REPRESENTAÇÕES SOCIAIS SOBRE SAÚDE ENTRE ADOLESCENTES DE ESCOLAS PÚBLICAS DO MUNICÍPIO

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1 Artigo de Pesquisa Reis AT, Oliveira DC, Gomes AMT REPRESENTAÇÕES SOCIAIS SOBRE SAÚDE ENTRE ADOLESCENTES DE ESCOLAS PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO SOCIAL REPRESENTATIONS ABOUT HEALTH AMONG ADOLESCENTS AT PUBLIC SCHOOLS IN THE MUNICIPALITY OF RIO DE JANEIRO REPRESENTACIONES SOCIALES SOBRE SALUD ENTRE ADOLESCENTES DE ESCUELAS PÚBLICAS DEL MUNICIPIO DE RIO DE JANEIRO Adriana Teixeira Reis I Denize Cristina de Oliveira II Antônio Marcos Tosoli Gomes III RESUMO: A partir dos conceitos de Moscovici e Abric, buscou-se compreender as representações sobre saúde em um grupo de 753 adolescentes do ensino médio de duas escolas públicas do município do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados em 2003, através de evocações livres ao termo indutor estar com saúde e analisados com a utilização do software EVOC Observou-se que, para estes jovens, a saúde é representada a partir da existência de cinco dimensões: hábitos de vida; bem-estar; avaliativa; funcional; e biomédica. Comparados a outros estudos, os resultados parecem similares, havendo, por vezes, uma modificação da localização dos elementos referidos, que ora se encontram no núcleo central e ora no sistema periférico. Conclui-se que existe uma representação hegemônica da saúde entre os jovens, que se repete em diferentes grupos sociais, possuindo, assim, um caráter uniforme. Palavras-Chave: Adolescência; saúde; representação social; evocação livre. ABSTRACT: This study draws on the concepts of Moscovici and Abric in an endeavor to understand representations about health among 753 adolescents at two public secondary schools in the Municipality of Rio de Janeiro. Data were collected through free evocation from the inductor term estar com sáude [being healthy] and were analyzed using EVOC 2000 software. We observed that, for these young people, health is represented in terms of five dimensions: living habits; well-being; evaluative; functional; and biomedical. The results seem similar to those of others studies, although at times there are changes in where the elements referred to are located: in the central nucleus or in the peripheral system. It was concluded that there is a hegemonic representation of health among these young people, which repeats itself in different social groups and is thus of a uniform nature. Keywords: Adolescence; health; social representation; free evocation. RESUMEN: A partir de los conceptos de Moscovici y Abric, se buscó comprender las representaciones sobre salud en un grupo de 753 adolescentes del enseño medio de dos escuelas públicas del municipio de Rio de Janeiro-Brasil. Los dados fueron colectados a través de evocaciones libres al termo inductor estar con salud y analizados con la utilización del software EVOC Se observó que, para estos jóvenes, la salud es representada a partir de la existencia de cinco dimensiones: hábitos de vida; bienestar; evaluadora; funcional; y biomédica. Comparados a otros estudios, los resultados parecen similares, habiendo, por veces, una modificación de la localización de los elementos referidos, que o se encuentran en el núcleo central y o en el sistema periférico. Se concluye que existe una representación hegemónica de la salud entre los jóvenes, que se repite en diferentes grupos sociales, poseyendo, así, un carácter uniforme. Palabras Clave: Adolescencia; salud; representación social; evocación libre. INTRODUÇÃO Ao longo dos anos, a saúde vem passando por um processo de transformação, buscando um novo entendimento do seu significado não mais restrito ao conceito de ausência de doença. A velocidade da informação, alavancada pelo processo de globalização, traz novos posicionamentos pessoais e coletivos frente I Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Tecnologista em Saúde Pública do Instituto Fernandes Figueira-Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, Brasil. II Doutora em Saúde Pública. Professora Titular do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Líder do Grupo de Pesquisa A Promoção da Saúde de Grupos Populacionais. Rio de Janeiro, Brasil. III Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Membro do Grupo de Pesquisa A Promoção da Saúde de Grupos Populacionais. Rio de Janeiro, Brasil. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 out/dez; 17(4): p.473

2 Representações sociais sobre saúde entre adolescentes Trata-se de uma pesquisa qualitativa, fundamentada na Teoria de Representações Sociais 5,6, no qual se buscou fazer uma análise estrutural das evocações livres dos adolescentes sobre saúde. Através da aplicação de um questionário de evocações livres, foram estudados adolescentes regularmente matriculados no ensino médio de duas escolas públicas do município do Rio de Janeiro, com idades compreendidas entre 14 e 22 anos. A escolha das duas escolas foi intencional, de forma que possibilitassem o acesso a uma população heterogênea, composta por adolescentes trabalhadores e não-trabalhadores, de diferentes estratos sociais. A escolha das escolas, ainda, obedeceu aos critérios de possuir ensino médio e contar com períodos diurno e/ou noturno em seu funcionamento, além de ter localização privilegiada no que se refere a acesso, de forma que comportassem uma grande diversidade de alunos matriculados no que diz respeito às condições econômicas e sociais. Ambas as escolas localizam-se no bairro de Vila Isabel, na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A população total de matriculados da Escola 1 era de 1313 alunos; destes, 931 no período diurno e 380 no noturno. A Escola 2 contava com 380 alunos, todos estudantes do período noturno. Segundo listagens fornecidas pelas escolas, havia 70 salas de aula ativas na Escola 1, e 10 na Escola 2. Destas, na Escola 1, 20 salas eram destinadas à primeira série, 33 à segunda série e 17 à terceira série. Na Escola 2, quatro salas eram destinadas à primeira série, três à segunda série e três à terceira série do ensino médio. A inclusão da Escola 2 na pesquisa deveu-se ao pequeno quantitativo de alunos do período noturno na Escola 1, o que impediria a paridade entre séries. Foi realizada uma amostragem casual simples estratificada com partilha proporcional 8,9, segundo escola, série e turno. O quantitativo total da amostra alunos - representou 50% das populações de cada escola, distribuídos igualmente entre os períodos diurno e noturno e entre as séries. A amostra foi obtida através de sorteio, realizado a partir das listagens do conjunto de alunos de cada série escolar de matriculados em 2003, em cada turno, separadamente, por escola. O índice de perdas foi de 5% para a Escola 1 e 7% para a Escola 2. As causas das perdas foram alunos sempre ausentes, representando 89% das perdas, e recusa em participar representando 11%. Os índices de perda foram um pouco maiores para o período noturno e para as terceiras séries, em ambas as escolas. Foi utilizado o termo indutor estar com saúde e solicitado aos adolescentes a escrita de cinco produções (palavras ou expressões) na ordem em que fosà sociedade. 1 A saúde coletiva vem definindo novos rumos e novos focos de atenção, tornando suas ações mais voltadas para um entendimento da saúde como um processo dinâmico, multifacetado e, fundamentalmente, social. Considerando-se o atual panorama de atenção à saúde do adolescente, não se pode descontextualizar este grupo de suas relações socioculturais. Este fato traz um desafio para a área da saúde que é o seu centramento na questão da promoção, o que termina por tocar na qualidade de vida 2. Determinados autores definem o conceito de promoção da saúde associando o termo a um conjunto de valores, como qualidade de vida, saúde, solidariedade, participação e parceria, entre outros 3. Refere-se também à combinação de estratégias: ações do Estado (políticas públicas saudáveis), da comunidade (reforço da ação comunitária), de indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação da ação comunitária) e de parcerias intersetoriais. Portanto, entende-se por promoção da saúde uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam estimular ações e condições de vida conducentes à saúde. No que se refere à saúde do adolescente, são raros os serviços voltados para esta clientela específica, mesmo quando se fala de um modelo de saúde curativista. No que tange ao atendimento individual e coletivo, são mais escassos ainda. As necessidades específicas deste grupo ainda são questões a serem resolvidas no âmbito da saúde pública. A proposta de um programa de atenção à saúde do adolescente, atualmente, traduz-se em assistência a uma demanda social, ou seja, ao atendimento das necessidades específicas voltadas para esta população 4. Ao desvelar o conhecimento do adolescente sobre formas de pensar a saúde, torna-se possível conhecê-lo a partir do seu contexto psicossocial e cultural, numa perspectiva histórica, possibilitando uma aproximação empática a este grupo. Nesse sentido, a Teoria de Representações Sociais vem contemplar esse conceito emergente de saúde, possibilitando o resgate do saber individual e social, para compreender atitudes, transformar práticas e construir novos olhares sobre a saúde. Sob a ótica da Teoria das Representações Sociais, buscou-se compreender as representações sociais de adolescentes acerca da saúde, partindo-se do campo da psicologia social, cujos autores afirmam que a representação social é um elemento que norteia a construção de comportamentos e práticas sociais 5,6. A representação é, assim, constituída por um conjunto de valores, crenças, informações, opiniões e atitudes a propósito de um dado objeto social 7. Artigo de Pesquisa REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO p.474 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 out/dez; 17(4):

3 Artigo de Pesquisa sem aparecendo à mente do entrevistado. O período de coleta de dados ocorreu de agosto a dezembro de Essa técnica de coleta de dados permite colocar em evidência o universo semântico do objeto estudado, assim como a sua dimensão imagética de forma mais rápida e dinâmica que outros métodos, com igual objetivo, como, por exemplo, a entrevista 6,10,11. O produto obtido através das evocações livres foi analisado pela técnica do quadro de quatro casas criado por Vergès em Essa técnica, ao combinar dois atributos relacionados às palavras ou às expressões evocadas, que são a frequência e a ordem em que foram evocadas, possibilita a distribuição dos termos produzidos segundo a importância atribuída pelos sujeitos. Para o tratamento dos dados coletados, foi utilizado o software denominado EVOC, versão O produto das evocações foi organizado previamente, constituindo-se em um corpus para análise. O material foi, então, tratado pelo software EVOC 2000 que calculou, para o conjunto do corpus, a frequência simples de cada palavra evocada, as ordens médias de evocação de cada palavra e a média das ordens médias de evocação. O quadro de quatro casas corresponde a quatro quadrantes com quatro conjuntos de termos. No alto e à esquerda (quadrante superior esquerdo) ficam situados os termos verdadeiramente significativos para os sujeitos e que constituem, provavelmente, o núcleo central da representação estudada. As palavras localizadas no quadrante superior direito e inferior direito são, respectivamente, a primeira e a segunda periferia, e aquelas localizadas no quadrante inferior esquerdo constituem os elementos de contraste da representação 10,13,14. Cabe ressaltar que essa técnica, integrada à informática, torna-se um importante instrumento facilitador para a análise da estrutura e organização de uma representação social. Além disso, vale ainda Reis AT, Oliveira DC, Gomes AMT destacar que os termos presentes no núcleo central possuem maior frequência de evocações e menor rang, ou seja, a menor média das ordens médias de evocação. Entre os elementos periféricos ocorre o inverso, com palavras evocadas menos frequentemente e com maior rang. Os demais elementos apresentam variações nesses valores, com as palavras contidas no quadrante inferior esquerdo (contrastes) com uma frequência de evocação inferior à frequência média das palavras e um rang inferior ao rang médio, ao passo que o quadrante superior direito (primeira periferia) possui uma frequência maior que a frequência média e um rang também maior. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) para análise dos aspectos éticos envolvendo o desenvolvimento do projeto e foi aprovada através da correspondência n / COEP/UERJ. Além disso, a entrada em campo só se deu após a autorização institucional e a participação individual dos sujeitos se dava de forma estritamente voluntária, com respeito à Resolução n 196 do Conselho Nacional de Saúde 15. RESULTADOS E DISCUSSÃO A análise da estrutura da representação da saúde entre os adolescentes, a partir das evocações produzidas, pode ser observada na Figura 1, mediante o quadro de quatro casas. Para a construção desse quadro foram definidos os seguintes pontos de corte: Frequência média: 126; Frequência mínima: 45; Ordem média de evocação: 2,6, em um total de 753 sujeitos. Ao analisar o quadro de quatro casas, são encontradas cinco dimensões correspondentes ao termo estar com saúde. São elas: hábitos de vida; bemestar; avaliativa; funcional; e biomédica. OME Freq. Med. 126 < 2,6 Termo evocado Bem-estar FUNDAMENTAL BOM Viver-bem Alimentação Saudável Freq OME 2,15 2,12 2,12 2,29 2,43 2,58 2,6 Termo evocado Alegria Freq. 251 OME 2,64 < 126 Disposição NECESSÁRIO Trabalhar Doença ,55 2,28 2,51 2,31 Atividade Esporte Cuidado Curtir-a-vida Médico ,79 3,15 2,90 3,41 2,97 Legenda: Negrito dimensão de hábitos de vida; Sublinhado dimensão de bem-estar; CAIXA ALTA DIMENSÃO AVALIATIVA; Dimensão funcional: itálico; Círculo dimensão biomédica. FIGURA 1: Análise das evocações do termo indutor estar com saúde. Rio de Janeiro, Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 out/dez; 17(4): p.475

4 Representações sociais sobre saúde entre adolescentes A dimensão dos hábitos de vida pode ser interpretada como comportamentos que levam à condição de saúde ou são dependentes dela, expressos pelos termos alimentação, atividade, esporte e cuidado. A de bem-estar refere-se a uma concepção ampla de saúde, considerando a aparência física e a disposição para as atividades do dia a dia (bem-estar, viver-bem, saudável, disposição e alegria). Na avaliativa, surgem termos gerais que classificam o estado de saúde como favorável e necessário (fundamental, bom e necessário). A funcional constitui-se de termos que relacionam a saúde a questões práticas para as quais ser saudável é necessário (trabalhar e curtir a vida). A biomédica, por sua vez, traduz-se em termos relacionados ao processo saúde-doença em suas bases profissionais, biológicas e patológicas (doença e médico). Como a definição de uma representação social centra-se em seu núcleo e ela apresenta-se diferente de outra quando os núcleos de ambas são diferentes, observa-se que a representação de estar com saúde para os adolescentes localiza-se no entremeio das dimensões de bem-estar, avaliação e hábitos de vida. Nesse sentido, a alimentação aparece como essencial em função de sua necessidade premente para o desenvolvimento desse ator social em sua dimensão física, orgânica e biológica. Mas, ao mesmo tempo, também não se limita a isso. A alimentação apresenta interface com o mundo da estética, em que corpos socialmente bonitos fazem parte do desejável, com o ecológico e, às vezes, do politicamente correto, em que ser saudável e interagir com o meio ambiente é a nova tendência 16,17. Essa dimensão apresenta-se desdobrada na segunda periferia, relacionada a atividades que se apresentam de forma genérica ou especificadas pelo esporte, e à palavra cuidado, que pode implicar ações que evitem doenças ou que promovam a saúde. O fato é que a presente dimensão demonstra uma apreensão do discurso atual da própria área e da sociedade em geral - sobre saúde nas representações dos adolescentes. A dimensão de bem-estar (bem-estar, viver bem, saudável e alegria) contextualiza a saúde naquilo que é fundamental para o adolescente: a vivência do processo de crescimento e desenvolvimento como descoberta do mundo, de si próprio, de seu limite, de sua potencialidade e de sua identidade adulta 3,18. A saúde, nesse sentido, é capacidade de estar bem diante da vida, do mundo e das pessoas com as quais se convive, o que abarca a funcionalidade orgânica saudável e um estado psicológico favorável e otimista alegria. Ao mesmo tempo, bem-estar e viver-bem indicam uma inserção confortável desse sujeito em seu meio ambiente e em suas relações sociais, sendo saudável o suficiente para que sua subjetividade e suas necessidades, como a gregária e a de autoafirmação, se satisfaçam em seus cotidianos. Artigo de Pesquisa Fazendo parte da primeira periferia da representação, aparece a palavra alegria com a maior frequência de toda a análise, que prolonga a dimensão de bem-estar até a primeira periferia. De uma certa maneira, esta palavra parece se apresentar como a mais concreta no cotidiano dos sujeitos, pois as demais podem se apresentar como subjetivas ou se manter imperceptíveis durante um tempo, mas a alegria é uma forma de se apresentar frente às situações da vida e, para o grupo estudado, sua existência possui relação com o fato de ter saúde. A dimensão avaliativa expressa no núcleo central, através de léxicos como fundamental e bom, expõe a saúde como algo essencial para os jovens. Ela se insere como algo positivo e que se encontra na base de suas próprias vidas e de seu desenvolvimento. Essa dimensão deita as raízes na representação que aproxima a imagem de juventude com a de saúde, sendo reconhecida como estranha a associação entre adoecimento, morte e adolescência, pois esses atores sociais sentem-se fortes, imortais e capazes de tudo 19. Já entre os elementos de contraste aparecem palavras que reforçam a existência da dimensão de bem-estar (disposição), da dimensão avaliativa (necessário) e da dimensão biológica (doença). O surgimento do termo trabalhar evidencia a presença de uma dimensão funcional, ou seja, a saúde representa a possibilidade de apresentar-se como funcional, tornando-se algo a ser utilizado no cotidiano e aproximando-se de uma noção de finalidade. À medida que os adolescentes possuem saúde, esta os torna aptos a trabalharem e, por sua vez, podem apresentar melhora nos níveis de saúde, formando um movimento de mútuas implicações e configurandose em um círculo. O termo doença, por outro lado, constitui uma dimensão biomédica da saúde, entendida como antítese de saúde também pode ser observada neste quadrante. Deve-se destacar que a dimensão biomédica apresentada configura-se, de fato, como um elemento que contrasta, de forma notória, com o núcleo central. Ou seja, a estrutura da representação não revela nenhum léxico de oposição à representação positiva da saúde, com exceção deste, que parece manter a tensão do processo saúde/doença nos dois polos tradicionalmente abordados, em que saúde é representada como ausência de doenças ou ainda que a doença e toda a sua manifestação e/ou tratamentos são imprescindíveis para se compreender a saúde 20. Esse achado se torna ainda mais importante quando se considera que outros autores 21 encontraram doença como um dos componentes do núcleo central da representação de saúde entre adolescentes na segunda metade da década de 90. Acredita-se que as transformações oriundas da reforma sanitária, do discurso ecológi- p.476 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 out/dez; 17(4):

5 Artigo de Pesquisa Reis AT, Oliveira DC, Gomes AMT co e do paradigma holístico e que as ideias e os ideais da chamada geração saúde tenham consubstanciado uma maneira diferente de abordar a saúde e o processo saúde-doença, para além dos limites biomédicos 22. No quadrante inferior direito, os elementos periféricos que o constituem reafirmam a dimensão hábitos de vida, expressa pelos termos atividade, cuidado e esporte; de funcionalidade (curtir-a-vida); e biomédica (médico). A presença do termo cuidado apresenta um significado de autopreservação e de responsabilização. A segunda periferia expõe o contato desta estrutura representacional com o cotidiano dos sujeitos, em que a saúde permite o estabelecimento de hábitos de vida e, consequentemente, a movimentação dos indivíduos em diferentes cenários, o que é característico deste grupo e impõe ao jovem, em alguns momentos, um excesso de velocidade de informações e de possibilidades frente à sociedade 23. Ao mesmo tempo, o cuidado traz um conjunto de atitudes no sentido de permitir a continuidade do status de saúde e o impedimento de que a doença aconteça como realidade. Outros autores, em pesquisa realizada com 418 sujeitos adultos, em São Paulo, sobre as representações sociais de saúde e doença, descreveram como resultados do seu estudo a dimensão valorativa como constituinte do núcleo central, expressa por palavras como bom e importante 12. Como elementos intermediários, palavras como trabalhar, alimentação e coragem. Também referem, como elementos da segunda periferia, categorias que remetem a saúde a um bem-estar psicológico e social (felicidade, viver-bem, diversão e força). Em estudo similar realizado com adolescentes dos ensinos médio e fundamental da rede pública municipal no Rio de Janeiro sobre as representações sociais de saúde, foram encontrados, como elemento do núcleo central, a palavra alegria, juntamente com outras como importante, doença, hospital, alimentação e higiene 21. Os autores mencionam que tais elementos fazem parte da cultura higienista e de questões históricas referentes à construção do conceito de saúde na sociedade. Como elementos periféricos encontraram a menção da atividade física e o corpo, família, paz, lazer, qualidade de vida, AIDS, amor, camisinha e morte. Todas as temáticas encontradas no sistema periférico contextualizam o cotidiano e demonstram seu caráter evolutivo. Cabe destacar que falar de saúde é falar de felicidade, de bem-estar 22. Ainda relembra que, na atualidade, saúde é um conceito imerso na relação entre o indivíduo e a ordem social, indo além das discussões que eram travadas exclusivamente em setores fechados da sociedade. Nesse sentido, vivemos um atual momento de transição paradigmática, quando nem sempre conceitos até então colocados na sociedade como norteadores de práticas são vistos da mesma forma 24. Hoje, conceitos como subjetividade, necessidade e até mesmo a saúde assumem facetas particulares dependendo do paradigma do qual se trate determinado assunto. A ideia de estar com saúde se relaciona a uma compreensão que contempla um bemestar em várias dimensões, correspondendo ao conceito de saúde integral 25. CONCLUSÃO A estrutura da representação de estar com saúde, portanto, aponta para um sentido abrangente de saúde, da qual participa uma dimensão biomédica, entendida como ausência de doença, e a promoção do estado de saúde através de hábitos de vida saudáveis, com destaque para a alimentação, levando a uma sensação de bem-estar generalizado, seja ele físico, mental ou social (disposição para o trabalho). Nota-se, dessa forma, que a saúde possui um conceito bem amplo para o grupo estudado, o que pode significar uma transição do paradigma imposto pelo modelo biomédico. Comparados com outros estudos, os resultados parecem similares, havendo, por vezes, uma modificação da localização dos elementos referidos, que ora se encontram no núcleo central e ora no sistema periférico. Pode-se sugerir, portanto, a existência de uma representação hegemônica da saúde entre os jovens, que se repete em diferentes grupos sociais, possuindo, assim, um caráter uniforme 26. De forma simultânea, a questão temporal parece imprimir uma característica própria na representação de saúde entre os jovens, em que a dimensão biomédica e, em especial, a doença em si se configuram quase como um elemento estranho à representação, possivelmente em função das transformações sociais, culturais e sanitárias dos últimos anos no Brasil e no mundo. Este fato mostra que novas tecnologias e novos processos educacionais e assistenciais devem ser criados para que as instituições e os profissionais de saúde possam alcançar esses atores sociais. REFERÊNCIAS 1.Oliveira DC, Gomes AMT, Benite AM, Valois BRG. Cotidiano e adolescência: representações e práticas de trabalho, escola, relacionamentos interpessoais e futuro. Rev enferm UERJ. 2006; 14: Ramos FRS, Pereira SM, Rocha CRM. O conceito de adolescência e a qualidade de vida. In: Associação Brasileira de Enfermagem. Adolescer: compreender, atuar, acolher: Projeto Acolher. 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