Regulamento do Plano Assistencial

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1 B Regulamento do Plano Assistencial

2 REGULAMENTO DO PLANO ASSISTENCIAL DA CEB ÍNDICE 1 Finalidade 02 2 Procedimentos não cobertos 02 3 Beneficiários 03 4 Carência 05 5 Utilização do Plano de Saúde 06 - Rede Credenciada 06 - Sistema de Livre Escolha 07 6 Custeio das Despesas 07 7 Assistência Médica 10 8 Assistência Hospitalar e Cirúrgica 10 9 Assistência Odontológica Assistência Fonoaudiológica Assistência Psicológica Assistência Fisioterápica Acupuntura Exames Laboratoriais Exames Radiológicos Material Corretivo Reembolso Acidente de Trabalho Das Penalidades 19

3 1. FINALIDADE 1.1 Este regulamento dispõe sobre a concessão e disponibilização do plano de saúde da CEB com os seguintes benefícios: a) Assistência médica; b) Assistência hospitalar e cirúrgica; c) Assistência psicológica; d) Assistência fonoaudiológica; e) Acupuntura; f) Assistência fisioterápica; g) Assistência odontológica; h) Exame laboratorial de complementação de diagnóstico (análises clínicas e anátomo-patológicas); i) Exame radiológico; j) Material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora; e k) Reembolso de despesa médica, hospitalar, odontológica, exame laboratorial, exame radiológico, psicologia, fonoaudiologia, acupuntura, assistência fisioterápica, material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e medicamentos. 1.2 Somente são autorizados e pagos procedimentos constantes nas tabelas adotadas pela FACEB. 1.3 A FACEB, como administradora do Plano de Saúde, se reserva o direito, nos casos em que julgar necessário e a critério da sua Diretoria Executiva, de submeter o beneficiário à perícia, antes, durante ou depois de prestados os benefícios de que trata este Regulamento A FACEB, na qualidade de administradora do Plano de Saúde, não se responsabiliza pelos resultados dos tratamentos realizados dentro ou fora do Plano de Saúde, visto que a escolha dos profissionais é prerrogativa do beneficiário. 2. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 2.1 A CEB não participa do custeio da despesa decorrente das seguintes assistências: a) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; b) Tratamento em estâncias hidrominerais ou de repouso; c) Massagem com finalidade não terapêutica, ducha, sauna e serviços assemelhados, bem como medicamentos relativos a essas assistências; d) Cirurgia plástica para fins estéticos; e) Inseminação artificial; f) Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com 2

4 finalidade estética; g) Medicamentos com finalidade estética e produtos para limpeza de lentes de contato; h) Vitaminas; i) Vacinas, a exceção daquelas constantes no Guia Farmacêutico Brasíndice; j) Despesa com diária de acompanhamento hospitalar; k) Despesa com complicação decorrente de procedimento não autorizado pela FACEB, tais como cirurgia plástica embelezadora, lipoaspiração, recanalização de trompas, interrupção de gravidez, entre outros; l) Nutrição; m) Consulta e tratamento domiciliar; n) Remoção por via aérea; o) Despesa extra com internação; p) Exames para verificação de paternidade; q) Testes psicológicos para orientação vocacional e avaliação de QI; r) Procedimentos anticoncepcionais (pílulas, colocação de DIU e diafragma); s) Intervenção cirúrgica que vise a esterilidade, salvo se satisfeitas as exigências do Código de Ética Médica; t) Meia, cinta, atadura e calça elástica; u) Umidificador, nebulizador e vaporizador; v) Calçado ortopédico ou palmilha; w) Colchão ortopédico, magnetizado ou d`água, e x) Procedimentos não constantes nas tabelas adotadas pela FACEB. 2.2 Não é permitido utilizar ou substituir códigos das tabelas adotadas pela FACEB, de modo a atender procedimentos não cobertos pelo Plano de Saúde. 3. BENEFÍCIÁRIOS 3.1 Têm direito aos benefícios de que trata este Regulamento, respeitadas as diferenças de permissibilidade, os participantes e assistidos da FACEB, pertencentes as seguintes categorias de beneficiários: a) Empregados da CEB; b) Diretores da CEB; c) Ocupantes de Emprego em Comissão na CEB; d) Empregados da CEB aposentados por invalidez, que não tenha havido rescisão do contrato de trabalho; e) Dependentes dos participantes constantes das alíneas a, b, c, d, h, i e j ; 3

5 f) Aposentados e seus cônjuges; g) Pensionistas; h) Empregados da CEB em mandato eletivo; i) Empregados da CEB em exercício de funções especiais no complexo do GDF; e j) Autopatrocínio decorrente de adesão ao Programa de Desligamento Voluntário, caso o referido Plano ofereça este benefício. 3.2 Os benefícios de que trata este regulamento ficam automaticamente suspensos para os beneficiários relacionados no subitem 3.1, no mesmo período em que estiverem suspensos os seus contratos de trabalho por motivo de licença sem vencimentos. 3.3 É considerado aposentado, para os efeitos da alínea f do item 3.1, o ex-empregado que em até 6 (seis) meses, após seu desligamento da CEB, passe a receber o benefício de suplementação de aposentadoria pela FACEB. 3.4 É considerado pensionista, o cônjuge do participante falecido que recebe o benefício de pensão por morte junto à FACEB. 3.5 São considerados dependentes dos beneficiários constantes das alíneas a, b, c e d do item 3.1: a) Cônjuge ou companheiro (a), mediante entrega da cópia da certidão de casamento ou Declaração de Coabitação emitida pelo cartório de Registro Civil, respectivamente; b) Filho solteiro, menor de 21 (vinte e um) anos, mediante entrega da cópia da certidão de nascimento; c) Filho cursando o terceiro grau, menor de 24 (vinte e quatro) anos, mediante a comprovação semestral de renovação de matrícula em instituição de ensino superior, reconhecida pelo Ministério da Educação e Cultura MEC; d) Pai e mãe, mediante comprovação de dependência econômica emitida pela justiça ou dependência perante o INSS. A FACEB se reservará no direito de apreciar e avaliar, discricionariamente, a necessidade de apresentação de outros documentos, que não tenham sido disponibilizados, até que fique totalmente esclarecida a mencionada relação de dependência econômica; e) Enteado menor de 21 (vinte e um), ou menor de 24 (vinte e quatro) anos desde que comprove, na forma da alínea c, supra, estar cursando o terceiro grau, em ambos os casos, mediante entrega de cópia da certidão de nascimento e Documento de Guarda e Responsabilidade em nome do empregado, emitido pelo Juizado de Menores; e f) Dependente portador de necessidades especiais, sem limite de idade, após entrega da cópia da certidão de nascimento e aprovação da perícia médica da FACEB. 4

6 3.6 É considerado dependente portador de necessidades especiais, o beneficiário que apresenta patologia física, mental e/ou neurosensorial, decorrente de enfermidade de natureza congênita, perinatal ou adquirida de caráter permanente, que limite ou gere incapacidade para o desempenho das atividades da vida diária e/ou do trabalho O empregado tem o prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento, para cadastrar na FACEB, os seus filhos recém-nascidos. 3.8 A FACEB pode, a qualquer tempo, solicitar documentos para subsidiar a análise da inscrição de dependente. 3.9 Cessam-se todos os direitos ao Plano de Saúde da CEB, nos casos de: menores emancipados, divórcio, separação, dissolução de união, cessação da condição de invalidez, extinção de adoção ou morte O dependente universitário menor de 24 (vinte e quatro) anos, terá o prazo de 31 de março (primeiro semestre) e 31 de agosto (segundo semestre), para renovar a sua declaração de escolaridade junto a FACEB Quando um beneficiário for excluído do Plano de Saúde da CEB ou perder a condição de dependência, o titular deve solicitar imediatamente à FACEB, o cancelamento de dependência, mediante requerimento pessoal e devolver a carteira de identificação do Plano O titular que se desligar da Patrocinadora, ou tiver seu contrato de trabalho suspenso, deve, imediatamente, devolver à FACEB sua carteira de identificação do Plano de Saúde, bem como de todos os seus dependentes, salvo as condições constantes das letras h, i e j, do item 3.1 do Regulamento do Plano Assistencial. 4. CARÊNCIA 4.1 Para a utilização dos benefícios descritos neste item, o titular do plano deve ter, no mínimo, 03 (três) meses de efetivo serviço: a) Assistência médica; b) Assistência hospitalar e cirúrgica; c) Assistência psicológica; d) Assistência fonoaudiológica; e) Acupuntura; f) Assistência fisioterápica; g) Exame laboratorial de complementação de diagnóstico (análises clínicas e anátomo-patológicas); h) Exame radiológico; i) Material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e; 5

7 j) Reembolso de despesa médica, hospitalar, exame laboratorial, exame radiológico, acupuntura, assistência fisioterápica, psicologia, fonoaudiologia, material corretivo de deficiência visual, auditiva e locomotora, e medicamentos. 4.2 Para a utilização do benefício de Assistência Odontológica e de Reembolso de Despesa Odontológica, o empregado da CEB deve ter, no mínimo, 06 (seis) meses de efetivo serviço. 4.3 A utilização do Plano de Saúde pelo beneficiário dependente, está vinculada ao cumprimento do disposto nos itens 4.1 e 4.2 deste Regulamento. 5. UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE 5.1 O paciente que perder a condição de beneficiário do Plano de Saúde da CEB, e ainda estiver em tratamento de qualquer natureza, tem direito, exclusivamente, à conclusão dos procedimentos constantes da última guia autorizada pela FACEB, obedecendo-se os critérios estabelecidos neste Regulamento. 5.2 O beneficiário titular é o responsável direto pelas despesas praticadas em seu nome, por seus dependentes ou terceiros. Além da obrigatoriedade de devolução das despesas indevidas à Fundação, cabe a este a responsabilidade pelos atos lesivos ou abusivos praticados Para o beneficiário que se encontre fora da área de cobertura, é disponibilizado o atendimento mediante o Convênio de Reciprocidade firmado com algumas empresas de outros estados ou o Sistema de Livre Escolha. As informações referente aos procedimentos para a efetivação destes atendimentos, são obtidas junto à FACEB. REDE CREDENCIADA O serviço de saúde é prestado pela rede credenciada da FACEB, que abrange o Distrito Federal e Entorno. 5.5 É condição essencial para a utilização da rede credenciada da FACEB, a apresentação da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB acompanhada de documento oficial de identidade ou certidão de nascimento, quando o dependente for menor. 5.6 A primeira via da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB é fornecida sem qualquer custo. 5.7 A segunda via do supracitado documento, emitida em decorrência de perdas ou danos, é paga pelo beneficiário titular, competindo à FACEB fixar o valor do pagamento. 6

8 5.8 O beneficiário deve assinar a guia da FACEB, por ocasião do atendimento. 5.9 As faltas não justificadas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas às consultas, podem ser cobradas por parte do credenciado e serão descontadas integralmente do associado. O valor será correspondente a uma consulta. SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA 5.10 O Sistema de Livre Escolha consiste no reembolso de despesas até os valores previstos nas tabelas adotadas pela FACEB, obedecidas as condições e parâmetros do Regulamento e normas vigentes Fica a critério e sob a responsabilidade do beneficiário, a escolha do profissional ou instituição que executará o serviço Ao utilizar o Sistema de Livre Escolha na área de abrangência da rede conveniada da FACEB, o beneficiário deve seguir os mesmos critérios adotados quando da utilização da Rede Credenciada O pagamento da despesa é negociado pelo beneficiário, diretamente com o prestador do serviço As despesas realizadas pelo Sistema de Livre Escolha não poderão ser financiadas Os beneficiários do Plano de Saúde da CEB podem utilizar os serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, radiológicos e odontológicos não conveniados à FACEB, entretanto, nenhuma responsabilidade quanto à qualidade dos serviços prestados será imputada à Fundação Todo tratamento odontológico pelo Sistema de Livre Escolha, independentemente do valor, deverá ser submetido à perícia inicial e final, as quais deverão ficar obrigatoriamente a cargo do mesmo profissional. 6. CUSTEIO DAS DESPESAS 6.1 O beneficiário titular tem seus custos assistenciais e de seus dependentes descontados em folha de pagamento, de acordo com os percentuais fixados a seguir, e em conformidade com as tabelas adotadas pela FACEB: a) Despesa com assistência médica, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, acupuntura, laboratório, radiologia e material 7

9 corretivo auditivo e locomotor, são custeadas em 80% (oitenta por cento) pela CEB, e 20% (vinte por cento) pelo beneficiário; b) Cirurgia de miopia e/ou astigmatismo é custeada em 50% (cinqüenta por cento) pela CEB e 50% (cinqüenta por cento) pelo beneficiário; c) Despesa hospitalar com internação junto à rede credenciada, é custeada integralmente pela CEB; d) Despesas com tratamento psiquiátrico, psicológico e dependência química, com ou sem internação, são custeadas em 80% (oitenta por cento) pela CEB e 20% (vinte por cento) pelo beneficiário; e) Material Especial, Órtese e Prótese, necessários ou não ao procedimento cirúrgico, são custeados em 80% (oitenta por cento) pela CEB e 20% (vinte por cento) pelo beneficiário, acrescidos da taxa de comercialização; f) Tratamento odontológico é custeado pela CEB da seguinte forma: 70% (setenta por cento) das despesas com implante e exames associados; 70% (setenta por cento) das despesas com ortodontia para beneficiário até 21 (vinte e um) anos de idade; 60% (sessenta por cento) das despesas com ortodontia para beneficiário acima de 21 (vinte e um) anos de idade; 80% (oitenta por cento) para as demais despesas odontológicas. g) Aparelho corretivo visual para os empregados e seus dependentes é custeado pela CEB em 100% (cem por cento), limitado ao valor máximo de R$ 250,00 (duzentos e cinqüenta reais), sendo R$ 80,00 (oitenta reais) para a armação e R$ 170,00 (cento e setenta reais) para as lentes; h) Aparelho corretivo visual para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas, é limitado ao valor de até R$ 250,00 (duzentos e cinqüenta reais), sendo R$ 80,00 (oitenta reais) para a armação e R$ 170,00 (cento e setenta reais) para as lentes. A participação do beneficiário titular é de 20% (vinte por cento) do valor autorizado pela FACEB; i) O reembolso de medicamentos é efetuado com base no Guia Farmacêutico Brasíndice, obedecendo-se os critérios descritos a seguir: reembolso de 100% (cem por cento) para medicamentos genéricos; reembolso de 80% (oitenta por cento) para os demais medicamentos; o reembolso de medicamento importado é feito pelo valor do medicamento nacional similar; 8

10 o valor do reembolso é o menor valor entre, o constante na nota fiscal e o preço do guia farmacêutico Brasíndice. j) O portador de necessidade especial permanente tem sua despesa médico-hospitalar custeada integralmente pela CEB. As demais despesas são custeadas na mesma proporção dos outros beneficiários, e; k) Despesa decorrente de acidente de trabalho é custeada integralmente pela CEB, desde que cumpridas as exigências do Acordo Coletivo de Trabalho O critério para custeio de tratamentos autorizados previamente pela FACEB, é aquele adotado na data de conclusão do tratamento O critério de custeio para reembolso de tratamentos realizados no Sistema de Livre Escolha, é aquele adotado na data de conclusão do tratamento. 6.2 Todas as despesas realizadas na rede credenciada podem ser parceladas em até 20 (vinte) vezes Até a 10ª (décima) parcela os valores são iguais, sem juros ou correção monetária A partir da 11ª (décima primeira) parcela os valores são corrigidos de acordo com a variação do INPC. O parcelamento em mais de 10 (dez) vezes deve ser solicitado pelo beneficiário titular mediante requerimento. 6.3 Somente é autorizado o parcelamento de despesas a partir de R$ 30,00 (trinta reais) O valor da parcela de despesa assistencial não pode ser inferior ao valor de desconto mínimo mensal, que equivale a 2% (dois por cento) da remuneração líquida do beneficiário titular O parcelamento da despesa é efetuado sobre cada verba separadamente Quando do surgimento de novos débitos, estes são alvo de outro parcelamento, obedecendo os critérios estabelecidos no subitem Os casos excepcionais, onde haja necessidade de financiamento superior a 20 (vinte) parcelas, são analisados pela Diretoria de Benefícios O percentual que cabe ao beneficiário é descontado em folha de pagamento do beneficiário titular. 9

11 6.4 Despesa hospitalar realizada no Sistema de Livre Escolha, desde que coberta pelo Plano de Saúde da CEB, é reembolsada com base nas tabelas da FACEB, no percentual de 80% (oitenta por cento). Nos casos de emergência, ou em locais onde não haja rede conveniada da FACEB ou dos convênios de reciprocidade, a cobertura é de 100% (cem por cento) Quando da internação de emergência, o beneficiário tem o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para comunicar o ocorrido à FACEB. Cabe à família providenciar a transferência do paciente para a Rede Credenciada, a fim de que seja restabelecida a cobertura integral das despesas. 6.5 Os Planos de Saúde dos Convênios de Reciprocidade adotam Tabelas e Unidade de Serviços US diferentes das praticadas pela FACEB. A diferença gerada a maior, a taxa administrativa referente a esta diferença e os encargos, são cobrados 100% (cem por cento) do beneficiário. 6.6 Filha de beneficiário titular, dependente do Plano de Saúde, quando grávida, tem direito à utilização da rede credenciada, bem como autorização de internação hospitalar para o parto. Durante os 30 (trinta) primeiros dias, o bebê que não é dependente do titular, pode utilizar o Plano de Saúde da CEB, sendo que 100% (cem por cento) de suas despesas são custeadas pelo beneficiário, mediante desconto em folha de pagamento. 7. ASSISTÊNCIA MÉDICA 7.1 O tratamento esclerosante de varizes está sujeito ao limite-vida de 40 (quarenta) sessões por paciente. 7.2 O tratamento dermatológico (terapia e/ou cirurgia) estará sujeito à autorização prévia do perito da FACEB, após exame pericial com o paciente. 8. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E CIRÚRGICA 8.1 A internação para os empregados e seus dependentes é concedida em apartamento tipo B. 8.2 A internação para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas é concedida, exclusivamente, em enfermaria No caso de internação hospitalar ou de procedimento cirúrgico, é necessária a autorização prévia da perícia da FACEB, determinando a quantidade de dias necessários à internação. 10

12 A autorização para internação eletiva, previamente marcada, deve ser solicitada com, no máximo, 10 (dez) dias de antecedência Para a solicitação da guia de internação clínica, é necessário o pedido médico contendo o CID (Código Internacional de Doenças) da patologia para que a FACEB proceda a perícia médica Para prorrogação de internação, é necessário submeter à análise da perícia médica o relatório médico contendo a quantidade de dias a serem prorrogados, o CID (Código Internacional de Doenças) da patologia e a justificativa da solicitação, cuja prorrogação de internação será concedida in loco, por auditoria médica contratada pela Fundação Para a solicitação da guia de internação cirúrgica, é necessário o pedido médico contendo o código da cirurgia, em conformidade com as tabelas adotadas pela FACEB, e exames pré-operatórios. 8.4 A cirurgia eletiva não é autorizada para realização após às 19:00, nem aos domingos e feriados. 8.5 Em caso de atendimento de emergência, a autorização deve ser solicitada em até 72 (setenta e duas) horas após o atendimento inicial, sempre nos dias e horários de atendimento do médico perito da Fundação. 8.6 No caso de prorrogação de internação, a guia deve ser solicitada em até 72 (setenta e duas) horas após vencida a última diária autorizada pela FACEB, sempre nos dias e horários de atendimento do médico perito da Fundação. 8.7 A cirurgia para correção de miopia e/ou astigmatismo é autorizada uma única vez por olho para o beneficiário que apresentar 02 (dois) graus ou mais de deficiência visual De 02 (dois) a 06 (seis) graus de miopia e/ou astigmatismo é autorizada a cirurgia PRK (Ablação Corneana) ou a PTK (Ceratotomia Radial e Astigmática), e acima de 06 (seis) graus de miopia e/ou astigmatismo, a Lasik (Ceratomileuses) Nos casos em que julgar necessário, a perícia médica da FACEB pode exigir a última receita oftalmológica do beneficiário. 8.8 A FACEB só autoriza procedimento cirúrgico para tratamento de obesidade mórbida, quando o paciente obedecer cumulativamente as seguintes condições: - Apresentar índice corporal acima de 40; - Não tenha obtido sucesso com tratamentos clínicos ambulatoriais; 11

13 - Tenha desenvolvido outras patologias paralelas, tais como - hipertensão arterial, problemas ortopédicos, psicossocial, entre outros; - Ter idade entre 18 (dezoito) e 60 (sessenta) anos; - Não ser portador de doença mental ou incapacitante; - Não ser portador de cardiopatia grave e coagulopatia. 9. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 9.1 Para os aposentados, seus cônjuges e pensionistas não há cobertura para as especialidades de ortodontia e implante. 9.2 Todo tratamento odontológico deve ser autorizado previamente pela FACEB. 9.3 A autorização para tratamento odontológico só é concedida se a margem consignável do beneficiário titular permitir tal despesa. Casos excepcionais deverão ser submetidos à análise da Diretoria de Benefícios da FACEB. 9.4 Para a autorização do tratamento ortodôntico, o profissional deve emitir laudo indicando a necessidade do uso para avaliação do perito O tratamento com implante só é autorizado se realizado por profissionais cadastrados como implantodontistas junto à FACEB Só é autorizado o tratamento, se realizado com marca de implante adotada pela FACEB. 9.6 O tratamento odontológico com custo a partir de 2000 USO (duas mil unidades de serviço odontológico), considerando-se os preços da tabela FACEB, deve ser submetido à perícia inicial e final O beneficiário tem o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para realizar a perícia final e devolver o odontograma assinado ao profissional que realizou o serviço. 9.7 O tratamento odontológico só é autorizado se o profissional for habilitado na especialidade indicada. 9.8 O tratamento odontológico deve estar em conformidade com as Normas Odontológicas da FACEB. 10. ASSISTÊNCIA FONOAUDIOLÓGICA 10.1 Somente poderá ser solicitado por odontólogos, médicos, psicólogos e fonoaudiólogos O tratamento fonoaudiológico está limitado a 08 (oito) sessões mensais. 12

14 11. ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA 11.1 O tratamento psicológico é limitado a 200(duzentas) sessões/vida Todo tratamento psicológico deve ser previamente autorizado pela perícia psicológica da FACEB No início do tratamento, deve ser emitido um laudo para análise e autorização da perícia da FACEB Somente será necessário apresentar novo laudo, nos seguintes casos: - Após completados 12 (doze) meses da primeira autorização; - Quando houver alteração na linha de tratamento autorizada; - Em casos de tratamentos interrompidos Os laudos devem ser entregues à FACEB diretamente pela rede credenciada. No Sistema de Livre Escolha, o próprio beneficiário providencia a entrega A assistência psicológica deve estar em conformidade com as Normas de Psicologia da FACEB. 12. ASSISTÊNCIA FISIOTERÁPICA 12.1 O tratamento somente poderá ser solicitado por médicos. 13. ACUPUNTURA 13.1 O tratamento somente poderá ser realizado por médicos A partir da 11ª sessão, deve ser solicitada autorização à FACEB Para autorização, o beneficiário deve submeter à análise da perícia da FACEB, laudo indicando a justificativa e a quantidade de sessões necessárias. 14. EXAMES LABORATORIAIS (complementação de diagnóstico análises clínicas e anatomo patológicas) 14.1 Exame laboratorial cujo preço na tabela da FACEB apresente custo a partir de 800 CH (oitocentos coeficientes de honorários), deve ser autorizado previamente pela FACEB. 13

15 14.2 Não é aceito pedido médico para realização de exames, emitido em modelo previamente impresso em gráfica. 15. EXAMES RADIOLÓGICOS 15.1 Exame radiológico com custo a partir de 800 CH (oitocentos coeficientes de honorários) deve ser autorizado previamente pela FACEB Não é aceito pedido médico para realização de exames, emitido em modelo previamente impresso em gráfica. 16. MATERIAL CORRETIVO 16.1 São considerados materiais corretivos: a) visual: óculos completo (armação e lente) e lente de contato; b) auditivo: aparelho de audição; c) locomotor: muleta e cadeira de rodas Todo material corretivo a ser adquirido junto à rede credenciada, deve ser previamente autorizado pela FACEB A autorização para aquisição de material corretivo auditivo e locomotor, só é concedida se a margem consignável do beneficiário permitir tal despesa. Casos excepcionais deverão ser submetidos à análise da Diretoria de Benefícios da FACEB Para a autorização de compra de material corretivo visual junto à rede credenciada é necessário apresentar a receita oftalmológica original, dentro da sua validade, que é de 6 (seis) meses, com o orçamento em papel timbrado, datado, carimbado e assinado. A receita oftalmológica original ficará arquivada na FACEB Entende-se como material corretivo visual completo, um par de lentes de contato ou o conjunto de armação com lentes A autorização para aquisição de óculos completo ou um par de lentes de contato é concedida uma única vez a cada 12 (doze) meses, por beneficiário. Havendo alteração de grau em período inferior, será autorizada apenas a aquisição de lentes, por uma única vez, a cada período de 12 (doze) meses São autorizadas lentes de contato descartáveis uma única vez a cada 12 (doze) meses. A quantidade e o período de duração das lentes devem ser especificados na indicação médica. A quantidade não pode exceder àquela necessária para o período de 12 (doze) meses. Havendo alteração de grau em período inferior, será autorizada apenas a 14

16 aquisição das lentes de óculos, hipótese em que a armação ficará a cargo do beneficiário Cadeira de rodas é limitada a 01 (uma) unidade a cada 60 (sessenta) meses Aparelho auditivo é limitado a 01 (uma) unidade a cada 60 (sessenta) meses, somente sendo permitido substituição mediante alteração das condições orgânicas do beneficiário, desde que não seja possível dispor de outro recurso Para autorização de compra de material corretivo auditivo, é necessário apresentar o laudo médico com CID (Código Internacional de Doenças) constando a indicação, exames e 3 (três) orçamentos em papel timbrado, datado, carimbado e assinado. Considera-se o de menor valor Só são autorizados aparelhos e objetos convencionais, sem sofisticação técnica que apenas redundem em maior comodidade e conforto para o paciente. Exceção feita nos casos em que seja imprescindível sua utilização, mediante justificativa médica. 17. REEMBOLSO 17.1 O reembolso é solicitado à FACEB através do formulário Solicitação de Reembolso de Benefícios Assistenciais, o qual deve ser preenchido e assinado pelo beneficiário titular Todos os documentos que acompanham a solicitação devem ser originais Deve ser anexada à Solicitação de Reembolso de Benefícios Assistenciais, a nota fiscal (pessoa jurídica) ou recibo (pessoa física) do procedimento a ser reembolsado A Nota Fiscal deve conter, de forma legível; a) Razão social e CGC; b) Data; c) Nome completo do paciente; e d) Discriminação dos materiais, medicamentos, procedimentos ou serviços realizados, com seus respectivos valores e quantidades Não é aceita Nota Fiscal que: a) Ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão; b) Estiver rasurada, alterada, com emenda ou borrões; e c) Estiver com a data limite para sua emissão vencida. 15

17 17.4 O recibo deve conter, de forma legível: a) Nome completo, número do registro, CPF, carimbo e assinatura do profissional que prestou o serviço; b) Data; c) Nome completo do paciente; e d) Discriminação dos procedimentos ou serviços realizados com seus respectivos valores e quantidades O recibo não é aceito se: a) Ultrapassar 90 (noventa) dias da data de sua emissão; e b) Estiver rasurado, alterado, com emendas ou borrões Os documentos anexados ao pedido de reembolso ficam arquivados na FACEB A solicitação de reembolso para tratamento fisioterápico, acupuntura, exame laboratorial e exame radiológico, deve vir acompanhada do pedido médico original constando o código da tabela adotada pela FACEB Na solicitação de reembolso para tratamento fonoaudiológico, psicoterápico e fisioterápico, deve constar na nota fiscal ou recibo, a data do evento A solicitação de reembolso para tratamento odontológico, no odontograma, deve discriminar todos os procedimentos realizados pelo prestador de serviço, com os seus respectivos valores e quantidades, bem como, o mapa dos dentes assinalados e faces da arcada do paciente O reembolso da manutenção ortodôntica só é autorizado a partir da data de cadastramento do aparelho ortodôntico na FACEB, devidamente periciado A solicitação de reembolso para despesa hospitalar deve vir acompanhada do pedido médico constando o código da tabela e/ou CID (Código Internacional de Doenças) da patologia, boletim anestésico e documentação discriminando todos os procedimentos realizados com seus respectivos valores e quantidades. Sendo necessário, a FACEB solicita outros documentos Para reembolso de material corretivo visual, deve ser apresentado o original da receita oftalmológica, dentro da sua validade, que é de 06 (seis) meses, e a nota fiscal correspondente, discriminando separadamente, os valores da armação e da lente. 16

18 17.12 Quando da aquisição, unicamente, da armação do óculos, desde que obedecida a carência, excluí-se a exigência da receita oftalmológica, da documentação exigida pela FACEB Para o reembolso de aquisição ou aluguel de material corretivo de deficiência auditiva ou locomotora, devem ser apresentados: laudo médico com CID (Código Internacional de Doenças) constando indicação e plano de tratamento, exames e 2 (dois) orçamentos distintos do fornecedor do material, em papel timbrado, datado, carimbado e assinado. Considera-se o de menor valor Para o reembolso de órtese e/ou prótese, o beneficiário deve apresentar à perícia da FACEB os seguintes documentos: laudo com CID (Código Internacional de Doenças) constando indicação e plano de tratamento, exames e 2 (dois) orçamentos distintos do fornecedor do material. Considera-se o de menor valor. Órtese: dispositivo que auxilia ou melhora determinada função. Ex: Cadeira de rodas, muleta, balão de oxigênio, glicosímetro, etc. Prótese: dispositivo removível, ou não, destinado a complementar ou substituir a função orgânica. Ex: marca-passo, prótese mamária, parafuso, pino instalado em cirurgia ortopédica, etc Para a solicitação de reembolso de medicamento, devem ser observadas as seguintes condições: a) Somente é reembolsado medicamento reconhecido pelo Ministério da Saúde; b) A receita deve ser original e tem validade máxima de 06 (seis) meses, a contar da data de sua emissão; c) A receita original fica arquivada na FACEB. O beneficiário poderá solicitar o reembolso, mediante a entrega das correspondentes notas fiscais, no período de validade da receita, desde que não ultrapasse a quantidade prescrita; d) Toda receita para medicamentos de uso contínuo e/ou prolongado deve constar o CID (Código Internacional de Doenças) da patologia; e) Receita para medicamento de uso contínuo deve constar, além da prescrição médica, a indicação uso contínuo, e deve ser acompanhada de laudo médico original que especifique o período de validade; f) Receita para medicamento de uso prolongado deve constar, além da prescrição médica, a indicação uso prolongado, e deve ser acompanhada de laudo médico original que especifique o período de validade; g) No caso de medicamento controlado, o beneficiário pode apresentar a 2ª via ou cópia da receita, legível e devidamente datada; h) Medicamento importado só é autorizado se não houver similar nacional; 17

19 i) Receita médica com rasuras, alterações, emendas ou borrões não será aceita; j) A FACEB reembolsa, no máximo, a quantidade de medicamentos prescrita na receita médica; k) Para medicamento homeopático, dermatológico e endocrinológico, é necessário apresentar laudo médico e o CID (Código Internacional de Doenças) da patologia, para análise da perícia da FACEB e, se necessário, poderá ser solicitada a presença do paciente; l) Para reembolso de fitas reativas e aparelho medidor de glicemia será reembolsado 80% do valor apresentado, sendo exigido relatório do médico assistente informando tipo e nível de diabetes e quantidade de medições diárias. Será exigida na receita a informação da quantidade de fitas; m) Serão reembolsados medicamentos para obesidade quando o índice de massa corporal for maior ou igual a 35, comprovado em perícia médica realizada na FACEB, incluindo medição de peso e altura; n) O reembolso de despesas com hormonioterapia somente ocorrerá nos casos em que a patologia determinante for capaz de provocar agravo ou risco à saúde do beneficiário; São de inteira responsabilidade do beneficiário titular, as informações constantes nos documentos comprobatórios entregues à FACEB, inclusive quanto a autenticidade dos mesmos O reembolso deve ser creditado em até 30 dias, após a data de entrega da documentação na FACEB Se a data para a entrega na FACEB dos documentos para fins de reembolso coincidir com sábado, domingo ou feriado, o prazo é prorrogado automaticamente para o primeiro dia útil posterior Se a data para crédito do reembolso coincidir com sábado, domingo ou feriado, o mesmo será efetuado no primeiro dia útil posterior; A FACEB se reserva no direito de solicitar relatório demonstrando a necessidade de continuação da medicação constante dos laudos mencionados no item 17.15, alíneas e e f ; O relatório de que trata o item será fornecido pela perícia contratada pela FACEB e, somente, para os casos de laudos com prazo de validade por tempo indeterminado; 18. ACIDENTE DE TRABALHO 18.1 A CEB paga ou reembolsa o total das despesas a seguir, quando decorrentes do acidente de trabalho: 18

20 a) Médico-hospitalar; b) Eventuais próteses; e c) Psicológicas para a readaptação ao serviço Também têm cobertura integral pela CEB o medicamento, material corretivo e tratamento odontológico, desde que comprovadamente decorrentes do acidente de trabalho Em situação de emergência, logo após o acidente, pode ser utilizada a assistência mais próxima e conveniente, inclusive a prestada por entidades não incluídas nos convênios do Plano de Saúde da CEB Quando da continuidade do tratamento, é autorizada unicamente a Rede Credenciada da FACEB. Nestes casos, a CEB se responsabiliza pelo custo do transporte do empregado dentro ou fora do Distrito Federal, se necessário, sob a orientação da Área de Saúde Ocupacional da CEB A caracterização dos procedimentos, medicamentos, materiais ou serviços como decorrentes do acidente de trabalho, deve ser feita pelo serviço de medicina do trabalho da CEB. Para tanto, o empregado deve ser examinado pelo médico indicado pela CEB Os benefícios constantes deste capítulo são automaticamente cancelados, por ocasião da aposentadoria do empregado ou do seu desligamento da empresa. 19. DAS PENALIDADES 19.1 A FACEB pode suspender, total ou parcialmente, a utilização do Plano de Saúde da CEB, para o titular e seus dependentes, se comprovado o uso indevido para qualquer dos benefícios concedidos A FACEB pode, a qualquer tempo, suspender ou cancelar inscrições indevidas A despesa efetuada com o recém-nascido não cadastrado na FACEB no prazo de 30 (trinta) dias, será descontada integralmente do empregado, não tendo direito ao reembolso retroativo A despesa efetuada pelo dependente universitário que não estiver com a situação regularizada na FACEB, será descontada integralmente na folha de pagamento do beneficiário titular, não tendo direito ao reembolso retroativo A utilização indevida da Carteira de Identificação do Plano de Saúde da CEB, para atendimento de não beneficiários ou para outra 19

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