ANS Nº LEI Nº 9.656, 3/6/1998

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1 ANS Nº LEI Nº 9.656, 3/6/1998 CONTRATO Nº INSTRUMENTO PARTICULAR DE PROPOSTA DE CONTRATO DE ADESÃO E PARTICIPAÇÃO NO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL DOMÉSTICA LEGAL AMEPLAN SAÚDE CÓDIGO DO CORRETOR EMPREGADOR RESPONSÁVEL FINANCEIRO (ASSINANTE) IDENTIDADE / EMISSOR / UF EMISSÃO TITULAR BENEFICIÁRIO IDENTIDADE / EMISSOR / UF EMISSÃO DATA DE NASCIMENTO PROFISSÃO 1. CASADO(A) 2. SOLTEIRO(A) 3. VIÚVO(A) 4. SEPARADO 5. DIVORCIADO 6. OUTROS NOME DA MÃE TITULAR BENEFICIÁRIO ENDEREÇO DO TITULAR BENEFICIÁRIO ENDEREÇO DO EMPREGADOR RESP. FINANCEIRO (COBRANÇA): LOGRADOURO, NÚMERO E COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE ESTADO CEP TELEFONES DO EMPREGADOR RESPONSÁVEL FINANCEIRO RESIDENCIAL COMERCIAL RAMAL CELULAR 1 (COM LEGENDA) 1.1 BÁSICO (ENFERMARIA) 1.2 EXECUTIVO (ENFERMARIA) 1.3 PERSONAL (APARTAMENTO) VENCIMENTO VALOR DO PLANO USAR LEGENDA VALORES USAR LEGENDA TOTAL DA MENSALIDADE (A+B) USAR LEGENDA 12 DEPENDENTES 1 NOME 2 FEMININO 2 NOME 2 FEMININO 3 NOME 2 FEMININO 4 NOME 2 FEMININO TOTALIZAÇÃO DATA DE INCLUSÃO VALOR DO PLANO VALORES TOTAL GERAL MENSALIDADE Legenda Grau de Parentesco: (1) Pai/Mãe (2) Cônjuge (3) Filho(a) (4) Outros Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado (3) Viúvo (4) Separado (5) Divorciado (6) Outros OBJETIVO SOCIAL E CONDIÇÕES DO PRESENTE TERMO: A DOMÉSTICA LEGAL FOLHAS DE PAGAMENTO ON LINE LTDA Localizada na Rua da Candelária, 9 Grupo 607 Centro Rio de Janeiro RJ, CNPJ /000188, tem como objetivo social estimular a formalidade no emprego doméstico, promovendo a execução e intermediação de diversos serviços a seus assinantes, podendo, a seu critério, contratar ou estabelecer convênio com outras entidades, as quais poderá se afiliar, inclusive com as operadoras de saúde e de assistência hospitalar, sempre com a finalidade de fomentar e desenvolver a valorização da classe trabalhadora doméstica, e o bem estar de todos os empregadores domésticos assinantes, reservandose no direito de contratar pessoas físicas e/ou jurídicas para a prestação dos supracitados serviços, desde que respeitada sua autonomia e observados os termos estabelecidos. 1

2 Termos contratuais para adesão ao Plano de Saúde Doméstica Legal: 1 O PROPONENTE supra qualificado como empregador doméstico, pela presente e na melhor forma de direito, está ciente que para adesão do plano de saúde para seu(s) Empregados(s) Doméstico(s), é necessario ser assinante do PORTAL DOMÉSTICA LEGAL, enquanto o plano de saúde estiver em vigência. 1.1 Já na condição de assinante ou que deseja expressamente tornarse assinante, passa a desfrutar de todas as vantagens previstas em seu objetivo social e, especialmente, podendo participar de plano de saúde e assistência médica com os quais a referida EMPRESA mantiver convênio/contrato. 2 CONDIÇÕES PARA ADESÃO AO PLANO Somente na condição de empregadas (os) domésticas (os) comprovadamente com CARTEIRA PROFISSIONAL de TRABALHO assinada e seus dependentes legais serão inscritos na proposta de adesão ao contrato de PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL POR ADESÃO. Ficam estes assim, reconhecidos na condição de CONTRATANTES BENEFICIÁRIOS. Inscrição assegurada ao recémnascido, filho natural ou adotivo da beneficiária, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra dentro do prazo de 30 (trinta) dias do nascimento; É assegurada a inscrição de filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, mediante a comprovação jurídica da mesma, o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos pelo consumidor adotante; São considerados dependentes diretos do CONTRATANTE BENEFICIÁRIO a esposa ou companheira legitimada, ou o marido ou companheiro legitimado e os (as) filhos (as) solteiros (as) até 18 (dezoito) anos, e os (as) filhos (as) solteiros (as) até 24 (vinte e quatro) anos desde que estejam cursando faculdade, os quais se obrigam como herdeiros ou sucessores a cumprir o estabelecido neste contrato substituindo as responsabilidades do CONTRATANTE no caso do seu falecimento. O plano do dependente deve seguir o mesmo plano escolhido pelo titular. 3 O ASSINANTE autoriza expressamente o PORTAL DOMÉSTICA LEGAL a promover a inclusão/adesão do (s) /da (s) seu (s) /sua (s) empregado (s) /empregada (s) doméstico (s) /doméstica (s), bem como a de seus dependentes no plano de saúde mantido junto à AMEPLAN SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA PLANEJADA LTDA., aderindo completamente ao Contrato Particular de Prestação de Assistência Médica Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, sendo de pleno conhecimento e aceitação do ASSINANTE o conteúdo do referido contrato, declarando possuir prévio conhecimento de todos os seus termos e recebendo neste ato sua cópia. 3.1 Atendimentos realizados em serviços credenciados nos Municípios de São Paulo, Caieiras, Carapicuiba, Cotai, Diadema, Guarulhos, Mauá, Osasco, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul e Taboão da Serra. 4 O ASSINANTE autoriza expressamente a DOMÉSTICA LEGAL a emitir mensalmente boletos bancários de cobrança, conforme a tabela de preços apresentada e de acordo com a opção de adesão de cada BENEFICIÁRIO e seus dependentes. Da segunda mensalidade em diante, estas deverão ser pagas por meio de boleto bancário enviado ao seu endereço informado no cartão proposta (1ª página deste instrumento contratual), ou através da Internet pelo seu devendo ser observado o prazo constante no item 5.3, a saber: 4.1 OS BOLETOS SERÃO EMITIDOS EM NOME DO EMPREGADOR DOMÉSTICO ASSINANTE E RESPONSÁVEL FINANCEIRO. 5 HAVERÁ TAXA DE ADESÃO QUE CORRESPONDE AO VALOR DE UMA MENSALIDADE POR VIDA, E A PRIMEIRA MEN SALIDADE PAGAS NO ATO DA INSCRIÇÃO. 5.1 A INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE OCORRERÁ APÓS O PAGAMENTO DA TAXA DE ADESÃO MAIS A PRIMEIRA MENSALIDADE, QUE SERÁ FEITO ATRAVÉS DE CHEQUE NOMINAL DEVIDAMENTE IDENTIFICANDO DOMÉSTICA LEGAL FOLHAS DE PAGAMENTO ON LINE LTDA OU DINHEIRO COM APRESENTAÇÃO DE RECIBO; 5.2 O contrato passará a vigorar a partir do 1º (primeiro) dia útil do mês seguinte ao do pagamento da adesão com a primeira mensalidade, CONTANTO QUE A ADESÃO SEJA FEITA ATÉ O DIA 25 DO MÊS QUE ANTECEDE O MÊS DE USO; 5.3 Os vencimentos das mensalidades serão sempre no dia 10 (dez) de cada mês, que antecede o mês de uso, a partir da vigênci a do plano: 5.4 Os atendimentos serão liberados após o cumprimento das carências descritas no item 12; 5.5 A entrega da(s) carteira (s) do plano de saúde ocorrerá na sede do DOMÉSTICA LEGAL,15 (quinze) dias após a vigência do contrato e o pagamento da primeira mensalidade, contudo, as senhas de liberação, assim como a marca óptica para utilização do plano de saúde, poderão ser obtidas após o primeiro dia útil do mês seguinte ao do pagamento da primeira mensalidade, CONTANTO QUE A ADESÃO SEJA FEITA ATÉ O DIA 25 DO MÊS QUE ANTECEDE O MÊS DE VIGÊNCIA, através do telefone (11) (atendimento 24 horas). 6 OS REAJUSTES ANUAIS DA MENSALIDADE OCORRERÃO EM TODO MÊS DE MARÇO, INDEPENDENTE DA DATA DA ASSINATURA DO PRESENTE CONTRATO, SALVO OS DECORRENTES POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AS MENSALIDADES PECUNIÁRIAS SERÃO REAJUSTADAS TOMANDOSE POR BASE A VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS E HOSPITALARES, SEGUNDO ÍNDICE SETORIAL DE PREÇOS COM FORMULAÇÃO APROVADA PELA ANS AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, DESSA FORMA SERÁ UTILIZADO O IGPM (ÍNDICE GERAL DE PREÇOS DO MERCADO) DIVULGADO PELA FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS, OU OUTRO ÍNDICE QUE VIER SUBSTITUÍLO EM CONCORDÂNCIA COM AS NORMAS DA ANS. 6.1 O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE, INDEPENDENTE DO REAJUSTE FINANCEIRO DEVERÁ OBEDECER ÀS SEGUINTES METODOLOGIAS: IR = SCM, onde: SREC x 0,70 IR = Índice de Reajuste SCM = Soma dos custos médicos/hospitalares (6 meses anteriores) SREC = Soma da receita (6 meses anteriores) 2

3 6.2 O REAJUSTE DA MENSALIDADE POR FAIXA ETÁRIA OBEDECERÁ AO DISPOSTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE DOMÉSTICA LEGAL E AMEPLAN SAÚDE EM 02/03/2009, A SABER: 6.3 DAS FAIXAS ETÁRIAS DOS PLANOS: PLANOS AMEPLAN SAÚDE HOSPITALAR AMBULATORIAL COM OBSTETRÍCIA/PLENO Faixa Etária Básico Executivo Personal 0 a 58 anos 0% 0% 0% 59 anos ou mais 350% 350% 350% 7 Tendo interesse no cancelamento do plano, o ASSINANTE / RESPONSÁVEL FINANCEIRO deverá avisar à DOMÉSTICA LEGAL, por escrito e com antecedência mínima de 30 dias da data do vencimento do seu próximo boleto, para ser dispensado do pagamento da mensalidade do mês subseqüente, sendo que a mensalidade do mês do aviso do cancelamento deverá ser quitada. 7.1 Caso o cancelamento seja por motivo de saida do(a) Empregado(a) Doméstico(a) do emprego, O mesmo terá a opção de continuar no plano, portanto, que comunique a Doméstica Legal até o trigésimo dia a contar da data de saida anotada na Carteira de Trabalho. 8 Na hipótese de cancelamento, o CONTRATANTE BENEFICIÁRIO deverá devolver o(s) cartão (ões) da AMEPLAN SAÚDE à DOMÉSTICA LEGAL, caso contrário o mesmo se responsabilizará pelo pagamento de qualquer utilização indevida que venha a ser cobrada pela AMEPLAN à DOMÉSTICA LEGAL. 9 Fica previamente convencionado entre as partes que, em caso de rescisão do contrato entre a AMEPLAN SAÚDE e DOMÉSTICA LEGAL, poderá esta última estabelecer convênio ou firmar contrato com outro plano de saúde equivalente, sem prévia consulta aos seus ASSINANTES E USUÁRIOS do plano, desde que seja nos moldes aqui pactuados. 9.1 Caso o ASSINANTE / RESPONSÁVEL FINANCEIRO não se interesse pela nova associação citada no item 9 acima, poderá o mesmo desistir da presente adesão, devendo, para tanto, estar em dia com o pagamento das mensalidades, hipótese em que não será devido nenhum tipo de indenização à DOMÉSTICA LEGAL. 9.2 A DOMÉSTICA LEGAL se responsabiliza em promover o cadastramento junto ao plano de saúde contratado, em conformidade com os itens 5, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 e 5.5 deste contrato, e em efetuar os devidos pagamentos das faturas emitidas pela Operadora de Plano de Saúde, visando a manutenção dos serviços contratados para o atendimento do USUÁRIO do plano. 9.3 O ASSINANTE / RESPONSÁVEL FINANCEIRO tem ciência que toda e qualquer responsabilidade por eventuais falhas na prestação de serviços médicos caberá exclusivamente à unidade hospitalar a aos profissionais que por ventura as tenham cometido, ficando a DOMÉSTICA LEGAL eximida de quaisquer ônus decorrentes desse tipo de acontecimento, tanto na esfera cível quanto criminal. 10 Em caso de atraso no pagamento o valor da mensalidade será acrescido de multa e juros de mora, de acordo com a legislação em vigor A inadimplência superior a 7 (sete) dias implicará na suspensão automática do benefício e, após 60 (sessenta) dias, a contar da data de vencimento do boleto bancário, ocorrerá a sua rescisão automática Dado o caráter diferenciado deste Plano de Saúde Coletivo por Adesão, inexiste o direito do contrato individual que permite atraso de pagamento da mensalidade em até 60 (sessenta) dias acumulados ou sucessivos Havendo a exclusão do CONTRATANTE BENEFICIÁRIO e seu (s) DEPENDENTE (S), somente poderá reingressar neste Convênio após 90 (noventa) dias, e o preenchimento de todos os requisitos, a saber, pagamento de eventuais débitos existentes, aceitação da DOMÉSTICA LEGAL e AMEPLAN SAÚDE e cumprimento das carências normais, independentemente do período anterior a este Convênio. 11 Quem pode aderir: 11.1 Empregadas (os) domésticas (os) comprovadamente com Carteira Profissional de Trabalho assinada; 11.2 Cônjuges ou companheiros, mediante cópia de certidão de casamento, ou declaração de união estável; 11.3 Filhos (as) solteiros (as) até 18 (dezoito) anos, e os (as) filhos (as) solteiros (as) até 24 (vinte e quatro) anos desde que estejam comprovadamente cursando faculdade. Comprovação de filiação mediante certidão de nascimento. 12 CARÊNCIAS: TABELA 1 CARÊNCIAS CONTRATUAIS PRAZO Urgência e emergência Consultas, exames de análises clínicas e radiológicos Ultrasonografias com Doppler, ultrasonografias coloridas, teste de funçõa pulmonar, bioimpendanciometria, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiograma dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias laparoscopias, fisioterapia, diálise peritonial Tomografia computadorizada, ressonância magnética, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, hemodiálise, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo plano; Internação clínica e cirúrgica; Internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos, excluindo as internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas; Parto a termo. Doenças Preexistentes Carência de 24 (vinte e quatro) horas Carência de 30 (trinta) dias Carência de 300 (trezentos) dias Carência 720 (setecentos e vinte) 3

4 12.1 Titulares com 59 anos ou mais, comprirão as carências da TABELA 1, mesmo provindos de outra operadora; 12.2 Redução de carência para adesões provindas de outra operadora, esta deverá ter no mínimo seis mensalidades pagas, admitindose é 58 (cinqüenta e oito) anos: TABELA 2 CARÊNCIAS CONTRATUAIS PRAZO Urgência e emergência Consultas, exames de análises clínicas e radiológicos Ultrasonografias com Doppler, ultrasonografias coloridas, teste de funçõa pulmonar, bioimpendanciometria, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiograma dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias laparoscopias, fisioterapia, diálise peritonial Tomografia computadorizada, ressonância magnética, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, hemodiálise, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo plano; Internação clínica e cirúrgica; Internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos, excluindo as internações decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas; Parto a termo. Doenças Preexistentes Carência de 24 (vinte e quatro) horas Carência de 30 (trinta) dias Carência de 60 (sessenta) dias Carência de 300 (trezentos) dias Carência 720 (setecentos e vinte) 13 O presente Instrumento Particular de Proposta de Contrato de Adesão e Participação fica condicionado à competente aceitação do Portal DOMÉSTICA LEGAL ou pessoa por ela indicada e AMEPLAN SAÚDE, esta que deverá observar o prazo de 5 (cinco) dias úteis para aprovar ou não a presente proposta de adesão, devendo a DOMÉSTICA LEGAL comunicar o ASSINANTE (ORA PROPONENTE) o referido prazo, a fim de tomar ciência sobre o resultado da proposta A análise do presente termo será realizada através de pesquisas utilizadas de acordo com a conveniência técnica da DOMÉSTICA LEGAL e AMEPLAN SAÚDE e a seu exclusivo critério, ressaltando que o proponente assinante renuncia desde já a qualquer tipo de indenização em caso de não aprovação da presente proposta, o que é de pleno conhecimento e aceitação do mesmo O valor pago pelo proponente assinante ao corretor, será devolvido no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o mesmo tomar conhecimento da não aprovação da proposta, exceto na hipótese do item A omissão de informação ou preenchimento incorreto, especialmente da Declaração Pessoal de Saúde, visando vantagens próprias ou para seus dependentes incorre em crime previsto no código penal e ficará sujeito ao disposto no artigo 766 do Código Civil Brasileiro. Esta também poderá estar sujeita à Cobertura Parcial Temporária do contrato, ou implicar na rescisão automática do presente instrumento, independentemente da data de sua constatação. 14 Finalmente, reconhece o ASSINANTE / RESPONSÁVEL que os valores das mensalidades vencidas constituem dívida líquida, certa e exigível, caracterizando título executivo extrajudicial, podendo a CONTRATADA proceder sua cobrança por execução judicial, sem prejuízo das demais sanções previstas neste termo. Assim por estarem justos e contratados, assinam o presente termo em (2) vias de igual teor e forma, na presença de duas testemunhas a tudo presentes, elegendose, desde já, o FORO DA COMARCA DE SÃO PAULO SP para dirimir eventuais dúvidas e ações oriundas deste contrato. São Paulo, de de 20. De acordo:. ASSINANTE. ASSINATURA E DO REPRESENTANTE DA DOMÉSTICA LEGAL.. APROVAÇÃO DO PORTAL DOMÉSTICA LEGAL DECLARAÇÃO: DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS DE DIREITO QUE: 1º) TENHO CIÊNCIA DE QUE ESTOU ADERINDO AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL POR ADESÃO CELEBRADO EM 02/03/2009, ENTRE O PORTAL DOMÉSTICA LEGAL E A AMEPLAN SAÚDE. 2º) RECEBI A CÓPIA DO REFERIDO CONTRATO, DEVENDO RESPEITÁLO INTEGRALMENTE. 3º) TENHO CIÊNCIA QUE O VALOR PAGO NESTE ATO É REFERENTE À TAXA DE ADESÃO E A PRIMENIRA MENSALIDADE. ASSINATURA DO PROPONENTE ASSINANTE DO PORTAL:. Em caso de dúvidas, ligue para (11)

5 CONTRATO Nº LEI Nº 9.656, 3/6/ CÓDIGO DO CORRETOR ANS Nº DECLARAÇÃO DE SAÚDE 1 No preenchimento desta declaração V.sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela seguradora ou por um profissional da sua confiança, caso em que as despesas com honorário serão de sua responsabilidade. Telefone para orientação gratuita : (11) A Declaração de Saúde tem por seu objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que V.Sa. tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. 3 Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é oferecida pela AMEPLAN Saúde a seguinte opção: Cobertura Parcial ou Temporária o segurado não terá direito aos procedimentos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 4 Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para as doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas a ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem atendimento. 5 A omissão de informação sobre a existência de doenças ou lesões preexistentes, da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Neste caso V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença e / ou lesão omitida, a partir da data que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. PREENCHIMENTO PELO PROPONENTE TITULAR, POR SI E PELO(S) DEPENDENTE(S) RESPONDA SIM OU NÃO Responda este Questionário de próprio punho colocando SIM ou NÃO 01. Já foi cliente da AMEPLAN? Em que situação? 02. Esteve ou está sob algum Tratamento Médico? 03. Faz uso habitual de algum Medicamento? 04. Possui qualquer Deficiência de Órgão, Sentido ou Membro? 05. Possui alguma Moléstia ou Defeito Congênito? 06. Foi submetido a alguma Internação Clínica ou Cirúrgica? 07. Teve ou tem Doença Mental, Neurológica, Vascular, Pulmonar ou Renal? 08. Teve ou tem Doença de Chagas, Cardíaca ou Hipertensão Arterial? 09. Teve ou tem Leucemia, Câncer, Nódulos, Mioma ou Tiróide? 10. Teve ou tem Anemia, Alergia, Diabetes, Hérnia ou Varizes? 11. Teve ou tem Cirrose Hepática, Hepatite, Tontura ou Desmaio? 12. Teve ou tem problema de Pressão, Digestivo,de Circulação ou de Coluna? 13. Fez ou faz Psicoterapia, Psicanálise ou outras Terapias? 14. Tem lesão ou Sequela decorrente de Acidente de Trabalho e/ou Pessoal? 15. Faz uso frequente de Bebida Alcoólica ou Drogas? 16. É portador do vírus H.I.V.? 17. Se for do sexo Feminino, está Grávida 18. Tem algum problema de Saúde ou Sintomas não citados acima? Peso (Kg) Altura (m) TIT DEPENDENTES INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações citadas anteriormente, especifique a razão da mesma. (Informe datas, tratamentos, quadro atual e tudo que julgar importante para a avaliação da sua saúde) ITEM SEGURADO ESCLARECIMENTO ENTREVISTA QUALIFICADA 1. Declaro que fui orientado por médico indicado pela AMEPLAN Saúde no preenchimento da Declaração de Saúde acima. 2. Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento da Declaração de Saúde acima. 3. Declaro que me foi oferecida a opção acima especificada e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. Assinatura do Proponente Responsável Financeiro Assinatura do Médico orientador, com carimbo e CRM Caso tenha sido declarada alguma doença preexistente, seu seguro estará sujeito a Cobertura Parcial Temporária. Certifiquese de ter compreendido integralmente a que se referem essas cláusulas e faça sua opção acima. Declarações de Saúde sem essas opções assinaladas serão devolvidas. Declaro que após estar ciente dos preços dos prêmios, faço a opção acima, e autorizo a inclusão dos proponentes e respectivos dependentes na Apólice de Seguro de Assistência à Saúde: Local e Data Assinatura do Proponente Responsável Financeiro Assinatura do Beneficiário 5

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