Alguns fatores que podem estar relacionados à reabsorção radicular têm sido estudados e descritos na literatura e incluem predisposição individual,

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1 11 1. Introdução Todo o tratamento ortodôntico, seja qual for a mecânica utilizada, está sujeito a intercorrências que podem levar danos aos dentes e a suas estruturas de suporte. As reabsorções radiculares representam um dos mais freqüentes processos iatrogênicos ortodonticamente provocados. As reabsorções radiculares, expressão utilizada para designar a perda de substância da raiz dentária, podem advir de uma variedade de fatores como traumas, lesões periapicais infecciosas, doenças periodontais, além de outros fatores desconhecidos. As reabsorções causadas pela movimentação ortodôntica, apesar de apresentarem o mesmo aspecto, representam um outro tipo de processo. Alguns autores as definem como reabsorções radiculares inflamatórias induzidas ortodonticamente, pois se caracterizam por processos inflamatórios assépticos extremamente complexos, podendo levar a uma necrose isquêmica no ligamento periodontal (PIZZO et al., 2007). Assim, a reabsorção radicular apical é uma condição comumente observada durante e após o tratamento ortodôntico, levando a um arredondamento do ápice radicular. Esta situação resulta de uma complexa combinação das atividades biológicas, inerentes a cada paciente, associada às forças mecânicas empregadas e pode ocorrer em 39% a 99% dos pacientes ortodônticos (BRIN et al., 2003). Como características microscópicas, temos que o resultado da força mecânica aplicada nas estruturas do pericemento cria oportunidade para que unidades osteorremodeladoras (BMUs) iniciem a reabsorção em dentina exposta, resultando na reabsorção radicular inflamatória. Esta, geralmente suave, mostra-se assintomática e preserva a vitalidade pulpar, estabelecendo uma condição insignificante do ponto de vista clínico, com prognóstico geralmente favorável (SANTOS et al., 2007). Apesar de reconhecidamente ser um processo de natureza multifatorial, o conhecimento dos fatores que podem levar a esse tipo de reabsorção associada ao tratamento ortodôntico é bastante importante para que o profissional possa tomar atitudes clínicas coerentes, no que se refere a um diagnóstico correto, mecanoterapia que respeite as estruturas biológicas e acompanhamento radiográfico periódico (CAPELOZZA e SILVA FILHO, 1998).

2 12 Alguns fatores que podem estar relacionados à reabsorção radicular têm sido estudados e descritos na literatura e incluem predisposição individual, idade e gênero do paciente, anatomia da raiz, movimentação de dentes tratados endodonticamente, hábitos adversos como onicofagia, estágio de desenvolvimento radicular, o tipo de aparelhagem ortodôntica utilizada, o tipo de movimentação dentária, magnitude das forças aplicadas e a duração do tratamento (JANSON et al., 2000). A quantidade e severidade das reabsorções variam muito. A perda de material radicular pode atingir o cemento, a dentina e, em casos mais graves, até mesmo o tecido pulpar. No caso de acometimento da dentina, o processo torna-se irreversível. Estudos microscópicos revelam uma alta incidência de reabsorções radiculares por permitirem a visualização de todas as faces da raiz, além de revelarem lesões invisíveis macroscopicamente. Por outro lado, estudos radiográficos revelam incidência menos elevada, pois permitem somente a análise de reabsorções apicais e, mais raramente, reabsorções proximais. As reabsorções severas comprometem o sucesso do tratamento ortodôntico. Entretanto, a maioria das reabsorções provocadas pela ortodontia não compromete a longevidade e funcionalidade dos dentes envolvidos (GANDA et al., 2009). Portanto, a reabsorção radicular externa que pode demonstrar uma consequência iatrogênica da terapia ortodôntica, é representada pela perda de substância da raiz dentária. Níveis mínimos de perda radicular ortodonticamente induzidos são frequentes e não apresentam significado clínico. Entretanto, quando as perdas são moderadas ou severas, devem-se adotar condutas baseadas nos fatores de risco e na magnitude das reabsorções. Assim, esta revisão de literatura objetiva discutir a relação entre algumas técnicas e mecânicas ortodônticas e seu potencial em causar reabsorções radiculares.

3 13 2. Revisão de literatura Rosenberg (1972) avaliou a incidência e a quantidade de reabsorção radicular apical de caninos e segundos pré-molares inferiores e superiores com rizogênese incompleta por meio de radiografias periapicais. Trinta e sete por cento dos dentes avaliados sofreram reabsorção radicular, com valores médios para cada dente estatisticamente insignificantes (menores que 0,5 mm). Apenas 6% apresentaram reabsorções maiores que 2 mm. A reabsorção nos caninos foi significativamente maior que nos pré-molares. Cansação (1980) executou um estudo com 60 pacientes, sendo 37 do gênero feminino e 23 do gênero masculino, com idade média entre 13 anos e 5 meses. Foram feitas radiografias periapicais no estágio inicial e final do tratamento. Com base na observação das radiografias, verificou-se que 87,96% dos dentes examinados sofreram reabsorção radicular após o tratamento, sendo que os dentes superiores apresentaram uma freqüência maior e os incisivos foram os dentes com maior grau de reabsorção radicular. Não foram verificadas diferenças com relação ao dimorfismo sexual. A idade do paciente, período de uso do arco retangular na arcada superior, e o arco extrabucal não foram fatores agravantes das reabsorções. Porém, o tempo de tratamento interferiu na gravidade das reabsorções e o período do uso do arco retangular influiu levemente no grau de reabsorção na arcada inferior. Langford e Sims (1981) relataram um caso de um paciente, do gênero feminino, com 10 anos de idade, portadora de Classe II divisão 1 de Angle. O plano de tratamento inicial consistiu em movimentação ortodôntica e em corrigir a relação molar para em seguida mover os 4 primeiros pré-molares e fazer a colocação completa da aparatologia fixa. A relação molar foi conseguida em 5 meses e meio com a utilização de Arco Extra Bucal com tração cervical. Após 19 meses foi feita uma reavaliação e constatada a presença de severa reabsorção radicular nos primeiros molares superiores. Foi decidido então, que os primeiros molares deveriam ser extraídos no lugar dos pré-molares. Nas radiografias, pôde-se verificar que as raízes distais dos primeiros molares superiores foram totalmente reabsorvidas. No exame de microscopia foi observada a presença de grandes áreas de reabsorção em

4 14 todas as raízes, porém significativamente maior na face distal. Houve algumas áreas com reparo de cemento celular. Essa severa reabsorção foi gerada, segundo os autores, pelo movimento de distalização dos primeiros molares superiores e/ou pelo padrão de erupção dos segundos molares superiores. Langford (1982) estudou microscopicamente os efeitos da Expansão Rápida da Maxila (ERM) em pacientes com indicação ortodôntica de extração dos primeiros pré-molares superiores após a remoção do disjuntor de Haas. Observaram-se grandes áreas de reabsorção, principalmente na face vestibular da raiz. As áreas reabsorvidas pareceram mais lateralmente expansivas que axialmente invasivas, de maneira que as áreas envolvidas apresentavam-se largas, mas a integridade pulpar preservada. Encontraram-se reabsorções mínimas na superfície lingual dos pré-molares. Linge e Linge (1983) averiguaram, em uma amostra composta por 719 pacientes com idade média de 12,8 anos, sendo que a avaliação foi feita em incisivos superiores. O tratamento ortodôntico realizado exclusivamente com a técnica Edgewise, em 74% dos pacientes; em 11%, com aparelhos removíveis; em 15%, com a combinação de aparatologia fixa e removível. Foram feitas radiografias periapicais antes do tratamento e após o período de contenção. Os autores observaram que os pacientes que iniciaram o tratamento após os 11 anos, obtiveram um encurtamento radicular duas vezes maior que os que iniciaram antes dos 11 anos. Não houve relação significante para as diferenças de dimensão da sobressalência e sobremordida com o grau de reabsorção. O uso de elástico de Classe II e arcos retangulares foram considerados fatores de alto risco. O grupo tratado com aparatologia fixa obteve um encurtamento radicular significativamente maior que o grupo tratado exclusivamente com aparelhos removíveis. Não foi verificada significância estatística na relação entre o tempo de tratamento e as reabsorções. Observou-se que, interrompido o tratamento, cessou o processo da reabsorção radicular. Levander e Malmgren (1988) realizaram um estudo com 98 pacientes, destes 50% foram tratados com a técnica de Begg e 50% com a de Edgewise, sendo que 72 pacientes foram tratados com exodontia. Foram feitas radiografias periapicais antes do tratamento, 6 a 9 meses após o início e no

5 15 final do tratamento. A avaliação da importância na anatomia radicular para a reabsorção foi feita realizada comi outra amostra composta por 55 pacientes tratados com exodontia dos primeiros pré-molares, sendo que em 33 pacientes a técnica utilizada foi a de Edgewise e em 22, a de Begg. Foram feitas radiografias periapicais antes e após do tratamento. Verificaram que a maior parte dos pacientes desenvolveu reabsorção leve ou nenhuma após o tratamento e os que não apresentaram reabsorções no início do tratamento, não desenvolveram reabsorções severas. O grau de reabsorção foi significativamente maior no gênero feminino e em raízes com forma de pipeta e rombuda. Não houve relação significativa entre as variáveis idade, tempo de tratamento, tempo de uso do elástico de Classe II, torques auxiliares, molas verticalizadoras e arcos retangulares com as reabsorções radiculares. Não houve significância na diferença de grau de reabsorção entre as técnicas Edgewise e Begg. Harris (1992) verificou em uma amostra de 32 adolescentes com mordidas aberta, que as raízes dos incisivos centrais superiores permanentes estavam significativamente encurtadas e com alto grau de reabsorção periapical quando comparado a um grupo controle com sobremordida profunda, antes do tratamento. O grupo com mordida aberta também apresentou menos osso alveolar vestibular nessa região. Ambas as amostras avaliadas apresentaram reabsorções significantes durante o tratamento ortodôntico, e mesmo após o tratamento ativo o grupo com mordida aberta continuou com graus significantemente maiores de reabsorção. Concluiu-se que a força lingual que levou à mordida aberta poderia destruir a integridade radicular, devendo ser diagnosticada e tratada precocemente. Beck e Harris (1994) executaram um estudo com 83 casos, sendo que 50% dos casos foram tratados com a técnica convencional de Tweed com arco extrabucal de tração alta e a outra metade foi tratada com a técnica convencional de Begg. O comprimento radicular foi mensurado no início e no final do tratamento em radiografias panorâmicas e telerradiografias de perfil. Ao final da análise de dados, os autores verificaram que não houve significância na relação da idade do paciente, tempo de tratamento e dimorfismo sexual com as reabsorções radiculares. Após o tratamento, a técnica de Tweed

6 16 apresentou uma freqüência maior de reabsorções em relação à técnica de Begg, porém, esta diferença não foi estatisticamente significante. A maior freqüência de reabsorção foi nos incisivos centrais superiores e o movimento que causou reabsorção radicular significativa foi o de intrusão. Everdi et al. (1994) avaliaram os primeiros pré-molares superiores com indicação ortodôntica de extração de pacientes submetidos à Expansão Rápida da Maxila, com aparelho expansor de Haas e com expansor encapsulado dentossuportado. Todos os dentes apresentaram áreas de reabsorção de cemento ou de cemento e dentina. A maioria das cavidades encontrava-se na superfície vestibular das raízes, com poucas na região apical. Nenhuma diferença expressiva foi notada quanto à natureza ou frequência das lesões entre os dois métodos de expansão. Entretanto, com relação à localização, nos pacientes tratados com expansor de Haas, as lesões encontravam-se frequentemente na região vestibular, enquanto que, em pacientes tratados com expansor encapsulado, as lesões se localizavam nas regiões vestibular, apical e mesial. Blake et al. (1995) compararam a reabsorção radicular provocada pela técnica Edgewise e pelo Speed Appliance, não observando diferença estatisticamente significativa para os valores de reabsorção radicular entre as duas técnicas. Nos casos com extração, para ambas as técnicas notaram-se uma incidência estatisticamente maior de reabsorção nos incisivos laterais superiores do que nos casos sem extração. Kjaer (1995) realizou um estudo radiográfico com 107 pacientes que possuíam um dente ou mais com reabsorção de mais de um terço do comprimento radicular, após o tratamento ortodôntico. Foram observadas ortopantomografias e radiografias intraorais. Com base nos dados analisados, concluiu-se que a tendência de reabsorção radicular era maior em dentições onde ocorriam agenesias dentais, invaginações e raízes de dentes com taurodontismo, raízes com forma de pipeta, deflexões radiculares e raízes curtas. Mulheres são mais suscetíveis à reabsorção radicular durante o tratamento quando comparadas com homens. Ocorreu relação positiva entre as reabsorções radiculares e pacientes portadores de mordida aberta.

7 17 Owman et al. (1995) utilizaram uma amostra que constou de 32 primeiros pré-molares de 16 pacientes (8 meninos e 8 meninas) com idade entre 11,8 a 15,8 anos (média de 13,9). Todos pacientes foram tratados por especialistas e apresentavam um apinhamento ou protrusão da maxila, indicando a extração dos primeiros pré-molares superiores para a correção da maloclusão. E adiaram-se estas extrações para a realização dos testes experimentais. Os pacientes foram divididos em dois grupos de 8 pacientes, o primeiro grupo recebeu tratamento por 4 semanas e o outro por 7 semanas. Aplicaram-se, em ambos os grupos forças contínuas nos primeiros pré-molares direitos e forças contínuas intermitentes nos primeiros pré-molares esquerdos, movimentando os mesmos para vestibular com auxílio de aparelho fixo e arcos seccionados. Nos 16 pré-molares que receberam força contínua, avaliava-se a magnitude desta força semanalmente e reativava para 50 gramas e nos outros 16 pré-molares que receberam força contínua intermitente de 50 qramas mantinha-se por três semanas sem reativar e, após instalava-se um fio passivo por uma semana para manter o dente na posição. Após 4 semanas, foram extraídos os 16 pré-molares do primeiro grupo, sendo que 8 dentes receberam forças contínuas e os outros 8 receberam força contínua intermitente. Os outros 16 pré-molares do segundo grupo foram extraídos após 7 semanas, sendo que 8 pré-molares após a 4 a semana (fase com fio passivo) eram reativadas suas forças para 50 gramas que permaneceriam até o final da 7 a semana. E os 8 pré-molares que recebiam forças contínuas eram reativadas semanalmente para 50 gramas até o final do período experimental. Observouse que o movimento dentário vestibular foi mais eficiente quando utilizadas as forças contínuas do que as contínuas intermitentes. Os cortes histológicos não mostraram nenhuma diferença significante na quantidade e severidade da reabsorção radicular entre os dois sistemas de força. Entretanto, a variação individual foi grande nos dois grupos na quantidade de movimento do dente e na quantidade e severidade da reabsorção radicular. Alexander (1996) relatou que em pacientes Classe I, com apinhamento anterior e tratados com extração dos quatro primeiros prémolares, não se observou diferença estatisticamente significativa entre as técnicas com arco contínuo (mecânica de deslize) e com alças seccionais de

8 18 retração (fio 0,017 x0,025 de TMA), ambas com aparelho pré-ajustado prescrição Roth. Baumrind et al. (1996) observaram radiografias periapicais e telerradiografias de perfil antes e após o tratamento de 81 pacientes adultos. Verificou-se que não houve relação entre a reabsorção radicular com a variação de movimentos de intrusão, extrusão e transição, porém, a combinação desses movimentos resultou em lesões significantes. O aumento do tempo de tratamento está possivelmente relacionado com o aumento das lesões de reabsorção radicular. Não houve relação da reabsorção com a idade do paciente no início do tratamento, casos tratados com e sem extração e com o tipo de maloclusão. Paker e Harris (1998) realizaram um estudo utilizando uma amostra que consistia de 47 pacientes do gênero masculino e 63 pacientes do gênero feminino. A média de idade ao início do tratamento foi estatisticamente equivalente nos pacientes do gênero masculino e do gênero feminino e entre as três modalidades de tratamento utilizando dois meios de análise de variância (média = 13,4 anos; desvio padrão = 1,78). O início do tratamento foi definido pela separação dos dentes e o término do tratamento foi definido após a remoção do aparelho. O tempo de tratamento ativo foi de 1,2 anos à 4,4 anos para toda a amostra em geral. O tempo médio de tratamento foi estatisticamente equivalente nos pacientes do gênero masculino e do gênero feminino e entre as três modalidades de tratamento (média = 2,7 anos; desvio padrão = 0,41). Foram superpostas imagens radiográficas cefalométricas da maxila no pré-tratamento, durante o tratamento e pós-tratamento de cada paciente para quantificar os movimentos do incisivo central superior mais protruído. Foi concluído que: 1) Os tipos de movimentos combinados do incisivo são fortes prognósticos estatísticos para quantificar a reabsorção radicular durante o tratamento. Direções específicas de movimento alcançam diferentes extensões de reabsorção radicular apical externa e a quantidade de reabsorção radicular apical externa é uma conseqüência da quantidade de movimento. 2) Quando o movimento de intrusão dentária e o torque lingual de raiz estavam combinados, eles formavam o prognóstico mais forte de reabsorção radicular apical externa. Em contraste, retração de corpo em

9 19 direção posterior, extrusão ou inclinação da coroa para lingual não tiveram influência. Foi salientado ainda que, a força ortodôntica é o fator etiológico ma comumente relacionado ao aparecimento e reabsorção radicular. Todos os tipos de movimente dentários podem causar alterações na estrutura e raiz. Esses movimentos promovidos pelos aparelhos fixos e removíveis são diferentes comparando a reabsorção radicular resultante dos dois tipos de aparelhos sendo que o uso dos aparelhos fixos é mais prejudicial raízes dos elementos dentários. Portanto, ao compararem os adolescentes tratados pelas técnicas Edgewise, Begg e Roth, sendo que todos os casos foram conduzidos com extração de quatro pré-molares para aliviar apinhamento ou protrusão anterior os autores não observaram diferenças estatisticamente significativas entre as três técnicas com relação à reabsorção das raízes, nem em relação aos sexos. Durante todo o tratamento ativo, encontrou-se uma reabsorção média para a amostra total de 1,4mm. Acar et al. (1999) examinaram microscopicamente o efeito da aplicação de forças contínuas e descontínuas em relação à reabsorção radicular. Para os dois tipos de forças, notou-se a formação de cavidades de reabsorção na superfície vestibular das raízes. Tais cavidades mostravam-se mais amplas no terço médio e cervical. Perceberam um comprometimento da dentina na maioria das lesões. A área de reabsorção da superfície vestibular das raízes foi de 11% para as forças contínuas e 6% para as descontínuas. Foi pssível observar também, reabsorção no terço apical da superfície lingual das raízes (zona de pressão), significativamente maior no grupo de forças contínuas. Almeida et al. (1999) reportaram um caso clínico de um paciente do gênero masculino, leucoderma, 12 anos de idade apresentou-se, que ao exame clínico verificou a necessidade de correção da maloclusão de Classe I com apinhamento superior e inferior. No exame radiográfico (radiografias panorama e periapicais) evidenciou-se a presença de reabsorções radiculares exatas em vários dentes, contra-indicada a realização de qualquer tratamento ortodôntico. Na anamnese não foi evidenciado nenhum fator etiológico do problema. Ressaltou-se ainda que o paciente jamais havia recebido qualquer tipo de tratamento ortodôntico e também nunca sofreu traumatismos ou

10 20 reimplantes dentários. Posteriormente, o paciente submeteu-se a diversos exames médicos laboratoriais (hemograma, dosagem do paratormônio, calciúria, fosfatúria, glicose e fósforo) e radiológicos para investigação de distúrbios endócrinos que pudessem estar relacionados às reabsorções radiculares presentes. Os resultados negativos confirmaram o diagnóstico de uma reabsorção radicular idiopática. O caso recebeu um acompanhamento radiográfico durante 12 anos e verificou-se que, em 1998, as reabsorções radiculares não progrediram e mantiveram-se estáveis. Portanto, torna-se imperativo a requisição e análise minuciosa da documentação ortodôntica, principalmente o exame radiográfico, uma vez que o meio de diagnóstico mais importante na previsão da reabsorção radicular seria a evidência radiográfica desta patologia antes do tratamento ortodôntico. Francischone et al. (2000) afirmaram que quanto às reabsorções dentárias, cabe pesquisar as causas locais, pois não se justificam biologicamente as causas sistêmicas, especialmente endócrinas. A identificação das causas locais, às vezes, depende de dados colhidos na anamnese e nem sempre fornecidos pelo paciente, mas tão importantes como traumatismos dentários, vícios como a onicofagia na adolescência e outros. Nestes casos de reabsorções dentárias também cabe ao ortodontista rever o seu planejamento, técnica e intensidade de forças aplicadas; deve-se relembrar sempre que as causas das reabsorções são locais. Apesar de toda esta reavaliação após uma análise minuciosa, inclusive do endocrinologista, muitos casos ficam como resultantes de causas indefinidas e passam a ser considerados idiopáticos, mas não se deve atribuir estes casos a fatores sistêmicos. Janson et al. (2000) compararam radiograficamente a quantidade de reabsorção radicular após o tratamento ortodôntico de pacientes com as técnicas Edgewise, Straight-wire e Terapia Bioeficiente. Os autores encontraram uma similaridade na quantidade de reabsorção para as técnicas Edgewise e Straight-wire, porém menor para a Terapia Bioeficiente. Levander e Malmgrem (2000) selecionaram 30 pacientes que apresentavam os incisivos superiores severamente reabsorvidos e que já haviam participado de estudos anteriores realizados pelos autores sobre a

11 21 reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico. O critério para a seleção dos mesmos foi que todos os incisivos apresentassem um índice de reabsorção de 3 (reabsorção de 2mm a 1/3 do comprimento original da raiz) ou 4 (reabsorção acima de 1/3 do comprimento original da raiz). Foi avaliado um grupo de 20 pacientes compostos por 13 (6 homens e 7 mulheres, com idades entre 24 e 32 anos) que haviam se submetido ao tratamento ortodôntico total de 50 dentes - de 10 a 15 anos atrás e por 7 (2 homens e 5 mulheres, com idades entre 20 e 25 anos) cujo tratamento ortodôntico havia se iniciado de 5 a 10 anos anteriores - num total de 23 dentes. Todos os pacientes utilizaram aparelhos de contenção fixos ou removíveis por um período mínimo de dois anos e sete ainda estavam com fios twistflex colados nos incisivos (23 dentes). Após o tratamento ortodôntico, todos os pacientes eram monitorados anualmente quanto aos cuidados e higiene bucal. Concluiu-se que: 1) Se o tratamento ortodôntico reabsorvesse a raiz de incisivos superiores, deixando um remanescente radicular de 9mm ou menos, havia risco de mobilidade dentária acentuada. Um menor risco foi associado a um remanescente radicular maior de 9mm, com um periodonto saudável. 2) Após o tratamento ortodôntico, os dentes com reabsorção radicular severa deveriam ser controlados clinica e radiograficamente. Mavragani et al. (2000) compararam a extensão da reabsorção do ápice radicular em pacientes tratados pelas mecânicas de Edgewise e Straightwire. Todos os pacientes apresentavam Classe II divisão 1 e todos os tratamentos foram feitos com extrações de pré-molares. Os incisivos centrais do grupo Edgewise apresentaram reabsorções apicais significativamente maiores que os do grupo Straight-wire. Não se observou diferença significativa para os incisivos laterais. Também não se encontraram diferenças no grau de reabsorção entre os incisivos centrais e laterais do mesmo paciente. McNab et al. (2000) compararam radiograficamente as reabsorções radiculares provocadas em dentes posteriores pelas técnicas de Begg e Edgewise, notando uma incidência de reabsorção 2,3 vezes maior para os pacientes tratados pela técnica de Begg. Em relação à extração de dentes, para as duas técnicas, a ocorrência de reabsorção foi de aproximadamente 3,72 vezes maior para tratamentos com extrações.

12 22 Valadares Neto (2000) realizou um estudo inicialmente com um total de 426 voluntários de onde foram selecionados 12 adolescentes (de 12 a 16,5 anos de idade) portadores de atresia maxilar. Eles foram, aleatoriamente, selecionados e distribuídos em quatro grupos experimentais. Outros três adolescentes compuseram o grupo controle: Grupo A: idade cronológica de 14 anos e 7 meses; 14 dias de ativação do expansor, 28,3 voltas de ativação do parafuso com abertura do diastema da ordem de 2,4mm. Grupo B: idade cronológica de 13 anos e 7 meses, 13,3 dias de ativação do expansor, 23,3 voltas de ativação do parafuso com abertura do diastema da ordem de 2,3 mm. Grupo C: idade cronológica de 13 anos e 10 meses; 7 dias de ativação do expansor; 24 voltas de ativação do parafuso com abertura do diastema na ordem de 1,4mm. Grupo D: idade cronológica de 13 anos e 2 meses, 3 dias de ativação do expansor, 24,6 voltas de ativação do parafuso com abertura do diastema na ordem de 2,8mm. Grupo controle: idade cronológica de 13 anos e 2 meses. O aparelho empregado para o procedimento da expansão rápida da maxila foi o do tipo Haas modificado adaptado para a dentadura permanente. Verificaram que: 1) Em relação ao Complexo Dentino Pulpar (CDP): a uniformidade dos resultados para os fragmentos coronário e radicular não permitiram confirmar respostas diferenciadas entre si. Não houve alteração no quadro morfológico quando se avaliou a resposta imediata e após 120 dias de contenção. Não houve alteração no quadro morfológico quando se considerou duas (0.45 mm) e quatro (0.90 mm) ativações diárias do parafuso expansor. 2) Em relação a superfície externa raiz (ser) logo após a ativação do expansor observou-se um quadro de instalação de reabsorções radiculares em estado de atividade, e a presença de reabsorções radiculares externas mais extensas, porém periféricas, e predominantemente em fase de reparo. A extensão da reabsorção radicular externa foi a mesma quando se considerou duas (0.45 mm) e quatro (0.90 mm) ativações diárias do parafuso expansor. Concluíram que: a expansão rápida da maxila empregando o expansor tipo Haas modificado poderia ser considerada um procedimento biologicamente seguro para o CDP e para a superfície externa da raiz de dentes de ancoragem de adolescentes, não obstante haja a ocorrência de reabsorções dentárias.

13 23 Sameshima e Sinclair (2001) investigaram os registros de 868 pacientes que foram tratados com aparelhos fixos Edgewise de seis clínicas particulares. Foram usadas radiografias periapicais de série completa para avaliar a reabsorção radicular de primeiro molar a primeiro molar em ambos os arcos. Os resultados mostraram que a reabsorção ocorreu principalmente nos dentes anteriores superiores com média de 1,44 mm. A pior reabsorção foi vista nos incisivos laterais superiores e nos dentes com forma radicular anormal (pipeta, pontiaguda ou dilacerada). Os pacientes adultos apresentaram mais reabsorção do que as crianças apenas no segmento inferior anterior. Os pacientes asiáticos apresentam significativamente menos reabsorção radicular do que os hispânicos. O overjet aumentado, mas não a sobremordida, foi associado significativamente com maior reabsorção radicular. Não houve diferença na incidência ou severidade da reabsorção radicular entre os pacientes do gênero feminino e masculino. Brezniak e Wasserstein (2002) reportaram que a reabsorção radicular inflamatória ortodonticamente induzida (RROI) presente nas radiografias finais do tratamento deveria ser informada aos pais e pacientes. Para os dentes com reabsorção severa, os exames radiográficos de revisão seriam recomendados até a RROI não se encontrar mais evidente. Em casos de extrema reabsorção, o tratamento endodôntico poderia ser bem considerado. Deveria ser notado que o reparo do cemento ou terminação dos processos ativos da RROI ocorre naturalmente após a remoção das bandas e braquete. O trauma oclusal dos dentes fixados ou em segmentos poderia levar a RROI extrema. Portanto os ortodontistas deveriam tomar todas as medidas conhecidas para reduzir a ocorrência da RROI, embora vários procedimentos de proteção têm sido sugeridos, nenhum deles poderia realmente evitar a RROI com um certo grau de certeza. Capelozza Filho et al. (2002) investigaram a acuidade de um método radiográfico, proposto por Levander e Malmgren, para diagnóstico da reabsorção radicular durante o tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. O risco de reabsorção radicular foi avaliado em 326 incisivos centrais e laterais superiores e inferiores de 43 pacientes (24 mulheres e 19 homens). Radiografias periapicais foram obtidas pela técnica do paralelismo

14 24 imediatamente antes do início do tratamento, após 6-9 meses e após o término do tratamento. Sempre que uma reabsorção superior ao nível 1 (> 1 mm) era encontrada, o tratamento era suspenso por 60 a 90 dias. Os pacientes foram tratados com braquetes programados Straight Wire e a duração do tratamento variou de 11 a 28 meses. Pra avaliar o nível de encurtamento radicular aplicouse um índice de 1 a 4, conforme recomendado por Levander e Malmgren. A reabsorção radicular após o tratamento ortodôntico esteve diretamente relacionada com a reabsorção encontrada nos 6-9 meses iniciais. A presença de reabsorção moderada (> 1 < 2 mm) aos 6-9 meses indica um risco de reabsorção severa ao final do tratamento. O método foi considerado eficiente, porém constatou-se uma porcentagem de falha de 11,5% na avaliação radiográfica proposta para diagnóstico precoce da reabsorção radicular. Isto não inviabiliza o método, mas deve ser considerado para a sua correta aplicação. Segundo Consolaro (2002), a reabsorção radicular na ERM ocorre na face vestibular das raízes dos pré-molares em áreas variando entre 2340 a 3200 µm e profundidade de 390 a 1600 µm. Os pré-molares funcionam como pontos de ancoragem para que ocorra a abertura da sutura palatina mediana. Apesar de extensas, as reabsorções radiculares resultantes da ERM mostram-se rasas e não comprometem a polpa dentária ou a resistência da estrutura radicular. Consolaro e Hidalgo (2002) analisando o trabalho de Al-Qawasmi, que procurou estabelecer uma predisposição genética nas reabsorções dentinárias em ortodontia (concluindo que os achados são preliminares e sugestivos), verificaram que o gene da reabsorção radicular e a sua natureza hereditária não foram determinados até os dias de hoje. Analisaram que o estabelecimento de uma natureza hereditária para as reabsorções radiculares eliminaria o seu caráter iatrogênico. As evidencias revelaram que os fatores etiológicos das reabsorções dentárias são locais e dependem de anamnese e de uma avaliação prévia das condições ósseas e dentárias. Jimenez-Pellegrin e Arana-Chavez (2004) avaliaram a presença, localização e severidade da reabsorção radicular em 18 primeiros pré-molares que não foram movimentados (grupo controle) e dez dentes que foram

15 25 rotacionados (grupo experimental) com uma força de 50g liberada por módulos elastoméricos com braquetes simétricos colados nas superfícies vestibular e lingual (25 g de cada lado) por 2, 3, 4 e 6 semanas. Os dentes foram extraídos, fixados e tratados com hipoclorito de sódio a 2% e analisados por microscopia eletrônica. O exame microscopia eletrônica mostrou muitas concavidades (reabsorção em lacunas) das superfícies radiculares de todos os dentes rotacionados. As áreas de reabsorção foram localizadas principalmente no terço médio radicular, nas regiões que correspondiam às zonas proeminentes das raízes. As lacunas de reabsorção nos dentes movimentados por longos períodos de tempo foram mais profundas, freqüentemente afetando a dentina radicular subjacente, e eram principalmente no terço médio radicular. Ambos os terços apical e cervical foram claramente bem afetados em todos os intervalos estudados. As superfícies radiculares das zonas radiculares não proeminentes não mostraram sinais de reabsorção. Rego et al. (2004) concluíram que o principal fator na previsibilidade das reabsorções dentárias é a morfologia da raiz e da crista óssea alveolar. Raízes triangulares com ápices afilados ou com dilaceração, bem como dentes com raízes curtas, tendem a apresentar reabsorções maiores e mais precoces. As cristas ósseas retangulares também aumentam a possibilidade de reabsorção radicular por concentrar maior força no ligamento periodontal. Dentes com rizogênese incompleta apresentam menor suscetibilidade à reabsorção radicular e dentes traumatizados devem ser monitorizados por um período de seis meses pelo maior fator de risco para a reabsorção radicular. Os dentes mais vulneráveis à reabsorção por ordem decrescente são incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores, incisivos inferiores, raiz distal dos primeiros molares inferiores, segundos prémolares inferiores, segundos pré-molares superiores, molares superiores e inferiores. A magnitude da reabsorção radicular apresenta variações individuais, no entanto, a reabsorção cessa após o término da mecanoterapia não comprometendo a capacidade funcional dos dentes envolvidos. Han et al. (2005) compararam nove pacientes, sendo cinco mulheres e quatro homens, com idade média de 15,3 anos, que foram escolhidos ao acaso com seus primeiros pré-molares superiores que foram intruídos ou extruídos com uma força contínua de 100N por oito semanas.

16 26 Onze primeiros pré-molares superiores de seis pacientes ortodônticos foram selecionados ao acaso e serviram como controles. A reabsorção radicular foi determinada usando a microscopia eletrônica. A reabsorção radicular ocorreu principalmente na parte apical das raízes em ambos os grupos experimentais. Uma diferença significante na reabsorção radicular foi encontrada entre os dentes intruídos e os dentes controle (p =.006) mas não entre os dentes extruídos e os controles. Contudo as superfícies radiculares distais e mesiais mostraram reabsorção de 5,78 ± 3,86% da superfície radicular dos dentes intruídos e 1,28 ± 1,24% da superfície radicular dos dentes extruídos e esta diferença foi significante (p = - 0,04). Houve também uma ampla variação individual. Concluiu-se que a intrusão dos dentes causa quase quatro vezes mais reabsorção radicular do que extrusão. Chan e Darendeliler (2005) avaliaram, por microscopia eletrônica efeito da magnitude da força ortodôntica sobre as crateras da reabsorção radicular após um período experimental de 28 dias em 36 pré-molares extraídos de humanos divididos em grupos de força leve (25 g) e força pesada (225g), e verificaram que as regiões apicais cervicais vestibulares e linguais tiveram significativamente mais crateras de reabsorção do que outras regiões (p <.001). Houve mais reabsorção por volume no grupo de força pesada comparado com o grupo de força pesada comparado com o grupo de força leve e controles. Embora tenha sido registrado maior reabsorção no grupo de força leve, a diferença na quantidade de reabsorção entre os grupos controle e de força leve não foi estatisticamente significante. Houve significativamente mais reabsorção nas regiões apicais cervicais vestibulares e linguais das superfícies radiculares de que em outras regiões, sugerindo que as zonas de alta pressão estariam mais susceptíveis a reabsorção após 28 dias de aplicação de força. Gadben et al. (2006) avaliaram os níveis de reabsorções radiculares apicais externas em decorrência da movimentação ortodôntica e a sua relação com as formas das raízes, gênero e tratamento com e sem extração de quatro pré-molares. A amostra utilizada foi composta de 47 pacientes, sendo 22 do gênero masculino e 25 do gênero feminino, com idade variando entre 9 e 29 anos. Foram utilizadas radiografias periapicais de incisivos superiores, obtidas antes e após o tratamento ortodôntico. Os pacientes foram tratados através da técnica Straight Wire e Edgewise, por

17 27 professores e alunos do curso de especialização em ortodontia e ortopedia facial da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações. Para avaliação dos níveis de reabsorção radicular externa, foi utilizada a classificação de Levander e Malmgren. Fig. 1- Classificação de Levander e Malmgren (1988) 1. Reabsorção mínima: contorno apical irregular; 2. Reabsorção moderada: menor ou igual a 2mm; 3. Reabsorção severa: maior do que 2mm e menor 1/3 da raiz; 4. Reabsorção extrema: maior do que 1/3 da raiz. FONTE: Gadben et al., Para avaliação da forma radicular, foram utilizadas as classificações preconizadas por Levander e Malmgren (Figura 2), e Consolaro, em 2002 (Figura 3). É importante salientar que a forma obtusa descrita na figura 2 corresponde à forma romboidal descrita na figura 3, assim como a forma tortuosa descrita na figura 2, corresponde à forma com dilaceração apical descrita na figura 3.

18 28 Raiz curta Raiz obtusa Raiz Tortuosa Raiz em forma de pipeta Fig.2 - Classificação das raízes quanto à forma (Levander e Malmgren,1988). FONTE: Gadben et al., Triangular Romboidal Em forma de pipeta Dilaceração apical Fig.3 - Classificação das raízes quanto a forma (Consolaro, 2002). FONTE: Gadben et al., Verificou-se que a reabsorção radicular apical externa ocorreu em 100% dos casos, apresentando níveis variados. Os incisivos centrais e laterais superiores não apresentaram diferenças significativas entre si quanto à severidade de reabsorções radiculares. Dentes com raízes de forma abaulada ou romboidal, pacientes do gênero feminino e casos tratados com extrações de pré-molares apresentaram, significativamente, maior reabsorção radicular apical externa ao final do tratamento ortodôntico. Santos et al. (2007) avaliaram por meio de imagens radiográficas computadorizadas, a quantidade de reabsorção no ápice radicular, quando da utilização de duas diferentes técnicas de mecânica ortodôntica fixa: Edgewise

19 29 com acessórios padrão e Edgewise com acessórios totalmente programados. A amostra constituiu-se de 20 pacientes tratados pelo mesmo profissional na Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (Tratados com Edgewise com acessórios padrões e fios de aço) e grupo 2 (Tratados com Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio). Foi concluído que o tratamento ortodôntico empregando a técnica Edgewise com acessórios totalmente programados e fios de níquel-titânio apresentou menores graus de reabsorção radicular apical, em comparação à técnica Edgewise com acessórios padrão e fios de aço. Observou-se que, independentemente da técnica empregada, o tratamento ortodôntico como um todo apresentou um grau moderado de reabsorção radicular apical. Barbagallo et al. (2008) utilizaram a microtomografia para quantificar a reabsorção radicular produzida por tratamento ortodôntico realizado com aparelhos termoplásticos sequenciais removíveis e compararam com forças ortodônticas convencionais leves e pesadas. Portanto, puderam concluir que tais aparelhos têm efeitos de reabsorção no cemento radicular similares aos dos aparelhos ortodônticos fixos quando com forças leves de 25g. Chiqueto et al. (2008) também avaliaram radiograficamente a influência da mecânica de intrusão em incisivos, porém a mecânica foi realizada por meio de curva de Spee acentuada ou reversa em uma amostra de 60 pacientes. O grupo com mordida profunda teve mais reabsorção radicular estatisticamente significante do que o grupo com overbite normal. Concluíram que a acentuação ou reversão da curva de Spee nos arcos causam mais reabsorção do que mecânicas não intrusivas. Gegler e Fontanella (2008) investigaram in vitro um método para obter radiografias periapicais reproduzíveis usando aparelhos individualizados de posicionamento de incisivos centrais superiores que submeteram ao movimento ortodôntico simulado. As medidas lineares do comprimento dental foram feitas em 29 incisivos centrais extraídos de humanos. Os dentes foram radiografados em um tecido simulado em diferentes inclinações na direção vestibulolingual (0-inicial; 0 controle, -10, -5, + 5 e +10º ). As radiografias foram

20 30 digitalizadas e a análise quantitativa do comprimento do dente foi realizada usando uma régua eletrônica. As medidas lineares do comprimento dental foram reproduzíveis (r=0,99) para as medidas repetidas bem como a comparação das imagens iniciais e controle em 0º, cujas medidas não diferiram significativamente (análise de variância, P =0,827) em radiografias com diferentes angulações. Estes resultados mostraram que o método proposto para obter radiografias periapicais in vitro resultou em imagens reproduzíveis de comprimento do dente, mesmo quando o movimento ortodôntico foi simulado pela inclinação do dente até 20º na direção vestíbulo lingual.

21 31 3. Discussão A reabsorção radicular apical é freqüentemente citada como uma iatrogenia proveniente do movimento dentário ortodôntico. Os movimentos dentários em raízes maduras, movimentos extensos e mecânicas de intrusão têm sido associados a um maior risco de reabsorção radicular, apesar da grande variabilidade da resposta individual dos pacientes (BEC e HARRIS, 1994; BAUMRIND et al., 1996; CAPELOZZA e SILVA FILHO, 1998; PAKER e HARRIS, 1998; PIZZO et al., 2007). A reabsorção radicular constitui um fenômeno de causa desconhecida que, freqüentemente, está associada ao tratamento ortodôntico sem, contudo, comprometer a longevidade dos dentes envolvidos, mesmo assim pode influenciar nos benefícios de uma terapêutica bem sucedida por outro lado, sendo incerta a longevidade do dente acometido por uma reabsorção radicular (CAPELOZZA e SILVA FILHO, 1998; ALMEIDA et al., 1999; FRANCISCHONE et al., 2000). A reabsorção radicular apical representa uma iatrogenia comum do tratamento ortodôntico. Na maioria dos casos, essa reabsorção é mínima e sem significado clínico. A ocorrência de reabsorção radicular severa (> 3mm) tem sido relatada com uma freqüência de 10-20%. Conseqüentemente, controlar os riscos deve ser um requisito indispensável em todos os pacientes. A reabsorção radicular extrema (> 1/3 do comprimento radicular original) é muito rara. Algumas modificações seriam necessárias no tratamento para prevenir esta complicação, sendo que, Rosenberg (1972) verificou que 37% dos dentes avaliados sofreram reabsorção radicular, com valores médios para cada dente estatisticamente insignificantes (menores que 0,5 mm) e apenas 6% apresentaram reabsorções maiores que 2 mm. A reabsorção nos caninos foi significativamente maior que nos pré-molares. Foi confirmado, ainda, nos estudos de Acar et al. (1999) e Chan e Darendeliler (2005) que observaram que quanto maior for a magnitude e duração da força, mais significante será a reabsorção.

22 32 Diversos autores como Levander e Malmgren (1988); Kjaer (1995), Santos et al. (2007) concordam que quase todo tratamento ortodôntico produz um certo grau de reabsorção dentária, observada radiograficamente pelo arredondamento do ápice radicular. Para Jimenez- Pellegrin e Arana-Chavez (2004), as áreas de reabsorção foram localizadas principalmente no terço médio radicular, nas regiões que correspondiam às zonas proeminentes das raízes. Existe uma associação entre reabsorção radicular e movimento ortodôntico, onde todos os incisivos superiores avaliados apresentaram algum grau de reabsorção radicular. Foi confirmado, nas investigações realizadas por Cansação (1980); Bec e Harris (1994), que os incisivos superiores foram os dentes com maior média de grau de reabsorção radicular. Já Rego et al. (2004) concluíram que o principal fator na previsibilidade das reabsorções dentárias é a morfologia da raiz e da crista óssea alveolar. A relação entre os gêneros masculino e feminino e a susceptibilidade à reabsorção dentária têm sido assunto bastante controvertido entre os autores. Para alguns autores como Cansação (1980); Bec e Harris (1994); Paker e Harris (1998); Sameshima e Sinclair (2001) não existe diferença de severidade ou freqüência entre pacientes do gênero masculino e feminino quanto à reabsorção radicular. Já para outros como Levander e Malmgren (1988); Kjaer (1995) e Gadben et al. (2006), os pacientes do gênero feminino apresentaram maior freqüência de reabsorção radicular apical externa em relação aos pacientes do gênero masculino. Kjaer (1995) salientou ainda que a tendência de reabsorção radicular era maior em dentições onde ocorriam agenesias dentais, invaginações e raízes de dentes com taurodontismo, raízes com forma de pipeta, deflexões radiculares e raízes curtas. Consolaro (2002) verificou que dentes com raízes de forma abaulada ou romboidal, pacientes do gênero feminino e casos tratados com extrações de pré-molares apresentaram, significativamente, maior reabsorção radicular apical externa ao final do tratamento ortodôntico. Quanto à aparatologia usada como, por exemplo, a utilização do Arco Extra Bucal com tração cervical gerou reabsorção severa, segundo Langford e Sims (1981), pelo movimento de distalização dos primeiros molares

23 33 superiores e/ou pelo padrão de erupção dos segundos molares superiores. Langford (1982) estudou os efeitos da Expansão Rápida da Maxila (ERM) em pacientes com indicação ortodôntica de extração dos primeiros pré-molares superiores após a remoção do disjuntor de Haas e observou grandes áreas de reabsorção, principalmente na face vestibular da raiz. Já Linge e Linge (1983) consideraram o elástico de Classe II e arcos retangulares de alto risco e o grupo tratado com aparatologia fixa obteve um encurtamento radicular significativamente maior que o grupo tratado exclusivamente com aparelhos removíveis. Para Levander e Malmgren (1988), não houve relação significativa entre as variáveis idade, tempo de tratamento, tempo de uso do elástico de Classe II, torques auxiliares, molas verticalizadoras e arcos retangulares com as reabsorções radiculares. Bec e Harris (1994) verificaram que a técnica de Tweed apresentou uma freqüência maior de reabsorções em relação à técnica de Begg, porém, essa diferença não foi estatisticamente significante. Alexander (1996) verificou que em pacientes Classe I, com apinhamento anterior e tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares, não houve diferença estatisticamente significativa entre as técnicas com arco contínuo (mecânica de deslize) e com alças seccionais de retração (fio 0,017 x0,025 de TMA), ambas com aparelho pré-ajustado prescrição Roth. Paker e Harris (1998) ao compararem os adolescentes tratados pelas técnicas Edgewise, Begg e Roth, com extração de quatro pré-molares para aliviar apinhamento ou protrusão anterior, não observaram diferenças estatisticamente significativas entre as três técnicas com relação à reabsorção das raízes. Janson et al. (2000) compararam o tratamento ortodôntico de pacientes com as técnicas Edgewise, Straight-wire e Terapia Bioeficiente e encontraram uma similaridade na quantidade de reabsorção para as técnicas Edgewise e Straight-wire, porém menor para a Terapia Bioeficiente. Mavragani et al. (2000) verificaram que os pacientes que apresentavam Classe II divisão 1 com extrações de pré-molares apresentaram reabsorções apicais significativamente maiores nos incisivos centrais do grupo Edgewise do que os do grupo Straight-wire. McNab et al. (2000) compararam as reabsorções radiculares provocadas em dentes posteriores pelas técnicas de Begg e Edgewise e notaram uma incidência de reabsorção 2,3 vezes maior para os pacientes tratados pela técnica de Begg. Barbagallo et al. (2008) quantificaram a reabsorção radicular produzida por

24 34 tratamento ortodôntico realizado com aparelhos termoplásticos sequenciais removíveis e compararam com forças ortodônticas convencionais leves e pesadas, concluindo que tais aparelhos têm efeitos de reabsorção no cemento radicular similares aos dos aparelhos ortodônticos fixos quando com forças leves de 25g. Chiqueto et al. (2008) concluíram que a acentuação ou reversão da curva de Spee nos arcos causam mais reabsorção do que mecânicas não intrusivas. Estando ainda de acordo com os estudos de Santos et al. (2007) que observaram que, independentemente da técnica empregada, o tratamento ortodôntico como um todo apresentou um grau moderado de reabsorção radicular apical. Outras observações relevantes foram relatadas por Cansação (1980) que verificou que o tempo de tratamento interferiu na gravidade das reabsorções e o período do uso do arco retangular influiu levemente no grau de reabsorção na arcada inferior. Linge e Linge (1983) avaliaram que os pacientes que iniciaram o tratamento após os 11 anos obtiveram um encurtamento radicular duas vezes maior que os que iniciaram antes dos 11 anos e não houve relação significante para as diferenças de dimensão da sobressalência e sobremordida com o grau de reabsorção. Baumrind et al. (1996) observaram que o aumento do tempo de tratamento estaria possivelmente relacionado com o aumento das lesões de reabsorção radicular. Não houve relação da reabsorção com a idade do paciente no início do tratamento e em casos tratados com e sem extração e com o tipo de maloclusão. Já Han et al. (2005) concluíram que a intrusão dos dentes causou quase quatro vezes mais reabsorção radicular do que extrusão. Chan e Darendeliler (2005) verificaram que houve significativamente mais reabsorção nas regiões apicais cervicais vestibulares e linguais das superfícies radiculares de que outras regiões, sugerindo que as zonas de alta pressão estariam mais susceptíveis a reabsorção após 28 dias de aplicação de força. Gadben et al. (2006) verificaram que os dentes com raízes de forma abaulada ou romboidal, casos tratados com extrações de pré-molares, apresentaram, significativamente, maior reabsorção radicular apical externa ao final do tratamento ortodôntico. Sugere-se, ainda, que as pessoas com mordida aberta anterior apresentem pressões nos dentes anteriores pela língua, excedendo o limite