ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM HÉRNIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL: Revisão de Literatura 1 Roseline de Oliveira Calisto Lima 2 RESUMO

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM HÉRNIA DISCAL DA COLUNA CERVICAL: Revisão de Literatura 1 Roseline de Oliveira Calisto Lima 2 RESUMO A dor na coluna é a segunda maior fonte de reclamação das pessoas. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), 85% da população vão viver ao menos um episódio de dor nas costas ao longo da vida. As patologias da coluna vertebral estão se tornando cada vez mais comum nos seres humanos por causa da pouca informação que se tem relacionada à sobrecarga imposta à coluna. Quando um disco intervertebral se salienta posteriormente ao anel fibroso tem-se uma hérnia discal, causando esta consequentemente um quadro doloroso. A Enfermagem que tem como prática a missão do cuidar, prestando assistência ao cliente, desempenha procedimentos que auxiliam na prevenção, no tratamento e reabilitação do paciente objetivando o seu total restabelecimento. A presente pesquisa bibliográfica teve como objetivo conceituar a doença e sua sintomatologia, as formas de prevenção, tratamento e reabilitação com base na assistência de enfermagem, visando identificar e definir os fatores que contribuem para o surgimento da hérnia discal cervical, possibilitando melhoria na saúde da população, e por sua vez, qualidade de vida às pessoas acometidas pela patologia. Palavras-Chave: Enfermagem, assistência, hérnia, cervical. 1 INTRODUÇÃO A coluna vertebral forma uma sustentação forte, mas flexível para o tronco, possuindo importante papel na postura, na sustentação do peso do corpo, na locomoção e na proteção da medula espinhal e das raízes nervosas. Estende-se a partir da base do crânio, através do pescoço e do tronco (FERREIRA, 2009). Figura 01: Coluna vertebral. Fonte: (COLUNA, 2011). 1 O presente artigo é uma formatação de apresentação de TCC, para obtenção do título Bacharel em Enfermagem pela FAEB - Faculdade de Enfermagem de Belo Jardim 2 Bacharel em Enfermagem FAEB Faculdade de Enfermagem de Belo Jardim 1

2 As vértebras da coluna são estabilizadas por ligamento que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos, denominados meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meníngeos, que retomam através dos forames intervertebrais para inervar as meninges espinhais (FERREIRA, 2009). A coluna cervical é uma parte da coluna vertebral de grande mobilidade, onde devido a esta mobilidade ela sofra um processo degenerativo geralmente precoce, que afetará tanto a articulação intersomáticas, interapofisárias e uncovertebrais como o disco (PETIT; GABRIEL; CARRIL, 2001). As compressões acontecem por estenoses nos canais de conjugação, sejam determinadas por saliências do anel fibroso, hérnias discais ou osteófitos, exercem ação sobre as raízes, pois elas são fixas nos canais de conjugação, de modo que pequenas estenoses reduzem seu espaço vertebral (PEREIRA, 2005). De acordo com a literatura revisada, a patogenia da hérnia de disco acontece devido o núcleo pulposo ter as características de um gel, sendo capaz de receber e distribuir as pressões que são contidas pelo ânulo, e o disco atua, em conjunto, como amortecedor. Com as modificações bioquímicas que se iniciam na terceira década de vida e que podem ser precipitadas por vários fatores, como as sobrecargas em geral, ocorre a perda da condição de gel do núcleo e de sua capacidade de distribuir adequadamente as cargas. Estas passam a se concentrar de forma desigual no disco intervertebral, levando à formação de fissuras nas camadas por onde se insinua o material nuclear; progressivamente, e a partir disso poderá ocorrer hérnia discal (PEREIRA, 2005). A hérnia discal é uma protusão do núcleo pulposo do disco intervertebral que pode comprimir uma ou várias raízes nervosas, dando lugar a sintomatologia radicular sensitivomotora. Na cervical, a hérnia é menos frequente que na região lombar e pode produzir-se em C5-C6 ou então entre C6-C7. Isto obedece a certa sobrecarga em tais níveis por ser neles que se estabelece a transição entre a mobilidade livre da coluna cervical e a imobilidade relativa da coluna torácica (PETIT; GABRIEL; CARRIL, 2001). A coluna cervical tem anatomia e fisiologia totalmente diversas da coluna lombar e dorsal. As necessidades funcionais são diferentes e, uma vez mais, são elas que determinam a anatomia e a fisiologia. A coluna cervical possui três funções: (1) provê suporte e estabilidade à cabeça; (2) suas superfícies articulares dão mobilidade à cabeça e (3) abriga e conduz a medula espinhal e artéria vertebral (HOPPENFELD, 2005). O material discal deslocado pode ocasionar sinais e sintomas ao fazer saliência ou protrusão por sob um anel fibroso enfraquecido, ou o material pode sofrer extrusão por uma ruptura no anel e projetar-se diretamente no canal espinhal. Segundo Rowland (2000), em qualquer desses casos, o material discal super exposto pode irritar ou comprimir raízes nervosas que estejam na direção dos forames de saída. Dor no pescoço é um problema muito comum na população adulta. Na maioria das vezes é ocasionada por um simples torcicolo ou por algum traumatismo, mesmo que leve. Na grande maioria dos casos a dor é um sintoma benigno e auto-limitado, ou seja, desaparece espontaneamente. Porém em certas ocasiões ocorre devido à degeneração da coluna cervical ocasionada pelo seu uso e desgaste natural. Não se sabe ao certo porque isto ocorre. Segundo Rowland (2000), os médicos têm uma tendência a associar este problema ao envelhecimento do indivíduo, porém pessoas jovens também podem apresentar. O conhecimento apropriado da coluna cervical e suas doenças tornam-se indispensáveis na prática reumatológica e nas especialidades afins, uma vez que estas podem manifestar-se 2

3 como queixas inespecíficas, tais como cefaleia e dores musculares, até quadros de mielorradiculopatias e suas complicações, com altos índices de morbidade e mortalidade. É de extrema importância a familiaridade do médico com as várias doenças da coluna cervical, como os traumatismos, processos inflamatórios, degenerativos e neoplásicos, além da necessidade de um diagnóstico diferencial preciso com outras condições da medicina interna (endócrinas, infecciosas, hematológicas, etc.) que podem apresentar-se com dor cervical. A prevalência de cervicalgia no âmbito da medicina ocupacional vem aumentando significativamente, sendo considerada como um dos grandes problemas da sociedade moderna (NATOUR, 2004). Portanto, este trabalho abordará, através da revisão literária, todo o quadro patológico da hérnia discal cervical e a sua relação com o campo da Enfermagem, que vai desde o tratamento e reabilitação, como também ações preventivas desenvolvidas a partir de promoção da saúde. 2 JUSTIFICATIVA No Brasil, a partir da década de 80, o aumento da incidência dos distúrbios Músculoesqueléticos podem ser observados nas estatísticas do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), autarquia responsável pela concessão de benefícios por doenças. Em 1998 mais de 80% dos diagnósticos desses distúrbios resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência social (BRASIL, 2008). A importância do estudo, tratamento, prevenção e reabilitação se justificam pela sua alta prevalência na população e pelo expressivo impacto socioeconômico negativo gerado pelos casos de incapacidade física temporária ou não (GREVE; AMATUZZI, 1999). A obtenção de equilíbrio nas estruturas que compõem a pilastra de sustentação humana (coluna vertebral), evitando quadros dolorosos a ela relacionados, não se constitui em tarefa fácil, devido principalmente às constantes mudanças de posturas realizadas diariamente pelo homem, expondo sua estrutura morfofuncional a uma série de agravos. Embora haja uma clara relação entre as queixas musculoesqueléticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexão cervical acentuada durante atividades por períodos longos, ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração contínua das mãos e dos braços). A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e de programas de reeducação postural, com finalidade de diminuição dos custos gerados pelas síndromes dolorosas cervicais (NATOUR, 2004). A coluna cervical é responsável pela sustentação e movimentação da cabeça e proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a movimentação da coluna cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora, ou a cada seis segundos (NATOUR, 2004). A elaboração de programas educativos de prevenção através da atividade física deve ser direcionada no sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e comportamentos compatíveis com uma dinâmica social fisicamente ativa e desenvolvida no quotidiano de vida, ao longo da existência das pessoas, independente da sua área de atuação. Hérnia de disco cervical é uma condição que pode ser evitada com o tempo a seguir o conselho médico e 3

4 fisioterapêutico, evitando maus hábitos que são prejudiciais e causam a doença (ROWLAND, 2000). Cabe à Enfermagem, como perspectiva de cuidado, promover a prevenção, de forma prática e socializante, com bases nas normas atuais, e desenvolver suas atividades e rotinas na área da clínica especializada. Daí a necessidade de um estudo aprofundado, o qual deve ser realizado a fim se de evidenciar uma melhor compreensão dos fatores de riscos, das medidas de prevenção, dos tipos de tratamento, reabilitação e assistência, onde reabilitação é um processo que auxilia pessoas com deficiências a desenvolverem ou reforçarem suas habilidades físicas, mentais e sociais (CORRÊA, 2006). A principal tarefa da pesquisa de enfermagem é contribuir para a base científica da prática de enfermagem. São necessários estudos para determinar a eficácia das intervenções de enfermagem e do cuidado de enfermagem. A ciência da enfermagem cresce com a pesquisa, levando a produção de uma explicação científica para a prática de enfermagem e para o cuidado do paciente. Esse processo é a base para a prática baseada em evidência, com um resultante aumento na qualidade do cuidado ao paciente (SUDDARTH; BRUNNER, 2009). Com esta revisão espera-se contribuir para novas evidências e sugestões aos cuidados preventivos no surgimento da hérnia discal cervical, e principalmente na parte educativa como fator importante de prevenção, além da observação cuidadosa das rotinas aplicadas ao tratamento e reabilitação. Além disso, investigar a assistência de enfermagem frente a pacientes acometidos pela hérnia de disco cervical, conceituar a doença e sua sintomatologia, formas de prevenção e tratamento com base na assistência de enfermagem, e identificar e definir os fatores que contribuem para o surgimento da hérnia discal cervical, definir as formas de prevenção e intervenções na reabilitação do portador da doença na atual literatura e citar as ações de enfermagem no atendimento ao cliente com hérnia de disco cervical. 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 Anatomia da coluna A coluna consiste em 33 ossos semelhantes a anéis, denominados vértebras. As nove vértebras inferiores se fundem em dois ossos maiores, denominados sacro e cóccix, deixando 26 componentes móveis na coluna. Estes componentes são ligados por uma série de articulações móveis. Em cada articulação entre os ossos existe um disco intervertebral, uma almofada elástica de cartilagem fibrosa resistente que se achata levemente sob pressão para amortecer choques. Fortes ligamentos e muitos conjuntos de músculos ao redor da coluna estabilizam as vértebras e ajudam a controlar o movimento. A coluna vertebral também protege a medula espinal e permite a saída de raízes nervosas através de espaços nas vértebras (PARKER, 2007). 4

5 Figura 02: Coluna Vertebral. Fonte: (NETTER, 1999) A coluna vertebral flexiona-se por ser formada por varias partes móveis, as vértebras. Sendo sua solidez dependente dos ligamentos e músculos. Porém a sua firmeza é proporcionada pelo alinhamento da coluna e partes que à constituem. A começar da cabeça até a pelve, a coluna resisti de forma progressiva mais carga. Cada vértebra em posição superior da última lombar é mais alta do que aquela que está acima dela. A extensão da coluna vertebral se aproxima de 20% da altura total do corpo (O'RAHILY; GRAY; GARDNER,1978, apud NATALI, 2004). Figura 03: Arcabouço ósseo da cabeça e pescoço. Fonte: (NETTER, 1999) 5

6 O tronco que é o maior porção do corpo tem um papel primordial na utilidade dos membros superior e inferior, uma vez que sua posição pode modificar-se de forma significativa na utilidade dos membros. A posição e movimentação do tronco pode ser examinada em sua totalidade, bem como estudada em seu movimento e posição nas diversas categorias regionais da coluna vertebral, ou descriminar o movimento de um padrão vertebral individual (KNUTZEN; HAMILL, 1999, apud NATALI, 2004). A coluna vertebral tem funcionalidade de eixo central do corpo humano, sendo esta dividida, com várias articulações específicas, atendendo aos processos de flexibilidade e rigidez. Os discos intervertebrais e as articulações apofisárias são articulações intervertebrais. A coluna vertebral, também tem a função de proteger a medula espinhal e os tecidos nervosos afins nela contidas (NITZ; McPOIL; MALONE, 2002, apud NATALI, 2004) Regiões da coluna vertebral A coluna vertebral divide-se em cinco regiões, sendo estas: cervical, torácica, lombar, sacral e coccigiana. Segundo Natour (2004), a nomenclatura das estruturas da coluna cervical, compõe-se de: Atlas (primeira vértebra cervical e o crânio repousa sobre ela); Áxis, segunda vértebra; terceira a sexta, com corpo vertebral pequeno e largo, um grande forame vertebral triangular e um processo espinhoso curto e bífido; e a sétima, que possui um processo espinhoso longo, visível na anatomia de superfície, principalmente com o pescoço flexionado. Figura 04: Atlas e Áxis. Fonte: (NETTER, 1999) 6

7 As vértebras torácicas são consideradas maiores e mais fortes que as vértebras cervicais. Sendo os processos espinhosos em T1 e T2, longos, achados lateralmente e direcionam-se para baixo. Em contrapartida, os processos espinhosos em T11 e T12 são curtos, alargados e mais horizontais. Comparadas com as vértebras cervicais, as vértebras torácicas apresentam transversos mais compridos e articulam-se com as costelas, sendo que os movimentos desta região são limitados pelos finos discos intervertebrais e pela fixação das costelas ao externo (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Ainda de acordo com a literatura, as vértebras lombares são as maiores e as mais fortes da coluna vertebral, pois suportam a maior quantidade de peso corporal, aumentando conforme desce para a extremidade distal da coluna vertebral. As várias projeções das vértebras lombares são curtas e grossas. O sacro é um osso triangular, formado pela fusão das cinco vértebras sacrais, que começam a fundir-se por volta dos 16 aos 18 anos, tendo processo terminado por volta dos 30 anos, sendo este, alicerce firme para a cintura pélvica. O cóccix também possui forma triangular e completa-se pela fusão de quatro vértebras coccígeas, que fundem-se entre 20 e 30 anos de idade (TORTORA; GRABOWSKI, 2002) Partes das vértebras As vértebras compõem-se de corpo, pedículos, lâmina, forâmens e vários processos. O corpo vertebral é responsável por suportar as forças de carga e pressão, sendo composto de estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Sua altura e diâmetro variam de acordo com o segmento vertebral onde se localiza. As vértebras cervicais são menores de diâmetro e altura, ocupando a posição mais alta da coluna (NITZ; McPOIL; MALONE, 2002, apud NATALI, 2004). Pedículos são estruturas que correspondem a processos curtos e espessos que projetam-se posteriormente do corpo para unirem-se às lâminas, cujas são finas estruturas que unem-se para formar a parte posterior do arco vertebral. O forâmen localiza-se entre o arco e o corpo e contém a medula espinhal, gordura, tecido conjuntivo, auréola e vasos sanguíneos. Os processos são definidos em transversos, espinhoso, articulares superiores e inferiores da vértebra (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Figura 05: Vértebras Cervicais [C4 e C7]. Fonte: (NETTER, 1999) 7

8 3.1.3 Curvaturas da coluna vertebral Quando vista de perfil, a coluna vertebral, apresenta quatro curvaturas normais. As curvaturas cervical e lombar são convexas anteriormente, enquanto as curvaturas torácicas e sacral são côncavas anteriormente. As curvaturas têm importância na resistência da coluna, na manutenção do equilíbrio, na posição erecta, na absorção de impactos e proteção de fraturas (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). As curvaturas torácicas e sacrais são chamadas de primárias porque são formadas durante o desenvolvimento fetal. As curvaturas cervical e lombar são denominadas secundárias, visto formarem-se mais tarde, sendo evidentes após o nascimento (MOORE, 1994, apud NATALI, 2004). Entre os tipos de curvaturas denominadas anormais, segundo a literatura, podem ser citadas: escoliose, cifose e lordose, sendo conhecidas como deformidades. A escoliose pode ser congênita, idiopática (sem causa identificada) ou consequente a uma lesão dos músculos paraespinhais, como na pólio. A cifose é vista frequentemente em pacientes idosos com osteoporose e em alguns pacientes com doenças neuromusculares. A lordose é vista frequentemente durante a gravidez, quando a mulher ajusta a sua postura em resposta às alterações em seu centro de gravidade (SUDDARTH; BRUNNER, 2009) Disco intervertebral O disco intervertebral é composto de duas partes, sendo uma periférica, chamada de anel fibroso, formado por lâminas que têm o mesmo centro de cartilagem fibrosa, disposta em fatias; e a outra, periférica, denominada núcleo pulposo, em formato arredondado, cheia de líquido gelatinoso que contém mais de 80% de água. Parte dessa água perde-se durante o dia, devido à compressão discal devido à postura ou caminhada, com possibilidade de encurtamento da coluna em até 1,5 cm ao final do dia, porém é recuperada durante a noite, em posição horizontal (RUMAQUELLA, 2009). As estruturas do disco intervertebral dividem-se em: estrutura anatômica, formada de coxins elásticos que formam as articulações fibrocartilagíneas entre os corpos vertebrais adjacentes; e estrutura histológica e bioquímica, onde a porção externa do ânulo fibroso é constituída de 10 a 12 lamelas concêntricas de fibras colágenas, dispostas em forma de espiral, num ângulo de 65 graus com a vertical. A camada interna é de constituição fibrocartilagínea. O núcleo pulposo consiste de um núcleo central de matriz de proteoglicanos bem hidratada. Esse alto conteúdo de água é máximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo nictemeral, diminuindo o conteúdo aquoso durante o dia (variação de 1 a 2 cm na altura do disco). Com o avançar da idade, todo o disco tende a ficar fibrocartilagíneo, adelgaçando-se e sofrendo fissuras (NATOUR, 2004). No disco intervertebral, a degeneração parece ser resultado principalmente de fatores traumáticos e genéticos. O traumatismo agudo ou crônico repetitivo causa inicialmente fissuras no ânulo fibroso, induzindo a uma resposta inflamatória e dor. Evidências experimentais têm demonstrado a presença de fosfolipase A2, óxido nítrico e prostaglandina. E no disco, indicando um substrato químico para gerar inflamação e dor. A demonstração de infiltração de células inflamatórias nas superfícies de fragmentos de discos herniados removidos cirurgicamente pode refletir o mesmo processo (LEAL, 2007). 8

9 Figura 06: Estrutura do disco. Fonte: (ROCHA, 2011). A mobilização de forças sobre o disco intervertebral são importantes principalmente quanto mais próximos estiver do sacro. No momento em que uma força é aplicada por um platô vertebral sobre o disco, a pressão ocorrida sobre o núcleo é igual a metade da carga aumentada de 50%; e a pressão ocorrida pelo anulo é igual à da outra metade diminuída de 25%. Dessa forma, o núcleo pode suportar 75% da carga e o anel 25% (KAPANDJI, 2000, apud NATALI, 2004) Ligamentos Ligamentos são formações fibrosas que têm funcionalidade relacionada à estabilidade das vértebras em sua posição natural. O efeito de resistência da coluna ao trauma é intensificado pelos ligamentos vertebrais, que têm função limitada. Os ligamentos nos discos reforçam a sua elasticidade, estando estes aderidos à estrutura da vértebra (KNOPLICH, 2003, apud NATALI, 2004). Com relação à estabilização passiva da coluna vertebral, existem três ligamentos contínuos do occipital ao sacro: ligamento longitudinal anterior, posterior e supra-espinhal; e três ligamentos descontínuos: o ligamento flavo, interespinhal e intertransversários (CARVALHO, 2006). Os ligamentos longitudinais são comuns a todos os discos intervertebrais, sendo estes participantes da estabilidade da coluna, principalmente na flexão e extensão, sob duas funções: limitando o movimento, e protegendo os discos intervertebrais. O ligamento longitudinal anterior é uma faixa resistente, caracterizando-se como muito denso e potente, inserido anteriormente ao disco e nos corpos vertebrais de um segmento móvel. O ligamento longitudinal posterior localiza-se no canal vertebral, nas faces posteriores dos corpos vertebrais, inserido no corpo de Áxis e continuando no osso sacral. Conecta-se na margem dos corpos vertebrais e na região central do disco (SPINELLI et al, 2011). Os ligamentos flavos conectam as bordas das lâminas das vértebras adjacentes, contribuindo para formar o limite posterior do forame intervertebral. O ligamento supraespinhal conecta as extremidades dos processos espinhosos. É muito pouco desenvolvido na região lombar inferior. Os ligamentos interespinhais conectam os processos espinhosos adjacentes em sua extensão. Os ligamentos intertransversais conectam os processos transversos adjacente (NATOUR, 2004). 9

10 3.1.6 Músculos As forças que atuam na coluna vertebral são de tração e, em antagonismo, forças de compressão. Menos importantes são as forças de cisalhamento. A descarga das forças ocorre da seguinte maneira: o corpo vertebral recebe as cargas e sobrecargas de compressão e a lâmina, por sua vez, recebe as cargas e sobrecargas equilibrantes de tração, auxiliados pelos músculos e ligamentos paravertebrais (NATOUR, 2004). Os músculos da região do tronco constituem a meia parte do peso da musculatura do corpo. No tronco estão inseridas todas as regiões da coluna, excluindo a região cervical, abrangendo a da região pélvica. A musculatura da região cervical é considerada anexa à do tronco. Os músculos do tronco possuem as funções de realizar movimentos, como: flexão, extensão, flexão lateral para direita e para esquerda, rotação para direita e para esquerda e circundução; manter a postura ereta, mantendo vários músculos em contração estável; permitir suporte e estabilidade à coluna (KNOPLICH, 2003, apud NATALI, 2004). Os músculos que movem a coluna vertebral são complexos em virtude de múltiplas origens e inserções e considerável sobreposição entre si. Os músculos esplênios, o eretor da espinha e subgrupos, tranverso-espinhais, semi-espinhais, multifídio, rotadores, segmentares, interespinhais, intertransversais e escalenos, todos estes são músculos responsáveis pela estabilização da coluna vertebral, durante os movimentos de flexão lateral, rotação e extensão da cabeça (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). Uma maneira prática de descrever topograficamente os músculos da coluna vertebral é definir sua posição com relação a um plano que passa pelo processo transverso das vértebras. Os que estão situados anteriormente com relação ao processo transverso compõem a musculatura anterior da coluna vertebral. Aqueles a esse plano posteriormente situados, compõem a musculatura posterior. A coluna vertebral é dotada de músculos posteriores em toda a sua extensão, mas só existem músculos anteriores nas regiões cervical e lombar (NATOUR, 2004) Biomecânica A Biomecânica é a disciplina que descreve a operação do sistema musculoesquelético e possui importante aplicação no estudo funcional da coluna vertebral. A cinemática descreve as amplitudes e os padrões de movimento da coluna vertebral e a cinética estuda as forças que causam e resistem a esses movimentos. Somente movimentos limitados são possíveis entre vértebras adjacentes, mas a soma desses movimentos confere considerável amplitude de mobilidade na coluna vertebral como um todo (NATOUR, 2004). A Biomecânica é considerado um mecanismo complexo, perfeitamente adaptado para sua função. A coluna vertebral é definida como uma ferramenta bastante frágil quando encontra-se em condições de cargas excessivas, advindas de movimentos repetitivos ou por intenso breve esforço (VIEL; ESNAULT, 2000, apud NATALI, 2004). A função primária da coluna vertebral é dotar o corpo de rigidez longitudinal, permitindo movimento entre suas partes. Secundariamente, constitui uma base firme para sustentação de estruturas anatômicas contíguas, como costelas e músculos abdominais (NATOUR, 2004). Quanto à amplitude da coluna vertebral, têm-se os seguintes valores, segundo Natour (2004): No segmento cervical: flexão: mento na fúrcula, extensão: mento a 18 cm da fúrcula, lateralização: 30 graus, rotações: 60 graus ; segmento torácico, rotação: 75 graus, lateralização: 30 graus; segmento lombar: flexão: 60 graus, extensão: 30 graus, lateralização: 20 graus, rotações: 5 graus. 10

11 3.2 Hérnia discal Ao exercerem a função de absorver impactos, os discos intervertebrais são comprimidos. Se o ligamento anterior, ou o posterior, dos discos estiverem danificados ou enfraquecidos, a pressão sobre os núcleos pulposos pode ser intensa o suficiente para romper os anéis fibrosos. Se isso ocorrer, o núcleo pulposo pode ser projetado para a região posterior, ou para o interior do corpo vertebral adjacente. Essa condição é chamada hérnia de disco (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). As lesões nos discos intervertebrais são classificadas focando-se em quatro problemas: quando existe uma lesão discal, podem ocorrer quatro problemas e todos podem causar sintomas. Pode ocorrer uma protrusão discal, na qual o núcleo se torna saliente posteriormente, sem ruptura do anel fibroso. Em um prolapso discal, somente as fibras mais externas do anel fibroso contêm o núcleo. No caso de uma extrusão discal, ocorre perfuração do anel fibroso e deslocamento do material discal para o interior do espaço epidural. O outro problema é o sequestro discal ou a presença de fragmentos do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do próprio disco. Essas lesões podem acarretar pressões sobre a medula espinhal, que pode ser consequência da própria lesão discal ou de uma combinação da mesma com uma resposta inflamatória da lesão (MAGEE, 2002, apud NATALI, 2004). Segundo Negrelli (2001), a hérnia de disco é uma frequente desordem músculo esquelética responsável pela cervicalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso-lateral do disco. Figura 07: Hérnia de disco. Fonte: Embora seja mais frequente na região lombar, trata-se de uma afecção que pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral. Os problemas oriundos dessa patologia têm sido a razão mais frequente de dispensa de trabalho por inabilidade. 11

12 Figura 08: Hérnia de disco. Fonte: Causas e sintomatologia da Hérnia Discal Cervical A hérnia de disco pode surgir devido a estresses diários, quedas, má alimentação, tabagismo, má postura, forças excessivas e esforços repetitivos. Esses fatores podem causar mini-traumas na coluna vertebral, sobrecarregando o corpo e pressionando os discos intervertebrais (MAITLAND; CORRIGAN, 2005). A composição do disco intervertebral é responsável pela hidratação do núcleo e pela distribuição das pressões uniformes sobre o anel. Com a diminuição dos componentes hídricos do disco, ocorre um aumento da pressão sobre as fibras anulares que se tornam suscetíveis a rupturas. As hérnias discais cervicais podem ser assintomáticas ou sintomáticas que vai depender da localização, do tamanho, do tipo e do grau de envolvimento radicular. Portanto, para que ocorra efetivamente a hérnia discal, é necessário que previamente ocorra uma deterioração do disco por microtraumatismos de repetição ou se as fibras do anel fibroso já estiverem em processo de degeneração (PIRES, 2008). A coluna cervical é um complexo de bioengenharia que promove forte, flexível e duradouro suporte, além de proteger os elementos neurais. Entretanto, muito comumente, o disco intervertebral, devido a esforço aumentado ou mesmo por desgaste, pode protundir-se e promover compressão do saco dural e consequentemente da raiz nervosa. Assim, as doenças do disco intervertebral são muito frequentes na prática neurocirúrgica. Rocha et al (1999) propõe a definição dos tipos de hérnias cervical quanto à proporção da compressão que exercem sobre o canal medular: [...] as hérnias de disco podem ser classificadas como: pequena, média e grande, de acordo com a compressão que exercem sobre o canal medular. As pequenas comprimindo de 0 a 10%, as médias de 10 a 20% e as grandes mais de 20%. Tendo em vista essa classificação não definir as hérnias gigantes, e não encontrarmos na literatura classificação para estas hérnias, propõe-se aqui uma nova classificação para as hérnias discais medianas posteriores, seja ela cervical, torácica ou lombar. 12

13 Figura 09: Nova classificação de hérnias cervicais. Fonte: (ROCHA et al, 1999) De acordo com a figura acima, Rocha et al (1999) indica a nova classificação: A, Anatomia normal. B, Hérnia discal pequena, com compressão do canal de até 12%,. C, Hérnia discal média, com compressão do canal de 12 a 25%. D, Hérnia discal grande, com compressão do canal de 25 a 50%. E, Hérnia discal gigante, com compressão do canal acima de 50%. Os sintomas dependem da causa do aparecimento da hérnia discal tendo como principal destes, a dor, que se localiza em geral na região em que o disco intervertebral avariado provoca a compressão na raiz do nervo. Como sintomatologia, pode apresentar dores localizadas e irradiadas, espasmos musculares, fraqueza motora específica e alterações sensoriais em dermátomos específicos, causando diminuição da amplitude de movimento vertebral afetado, que resultam em dor no pescoço, ombro, braço e na mão. Os sintomas de dor surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas sensíveis à dor (ligamento, dura-máter e vasos sanguíneos em torno das raízes nervosas). Os sinais neurológicos surgem devido à pressão contra a medula espinal ou raízes nervosas, tendo como únicos sinais e sintomas neurológicos a fraqueza motora especifica e alterações sensoriais em dermátomos específicos. O disco é basicamente aneural; nem todas as protrusões de disco são sintomáticas (VASCONCELOS et al, 2008) Diagnóstico das Hérnias de Disco Cervical O diagnóstico clínico associado ao exame de imagem é fundamental para a identificação da região envolvida. O diagnóstico da hérnia cervical segue o padrão de diagnóstico das hérnias de disco em geral, com algumas particularidades, naturalmente. O início da ciatalgia ou dor na coluna representa um ponto de partida para o diagnóstico. É possível que um disco seja projetado e tenha contacto com uma raiz nervosa, o que resulta em um início de dor repentino da ciática sem dor na coluna que a acompanha. O resultado desta projeção pode resultar em dor isolada em uma área de inervação específica do nervo tal como calcanhar panturrilha, grande artelho 13

14 ou região posterior da coxa. Dor na coluna que precede a ciatalgia indicaria uma irritação do anel fibroso, dos ligamentos e dura-máter inervada pelo nervo meníngeo antes do contato com a raiz nervosa que estaria envolvida (COX, 2002). O diagnóstico da herniação discal com compressão de raiz nervosa e, em menor grau, de uma alteração da condução da raiz nervosa. Para isso é necessário realizar o teste para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo e motricidade de cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. Segundo Hoppenfeld (2005), a evidência de alteração na condução de raiz nervosa é proporcionada pela diminuição da sensibilidade cutânea e pela fraqueza muscular na área inervada pela raiz comprometida. A seguir, com base nas Diretrizes de apoio à decisão médico-pericial em ortopedia e traumatologia, do Ministério da Previdência Social, do Governo Federal, a, observa-se como se dá o diagnóstico em uma consulta médica pericial, a inspeção começa na entrada do segurado na sala de exame. Observa-se a atitude e a postura da cabeça. Caso permaneça com a cabeça rígida em uma posição, como que protegendo alguma área dolorosa, deverá haver alguma razão para esta postura. O pescoço deve ser palpado com o segurado de costas. Identificar nódulos, contraturas e pontos gatilho. A movimentação do pescoço promove apurado senso de equilíbrio e se compõe basicamente dos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral para a direita e para a esquerda, e inclinação lateral da cabeça para a direita e para a esquerda (BRASIL, 2008). Figura 10: Movimentos básicos da coluna cervical. Fonte: (NATOUR, 2004) 14

15 Os movimentos de flexo-extensão ( sim com a cabeça) ocorrem principalmente entre o occipito e C1, enquanto que a rotação ( não com a cabeça) acontece entre C1 e C2. Patologias que acometem os níveis inferiores da coluna cervical não costumam cursar com limitação da mobilidade. De C5 a T1 cada nível neurológico supre sensibilidade a uma porção do membro superior numa sucessão de dermátomos ao redor da extremidade superior. A avaliação neurológica da coluna cervical é um ponto-chave do exame médico-pericial ortopédico devido às repercussões das patologias desta região sobre os membros superiores (BRASIL, 2008). Após diagnosticada a hérnia discal cervical, o tratamento deverá ser orientado conforme a avaliação clínica adequada, para obtenção de melhores resultados. 3.3 Opções de Tratamento da Hérnia da Coluna Cervical Existem duas opções correntes para o tratamento de hérnias discais, conhecidos, sendo o conservador, onde modalidades de terapia são apresentadas como formas não invasivas; e o cirúrgico, onde a intervenção é feita geralmente como recurso último para reabilitação do paciente. O tratamento inicial é sempre conservador, com utilização de analgésicos, antiinflamatórios e reabilitação fisioterápica. A indicação de tratamento cirúrgico somente quando houver falha do tratamento conservador Opções de Tratamento Conservador Segundo Natour (2004), uma vez confirmada a suspeita de hérnia discal, a ausência de sinais de alerta ou de urgência cirúrgica indicam o tratamento conservador. O tratamento deve se basear nos sintomas e nunca nas imagens. Ortiz (2000), cita que quando a dor não apresentar retrocesso após quatro a seis semanas deste tratamento, recomenda-se intervenção cirúrgica, o que significa menos de 10% dos casos. Com tais medidas, obtém-se bons resultados em até 75% dos casos. Os objetivos do tratamento são colocar em repouso e imobilizar a coluna cervical, para dar aos tecidos moles tempo para se consolidar e reduzir a inflamação nos tecidos de sustentação e nas raízes da coluna cervical afetadas. O repouso no leito (geralmente 1 a 2 dias) é importante por eliminar o estresse da gravidade e aliviar a coluna cervical da necessidade de sustentar a cabeça. A coluna cervical pode ser repousada e imobilizada por um colar cervical, por tração cervical ou por um suporte (SUDDARTH; BRUNNER, 2009). Agentes analgésicos, agentes anti-inflamatórios não esteroidais são prescritos durante a fase aguda para aliviar a dor, e podem ser administrados sedativos para controlar a ansiedade que se associa frequentemente ao acometimento dos discos cervicais. Relaxantes musculares são administrados para interromper espasmos musculares e promover o conforto. Ou corticosteroides são prescritos para tratar a inflamação que ocorre habitualmente nas raízes nervosas afetadas e nos tecidos de sustentação (SUDDARTH; BRUNNER, 2009). Segundo Negrelli (2001), a crioterapia parece, por sua vez, ter algum efeito sobre o espasmo muscular, dado que a vasoconstrição provocada pelo gelo reduz a hiperemia, promovendo ao mesmo tempo, a vasodilatação periférica compensatória reflexa. O calor também é uma medida física auxiliar no tratamento da dor e pode ser superficial, efetuado por meio do uso de bolsa térmica, ou profundo com o emprego de ondas curtas e ultrassom. No entanto, cuidados devem ser tomados na tentativa de se evitar queimaduras decorrentes da anestesia e hipoestesia locais. O uso do calor profundo é contra-indicado em pacientes com tumores, implantes metálicos e marca- passos, em gestantes, nos processos infecciosos supurativos, sobre órgãos gonadais e em crianças. 15

16 Além destes, surgem a acupuntura, que apresenta grande influência na melhora da sintomatologia da hérnia de disco e da qualidade de vida dos pacientes acometidos, e ainda, a quiropraxia e hidroterapia, como tratamentos alternativos. A quiropraxia é uma ciência, uma arte e uma filosofia que, através de ajustes esqueletais, reconecta todos os segmentos do corpo com o cérebro, dando a este, condições de reestabelecer a saúde de forma absolutamente natural, sem uso de remédios ou cirurgias [...]. Quiropraxia é uma especialidade neuro-músculoesquelética com ênfase na coluna vertebral que [...] deve introduzir-se no mercado público com uma mensagem que seja completamente compatível com realidades sociais, econômicas, políticas e científicas atuais. Através de pesquisas científicas a quiropraxia poderá se tornar uma profissão amplamente difundida. [ ] Os ajustes quiropráxicos devolvem os movimentos artrocinemáticos normais à coluna vertebral, reduzindo a compressão neural causada pelo processo de herniação discal (VASCONCELOS et al, 2008). Segundo Victor (2010), a acupuntura tem demonstrado ser eficaz no tratamento da dor, melhora da funcionalidade e da qualidade de vida em pacientes com hérnia de disco. É importante o papel que a hidroterapia desempenha como tratamento conservador e como proposta terapêutica de pacientes acometidos de hérnia discal. Pires (2008), diz que a hidroterapia como o tratamento mais adequado para hérnia de disco, pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia, proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida, e ainda, que as condutas cinesioterápicas, onde estão incluídos o alongamento estático, precedido ou não de calor ou frio, métodos de alongamento e fortalecimento, o método Pilates e a hidrocinesioterapia Opções de Tratamento Cirúrgico O procedimento cirúrgico é a opção disponível utilizada para solução de problemas mais graves, como traumatismos ou tumores, e onde geralmente é necessária uma reconstrução maior da parte da coluna afetada, com colocação de implantes e metálicos feitos de titânio, que é um material que não provoca rejeição. Para Suddarth e Brunner (2009), o objetivo do tratamento cirúrgico é reduzir a pressão sobre a raiz nervosa, para aliviar a dor e reverter os déficits neurológicos. Existem três procedimentos gerais que podem ser realizados nos problemas ósseos e articulares, são eles: osteotomia, artroplastia e artrodese (SCHMITZ, 2004). A artrodese é um procedimento cirúrgico onde ocorre a fusão de vértebras decorrente de alguns motivos como dor, deformidade, fratura ou tumores que acometem a coluna vertebral. A mesma é realizada geralmente através de materiais de osteossíntese (parafusos pediculares e cages), que variam conforme a qualidade do osso, via de acesso empregada (anterior, posterior ou póstero-lateral), ou a patologia da coluna que necessita cirurgia. Outras indicações da artrodese incluem a presença de lesão neurológica evolutiva e por dor intratável. Este procedimento consiste na colocação de implantes unindo as vértebras afetadas associado à colocação de enxerto ósseo, geralmente obtida do osso da bacia do paciente (PETIT; GABRIEL; CARRIL, 2001). De acordo com Suddarth e Brunner (2009), discectomia é a remoção de fragmentos herniados ou extrudados do disco intervertebral e discectomia com fusão é um enxerto ósseo (da crista ilíaca ou de banco de ossos) que é usado para fundir os processos espinhosos vertebrais. 16

17 Figura 11: Artrodese. Fonte: Nas cirurgias com técnicas de artroplastia, o disco é reconstruído com próteses que mantém a movimentação normal da coluna. Entretanto, é preciso convir que a indicação do tipo específico de cirurgia dependerá do caso de cada paciente, sendo julgados vários fatores para se tomar essa decisão. O procedimento cirúrgico mais comum é a microcirurgia para hérnia discal, em que é feita a retirada da hérnia através de uma pequena incisão nas costas, usando-se o microscópio cirúrgico (VASCONCELOS et al, 2008) Discectomia e Fusão cervical O sucesso da cirurgia está condicionado à ocorrência de uma fusão óssea verdadeira nos meses que seguem ao procedimento, e os índices de fusão são menores nos fumantes, obesos, diabéticos, portadores de osteoporose e nos pacientes portadores de alguma doença grave, ou que já tenham feito radioterapia (PETIT; GABRIEL; CARRIL, 2001). A figura seguinte mostra os passos de uma cirurgia de fusão espinhal, discectomia cervical anterior C5-6, onde é feita uma incisão no pescoço, remoção do material do disco herniado, descascamento das placas vertebrais, coleta de enxerto ósseo da crista ilíaca, colocação do enxerto ósseo entre as vértebras C5 e C6, colocação da placa de fusão espinhal entre as vértebras. Figura 12: Hérnia de Disco, Discectomia e Fusão Cervical. Fonte: Medical Ilustration - Human Anatomy Drawing: 17

18 Atualmente, diante do novo cenário envolvendo os planos de saúde, todas as cirurgias eletivas de alto custo necessitam ser revistas e a cirurgia de hérnia discal é um exemplo típico, onde resultados de estudos relatam que a estimativa custo-benefício dessas cirurgias são inconsistentes. Se forem considerados os benefícios a longo prazo, o procedimento cirúrgico não demonstra ser mais efetivo do que o conservador. A variação de opinião dos especialistas e a falta de uma metodologia sistemática obstruem o desenvolvimento de guias clínicos confiáveis para serem postos em prática. Há a necessidade de serem elaborados protocolos padronizados que quantifiquem, comparem e sumarizem os julgamentos de diferentes especialistas sobre o melhor tratamento a ser adotado. Não obstante, é preciso notar que tanto um como o outro objetivam a melhora do paciente e proporcionam, em tese, aumento da qualidade de vida, seja pelo método conservador ou cirúrgico (NEGRELLI, 2001) Relevância epidemiológica Uma grande parcela da população convive com dores nas costas, resultado de má postura, inatividade física, posições incorretas no ambiente de trabalho, nos afazeres domésticos entre outros fatores, incluindo a execução errada de exercícios. Ou seja, a causa não é única. Os problemas não surgem de um dia para o outro e a nossa coluna vertebral, assim como tem uma enorme capacidade de sustentar o peso corporal, distribuindo e dissipando as forças, também pode armazenar por muitos anos microtraumas (SILVA, 2004). Em consequência disso, Silva também complementa: o problema da coluna aumenta com a idade, devido aos desgastes dos discos e perda das substancias hidrófilas de amortecimento dos impactos e da compressão. Isto faz com que a capacidade de suportar uma determinada carga diminua em aproximadamente 50%, em relação á idade jovem. [...] relata que o problema de coluna é o segundo na frequência de visitas médicas, o terceiro em hospitalização, o terceiro em procedimentos cirúrgicos e o terceiro na categoria de doença aguda. Dentre os distúrbios dolorosos na coluna, a hérnia de disco é uma das patologias mais freqüente, cuja incidência anual estimada na população ocidental varia de 0,1 a 0,5% [ ], menciona que um organismo oficial de Washington, EUA, publicou um estudo, onde 24% dos dias perdidos no trabalho eram resultado de problemas de dores nas costas. E dos indivíduos que se afastaram do trabalho por mais de seis meses por problemas vertebrais, somente 50% retornaram ao trabalho; daqueles que se afastaram por mais de doze meses pelo mesmo problema, somente 25% retornaram ao trabalho. A hérnia de disco tem uma faixa prevalente em uma idade especificamente produtiva, com agravamento da estrutura psicossocial e econômica. Sobre isso, Hoehne e Iguti (2003), afirmam que As doenças osteo músculo esqueléticas causam um impacto significativo sobre a população trabalhadora, pelo sofrimento físico e psíquico diretos, com repercussões sobre a vida social e econômica, além de gerar incapacidades e limitações no trabalho e na vida cotidiana. A maioria das hérnias de disco ocorrem entre 20 e 64 anos de idade, em pico de frequência entre 25 e 45 anos de idade; as que se submetem a cirurgias são mais frequentes na faixa de 30 a 39 anos de idade. Em nossos dias ainda há uma preocupação a respeito da coleta precisa de dados epidemiológicos a respeito dos casos de hérnia cervicais. Há uma grande dificuldade em obter dados fiéis para a estimativa da real prevalência das cervicalgias, visto que se trata de um grupo de doenças com aspectos clínicos multifatoriais, envolvendo desde fatores de risco individuais, como 18

19 características físicas e psicossociais, até fatores relacionados com a ergonomia e atividades laborativas. A cervicalgia é menos frequente que a lombalgia. Sua prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, embora estes índices possam ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com as atividades exercidas no trabalho. Nas cervicalgias pós-traumáticas, como nos acidentes automobilísticos com impacto posterior, a condição conhecida como síndrome do chicote (whiplash), apresenta uma incidência que varia de 18% a 60%. A incidência das hérnias discais da coluna cervical é de difícil estimativa. Um estudo realizado em Rochester, Minnesota, mostrou uma incidência anual de 5,5 por habitantes. O nível discal mais afetado foi C5-C6, seguido por C6-C7 (NATOUR, 2004). De acordo com Leal (2007), a terapêutica pode ser instituída sem nenhum exame complementar inicialmente, tendo em mente que o prognóstico é favorável, de acordo com o conhecimento de sua história natural, e os exames complementares devem ser solicitados para fundamentar os achados do exame clínico. 4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Nas literaturas relacionadas à assistência de enfermagem, o bem-estar do paciente é equivalente à saúde. De acordo com Suddarth e Brunner (2009), tendo isso em mente, fica evidente que a meta dos profissionais de saúde consiste em promover as mudanças positivas que visem a saúde ou bem-estar. A assistência de enfermagem ao paciente com hérnia discal cervical abrange não só o cuidado assistencial, mas as formas de prevenção com vistas à promoção da saúde, sensibilizando a população à mudança de comportamento de risco para adoção de comportamentos saudáveis. Haja vista que a hérnia discal, esta relacionada com fatores de riscos ambientais, segundo Negrelli, (2001) tem sido sugerido, tais como hábitos de carregar peso, dirigir e fumar, além do processo natural do envelhecimento há indícios outros que apontam para a composição da herança genética como componente na etiopatogênese da hérnia discal. Nesse sentido cabe a Enfermagem contribuir de forma primária para promoção da saúde e prevenção como forma de cuidado de adoecimentos futuros. A promoção da saúde e prevenção são conceituados por Souza, Pimenta e Bandeira (2006), observando-se as seguintes diferenças: A promoção da Saúde tenta resgatar um dos principais objetivos da Saúde Pública, ou da saúde coletiva, tendo como meta não apenas afastar a doença do indivíduo, mas tomar como seu objetivo fundamental a atuação sobre os determinantes das doenças. Existe uma diferença conceitual em relação à prevenção e promoção, conceitos muitas vezes considerados sinônimos ou equivalentes. Prevenção: provisória, tem um caráter de intervenção diante de alguns agravos que podem acometer indivíduos ou coletividades, utilizando determinadas tecnologias para evitar que tal condição mórbida diminua sua probabilidade de ocorrência, ou ocorra de forma menos grave nos indivíduos ou nas coletividades. Promoção da Saúde: adquire um caráter permanente e visa a erradicação de ocorrência da mesma. Outra definição, aprovada pelos Ministros de Saúde dos países membros da Organização Mundial da Saúde e da Organização Panamericana da Saúde, em 1990, portanto quatro anos depois, estabelece: A Promoção da Saúde é concebida, cada vez mais, como a soma das ações da população, dos serviços de saúde, das autoridades sanitárias e outros setores sociais e produtivos, voltados para o desenvolvimento de melhores condições de saúde individual e coletiva (SOUZA; PIMENTA; BANDEIRA, 2006). 19

20 Dessa forma entende-se que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país, visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas (BRASIL, 2006). Sobre isso, o guia do Ministério da Saúde para Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL, 2006), recomenda que devem ser ofertadas práticas corporais e atividades físicas, voltadas tanto para a comunidade como um todo quanto para grupos vulneráveis, além de capacitar os trabalhadores de saúde em conteúdos de promoção à saúde e práticas corporais e atividade física na lógica da educação permanente, incluindo a avaliação como parte do processo. A prevenção tem como base primordial a educação como meio de alcance de resultados positivos. Para Natour (2004), a educação do paciente é um recurso que estimula a participação ativa do paciente no processo de promoção da saúde. O paciente é o centro do processo de cuidar, integrado na tomada de decisões e participante do planejamento e implementação deste cuidado. Esta visão do cuidado, como principal foco da Enfermagem, deriva da Filosofia e Ciência do Cuidar desenvolvida pela teorista de enfermagem Jean Watson, que combina uma visão humanista e uma base sólida de conhecimentos científicos. Nesta visão de mundo, associada às habilidades de pensamento crítico, a ciência do cuidado tem como foco a promoção da saúde e não somente a cura da doença (BORK, 2011). Ainda segundo Bork (2011), a formação holística do enfermeiro lhe proporciona conhecimentos e habilidades para uma atuação profissional abrangente dentro do Sistema de Saúde, desde promoção até a reintegração dos indivíduos à sociedade. Dada a importância do processo educativo, Hayashi e Gastaldi (2007), trazem um olhar crítico mas necessário sobre o assunto, quando dizem que a educação em saúde é uma das estratégias para a promoção da saúde, e que também pode ser direcionada à doença e à recuperação, constitui uma importante função da enfermagem e, portanto, os enfermeiros devem estar preparados para assumir essa tarefa. No entanto, o que se observa são práticas ultrapassadas, que não atingem o indivíduo, assegurando-lhe uma possibilidade de mudança de atitude. O enfermeiro precisa estar dotado de conhecimentos e habilidades, com visão de erudição, para discernir que os resultados dependerão em muito da formação sócio-cultural da população onde a prática de saúde e a prevenção estão sendo implementadas. Durante muito tempo a enfermagem esteve com os olhares voltados à questão prática como meio de sobrevivência. Sobre isso, Bork (2011) afirma: A enfermagem de ontem continha decisões centralizadas, ações pautadas na doença, um grande foco na hospitalização, um conceito que a maior experiência dirigia a melhor prática, uma preocupação com o cumprimento de tarefas e uma assistência ao paciente centrada em ações de enfermagem fragmentadas [ ]. A nossa visão é que a Enfermagem é fundamental no meio da saúde, valorizada por seu conhecimento especializado, suas habilidades no cuidado, para melhorar o padrão de saúde da população, garantindo-lhe uma assistência segura, efetiva e de qualidade. Portanto, percebe-se que o cuidado não se estabelece somente a partir da doença, mas também da prevenção, por meio da promoção da saúde, como forma de reduzir riscos e situações de vulnerabilidade da população ao adoecimento. 20

21 4.1 Cuidados de Enfermagem ao paciente com hérnia discal cervical Os cuidados de enfermagem ao paciente acometido de hérnia discal compreendem um conjunto de medidas assistenciais voltadas ao paciente submetido à intervenção cirúrgica. A garantia do sucesso de qualquer intervenção de enfermagem pode ser atribuída à maneira pela qual são atendidas as demandas físicas, emocionais, sociais e espirituais do paciente. Segundo Zagonel, Christóforo e Carvalho (2006), para atender às suas reais necessidades é imprescindível observar a maneira como ele é recebido, assistido, acolhido e como se estabelece a relação com a equipe de enfermagem, pois são fatores que influenciam significativamente no desenvolvimento do processo a que se submeterá cirurgicamente até sua recuperação. O enfermeiro possibilita diminuir o medo, a angústia e a insegurança que o cliente apresenta, através de ações por uma assistência individualizada e diferenciada. E, nesta era de transformações, está enfrentando os desafios do aperfeiçoamento técnico-profissional numa dimensão mais ampla, que busca compreender a interrelação do ser biológico, psíquico, sócio-cultural e espiritual (SOUZA et al, 2008). Nessa perspectiva, planejar o cuidado de enfermagem a pacientes que serão submetidos à cirurgia, requer do enfermeiro habilidades e conhecimentos a respeito das possíveis alterações e reações emocionais que o paciente pode apresentar frente a esta situação (ZAGONEL; CHRISTÓFORO; CARVALHO, 2006). Buscar formas efetivas para humanizar a prática em saúde implica em aproximações críticas que permitem compreender a temática, além de seus componentes técnicos, instrumentais, envolvendo, essencialmente, as dimensões político-filosóficas que lhe imprimem um sentido (CORRÊA; CASATE, 2006). O espectro das atividades de enfermagem durante esse período envolve estabelecer uma avaliação basal do paciente antes da cirurgia ao realizar uma entrevista pré-operatória (ao qual inclui exame físico e emocional, história clínica e anestésica prévia, e a identificação dos problemas genéticos ou alergias conhecidos que possam afetar o resultado cirúrgico), garantir que os exames necessários foram ou serão realizados, providenciar os pareceres apropriados e promover o ensino sobre a recuperação da anestesia e cuidados pós-operatórios (SUDDARTH; BRUNNER, 2009). Faz-se necessário um diálogo claro entre o cuidador e paciente afim de uma interação mais eficiente. A visita pré-operatória de enfermagem ao cliente cirúrgico é o início da sistematização da assistência de enfermagem perioperatória. Esse procedimento é indispensável para o preparo físico e emocional do cliente. Consiste em uma atividade do enfermeiro que possibilita uma interação efetiva, e esse profissional poderá detectar, solucionar e, quando necessário, encaminhar os problemas enfrentados pelo cliente [ ] A assistência prestada deve ser avaliada, tendo como base os conceitos de fisiologia, anatomia, humanização e a opinião manifestada pelo cliente e pela família, nesta avaliação permite-se à correção se necessária de deficiência na assistência prestada no período perioperatório (MAIA, 2008). Segundo Ferreira (2009), os cuidados de enfermagem ao paciente com lesão medular ou outras patologias da coluna vertebral deve ser individualizada e sistematizada, visto que este paciente apresenta dificuldades de adaptação a sua nova condição e de reintegração a sua rotina de vida pessoal, familiar e social. Segundo a rotina de enfermagem, durante a hospitalização, alguns cuidados devem ser 21

22 tomados acerca do quadro clínico, considerando limitações da mobilidade, eliminações fisiológicas, risco aumentado para desenvolvimento de úlceras por pressão, características da dor e risco de infecção. Para Ferreira (2009), deve-se realizar exame físico ortopédico, implantar ações de acordo com os achados no exame físico, incentivar a prática de exercícios fisioterápicos preventivos, prevenir úlceras de pressão, programar mudança de decúbito do paciente em bloco, observando as limitações, oferecer suporte emocional, estimular o paciente a realizar as atividades de autocuidado, para promover o sentimento de independência e controle da situação, oferecer ao paciente explicação clara e concisa sobre qualquer tratamento ou procedimento a ser realizado. É imprescindível refletir sobre a atuação da prática de enfermagem em situação de rotinas a serem aplicadas no preparo do paciente. Sobre isso, Christóforo (2006), diz que a avaliação sobre a sua prática deveria fazer parte desta reflexão, questionando-a se ela está fundamentada em conhecimentos científicos, se o plano de cuidados elaborado é específico para o paciente bem como para o procedimento cirúrgico a qual vai ser submetido, evitando seguir apenas regras impostas pela instituição ou prescrições médicas, onde os profissionais de enfermagem devem fazer questionamentos a respeito da prática realizada na rotina, onde a prática de rotinas devem ser embasadas cientificamente. Segundo Suddarth e Brunner (2009), um plano de instrução para alta deve ser elaborado em colaboração com os membros da equipe de cuidados de saúde visando diminuir o risco da hérnia de disco recorrente. O processo de reabilitação deve ser iniciado ainda durante a hospitalização, visando a adaptação do paciente à sua nova condição e preparando os familiares e cuidadores, que deverá assegurar a continuidade dos cuidados planejados e prevenir possíveis complicações. Segundo Ferreira (2009), o enfermeiro tem um papel fundamental não só na assistência, como também na preparação do paciente e familiar no processo de reabilitação. Segundo a mesma, são estes os passos do pós-operatório: Manter o paciente em Fowler (30º), de acordo com orientação médica. Evitar flexão, inclinação lateral e rotação do tronco; Mudar de decúbito em bloco, a partir do 1º dia de pós-operatório, respeitando a tolerância; Realizar ortostase e marcha com auxílio a partir do 2º dia após a cirurgia, sob a supervisão do fisioterapeuta e de acordo com orientação médica; Relatar as alterações sentidas pelo paciente durante as atividades; Orientar o paciente quanto às restrições de movimentos após a cirurgia. Suddarth e Brunner (2009, citam que a estada hospitalar do paciente pode ser curta; portanto, o paciente e seus familiares devem compreender o cuidado que é importante para uma recuperação sem problemas. Christóforo (2006), diz que se faz necessário que o profissional reflita sobre a essência de seu significado para que suas atitudes sejam compatíveis com as expectativas dos pacientes, com cuidados humanizados. O processo de enfermagem é um método para a organização e prestação da assistência de enfermagem visando satisfazer às necessidades do paciente. O Caderno de Enfermagem em Ortopedia (2009), apresenta uma classificação de diagnósticos de enfermagem e o processo de construção destes: Os diagnósticos de enfermagem são parte de um julgamento clínico do enfermeiro no qual a North American Nursing Diagnosis Association NANDA formalizou um sistema de classificação para descrição e desenvolvimento de uma fundamentação científica que proporcione a base para seleção das intervenções de enfermagem. A NANDA internacional desenvolve uma terminologia para descrever os importantes 22

23 julgamentos que os enfermeiros fazem quando provêm cuidados para indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Tais julgamentos, ou diagnósticos, são a base para a seleção de resultados e intervenções de enfermagem. Essa relação vai ao encontro da necessidade de uma estrutura comum ou taxonomia. A criação da taxonomia de NANDA permite a padronização da linguagem entre os enfermeiros (NANDA, ). Ainda de acordo com o Caderno de Enfermagem e Ortopedia (2009), são descritos a seguir os diagnósticos de enfermagem da NANDA mais aplicados: Tabela 01: Diagnósticos de Enfermagem. Fonte: Caderno de Enfermagem e Ortopedia (2009). Tabela 02: Diagnósticos de Enfermagem. Fonte: Caderno de Enfermagem e Ortopedia (2009). 23

24 Tabela 03: Diagnósticos de Enfermagem. Fonte: Caderno de Enfermagem e Ortopedia (2009). 24

25 Tabela 04: Diagnósticos de Enfermagem. Fonte: Caderno de Enfermagem e Ortopedia (2009). 25