Fundamentos em cardiologia. Editorial. Artigos originais. Hipertensão arterial. Cardiomiopatias. Cardiopediatria. Relato de caso. Doenças orovalvares

Transcrição

1 Vol. 1, No 2, março 2003 S U M Á R I O Editorial HIBERNAÇÃO MIOCÁRDICA: POR QUE O SUBLI- ME DESPERTAR PODE COMEÇAR AINDA NA SALA DE HEMODINÂMICA José Geraldo de Castro Amino Artigos originais ANGIOPLASTIA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: PRIMÁRIA, DE RESGATE E ELETIVA. RESULTADOS Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André Pessanha, Norival Romão,Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira EFEITO DO TRANDOLAPRIL SOBRE OS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS NA HIPER- TENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA LEVE E MODERADA ASSOCIADA AO SOBREPESO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho, Ivan Cordovil SOBREVIDA APÓS CIRURGIA DE REVAS- CULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva, Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa EFEITO DA RESPIRAÇÃO OSCILATÓRIA SOBRE A VARIABILIDADE DOS INTERVALOS RR EM PA- CIENTES COM DISFUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO Paulo Roberto Benchimol Barbosa*, José Barbosa Filho**, Ivan Cordovil*** Em Foco VIABILIDADE MIOCÁRDICA Ademir Batista da Cunha* PROCURA-SE: MIOCÁRDIO VIVO E NÃO MORTO! COMO ENCONTRÁ-LO? ECO DE ESTRESSE COM DOBUTAMINA!! RECOMPENSA: O TEU CORAÇÃO DE VOLTA!!! Luís Henrique Weitzel INVESTIGAÇÃO DA VIABILIDADE MIOCÁRDICA: HIERARQUIZAÇÃO DA MEDICINA NUCLEAR Dr. Berdj A Meguerian* Fundamentos em cardiologia AS BASES DO CONHECIMENTO CARDIO- VASCULAR - O coração e sua relação com outras estruturas torácicas Adriana Innocenzi *1, Viviane Brito *2, Claudia Lacê *3, Vitor Seixas *4, Paulo Renato Travancas *5, Renata Moll Bernardes *6, Fabio Bergman *7, Ana Helena J L Dorigo 8, Erika Moura *9 e Luiz Carlos Simões *10. Hipertensão arterial HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ Ivan Cordovil * Cardiomiopatias INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: O Papel da Eco- Dopplercardiografia e seus Aspectos Dinâmicos Ana Cristina Camarozano Cardiopediatria CORREÇÃO FISIOLÓGICA EM CARDIOPATIAS COM O VENTRÍCULO DIREITO NÃO FUN- CIONANTE O PRINCÍPIO DE FONTAN Marco Aurélio Santos*, Vitor Manuel Pereira Azevedo** Relato de caso ESTABILIZAÇÃO DO DUCTO ARTERIOSO BILATERAL COM IMPLANTE DE STENTS EM CARDIOPATIA CIANÓTICA DUCTO DEPENDENTE Luiz Carlos Simões*, Paulo Sergio Oliveira**, Erika de Moura Porto***, José Geraldo Athayde**** Doenças orovalvares RECURSOS FARMACOLÓGICOS NA INSU- FICIÊNCIA MITRAL E AÓRTICA (IM e IA) Clara Weksler Gestão em saúde GERENCIAMENTO DAS FILAS DE ESPERA Lúcia Pimenta Ponto de vista MEDICINA E FILOSOFIA Marcio Arnaldo da Silva Gomes* Regras para publicação

2 2

3 EDITORIAL LARANJEIRAS Vol. 1, No 2, março 2003 REVISTA DO INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA-RIO DE JANEIRO-RJ EDITORES: Ademir Batista da Cunha Daniel Arkader Kopiler Luis Carlos Simões CONSELHO EDITORIAL Ademir Batista da Cunha, Daniel Arkader Kopiler, Carlos Scherr, Augusto Bozza, Jose Geraldo Amino, Paulo Sérgio de Oliveira, Antônio Sérgio C. Rocha, Paulo Roberto Dutra, Luis Carlos Simões, Helena F. Martino, Clara Weksler, Marco Aurélio dos Santos, Renato Vieira Gomes, Marco Antônio Mattos, Luis Henrique Weitzel, Walmir Barzam, Berdj Meguerian, Luis Eduardo Tessarolo, Roberto Sá, Lílian Faertes Nascimento, Paulo Moura, Ivan Luiz Cordovil de Oliveira, Jose Barbosa Filho, Cynthia Karla Magalhães, Paulo José de Andrade, Ana Carolina Gurgel Câmara, Renato Dias Barreiro Filho, Marcelo Viana Barros. Assessoria: Ayrton Seixas Jr. Editoração em Inglês e revisão de português: Paulina Becher A REVISTA EDITORIAL LARANJEIRAS é editada trimestralmente pelo Centro de Estudos do Instituto Nacional de Cardiologia, Rua das Laranjeiras 374, 12 o andar, CEP Rio de Janeiro, RJ. Tel. (21) /Fax: (21) editoriallaranjeiras@bol.com.br Impressão: Grafica e Editora La Salle Tiragem: exemplares Distribuição Dirigida Capa: Marcelo Souza Hadlich 3

4 4

5 Editorial Hibernação Miocárdica: Por que o Sublime Despertar Pode Começar Ainda na Sala de Hemodinâmica Eu preparo uma canção que faça acordar os homens e adormecer as crianças Carlos Drumonnd de Andrade em Coração amigo José Geraldo de Castro Amino O passar progressivo das horas cria, durante o sono fisiológico do homem, as condições naturais para que ele possa acordar de forma natural e realizar suas atividades habituais, ao menor estímulo. Da mesma forma, o processo de hibernação, além de proteger, também prepara o músculo cardíaco para despertar metabolicamente e retornar à sua função contrátil, muitas vezes de forma imediata, desde que lhe seja novamente oferecido o oxigênio, do qual ele foi privado durante o processo de isquemia miocárdica(1). Afinal, nenhum outro tecido humano depende tanto para sobreviver metabolicamente de um bem tão precioso, e o miocárdio, ao que se sabe, jamais foi consultado por sua artéria nutridora, esta sim, a verdadeira culpada, se concordava ou não com o regime de privação de fluxo a ele imposto de forma subreptícia e totalmente alheia à sua vontade. Esta introdução, expressão da avidez miocárdica pelo oxigênio que flui através de suas artérias nutridoras, procura estabelecer um paralelo coerente e oportuno para que se entenda porque o despertar metabólico do processo de hibernação miocárdica ventricular esquerda pode começar logo após o restabelecimento de um fluxo coronariano efetivo, quando, por exemplo, se desobstrui mecanicamente uma estenose coronariana significativa(2) Quando Rahimtoola descreveu o fenômeno pela primeira vez(3), ele chamou o principal órgão do corpo humano de smart heart (coração inteligente, ou esperto), estava absolutamente certo. Poucas vezes, a tentativa de sobrevivência metabólica terá engendrado uma forma tão adequada e eficaz de resistência biológica a um processo isquêmico persistente e, muitas vezes, perverso, qual seja o de sobreviver heroicamente em condições adversas e retornar rapidamente à sua função habitual assim que as condições favoráveis sejam restabelecidas. E, a questão que logo se apresenta é: onde está a chave desse quebra cabeça fisiopatológico, isto é, qual a velocidade do retorno da contração e, o que é mais importante, qual a possibilidade desse fenômeno ocorrer após uma revascularização miocárdica eficaz? Estudos experimentais e clínicos demonstram que a possibilidade da recuperação contrátil de um miocárdio isquêmico estaria ligada à presença de maior ou menor dano ultra-estrutural da maquinaria contrátil(4,5), incluindo o desarranjo dos sarcômeros, a perda da organização dos retículos sarcoplasmáticos e túbulos T, e a destruição e redução do tamanho das mitocôndrias. A maior intensidade dessas alterações se refletiria em intensa apoptose ou mesmo fibrose, o que comprometeria definitivamente ou, no mínimo, diminuiria a intensidade da recuperação e retardaria, em vários meses, o início do processo(5). Essa recuperação, por outro lado, seria plenamente viável e poderia ter início precocemente, quando a ultra-estrutura contrátil miocárdica estivesse relativamente preservada(4) A grande questão é se esses fatos poderiam ser detectados clinicamente e qual sua importância para o manuseio dos pacientes. A resposta parece ser positiva, mas na verdade, a interpretação desses mecanismos fisiopatológicos não tem recebido a adequada valorização, quer pelos hemodinamicistas, quer, o que é pior, mesmo pelos cardiologistas clínicos no momento em que decidem pelo encaminhamento dos pacientes para a angioplastia coronária. Não é raro, por exemplo, ignorar-se ou considerar-se uma hipocinesia grave ou uma acinesia de um determinado segmento do ventrículo esquerdo, relacionado com uma obstrução de uma artéria coronária em pacientes com angina estável (tenham ou não tido um infarto prévio) como um processo irreversível de disfunção miocárdica isquêmica localizada. E depois, surpreender-se com a melhora da disfunção quando, por qualquer razão, se realiza um ecocardiograma dias após uma angioplastia. Ou, uma situação que poderia ter uma pior conseqüência:deixar de encaminhar os pacientes para uma intervenção percutânea, ou mesmo cirúrgica, acreditando na irreversibilidade da disfunção, sem sequer testar aquela possibilidade. Nunca é demais lembrar que, não raro, a isquemia subjacente deixa de se exteriorizar através de dor ou alteração do segmento S-T, quando a disfunção é expressiva e prolongada, um processo inerente à redução da atividade metabólica própria do processo de hibernação(6). Nesses casos, deve- Coordenador de Pesquisa do Instituto Nacional de Cardiologia - Ministério da Saúde- RJ 5

6 se buscar, através de protocolos ecocardiográficos e cintilográficos, a viabilidade miocárdica, que é a marca da possibilidade de reversão da disfunção miocárdica regional, e não marcadores isquêmicos clássicos. É claro que essa falsa interpretação pode ter conseqüências negativas em relação ao diagnóstico, ao prognóstico e à conduta dos pacientes. Quanto ao despertar precoce, ou seja, a melhora da contração do ventrículo esquerdo após uma angioplastia coronária ainda na sala de hemodinâmica, por mais paradoxal que pareça, ele é perfeitamente plausível e ocorre no mundo real. Basta interpretar o fenômeno biológico através de uma visão não superficial e apressada, para que se possa constatar sua presença, como fez pela primeira vez, em 1986, Carlson e cols (7), fato confirmado posteriormente por Cohen e cols.(2) e por nós, em uma série de 60 pacientes submetidos à angioplastia coronária eletiva. Nosso estudo, em vias de publicação(8), envolveu doentes portadores de doença coronária crônica (angina estável e isquemia silenciosa) ou crônica agudizada (angina instável 1 B de Braunwald), com ou sem infarto do miocárdio prévio documentado. Todos eram portadores de disfunção segmentar de uma das paredes do ventrículo esquerdo, relacionada com uma obstrução igual ou maior do que 70% da luz de uma das artérias coronárias. Cerca de 15 minutos após uma desobstrução eficaz (estenose residual < 50%), observou-se aumentos significativos, tanto na fração de ejeção (de %% para % - p<0.0001) como na contração segmentar da área relacionada anatomicamente com a artéria obstruída (de % para % -p<0.0001). Curiosamente, existem poucas publicações referentes a essa relação de causa e efeito, entre alivio mecânico de uma obstrução coronária e melhora da disfunção isquêmica regional (1,2,7), especialmente na doença coronária crônica, refletindo, talvez, a excessiva valorização do aspecto anatômico e a pouca ou nenhuma preocupação com o músculo isquêmico, o que é no mínimo uma desqualificação científica com este último. Afinal, para onde vai o aumento do fluxo e qual o objetivo primordial quando se revasculariza com sucesso? Moral da história: pacientes com disfunção segmentar de origem isquêmica, freqüentemente encontrados em nossa prática clínica, jamais deveriam deixar de ter sua função ventricular esquerda cuidadosamente avaliada, antes da revascularização miocárdica, já que este conhecimento pode nos fornecer importantes inferências sobre a existência e a intensidade de um eventual dano estrutural miocárdico, com relevantes implicações na indicação de uma angioplastia coronária e no prognóstico pós-dilatação. Ao tomar esse tipo de conduta, o cardiologista poderá realizar um grande feito: descobrir o véu deste cenário de mistério que é o fenômeno da hibernação miocárdica, que tanto encobre uma má interpretação fisiopatológica como dá suporte a um tipo de má prática clínica. E assim o fazendo, contribuirá para que o sublime despertar do longo sono da hibernação miocárdica possa ser entendido e devidamente valorizado, e para que estes pacientes possam ser plenamente beneficiados com a revascularização percutânea ou cirúrgica. Referências Bibiográficas: 1) Shivarkar B, Maes A, Borgers M, Ausma J, Scheys I, Nuyts J, Morelmans L, Flameng W. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary 2) Cohen M, Charney R, Hershman R, Fuster V, Gorlin R. Reversal of chronic ischemic myocardial dysfunction after transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1988;12: revascularization. Circulation 1996;94: ) Rahimtoola SH. The hibernating myocardium. Am Heart J 1989;117: ) Vanoverschelde JJ, Wijns W, Borgers M et al. Chronic myocardial hibernatation in humans: from bedside to bench. Circulation 1997;95: ) Rahimtoola, SH. From coronary artery disease to heart failure: The role of the hibernating myocardium. Am J C rdiol 1995;75:16E-22E 6) Akins CW, Pohost GM, DeSanctis RW, Block PC. Selection of angina-free patients with severe left ventricular dysfunction for myocardial revascularization. Am J Cardiol 1980;46: ) Carlson EB, Myler RK, Cowley MJ et al. Immediate improvement of left ventricular function after PTCA in patients with depressed ejection fraction( stunned myocardium )(abstr). Circulation 1986;74(suppl II): II-478 8) Amino JGC, Romão N, Pessanha A, Oliveira PS, Tura BR. Reversão imediata da disfunção miocárdica isquêmica crônica. Arq Bras Cardiol Submetido à publicação. 6

7 Artigo original Angioplastia no Infarto Agudo do Miocárdio: Primária, de Resgate e Eletiva. Resultados. Paulo Sergio de Oliveira*, Marta Labrunie, Marco Antonio de Mattos**, Sergio Leandro, André Pessanha, Norival Romão,Waldir Malheiros, Leonardo Duarte, Marcelo Lemos, Paulo Eduardo Kyburz, Maria da Conceição Alves, Marcio Macri, Rafael Lauria de Oliveira RESUMO Os autores comparam os resultados de 149 angioplastias para tratamento de infarto agudo do miocárdio, sendo: 99 angioplastias primárias (P), 30 angioplastias de resgate (R) e 19 angioplastias eletivas (E). Os grupos apresentavam características clínicas, fatores de risco, função ventricular, extensão da doença e número de vasos tratados semelhantes. O Dt médio foi de 9,03+7,95 horas (P), 26,04+23,88 horas (R) e 3,1+1,7 dias (E). As lesões eram do tipo B2 e C em 94,9% (P), 93,3% (R) e 100% (E). Apresentavam-se em choque cardiogênico 8,1% (P), 10% (R) e 10,5% (E) dos pacientes (p=0,91). Já haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica 8,2% (P), 3,3% (R) e 10,5% (E) (p=0,59); e angioplastia prévia 20,4% (P), 10% (R) e 22,2% (E) (p=0,42). Obtivemos sucesso em 95,9% (P), 96,6% (R) e 94,7% (E) (p=0,99). O Diâmetro Luminar de Referência (DLR) pré foi de 2,81+0,97mm (P), 3,01+0,80mm (R) e 3,17+0,66mm (E) (p=0,21). O Diâmetro Luminar Mínimo (DLM) pós foi de 3,11+0,55mm (P), 3,23+0,51mm (R) e 3,44+0,63mm (E) (p=0,05). A mortalidade hospitalar foi 5% (P), 3,3% (R) e 5,3% (E) (p=0,92); já a mortalidade nos pacientes chocados foi de 12,5% (P), 33,3% (R) e 50% (E) (p=0,005). Conseguimos o follow-up de 62,6% (P), 56,7% (R) e 68,4% (E) dos pacientes (p=0,70). A incidência de eventos coronários maiores em 6 meses foi de 9,1% (P), 16,7% (R) e 26,3% (E) (p=0,09). Conclusão: Excluindo-se os pacientes chocados, o retardo na realização da angioplastia após o IAM não interferiu nos resultados imediatos. Os resultados tardios foram progressivamente piores, conforme o Dt. Palavras-chave: angioplastia, infarto do miocárdio, revascularização miocárdica ABSTRACT The authors compared the results of 149 coronary angioplasty for treatment of acute myocardial infarction. Patients were classified in 3 groups: primary angioplasty (P) (99 patients), rescue angioplasty (R) (30 patients) and elective angioplasty (E) (19 patients). All 3 groups showed similar clinical characteristics, risck factors, left ventricular function, extention of disease and number of treated vessels. Delay time from symptoms onset until procedure performance was hours, hours and days, respectively. Lesions were B2 and C type in 94.9 % (P), 93.3% (R) and 100% (E). The percentage of cardiogenic shock in each group was: 8,1% (P), 10% (R) and 10,5% (E) (p=0.91). Number of patients with previous myocardial revascularization surgery was 8.2% (P), 3.3% (R) and 10.5% (E) (p=0.59); and with previous PTCA, 20.4% (P), 10% (R) and 22.2% (E) (p=0.42). Procedure success was 95.9% (P), 96.6% (R) and 94.7% (E) (p=0.99). Pre RLD values were mm (P), mm (R) and mm (E) (p=0.21); and post MLD values, mm (P), mm (R) and ,63mm (E) (p=0.05). Hospital mortality was 5% (P), 3.3% (R) and 5.3% (E) (p=0.92), and mortality of patients with cardiogenic shock was 12.5% (P), 33.3% (R) and 50% (E) (p=0.005). The 6- month follow-up of 62.6% (P), 56.7% (R) and 68.4% (E) of patients showed an incidence of MACE of 9.1% (P), 16.7% (R) and 26.3% (E) (p=0.09). Conclusion: Delay of PTCA after AMI did not change the imediate results, but the 6- month MACE increased according to delay.time. Key words: angioplasty, myocardial infarct, myocardial revascularization INTRODUÇÃO Desde o início do tratamento do infarto agudo do miocárdio através de angioplastia com balão, no início da década de 80, discutia-se a sua efetividade. Principalmente comparava-se angioplastia com trombólise, que apresentava bons resultados. Hartzler 1 em 1983 assombrou a comunidade cardiológica com a surpreendente mortalidade de 7,7% no tratamento dos primeiros 1000 pacientes com infarto agudo do miocárdio, entre pacientes chocados e não chocados, tratados com angioplastia primária. A superioridade desse tratamento sobre a trombólise foi demonstrada claramente nos trabalhos de Grines 2, Zijlstra 3, Gibbons 4 e, mais recentemente, numa metanálise realizada por Cannon 5, envolvendo 17 estudos mais antigos e 4 estudos recentes. Com o advento dos stents, logo surgiram trabalhos demonstrando a sua superioridade sobre os balões, através de Serruys 6, e Suriapranata 7. Outro avanço foi a introdução dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa como coadjuvante no tratamento do infarto agudo do miocárdio e na angioplastia,. O estudo ADMIRAL 8 mostrou melhora dos resultados com o uso desse tipo de droga.; já o estudo CADILLAC 9 não demonstrou vantagens no seu emprego Surgiu recentemente o conceito de angioplastia coronária facilitada, com o uso precoce dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa seguido de angioplastia, porém seus resultados não foram muito diferentes daqueles sem o uso dessa droga. É ainda discutível até quanto tempo após o infarto agudo o paciente se beneficia com a abertura da artéria culpada pelo evento agudo. Sabe-se que a interrupção do fluxo coronário por um período inferior a 100 minutos não causa dano irreversível para a fibra miocárdica 10, mas vários estudos 11 e 12 demonstraram benefícios com a angioplastia coronária realizada após várias horas de infarto 7

8 agudo do miocárdio, pois existem áreas com músculo viável que se mantêm vivas através de circulação colateral e podem ser recuperadas quando da restituição do fluxo coronário. Classificamos a angioplastia para tratamento do infarto agudo do miocárdio em 3 tipos: Angioplastia primária: Angioplastia coronária realizada sem o uso prévio de trombolítico e até 24 horas após o início dos sintomas do infarto agudo do miocárdio. Angioplastia de resgate: Angioplastia realizada após tratamento com trombolítico sem critérios de reperfusão miocárdica, podendo ou não apresentar choque cardiogênico. Angioplastia eletiva: Angioplastia realizada após as primeiras 24 horas, e até 5 dias após o infarto agudo do miocárdio, independente do uso de trombolítico. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de fevereiro de 1998 até fevereiro de 2003, tratamos 149 pacientes com infarto agudo do miocárdio através de angioplastia coronária. Destes, 99 pacientes foram classificados no grupo de angioplastia primária, 30 pacientes no de angioplastia de resgate e 19, no de angioplastia eletiva. O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a angioplastia coronária (Dt) foi de 541,62+476,86 minutos (cerca de 9 horas) no grupo angioplastia primária, 26,04+23,88 horas no grupo resgate e 3,1+1,7 dias no grupo eletivo. As características clínicas de cada um dos 3 grupos estão relacionadas na Tabela 1. Os fatores de riscos para doença coronária estão relacionados na Tabela 2. A extensão da doença e a função ventricular esquerda constam na Tabela 3. A média do número de vasos tratados por paciente foi de 1,05+0,22 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,59). A média do número de lesões tratadas por paciente foi de 1,08+0,31 no grupo primária, 1,07+0,25 no grupo resgate e 1,11+0,32 no grupo eletivo (p=0,89). A distribuição do número de lesões por vaso encontra-se na Tabela 4. As características das lesões foram predominantemente complexas, do tipo B2 e C em 94,9% no grupo orimária, 93,3% no grupo resgate e 100% no grupo eletiva (p=ns). Encontramos trombos visíveis à angiografia em 86,9% das lesões no grupo primária, 86,7% no grupo resgate e 84,5% no grupo eletiva (p=0,95). Os procedimentos foram realizados pela técnica femoral, utilizando-se UI de Heparina não fracionada. Todos os pacientes fizeram uso de AAS 200mg/ dia e Ticlopidina 500 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia a partir da angioplastia. Foi administrado inibidor das glicoproteínas IIb/IIIa em 32,3% dos pacientes no grupo primária, 30% no grupo resgate e 26,3% no grupo eletiva (p=0,86). Foram implantados stents em 63,6% dos pacientes no grupo primária, 83,4% no grupo resgate e 83,4% no grupo eletiva (p=0,04). Os dados foram analisados estatisticamente através do teste do Chi quadrado para as variáveis calculadas com proporção e teste de variância para as médias. Foi considerado como significativo o valor de p menor ou igual a 0,05. RESULTADOS Obtivemos sucesso em 95,3% dos procedimentos. A mortalidade hospitalar foi de 4,7%, distribuída nos 3 grupos conforme a Tabela 5, que apresenta também os diâmetros de referência dos vasos tratados, os diâmetros intraluminais mínimos ao final do procedimento e os resultados imediatos. Conseguimos e follow-up de 61,7% dos pacientes e os resultados tardios estão na Tabela 6. 8

9 DISCUSSÃO O número relativamente pequeno de pacientes tratados por angioplastia coronária nos últimos 5 anos no Instituto Nacional de Cardiologia deve-se ao fato de não haver serviço de emergência nesse Instituto. Como decorrência desse fato, a maioria dos pacientes com IAM vêm encaminhados de outras unidades de emergência, e o Dt médio das angioplastias primárias foi elevado (cerca de 9 horas), e da angioplastia de resgate foi de 26 horas. A angioplastia primária no tratamento do infarto agudo do miocárdio nas primeiras 6 horas do evento agudo é reconhecidamente a melhor conduta. 1-7 O que se discute é a indicação desse tratamento com mais de 6 horas de infarto agudo. Nos pacientes que não tiveram qualquer tipo de tratamento anti-trombótico nas primeiras 6 horas, a formação de trombos é um fator negativo para o sucesso da desobstrução mecânica, e os resultados podem não ser os mesmos. O conceito de angioplastia eletiva não é bem estabelecido. Consideramos como eletiva a angioplastia realizada de 24 horas a 5 dias após o infarto agudo do miocárdio. Após esse período, classificamos como angina instável pós- IAM. No nosso estudo, os pacientes do grupo eletiva tiveram Dt médio de 3,1 dias. Os resultados imediatos foram semelhantes nos 3 grupos, exceto quando consideramos apenas os pacientes em choque cardiogênico. Na realidade esses pacientes apresentavam gravidade progressivamente maior, sendo os resultados proporcionais ao tempo de infarto. Quando observamos os resultados tardios, há um aumento progressivo de MACE (MAjor Coronary Events), ou seja IAM, morte, e revascularização cirúrgica ou percutânea, comparando-se os 3 grupos. Semelhante ao observado com os pacientes chocados, a gravidade do quadro é proporcional ao tempo de infarto. Como vemos, nos grupos de angioplastia de resgate e eletiva, o Dt foi superior a 6 horas e os resultados imediatos foram semelhantes nos dois grupos. Os melhores resultados tardios foram observados no grupo primária, certamente porque os procedimentos foram realizados com Dt menor. Observamos também que o grupo eletiva apresentou uma incidência maior de MACE em 6 meses: IAM, morte, revascularização cirúrgica ou percutânea, porém sem significado estatístico. Com relação aos fatores de risco para doença coronária, tivemos uma incidência muito elevada de tabagismo e hipertensão arterial sistêmica, e este último foi significativamente maior no grupo da Angioplastia Primária. A incidência de diabetes mellitus foi a mesma encontrada nos trabalhos anteriores. A ocorrência de dislipidemia, história familiar de doença coronária e obesidade não mostrou diferença nos 3 grupos. Quanto às características clínicas, a extensão da doença, a função ventricular esquerda e os vasos tratados não houve diferença estatística entre eles. Um aspecto interessante é a grande diferença observada no uso de stent. O grupo primária teve uma incidência de apenas 63,6% contra 83,4% nos demais grupos. Talvez essa diferença se explique pelo crescente emprego de stent no nosso serviço. As angioplastias primárias eram mais freqüentes do que as de resgate e as eletivas nos primeiros anos do período analisado. Progressivamente foi aumentando o número de pacientes dos grupos resgate e eletiva, acompanhando o aumento do emprego dos stents nas angioplastias coronárias como um todo. A incidência de pacientes com choque cardiogênico foi a mesma encontrada na literatura, porém a mortalidade foi diferente nos 3 grupos, registrando 12,5% no grupo primária, 33,3% no grupo resgate e 50% no grupo eletiva. Talvez aí esteja a diferença no resultado entre os pacientes que fizeram o procedimento com Dt menor do que 6 horas, pois a mortalidade foi maior à medida que o Dt foi aumentando. CONCLUSÃO A angioplastia coronária para o tratamento do infarto agudo do miocárdio realizada nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas apresentou excelentes resultados. Nos pacientes em que o procedimento foi realizado mais tardiamente, obtivemos uma incidência progressivamente maior de eventos coronários maiores nos 6 primeiros meses após o procedimento. Essa diferença não invalida a conclusão de que podemos realizar, com bons resultados, as angioplastias com Dt mais elevados. Nos pacientes em choque cardiogênico essa diferença é mais pronunciada. BIBLIOGRAFIA 1. Hartzler GO, Rutherford BD, Mc Conahay DR, Johnson WL, Mac Callister BD, Gura GM et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 1983;106: Grines CL, Browne Kf, Marco J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N. Engl J Med 1993;328: Zyjlstra F, Jan De Boer M, Hoorntje JCA, Reiffers S, Reiber JHC, Suryapranata H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328: Gibbons, Holmes DR, Reeder GS,, Bailey KR, Hopfenspirger MR, Gersh BJ. Immediate angioplasty compared with the asministration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 328: Cannon C.P. Primary Percutaneous Ccoronary Intervention for all? J.A.M.A. 2002; 287: Serruys P, De Jargere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary disease. N Engl J Med 1994; 331: Suryapranata H, van t Hof A, Hoorntje J C et al. ESCOBAR Trial. Randomized Comparison of Coronary Stenting with Balloon Angioplasty in Selected Patients with Acute Coronary Infarction. Circulation 1998; 97: Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Platelet Glyprotein IIb/IIIa Inhibition with Coronary Stentting for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2001; 344: Stone G W, Grines C L, Cox D A et al. Comparison of Angioplasty with Stenting With or Without Abciximab in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2002; 346: Braunwald E, Sobel BE. Heart Disease: Coronary Blood Flow and Myocardial Ischemia. Philadelphia: W.B. Saunders Co. 1992: Horie H, Takahashi M, Minai K et al. Long-Term Beneficial Effect of Late Reperfusion for Acute Anterior Myocardial Infarction with Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Circulation 1998; 98: Pfusterer M, Buser P, Osswald S, et al. Time Dependence fo Left Ventricular Recovery After Delayed Recanalization of an Occluded Infarct-Related Coronary Artery: Findings of a Pilot Study. J Am Coll Cardiol 1988; 32: 97 9

10 Artigo original Editorial Laranjeiras Efeito do Trandolapril sobre os Parâmetros Hemodinâmicos na Hipertenção Arterial Sistêmica Leve e Moderada Associada ao Sobrepeso PAULO ROBERTO BENCHIMOL BARBOSA*, JOSÉ BARBOSA FILHO, IVAN CORDOVIL Rio de Janeiro - RJ RESUMO SUMARY Objetivo Analisar os efeitos do Tandrolapril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina I com atividade lipofílica, sobre o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), pressão de pulso (PP), freqüência cardíaca (FC), débito cardíaco (DC), resistência arterial periférica (RAP) e índice de massa corporal (IMC) em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) primária leve e moderada e sobrepeso. Métodos Estudo aberto, não-comparativo, onde foram analisados 20 pacientes ambulatoriais com HAS primária e sobrepeso (IMC³³25 Kg/m 2 ), virgens de tratamento, com idade entre 24 e 70 anos. Destes, 10 eram do sexo masculino e 14 brancos. A dose administrada foi de 2mg a 4mg de Trandolapril em monoterapia/dia. A PA e as demais variáveis (PP, IMC, FC, DC e RAP) foram avaliadas antes e após 12 semanas de tratamento. Resultados Foram verificadas reduções estatisticamente significativas (p<0,05) nas variáveis PAS, PAD, PAM, PP, IMC e RAP. Para o DC e a FC não foram observadas variações. A aderência ao tratamento e a tolerabilidade da medicação (1 paciente apresentou tosse) foram consideradas boas. Conclusões O Trandolapril demonstrou boa eficácia anti-hipertensiva, quando administrado isoladamente em pacientes com HAS primária leve e moderada com sobrepeso, além de apresentar boa tolerabilidade. O efeito hipotensor do medicamento se manifesta, primordialmente, através de redução da RAP e da rigidez arterial, manifesta pela redução da PP, sem alterar o DC e a FC. Objective The present study was conducted to evaluate the anti-hypertensive effect of Trandolapril, an angiotensin I converting enzyme inhibitor with strong lipophylic action on systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean (MBP) arterial blood pressure, heart rate (HR), cardiac output (CO), peripheral arterial resistance (PAR) and body mass index (BMI) of mild to moderate overweighed primary hypertensives. Method Open study of 20 hypertensive patients, virgin of anti-hypertensive treatment, older than 24 years and BMI³³25 Kg/m 2. Ten patients were males and 14 white. After the washout period, patients received 2mg to 4 mg of Trandolapril qd, as monotherapy. SBP, DBP, MBD and other variables (BMI, HR, CO and PAR) were assessed in doctor s office before and after 12 weeks of the treatment. Results A statistically significant decrease (p<0.05) in SBP, DBP, MBP, BMI and PAR was observed in doctor s office after 12 weeks of treatment. CO and HR did not undergo significant changes. Patient compliance to the treatment was considered good and adverse events were low. Conclusion The Trandolapril therapy is effective for mild and moderate overweighed hypertensive patients, showing significant arterial blood pressure decrease, as well as good tolerability. The hypotensive effects were followed by a decrease in PAR and arterial stiffness, with no changes in CO and HR. Palavras chave: Hipertensão arteriai sistêmica, sobrepeso, cardiovascular Key words: Arterial Hypertension, overweight, cardiovascular *Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia Universidade Gama Filho, INC 10

11 INTRODUÇÃO O controle da hipertensão arterial sistêmica (HAS) com os inibidores das enzimas de conversão da angiotensina (I-ECA) tem sido feito há pelo menos 20 anos, com resultados bastante satisfatórios, seja como monoterapia isolada ou associada com outros hipotensores. Convém lembrar, entretanto, que HAS é uma síndrome clínica complexa e que, grosseiramente, pode ser comparada a um grande iceberg, no qual a parte visível, que fica acima da linha d água, é representada pelas cifras tensionais elevadas, enquanto os demais componentes da síndrome, sejam eles metabólicos, hormonais, genéticos ou orgânicos, estão imergidos nas profundezas das águas, longe dos nossos olhos e, muitas vezes, do nosso conhecimento. Desta sorte, na abordagem terapêutica da HAS, não podemos nos satisfazer com a redução pura e simples dos níveis da pressão arterial, que, embora seja de grande importância, está longe de representar o controle adequado de suas complicações. O sobrepeso é um complicador importante e freqüente da HAS, dificultando a resposta à terapêutica instituída e aumentando, de forma significativa, a morbi-mortalidade cardiovascular. Assim, o controle do sobrepeso e a administração de medicamentos que não têm a sua eficácia comprometida pela presença dessa variável merecem nossa atenção. Fatores hemodinâmicos relacionados diretamente ou indiretamente com o controle da pressão arterial são conhecidos do ponto de vista experimental e podem desempenhar um papel importante na compreensão dos mecanismos associados à HAS. A avaliação da resistência arterial periférica (RAP), do débito cardíaco (DC) e da distensibilidade arterial avaliada pela pressão de pulso (PP) fornecem dados importantes sobre o estado hemodinâmico e o prognóstico do indivíduo hipertenso, podendo indicar a droga mais apropriada para o tratamento. Freqüentemente, entretanto, devido às limitações técnicas impostas à quantificação de algumas dessas variáveis, suas modificações decorrentes dos efeitos farmacológicos das drogas antihipertensivas são pouco conhecidas. O presente trabalho tem por objetivo analisar os efeitos do Trandolapril, um I-ECA com capacidade lipofílica, sobre o comportamento das variáveis fisiológicas e hemodinâmicas dos pacientes com sobrepeso e HAS. MÉTODOS O protocolo do estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e da legislação brasileira e submetido ao Comitê de Ética Médica do Instituto Nacional de Cardiologia, tendo obtido autorização para sua realização. Para condução do trabalho foram confeccionadas fichas clínicas individuais de acompanhamento dos pacientes. 1) Dos pacientes do estudo - Foram avaliados prospectivamente 20 pacientes com HAS leve e moderada, atendidos no ambulatório da Divisão de Hipertensão Arterial do Instituto Nacional de Cardiologia em primeira consulta, todos previamente virgens de tratamento anti-hipertensivo medicamentoso,. Os pacientes tinham idade de (média±±dp [mediana]) 56,7±10,5 [56] anos, sendo 10 do sexo feminino. Devido à forte miscigenação racial da população do Rio de Janeiro, naqueles em que os dados antropométricos não eram conclusivos, a identificação da raça foi deixada à critério do paciente. Assim, quatorze pacientes foram definidos como brancos. Todos foram informados sobre a natureza do trabalho a ser realizado tempo de tratamento, medicação utilizada, possíveis efeitos colaterais relacionados à medicação, exames complementares a serem realizados para seguimento e foram considerados em condições de participar do estudo, apresentando consentimento pós-informado para sua inclusão. 2) Critérios de inclusão e exclusão no estudo - Os critérios de inclusão e exclusão são apresentados na Tabela I. 3) Consultas de seguimento e inicial- Todos os pacientes tiveram três consultas de seguimento agendadas em 1, 4 e 12 semanas (consultas 1, 2 e 3, respectivamente) após a consulta inicial, com o objetivo de avaliar a inclusão no trabalho. Em cada consulta foram aferidos PA, freqüência cardíaca (FC) e peso corporal, e realizados anamnese dirigida, para investigação de queixas clínicas e possíveis efeitos colaterais associados à medicação, e exame físico. Na consulta inicial foram aferidos, adicionalmente, a PA em ambos os braços, conforme protocolo descrito abaixo, o diâmetro torácico ântero-posterior, a altura para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e foram solicitados exames complementares. Todas as consultas foram realizadas no período entre as 8h e as 16h. 4) Medidas da pressão arterial- Na consulta inicial, os pacientes tiveram a PA medida em ambos os braços, na posição sentada, após cinco minutos de repouso em decúbito dorsal, em ambiente calmo e refrigerado, mantido em torno 25 o C. A PA foi aferida no 1 o, 3 o e 5 o minutos após o repouso e computada a média das duas últimas medidas. O braço que apresentou os maiores valores de PA sistólica (PAS) e diferencial (diferença entre PAS e PA diastólica [PAD]) foi tomado como padrão e medidas subseqüentes foram realizadas sempre do mesmo lado. Foram usados esfignomanômetro de coluna de Hg calibrados pelo INMETRO. 5) Exames complementares- Os pacientes foram submetidos a exames de sangue para dosagem plasmática de glicose, colesterol total, triglicerídeos, creatinina, potássio, transaminases glutâmico-pirúvica (TGO) e glutâmicooxaloacética (TGP), exame de elementos anormais do sedimento na urina, eletrocardiograma convencional (ECG) e RX de tórax em incidências póstero-anterior e perfil esquerdo. O ECG foi analisado pelo índice Romhilt-Estes (IRE) para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda e, com o RX de tórax em incidência ântero-posterior, foi calculado o índice cardiotorácico (ICT). 6) Tratamento medicamentoso- Todos os pacientes receberam 2mg de Trandolapril na consulta 1, a ser tomado per os uma vez ao dia. Na consulta 2, caso a PAD ou a PAS não reduzisse, em relação à consulta 1, pelo menos 10 mmhg, respectivamente, a dose do medicamento seria aumentada para 4mg ao dia, divididos em duas tomadas. A medicação para o presente estudo foi cedida pelos laboratórios Knoll-Basf Farma. 7) Tratamento não-medicamentoso- Todos os pacientes tiveram consultas com nutricionistas para acompanhamento higiênico-dietético, agendadas paralelamente às consultas médicas. Foi recomendada a retirada do sal de 11

12 adição alimentar, a suspensão do tabagismo e atividade física diária por 30 minutos. 8) Adesão e eficácia do tratamento- A adesão foi avaliada a cada consulta em função do cumprimento dos regimes medicamentoso e não-medicamentoso propostos e do retorno às consultas. Foram considerados responsivos os pacientes que apresentaram redução da PAD, entre a 1 a e a 3 a consultas, de 10mmHg ou sua normalização (PAD<90 mmhg). 9) Reações adversas e interrupção do tratamento- A presença de reações adversas foi avaliada através da anamnese e do exame físico. Considerou-se a hipótese de interrupção do estudo por decisão médica ou a pedido dos pacientes, por não comparecimento às consultas subseqüentes, por suspeita ou confirmação de gravidez, por necessidade de administração de medicação concomitante ou por interrupção voluntária do tratamento por parte do paciente. 10) Avaliação hemodinâmica não-invasiva - Para medida da RAP e do DC foi desenvolvido um algoritmo baseado em sistema de equações diferenciais não-lineares, com o auxílio do Programa de Engenharia Biomédica da COPPE-UFRJ (Figura 1). O algoritmo empregou a análise não-linear de variáveis antropométricas da medida das PA sistólica e diastólica e da FC (1,2) e foi implementado em um software de ambiente Windows. O sistema foi testado com o auxílio de informações referentes à monitorização hemodinâmica invasiva de indivíduos internados em Unidade Coronariana, que tiveram alta hospitalar. Os dados referentes a 25 medidas invasivas do RAP e da DC foram admitidos no algoritmo e os resultados de 10 medidas adicionais foram utilizadas para avaliar o grau de confiabilidade dos resultados. O algoritmo mostrou correlação de 0,97 e 0,94 entre os valores da RAP e DC invasivos (I) e não-invasivos (NI), respectivamente, e as equações de regressão empregadas para corrigir os valores estimados foram DC_I=1,04x DC_NI-0,13 e RAP_I=1,02xRAP_NI+166,81 (Figura 2). O erro padrão da estimativa da regressão para RAP e DC invasivos foi de 164,04 e 0,47, respectivamente. 11) Análise numérica e estatística - Os valores da PA média (PAM) foram calculados utilizando a fórmula PAM=PAS-PAD/3+PAD. Os valores do IMC foram calculados utilizando-se a fórmula IMC=peso(kg)/altura 2 (m 2 ). A PP foi calculada utilizando-se a fórmula PP=PAS-PAD. Os dados da PAS, PAD, PAM, PP, IMC, DC, RAP e FC foram comparados entre as consultas 1 e 3, através do teste t de Student bicaudal pareado (3). A diferença da PAD entre as consultas 1 e 3 ( PAD) foi relacionada às variações respectivas do IMC ( IMC), a fim de avaliar a influência desta variável no controle da PA. Para esse fim, os pacientes foram divididos em três faixas de variação do IMC, ou seja, aqueles que aumentaram o IMC, ou F1, ( IMC>0kg/m 2 ); os que não alteraram o IMC, ou F2, (0kg/m 2 > IMC³³-1kg/m 2 ); e os que reduziram o IMC, ou F3, ( IMC<-1kg/m 2 ), e, então, analisados utilizando-se a análise One-Way da variância (ANOVA). O teste de Bartlett foi realizado antes da ANOVA para avaliar se os dados eram equilibrados (3). Uma vez que as funções densidade de probabilidade das variáveis IMC, DC e RAP eram desconhecidas, todas foram analisadas, inicialmente utilizando-se o índice de assimetria de Pearson (A) e, em seguida, tiveram o ajustamento à distribuição normal analisado através do teste Kolmogorv-Smirnov (3). Todas apresentaram simetria de distribuição, exceto a variável RAP (A=0,23), que foi transformada em seu logaritmo natural (LnT) antes do teste do ajustamento e das análises estatísticas subseqüentes (4). O teste de ajustamento para distribuição normal foi estatisticamente significativo para todas as variáveis, após o procedimento. A RAP LnT é descrita em termos de unidade de resistência (UR), correspondente a Ln(dynxsxcm -5 ). Os dados clínicos descritivos e numéricos foram transcritos para fichas clínicas individuais, inseridos em um banco de dados e analisados em computador PC compatível, empregando o módulo estatístico Statgraphics (Statistical Graphics Corporation, Inc.). O nível de confiança foi fixado em 0,05. Os dados são apresentados na forma de média±dp [mediana], com um algarismo significativo, exceto para nível de confiança e resultados das análises de correlação. RESULTADOS Dos pacientes incluídos inicialmente, 19 completaram o estudo (95,0%). Todos os pacientes fizeram uso regular da medicação, atestado pelo número de comprimidos contados a cada consulta. Dos pacientes estudados, 18 (94,5%) apresentavam HAS sistólica e 19 (100,0%) HAS diastólica. Em três pacientes (16,5%) a dose da medicação foi aumentada de 2mg para 4mg ao dia, durante o acompanhamento. Os resultados dos exames laboratoriais na fase pré-inclusão dos pacientes que completaram o estudo estão apresentados na Tabela II. Verificamos que as variáveis fisiológicas analisadas sofreram modificações estatisticamente significativas durante o acompanhamento. Assim, a eficácia do tratamento foi avaliada através da evolução entre a 1 a e a 3 a consultas, conforme pode ser observado na Tabela III. Todos os pacientes tiveram reduções das pressões sistólica, diastólica e média (100,0%). As variáveis PAS, PAD, PAM E PP variaram de 26,7±13,4 [ 29] mmhg (p<<0,001), 14,8±4,9 [ 14,5] mmhg (p<<0,001), 19,4±7,7 [ 20] mmhg (p<<0,001) e -11,9±14,2 [14] mmhg (p=0,004), respectivamente. Quanto aos demais dados analisados, verificamos que enquanto a FC não apresentou variação estatisticamente significativa (5,6±15,5 [4,5] bpm), o IMC reduziu significativamente de 0,5±0,7 [ 0,7] kgxm -2 (p=0,01). No que tange às variáveis hemodinâmicas, o DC não apresentou alteração estatisticamente significativa (0,7±1,4 [0,9] Lxmin -1 ); entretanto, a RAP LnT apresentou redução significativa, de 0,3±0,3 [ 0,3] UR (p=0,002). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis analisadas entre a 1 a e a 3 a consultas, quando comparadas em função do sexo. Somente 1 paciente (1/19) apresentou reação adversa (tosse seca). A aderência ao tratamento medicamentoso foi também considerada satisfatória, sendo que 1 não retornou às consultas subseqüentes (1/20), por motivo desconhecido, e foi retirado do estudo. Dos que completaram o tratamento, todos seguiram as recomendações adequadamente (19/19). A aderência ao tratamento não medicamentoso foi considerada regular, sendo que três apresentaram aumento do IMC (3/19). Os valores da PAD entre a 1 a e a 3 a consultas, quando relacionada à IMC, nas faixas F1, F2 e F3 foram 9,3±4,1mmHg, 14,8±4,1mmHg e 18,0±4,1mmHg, respectivamente. O teste de homocedasticidade mostrou igualda- 12

13 de das variâncias entre as faixas, e a ANOVA mostrou diferenças estatisticamente significativas entre suas médias (p=0,03). Quando comparadas as médias duas a duas, somente as faixas F1 e F3 apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si (p<0,05). DISCUSSÃO Vários estudos (5,6,7,8,9,10) ressaltam a necessidade da redução do peso para obtenção de um controle adequado das cifras tensionais. Modan e cols. apontaram o papel fundamental da obesidade na resistência ao efeito anti-hipertensivo dos medicamentos (11). Independentemente do tipo de droga e da dose empregada, o aumento do IMC é acompanhado de uma maior resistência ao fármaco anti-hipertensivo. O estudo conduzido pela divisão européia da OMS (12) confirmou o efeito negativo do sobrepeso na eficácia terapêutica anti-hipertensiva. Na análise de 2851 casos de HAS (13), ficou constatado que o controle das cifras tensionais é significativamente mais difícil nos indivíduos com sobrepeso do que naqueles com peso normal. Adicionalmente, os trabalhos de Frederich e cols. (14) demonstraram que o tecido adiposo é capaz de secretar angiotensinogênio, mostrando um efeito direto das células adiposas sobre a regulação das concentrações de angiotensinas I e II circulantes e, conseqüentemente, sobre o controle da RAP. Destarte, comprovou-se que cerca de 80% da produção de angiotensina ocorre nos tecidos vascular e adiposo. O Trandolapril é um I-ECA com grande afinidade aos lipídios (15,16,17,18). Devido à ação lipofílica, apresenta farmacocinética cumulativa, alcançando o volume máximo de distribuição em três a cinco dias. Este fato prolonga sua vida média, mantendo efeito terapêutico por mais de 24 horas, após uma única dose. Tem-se mostrado eficaz, portanto, no controle da PA em pacientes hipertensos com sobrepeso. Considera-se que sua distribuição preferencial por tecidos com maior concentração de gordura desempenha papel significativo na menor incidência de efeitos adversos relatados, como tosse seca, quando comparado a outros fármacos da mesma classe. No presente estudo, analisamos a eficácia do Trandolapril sobre o controle das cifras tensionais de pacientes com HAS leve e moderada, previamente virgens de tratamento e IMC 25kg/m 2. Trata-se de um dos primeiros estudos no Brasil que abordam o efeito in vivo de um fármaco anti-hipertensivo, não só sobre os níveis das cifras tensionais, mas também sobre variáveis hemodinâmicas mais complexas, como DC e RAP. Uma característica importante do presente estudo foi o alto índice de adesão que os pacientes que iniciaram o estudo apresentaram (95,0%), associado ao cumprimento do tratamento medicamentoso (100,0%) e das orientações higiênico-dietéticas. Esse fato contrasta com relatos referindo baixa adesão dos pacientes sob tratamento medicamentoso (19,20). Uma possível explicação para o elevado grau de adesão pode ter sido a seleção de pacientes, isto é, somente aqueles que tiveram percepção clara para dar o consentimento pós-informado foram incluídos. Ademais, todos os pacientes tiveram consultas agendadas, pouco espaçadas entre si, e fichas clínicas individuais com todas as informações pertinentes, criando, a nosso ver, um laço mútuo de compreensão, interesse e responsabilidade. Em dois pacientes foi necessário o aumento da dose de 2mg para 4mg ao dia. Podemos observar, pela análise da Tabela III, que, em termos de eficácia, o Trandolapril administrado em dose única diária possui, sobre a PA, efeito semelhante a outras classes de agentes anti-hipertensivos (beta-bloqueadores, diuréticos e bloqueadores dos canais de cálcio). Desta sorte, a queda das PAS, PAD e PAM mostra ser estatisticamente significativa (p<<0,001). Quanto aos principais mecanismos envolvidos na regulação da PA, verificamos que a sua ação mais consistente foi sobre a RAP, onde a queda apresentou elevado nível de significância estatística com p=0,001. Não foram observadas, entretanto, repercussões maiores sobre o DC e a FC, cujas variações, em especial a queda do DC e a elevação da FC, poderiam comprometer a eficácia e a tolerância ao medicamento. Outro aspecto observado foi a dependência da resposta terapêutica à variação do índice de massa corporal entre a 1 a e a 3 a consultas. Os pacientes que apresentaram elevação do IMC entre as consultas apresentaram, em média, uma menor redução da PAD ( 9,3±4,1mmHg) do que aqueles em o que IMC diminuiu ( 18,0±4,1mmHg; p<0,05). Esse fato demonstra e ressalta a necessidade da redução do peso corporal para o controle da PA, nesta classe especial de pacientes. Quando analisadas em função do sexo, as variáveis hemodinâmicas não apresentaram diferenças significativas, indicando que a resposta terapêutica ao IECA independe dessa variável, no grupo estudado. Devido à intensa miscigenação de nossa população, não foram realizadas comparações entre os grupos de diferentes raças. Somente um paciente apresentou efeito colateral (tosse seca), o que foi relatado como incômodo tolerável, não necessitando interrupção do tratamento. Em resumo, a droga IECA Trandolapril apresentou, nos pacientes hipertensos e com sobrepeso, previamente virgens de tratamento, boa tolerabilidade e eficácia anti-hipertensiva consistente. A queda das cifras tensionais se deveu, do ponto de vista hemodinâmico, à diminuição da RAP. REFERÊNCIAS 1) O Rourke MF. Arterial Function in health and Disease. Singapore. Churchill Livingston, ) Iriuchijima J. Cardiovascular Physiology: Nerve, Flow and Pressure. Tokyo, Igaky Shoin, Ltd, ) Costa Neto PLO. Estatística. São Paulo, Edgard Blücher, ) Barbosa PR; Barbosa-F o J; De-Sá CAM. Influência da Idade, Sexo e Doença Coronária sobre a Modulação Autonômica Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 1996; 67(15): ) Gillum, RF. The Association of body fat distribution with hypertension, hypertensive heart disease, coronary heart disease, diabetes and cardiovascular risk factors in men and women aged years, J Chron Dis 1987; 40(5): ) Kaplan, NM. The deadly quarter: Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arc Intern Med 1989; 149: ) Vezù L, La-Vecchia L, Vincenzi M. Hypertension, obesity and response to antihypertensive treatment: results of a community survey. J Human Hypertension 1992; 6: ) Pool PE. The case for Metabolic Hypertension: Is it time to restructure the hypertension paradigm?. Prog Cardiovas Dis 1993; 36(1): ) Gottdiener JS, Reda DJ, Materson BJ, Massie BM, Notargiacomo A, Hamburger RJ, Williams DW, Henderson WG. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. JACC 1994; 24(6): Frederich Jr RC, Kahn BB, Peach MJ, Flier JS. Tissue-specific nutritional regulation of angiotensinogen in adipose tissue. Hypertension 1992; 19:

14 14

15 Figura 1- No alto, equação da quadratura numérica da função de modelagem do sistema arterio-venoso, com duas variáveis independentes ( t : tempo; y : pressão arterial). No gráfico (centro- equerda), observar a semelhança entre resultados das curvas de pressões arterial real (vermelha) e simuladas (azul). Notar o coeficiente de correlação de Pearson de 0,988 entre os resultados. C, yv, R, L, ts, td, K representam constantes e g(t) é função característica do fluxo arterial aórtico. 15

16 Artigo original Editorial Laranjeiras Sobrevida Após Cirurgia de Revascularização Miocárdica. Antônio Sérgio Cordeiro da Rocha, Felipe José Monassa Pittela, Paulo Roberto Dutra da Silva, Marialda Coimbra, Odilon Nogueira Barbosa Rio de Janeiro - RJ Resumo A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC). Entretanto, há pouca literatura a respeito dos resultados a longo prazo da CRM em nosso meio. O objetivo primário deste estudo foi analisar o desenvolvimento de eventos cardíacos maiores (ECMA): morte cardíaca, infarto do miocárdio com onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica (NRM) após CRM realizada entre janeiro de 1999 e janeiro de 2000 em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca. O Objetivo secundário foi observar a ocorrência de todas as mortes e de angina durante o seguimento. 206 pacientes foram acompanhados por 23±2 meses. 136 eram homens (66%) e 70 mulheres (34%), com idade de 59,9±9 anos. O número de enxertos por paciente foi de 2,2 e cerca de 89,3% receberam enxerto de artéria torácica interna esquerda. Durante o seguimento ocorreram 30 mortes (14,5%), das quais, 22 cardíacas. Quinze óbitos (7,2%) ocorreram na hospitalização índice. Doze pacientes sofreram IAM (5,8%), dos quais, 11 foram fatais. NRM foi necessária em 9 pacientes (4,3%). Trinta e um pacientes sofreram ECMA (15%) e angina ressurgiu em 24 (11,6%). Em 36 meses de seguimento a proporção de pacientes vivos foi de 80,1%, a proporção livre de óbito cardíaco foi de 84,1%, a proporção livre de IAM foi de 94%, livre de NRM de 91,9%, livre de ECMA de 77,3% e livre de angina de 63,2%. Tanto a angina instável e a cirurgia de troca valvar mitral associada à CRM contribuíram para os óbitos totais (p=0,03 e p=0,011, respectivamente), enquanto, a angina instável contribuiu para o desenvolvimento de angina (p=0,021) no seguimento. A proporção de ECMA, óbitos totais e angina encontrada em nossa casuística é semelhante à observada na maioria dos ensaios clínicos randomizados publicados recentemente. Abstract Coronary artery bypass grafting (CABG) results in longer survival and better quality of life in subgroups of patients with coronary artery disease. However, there is scanty literature in our country about the follow-up of patients submitted to CABG. The aim of this study was to assess the outcome of 206 patients submitted to CABG between january 1999 and january 2000 in a terciary public hospital. One hundred and thirty-six patients were male (66%) and 70 female (34%), mean age 59,9±9 years-old. Of the 206 patients, 93,2% had multivessel disease and the mean number of bypass grafts was 2,2 per patient. A pedicle of left internal mammary artery graft was used in 89,3% of patients. The primary outcome was major cardiac events (MACE): cardiac death, Q-wave myocardial infarction (MI) and new myocardial revascularization (NMR). Secondary outcome included all-cause mortality and development of angina. All pts were followed-up for a minimum of 1 year and the mean follow-up was 23±12 months. The all-cause mortality was 14,5% (30 pts), 22 of them were cardiac deaths. The in-hospital mortality was 7,4% (15 deaths). Q-wave MI developed in 12 pts (5,8%), 11 of them were fatal. Thirtyone patients (15%) suffered a MACE. Nine patinets (4,3%) required NMR and 24 (11,6%) developed angina. By 36 months after CABG 80,1% of the patients were alive, 84,1% were free of cardiac death, 94% were free of Q-wave MI, 77,3% were free of MACE, 91,1% were free of NMR and 63,2% free of angina. Unstable angina and associated mitral valve replacement contributed to cardiac death (p=0,03 and p=0,011, respectively); whereas unstable angina contributed to the development of angina (p=0,021) during the followup. The incidence of MACE, all-cause mortality and angina in patients submitted to CABG in our institution was similar to that observed in the majority of the recently published randomized trials. Palavras-chave: cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia cardíaca, doença arterial coronariana Key-words: coronary artery bypass graft surgery, cardiac surgery, coronary artery disease. Introdução A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é muito eficiente no alívio sintomático e na melhora da expectativa de vida em subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC) 1-5. Isto é válido especialmente para os portadores de lesões significativas do tronco da coronária esquerda e para aqueles com envolvimento multivascular e disfunção ventricular esquerda 3,5. No entanto, a melhora dos sintomas vai se perdendo com o passar do tempo, particularmente naqueles que recebem enxertos venosos 5,6,7. Isso tem sido motivado pela bem documentada falha dos enxertos venosos, com veia safena, em Divisão de Doença Coronária e Divisão de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia MS Rio de Janeiro 16

17 manterem-se pérvios a longo prazo 8-11 Esta parece ser uma das principais causas das reoperações e parece ser mais comum do que a própria progressão da aterosclerose nas artérias nativas 10,11. Por outro lado, os excelentes resultados obtidos com os enxertos de artéria torácica interna esquerda para a artéria interventricular anterior (artéria descendente anterior), os quais se mantém pérvios em mais de 90% dos casos 10 anos após a cirurgia, tem reforçado a utilização de enxertos arteriais para reduzir o número de reoperações O objetivo desse estudo foi observar o desenvolvimento de eventos cardíacos, em pelo menos 12 meses de seguimento, em um grupo de pacientes, não selecionados, que se submeteram à CRM em um hospital público de referência em cirurgia cardíaca do Sistema Único de Saúde(SUS). Pacientes e Métodos Casuística Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, que incluiu pacientes submetidos consecutivamente à CRM, no período de janeiro de 1999 a janeiro de Nesse estudo foram incluídos 209 pacientes que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) cuja indicação implicava a existência de isquemia miocárdica sintomática ou silenciosa (detectada por testes não invasivos), refratária ao tratamento farmacológico intenso ou lesão significativa do tronco da coronária esquerda (LTCE) ou lesão de múltiplos vasos associada à disfunção ventricular esquerda, além de inegibilidade para tratamento por angioplastia coronária percutânea, com ou sem stent intracoronário (APC). Não foram excluídos do estudo os pacientes que necessitaram de cirurgias associadas, tais como: troca valvar mitral (5 casos), correção de aneurisma ventricular esquerdo (3 casos), correção de aneurisma de aorta torácica (1 caso) e atrioseptostomia (1 caso). Tratamento farmacológico intenso significava o uso associado de betabloqueadores, nitratos de ação prolongada, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antiagregrantes plaquetários e antitrombóticos, quando indicados. Os testes não invasivos realizados foram: teste de esforço convencional, ecocardiograma ou cintilografia miocárdica sob estresse físico ou farmacológico. Os pacientes que obtiveram alta hospitalar foram acompanhados até a morte ou por pelo menos 12 meses após a CRM. O tempo médio de seguimento foi de 23±12 meses, variando de 1 a 38,4 meses. Dos 209 pacientes, 3 foram excluídos do estudo por conta de dados incompletos nos prontuários médicos. Dos 206 restantes, 136 (66%) eram homens e 70 mulheres (34%), com idade de 59,9±9,0 anos, variando de 38 a 82 anos. Setenta e três pacientes (35,4%) tinham idade > 65 anos e 31 (15%) > 70 anos. Dos 206, 113 (54,9%) apresentavam história prévia de IAM, 100 (48,5%) angina instável, 97 (47,1%) angina estável, 58 (28,2%) eram diabéticos (4 insulino-dependentes) e 23 (11,2%) apresentavam disfunção moderada a grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 35%, na avaliação subjetiva da cineventriculografia). Aspectos angiográficos As obstruções ³ 70% da luz do vaso ou obstruções ³ 50% do tronco da coronária esquerda(ltce) eram consideradas significativas. Dezesseis pacientes (7,8%) apresentavam lesão de 1 vaso, 55 (26,7%) lesão de 2 vasos, 95 (46,1%) lesão de 3 vasos e 40 (19,4%) LTCE. Envolvimento da artéria descendente anterior (DA) estava presente em 192 pacientes (93,2%), dos quais, 150 (72,8%) envolvendo o 1/3 proximal do vaso. Aspectos cirúrgicos A CRM foi realizada utilizando técnica cirúrgica padronizada, sob hipotermia moderada e uso de solução cardioplégica. Na CRM foram utilizados 453 enxertos, dos quais, 264 venosos (veia safena) e 189 arteriais(184 artérias torácicas internas esquerdas e 5 artérias radiais). O número de enxertos por paciente foi de 2,2. Cerca de 89,3% dos pacientes receberam enxertos de artéria torácica interna esquerda (ATIE). Endarterectomia da artéria descendente anterior ou coronária direita foi realizada em 6 casos(2,9%). A revascularização foi completa (anastomoses distais de todas as artérias com lesões significativas) em 157 casos (76,2%). A existência de artérias distalmente finas (diâmetro do vaso < 1,0 mm), calcificadas ou difusamente envolvidas pela aterosclerose ou pela ausência de viabilidade miocárdica no segmento relacionado à vasos com lesões significativas é que determinavam a não revascularização destes vasos. Objetivos do estudo O objetivo primário do estudo foi verificar a ocorrência de eventos cardíacos maiores ocorridos durante o seguimento. Evento cardíaco maior (ECMA) foi definido como: morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio com desenvolvimento de onda Q (IAM) e necessidade de nova revascularização miocárdica. Para análise estatística nós consideramos os eventos separadamente ou combinados. Nós avaliamos, também, como objetivos secundários a ocorrência de morte total (cardíaca e não cardíaca) ei o ressurgimento de angina estável no seguimento. A angina estável foi graduada de acordo com os critérios da Sociedade Canadense de Cardiologia 15. O diagnóstico de IAM requeria o aparecimento de novas ondas Q patológicas ou novo BRE no eletrocardiograma. O diagnóstico de angina instável (AI) se baseou nos critérios descritos por Braunwald 16. A necessidade de nova revascularização miocárdica se baseou no desenvolvimento de quadro isquêmico, agudo ou não, refratário às medidas farmacológicas anti-isquêmicas intensas. Análise estatística Na análise estatística, utilizou-se para comparação das médias o teste t de Student e para comparação das proporções o teste do Quiquadrado ou teste exato de Fisher. Para análise da sobrevida, utilizou-se o método de Kaplan-Meier e para calcular possíveis diferenças nas proporções de sobreviventes o test log-rank. O tempo de sobrevida foi calculado do tempo da realização da CRM até a censura (saída do estudo) ou ocorrência de objetivo primário. Censura ocorria se o paciente não tivesse sofrido ECMA ou morte não cardíaca até a data do último contato (fevereiro de 2002) ou tivesse se perdido no seguimento. Com a finalidade de estabelecer o(s) fator(es) responsável(eis) pelo surgimento de objetivos primários ou secundários realizou-se uma análise multivariável de regressão logística, em que foram incluídos como fatores independentes, idade, sexo, CRM prévia, diabetes mellitus, angina instável, IAM prévio, disfunção ventricular esquerda grave, LTCE, lesão de 1 vaso ou lesão multivascular, número de pontes realizadas, realização de endarterectomia coronária, enxerto de artéria torácica inter- 17

18 na esquerda e cirurgia completa ou incompleta. O nível de significância adotado foi = 5%. Resultados Durante o período de observação (período de internação e após a alta hospitalar) ocorreram 30 óbitos (14,5%), dos quais, 22 foram cardíacos (10,6%). Quinze óbitos ocorreram durante a internação hospitalar (7,2%). Doze pacientes sofreram IAM (5,8%), dos quais, 11 foram fatais. Nova revascularização foi necessária em 9 casos (4,3%), todos realizaram APC, sendo que um deles necessitou de nova CRM após a angioplastia. Onze pacientes perderam-se no seguimento (5,3%). Trinta e um pacientes (15,0%) sofreram ECMA. Angina estável surgiu em 24 casos (11,6%). A tabela 1 mostra as proporções de pacientes livres de óbito total, óbito cardíaco, IAM, revascularização, ECMA e angina. Em 36 meses de seguimento, a proporção de pacientes livre de óbito total foi de 80,1% e livre de óbito cardíaco de 84,1%. A proporção de pacientes livre de IAM foi de 94%, enquanto a proporção livre de nova revascularização foi de 91,9%. A proporção livre de ECMA foi de 77,3% e livre de angina de 63,2%. Na análise de regressão logística, verificamos que houve uma tendência da AI no pré-operatório influir no desenvolvimento de ECMA (p=0,076; OR=5,449; IC 95%=0,833-35,625) e para necessidade de nova revascularização (p=0,070; OR=4,927; IC 95%=0,876 27,694). A AI (p=0,030; OR=3,850; IC 95%=1,096 13,522) e a troca valvar mitral (p=0,011; OR=42,05; IC 95%=2, ,083) contribuíram para os óbitos cardíacos. Para o ressurgimento de angina no seguimento, tanto a AI (p=0,021; OR=4,283; IC 95%=1,240 14,790) quanto a CRM prévia (p=0,046; OR=190,249; IC 95%=1, ,126) influíram diretamente, enquanto a disfunção do VE manteve uma tendência de maneira inversa(p=0,076; OR=0,555; IC 95%=0,289 1,065). Discussão A CRM permanece como uma das cirurgia mais realizadas no Mundo. Nos EUA, anualmente, aproximadamente 1 em cada 1000 indivíduos submete-se à CRM 17. Esses números tem suscitado interrogações quanto a propriedade das indicações desse procedimento. No estado de Nova York e no Canadá somente cerca de 6 e 4%, respectivamente, das CRM foram consideradas inapropriadas 18. Na Holanda, cerca de 12% das CRM foram consideradas de aplicação incerta e 4% inapropriadas 19. Em estudo envolvendo centros acadêmicos americanos, foi verificado que somente 1,6% das CRM foram consideradas inapropriadas e 7% incertas 20. Em nosso serviço as indicações de CRM levam em consideração as características clínicas dos pacientes, especialmente a resposta da isquemia ao tratamento anti-isquêmico intenso, a presença de disfunção ventricular esquerda e as características anatômicas da doença. Em nossa casuística, aproximadamente 93% dos pacientes apresentavam lesões multivasculares ou LTCE e, em quase 73% dos casos, envolvimento proximal da artéria DA. A população submetida à CRM tem mudado muito com o passar do tempo, por conta das indicações de APC em pacientes que antes eram abordados apenas pela CRM. Atualmente, o contingente de pacientes submetido à CRM é mais idoso, com maior número de mulheres, com quadros clínicos mais instáveis, com lesões multivasculares, com revascularizações prévias (CRM ou APC), com disfunção ventricular e com comorbidades como o diabetes, hipertensão e doença vascular extracardíaca 21. Cada vez mais se reconhece que as taxas absolutas de morbidade e mortalidade não fornecem uma base razoável para comparação entre instituições, a menos que as características dos pacientes sejam conhecidas. Nossos pacientes compõem uma população não selecionada de indivíduos em que quase a metade apresentava angina instável, 1/3 eram idosos, isto é, com idade ³ 65 anos, 1/3 diabéticos e pouco mais de 1/3 composto por mulheres. Além disso, a opção pela CRM deveu-se, na maioria dos casos, às características das lesões, que os tornavam desfavoráveis à APC. Em estudo realizado no estado de Nova York, entre os anos de 1993 e 1995, em que se analisou quase 30 mil pacientes submetidos à CRM, foi verificado que mais da metade apresentava idade ³ 65 anos, quase 1/3 eram mulheres e, aproximadamente, 1/3 diabéticos 22. O fato da ATIE estar, habitualmente, livre de aterosclerose, especialmente antes dos 65 anos de idade, e ser virtualmente imune ao desenvolvimento de hiperplasia intimal, que é praticamente universal nos enxertos venosos 8, tornou-a o enxerto padrão para a CRM. Loop et col 13 comparando os resultados de 2306 pacientes que receberam ATIE para a artéria DA, isolada ou combinada com 1 ou mais enxertos venosos, com 3625 pacientes que receberam somente enxertos venosos, mostraram que a sobrevida atuarial em 10 anos foi significativamente maior nos que receberam ATIE. A sobrevida atuarial, em 10 anos, nos pacientes com lesão de 3 vasos e que receberam ATIE foi de 82,6% contra 71% dos que receberam somente enxertos venosos. Nos EUA, no ano de 1997, cerca de 79% das CRM utilizaram a ATIE. Na nossa casuística, 90,7% dos pacientes receberam anastomoses com enxerto de ATIE. A eficácia a longo prazo da CRM foi estabelecida por 3 grandes ensaios clínicos randomizados 1-4. Esses estudos, que compararam a CRM com o tratamento médico, incluíram, no entanto, diferentes populações de pacientes quanto a classe funcional, função ventricular esquerda, grau de obstrução e distribuição da doença coronária. Apesar das diferenças na sua estrutura, esses estudos demonstraram uma vantagem na sobrevida de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) avançada (onde uma grande área de miocárdio está sob risco) e, particularmente, naqueles com disfunção ventricular esquerda. O benefício da CRM sobre o tratamento médico, no entanto, diminui com o tempo, devido ao desenvolvimento de doença oclusiva nos enxertos, principalmente nos de safena Em uma meta-análise de 7 estudos que compararam a CRM com o tratamento médico, Yusul e col. 4 verificaram que, em 12 meses de seguimento, a taxa de IAM e morte foi 11,6% e, em 5 anos, de 24,4%. No estudo GABI 23 nos pacientes randomizados para CRM, em 12 meses de seguimento, a mortalidade foi de 6,5%, de IAM de 9,4% e de ambos de 15,9%. Já, no estudo EAST 24, em 36 meses de acompanhamento, a incidência de morte foi de 6,2%, IAM de 11,6% e de ambos de 25,8%. No estudo BARI 25, por sua vez, em 7 anos de acompanhamento, a proporção de pacientes livre de morte foi de 84,4%(mortalidade de 15,6%) e a proporção livre de IAM ou morte foi de 75,3%(taxa de 24,7%). No estudo ARTS 26 a sobrevida livre de eventos, em 12 meses de seguimento, foi de 87,8%. Morte ocorreu em 2,5% e IAM em 4,8% dos pacientes randomizados para CRM. No estudo MASSII 27, dos pacientes submetidos à CRM, a sobrevida, em 12 meses, foi de 96,4% e a incidência de IAM com Q de 2,1%. Estes 18

19 estudos, no entanto, foram elaborados com o intuito de comparar opções terapêuticas diferentes, isto é, CRM, APC ou tratamento médico e, por força das metodologias empregadas, alguns subgrupos de pacientes foram excluídos como, por exemplo, os portadores de LTCE. Na nossa casuística, apesar das diferenças já citadas em relação a esses estudos, verificamos que a proporção de pacientes livre de morte cardíaca, em 12 meses de seguimento, foi de 90,4% e, mesmo levando-se em consideração o pequeno número de pacientes observados por um período maior que 18 meses, na tabela atuarial, em 36 meses, a sobrevida foi de 84,1%. A proporção de pacientes livre de IAM, em 12 meses, foi de 94,6% e, em 36 meses, de 94%. Já, a proporção livre de ECMA foi de 89,9%, em 12 meses, e de 77,3%, em 36 meses. Portanto, apesar da nossa população ser composta por pacientes sob maior risco do que a dos estudos relatados, os resultados são superponíveis. Em nosso estudo, na análise multivariável, observamos uma tendência da AI contribuir para o desenvolvimento de ECMA no seguimento. A CRM é altamente eficiente em aliviar ou abolir os episódios de angina, resultando em melhora da qualidade de vida dos pacientes. De acordo com o registro geral do estudo CASS 5,6, cerca de 80% dos pacientes estavam livres de angina, em 5 anos de seguimento. No estudo BARI 25 a taxa de desenvolvimento de angina foi de 15,6%, em 5 anos de seguimento. Enquanto, no estudo ARTS 26 a sobrevida livre de angina foi de 92,7%, em 6 meses, e de 89,5%, em 12 meses, nos pacientes randomizados para CRM. No estudo MASSII 27 a sobrevida livre de angina foi de 94%, em 12 meses de seguimento após a CRM. No estudo argentino ERACI II 28 a sobrevida livre de angina foi de 92%, em 18,5±6,4 meses de acompanhamento. No estudo RITA 29 e EAST 24 a recorrência de angina foi de 21,5% e 34%, respectivamente, mas somente 6% dos pacientes do estudo RITA 29 apresentavam angina de classe funcional 3 ou 4, em 2,5 anos de acompanhamento. Em nosso estudo, a sobrevida livre de angina, em 12 meses, foi de 98,1% e, em 36 meses, de 63,2%. Em geral, os preditores independentes de recorrência de angina são o sexo feminino, a obesidade, a hipertensão arterial e o não uso de ATIE 8. Em pacientes com lesões trivasculares, a revascularização completa tem sido um fator determinante, significativo, para o alívio sintomático, em 5 anos de seguimento pós-operatório 30. Em nossos pacientes, na análise multivariável a AI e a CRM prévia mantiveram relação direta com o ressurgimento de angina no pós-operatório, enquanto a disfunção do VE manteve uma relação inversa com o ressurgimento de angina no pós-operatório. Por conta da falha dos enxertos (problemas técnicos, hiperplasia intimal, ateosclerose, etc) e da progressão da doença aterosclerótica no leito nativo 11, muitos pacientes, após a CRM, necessitam de nova revascularização com o passar do tempo. A necessidade de nova revascularização, em 12 e 36 meses, na nossa casuística, foi de 1,3% e 8,1%, respectivamente. No estudo BARI 31, em 5 anos de acompanhamento, cerca de 8% dos pacientes randomizados para CRM necessitaram de nova revascularização. No estudo MASSII 27, essa necessidade, em 12 meses, foi de 0,5%, enquanto no estudo ERACI II 28, em seguimento médio de 18,5 meses, ela foi de 4,8%. Nos estudo SOS 32, em 12 meses de pós-operatório, nova revascularização foi necessária em 5,8% dos pacientes. Já, no estudo ARTS 26, a necessidade de nova revascularização foi de 3,5%, em 12 meses de seguimento. Portanto, o presente estudo demonstra que, em uma população não selecionada, composta quase que inteiramente por pacientes com lesão do tronco da coronária esquerda e lesões multivasculares coronarianas, 73% dos quais com envolvimento proximal da DA, a CRM promove resultados semelhantes aos descritos em estudos randomizados cujos pacientes apresentavam não só lesões que poderiam também ser abordadas pela APC, mas também com lesões menos extensas e com menor porcentual de envolvimento proximal da DA e sem LTCE. Limitações do estudo Este é um estudo observacional que visou analisar a eficácia da CRM em termos de morte, IAM, necessidade de nova revascularização e recorrência de angina, sem a preocupação de analisar outros itens igualmente importantes como a melhora ou não da função ventricular, a incidência de acidentes vasculares extra-coronarianos, custos, etc. Além disso, a população incluída no estudo apresentava indicação de revascularização do miocárdio que, segundo análise dos médicos envolvidos com a indicação, não seria exeqüível para uma abordagem pela APC. É possível, também, que alguns fatores clínicos, anatômicos e hemodinâmicos per e pós-operatórios não coligidos possam ter relação com a incidência dos eventos cardíacos apresentados por nossos pacientes. Gostaríamos de enfatizar, novamente, que a população estudada representa o mundo real de pacientes submetidos à CRM em nosso meio e que, portanto, qualquer comparação com outros estudos deva levar em consideração o perfil desses pacientes. TABELA 1 Incidência de eventos durante o seguimento 12m 24m 36m Proporção livre de óbito cardíaco 90,4% 88,5% 84,1% IAM 94,6% 94,0% 94,0% nova revascularização 98,7% 98,7% 91,9% ECMA 89,9% 87,4% 77,3% Óbito total 86,7% 84,3% 80,1% Angina estável 98,1% 95,3% 63,2% n (*) (*) número de pacientes observados no início de cada intervalo de tempo m= meses; IAM= infarto do miocárdio com onda Q; ECMA= evento cardíaco maior. 19

20 Referências Bibliográficas 1. Varnauskas E and The European Coronary Surgery Study Group. Twelve-year followup of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Eng J Med 1988;319: Rahimtoola SH, Fisher CL, Grukemeier GL, Starr A. Survival 15 to 20 years after coronary bypass surgery for angina. J Am Coll Cardiol 1993;21: Califf RM, Harrell FE, Lee KL, Tankin JS, Hlatky MA, Jones RH, Muhlbaier LH, Oldham HN, Pryor DB. The evolution of medical and surgical therapy for coronary artery disease. A 15-year perspective. JAMA 1989;261: Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Morris R, Morris C, Mathur V, Varnauskas E, Chalmers TC. The effect of coronary artery bypass graft surgery on survival. Overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344: Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Gardner TJ, Gott TP, Herrman HC, Marlow RA, Nugent NC, O Connor GT, Orszulak TA, Rieselbach RE, Winters WL, Yusuf S. American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for coronary artery bypass graft surgery. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association. Task force on Practice guidelines (Comittee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). J Am Coll Cardiol 1999;34: Cameron AA, Davis KB, Rogers WJ. Recurrence of angina after coronary artery bypass surgery: predictors and prognosis (CAAS registry). J Am Coll Cardiol 1995;26: Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, Gebhart SSP, Graven M, Jones EL, Guyton RA. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999;67: Lopp F. Internal-thoracic-artery grafts: biologically better coronary arteries. N Engl J Med 1996;334: De Feyter OS. The fatal attraction of saphenous venous bypass grafts. Eur Heart J 2000;21: Cox JL, Chiasson DA, Godlieb AJ. Stranger in stranger land: the pathogenesis of saphenous vein graft stenosis with emphasis on structural and functional difference between veins and arteries. Prog Cardiovasc Dis 1991;34: Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease. Pathogenesis, predisposition and prevention. Circulation 1998;97: Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC. Long-term serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary artery bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;15: Lopp F, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, William GW, Golding LA, Gill CC, Taylor PC, Sheldon WC, Proudfit NC. Influence of the internal mammaryartery-graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1996;314: Cameron AA, Davis KB, Green G, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts: effects on survival over a 15-year period. N Engl J Med 1996;334: Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54: Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation 2000; 102: American Heart Association. Heart disease and stroke statistics 2003 update - < > McGlynn EA, Naylor CD, Anderson GM, Leape LL, Park RE, Hilborne LH, Berstein SJ, Goldman BS, Armstrong PW, Keesey JW. Comparison of the appropiateness of coronary angiography and coronary artery bypass graft surgery between Canada and New York State. J Am Medical Ass 1994;272: Meigler AF, Rigtor H, Berstein SJ, Scholman JK, McDonnell J, Breeman A, Korscoff JB, Brook RH. The appropiateness of intention to treat decisions for invasive therapy in coronary artery disease in The Netherlands.Heart 1997;77: Leape LL, Hilborne LH, Schwartz JS, Bates DW, Rubin HR, Slavin P, Park RE, Witter DM, Panzer KJ, Brook RH and the working group of the appropiateness project of the Academic Medical Center Consortium. The appropiateness of coronary bypass surgery in Academic Medical Centers. Ann Intern Med 1996;125: Kirklin JW, Natel DC, Blackstone EH, Pohost GM. Summary of a consensus concerning death and ischemic events after coronary artery bypass grafting. Circulation 1989(supl I);79:I Hannan EL, Racz MJ, McAllister BD, Ryan TJ, Arani DT, Isser W, Jones RH. A comparison of three-year survival after coronary artery bypass graft surgery and percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1999;33: Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifild W for the German Angioplasty Bypass Surgery Investigation. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. N Engl J Med 1994;331: King SBIII, Lembo JN, Weintraub SW, Kosinski AS, Bamhart HX, Kutner MH, Alazraki NP, Guyton Ra, Zhao XQ. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emmory Angioplasty versus surgery trial. N Engl J Med 1994;331: The BARI Investigators. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000;35: Serruys PW, Unger F, Souza JE, Jatene A, Bonnier HJRM, Jacques PAM, Schonberger JPAM, Buller N, Bonser R, Brand MJB, Herwerden LA, Morel MAM, Hout BA for the Arterial Revascularization Therapies Study Group. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344: The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II). A randomized controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. (abstract). Eur Heart J 2001;22(suppl.) 28. Rodrigues A, Bernardi V, Navia J, Baldi J, Grinfield L, Marting J, Vogel D, Grinfield R, Delacasa A, Garrido M, Olivier R, Mele E, Palacios I, O Neill W for the ERACI II Investigators. Argentine randomized study: coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple-vessel disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results.. J Am Coll Cardiol 2001;37: RITA Tiral Participants. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the randomized intervention treatment of angina (RITA) trial. Lancet 1993;341: Bell MR, Gush BJ, Schaff HV, Holmes DR, Fisher LD, Alderman EL, Myers WO, Parsons LS, Reeder GS and the investigators of the coronary artery surgery study. Effects of completeness of revascularization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report of the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1992;86: The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med. 1996;335: The SOS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease ( the Stent or surgery trial): a randomized controlled trial. Lancet 2002;360: