Considerações sobre Posicionamento Corporal Durante a Fisioterapia Respiratória

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1 Rev. Bras. Fisiot. V oi. I, No. 2 (1996) Associação Brasileira de Fisioterapia 61 Considerações sobre Posicionamento Corporal Durante a Fisioterapia Respiratória E.C. Ribeiro Rua Henrique Dias 131/303, Santa Maria- RS Recebimento: Resumo. Através de uma breve revisão bibliográfica e estudo da relação da fisioterapia respiratória e a fisiologia pulmonar, pode-se chegar a alguns critérios para a seleção do posicionamento corporal que beneficie a função pulmonar, acentuando, desta forma, a resposta terapêutica dos recursos fisioterapêuticos empregados. O posicionamento corporal pode corrigir as irregularidades da distribuição da ventilação e perfusão, favorecendo a ocorrência das trocas gasosas. Os recursos fisioterapêuticos também visam melhorar a ventilação alveolar, mantendo as vias aéreas permeáveis e com volume aéreo adequado. Por isso, a associação dessas condutas, ou seja, o posicionamento corporal e as técnicas de fisioterapia respiratória proporciona uma abordagem mais fisiológica e com melhor resultado terapêutico em afecções como Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA), derrame pleural, DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e cirurgia torácica. Palavras-chave: posição corporal, função pulmonar, fisioterapia respiratória Abstract. The body positioning may correct the irregularities ofthe ventilation and perfusion distribution, collaborating for the gas exchange. The physiotherapy procedures also aim to improve the alveolar ventilation through permeable airways and adequa te lung volume. In a brief literary review of the relationship between physiotherapy for respiratory conditions and lung physiology; some selective criteria for positioning were found. These criteria collaborate the lung functioning and increase the therapeutic response of physiotherapy procedures for respiratory conditions. Body positioning and physiotherapy techniques, provi de a more physiological approach and deliver better therapeutic results in diseases like Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Pleural Effusion, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) and thoracic surgery. Keywords: body position, pulmonary function, respiratory physical therapy Introdução O efeito da posição corporal sobre a função pulmonar já vem sendo estudado há mais de três décadas e a fisiologia da distribuição da relação V/Q foi introduzida na literatura em Entretanto, as implicações clínicas da relação V /Q e a fisioterapia cardio-pulmonar só foram integradas à literatura nos anos 80. Em virtude da diversidade de fatores que interferem na relação V/Q e, conseqüentemente na função pulmonar, este assunto ainda merece ser aprofundado para que o posicionamento corporal favorável à função pulmonar combinado às técnicas convencionais de fisioterapia respiratória possa contribuir para a eficácia do tratamento. Foi um grande avanço na fisioterapia a noção de que secreções pulmonares não são necessariamente o único fator a contribuir para uma disfunção pulmonar e, por isso, a prática da fisioterapia neste segundo século deve ser direcionada para otimizar o transporte de oxigênio nas suas várias etapas e não apenas enfocando a remoção de secreções. O posicionamento é considerado uma das intervenções não invasivas com efeitos profundos e diretos nas múltiplas etapas do transporte de oxigênio 2. A imobilidade, por ser um fator significativo na gênese da hipoxemia, deve ser substituída por trocas de decúbito planejadas e sistemáticas para manter uma ótima mecânica pulmonar e resistência das vias aéreas e evitar o desperdício do trabalho cardíaco. O posicionamento prolongado num mesmo decúbito causa, além das alterações na distribuição da ventilação e perfusão, edema intersticial e alterações circulatórias como embolia e coagulação intravascular disseminada 3. Trocas de decúbito diminuem a febre pós-operatória e melhoram a oxigenação4.

2 62 Ribeiro Rev. Bras. Fisiot. Tradicionalmente o posicionamento corporal durante a fisioterapia respiratória visava a drenagem de secreções pulmonares. Porém, pela sua influência nas funções de ventilação, perfusão e trocas gasosas (relação V /Q) desempenha importante papel como meio primário para acentuar o transporte de oxigênio. Efeitos' da Posição Corporal sobre a Função Pulmonar A posição corporal influi na distribuição da ventilação, da perfusão, tamanho dos alvéolos, mecânica respiratória e oxigenação arterial. A ventilação nas zonas pulmonares dependentes fica prejudicada quando há redução dos volumes pulmonares, ocorrendo o fechamento de vias aéreas por redução de capacidade residual funcional (CRF) e aumento do volume de fechamento. Esse prejuízo na ventilação causa um desequilíbrio da relação V/Q, reduzindo as trocas gasosas e impossibilitando uma adequada oxigenação arterial. O volume de fechamento encontra-se alterado em situações como no pósoperatório de pacientes fumantes, idosos e obesos. Quando a zona pulmonar doente encontra-se em posição dependente (decúbito lateral homolateral) e na posição supina, o volume de fechamento é menor, e acentua-se a redução da CRF e o prejuízo nas trocas gasosas 5. A posição supina comprovadamente diminui a CRF, favorecendo o fechamento das vias aéreas e a diminuição das trocas gasosas, mesmo em pessoas saudáveis. Por isso, esta posição também é contra-indicada em pessoas idosas, fumantes e obesas e é desvantajosa para a realização de cinesioterapia por limitar a resposta ao exercício 6. O posicionamento corporal em decúbito lateral pode ser benéfico ou deletério conforme as respostas individuais dos pacientes. Na fresença de doença pulmonar unilateral, vários estudos 6 ' 8 ' 9, 10 ' 1, 12 demonstraram que a oxigenação é maior quando o lado bom fica em posição dependente, pois há um maior equilíbrio da relação V/Q. Quando a área pulmonar comprometida é posicionada superiormente diminui o desequilíbrio V /Q e aumenta a Pa Em crianças com doença pulmonar unilateral, o comportamento da oxigenação foi oposto, pois houve melhora da oxigenação quando o pulmão bom era posicionado superiormente 17. O decúbilo lateral sobre o lado sadio é recomendado para favorecer o equilíbrio V /Q e sobre o pulmão doente quando o objetivo é favorecer a mecânica diafragmática 7. Exceto em idosos ou em pacientes com patologia no pulmão dependente não ocorre a melhora da oxigenação em decúbito lateral 5. Quando o comprometimento pulmonar é bilateral, a Pa02 melhora em decúbito lateral direito, provavelmente devido à compressão cardíaca e ao menor tamanho do pulmão esquerdo 10. A posição prona determina efeitos favoráveis sobre a oxigenação, especialmente com o abdômen livre, pelo aumento da excursão diafragmática e aumento da CRF. Além disso, outros efeitos podem ser incluídos, como o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar, drenagem linfática e "clearance" das vias aéreas 6. Em neonatos, esta posição pode aumentar os níveis da Pa02 e volume corrente e melhorar a complascência pulmonar14. Do ponto de vista da mecânica pulmonar, na posição supina ocorre uma diminuição no diâmetro antero-posterior do tórax e abdômen e aumento no diâmetro lateral; o diafragma desloca-se cranialmente por aumento da pressão intra-abdominal e, pelo aumento do volume sanguíneo torácico, há uma queda na CRF com fechamento das vias aéreas, diminuindo a complascência pulmonar e aumentando o trabalho ventilatório 7. No decúbito lateral, há maior excursão na hemicúpula diafragmática dependente pelo alongamento destas fibras com o deslocamento cefálico, e o deslocamento antero-posterior do abdômen diminui a expansão da caixa torácica pela diminuição da base de apoio do diafragma para realização deste movimento. Tanto a CRF como a complascência e a resistência pulmonar em decúbito lateral apresentam valores intermediários entre a posição supina e sentada. A CRF é maior no pulmão não dependente e a diminuição da complascência, aumento da resistência e da pressão abdominal aumentam o trabalho ventilatório. Na posição prona, ocorre um deslocamento cefálico do diafragma pelo conteúdo abdominal, o que favorece o seu movimento contra a elevada pressão intra-abdominal. Apesar da CRF ser menor do que em posição sentada, ela é maior em prono do que em supino e em prono com o abdômen livre a CRF é maior do que na posição prona normal. A mudança da posição prona para a posição supina diminui em 60% a complascência estática do sistema respiratório devido à redução da complascência da caixa torácica e do diafragma. Na posição vertical ocorre um alongamento dos músculos escalenos e intercostais, encurtamento e deslocamento caudal do diafragma compensado pelo aumento do comando neural e do tônus muscular abdominal. A caixa torácica, nesta posição assume o seu maior diâmetro ântero-posterior 6 ' 7 ' 15. Um estudo sobre o efeito da drenagem postura! na homogeneidade da ventilação em pessoas saudáveis demonstrou que a distribuição da ventilação é menos homogênea em decúbito lateral comparada com supino e sentado, porém estes-resultados foram considerados pouco elucidativos porque foram realizados em pessoas saudáveis e, como a capacidade vital em supino e em decúbito lateral foram iguais, a menor homogeneidade em decúbito lateral não pode ser atribuída à alteração na capacidade vital. A posição de "head-down" acrescentou, conforme o estudo, pequeno efeito na distribuição da ventilação 13 Terapia de Posicionamento Corporal O posicionamento corporal a ser adotado.deve ser eleito conforme os objetivos fisiológicos e terapêuticos, ou seja, aliviar a dispnéia, aumentar a oxigenação e melhorar a ventilação. Os possíveis resultados das mudanças de decúbito são: em decúbito prono e supino, aumento e diminuição da oxigenação em pneumopatias bilaterais, respectivamente; em lateral, a diminuição da oxigenação quando posicionado sobre o lado esquerdo em pneumopatias bilaterais e melhora da oxi-

3 V oi. I. No. 2, 1996 Posição Corporal Durante a Fisioterapia Respiratória 63 genação se posicionado sobre o lado não operado após toraco. tomia (em relação à supino) 15. Pacientes com via aérea artificial Nenhum estudo mostra que a terapia de posicionamento corporal é tão efetiva quanto a fisioterapia torácica para pacientes intubados em UTI, particularmente em colapso lobar ou segmentar 16. Em casos em que há um significativo volume de secreções, o simples posicionamento corporal não será suficiente para a desobstrução e deve-se associar manobras que facilitem o descolamento das secreções. Em paciente intubados, a atelectasia resolve mais rapidamente quando o paciente é posicionado com o pulmão afetado em posição superior 4. Ventilação mecânica Em pacientes sob ventilação mecânica controlada, a ventilação dirige-se principalmente para as zonas superiores, sendo melhor a oxigenação quando o pulmão doente é posicionado inferiormente. O uso da Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP) produz um desvio do fluxo sanguíneo ao pulmão doente, piorando o equilíbrio V/Q. Isto ocorre pela hiperdistensão alveolar que comprime os capilares e aumenta a resistência vascular no pulmão normal 17. Quanto à mecânica ventilatória ocorre maior excursão diafragmática nas zonas não dependentes pela menor aposição do conteúdo abdominal quando há paralisia por drogas ou anestesia 7. Cirurgia torácica Em um estudo de Seaton 18 com 12 pacientes pós-toracotomia, nove apresentaram redução da Pa02 quando ficaram posicionados sobre o lado operado. Num estudo similar (Ribeiro, E.C., não publicado), os resultados foram diferentes, pois o comportamento da oxigenação, medido através de oximetria de pulso, em oito pacientes observados, foi igual nos dois posicionamentos, ou seja, em decúbito lateral sobre o lado operado e sobre o lado não operado. Essa diferença nos resultados pode ser justificada pela diferença na metodologia, pois apesar da semelhança dos estudos quanto ao tipo de ressecções pulmonares, nesse estudo os pacientes eram instruídos a realizar exercícios de respiração profunda durante 1 O min enquanto estavam posicionados no decúbito selecionado, pressupondo melhor equilíbrio da relação V/Q pelo aumento da ventilação, mesmo quando posicionado sobre o pulmão operado. Em pós-operatório de pneumonectomia tem sido recomendado na literatura que deve-se evitar o posicionamento em decúbito lateral com o pulmão operado para cima, pelo risco de contaminação do pulmão remanescente 16. O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado operado também é desfavorável devido ao peso do pulmão remanescente sobre o mediastino, o que poderá desviá-io 15. Condições clínicas Derrame pleural Em pacientes com derrame pleural, Sonnemblick 19 observou maior Pa02 com derrame em posição superior. Isto pode ser explicado pelo aumento da perfusão e prejuízo da ventilação devido à compressão pulmonar pelo derrame, o que diminui as trocas gasosas. Porém, em derrames muito volumosos, haverá também prejuízo na perfusão pela compressão dos capilares pulmonares, não havendo diminuição da relação V/Q e a oxigenação é menos posição-dependente quando o paciente é posicionado sobre o derrame. O posicionamento sobre o derrame (homolateral) favorece a mecânica diafragmática, o que é importante para a reabsorção do derrame. Geralmente o derrame causa um rebaixamento no diafragma, dificultando a sua mobilidade. Já o posicionamento sobre o lado oposto ao derrame (heterolateral) é útil para realização de manobras de compressão e descompressão manual da torácica, exercícios de membro superior do lado do derrame e exercícios de expansão costal, os quais favorecem também a reabsorção do derrame. Nesta posição também podem ser realizadas técnicas de descolamento de secreções, quando houver retenção e acúmulo, e a vibração torácica pode ser aplicada com finalidade de evitar a organização do derrame 20. Doença pulmonar obstrutiva crônica Em pacientes com DPOC ou limitação crônica ao fluxo aéreo, Cuello 21 recomenda o posicionamento sobre o lado afetado, na presença de sibilância à ausculta pulmonar com o objetivo de favorecer a eliminação do ar aprisionado. Na presença de estertores úmidos, o lado afetado deve ser posicionado superionnente para a drenagem das secreções 11. Na ausência de dispnéia, a posição de Trendelenburg está indicada não só para drenagem postura!, mas para corrigir a retificação diafragmática e favorecer a mobilidade diafragmática em pacientes hiperinsuflados. Durante a crise, o paciente deve adotar a posição sentada com membros superiores apoiados para reduzir o trabalho ventilatório e prevenir a fadiga 6. Síndrome da angústia respiratória do adulto Pappert 12 observou 12 pacientes com SARA em decúbito ventral. Destes, oito apresentaram aumento da Pa02 após 30 min nesta posição e concluiu que esta melhora na oxigenação deve-se ao aumento do fluxo sanguíneo nos alvéolos recrutados com redução do Shunt e aumento das unidade pulmonares com relação V /Q normal. O autor também comenta a simplicidade do método capaz de reduzir a fração inspirada de oxigênio (Fi02) e minimizar os efeitos da toxicidade pelo oxigênio, justificando sua aplicação em qualquer pacie~te com SARA 12. Outros estudos também comprovam estb efeitos na oxigenação e até a possibilidade de adiar uma intubação 7 15.

4 64 Ribeiro Rev. Bras. Fisiot. Posicionamento corporal durante a fisioterapia respiratória Como a fisioterapia respiratória não deve limitar-se a favorecer a ventilação através da remoção de secreções pulmonares, mas visar uma adequada relação V/Q para favorecer as trocas gasosas, o posicionamento corporal constitui-se em um importante recurso a ser utilizado para este fim quando associado às técnicas tradicionais de fisioterapia respiratória. Esta abordagem permite a acentuação da resposta terapêutica com a adoção de um posicionamento favorável às trocas gasosas. O conhecimento da fisiologia e dos efeitos da posição corporal nos permitem estabelecer critérios para escolha de um posicionamento, evitando-se posições inapropriadas ou deletérias. Em virtude das controvérsias sobre o posicionamento em decúbito lateral sobre o lado doente, sugerimos que este decúbito seja adotado após resolvida a causa da hipoventilação (secreções, broncospasmo, diminuição de volumes pulmonares por fraqueza muscular respiratória, etc.). Através de uma pesquisa com monitorização oximétrica durante a fisioterapia torácica em pacientes com infecção respiratória, pudemos observar através dos seus resultados que a saturação de oxigênio (Sat02%) aumentava durante a realização de manobras de vibração e punho-percussão associadas à respiração profunda quando o paciente era posicionado sobre o pulmão bom 22. Embora alguns estudos demonstrem que a vibração e punho-percussão causam redução da Pa02 23, a associação do posicionamento favorável e exercícios de respiração profunda podem contribuir para a melhora da ventilação e o equilíbrio da relação V /Q 22. A escolha do posicionamento a ser adotado durante a fisioterapia deve ser baseada nas necessidades e respostas individuais de cada paciente (estado hemodinâmico, presença de secreções pulmonares, mecânica diafragmática, dispnéia, ausculta pulmonar, etc.) e não devem ser usadas rotinas de posicionamento. O tempo de permanência num determinado decúbito deve ser observado e, principamente a imobillidade deve ser evitada Conclusão Apesar da existência de vários estudos relacionados aos efeitos da posição corporal, são escassas as publicações sobre o posicionamento corporal durante a fisioterapia respiratória e seus efeitos na função pulmonar. A monitorização não invasiva e instantânea da oxigenação, através da oximetria de pulso, é um importante instrumento de avaliação, o qual pode demonstrar o efeito do posicionamento corporal e da combinação deste com a fisioterapia. Também a ausculta pulmonar constitui-se de um guia para a escolha de um posicionamento que melhore a função pulmonar. Concordamos com a posição de Dean 2 de que se a abordagem da área afetada é in efetiva, devemos compensar com o direcionamento da ventilação para as áreas residuais. Acreditamos que a utilização do posicionamento corporal, baseado no conhecimento da fisiologia pulmonar, associado às técnicas tradicionais, é uma medida terapêutica em disfunções pulmonares e favorece a obtenção de resultados mais eficazes no tratamento destes pacientes. Referências Bibliográficas 1. NYE, RE. The control and distribution o f ventilation. Physical Therapy, 48: , DEAN, E; ROSS, J. Oxygen Transport- The Basis for Contemporary Cardiopulmonary Physical Therapy and its Optimization with Body Positioning and Mobilization. Physical Therapy; I (4): 34-44, RA Y, JF et al. Imobility, Hypoxemia and Pulmonary Arteriovenous Shunting. Archives Surgery, 109: , Oct CIESLA, N. Chest Physical Therapy for Adult Intensive Care Unit Trauma Patient. Physical Therapy Practice, 3(2): , MACIEL, TJ. 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