabelecimento e funcionamento do mecanismo de coordenação aos níveis nacional, provincial e distrital. Dado que vários outros potenciais doadores podem também fornecer apoio nuclear ao SETSAN, atribui-se-lhe uma quantia de 2 milhões de DKK para um período de cinco anos. Este apoio está condicionado a uma avaliação de risco PEFA do SETSAN que está presentemente a ser efectuada pela Danida. O apoio financeiro ao Departamento de Nutrição do MISAU e à criação de um curso de formação para nutricionistas de saúde pública destina-se a reforçar a capacidade do sistema governamental de oferecer serviços de nutrição. É atribuído para esse fim, um total de 18 milhões de DKK. Antes de ser feito qualquer desembolso, efectuar-se-á uma pré-auditoria e uma avaliação da capacidade relevante e tentar-se-á superar qualquer fraqueza identificada através de monitoria e apoio técnico. Na medida possível, serão usados os sistemas nacionais para desembolso, monitoria e auditorias. É atribuída uma quantia de 100 milhões de DKK para a implementação do PAMRDC a nível provincial, para garantir que haja financiamento adequado para os primeiros planos provinciais de nutrição e indicar ao GdM e a outros doadores que Danida fornecerá apoio substancial para combater a desnutrição em Moçambique. Espera-se que outros doadores e o GdM também forneçam financiamento através deste mecanismo, quando a modalidade de financiamento tiver sido criada. Será feito um esforço para negociar uma percentagem correspondente de fundos a serem fornecidos anualmente pelo GdM. Componente 3 É atribuído um financiamento de 60 milhões de DKK para uma modalidade de financiamento que dê apoio à sociedade civil, que defenderá o direito das pessoas à saúde, nutrição e HIV/SIDA. Estes fundos apoiarão a 31

33 capacitação e subsídios a OSC, especialmente na área do mecanismo de responsabilização social para SDSR, nutrição e HIV/SIDA, mas também para a prestação de serviços a grupos vulneráveis. Nos primeiros seis meses do programa, serão avaliados diversos potenciais gestores de fundos recém criados e OSC, e a componente será depois finalizada. Espera-se que outros doadores venham a dar financiamento através da modalidade sugerida pela Danida ou que Danida possa aderir a outro mecanismo de financiamento já estabelecido. 8.2 Défice de financiamento O PESS está actualmente a ser elaborado e o custeio do PEN III está a ser finalizado. Foi já feito o custeio do PAMRDC e a afectação de recursos por parte do governo está a ser negociada. A contribuição financeira da Danida, como percentagem do total de contribuições, não pode, por conseguinte, ser especificada ainda. Outros doadores sobretudo para o HIV/SIDA e nutrição esperam que a Danida assegure a liderança para identificar as melhores práticas ao utilizar esses novas modalidades de financiamento. O financiamento da Danida, sobretudo o financiamento directo à província de Tete, a nova modalidade de financiamento do PAMRDC e o financiamento da sociedade civil alavancarão provavelmente mais financiamento, também do sector privado, quando tiverem sido montadas estruturas sólidas. 9. Gestão e Organização As principais instituições parceiras são o MISAU e o SETSAN. O Ministério dos Negócios Estrangeiros será a contraparte com responsabilidade geral do programa e assinará o acordo entre Moçambique e a Danida. As instâncias executoras do MISAU e do SETSAN serão signatários do documento do programa para as suas áreas de responsabilidade. Será negociado um possível acordo no âmbito de um MdE com o governador de Tete. O GdM não é responsável pela implementação da componente da sociedade civil, mas assina apenas para dar a sua não-objeção. A reafectação do orçamento entre componentes será avaliada anualmente em função do desembolso do ano anterior e será decidida pela Danida e/ou através de uma avaliação bilateral. Deverá ter lugar uma avaliação intercalar no início de Componente 1 O diálogo ao nível nacional e as estruturas deliberativas para o MISAU e os PD estão descritos no Anexo 4. A Danida explorará um MdE com o Conselho da Europa para uma parceria delegada relativamente ao diálogo sobre políticas do PROSAUDE II. Para a província de Tete, estão actualmente a ser envidados esforços para desenvolver estruturas de coordenação para maior harmonização e alinhamento, sob a orientação do governo provincial. A Danida continuará a desempenhar um papel activo na formalização dessas estruturas descentralizadas no âmbito do processo geral de descentralização e a usar a aprendizagem de Tete para melhorar de forma eficaz a elaboração de políticas. 9.2 Componente 2 Em 2011, foi criado por iniciativa da Danida um grupo de coordenação de doadores de nutrição ao nível nacional. O grupo inclui importantes doadores bilaterais, agências e organizações da ONU, a UE e as principais OSC que trabalham com nutrição em Moçambique. O objectivo do grupo é garantir uma boa coordenação de esforços, evitando duplicação, e harmonizando métodos e melhores práticas, de modo que sejam usadas no apoio à implementação do PAMRDC. A Danida desempenhará um papel activo na formalização das modalidades de desembolso de fundos para as províncias. 9.3 Componente 3 Como foram recentemente criados vários fundos novos para fins semelhantes, será feita uma avaliação desses fundos. Será tomada no decorrer do primeiro ano de implementação uma decisão final sobre a melhor forma de gerir esta componente. 32

34 9.4 Supervisão de Rotina A monitoria de rotina das componentes será da responsabilidade do/a assessor de saúde da Embaixada Real da Dinamarca. Neste contexto, é destinada uma dotação orçamental adequada para AT, a fim de garantir que há possibilidade de fornecer AT a curto prazo como e quando necessário, como sugerido no Memorando da Avaliação da Danida de Gestão Quotidiana As actividades dos parceiros no programa serão especificadas nos planos anuais do sector da saúde (nacional e província de Tete), bem como nos planos anuais de nutrição. Da mesma forma, o gestor do fundo de apoio a instituições de pesquisa e à sociedade civil elaborará também planos de trabalho anuais. O Secretário Permanente, o MISAU, o/a Coordenador/a Nacional, o SETSAN, a DPS de Tete, o/a director/a da instituição de pesquisa, e o/a gestor(a) do fundo da sociedade civil têm a responsabilidade geral da implementação do programa. Onde e quando possível, a Danida solicitará uma pré-auditoria e avaliação de capacidade das instituições colaboradoras. A gestão quotidiana especificamente relacionada com o apoio financeiro da Danida incluirá participação em diálogo político relevante, e monitoria técnica e dos contractos, bem como a direcção de grupos de trabalho técnicos específicos, por exemplo, de GFP e planificação e monitoria do progresso. Prevê-se que seja elaborada uma nota técnica com orientações detalhadas para implementação e monitoria antes de se iniciar a implementação. Como a Danida preside ao grupo de doadores G19, espera-se também que seja mantida uma estreita colaboração com este grupo, para um eficaz diálogo sobre políticas. 10. Gestão Financeira e Aquisições 10.1 Desembolso, Contabilidade, Aquisições e Auditorias O apoio consiste em: i) apoio nuclear aos fundos comuns, utilizando os sistemas existentes com clara monitoria técnica e de GFP, auditoria e auditoria de aquisições, e avaliação de acordo com o MdE assinado, e ii) apoio específico para planos e actividades acordados, para o qual terão ainda de ser acordados sistemas de monitoria, auditoria, auditoria de aquisições e avaliação, e em que o orçamento e as despesas serão monitorados usando procedimentos governamentais para apoio destinado a fins específicos, tais como a apresentação de relatórios através do sistema e-sistafe e no site da ODAMOZ 4, que garantam monitoria externa de financiamento para fins específicos e para a sociedade civil. Componente 1 A gestão financeira seguirá os procedimentos acordados entre os parceiros e o Governo no MdE do sector da saúde de 2008 relativo ao PROSAUDE II. Isto implica usar procedimentos governamentais para planificação e orçamentação, desembolso, aquisições, contabilidade e relatórios financeiros. Até à data, não foi possível fazer auditorias usando o próprio sistema do governo, devido à fraca capacidade dos auditores estatais. Os doadores optaram por ter auditorias externas. A Danida continuará a apoiar a transição para a construção do próprio sistema de auditorias do governo, incluindo auditoria do Orçamento de Estado e do orçamento do PROSAUDE II através do sistema geral de orçamento e do grupo de doadores G19. O MdE da saúde inclui um sistema de financiamento único, que está inscrito no Orçamento do Estado. Os fundos dos doadores são disponibilizados a este sistema através da CUT. Os doadores têm a opção de marcar a sua contribuição para o sector quer como fundos externos (fundos que devem permanecer no sector) ou fundos internos (que são tratados como o Orçamento do Estado em geral e, no final dos balanços financeiros, reverterão para o Orçamento do Estado). Os fundos da Danida para o sector de saúde são considerados fundos externos. O sistema de gestão financeira governamental e-sistafe consegue rastrear a origem dos recursos e, dessa forma o saldo dos recursos externos pode ser reinscrito no orçamento para o sector da saúde no ano seguinte. Esta solução resolveu uma das 4 Site na Internet onde se apresenta o orçamento e a utilização do financiamento atribuído para fins específicos. 33

35 principais preocupações que os doadores, incluindo a Danida, tinham com o fornecimento de apoio sectorial. No PROSAUDE II, os procedimentos para gestão de fundos têm vindo a alinhar-se cada vez mais com os sistemas e calendários nacionais e a monitoria PEFA. Foram usados planos de seguimento para as auditorias de 2008, 2009 e 2010 e para a auditoria do GFATM para monitorar o progresso em GFP e aquisições, incluindo capacidade para o mesmo. No entanto, embora a avaliação do risco durante a fase de preparação do programa tenha mostrado redução do risco financeiro, o recente resultado da auditoria GFATM e uma avaliação de aquisições indicam que existe um aumento do risco e que é necessária monitoria rigorosa, tanto através de sistema do próprio governo como através do mecanismo acordado doador-governo. A DPS é financiada por várias fontes: fundos do GdM e de doadores (dentro e fora do orçamento); fundo das Nações Unidas (fora da CUT); receitas próprias (dentro e fora do orçamento); apoio a OSC (com e sem transferência de fundos); e, finalmente, bens e serviços fornecidos pelo MISAU. Os fundos do GdM (ou seja, o Orçamento do Estado) são todos canalizados através da CUT e do MISAU para as Direcções Provinciais. Para apoio a OSC, abre-se normalmente uma conta bancária separada. Receitas próprias, não inscritas no orçamento, também são geridas através de uma conta bancária separada. A Danida usará uma modalidade inscrita no plano, no orçamento e na CUT, e que é desembolsada e monitorada através do sistema de contabilidade governamental e-sistafe. O apoio financeiro ao SETSAN, ao MISAU, à formação de nutricionistas de saúde pública e aos PAMRDC provinciais será apoio directo, dentro do plano, do orçamento e da CUT, usando o e-sistafe, aos respectivos titulares do orçamento, através do MF. Será elaborado um MdE com as províncias, e quando os PAMRDC provinciais tiverem sido aprovados pelo grupo técnico de trabalho do SETSAN, os fundos serão enviados do MF para as províncias e distritos, de acordo com o código do e-sistafe fornecido no formato de planificação. A contabilidade será feita de acordo com os regulamentos nacionais. Antes de se iniciar o financiamento, será concluída uma avaliação de capacidade de GFP inspirada no programa PEFA. Espera-se que, quando outros doadores contribuírem para esta modalidade de financiamento, e em sintonia com outros esquemas de fundos comuns, sejam elaborados relatórios financeiros semestrais abrangentes (por exemplo, não se limitando à Danida, mas incluindo actividades financiadas pela Danida) que serão atempadamente apresentados à Danida. No final de cada ano financeiro, haverá uma auditoria, de preferência pelos auditores estatais. Se tal não for possível, será contratada uma empresa de auditoria de nível internacional. Os relatórios financeiros auditados serão disponibilizados a todos os interessados, no prazo de seis meses após o fim do ano financeiro. Componente 3 Uma vez tomada uma decisão sobre o gestor de fundos/beneficiários desta componente, serão elaborados contractos-quadro que especifiquem os resultados e os procedimentos de gestão financeira, contabilidade, auditoria e aquisições a serem seguidos Aquisições e contratações As aquisições realizadas por todas as partes interessadas na implementação do programa obedecerão às regras nacionais (Regulamento de Contratação de Empreitada de Obras Públicas, Fornecimento de Bens e Prestação de Serviços ao Estado, Decreto nº 15/2010 de 24 de Maio). Aquisições feitas por OSC e outros parceiros implementadores seguirão as suas próprias regras de aquisições e contratações, de acordo com as orientações fornecidas pela Danida. Para contratações, de AT a longo prazo, será feito recrutamento através Danida em Copenhaga, até ter sido criada uma base de recursos (pool) comum de AT suficientemente sólida. Os parceiros serão notificados das despesas. 34

36 11. Monitoria, Relatórios, Revisões e Avaliação 11.1 Mecanismos de Monitoria Foram elaborados no âmbito do GPS mecanismos conjuntos de monitoria, relatórios, revisões e avaliação, que são definidos no MdE e nos TdR da Abordagem Sectorial (SWAp). As intervenções de nutrição serão monitoradas através do quadro do PAMRDC e dos seus sete objectivos. Para o apoio a Tete, o PES provincial orientará o sistema de monitoria conjunta para medir a quantidade, qualidade e resultados dos serviços ao nível provincial. Este esquema será criado no âmbito do apoio ao desenvolvimento de capacidades. O fundo da sociedade civil será desenvolvido para monitoria e relatórios regulares. Os PAMRDC provinciais e quaisquer contratos com OSC incluídos na componente 3 conterão referência a indicadores, juntamente com estudos de base e metas. Ver matriz de monitoria no anexo 1. As considerações de retirada são apresentadas na Secção Apresentação de Relatórios Componente 1: O MdE para apoio dos PD ao sector da saúde inclui o seguinte ciclo de relatórios e monitoria: Fevereiro-Março: Avaliação Anual Conjunta do Sector da Saúde (ACA) para o ano n-1, incluindo indicadores do QAD; Abril: Avaliação Conjunta pelos Parceiros de Assistência aos Programas (PAP) e Governo; apresentação do relatório de progresso para o ano n-1. ACA do ano n-1; Julho: Discussão do PES da Saúde de n+1; Agosto: Revisão semestral; Outubro-Fevereiro: Actualização do Cenário de Despesas de Médio Prazo. Avaliação Anual da Gestão das Finanças Públicas. A informação e relatórios com informação de qualidade têm sido um constante desafio em Moçambique, situação essa que em nada foi melhorada pelo que a Avaliação Interna da Danida de 2009 descreveu como uma epidemia de estruturas paralelas de monitoria e avaliação. Por isso, a Danida defende firmemente um alinhamento da informação dos relatórios, melhoria de qualidade e avaliações externas regulares. Componente 2: O PAMRDC desenvolverá formatos regulares de monitoria e relatórios de concretização de resultados, e também de controlo financeiro das actividades para as quais os fundos são fornecidos. Os acordos e contractos com agências implementadoras relevantes incluirão referência aos indicadores do PAMRDC e de Tete, juntamente com dados de base (por exemplo, do Inquérito Demográfico e de Saúde) e metas, por exemplo, relacionadas com os ODM 1, 4, 5 e 6. O MdE para o apoio dos PD a nutrição e saúde pública incluirá relatórios e monitoria: Fevereiro a Março: ACA (MISAU e SETSAN) para o ano n-1, incluindo indicadores de Nutrição e Saúde Pública; Abril: Revisão Conjunta dos PAP e Governo (MISAU e SETSAN). Apresentação de um relatório de progresso para o ano n-1; apresentação da Avaliação Anual Conjunta de todas as actividades relevantes do sector relacionadas com a implementação de PAMRDC no ano n-1; Julho: SETSAN, incorporando actividades multi-sectoriais; 35

37 Elevado APS-SN, , Moçambique Agosto: revisão semestral, incluindo as acções realizadas aumentar a capacidade em saúde pública e nutrição dentro do MISAU e do SETSAN; Outubro-Fevereiro: Actualização do Cenário de Despesas de Médio Prazo. Avaliação Anual da Gestão das Finanças Públicas. Para os fundos destinados à implementação do PAMRDC, as normas de apresentação de relatórios seguirão os procedimentos acordados entre a Danida, o SETSAN e outros parceiros doadores num MdE. Os fundos que são canalizados através do MF para as províncias serão rotineiramente monitorados e será dada conta deles ao grupo de coordenação dos doadores aos níveis provincial e nacional. As modalidades de apresentação de relatórios serão supervisionadas inicialmente com assistência técnica da Danida, e isto será avaliado durante a implementação do APS-SN e ajustado de acordo com as necessidades. A qualidade dos dados deve ser assegurada através de formação especializada e capacitação dos responsáveis pela realização do levantamento da situação de segurança alimentar e nutricional e pela formação em nutrição e saúde pública. O Inquérito Demográfico e de Saúde de 2011 forneceu dados de base e indicadores úteis para monitorar tendências com uma regularidade anual. Foi elaborado pelo grupo técnico de trabalho do SETSAN um plano operacional para o PAMRDC, que tinha sido acordado, mas ainda não foi acordado um quadro de monitoria e avaliação. Para garantir descentralização consistente e sistemática, inclusive para Tete, será elaborado no início do APS-SN um MdE com os requisitos e novos procedimentos de apresentação de relatórios, que será aprovado pelas instituições nacionais e provinciais relevantes. Essas instituições serão responsáveis pela implementação do PAMRDC e pela recolha de lições aprendidas para garantir a transferência de conhecimento e uma memória institucional sustentável de intervenções eficazes de segurança alimentar e nutricional. Componente 3: Quando tiver sido tomada uma decisão sobre o gestor e os beneficiários dos fundos para esta componente, serão elaborados contractos-quadro que especificam os relatórios e procedimentos de monitoria a serem seguidos. 12. Principais Pressupostos e Riscos A concepção do APS-SN assenta numa série de pressupostos e respectivos riscos. Há áreas de riscos gerais que todos os programas de desenvolvimento enfrentam, tais como níveis de compromisso político, de uma reforma do sector público eficaz e eficiente, incluindo descentralização e GFP. O Quadro 2 abaixo apresenta os principais riscos para este programa e as mitigações sugeridas. Quadro 3: Principais Riscos e Mitigações dos Riscos Nº Principal risco Probabilidade Impacto Mitigação do risco 1. A fraqueza dos sistemas de gestão financeira e aquisições e contratações do MISAU, demonstrada pela auditoria de 2009, pelo relatório de acompanhamento PEFA de 2008, e pelo Gabinete do Inspector- Geral do GFATM de 2012, não será convenientemente corrigida. Elevada A Danida e outros PD tentarão melhorar a capacidade de gestão financeira e planificação a nível nacional e provincial, através da prestação de AT e através do diálogo sobre políticas. A Danida, como membro do GPS, contribuirá para o acompanhamento das recomendações destas auditorias, através de uma rigorosa monitoria do plano de reforço de GFP durante o rastreio da despesa de 2012 e acompanhamento do apoio do BM a aquisições e contratações. A Danida fornecerá também apoio especial de AT para concretizar o plano de reforço de GFP e acompanhar de perto a implementação do plano anticorrupção. 36

38 Médio Médio Médio Elevado Elevado Elevado Elevado APS-SN, , Moçambique 2. A planificação, a orçamentação e a contabilidade aos níveis provincial e distrito não melhorarão, de forma que o financiamento adicional não produz melhoria dos resultados de saúde. Elevada A Danida e outros PD tentarão resolver estas questões de capacidade através de avaliação da capacidade e AT para planificação, apoio específico para GFP e ligação com o MF e os doadores do G19. Ver também acima. 3. O GdM não aumentará o seu financiamento interno para os sectores sociais, em particular a Saúde, a Nutrição e o HIV/SIDA. Elevada A Danida terá uma parceria (delegada) relativamente a diálogo sobre políticas com doadores afins e fará monitoria e rastreio de despesas do GdM. Estreita colaboração com o MF e os doadores do G O MF, o MPD e o MISAU não darão orientações de planificação adequada e atempadas às províncias para a implementação do seu plano de saúde e nutrição. As autoridades do nível nacional continuarão o actual nível de financiamento. Média A atribuição de fundos estatais a Tete será monitorada anualmente e, se for desproporcionadamente reduzida, a Danida reafectará os fundos destinados ao PROSAUDE para a província de Tete. 5. A criação um mecanismo de financiamento para o reforço da sociedade civil será ineficaz e disfuncional. Baixa Juntamente com outros parceiros, a Danida tentará reforçar a capacidade e mecanismos de financiamento para uma sociedade civil eficaz e eficiente. 6. Aumentará a fragmentação das modalidades de financiamento e do compromisso relativamente ao MdE por parte dos PD. Média A Danida participa nas actuais estruturas de coordenação dos doadores para a Saúde, Nutrição e HIV e contribui para elas. Além de apoiar o PROSAUDE II, serão estabelecidas duas modalidades de financiamento: Financiamento do PAMRDC através dos procedimentos estatais e financiamento para a sociedade civil. A Danida segue a Declaração de Paris e ajuda a criar medidas que podem reduzir a fragmentação do financiamento e a aumentar a prestação de contas nacional, através da capacitação de actores provinciais e não estatais. Da mesma forma, com o financiamento directo da Danida à província, há apoio à consolidação da actual descentralização política, em consonância com as políticas gerais do governo. 7. A descentralização e a implementação do sistema de contabilidade e-sistafe não estarão completamente operacionais ao nível distrital até Média Um diálogo contínuo sobre monitoria, políticas e questões técnicas através do Grupo G19, do GPS e ao nível provincial facilitará a operacionalização do e-sistafe aos níveis provincial e distrital. Além disso, a Danida advogará a inclusão do MF e da Direcção Provincial do Plano e Finanças no diálogo sobre descentralização e GFP. 8. Não será criado um mecanismo de coordenação eficaz para a iniciativa multissectorial de nutrição e não será feita a reorganização do CNCS. Média Foi já elaborada pelo Governo uma proposta de decreto que cria um mecanismo nacional de coordenação, que está à espera de ser aprovada pelo Gabinete do Governo. A reforma institucional do CNCS está na calha desde O primeiro-ministro está alertado e está a haver diálogo. 37

39 Médio APS-SN, , Moçambique 9. Haverá falta de vontade política para criar um mecanismo de financiamento para uma resposta multissectorial coordenada de nutrição. Baixa Acedendo ao pedido específico do Primeiro- Ministro, a Danida trabalhará com outros parceiros, o SETSAN, o MISAU e o MF para instituir um mecanismo de financiamento. Espera-se que o GdM e outros doadores venham a utilizar este mesmo mecanismo quando possível. 38

40 Anexos Anexo 1. APS-SN V Descrição Geral das Componentes Componente/subcompon ente Componente 1: Saúde Produtos do MISAU, SETSAN ou Soc. Civil Alcançadas as metas definidas no PESS II e III, bem como os planos de aceleração dos ODM 4 e 5 Contribuição da Danida Indicadores Executor da monitoria Quadro de Avaliação do Desempenho (QAD) (os 35 indicadores do Módulo Básico) e indicadores de SDSR Avaliação Conjunta Anual MISAU-doadores e revisão externa e avaliações 1.1 Apoio ao Plano Estratégico do Sector Saúde (PESS II e PES III) PESS II e III operacionalizados Financiamento não específico para o fundo comum da saúde (PROSAUDE II); Participação no diálogo sobre políticas através do grupo de doadores do PROSAUDE II, GPS e grupo dos dadores G19. Liderança e participação em grupos de trabalho relevantes do GPS, como sejam o grupo de trabalho de GFP e o grupo de trabalho de monitoria e avaliação, e planificação (responsável pelo novo PESS III). QAD, os 35 indicadores do Módulo Básico Auditorias anuais (de preferência pelos auditores estatais) e acompanhamento dos planos de reforço de GFP Planos anuais de tesouraria, nacional e provincial Planos anuais de aquisições Auditoria das aquisições e seguimento da avaliação Monitoria conjunta anual MISAU-doadores de indicadores técnicos Monitoria conjunta anual MISAU-doadores do plano de reforços de GFP 39

41 Componente/subcompon ente 1.2 Reforço do Sistema de Saúde em áreas específicas seleccionadas aos níveis nacional e provincial para melhoria de SDSR (GFP, gestão/liderança e pesquisa de saúde/inovação) 1.3 Apoio orçamental sectorial provincial a Tete para melhoria de SDSR Produtos do MISAU, SETSAN ou Soc. Civil Melhoria da qualidade de relatórios técnicos e financeiros atempados Implementação mais eficaz e eficiente; Uso de factos documentados para decisões sobre políticas; Melhoria da capacidade de gestão e liderança do pessoal da saúde ao nível provincial; Adquirida pelo INS e/ou instituição alternativa a capacidade essencial de apoiar as províncias na concepção e implementação de abordagens inovadoras para melhores resultados de SDSR Abordagens inovadoras para a melhoria dos produtos de SDSR (HIV/SIDA e nutrição) concebidos e implementados no âmbito do Plano Provincial, e os resultados documentados (como sejam o aumento de partos institucionais, diminuição da violência e injustiça baseadas no género) Contribuição da Danida Indicadores Executor da monitoria Financiamento específico (através do e-sistafe) às áreas e departamentos seleccionados quando estiverem disponíveis os planos aprovados. Mediante solicitação, apoio técnico e de gestão através de uma instituição académica ou consultor contratado, conforme apropriado. Acordo-quadro com o INS e/ou instituição alternativa. Financiamento específico para este fim através do e- SISTAFE); Assistência Técnica a longo prazo para SDSR e apoio técnico a curto prazo para planificação e GFP. Indicadores do Plano Económico e Social, PES, relacionados com o desempenho de departamentos e áreas temáticas específicas. Indicadores de monitoria de GFP de acordo com o plano de acção de GFP Número de províncias formadas em gestão e liderança; Número de províncias com sistemas de gestão melhorados; Número de abordagens inovadoras aprovadas e implementadas; MdE elaborado a acordado entre o governo provincial e doadores/parceiros. Percentagem implementada de actividades planeadas do Plano Provincial de Tete em áreas prioritárias; Relatórios anuais de auditoria técnica e financeira, e planos de tesouraria e aquisições aceitáveis. Monitoria conjunta do doador (Danida) e instituição segundo o quadro aprovado MdE entre o Governador Provincial de Tete, SETSAN, directores provinciais dos sectores e grupo de doadores/parceiros. 40

42 Componente/subcompon ente Componente 2: Nutrição 2.1 Apoio ao Desenvolvimento da Capacidade em Nutrição (mecanismo de coordenação, SETSAN, MISAU e formação de nutricionistas de saúde pública). 2.2 Apoio aos planos provinciais de nutrição Produtos do MISAU, SETSAN ou Soc. Civil Implementado o Plano de Acção Multissectorial de Redução da Desnutrição Crónica Aumento da capacidade do SETSAN, a todos os níveis, de coordenar o plano multissectorial; Províncias eficiente e eficazmente ajudadas na preparação dos seus planos de nutrição e adequadamente apoiadas e supervisionadas; Advocacia eficaz por nutrição feita pelo departamento de nutrição do MISAU. Todos os nutricionistas de saúde pública formados de acordo com o plano. Resultados definidos no PAMRDC atingidos com a implementação dos planos multissectoriais provinciais de nutrição Contribuição da Danida Indicadores Executor da monitoria Apoio financeiro geral (através e-sistafe); Mediante solicitação, apoio por consultores através de uma instituição académica contratada Mediante solicitação, apoio técnico e de gestão através de uma instituição académica contratada Financiamento directo através do e-sistafe para os resultados definidos nos planos provinciais; Apoio à criação de um fundo para apoio aos planos provinciais Percentagem dos 7 produtos Plano de Acção Multissectorial de Redução da Desnutrição Crónica implementada Estrutura de coordenação aceite e acordada a funcionar aos níveis nacional e provincial; Estrutura de aprovação técnica do fundo de nutrição criada e utilizada Número de províncias com um plano multissectorial de nutrição de qualidade aceitável; Número de instituições profissionais que oferecem cursos de nutrição e saúde pública, e número de alunos formados por ano; Auditorias anuais aceitáveis Número de províncias com um plano multissectorial provincial de nutrição aprovado que tenha sido financiado e esteja e a ser implementado Indicadores sectoriais de desempenho Site Sentinela de Observação da Nutrição Inquéritos Demográficos e de Saúde e estudo de base provincial de nutrição Monitoria conjunta SETSAN-doador/parceiro Instituição conjunta doador/organização parceira de acordo com quadro e contratos acordados MdE que guiará a implementação provincial entre o SETSAN (nacional e provincial), grupo de doadores/parceiros e sector privado 41

43 Componente/subcompon ente Componente 3: Apoio à sociedade civil Produtos do MISAU, SETSAN ou Soc. Civil Criado e em funcionamento um Fórum Nacional de Financiamento e Monitoria para apoio a Organizações da Sociedade Civil nas áreas de saúde, nutrição e HIV/SIDA Contribuição da Danida Indicadores Executor da monitoria Acordo-quadro com uma ou duas instituições que gerirão os fundos e farão capacitação e atribuição de subsídios Número de projectos financiados e os resultados mensuráveis que contribuam para o direito a serviços de saúde, nutrição e HIV/SIDA Monitoria conjunta doadores-sociedade civil 42

44 Anexo 2: Lista de documentos analisados Documentos relacionados com Saúde e SWAp Plano Estratégico do Sector da Saúde para (PESS) Plano Económico e Social (PES) Plano Nacional de Desenvolvimento dos Recursos Humanos da Saúde (PNDRHS) Memorandum of Understanding for Support to the Health Sector, PROSAUDE II Memorandum of Understanding for SWAp International Health Partnership Compact 2008 Feasibility Study, Development of a provincial and district based transport and communication system for health, Tete, Mozambique SWAp working groups work plans 2011 MICS study and report 2008 INCAM study Plano Integrado para o Alcance dos Objectivos 4 e 5 de Desenvolvimento do Milénio Nutrição In depth study for the Evaluation of the Impact of the Action Plan for the Reduction of Absolute Poverty II (PARPA) , Nutrition, October 2009 Inquérito Nutricional Rápido das Crianças dos 6 aos 59 Meses dos Distritos Afectados pela Seca, Versão Final, Outubro 2005, MISAU e SETSAN Landscape Analysis of Countries Readiness to Accelerate Action for Nutrition, UN, 2009 Mainstreaming Nutrition in Poverty Reduction Strategy Papers: What Does It Take? A Review of the Early Experience, Meera Shekar and Yi-Kyoung Lee, NHP; 2006 Moçambique Relatório da Situação de HIV/SIDA e Nutrição, CNCS, Maio de 2008 Mozambique Food Security Issues Paper Mozambique Food Security Programming Framework FY , USAid/Mozambique, October 2007 Multi-Sectorial Plan For Chronic Malnutrition Reduction In Mozambique (2020), Maputo, July 2010 Orçamentação do Plano de Acção Multissectorial de Redução da Desnutrição Crónica, Versão Final, Setembro de 2010 Plano de Acção para a Produção de Alimentos Plano de Acção para a Redução da Desnutrição na Província de Tete, Governo da Província de Tete, Direcção Provincial de Saúde Nutrition in Mozambique. Assessing Funding Mechanism (2011). Danida Documentos relacionados com HIV/SIDA Plano Operacional Anual CNCS 2011 Memorandum of Understanding between the Government of Mozambique and CNCS Common Fund Partners, updated 2010 UNGASS, Relatório de Progresso, INSIDA (2009). Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre o HIV e SIDA em Moçambique. Plano Estratégico Nacional de Combate ao HIV/AIDA (PEN II) e ( ) PEN III Estratégia de Aceleração da Prevenção da Infecção pelo HIV 43

45 Estratégia de Resposta ao HIV/SIDA na Função Publica Plano Operacional do Programa Nacional de Investigação para o Período Programa Nacional de Investigação na Área do HIV/SIDA, Relatórios Financeiros e Auditorias do Sector da Saúde Relatórios das auditorias 2008, 2009 and 2010 Relatório PEFA 2008/9 PAC 2011 (actualizado) Relatórios Financeiros & Auditorias do Conselho Nacional de Combate ao HIV e SIDA Report of the Independent Auditors to the Management of Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA in respect to the Common Fund (Bilateral), Price Water House Coopers, 2008 Report of the Independent Auditors to the Management of Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA in respect to the Common Fund (Multilateral), Price Water House Coopers, 2008 Plano de Acção para implementação das recomendações da auditoria 2007, Draft, CNCS, 2008 Relatórios de Revisão/Avaliação do Sector da Saúde Desempenho do Sector da Saúde Sétima Avaliação Conjunta Anual, ACA VII, MISAU 2008 & 2009 Avaliação das Funcionalidades do Departamento Financeiro da Direcção de Administração e Finanças (MISAU) Relatórios de Revisão/Avaliação Conselho Nacional de Combate ao HIV e SIDA II Avaliação Conjunta Anual HIV/SIDA, CNCS, Abril de 2008 Aide Memoire Mozambique HIV/AIDS response Project, Supervision Mission, May 26-June 6, 2008, World Bank Aide Memoire Mozambique HIV/AIDS response Project, Restructuring Mission, December 1-12, 2008, World Bank Consolidated Donor Report 2007, UNICEF, Mozambique Relatório Anual 2007, Programa Geração Biz CNCS. The National AIDS Spending Assessment, 2005/6. A summary analysis of current HIV prevention support and gaps in Mozambique - aligned to the ten HIV prevention priorities, DfID, 2008 Rapid Review of Support to NGOs and Civil Society on AIDS in Mozambique Draft, DFID, 2009 Documentos relacionados com HSPS IV Inception Review of Danida HIV/AIDS and Health Sector Programme Support in Mozambique Phase IV ( ), Danida, 2007 HIV/AIDS and Health Sector Support Programme, H-HSPS Phase IV ( ), Danida, 2007 Avaliação da Cooperação para o Desenvolvimento entre Moçambique e a Dinamarca, , Documento de Trabalho 03, Assistência Dinamarquesa à Educação e à Saúde, MOKORO & EKURYS, 2008 Review Aide Memoire, Mozambique H-HSPS IV, 16 February to 2nd March, Review Aide Memoire, Mozambique H-HSPS IV, May,

46 Preparação do APS-SN Documentos de base para elaboração da nota conceptual: o 1. Research for Health o 2. Decentralisation Study o 3. HIV/AIDS status report o 4. Nutrition Funding Study o 5. Nutrition Situation Analysis Study o 6. Status report on SRHR and Gender o 7. Assessment of 10 criteria for budget support for health, nutrition and HIV/AIDS, SETSAN and Tete Province. Concept Note for phase V support to Health, Nutrition and HIV/AIDS Documentos da Danida Aid Management Guidelines, Danida Strategy for Denmark s Support to the International Fight against HIV/AIDS, Danida, 2005 The Promotion of Sexual and Reproductive Health and Rights, Danida,

47 Anexo 3. Indicadores de Desempenho e Financeiros do Sector da Saúde em Moçambique Objectivos de Desenvolvimento do Milénio: Progresso de Mozambique Indicator de progresso dos ODM / Objectivos para 2015 Vacina contra o sarampo recebida por crianças < 1 ano (%) % 82% 95 Taxa de mortalidade neonatal por 1000 crianças nascidas vivas Não dados há Não dados há Taxa de mortalidade infantil por 1000 crianças nascidas vivas Taxa de mortalidade de crianças até 5 anos por 1000 crianças nascidas vivas Uso de contracepção (%) Não dados há 17% Não dados há 11.6% 64 Partos supervisionados por pessoal com formação (%) Não dados há 47.7% 55% 54.3% 66 Taxa de mortalidade materna para crianças nascidas vivas Não dados há 250 Prevalâencia de HIV (%) 9 Não dados há Não dados há 11.3 Não dados há 8,5 até 2014 Crianças com insuficiência ponderal (%) Não dados há 22% 18-19% 14.9% 17 Crianças com desnutrição crónica (%) Não dados há 48% 44% 42.6% 30 (20 em 2020) 5 De Health and Demographic Survey 2002/2003, USAid 6 De Multiple Indicator Cluster Survey (Instituto Nacional de Estadística, INE, Espanha) salvo indicação em contrário 7 De Health and Demographic Survey, 2011, USAid 8 Do United States Census Bureau 9 Do INSIDA,

48 Total de Despesas da Saúde, Dotações e Despesas, Fonte: Conta Geral do Estado e Orçamento do Estado de 2011, MF Atribuição de Recursos às Províncias, per capita 2011 Fonte: UNICEF, com base em LOE 2011 e INE, Projecções da População

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