ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS ESCOLIOSES: revisão bibliográfica

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1 Iolanda Santos Nogueira ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS ESCOLIOSES: revisão bibliográfica Pindamonhangaba - SP 2015

2 Iolanda Santos Nogueira ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS ESCOLIOSES: revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para realização do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Profa. Dra. Sandra Regina de Gouvêa Padilha Galera. Pindamonhangaba SP 2015

3 Iolanda Santos Nogueira ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NAS ESCOLIOSES: revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para realização do Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Data:. Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura: Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura: Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura:

4 Dedico esse trabalho ao meu esposo Carlos Alberto, aos meus filhos Daniel, Felipe e Davi Alberto, e a todos os professores que sempre me apoiaram nessa longa jornada.

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus pоr ser essencial na minha vida, me protegendo e me permitindo percorrer todo esse caminho e chegar até o objetivo. Aos meus familiares, em especial ao meu esposo, pelo amor, incentivo е apoio incondicional, por acreditar em meu potencial, e tornar meu sonho realidade. Aos meus filhos Daniel, Felipe e Davi que estiveram presentes nesses quatro anos de formação, que sempre me apoiaram, e fizeram parte da minha história. A professora, orientadora e coordenadora do curso Dra. Sandra Regina de Gouvêa Padilha Galera, pelo apoio, confiança, dedicação e maneira com que me orientou. A todos os professores da Faculdade de Pindamonhangaba FUNVIC, que se dedicaram, e se empenharam para o meu crescimento profissional e pessoal.

6 Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível. Charles Chaplin

7 RESUMO Introdução: A escoliose verdadeira é uma enfermidade séria e importante que pode comprometer a qualidade de vida do paciente. E o seu tratamento, quando conservador, que envolve a fisioterapia. Objetivo: É descrever os tratamentos fisioterapêuticos das escolioses e sua eficácia. Método: Trata-se de um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicos em português de revistas indexadas nos bancos de dados, Scielo e Lilacs, nas bases de dados Bireme, publicados entre os anos de 2000 a Resultados: Foram utilizado as técnicas do método Klapp, com vinte sessões sendo duas vezes por semana, e sendo eficaz no ganho de flexibilidade, outra técinca utlilizada foi a de cinesioterapia com nove meses e uma vez por semana, que conseguiu reduzir o quadro álgico e o ângulo de Cobb, o RPG em três meses duas vezes por semana onde obtiveram uma melhora do quadro de escoliose o Isostretching e a Osteopatia e o isostretching com a bola suíça com em um mês e vinte e seis dias obtiveram uma diminuição da curva escolótica, melhorou o padrão postural e diminuiu a dor. Conclusão: Através dos resultados obtidos com a pesquisa, é possível identificar a eficácia da fisioterapia como método conservador, e os benefícios adquiridos por ela em pacientes com escolioses como a melhora no quadro álgico, amplitude de movimento articular e melhora na qualidade de vida. O RPG como uma das melhores técnicas reduzindo o quadro da escoliose, em três meses duas vezes por semana. Palavras-chave: Postura. Fisioterapia. Escoliose. Reabilitação.

8 ABSTRACT Introduction: The real Scoliosis is a serious and important illness that can compromise the quality of life of patients. And their treatment when conservative therapy that involves. Objective: You describe the physical therapy treatment of scoliosis and their effectiveness. Method: This is a literature review study, which were used scientific articles in Portuguese magazines indexed in databases, Scielo and Lilacs, in Bireme databases, published between the years 2000 to Results: We used the techniques of the Klapp method, with twenty sessions are twice a week, and being effective in gaining flexibility, another técinca utlilizada was to cinesioterapia nine months and once a week, which could reduce the painful picture and angle Cobb, the RPG in three months twice a week where they obtained a scoliosis frame improves Isostretching and Osteopathy and isostretching with the Swiss ball in a month and twenty-six days achieved a decrease in escolótica curve, improved postural pattern and decreased pain. Conclusion: The results obtained with the research, it can identify the effectiveness of physical therapy as conservative method, and the benefits gained by it in patients with scoliosis as improvement in pain symptoms, joint range of motion and improved quality of life. The RPG as a best techniques of reducing the picture of scoliosis in three months twice a week. Keywords: Posture. Physical Therapy Specialty. Scoliosis. Rehabilitation.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Coluna vertebral Figura 2: Porções vertebrais separadas Figura 3: Estrutura do osso...15 Figura 4: Vértebras da coluna cervical Figura 5: Vértebra torácica vista lateral Figura 6: Vértebras lombares Figura 7: Vértebras sacrais e coccigenas vista anterior e posterior Figura 8: Núcleo pulposo e anel fibroso Figura 9: Ligamentos da coluna...20 Figura 10: Músculos superficiais e profundos da coluna...22 Figura 11: Músculos cervicais...23 Figura 12: Hiperlordose, hipercifóse e escoliose Figura 13: Escoliose idiopática Figura 14: Escoliose congênita Figura 15: Escoliose neuromuscular...29 Figura 16: Medindo o ângulo de Cobb Figura 17: Teste de Adams vista anterior e posterior Figura 18: Metodo Klapp... 34

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO METODOLOGIA REVISÃO DE LITERUTURA Anatomia da coluna Ligamentos Músculos Curvas fisiológicas e posturas Curvatura patológica: Escoliose Tipos de escolioses Escoliose Torácica Escoliose Lombar Escoliose Tóraco-lombar Classificação da escoliose Escoliose não estruturada Escoliose estruturada Etiologia da escoliose Biomecânica da escoliose Avaliação das escolioses Tratamento da escoliose Fisioterapia Método Klapp Isostretching Reeducação Postural Global Pilates Quiropraxia Colete de Milwaukee Tratamento Cirurgico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...45

11 10 1 INTRODUÇÃO Desde a evolução dos seres humanos, o homem vem sofrendo alterações posturais, a sua coluna vertebral passou a apresentar doenças e degeneração devido a constante posição vertical e cargas que pressionam a suas áreas. Para um bom funcionamento da coluna vertebral é necessário um equilíbrio muscular dinâmico.¹ Uma boa postura é por um bom hábito onde há um equilíbrio muscular esquelético proporcionando aos órgãos torácicos e abdominais posições ideais.² Para manter uma boa postura o corpo oferece uma estrutura e função em potencialidade. Hábitos errados podem influenciar na postura produzindo maior tensão nas estruturas, e ocorrer um desequilíbrio podendo dar origem a desvios posturais, laterais.³ O desvio lateral da coluna vertebral é chamado de escoliose, quando se tem como característica uma curva no plano frontal, e no plano axial e sagital uma rotação dos corpos vertebrais. Sua etiologia é múltipla, e significante se medir mais de 10º. Trata se de uma patologia séria, pois vem se desenvolvendo desde a infância e se agrava na adolescência que após o término do crescimento vertebral torna-se menor a probabilidade de correção.³ O diagnóstico clínico vem sendo realizado por exames radiológicos onde se quantifica a curvatura. O sexo, a idade e o grau da curvatura, mostram a progressão da escoliose, e muitas vezes a indicação do uso de coletes como tratamento conservador, porém a qualidade de vida desse jovem pode ser comprometida.³ Existe o tratamento cirúrgico para escoliose, para reduzir as rotações e diminuir a curvatura, com fixação de parafuso em hastes longas. 28 A fisioterapia utiliza de outras técnicas que também podem associar o uso de coletes. Existem vários métodos de tratamentos fisioterapêuticos para escoliose como: Isostreching, Cadeias Musculares, Osteopatia, Reedução Postural Global (RPG), método Klapp e o Pilates.³ A escoliose verdadeira é uma enfermidade séria e importante que pode comprometer a qualidade de vida do paciente. Seu tratamento, quando conservador, envolve a fisioterapia com exercícios físicos e convencionais técnicas específicas que, visam aumentar o controle neuromotor, a estabilidade da coluna vertebral, a

12 11 redução do colapso da biomecânica postural e o aumento da função respiratória, melhorando a força e o equilíbrio postural.³ Esses objetivos quando alcançados controlam a evolução da escoliose, reduzem as alterações posturais e se utilizadas em idade oportuna, as técnicas fisioterapêuticas podem favorecer a diminuição da curva escoliótica. Dessa forma, o objetivo desse estudo é descrever o tratamento conservador das escolioses e sua eficácia fisioterapêutica.

13 12 2 METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos científicos em português, de revistas indexadas nos bancos de dados Bireme, nas bases de dados Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 2000 a As palavras-chave utilizadas para busca dos artigos foram: postura, fisioterapia, escoliose, reabilitação, e as mesmas palavras chaves foram consultadas em inglês, como: posture, physical therapy specialty, scoliosis, rehabilitation.

14 13 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Anatomia da Coluna Vertebral A coluna vertebral é composta por 24 vértebras separadas (pré-sacrais), sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco vértebras fundidas no sacro e quatro no cóccix são as coccígenas (figura 1). 5. Apresentando curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores alinhados para sustentar o peso; na posição neutra a pelve se ajusta ao alinhamento do abdome do tronco e dos membros inferiores. O tórax e a coluna torácica ajudam na função dos órgãos respiratórios e com a cabeça ereta e equilibrada diminuem a sobrecarga nos músculos cervicais.² Figura 1: Coluna Vertebral Fonte: Netter FH. Atlas de anatomia humana. 2 Porto Alegre. As estruturas vertebrais são divididas em diferentes porções e basicamente em duas partes principais: o corpo vertebral que é anterior e o arco vertebral que é posterior. A figura 2 apresenta porções vertebrais separadas. (A) o corpo vertebral maciça, cilíndrica, larga pouco alta, achatada posteriormente; o arco vertebral que tem forma de ferradura, onde se fixam os processos articulares que delimita, duas

15 14 partes do arco vertebral. 6 (B) os pedículos se situam anteriormente à origem dos processos articulares. As lâminas (B e C) se situam posteriormente a origem dos processos articulares. 6 O processo espinhoso (A e B) se origina posteriormente na altura da linha mediana processos transversos (A e D) se soldam ao arco vertebral na origem dos processos articulares. Vértebra completa (D); a coluna vertebral é formada em três coluna (F), coluna principal anterior pelo empilhamento dos corpos vertebrais, coluna secundária posteriormente aos corpos vertebrais, empilhamento dos processos articulares. 6 Figura 2: A, B, C, D, E e F Porções vertebrais Fonte: A I Kapandji Fisiologia Articular A estrutura do corpo vertebral é em concha com uma camada cortical de tecido ósseo esponjoso, contendo as faces intervertebrais (platô vertebral), uma

16 15 margem arredondada (Figura 3) denominada epífise anular (L), devido a ossificação epifisária o formato anular e se solda ao corpo vertebral, face intervertebral (P). 6 Figura 3 Estrutura do osso Fonte: A I Kapandji Fisiologia Articular Vértebras Cervicais (Figura 4) C1 e C2 atlas e axis respectivamente são atípicas seu forame vertebral é dividido em dois forames pelo ligamento transverso do atlas; a medula espinhal se situa no forame posterior maior e o dente do áxis se encaixa no forame anterior menor. As faces articulares do dente do áxis se articulam com o arco anterior do atlas e posteriormente com o ligamento transverso. 5 Seu corpo de lado a lado é pequeno e mais largo que antero-posterior; sua face posterior é côncava e a face inferior é convexa 5. Possui o forame vertebral grande e triangular seus processos transversos pequenos ou ausentes em C7; artérias vertebrais e plexos simpáticos e venosos passam através dos forames, com exceção do C7, que irão passar pequenas veias vertebrais acessórias; tubérculos anterior e posterior 5. Nos processos articulares suas faces são direcionadas para cima e para trás; as faces inferiores direcionadas para baixo e para frente; e as faces articuladas obliquamente são mais um pouco horizontais. Nos processos espinhosos eles são curtos e bífidos (C3-C5); no processo de C6 é longo, mas no C7 é mais ainda e é chamado de vértebra proeminente. 5

17 16 Figura 4: A, B, C, D, E, F e G: vértebras que compõe a coluna cervical Fonte: Agur AMR, Dalley AF atlas de anatomia Grant Vértebras torácicas (Figura 5); possui o corpo que tem sua característica cordiforme, que se articula com a cabeça e para isso é necessário uma ou duas fóveas costais. 5 O forame vertebral é circular menor que os da vértebra cervicais e lombares; nos processos transversos eles são longos fortes estende-se para trás e para os lados; seu comprimento diminui de T1-T12. 5

18 17 Nos processos articulares as faces superiores direcionam-se posteriormente e ligeiramente lateral. 5 As faces inferiores anterior são ligeiramente mediais; no plano das faces em um arco centrado sobre o corpo vertebral; e nos processos espinhosos são longos inclinam-se para trás e para baixo; a ponta se estende até o nível do corpo vertebral abaixo. 5 Figura 5: vértebras torácicas vista laterall. Fonte: Agur AMR; Dalley AF atlas de anatomia Grant Vértebras lombares (Figura 6), o corpo é maciço, reniforme visto por cima. Seu forame vertebral é triangular, maior que as vértebras torácicas e menor que as cervicais. 5 os processos transversos eles são longos e delgados; processo acessório ficam na face posterior da base de cada processo. 5 Os processos articulares suas faces superiores são para trás e lateralmente ou medialmente; faces inferiores para frente e lateral; processo mamilar esta na face

19 18 posterior de cada processo articular superior; seu processo espinhoso é curto, robusto, espesso, largo em forma de machadinha. 5 Figura 6: Vértebras lombares Fonte: Agur AMR; Dalley AF atlas de anatomia Grant Vértebras sacrais e coccígenas (Figura 7) são demarcados por quatro linhas transversais e cinco corpos transversais, que terminam lateralmente nos quatro pares de forames sacrais anteriores, onde o cóccix possui quatro peças sendo a primeira um par de processos transversos e um par de cornos. 5 s elementos se fundem por volta da puberdade de baixo para cima por volta dos 17 e 18 anos tendo sua fusão completa por volta dos 23 anos. 5 Figura 7: Face anterior e face posterior Fonte: Agur AMR; Dalley AF, Assim como existem as vértebras em variáveis espessuras também os discos intervertebrais aumentam sua amplitude total de movimento com a função de absorver os choques longitudinais da coluna, estando ao longo da coluna 23 discos intervertebrais. 7

20 19 m sua formação contem uma camada externa o anel fibroso que é densa e rígida e na camada interna o núcleo pulposo é flexível (figura 8). 7 Entre o crânio e a primeira vértebra cervical não existe disco e nem disco verdadeiro. Sua denominação é em função da vértebra, exemplo entre a quarta e a quinta vértebra lombar é denominado disco L4-L5. 7 Figura 8: Nucleo Pulposo e Anel Fibroso Fonte: Chad Starkey e Jeff Ryan Avaliações de lesões Ortopédicas e esportivas. O anel fibroso é formado por uma camada fibrosa que cruza em direção oposta formando um X, e em uma parte é tensa sem depender da posição da coluna vertebral. É inserido uma expansão de fibrocartilagem na vértebra acima e abaixo fixando o disco a coluna espinhal. 7 O núcleo pulposo se encontra no centro do disco é uma substancia semigelatinosa elástica que contém de 60% a 70% de água não é compressível mais permite uma deformação. 7 om o passar do dia seu núcleo de desidrata devido pela força exercida nesta estrutura que comprime e expulsa a água do seu centro. No repouso em reclinação ou no deitado dormindo essas forças compressivas são eliminadas e permite a re hidratação do núcleo pulposo. 7 O disco permanece hidratado até os 40 anos depois entra em processo de desidratação pontual que se completa aos 60 anos. 7

21 LIGAMENTOS Os ligamentos são arranjos fibrosos que proporcionam estabilidade a coluna vertebral (figura 9). Os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores reforçam a extensão da coluna vertebral. 7 O ligamento longitudinal anterior é largo espesso vai desde o occipúcio até o sacro faz todo o comprimento da coluna vertebral se fixa aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais. 7 Suas fibras proporciona força a parte anterior dos discos intervertebrais e limita a extensão da coluna vertebral. O ligamento longitudinal posterior em sua origem é espesso e se dá no occipúcio. 7 Sofre afinamento ao descer para a parte inferior da coluna vertebral, reveste o anterior e se expande e se torna mais espesso sobre os discos intervertebrais. 7 Sua função limita a flexão da coluna vertebral e na região cervical reforça o disco intervertebral em seu aspecto posterior. 7 Figura 9: Os ligamentos da coluna Fonte: Chad Starkey e Jeff Ryan Avaliações de lesões Ortopédicas e esportivas. Ligamento supra espinhal esta por toda a extensão da coluna cervical fixado no ápice da posterior de cada processo espinhal, na parte da coluna cervical é chamado de ligamento nucal. 7 Funciona como septo entre os grupos de músculos pareados e inserção para esses músculos, restringindo a flexão ao longo da extensão da coluna vertebral. 7 Os ligamentos interespinhais preenchem os espaços entre os processos espinhais e limitam a flexão e a rotação da espinha, e a parte posterior do canal vertebral é formado pelo ligamento amarelo. 7

22 21 O ligamento amarelo conecta a lâmina de uma vértebra com a lâmina de uma vértebra superior e limita a flexão e rotação espinhal MÚSCULOS Os músculos trabalham de forma orquestrada para a manutenção da postura estática. 7 Para haver o movimento da coluna são necessários três grupos de músculos, os músculos extrínsecos, músculos intrínsecos e os músculos cervicais. 7 A musculatura extrínseca proporciona a respiração e movimento da extremidade superior e influenciam indiretamente na coluna vertebral. 7 Os músculos posteriores da coluna vertebral são o grande dorsal, elevador da escápula romboide maior e romboide menor e trapézio conectam as extremidades superior ao esqueleto axial e influencia no movimento do ombro. 7 A origem se dá no processo espinhosos e crista ilíaca e se insere na escápula algum na parte medial, outro na borda superior, como também em trechos inferiores e ângulo superior. 7 Os músculos anteriores e laterais são o reto abdominal, oblíquo externo e interno, com a função de realizar flexão rotação ou inclinação lateral, onde o maior flexor é o reto abdominal, mas que também faz a rotação anterior da pelve e retifica a coluna lombar, se originando em crista e sínfese púbica na 5ª a 12ª costela e terços laterais de ligamentos e anteriores da crista ilíaca. 7 Inserindo na 5ª a 8ª costela, processo xifoide do esterno, aponeurose e espinha ilíaca superior e anterior do tubérculo pubiano e na crista do púbis. 7 Os músculos oblíquos tanto podem se contrair bilateralmente onde eles flexionam a coluna vertebral lombar como unilateralmente atuando contralateral fazendo a rotação da coluna vertebral. 7 Os músculos intrínsecos são divididos em três camadas superficiais intermediárias e profundas (figura 20). 7 A camada superficial é formada pelos músculos esplênio da cabeça e esplênio do pescoço. 7 Atua como se fossem um só, inclinam a cabeça e o crânio e isoladamente flexionam lateralmente a cabeça e a coluna cervical promovendo rotação da face para o mesmo lado. 7

23 22 Na camada intermediaria é o músculo eretor da espinha na direção lateral para medial: iliocostal, longo e espinhal onde o iliocostal é formado pela parte lombar, torácica e cervical. 7 Os músculos longo e espinhal são formados pelas partes torácica, cervical e cefálica. 7 Na extensão da coluna vertebral o grupo eretor da espinha é o principal agente e controla a flexão espinhal contra a gravidade por uma contração excêntrica e ao mesmo tempo ajuda na inclinação lateral e rotação espinhal. 7 A camada profunda é formada pelos músculos transversos espinhais onde as fibras vão do processo transverso até o processo espinhoso superior, são formado pelos músculos semiespinhais, multifídios e rotadores. 7 O músculo semiespinhal é dividido no segmento torácico, cervical e cefálico atuam na rotação da coluna vertebral acima do nível lombar e contribui para a extensão espinhal e inclinação lateral. 7 Figura 10: A Músculos superficiais e B Músculos profundos. Fonte: Netter FH. Atlas de Anatomia Humana Na musculatura cervical (figura 11) são superficiais e dependendo da sua origem e inserção atuam no ombro, coluna cervical e pescoço. 7 Fixando a inserção na escápula o terço superior do trapézio faz sua ação na extensão e rotação da coluna cervical e crânio, o esternocleidomastóideo faz a rotação do crânio para o lado oposto e inclinação da coluna cervical para o mesmo lado. 7

24 23 O músculo escaleno é dividido em anterior médio e posterior onde flexiona em lateral a coluna cervical e estando a coluna cervical flexionada eleva o gradil costal para ajudar na inspiração. 7 Figura 11: músculos cervicais Fonte: Netter FH. Atlas de Anatomia Humana CURVAS FISIOLÓGICAS E POSTURA Com a evolução de cada ser humano a formação da coluna também se modifica e o que faz com que ela se modifique são os hábitos, idade o tipo de trabalho entre outros fatores como genéticos, físico motores, psicológicos vícios posturais, e alguns ainda contribuem negativamente para a posição da postura causando problemas sérios na coluna vertebral. 8 Podemos dizer que a postura correta é aquele onde se exige um pequeno esforço da musculatura e dos ligamentos para se manter na posição ortostática onde o equilíbrio estático esteja facilitado. 8 A curva fisiológica da coluna vertebral são quatro se apresentando dessa forma, na coluna cervical (côncava entre C6 e C7), coluna torácica (convexa em T5 e T6), coluna lombar (côncava em L5 e L6), coluna sacra (convexa em S3 e S4), qualquer alteração nestas curvas caracteriza desvio postural tornando vulneráveis a tensões mecânicas e traumas. 8

25 24 É muito comum hoje por haver um agente agressor na vida das pessoas o estresse do cotidiano. 8 A curva anormal é no sentido lateral pois a coluna não pode fazer este movimento sem envolver a flexão quanto a rotação. 8 A hiperlordose (figura 12 a) é uma curvatura que tem uma concavidade posterior também denominada anormal. 8 A hipercifose (figura 12 b) é fisiológica por ser uma curva torácica cifótica móvel e se comprimida em 20º e 40º. Com relação a idade, sexo e raça a amplitude e o valor variam pois os dados não são precisos. 8 Se o valor exceder aí se torna uma deformidade como hipercifose, sendo patológica. 8 Figura 12: a) Hiperlordose, b) hipercifose e c) escoliose Fonte: Predominância de desvios posturais em estudantes de educação física da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia Carneiro JAO, Souza LMde, Munaro HLR. O sedentarismo e a má postura são grandes agentes agressores que tem feito com que a coluna sofra, pois o tônus muscular é quem oferece uma postura correta, e qualquer alteração em seu estado reflete diretamente na postura, onde pode ocorrer várias alterações entre elas a hiperlordose, a hipercifose e a mais comum a escoliose Curvatura patológica: Escoliose Escoliose é uma deformidade tridimensional alterada da coluna vertebral na lordose no plano sagital, com um desvio lateral no plano frontal e uma rotação no plano transversal. 10

26 25 Ocorrendo em qualquer fase da vida, porém com maior frequência a partir dos dez anos de idade com a progressão do estirão do crescimento. 10 A detecção dessa patologia aumenta o número de pacientes tratados, e diminui a necessidade fazer a cirurgia.¹¹ Com a escoliose a musculatura de um lado fica côncava devido a musculatura estar com défcit em sua força e comprimento muscular pois os músculos estão retraídos, já do outro lado a musculatura se encontra alongada e a curva é convexa o que leva a um quadro de assimetria muscular. 9 O lado convexo da curva tem a presença de uma proeminência denominada gibosidade que tem os corpos vertebrais rodados no sentido da curva convexa, podendo ter um aumento devido à proeminência e a musculatura.¹¹ TIPOS DE ESCOLIOSE Existem três possibilidade mais comum da sua origem localizada.¹² Escoliose Torácica A rigidez é em extensão entre (T6-T7), a convexidade posterior se estenderá por cima e por baixo atingindo de cinco a sete vértebras torácicas produzindo um empilhamento vertebral onde resultará em uma diminuição ou chegando até mesmo no desaparecimento da cifose fisiológica deixando a com uma torção vertebral exacerbada e a curva sagital diminuída.¹² Os músculos responsáveis pela extensão vindo da rotação inseridos na tenodese posterior, irão passar do plano sagital para o plano frontal e se fixar na inclinação lateral, feita pela extensão e rotação, onde será o eixo do escoliótico.¹³ Sendo 80% torácica a direita. 1² Escoliose Lombar A rigidez em extensão é entre L2 L3, o ápice da concavidade é posterior atingindo de três a cinco vértebras, bloqueando a lordose fisiológica e proporcionando um empilhamento posterior, porém a rigidez produz uma rotação

27 26 evitando o empilhamento posterior e favorecendo a diminuição da curva fisiológica ou seu desaparecimento.¹² Devido a rotação a tenodese posterior passa do plano sagital para o plano frontal e se fixa na inclinação lateral pela extensão e rotação. Estas são 80% lombares a esquerda Escoliose Tóraco Lombar Sua curva é em S escoliose torácica a direita e lombar a esquerda, a tenodese se estenderá um máximo de segmentos demonstrando uma distância entre o occipital e o sacro bem mais curta. Onde a coluna lombar se posicionará atrás do eixo e a coluna torácica a frente do eixo. 12 Portanto a curva patológica no plano frontal só poderá evoluir se houver diminuição das curvas no plano sagital. 12 É muito importante diferenciar a escoliose estrutural da não estrutural, onde a não estrutural é causada por hábitos posturais e discrepância de membros, na estrutural contém a rotação de vértebras e a coluna rígida por anormalidades nesta estrutura que acaba formando a giba CLASSIFICAÇÃO DA ESCOLIOSE Escoliose não estruturada São as falsas escolioses ou atitudes escolióticas são curvas facilmente reversível ou curvas temporárias. 9 Escolioses posturais: onde a maioria da população é adolescente, e deixamos de notar a curva se o adolescente fizer uma flexão de coluna vertebral, ou se pedirmos se coloque deitado. 9 Escoliose secundária: por compensações ou encurtamento do membro inferior ou defeito no quadril. 9 Escolioses Ciática: devido a uma hérnia de disco a pessoa com um quadro álgico faz uma curva lateral com o corpo, porém retirando a dor a pessoa sai dessa posição. 9

28 27 Escoliose inflamatória: por causa de inflamações em raízes nervosas a pessoa também adquire uma forma de curva para evitar a dor. 9 Escoliose histérica: em crises psicológica, precisa de tratamentos psicológicos Escoliose estruturada São curvas que não podem ser corrigidas, mesmo se pedirmos uma flexão de tronco para frente esta curvatura persistirá, é então chamada de escoliose verdadeira. 9 Podendo ser idiopáticas ou congênitas. 9 As escoliose idiopática: são hereditárias, multifatorial,são as mais frequentes, existem tipos pelo fator de idade: infantil até os 3 anos de idade, surge antes dos primeiros 6 meses de vida, o padrão comum é a curva lombar esquerda, 14 ocorre o risco de progressão, sendo menor que 20º terá 83% de chance de ter uma resolução espontânea, agora se este ângulo for maior de 20º terá provavelmente 84% de ter uma progressão.¹ 4 Só será então indicado um tratamento cirúrgico se o ângulo chegar em 70 a 90º. 14 juvenil dos 4 aos 10 anos de idade. 16 É indicativo de tratamento uma curva com 25º ou mais, estas curvas não tem diferenças de ângulo costovertebral, sua progressão é de 1º ao mês. 13 adolescente se apresenta no início da puberdade antes da maturidade. 13 Escolioses congênita são causada por um defeito congênito, ou autossômico, não genético, são raras ETIOLOGIA DA ESCOLIOSE Idiopática: é de causa desconhecida, representa 85% das escolioses, com prevalência de nove meninas para um menino, se a deformidade estiver associado ao gradil costal o caso fica muito sério pois afeta a respiração e a parte cardíaca. 15

29 28 Figura 13: Escoliose idiopática Fonte: Congênita: as deformidades na coluna ocorrem no embrião em sua fase crítica do desenvolvimento por volta da quinta ou sexta semana, podendo haver falha no desenvolvimento da vértebra ou falha na segmentação. 16 Quando não tratadas corretamente podem ter uma evolução a deformidades inaceitável, elas representam 5 a 12% das escolioses. 16 Figura 14: Escoliose congênita Fonte: Paralítica: a progressão da curva esta relacionada com o nível da paralisia e com a idade do paciente. 17 Ao nascimento a coluna se encontra alinhada mas com seu desenvolvimento em ortostatismo ou mesmo sentado devido a ação da gravidade produz um colapso onde o gradil costal pressiona a crista ilíaca,

30 29 produzindo uma curva toracolombar com obliquidade pélvica. 17 Ao sentar poderá ter uma sensibilidade de quadril devido aos pontos de pressão e podendo chegar até mesmo a escaras. 17 Neurológica: causando obliquidade pélvica, de curvas lombar ou toraco lombar, rígida, angulação alta e colapsante. 18 Figura 15: Escoliose Neuromuscular Fonte: BIOMECÂNICA DA ESCOLIOSE Um elemento fundamental que descreve a biomecânica da escoliose é a rigidez dos segmentos em extensão que ficam em um ou dois segmentos móveis criando uma instabilidade vertebral anterior, deixando o sistema bipodal instável pela formação de um tripé estável.¹² Este tripé se dá pelas apófises articulares posterior e pelos corpos que estão anterior causando uma liberação nas ligações vertebrais que permite uma inclinação lateral pela extensão segmentar e rotação. 12 A causa da rigidez pode ser muscular, ligamentar, capsular ou até aponeurótica e também toda junta chamada de tenodese descrita como um assincronismo entre o crescimento anterior dos corpos vertebrais que se encontram em descarga relativa e pela retração posterior que causa o efeito de tenodese causando uma corda no arco raquidiano. 12 A causa da deformação óssea nada mais é que consequência das retrações das partes moles posterior no crescimento.¹² A rigidez em extensão é uma repercussão global na coluna, criando um empilhamento extensor segmentário desaparecendo as curvas sagitais, com o

31 30 crescimento que nas meninas dá entre 10 e 13 anos e nos meninos entre 12 e 15 anos.¹² O assincronismo acontece no crescimento sendo no posterior com o anterior, da concavidade e da convexidade. Se observarmos bem podemos reprogramar um sincronismo do crescimento estirando as partes moles posterior e recriando as curvas fisiológicas sagitais.¹² Em contra partida isso pode gerar apenas um aumento das compressões e com isso o aumento das assimetrias para se ter uma eficácia depende muito da precocidade. 12 Mesmo que esta carga assimétrica seja pequena ela pode causar uma progressão na curvatura. 10 Mesmo com uma deformidade severa, pois a pressão assimétrica no platô exercendo uma força contínua a curva pode ser revertida e a deformidade da estrutura afetará o ápice da curva e as outras partes da coluna ficará flexível. 10 Podendo ser corrigida pela postura, se houver uma discrepância de membros, então será solicitado palmilhas AVALIAÇÃO DAS ESCOLIOSES A excelência da avaliação não é somente em elaborar um tratamento, mas de identificar o quadro completo das incapacidades que o paciente possui, prevenir, orientar, acompanhar e oferecer resultados em seu tratamento. 19 A análise postural deve ser realizada do corpo inteiro, pois uma alteração em qualquer um dos segmentos pode vir alterar os desvios fisiológicos, então a avaliação deverá ser realizada em vista anterior, posterior e lateral.¹ A radiografia é o próximo passo onde nos mostrará a deformidade determinará o tipo de curva e sua localidade e com isso o grau da curvatura e rotação vertebral, mas os profissionais querem evitar que os pacientes se exponham a radioatividade e com isso diminuem os pedidos de radiografia. 19 Outro achado muito importante que a radiografia nos trás é o ângulo de Cobb, que é referência para mensurar a curvatura lateral, é o mais seguro e permite o acompanhamento da evolução da deformidade.² 0

32 31 A técnica de Cobb mede a amplitude da curva mensurando o calculo do ângulo traçadas que tangenciam da placa terminal superior da vértebra cranial a placa terminal inferior da vértebra caudal da curva a ser medida como demonstra a figura 16.² 1 Figura 16: Medindo o ângulo de Cobb Fonte: O teste de Adams (figura 17) é feito para mensurar a proeminência rotacional convexa da curva que se chama gibosidade, visualizada na realização de uma flexão anterior de tronco é um teste recomendado pela Sociedade de Pesquisa em Escoliose. 20 Figura 17: Teste de Adams vista anterior e vista posterior Fonte: http.// A fotogrametria é outro método invasivo onde irá analisar a postura, os segmentos do corpo globalmente, suas alterações posturais, realizando os registros fotográficos na quantificação computadorizada dos desvios posturais, marcando no

33 32 indivíduo pontos anatômicos superficiais, obtendo as fotos em: anterior, posterior e perfil.³ Colocando tudo em um computador com um programa específico onde analisará os pontos, quantificando os desvios e desníveis, podendo ser impresso os resultados, e proporcionando um esquema gráfico da postura nos três planos.³ TRATAMENTO DA ESCOLIOSE Hábitos errados podem influenciar na postura e causar tensão nas estruturas de suporte.³ Podendo ocorrer um desequilíbrio do corpo em sua base de suporte, originando desvios posturais como a escoliose, que é a causa de uma curva lateral no plano frontal com uma rotação dos corpos vertebrais no plano axial e sagital medindo mais de 10º.³ Desde a infância se agravando na adolescência, o quanto antes for diagnosticada melhor será, pois no término do crescimento vertebral sua correção é menor.³ O melhor tratamento para a escoliose é aquele se faz antes do término do crescimento vertebral, tratando as curvas precocemente antes da progressão, evitando as cirurgias, tendo os tratamentos conservadores, as fisioterapias como indicação.³ 3.3 Fisioterapia Neste tratamento, muitas vezes o paciente chega com o colete, indicado pelo médico, então a fisioterapia pode associar nas sessões as técnicas utilizando o colete quando não atrapalhar ou retirar o colete fazer a fisioterapia e voltar colocar o colete.³ MÉTODO KLAPP Foi criado por Rudolph Klapp em 1940, que observou que os quadrúpedes não apresentavam escoliose e os humanos na posição bípede apresentavam devido a ação da gravidade.³

34 33 Esta técnica consiste em alongar e fortalecer os músculos do tronco em posição semelhantes a dos quadrúpedes ficando em gatas e joelhos.³ Os exercícios (figura 18) foram realizados em sequencia: relaxamento, engatinhar perto do chão, deslizamento horizontal, deslizamento lateral, arco grande, virar o braço e grande curva.³ Sendo realizado somente o exercício de relaxamento em decúbito dorsal, com as mãos em cima da região diafragmática e semiflexão de quadril e joelho, e para alcançar o objetivo do relaxamento foi pedido respirações profunda e lenta diminuindo a tensão a preocupação.³ No exercício de engatinhar perto do chão, os participantes tinham que ficar apoiados nos cotovelos a 90º com os dedos das mãos para frente, cabeça erguida, quadril e joelho em 90º e fazendo o movimento de hipercifose torácica e hiperlordose lombar.³ Para o deslizamento horizontal ficavam na posição de gatas, com flexão de 90º de quadril e joelho, e era dado comando de voz para estender o tronco e os membros superiores sem que tocasse os cotovelos no chão e mantendo a cabeça e as mãos erguida e as mãos as mesma distância da largura dos ombros.³ No deslizamento lateral era pedido que deslizasse o tronco e os membros superiores na direção ao lado convexo da escoliose.³ Já na posição de quadrúpede para engatinhar lateral, uma mão era virada para o interior levando o membro superior para frente e para trás o membro inferior do lado da concavidade, e a cabeça ficava rodada para o lado da convexidade.³ Para fazer o arco grande tinha que se estender o membro superior e o membro inferior em diagonal do lado côncavo, se mantinham aproximados os joelhos e o cotovelo contralateral.³ Virar o braço do lado côncavo membro superior em extensão e abdução de 90º na posição de gatas, realizando a rotação do tronco e a cabeça na direção da concavidade.³ Para o último exercício a grande curva em posição de gatas tinha que fazer uma extensão do lado da concavidade com o membro superior e inferior.³

35 34 Figura 18: Método Klapp Fonte: Iunes DH, Cecílio MBB,Dozza MA, Almeida PR Os atendimentos foram realizados em grupos dois com cinco pessoas e um com seis pessoas com o mesmo terapeuta, cada postura oito minutos dando um total de setenta minutos duas vezes por semana vinte sessões.³ O terapeuta estimulava muito para que não deixasse fazer compensações de postura, então era dado muito comendo verbal para sustentar a postura.³ ISOSTRETCHING É uma técnica de fortalecimento em vários grupos musculares diferentes, que sustentam o corpo, para o desenvolvimento da posição correta da coluna, auxiliando na capacidade respiratória, assim proporciona uma melhora ventilatória como corrigindo a postura.²² Foi idealizada na França em 1974, por Bernard Redondo, como uma ginástica postural global que permite trabalhar todo o corpo em posição vertebral, correta e ereta, bloqueando as rotações compensatórias com uma contração muscular forte do sistema antagonista assim reforçando um lado e alongando o outro.²² As dificuldades são em elaborar contrações e tensões musculares suficientes e não gerar movimentos compensatórios. Exige muita atenção, intensidade para atingir a eficácia na correção, educação, flexibilidade tonicidade e prevenção.²² A técnica se trabalha com posturas simétrica com três, seis e nove repetições, e assimétrica com dois, quatro e oito repetições, varia com a capacidade de cada praticante, a evolução é progressiva e depende muito da capacidade de domínio do praticante.²² Na parte da respiração se trabalha um tempo de expiração profunda e prolongada que varia de 6 a 10 segundos. A técnica é pelo menos duas vezes por

36 35 semana para promover a postural global correta por um posicionamento pélvico com o alinhamento vertebral.²² Nas posturas estáticas o endireitar o corpo é através do arranjo músculo esquelético com enfoque na coluna por ela ser o eixo para o desequilíbrio de todas as estruturas corporais.²² Os exercícios são benéficos por realizar junto a expiração longa com um crescimento do tronco, contração isométrica dos abdominais, glúteos, músculos da coxa e cintura escapular, onde estão ligados a musculatura respiratória coluna e todos a postura, conclui-se que qualquer desequilíbrio em um deles gera complicações posturais.²² Promovendo uma reeducação respiratória consequentemente altera a mobilidade toraco abdominal, gerando um aumento da mobilidade torácica e assim melhorando a alteração postural.²² REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL È um método que trata a desarmonia, corrige a morfologia, suprime a rigidez, libera as articulações, nas cadeias musculares promove alongamento global, utilizando de posturas específicas.¹¹ Os músculos encurtados criam compensações em outros músculos próximos ou distantes, gerando modificações na consciência corporal pois as alterações biomecânicas atuam no sistema músculo esquelética como no sistema nervoso.¹¹ A Sociedade Brasileira de RPG, relata que foi publicado por PH Souchard na França em 1981, criado da obra de O Campo Fechado. É um método fisioterapêutico aplicado as patologias de problemas: morfológicos, posturais, traumáticos, de doenças respiratórias, reumáticas,de lesões articulares e de sequelas neurológicas espásticas. 23 Os fundamentos do RPG são que cada indivíduo é único e reage de forma diferente, portanto é Individual; a causa real do problema nem sempre é o que a pessoa esta sentido; e por ultimo o corpo deve ser tratado com um todo, buscando as retrações nas patologias músculo esqueléticas. 23

37 36 O RPG tem um diferencial onde ele vai ativar os músculos estáticos que já perderam ou estão muito encurtados não tem sua flexibilidade tão eficiente mais, recrutando assim estes músculos no alongamento. 23 A sessão é individual cerca de 1 hora, podendo ser para prevenção e manutenção das posturas PILATES Criado por Joseph Pilates (1920), hoje um método popular na reabilitação, e no mundo fitness. Os movimentos realizados proporcionam flexibilidade, fortalecimento no centro de força, postura e a coordenação da respiração, sem fadigar e sem sentir dor. 24 O método é regido por seis princípios: a respiração, o controle, concentração, organização articular, fluxo de movimento e precisão. São exercícios de baixo impacto contracional,onde fortalece intensamente os músculos abdominais. 24 Respeitando os princípios já referido acima, ganha se benefícios como: aumento da força e controle muscular; equilíbrio e coordenação; aumento da flexibilidade; postura corporal, previne lesões; desenvolvimento da consciência corporal; define a musculatura QUIROPRAXIA São técnicas quiropráxicas onde os movimentos são artrocinemáticos, com micromovimentos normais na coluna vertebral, para reduzir a compreensão neural que causa dor no dermátomo Colete Milwaukee A indicação do colete Milwaukee são para adolescente com curvas flexíveis de intensidade média de 20º a 40º. 26 O colete exerce uma força corretiva e constante, porém não impede as atividades e o exercício, devendo ser usado vinte e três horas por dia, tirando somente para realizar exercício e higiene, a alta do colete dependerá da regressão

38 37 da curva, que deverá ser gradativa, e geralmente é trocado pelo uso de órtese em uso noturno até então ficar completa o alinhamento da coluna Tratamento Cirúrgico A indicação do tratamento cirúrgico é para uma curva de 45º pelo método Cobb, e de rápida progressão. 27 O princípio de tratar a escoliose era as artrodese posterior isso na década de 50, Harrington proporcionou avanços, onde os pacientes podiam deambular mesmo estando com imobilização externa. 28 Outros acontecimentos foram aparecendo, como os ganchos e hastes paralelas, que permite a correção da curva nos três eixos anatômicos e logo após os parafusos pediculares lombares, e hoje a utilização dos parafusos a níveis torácicos. 28

39 38 4 RESULTADOS Este estudo é uma revisão de literatura, composto por artigos científicos que envolvem relato de caso, estudo experimental, e estudo de corte transversal, publicados entre os anos de 2004 e 2014, os quais trouxeram os benefícios do tratamento fisioterapêutico em portadores da escoliose. Tais etudos estão descritos no quadro abaixo. ARTIGO CLASSIFICAÇÃO MÉTODO CONCLUSÃO Iunes DH; Cecílio MBB; Dozza MA; Almeida PR; 2010 Relato de caso 16 participante; 3 sexo masculino e 13 do feminino; 20 sessões; 2 vezes Por semana; método Klapp O método Klapp foi eficaz em tratar as assimetrias de tronco em comparação com a pelve, os resultados foram relevantes para a flexibilidade e a lordose lombar. Lima EU, Figueiredo Estudo de caso 1 participante; Houve aumento da ADJde, Freitas sexo masculino; amplitude articular da JHdeAJúnior, Lopes 10 sessões; coluna vertebral nos JEGJunior; Alongamentos planos longitudinal, passivos da coluna sagital e frontal, vertebral e redução do quadro fortalecimento álgico e diminuição da muscular. deformidade de acordo com o ângulo de Cobb. Fiorelli A; Arca EA; Fiorelli CM; Vitta AD, Weckwerth PH; Strandman MTM; Scatambulo VA; Carvalho RLdP; 2014 Relato de Caso 1 participante; Sexo feminino; 9 meses; 1vez por semana; Programa de cinésioterapia postural. Reduziu o ângulo de Cobb, e mudanças na postura como um todo.

40 39 Toledo PCV; Mello DB; Araújo ME; Daoud R; Dantas EHM; 2011 Oliveiras Souza DE; 2004 AP; Bonório KC, Borin GS, Silva AH; Relato de caso 20 participante; 11sexo masculino e 9 feminino; 3 meses, 2 vezes por semana; RPG râ no solo e râ no ar. Estudo de caso 6 participantes; 2 Estudo de caso sexo masculino e 4 feminino; 8 meses; 58 sessões; Técnica isostretching Osteopatia de e 1 participante; sexo feminino; 1 mês e 26 dias; 3 vezes por Método semana, Isostretching e bola suíça Obtiveram melhora no quadro de escoliose não estrutural. torácica È eficaz na redução estabilização e no grau da curvatura escoliótica proporcionou e melhora no padrão postural È eficaz porém não houve diminuição significativa uma da curva e sim uma diminuição retrações nas musculares, houve também uma melhora do padrão postural e a dor foi diminída. Quadro 1. Resultados obtidos pela pesquisa dos artigos científicos publicados entre 2004 e 2014, que avaliaram e trataram pacientes com escoliose, utilizando de alguma técnica fisioterapêutica.

41 40 5 DISCUSSÃO A escoliose é uma deformidade da coluna vertebral de forma tridimensional, que ocorre com maior frequência na fase do estirão de crescimento aos dez anos de idade, sendo então progressiva. 11 Sua incidência é maior no sexo feminino, envolvendo a coluna torácica ou lombar ou ambas 28. A importância do seu diagnóstico precoce é por aumentar o número de pacientes tratados e diminuir os pacientes que tem que fazer cirurgia para diminuir o grau da escoliose. 11. Para sua avaliação analisa-se os exames radiográficos com o método de Cobb e também se faz avaliação postural em vista anterior, posterior, lateral direita e esquerda. 27 Suas alterações são no eixo postural, promovendo assimetria e alteração no centro da gravidade do indivíduo, e sendo assim na estabilidade e mobilidade do corpo 28. Quando há alteração torácica, pode haver um comprometimento cardiopulmonar, na inspiração, expiração e tosse, podendo dificultar o carreamento das secreções e causar a dificuldade de ventilar corretamente, evoluindo para um quadro infeccioso. 27 Os pacientes com escoliose necessitam de tratamento para evitar complicações, uma vez que ela é progressiva e seu desenvolvimento se dá de acordo com a maturação esquelética. 27 O tratamento cirúrgico é indicado quando se tem uma angulação muito importante; alguns médicos indicam com 40º ou mais, e no final da maturação óssea. 27 Uma cirurgia de artrodese ou por ganchos e duas hastes paralelas, o que depois agregou os parafusos pediculares. 28 Portanto, esse tratamento tem o objetivo de diminuir o ângulo da curva, equilibrar o tronco no plano coronal e sagital, e evitar às complicações cardiopulmonares, a progressão da deformidade e melhorar a estética. 28 No tratamento conservador pode-se utilizar o colete de Milwaukee; isso vai depender muito da maturação óssea da crista do ilíaco, e ainda pode comprometer a qualidade de vida do paciente. 3

42 41 Outro tratamento conservador que pode ser ou não associado ao uso do colete é a fisioterapia, com algumas técnicas como a Reeducação Postural Global (RPG), Iso-Stretching, Osteopatias, Pilates, método Klapp, Quiropraxia, e cinesioterapia. 3 Mediante a estes diversos métodos de tratamentos oferecidos pela fisioterapia, ela vem proporcionar uma melhora do corpo corrigindo a morfologia, liberando as articulações e corrigindo a desarmonia do corpo. 11 A literatura traz alguns estudos que descrevem tratamentos fisioterapeuticos para o alinhamento das escolioses, como por exemplo, o de Iunes DH et al., que relataram, por resultados quantitativos, pelas medidas dos ângulos acrômioclavicular (AC), esternoclavicular (EC), simetria dos ombros, e o ângulo triângulo de Tales esquerdo ( Te), melhora nas assimetrias torácicas, com registro pela fotogrametria.³ Este método favorece o alongamento do lado côncavo da escoliose. Outra pesquisa envolvendo escoliose foi de Lima EU et al, que envolveu um participante de vinte anos, do sexo masculino, com diagnóstico de escoliose, e ângulo de Cobb menor de 20º, utilizando de alongamentos passivos da coluna vertebral e fortalecimento muscular. Verificaram que o alongamento muscular reduziu a dor, melhorou a amplitude de movimento da região lombar e também reduziu o ângulo de Cobb, visto em radiografia.³¹ Os autores ressaltaram que os exercícios de alongamentos foram realizados na fase expiratória já que os músculos inspiratórios são lordosantes, sendo esta uma das características da escoliose, e nesta fase de expiração os músculos estão relaxados e os ganhos serão maiores.³¹ Outro estudo envolvendo a Cinesioterapia foi de Fiorelli A et al., em um relato de caso, com um participante do sexo feminino de onze anos de idade, com diagnóstico de escoliose e ângulo do Cobb de 16º. Aplicaram um programa de cinesioterapia com alongamentos de paravertebrais lombares, exercícios da série de Willians, fortalecimento do reto abdominal, de glúteos, músculos paravertebrais e músculos profundos da coluna vertebral 16. Após essa intervenção, que durou 9 meses, observou a diminuição do ângulo de Cobb para 4º. 15 Toledo PCV et al., com vinte participantes envolvendo onze meninos e nove meninas, com o diagnóstico de escoliose, descreveram um estudo, dividindo essas

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