Incidência de Complicações em Terapia Nutricional Enteral de Pacientes em Estado Grave*

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1 Incidência de Complicações em Terapia Nutricional Enteral de Pacientes em Estado Grave* Incidence of Enteral Nutrition Complications in Critically ill Patients. Ricardo Martins Borges 1, Carla Barbosa Nonino-Borges 2, Antonio Dorival Campos 3, Anibal Basile-Filho 4. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Human beings need nutrients in adequate quality and amount in order to satisfy their needs. Sometimes this offer can not be achieved by oral intake and should be done by enteral route. The aims of this study were to evaluate the frequency of tube feeding related complications in critically ill patients and evaluate the relation between complications frequency and enteral feeding nutrition regarding nutrients sources and type of container (open or closed system). METHODS: A 364 cases from 2 intensive care units were reviewed. 166 meet the study criteria. Data were analyzed in two separated groups, depending on nutrition solution used. Nutrition solutions were similar in all characteristics except type of container and nutrients sources. The following complications had been analyzed: diarrhea, aspiration, regurgitation, vomits, constipation and abdominal distention. RESULTS: The incidence of complications was different between groups (22.8% and 38.5%, p< 0.05), being diarrhea the only complication that occurred with different incidence (13.8% and 45.8%, p< 0.05). Tube feeding had an incidence of complications of 27.7% and this may compromises the caloric intake of patients. CONCLUSIONS: Container system does not seem to influence the incidence of complications; however the use of only one or two sources of macronutrients (100% of proteins from casein and 100% carbohydrates from maltodextrin) can be an important factor to predispose diarrhea. Key Words: complications; Enteral nutrition, ICU setting. O ser humano necessita de nutrientes em quantidade e qualidade adequados para atender suas necessidades 1. Muitas vezes a oferta desses nutrientes não pode ser feita por via oral, devendo-se utilizar as vias enteral e/ou parenteral para a sua administração ao paciente 2. Os nutrientes são necessários no reparo tecidual, na secreção hormonal, correto funcionamento imunológico e manutenção da integridade da mucosa gastrintestinal. O déficit nutricional está associado ao aumento da morbidade e mortalidade em pacientes em estado grave 3,4,5. A administração de soluções de nutrientes através de uma sonda diretamente no estômago ou intestino de um paciente é hoje amplamente utilizada, sendo que o acesso ao trato gastrintestinal pode ser feito por meio de sondas posicionadas no estômago ou no intestino por via nasal ou oral do paciente ou por sondas posicionadas através da parede abdominal, via gastro ou jejunostomia. Os pacientes em estado grave que são internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) têm maiores riscos de se desnutrirem uma vez que, muitas vezes, se encontram em um estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo como conseqüência às respostas metabólicas à lesão. Esse estado leva rapidamente a perda de massa corpórea magra, redução de importantes processos imunológicos e cicatriciais e disfunção de órgãos vitais 6,7. A intervenção nutricional adequada e precoce nesses pacientes reduz a mortalidade porque há uma melhora na resposta metabólica ao trauma, na incidência de complicações infecciosas 8,9, mantém a permeabilidade da mucosa intestinal e reduz a disfunção de múltiplos órgãos 10. O uso da TNE está relacionado a menor incidência de quadros infecciosos, quando comparada à TNP Não há uma explicação conhecida para a menor incidência de complicações infecciosas nos pacientes submetidos à TNE, porém a espessura e a permeabilidade da mucosa intestinal parecem ter participação na redução de infecção 14,15. Apesar dos benefícios da TNE, existem algumas situações onde sua utilização não é possível ou quando a TNP deve ser utilizada como fonte primária da terapia nutricional. Nas condições que exigem TNP, se o trato gastrintestinal estiver funcionante, pelo menos parcialmente, deve-se administrar pequenas quantidades de nutrição visando atenuar a atrofia por desuso e manter suas múltiplas funções 16. O uso da TNE pode ser limitado por diversos fatores técnicos e complicações relacionados ao método como regur- 1. Médico Assistente e Pós-Graduando da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo 2. Nutricionista Chefe da Unidade Metabólica da Divisão de Nutrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 3. Professor Associado do Departamento de Medicina Social (Estatística Médica) da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo 4. Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo *Recebido Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência e Campus Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Dissertação de Mestrado realizada na Disciplina de Terapia Intensiva (Centro de Terapia Intensiva da Unidade de Emergência e Campus Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto) do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Apresentado em 03 de março de Aceito para publicação em 12 de maio de 2005 Endereço para correspondência: Dr. Anibal Basile-Filho - Av. Bandeirantes, Ribeirão Preto, SP - Fone: (16) abasile@fmrp.usp.br 98 RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

2 gitação, broncoaspiração, intolerância gastrintestinal, perda do acesso ao trato gastrintestinal, otite, sinusite, distúrbios metabólicos e síndrome de hiperalimentação 17. Procedimentos e intervenções médicas também podem prejudicar a TNE, uma vez que pode ser necessária a suspensão dessa modalidade de terapia nutricional, mesmo que temporariamente, para a realização destes procedimentos 18. O reconhecimento das causas das complicações relacionadas à TNE pode auxiliar na tomada de decisões para que se reduza a sua incidência e mais pacientes se beneficiem do método. Os objetivos do presente estudo são identificar e verificar a freqüência das complicações associadas à terapia nutricional enteral em pacientes em estado grave, assim como analisar comparativamente as complicações quanto ao sistema de acondicionamento e analisar comparativamente as complicações quanto à fonte de macronutrientes da fórmula para nutrição enteral. Método Foi realizado um estudo retrospectivo no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP) e no CTI do Hospital e Maternidade São Lucas (HMSL) de Ribeirão Preto, no período de janeiro de 2000 a julho de 2003, comparando a incidência de complicações relacionadas à TNE quando utilizada soluções para nutrição de composição semelhante, porém com fontes diferentes de macronutrientes e sistemas aberto e fechado de acondicionamento das soluções. Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética das Instituições. Foram revisadas 364 internações no total, sendo 252 ocorridas no CTI do HC-FMRPUSP e 112 internações ocorridas no CTI do HMSL ambos no município de Ribeirão Preto. Os critérios de inclusão no estudo foram idade acima de 20 anos, incapacidade de alimentação por via oral, trato gastrintestinal com função intacta, compatível com a utilização de solução para nutrição tipo polimérica, ausência de comorbidades que indicassem a utilização de soluções para nutrição especializadas. Foram excluídos do estudo os pacientes que não se enquadravam nos itens descritos, não tinham condição de se alimentar por via oral, mesmo que apenas parcialmente, foram mantidos exclusivamente em terapia nutricional parenteral, não apresentaram condições hemodinâmicas de se iniciar terapia nutricional. Analisou-se os dois CTI separadamente, sendo que em cada um deles se usou solução para nutrição padrão, porém com fonte de macronutrientes diferentes. A avaliação de todos os critérios (análise clínica, padronização dos nutrientes, padronização dos métodos de infusão e verificação de intolerâncias) foi feita pelo mesmo observador. Para avaliar a gravidade dos pacientes, foi utilizado o Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation II (APA- CHE II) 19. A avaliação do APACHE II foi feita nas primeiras 24 horas de internação do paciente no respectivo CTI. Baseado no valor do APACHE II e na doença que motivou a internação no CTI foi realizado o cálculo do risco de óbito (RO) dos pacientes. Para o cálculo do APACHE II e do RO foi utilizada uma planilha eletrônica e o programa Microsoft Excel 2002, Microsoft Corporation. As soluções para nutrição tinham as seguintes características em comum: densidade calórica (1,0 kcal.ml -1 ), distribuição de macronutrientes, a saber, proteínas: 16% (40 g.l -1 ), carboidratos: 49 a 51% (122 a 127 g.l -1 ), lipídios: 33% a 35% (35 a 39 g.l -1 ), relação kcal não protéica : gramas de nitrogênio (132 a 134:1), osmolalidade (310 a 350 mosm.kg.h 2 O -1 ) relação de ácidos graxos ω6:ω3 (4 a 5:1), concentrações de eletrólitos (sódio: 8,7 a 10,0 mg.ml -1, potássio: 12,5 a 15,0 mg.ml -1, cálcio: 6,7 a 8,0 mg.ml -1, fósforo: 6,7 a 7,2 mg.ml - 1, magnésio: 2,3 a 2,7 mg.ml -1, cloreto: 12,0 a 12,5 mg.ml -1 ), vitaminas e micronutrientes (oferta de 100% das recomendações de ingestão diária para homens adultos em 1500 ml) 20. Apesar das semelhanças, as soluções eram diferentes quanto à fonte dos macronutrientes, sendo que a solução 1 apresentava como fonte de proteínas: 50% caseinato de potássio e 50% proteína do soro do leite, como fonte de carboidratos: 48% maltodextrina, 35% xarope de milho e 18% sacarose, e lipídios: 51% óleo de canola, 16% óleo de milho, 25% TCM, 5% lecitina de soja, 3% gordura láctea. Já a solução 2 tinha, como fonte de proteínas: 100% caseinato, carboidratos: 100% maltodextrina, e lipídios: 40% óleo de girassol, 60% óleo de canola. As soluções também diferiam quanto ao método de acondicionamento: para a administração da solução 1 (grupo 1) utilizou-se sistema aberto e pó para reconstituição, uma vez que a instituição na qual se utilizou esta solução possui um lactário aonde ocorre a manipulação das soluções para nutrição que atende as recomendações de higiene e boas práticas em terapia nutricional enteral da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 21. Já a solução 2 (grupo 2) era acondicionada em sistema fechado, com solução pronta para infusão. As soluções para nutrição foram administradas continuamente, em 24 horas, sem pausa para repouso, por meio de sonda tipo Dubb-Hoff, calibre variando entre 7 e 12 french, na posição nasogástrica confirmada por método auscultatório e por aspiração de conteúdo gástrico, independente da instituição aonde o paciente se encontrava. A oferta calórica foi calculada utilizando-se o gasto energético basal (GEB) de cada paciente calculado por meio das equações preditivas de Harris-Benedict 22. As necessidades energéticas e, portanto, a oferta, calórica, eram estimadas a partir do GEB, corrigidos por fatores que não ultrapassaram 20%, conforme evidenciado em trabalhos recentes utilizando calorimetria indireta A terapia nutricional somente foi iniciada quando o paciente encontrava-se hemodinamicamente estável e sem oscilações nos padrões de ventilação, sendo estas estabilidades definidas pela equipe médica. A oferta calórica inicial era de 30% das necessidades totais se o paciente se encontrava a mais de 24 horas de jejum ou 50% das necessidades totais se o paciente encontrava-se a menos de 24 horas de jejum. O aumento da oferta calórica era de 15% a 20% d -1 caso o paciente não apresentasse complicações e apresentasse glicemia menor que 180 mg.dl -1. Foram analisadas as seguintes complicações relacionadas à TNE: diarréia (cinco ou mais episódios de evacuações líquidas em 24 horas ou um volume fecal diário estimado maior que 500 ml), broncoaspiração (presença de solução para nutrição em vias aéreas ou cânulas, associado a sinais clínicos e laboratoriais de deterioração da função pulmonar, como hipoxemia na gasometria arterial, infiltrado pulmonar ao Volume 17 - Número 2 - Abril/Junho

3 controle radiológico, taquicardia e taquipnéia), regurgitação e vômitos (regurgitação foi definida como a presença de dieta em cavidade oral ou nasal e vômitos foram definidos como a saída ativa de dieta enteral pela boca. Regurgitação e vômitos foram interpretados como uma mesma complicação pela dificuldade em se realizar a diferenciação entre eles), constipação (necessidade do uso de laxantes ou realização de enemas, a critério da equipe médica), distensão abdominal (alterações quanto à tensão abdominal no exame físico com presença de timpanismo e/ou desaparecimento de ruídos hidroaéreos) 26. Os dados coletados dos grupos foram inseridos em uma planilha eletrônica do programa Microsoft Excel 2002, e processados eletronicamente com o programa GraphPad InStat, GraphPad Software Inc, EUA. Foram utilizados os testes t de Student para amostras não pareadas (comparação entre as populações, quando as variáveis apresentavam distribuição normal, verificadas pelo método Kolmogorov e Smirnov e desvios-padrão sem diferença entre as populações), t de Student para amostras não pareadas com correção de Welch (comparação entre as populações, assumindo dados com distribuição normal pelo método Kolmogorov e Smirnov, porém com desvios-padrão diferentes entre as populações), e o teste Exato de Fisher (comparação de duas proporções independentes). Adotou-se o nível de significância de 5% (p < 0.05). 100 Resultados Das internações revisadas, 166 preencheram os critérios de inclusão no estudo. Dos pacientes que foram excluídos, 126 (63,7%) se alimentavam exclusivamente por via oral, 8 (4%) receberam terapia nutricional com soluções para nutrição diferentes das padronizadas no estudo, 41 (20,7%) permaneceram em jejum por não haver estabilização do quadro hemodinâmico, 12 (6,1%) receberam terapia nutricional via parenteral exclusivamente e 11 (5,5%) estavam abaixo da idade mínima. Dos 166 pacientes que preencheram os critérios de inclusão no estudo, 83 eram do sexo feminino (50%) e 83 eram do sexo masculino (50%). A idade variou entre 21 e 94 anos, com média de 56,4 ± 19,4 e mediana de 66,5 anos. A avaliação da gravidade do quadro clínico, feita por meio do índice APACHE II e do cálculo do risco de óbito (RO) resultou em um valor médio de 23,4 ± 8 e mediana de 23,5 pontos para o APACHE II e 43,9 ± 26,1 e mediana de 42,3% de RO. O tempo de internação no CTI foi, em média, de 13,2 ± 14,2 e mediana de 9 dias, e o tempo de utilização da dieta enteral durante a internação no CTI foi de 11,6 ± 14 com mediana de 7 dias. A análise das características demográficas e índices de gravidade de cada um dos dois grupos não mostrou diferenças em nenhuma das características analisadas, exceto idade. A idade média do grupo 1 foi de 51,1 ± 18,3 e a do grupo 2 de 67,9 ± 16,6 anos (p < 0,05). As características de cada um dos grupos analisados encontram-se na tabela 1. A gravidade dos pacientes, avaliada pelo índice APACHE II e pelo cálculo do RO foram semelhantes e também não foi evidenciada diferença na idade entre aqueles pacientes que apresentaram e aqueles que não apresentaram complicações. Os pacientes que tiveram complicações relacionadas à TNE tinham um APACHE II médio de 25,5 ± 6,8 e risco Tabela 1 Características Demográficas Variáveis Grupo 1 Grupo 2 Número de pacientes Idade (anos) 51,1 ± 18,3 67,9 ± 16,6* Sexo masculino 50,9% 48,1% APACHE II 22,7 ± 8,1 25,0 ± 7,6 Risco de óbito (%) 43,6 ± 26,0 45,7 ± 26,3 *: p < 0.05 : Teste t de Student não pareado com correção de Welch : Em porcentagem em relação ao grupo de óbito médio de 50,4% ± 24,2% (Tabelas 2 e 3). O número de pacientes com complicações associadas à TNE foi de 46 (27,7%), sendo 26 (22,8%) no grupo 1 e 20 (38,5%) no grupo 2 (Tabela 4). O número de complicações associadas à TNE foi de 53, uma vez que 3 pacientes no grupo 1 e 4 no grupo 2 apresentaram duas complicações relacionadas à TNE. A freqüência das diferentes complicações e a distribuição destas nos dois grupos encontram-se na tabela 5. A necessidade energética estimada dos pacientes submetidos à TNE foi, em média, de 1620,0 ± 173,3 kcal.d -1. Os pacientes que não tiveram complicações relacionadas à TNE tinham uma necessidade energética estimada em 1639,1 ± 151,2 kcal.d -1. Aqueles que tiveram complicações tinham uma necessidade energética estimada em 1602,1 ± 191,8 kcal.d -1. No grupo 1 as necessidades energéticas foram estimadas em 1649,1 ± 161,6 kcal.d -1, enquanto no grupo 2 foram estimadas em Tabela 2 - Características dos Pacientes que Tiveram e dos que não Tiveram Complicações Relacionadas à TNE Variáveis Com Complicações Sem Complicações Número de pacientes Idade (anos) 60,7 ± 19,2 54,7 ± 19,2 Sexo masculino 45,7% 48,3% APACHE II 24,9 ± 7,4 22,9 ± 8,2 Risco de óbito (%) 49,3 ± 24,8 41,8 ± 26,4 : Teste t de Student : Teste de Exato de Fisher : Em porcentagem em relação ao grupo Tabela 3 - Características dos Pacientes que Tiveram Complicações Relacionadas à TNE conforme o Grupo de Estudo Variáveis Grupo 1 Grupo 2 Número de pacientes e percentual 26 (22,8) 20 (38,5) Idade (em anos) 52,9 ± 18 70,8 ± 15,9* Sexo masculino 45,7% 48,3% APACHE II ƒ 23,7 ± 8,5 26,5 ± 5,5 Risco de óbito (%) 47,5 ± 25,9 51,6 ± 23,7 *: p< 0,05 : Teste t de Student ƒ : Teste t de Student não pareado com correção de Welch : Em porcentagem em relação ao grupo RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

4 Tabela 4 - Distribuição dos Pacientes com Complicações, conforme a Primeira Complicação ocorrida, nos Dois Grupos de Estudo Complicações Grupo 1 Grupo 2 Distensão 6 0* Diarréia 4 11* Regurgitação/ Vômitos 14 9 Broncoaspiração 0 0 Constipação 2 0 Total 26 20* *:p< 0,05 Tabela 5 - Incidência e Distribuição das Complicações nos Dois grupos de Estudo Complicações Grupo 1 Grupo 2 Distensão 6 3 Diarréia 4 11* Regurgitação/ Vômitos 16 9 Broncoaspiração 1 0 Constipação 2 1 Total 29 24* 1575 ± 185,7 kcal.d -1 (p = 0,02). Os pacientes que tiveram complicações relacionadas à TNE estavam recebendo, em média, 1039 ± 355,2 kcal.d -1 no grupo 1 (Figura 1) e 894,7 ± 417,0 kcal.d -1 no grupo 2 (p < 0,0001) (Figura 2). Essa oferta calórica correspondia a 65% ± 23,7% das necessidades calculadas dos pacientes no grupo 1 e 55,4% ± 24,8% das necessidades dos pacientes do grupo 2 (p = 0,18) (Figura 3). As complicações ocorreram, em média, com 5,5 ± 3,1 dias no grupo 1 e 4,4 ± 1,6 dias no grupo 2. O tempo de internação dos pacientes que receberam TNE foi, em média, de 13,1 ± 13,8 dias, com mediana de 9 dias. Aqueles que tiveram complicações associadas à TNE ficaram internados por 17,0 ± 12,4 dias (mediana = 14 dias), enquanto aqueles que não tiveram complicações ficaram internados por 11,6 ± 14,1 dias (mediana = 8 dias) (p = 0,0003). O tempo de in- Figura 1 - Oferta Calórica Programada e Real dos Pacientes com Complicações Relacionadas à TNE no Grupo 1 *:p< 0,05 Tabela 6 - Relação entre Tempo de Internação e Presença de Complicações Relacionadas à TNE, Conforme o Grupo de Estudo Pacientes Tempo de Internação (dias) Grupo 1 Grupo 2 Submetidos à TNE 14,6 ± 15,5 9,8 ± 8,1* Com complicações 19,7 ± 13,9 13,5 ± 9,3 Sem complicações 13,1 ± 15,8 7,4 ± 6,2* *:p < 0,05 :Teste de Mann Whitney Teste t de Student não pareado com correção de Welch Figura 2 - Oferta Calórica Programada e Real dos Pacientes com Complicações Relacionadas à TNE no Grupo 2 Tabela 7 - Evolução dos Pacientes Submetidos à TNE que não Apresentaram Complicações, Conforme o Grupo de Estudo Pacientes Grupo 1 Grupo 2 Alta 61,4% (n = 54) 53,1% (n = 17) Óbito 38,6% (n = 34) 46,9% (n = 15) Tabela 8 - Evolução dos Pacientes Submetidos à TNE que Apresentaram Complicações, conforme o Grupo de Estudo Pacientes Grupo 1 Grupo 2 Alta 38,5% (n = 10) 40% (n = 8) Óbito 61,5% (n = 16) 60% (n = 12) Volume 17 - Número 2 - Abril/Junho

5 102 Figura 3 - Porcentagem da Necessidade Calórica Ofertada no Dia da Complicação Associada à TNE ternação dos pacientes submetidos à TNE foi de 14,6 ± 15,5 dias (mediana = 10 dias) no grupo 1 e de 9,8 ± 8,1 (mediana = 7,5) no grupo 2 (p = 0,01). O tempo de internação dos pacientes de cada grupo conforme a presença ou não de complicações está apresentado na tabela 6. Dos 166 pacientes submetidos à TNE, 53,6% receberam alta do CTI, enquanto 46,4% foram a óbito. A incidência de óbitos entre os pacientes que apresentaram complicações relacionadas à TNE foi de 60,9% e de 40,8% entre aqueles que não apresentaram complicações (p < 0,05). A relação entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados, calculado pelo risco de óbito é conhecida como índice de óbito (IO). O IO entre os pacientes com complicações relacionadas à TNE foi de 1,24 e de 0,92 entre aqueles que não tiveram complicações. A evolução dos pacientes, conforme os grupos de estudo, está descrita nas tabelas 7 e 8. Discussão No presente estudo, a oferta calórica, quando ocorreram as complicações, era menor que as necessidades energéticas dos pacientes. Essa oferta calórica reduzida, mesmo que por curtos períodos associada a quadros de metabolismo aumentado, pode comprometer o estado nutricional dos pacientes. Desnutrição, intra-hospitar ou não, aumenta o tempo de internação hospitalar, a morbidade e a mortalidade dos pacientes 5. Esse aumento na morbidade e também na mortalidade nos impelem a buscar soluções e medidas eficazes para a redução na incidência de complicações relacionadas à TNE em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. As amostras estudadas mostravam-se semelhantes em todas as características avaliadas, exceto na idade. Porém não foram encontradas diferenças nas características demográficas entre aqueles pacientes que apresentaram complicações e aqueles que não apresentaram complicações relacionadas à TNE. Também não houve diferença no APACHE II ou no risco de óbito dos pacientes com ou sem complicações relacionadas à TNE, mostrando que a gravidade dos pacientes era semelhante. Considerando que as características demográficas dos pacientes com e sem complicações eram semelhantes, era de se esperar que também não houvesse diferença entre suas necessidades energéticas estimadas, como de fato ocorreu. Assim, não é possível se avaliar o risco de complicações associadas à TNE pelo APACHE II e pela necessidade energética, como proposto já na literatura por Basile-Filho e col. 27 nessa população específica, provavelmente pelo alto valor do APACHE II dos pacientes. Entre os pacientes que apresentaram complicações relacionadas à TNE, quando separados nos dois grupos propostos, as características demográficas se mantêm semelhantes exceto a idade. Há uma diferença entre os grupos. Apesar dessa diferença, o valor do APACHE II, que leva em consideração a idade do paciente, foi semelhante nos dois grupos assim como o risco de óbito (RO). A diferença na idade se fez notar nas necessidades energéticas estimadas. Apesar da semelhança das características, houve incidência de complicações maior no grupo 2. Considerando que os grupos eram semelhantes, que os métodos de infusão das soluções para nutrição também eram semelhantes e que existiam diferenças entre os grupos quanto às soluções para nutrição enteral utilizadas (tanto na composição quanto no grau de manipulação prévia à infusão), estas podem estar relacionadas com a diferença na incidência de complicações relacionadas à TNE observadas no estudo. A incidência de complicações entre os grupos foi semelhante para todas, exceto para diarréia. A incidência de diarréia no grupo 2 foi maior que no grupo 1. A solução utilizada pelo grupo 1 necessita manipulação prévia a sua administração (sistema aberto), enquanto a solução utilizada pelo grupo 2 não necessita (sistema fechado). Assim, o risco de contaminação da solução para nutrição no grupo 2 é praticamente nenhum, desde que respeitado o prazo de validade da solução após aberto. O fato da incidência de diarréia no grupo 1 não ser maior que no grupo 2, sugere que a contaminação da solução para nutrição utilizada por este grupo também não existiu. Assim, quando a manipulação da solução para nutrição enteral é cuidadosa e segue as recomendações e boas práticas de manipulação e preparo de nutrição enteral consegue-se evitar a sua contaminação, confirmando dados da literatura 28. A diarréia tem etiologia multifatorial, sendo o uso de medicamentos, principalmente aqueles que aceleram o trânsito intestinal e os antibióticos de largo espectro; estresse e a fórmula para nutrição enteral os mais comumente relacionados com o seu aparecimento 29. Considerando que os grupos eram semelhantes e que a diferença entre eles era a solução para nutrição enteral, pode-se inferir que as diferenças entre as soluções para nutrição enteral sejam um fator importante no surgimento de diarréia nestes pacientes. A diferença de composição entre as soluções para nutrição enteral era quanto à fonte de macronutrientes. A solução 1 apresentava duas fontes de proteínas, três de carboidratos e cinco de lipídios enquanto a solução 2 apresentava uma única fonte de proteína e carboidrato e duas fontes de lipídios. Exceto pelo óleo de girassol, todas as fontes de nutrientes da solução 2 estavam presentes na solução 1, porém em menor quantidade. Sugere-se que esta diferença entre os macronutrientes pode ser um fator importante na etiologia da diarréia. Em conclusão, a incidência de complicações relacio- RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

6 nadas à nutrição enteral é relativamente alta, com 27,7% dos pacientes submetidos a ela apresentando algum tipo de complicação relacionada ao procedimento. No presente estudo, o uso de soluções industrializadas prontas para uso ( sistema fechado ) não reduziu a incidência de complicações relacionadas à nutrição enteral quando comparado ao uso de soluções industrializadas reconstituídas em lactário seguindo as recomendações da ANVISA 21. Apesar das características dos hospitais serem diferentes (hospital universitário e hospital particular), houve uma padronização dos procedimentos relacionados à TNE em ambos, reduzindo assim divergências quanto a procedimentos e condutas relacionadas à terapia nutricional do paciente. A fonte de macronutrientes parece ser fator importante na incidência de diarréia. Soluções com macronutrientes provenientes de fontes exclusivas ou de poucas fontes podem estar relacionadas com maior incidência de diarréia do que soluções que têm macronutrientes oriundos de fontes variadas. No entanto, serão necessários outros estudos variando isoladamente apenas um macronutriente por vez de cada fórmula e controlando as outras variáveis, inclusive a idade dos pacientes, para se determinar se estes são fatores causais de complicações, principalmente diarréia. RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O ser humano necessita de nutrientes em quantidade e qualidade adequadas para atender suas necessidades nutricionais. Muitas vezes a oferta desses nutrientes não pode ser feita por via oral, devendo ser feita por via enteral ou parenteral, sendo a via enteral preferencialmente a mais indicada. Os objetivos desse estudo foram verificar a freqüência de complicações associadas à terapia nutricional enteral (TNE) em pacientes em estado grave e analisar comparativamente estas quanto ao sistema de acondicionamento e à fonte de macronutrientes das fórmulas. MÉTODO: Foi realizada uma análise retrospectiva de 364 internações consecutivas em dois centros de terapia intensiva (CTI). Cento e sessenta e seis pacientes preencheram os critérios de inclusão no estudo e foram analisados em dois grupos distintos que receberam soluções para nutrição enteral com características semelhantes, exceto pelo sistema de acondicionamento e pela fonte de macronutrientes. As seguintes complicações foram analisadas: diarréia, broncoaspiração, regurgitação, vômitos, constipação e distensão abdominal. RESULTADOS: Houve diferença, entre os dois grupos, na incidência de complicações totais (22,8% e 38,5%, p < 0,05) e na incidência de diarréia (13,8% e 45,8%, p < 0,05). A incidência de complicações relacionadas à TNE foi de 27,7% e comprometeu a oferta calórica a estes pacientes. CONCLUSÕES: O tipo de acondicionamento da solução não parece influenciar a incidência das complicações, porém o uso de apenas uma ou duas fontes de macronutrientes (100% das proteínas provenientes de caseinato ou 100% dos carboidratos provenientes da maltodextrina) pode ser um fator predisponente importante de diarréia. Unitermos: Complicações, pacientes em estado grave, terapia nutricional enteral REFERÊNCIAS 01. Angelis RC - Digestão e Absorção de Nutrientes, em: Oliveira JE, Marchini JS - Ciências Nutricionais. São Paulo, Ed. Dutra, Sarvier, 1988; Victorino JA, Loss SH, Pinheiro CTS - Suporte Nutricional, em: Barreto SSM, Vieira SSR, Pinheiro CTS - Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed, 2001; Giner M, Laviano A, Meguid MM et al - In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. 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