UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA MARISTELA ELLWANGER

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1 1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA MARISTELA ELLWANGER INTEGRAÇÃO ORTODONTIA/DENTÍSTICA NA COMPLEMENTAÇÃO ESTÉTICO - FUNCIONAL DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO: RELATO DE CASO CLÍNICO PASSO FUNDO 2009

2 2 MARISTELA ELLWANGER INTEGRAÇÃO ORTODONTIA/DENTÍSTICA NA COMPLEMENTAÇÃO ESTÉTICO - FUNCIONAL DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO: RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada à Unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientadora: Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva. Co-orientadora: Ms. Anamaria Estacia. PASSO FUNDO 2009

3 3 MARISTELA ELLWANGER INTEGRAÇÃO ORTODONTIA/DENTÍSTICA NA COMPLEMENTAÇÃO ESTÉTICO - FUNCIONAL DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO: RELATO DE CASO CLÍNICO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em 06/08/2009. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dra. Simone Beatriz Alberton da Silva - Orientadora Prof. Ms. Anamaria Estacia Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho, com muito amor, ao Thales Augusto e às nossas filhas Bruna e Liege.

5 5 AGRADECIMENTOS À professora e orientadora Dra. Simone, quem me inspirou para o estudo da Arte na Dentística, cujos ensinamentos, orientação e amizade foram fundamentais para a realização do curso e deste trabalho; À professora e co-orientadora Ms. Anamaria, pela disponibilidade, atenção, estímulo e por me passar dicas preciosas da Ortodontia; Aos professores da Dentística, Ms. Janesca; Ms. Cristiano; Ms. Nelson; e Esp. Paulo Rodolpho, pelos conhecimentos dispensados com competência, criatividade, humildade e amizade; Aos professores, Dr. Lincoln Issamu Nojima, da Ortodontia, e MS. Lílian Rigo, queridos colegas de graduação, e aos demais professores das áreas conexas, pela dedicação e obstinação em bem ensinar; Aos pacientes, pela paciência e confiança; Aos colegas da turma da Dentística III, Cristine, Débora, Luciano, Ruy e Sônia pelo companheirismo e seriedade, característica da turma, e que já vai deixando saudades! Aos diretores, coordenadores de curso e funcionários do Centro de Especialidades Odontológicas Meridional, pela filosofia de trabalho, coragem, dedicação, organização e excelente estrutura física da escola. Tenho orgulho em ser a 1ª Especialista formada por esta escola, na Endodontia I, em 2007, e agora, na Dentística III. Obrigada a todos!

6 6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Agradeço a DEUS, que sempre está comigo, concedendo-me saúde e esperança; À minha adorada Família, por permitirem minha ausência, suportarem meus momentos de estafa, auxiliarem nas traduções e busca de artigos e me incentivarem amorosamente em todos os períodos do curso. Amo vocês! A todos meus pacientes de Santo Ângelo, que entenderam minha freqüente ausência e que por muitas vezes me disseram palavras de incentivo. Saibam que por vocês busco aprimoramento... Á amiga CD Karen Bauermann (Passo Fundo), ao professor Dr. José Carlos Garófalo (São Paulo), e a todas as pessoas que, de alguma forma, contribuíram para a elaboração deste trabalho.

7 7 "O belo, no sentido objetivo, é o esplendor do ser, no sentido subjetivo, é aquilo cuja contemplação causa prazer" Ousar mudar um sorriso requer disciplina e um intenso trabalho de análise e pesquisa em sintonia com o paciente, pois uma composição estéticamente agradável é formada por elementos dentais e faciais que interagem entre si, resultando em atração aos olhos e estímulos à mente. José Mondelli.

8 8 RESUMO O restabelecimento de um sorriso harmônico, em paciente adulto, é um desafio para a Odontologia Restauradora, considerando-se a soma de fatores desfavoráveis acumulados ao longo da vida, n os dentes remanescentes. É necessária a união do conhecimento das diversas especialidades odontológicas, que, organizadas de forma sistemática, resultem numa abordagem única, do diagnóstico ao plano de tratamento, enfatizando a perspectiva estética, mas sempre acompanhada dos aspectos estruturais, funcionais e biológicos do paciente. Este estudo teve por objetivo reunir a concepção de diversos autores no que se refere aos requisitos estético-funcionais necessários para a execução das restaurações em resinas compostas diretas e n o relato do caso clínico de um paciente adulto, com facetas de desgastes causadas pelo bruxismo, na fase de finalização do seu tratamento ortodôntico. Concluiu-se que as restaurações em resinas compostas diretas, n o s dentes comprometidos estruturalmente pelo bruxismo, permitem a otimização dos resultados entre as especialidades, devolvendo estética e função, estabilidade pós-ortodontia, saúde periodontal e resposta satisfatória à expectativa do paciente. Palavras-chave: Dentística. Estética Dentária. Ortodontia.

9 9 ABSTRACT The reestablishment of a harmonic smile, in adult patient, is a challenge for the Restorative Dentistry, considering the addition of accumulated favorable factors throughout the life, in remaining teeth. The union of knowledge of the diverse dentistry specialties that, organized on a systematic form result in an only boarding, of the diagnosis to the treatment plan, emphasizing the aesthetic perspective, but always followed by structural, functional and biological aspects is necessary from the patient. This study had as objective to congregate the conception of diverse authors as for the requirements aesthetic-functionaries necessary for the execution of the restorations in direct composed resins and the story of the clinical case of an adult patient, with facets of attrition caused for the bruxism, in the final phase of its orthodontic treatment. It was concluded that the restorations in direct composed resins, in engaged teeth structurally for the bruxism, allowed the improve of the results between the specialties, giving back aesthetic and function, stability afterorthodontics, periodontal health and satisfactory reply to the expectative of the patient. Key words: Dentistry. Aesthetic Dental. Orthodontics.

10 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 a: Características Faciais Iniciais (sorriso)...34 Figura 1 b: Características Faciais Iniciais (repouso)...34 Figura 1 c: Características Faciais Iniciais (perfil)...34 Figura 2 a: Exames Preliminares (Radiografia de perfil)...34 Figura 2 b: Exames Preliminares (Traçado cefalométrico)...34 Figura 2 c: Exames Preliminares (Radiografia panorâmica)...35 Figura 3 a: Vista em Oclusão Inicial (frontal)...35 Figura 3 b: Vista em Oclusão Inicial (direita)...35 Figura 3 c: Vista em Oclusão Inicial (esquerda)...35 Figura 4 a: Aspecto Oclusal Inicial (arco superior)...36 Figura 4 b: Aspecto Oclusal Inicial (arco inferior)...36 Figura 5: Linha do Sorriso Inicial...36 Figura 6: Vista Frontal das Arcadas...37 Figura 7: Enceramento Diagnóstico do Arco Superior...38 Figura 8: Muralha Palatina de Silicone de Adição...38 Figura 9: Prova da Muralha Palatina de Silicone...39 Figura 10: Vista Oclusal Arco Superior...39 Figura 11: Isolamento Absoluto (parcial)...39 Figura 12: Condicionamento Ácido...40 Figura 13: Aplicação do Sistema Adesivo...40 Figura 14: Aplicação da Resina Composta...40 Figura 15: Conferência das Proporções (altura/largura)...41 Figura 16: Vista Oclusal do Arco Superior (parcial)...41 Figura 17: Vista Vestibular do Arco Superior...42 Figura 18: Aspecto Oclusal Final (arco superior)...42 Figura 19: Vista Frontal do Arco Inferior (inicial)...43 Figura 20 a: Vista Oclusal do Arco Inferior (isolamento absoluto)...43 Figura 20 b: Vista Oclusal do arco Inferior (parcialmente concluídas)...43 Figura 21: Vista em Oclusão (restaurações concluídas)...44 Figura 22 a: Guia de Desoclusão Final (guia canina direita)...44 Figura 22 b: Guia de Desoclusão Final (guia canina esquerda)...44

11 11 Figura 22 c: Guia de Desoclusão Final (guia incisiva/protrusiva)...44 Figura 23: Aspecto Oclusal Final (arco inferior)...45 Figura 24 a: Placa Acrílica (contatos oclusais demarcados)...45 Figura 24 b: Placa Acrílica (vista interna)...45 Figura 25: Placa Acrílica posicionada...46 Figura 26 a: Aspectos Finais do Sorriso (amplo)...46 Figura 26 b: Aspectos Finais do Sorriso (discreto)...47 Figura 26 c: Aspectos Finais do Sorriso (perfil direito)...47 Figura 26 d: Aspectos Finais do Sorriso (perfil esquerdo)...47 Figura 27 a: Características Faciais Finais (sorriso)...47 Figura 27 b: Características Faciais Finais (repouso)...47 Figura 27 c: Características Faciais Finais (perfil)...47

12 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA DISCUSSÃO CONCLUSÕES...54 REFERÊNCIAS...55 ANEXO...59 APÊNDICE...60

13 13 1 INTRODUÇÃO Desde os primórdios da humanidade a beleza física é um fator preponderante na determinação das relações entre os indivíduos da espécie humana. Qualquer alteração estética pode provocar implicações psicológicas que variam desde a simples forma de disfarçar o problema até a introversão do individuo (MONDELLI et al., 2002). Obter sorrisos proporcionais e agradáveis são valores estéticos fundamentais para a satisfação do paciente e do profissional e sua importância se reveste na obtenção de estudos que contribuam para ampliar o conhecimento sobre materiais restauradores diretos, apoiando-se no grande número de publicações de caráter científico, a respeito de estética dental. O estilo de vida agitado, com muitas situações estressantes, tem mostrado aumento na incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psicossomáticos. Estes podem conduzir ao bruxismo e/ou erosão e abrasão dos dentes, comprometendo-os severamente, tanto na aparência como na estabilidade oclusal (BERNARDON et al., 2002). A história odontológica do paciente, assim como as futuras restaurações exigidas, desempenham um importante papel na determinação final da oclusão (KOKICH; KOKICH, 2007). Por isso, condutas integradas são organizadas para guiar os profissionais sobre o papel da Dentística e da Ortodontia n o t ratamento do bruxismo, que é um hábito parafuncional caracterizado como apertar ou ranger de dentes, durante o dia ou a noite. A etiologia é multifatorial, englobando fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários. Tendo em vista sua alta prevalência e os danos causados ao sistema estomatognático, é considerado fator causal preponderante no fracasso das restaurações. Então, a melhor opção para impedir a evolução da doença, é pelo correto diagnóstico, por uma terapia conservadora, reversível e não invasiva ao tecido dental e do controle e acompanhamento periódico do paciente (OLIVEIRA; BEATRICE; LEÃO, 2007). Nesse sentido, a Dentística, junto às demais especialidades, utiliza variadas técnicas, novos materiais restauradores e sistemas adesivos que permitam o restabelecimento da função e estética de forma conservadora, previsível e economicamente viável (MONDELLI; LOPES, 2000). A obtenção da excelência

14 14 estética, com restaurações diretas em resina composta, requer dos profissionais um aprimoramento no protocolo de aplicação dos materiais enfatizando que a melhora nas propriedades ópticas requerem massas de diferentes cores, translucidez e opacidades, para o domínio completo da técnica (BOSELLI; PASCOTTO, 2007). A estética do sorriso é a combinação das características faciais, dentárias e gengivais (LAZARESCU; CHIRILA, 2005). E para devolver um sorriso harmonioso, com proporções equilibradas, os pesquisadores procuram combinar vários aspectos que podem ser obtidos pela aplicação de leis ou medidas numéricas, como a Proporção Áurea (SCHÄFER et al., 2005; GONÇALVES; GONÇALVES; GONÇALVES JÚNIOR, 2006; FRANCISCHONE; MONDELLI, 2007). Para alcançar excelência estético-funcional é preciso integração entre as especialidades odontológicas, entre elas, a Ortodontia, que se antecipa fazendo alinhamento dentário prévio, permitindo à Dentística o ajuste estético final, quando necessário, pois, nem sempre o correto posicionamento dental obtido pelas correções ortodônticas devolve totalmente a tão esperada harmonia do sorriso (KOKICH, 2006). As causas comuns são as variações anatômicas dos dentes anteriores, principalmente em pacientes adultos que apresentam alterações adquiridas, como anquilose dental, perda de dentes permanentes ou desgastes por parafunção, como o bruxismo; ou em adolescentes, que apresentam alterações genéticas como agenesias e atipias (GARÓFALO, 2002; BUSATO et al. 2006; KOKICH; KOKICH, 2007). Estes são alguns fatores limitantes que influenciam negativamente n a beleza do sorriso (CÂMARA; FONSECA, 2000). Diante do exposto, existe a prioridade na recuperação anatômica dos dentes comprometidos pelo bruxismo, realizada antes, durante ou após o t r atamento ortodôntico, com restaurações provisórias ou definitivas, pois só se conseguirá a completa intercuspidação, proporcionada pelos movimentos ortodônticos, se as estruturas anatômicas dentárias estiverem bem definidas. Uma boa função mastigatória exige paradas cêntricas e estáveis, em sintonia com o sistema muscular e esquelético, num equilíbrio funcional que gere contatos intercuspídeos máximos e eficientes para a trituração dos alimentos (MANDIA JUNIOR, 1997). A escolha pela reanatomização dental com resinas compostas diretas e sistemas adesivos proporciona resultados eficientes e

15 15 conservadores, favorecendo a estabilidade da oclusão que é de extrema importância para a Ortodontia (WATANABE et al., 2006). Portanto, a relevância deste estudo de revisão de literatura e relato de caso clínico está na reunião dos requisitos estético/funcionais necessários para realizar o planejamento, execução e proservação das restaurações em resinas compostas diretas nos dentes de um paciente adulto, com facetas de desgastes ocasionadas pelo bruxismo, auxiliando na finalização e na estabilidade do seu tratamento ortodôntico.

16 16 2 REVISÃO DE LITERATURA Silvestre et al. (1994), relataram caso clínico de paciente adulto com facetas de desgate acentuado em dentes anteriores superiores, sinais e sintomas de bruxismo e erosão química pela ingestão repetitiva de substancias ácidas. O caso foi tratado por ajuste oclusal e restabelecimento da estética e guias de desoclusão com resina composta do tipo híbrida, usando o sistema de matrizes individuais Adapta. Após as restaurações, recomendaram o uso de uma placa de proteção anterior em resina acrílica autopolimerizável, indicada para os períodos de maior tensão, diurnos e noturnos, objetivando a longevidade das resinas e do esmalte dentário. Os autores concluíram que, dentro das limitações que o caso apresentava ou das demais opções existentes, como a recuperação protética, a escolha pela resina composta foi devida as seguintes vantagens: procedimento reversível, conservador, biocompatível, menor tempo de trabalho, baixo custo e estética satisfatória. Mandia Junior (1997) enfatizou a importância de bons resultados restauradores, tanto de função quanto de estética, com o uso de resinas diretas. A boa função mastigatória exige paradas cêntricas, estáveis, harmoniosas ao sistema muscular e esquelético num equilíbrio funcional que gere contatos intercuspídeos máximos e contatos excêntricos eficientes. Nesse estudo, o autor aborda sobre referências estéticas sugerindo seus princípios, pontos principais, planos e linhas associadas aos componentes oclusais respectivos, como a relação cêntrica (RC), máxima intercuspidação habitual (MIH), relação de oclusão cêntrica (OC), repouso mandibular, guias de desoclusão, plano de oclusão, e dimensão vertical de oclusão (DVO), para a estabilidade do sistema estomatognático. Van Dijken (2000) realizou estudo, num acompanhamento por 11 anos, para comparar restaurações tipo onlay em resina composta direta, em 40 pacientes. As restaurações foram avaliadas clinicamente, de acordo com o critério USPHS, anualmente. Foram acompanhadas 100 restaurações classe II em resina composta d i r e t a t i p o onlay e outras 34 restaurações em resina composta direta. Apresentaram como resultado: dos 96 onlays e de 33 restaurações diretas avaliados durante 11 anos, 17.7% no grupo onlay e 27.3% no grupo das restaurações diretas foram consideradas como inaceitáveis. As diferenças na

17 17 longevidade entre elas não foram estatìsticamente significativas. As razões principais para a falha nos onlays e nas restaurações diretas foram fraturas, (8.3 e 12.1%, respectivamente), desgaste oclusal em áreas de contato (4.2 e 6.1%, respectivamente) e cáries secundárias (4.2 e 9.1%, respectivamente). Oito dos onlays não aceitáveis e cinco das restaurações diretas foram substituídos, quando outras foram reparadas com resina composta. Um desgaste desfavorável foi observado em áreas de contato oclusal de seis restaurações, nos pacientes que apresentavam bruxismo severo. Ao final do estudo, a adaptação marginal dos onlays foi considerada boa. A taxa de falhas mais elevada foi observada nos dentes molares do que em pré-molares e a tendência à fratura e taxa de desgaste foram semelhantes às restaurações diretas em resina composta. Nenhuma melhora aparente nas propriedades mecânicas foi obtida pelo tratamento térmico secundário das restaurações onlays. Concluíram que a diferença na taxa de falhas entre a técnica direta de resina composta e técnica do onlay não foi significativa, sendo esta, mais demorada e cara, exigido a impressão e a restauração provisória. Sendo a mesma, por outro lado, recomendada para ser usada em cavidades tipo Classe II de pacientes com elevado risco da cárie ou com a marginal cervical em dentina, com promissora longevidade clínica. Barbosa, Arana e Bourreaou (2000), descrevem o caso clínico de uma paciente do sexo feminino que procurou por tratamento reabilitador na Faculdade de Odontologia de Piracicaba, com ausência de vários elementos dentais e com os dentes remanescentes apresentando grandes destruições, induzindo uma alteração na dimensão vertical de oclusão (DVO). Após cuidadosa anamnese e exame clínico, os autores diagnosticaram um quadro de bruxismo, associado à desordem crâniomandibular (DCM). Foi estabelecido um plano de tratamento para a reabilitação oral, com recuperação da DVO, pelo uso de aparelho de desoclusão, reconstrução dos elementos dentários remanescentes, uso de próteses parciais removíveis (PPR), provisórias, com reposição dos elementos perdidos. Após o tratamento e a conscientização do paciente, houve remissão dos sinais e sintomas da DCM e controle do bruxismo. Rocha (2000) escreveu sobre os aspectos e tratamento do bruxismo baseado em referências bibliográficas. O bruxismo consiste em um hábito parafuncional, não fisiológico, de apertar e ranger os dentes por longos e contínuos

18 18 períodos, geralmente à noite. Como o organismo não esta preparado para receber tamanha carga, tal hábito acaba por deixar registros ou conseqüências nos dentes, músculos, periodonto e na articulação temporomandibular (ATM). Os fatores etiológicos podem ser divididos em fatores oclusais, como interferências, hiperatividade muscular facial, má postura durante o sono, e fatores psicológicos como estresse, cansaço, emoções reprimidas e tensões, e fatores sistêmicos como parasitas intestinais, avitaminoses, hipertireoidismo e paralisia cerebral. Watson e Burke (2000) escreveram que a perda de tecido dental é um problema crescente resultado de abrasão, erosão ou atrito, ou estas situações combinadas. Enfatizam a necessidade de investigação detalhada da história clínica do paciente para identificar os problemas causais. O tratamento para perda severa de tecido dental pode ser complexo devido a pouca quantidade de tecido remanescente e do espaço disponível diminuído pela erupção compensatória dos dentes antagonistas. Concluíram que o tratamento destes dentes envolvem várias especialidades e necessita a organização de uma lista contendo os fatores causais, o protocolo restaurador mais apropriado, com as características individuais do caso e a expectativa do paciente. Fonseca, Oliveira e Martins (2000) esclareceram dúvidas sobre facetas de resinas diretas devolvendo estética e função para pacientes com baixa renda. Com o advento da técnica do condicionamento ácido do esmalte e resinas compostas, alternativas mais rápidas e conservadoras passaram a ser dirigidas para restauração dos dentes anteriores. Nesse estudo os autores as indicam para dentes com coloração alterada e que não responderam ao clareamento, dentes com múltiplas restaurações, mal formados, diastemas, mal posicionados ou com perdas estruturais pequenas por cáries ou traumas. As resinas compostas para aplicações diretas ou indiretas possuem quatro componentes básicos: Matriz resinosa: constituída por monômeros; por agentes iniciadores: que são químicos que uma vez ativados, dão inicio à polimerização; por partículas de carga: que promovem estabilidade dimensional à instável matriz resinosa, reduzindo assim, a contração de polimerização, absorção de água e com um menor coeficiente de expansão térmica; e por agentes de cobertura, que são silanos que unem as partículas de carga a matriz resinosa. Também são classificadas pelo tipo de carga: macroparticuladas, microparticuladas e híbridas, que possuem misturas

19 19 variadas das duas partículas. Neste estudo, os autores relatam o caso clínico de um paciente jovem que apresentava os incisivos centrais destruídos por cárie e apinhamento dental. Pelo fato de ser um paciente de baixa renda, optaram por materiais restauradores de alta qualidade, mas economicamente viáveis. Seguiram o protocolo restaurador realizando facetas em resina direta nos incisivos centrais devolvendo a estética e função de forma rápida, já que foram dispensadas as fases laboratoriais. Stanganelli, Pellegrin, e Vieira (2000) revisaram as técnicas, métodos e opções para finalizações estéticas após tratamento ortodôntico destacando o restabelecimento da forma, função e estética dos arcos dentários levando em conta a saúde do todo o sistema estomatognático. Alterações genéticas como agenesias podem ser corrigidas pelas adaptações com resinas compostas diretas ou facetas de porcelana. Alguns diastemas são reduzidos pelo tratamento ortodôntico, mas podem ser finalizados com acréscimo de resina composta. Os autores expõem que a decisão sobre qual tipo de material utilizar depende da forma, conservação da estrutura do dente, tempo disponível para o tratamento, custo e reversibilidade. São diversos os recursos restauradores estéticos utilizados nas finalizações como: pequenos desgastes e acréscimos com resina composta, próteses, clareamento, facetas em resina composta ou porcelana, sendo primordial a interação multidisciplinar na concretização do tratamento. Mondelli e Lopes (2000) demonstraram, através de relato de caso clínico, o estabelecimento da harmonia estética do sorriso de uma jovem atendida na Faculdade de Odontologia de Bauru, associando técnicas de clareamento e reanatomização dental para a finalização do tratamento ortodôntico. O objetivo foi demonstrar o planejamento inicial e as etapas clínicas para o fechamento de diastema, reanatomização de canino em incisivo lateral, com clareamento prévio, obtendo nova proporção estética. Após exames radiográficos e modelos de estudo iniciaram um ajuste oclusal em MIH (Máxima Intercuspidação Habitual), removendo contatos prematuros e estabelecendo a desoclusão em grupo. Foi realizado clareamento com Peróxido de Carbamida 35%, no consultório, previamente ao protocolo restaurador básico e, após, a reanatomização dos caninos em incisivos laterais, sem intervenção cirúrgica gengival, pois as alturas dos sulcos não

20 20 comprometiam a estética final do caso. Concluíram que as técnicas restauradoras diretas proporcionaram simples e eficiente resolução estética e funcional. Câmara e Fonseca (2000) demonstraram a importância do tratamento interdisciplinar no que se refere aos requisitos estéticos dos dentes anteriores e estruturas bucais, buscando a excelência ortodôntica através do aprimoramento estético-funcional. Lembraram que o sorriso tem 2 estágios: o primeiro eleva o lábio superior, pelos músculos elevadores, e o segundo, eleva o lábio superior por três grupos de músculos, os Levantadores do Lábio Superior, os Zigomáticos Maiores e fibras superiores do Bucinador. O primeiro estágio deve ser uma das posições de escolha para o posicionamento correto dos incisivos superiores no sentido vertical, sendo o segundo estágio, a posição de repouso, em razão de o primeiro ser o mais utilizado pelas pessoas (sorriso social) e de se tornar menos evidente com o passar dos anos. Neste estudo, os autores apresentaram dois casos clínicos enfatizando que o aumento das relações interdisciplinares melhorou a compreensão das etapas necessárias para a seqüência ideal do tratamento estético-funcional, e que dificilmente, pacientes adultos não requeiram algum tipo de ajuste estético pelas demais especialidades. Omais e Yassumoto (2001) apresentaram um caso clínico de reanatomização de dente conóide e recontorno cosmético de dentes anteriores, utilizando resinas compostas diretas e sistema adesivo, através de facetamento, sem desgastes prévios dos dentes. O paciente, de 16 anos, foi atendido na Policlínica Odontológica do Hospital Universitário, insatisfeito com a aparência dos seus dentes. Através de modelos de estudo fizeram análise e planejamento do caso. Os incisivos laterais eram conóides e os centrais com leve giroversão. O tratamento ortodôntico não foi aceito pelo responsável do menor, devido aos custos, e pelo fato da existência de um grande espaço vestibular que permitia a inserção de material restaurador, foi optado pelas facetas em resinas diretas, sem desgastes nos dentes, promovendo o suporte labial necessário. Sobre o modelo encerado, foi preparada uma matriz acrílica transparente para guiar os procedimentos restauradores. Realizadas as restaurações, seguindo o protocolo completo, o paciente foi instruído quanto ao controle de placa e retorno para proservação. Concluíram que esta foi uma técnica com melhor custo/benefício para

21 21 pacientes com baixa renda e leves giroversões, de fácil execução e passível de ajustes posteriores, melhorando a harmonia dento - facial. Bernardon et al.(2002), em estudo sobre diagnóstico e acompanhamento de incisivos superiores afetados pelo desgaste incisal, estabeleceram um relatório interdisciplinar para o tratamento de caso clínico. Expuseram que, na tentativa de restaurar os dentes anteriores afetados pela erosão e pelo bruxismo, muitos clínicos acabam frustrados com as falhas constantes das restaurações. Frequentemente, estas falhas são atribuídas aos materiais restauradores empregados, especialmente para o uso de resinas compostas. Entretanto, algumas falhas das restaurações são relacionadas ao descuido dos princípios oclusais. A finalidade deste artigo é discutir a etiologia, sinais e sintomas dos desgastes incisais, aplicando técnicas de controle, por exemplo, ajuste oclusal ou restaurações adesivas. Concluíram, que, em alguns casos de bruxismo e/ou erosão dental, foi possível conseguir espaço para recuperar a estética e a função dos incisivos superiores desgastados, com um tratamento conservador associado com o controle dos fatores etiológicos. Mondelli et al. (2002) discutiram o planejamento integrado relatando um caso clínico em que a paciente apresentava incisivos laterais superiores com alterações de forma, tamanho e posicionamento, descrevendo o trabalho ortodôntico prévio e os procedimentos relacionados à reanatomização dos dentes anteriores. A paciente de 18 anos foi atendida na Faculdade de Odontologia de Bauru apresentando incisivo lateral superior esquerdo (22), conóide, e seu homólogo com dimensões reduzidas, além de pequenos diastemas entre os incisivos centrais superiores. O tratamento ortodôntico foi planejado em função da necessidade de distribuir adequadamente os espaços, sendo desnecessário corrigir o posicionamento dos dentes posteriores. Seguido ao tratamento ortodôntico, a reanatomização respeitou as etapas protocolares em restaurações de resinas compostas diretas. Concluíram que, em relação aos procedimentos restauradores, a técnica de reanatomização é dependente da habilidade artística do profissional, do conhecimento dos fatores funcionais e estéticos como: oclusão, forma, contornos, cor, proporção, tamanho, posição e textura, para que o resultado seja satisfatório.

22 22 Castello et al. (2002) propuseram uma técnica alternativa e restauradora para a reanatomização e recontorno estético para incisivos laterais conóides e diastemas interincisais através dos sistemas adesivos e resinas compostas fotopolimerizáveis. Uma paciente de dez anos foi tratada na clinica de Especialização em Ortodontia da Universidade Gama Filho, onde pelo exame clínico, observaram perfil côncavo e terço inferior levemente aumentado, além de incisivos laterais conóides e ausência congênita dos segundos pré-molares permanentes. Dividiram o tratamento em duas fases: primeiro a ortodôntica, utilizando mentoneira e disjunção palatal, e a segunda, com a reanatomização dos incisivos laterais conóides e redução dos diastemas interincisivos com restaurações diretas com resinas compostas. Realizaram um mock up onde foi simulada a técnica proposta, seleção das cores e as relações funcionais estáticas e dinâmicas. A seleção do sistema restaurador e adesivo foi baseada nas propriedades e vantagens dos materiais como a preservação da estrutura dentária remanescente, recontorno anatômico, resistência, diminuição da movimentação ortodôntica, rapidez nos resultados com reversibilidade e previsibilidade no tratamento, baixo custo e rápida melhora nos aspectos psicossociais. Rosa e Zachrissom (2002) discutiram os prováveis problemas clínicos nas agenesias de incisivos laterais superiores com o fechamento do espaço, demonstrando sua superioridade em comparação à reabertura e consequente necessidade de reposições protéticas. Os autores relatam que a principal vantagem do fechamento do espaço é que, embora seja necessária manutenção contínua o resultado do tratamento é permanente e, sendo na maioria crianças e adolescentes, estes só poderiam receber prótese definitiva após o término do crescimento crânio facial. Nesse tempo de espera o paciente teria que utilizar próteses provisórias, frágeis e com estética diminuída. Por outro lado, o fechamento do espaço produziria uma topografia gengival normal ao redor dos caninos mesialmente posicionados, o que é crucial nas linhas altas de sorriso, e a diminuição do tempo e custo do tratamento, uma vez que se elimina a etapa protética. A cooperação interdisciplinar assegura a obtenção de detalhes importantes na evolução do tratamento ortodôntico para obter o torque e o posicionamento ideal de todos os dentes e na finalização estética, com tratamentos

23 23 restauradores, restabelecendo a cor, formato, tamanho natural, contorno gengival, além das guias de desoclusão. Magnabosco (2003), em estudo de revisão de literatura, abordou as condutas vigentes nas finalizações estéticas das correções ortodônticas. Expôs que os principais fatores que comprometem as finalizações estéticas dos tratamentos ortodônticos são as anomalias de forma, tamanho e número, discrepâncias ósseas e dentárias e perdas de dentes permanentes anteriores. Dentre essas anomalias, a ausência de incisivos laterais superiores, por trauma ou agenesia, são as mais freqüentes. Uma das opções de tratamento consiste no fechamento do espaço, por meio da mesialização dos caninos, ou manutenção dos espaços para a colocação de próteses convencionais ou implantes, ou com o auxílio da Dentística para a reanatomização com resinas compostas e sistemas adesivos. Concluiu que a integração das especialidades é fundamental para a finalização estético-funcional nos tratamentos ortodônticos, utilizando recursos como pequenas adaptações pelo acréscimo de resina composta, clareamento dos caninos, facetas em resina direta ou porcelana, próteses ou implantes, visando assim, restabelecer o binômio estética/ função. Faria Junior et al. (2003), no intuito de colaborar com informações relativas à proporcionalidade dos dentes ântero-superiores, no sentido mésio-distal, estudaram a prevalência da proporção áurea na dentição natural de 120 estudantes de Odontologia, baseando-se no método proposto por Lewin, em Os resultados mostraram prevalência da proporção em dentes ântero-superiores em 75,8%, sendo maior no sexo feminino. Concluíram que, a aplicação da proporção áurea é uma ferramenta importante na reconstrução restauradora de dentes ântero-superiores, particularmente para pacientes do sexo feminino. Carvalho et al. (2004) esclarecem quando os pacientes adultos procuram um ortodontista por iniciativa própria, desejam a melhora da aparência de seus dentes, melhorando, também, o aspecto psicológico e de auto estima. A ortodontia consegue realizar verdadeiras reabilitações orais usando os dentes naturais do indivíduo, auxiliados ou complementados, muitas vezes, por outras especialidades como a Prótese, Implantodontia e Dentística. Esses procedimentos clínicos integrados melhoram o resultado final do tratamento. Os autores relacionam os princípios de uma oclusão normal e ideal que são: relação molar, angulação da

24 24 coroa, inclinação da coroa (torque), curva de Spee, rotações e espaços. Enfatizam que, se esses 6 princípios forem alcançados em sua plenitude obtém-se, então, uma harmonia oclusal equilibrando estética e função. Em pacientes adultos, casos de prognatismo necessitarão de cirurgia ortognática, visando à correção óssea maxilo-mandibular, e o envolvimento das demais especialidades odontológicas vão depender da complexidade do caso. Lazarescu e Chirila (2005) abordaram sobre a necessidade de interdisciplinaridade para a reabilitação estética do sorriso, que, segundo os autores, é a combinação das características dentárias e gengivais com seus aspectos. A configuração da margem gengival é de grande importância no sorriso agradável, onde diversos fatores devem ser considerados: a altura da margem gengival sobre a coroa adjacente, forma da gengiva marginal, altura e relação com a superfície do esmalte. O biotipo periodontal e sua correspondência com a forma e o aspecto da coroa deve se harmonizar com a forma do rosto. Nesse artigo, os autores apresentaram as etapas de um caso clínico em que o paciente apresentava diversas distrofias e discrasias associadas nos dentes. A intervenção cirúrgica estética baseou-se numa linha imaginária curva seguindo a curvatura do lábio inferior. O término da fase foi determinado pela estabilização das margens gengivais e após o ganho do espaço biológico. A maturidade gengival ocorreu 6 a 8 semanas após a cirurgia, período no qual pode ser iniciado o tratamento protético restaurador. Figueiredo, Rezende e Maciel (2005) estudaram a reanatomização de incisivos laterais superiores caniniformes com resina composta na técnica direta. Confeccionaram um modelo de estudo, enceramento diagnóstico e guia de silicone, que serviu para dar maior agilidade e segurança ao devolver a forma harmônica aos dentes, durante o processo restaurador. A reanatomização com resinas compostas na técnica direta apresenta vantagens como: melhor relação custo/benefício, ser conservadora para a estrutura dental, concluída em sessão única e excelente resultado estético. Concluíram que esta técnica tornou-se uma solução prática e viável para restabelecer a forma dos dentes com alterações morfológicas, aliadas aos sistemas adesivos e sistemas restauradores diretos. Schäfer et al. (2005) demonstraram o fechamento de diastemas entre dentes anteriores utilizando a régua de Proporção Áurea, abordando questões de

25 25 planejamento e conduta restauradora. Uma paciente de 22 anos foi atendida na disciplina de Dentística da FOULBRA, Canoas, apresentando diastemas em todos os dentes superiores, sem proporções corretas nas larguras mesio-distais. Realizaram, então, ensaio restaurador direto nos dentes 13, 12, 11, 21, 22, 23, permanecendo por 48 horas para a aprovação da paciente. Com as restaurações provisórias removidas foram executadas profilaxia, registro de cor e isolamento absoluto. As restaurações antigas foram parcialmente removidas e jateadas com óxido de alumínio. Seguiram o protocolo restaurador básico, ajustando os movimentos de protrusão, lateralidade e guia canina. Após ajustes finais concluíram que as restaurações adesivas diretas são recursos bem indicados para fechamento de diastemas, preservando a estrutura dentária e reduzindo custos e tempo clínico. Busato et al. (2006) demonstraram, através do relato de casos clínicos, a viabilidade do uso de resinas compostas e da técnica adesiva no fechamento de espaços interdentais (diastemas) em dentes anteriores, como alternativa para situações onde a correção ortodôntica não fosse aplicada. Devido à herança genética ou fatores adquiridos, pode ocorrer a permanência de espaços entre os dentes. Entre as causas estão: inserção baixa do freio labial, papila interincisiva fibrosa, hábitos como interpor a língua ou objetos entre os dentes, sucção labial, perdas dentárias precoces, ausência congênitas, anomalias de número, forma e tamanho, acidentes com traumatismos e outros. Os autores relatam que desde a Grécia antiga os estudiosos traçavam parâmetros para construir a beleza facial relacionando com a corporal. Criou-se então, a Divina Proporção de Pitágoras : postulando fatores importantes para os profissionais seguirem. Esta determinava a harmonia entre dois quadrantes dentários desiguais, mas que arranjados de maneira simétrica obtinha-se um sorriso harmônico e agradável. Desta forma as restaurações devem contemplar alguns dos seguintes aspectos estéticos: sexo, idade, forma, proporção, alinhamento, posição, textura, opacidade, translucidez, cor, opalescência, fluorescência, entre outros. Diante de tantos requisitos, os autores enfatizaram a importância de conjugá-los de maneira harmoniosa, visando melhorar o equilíbrio dento - facial do paciente. Silva et al. (2006) relataram caso clínico de restauração de um incisivo lateral superior conóide e com diastemas inter-incisivos com o objetivo de

26 26 evidenciar o trabalho multidisciplinar para otimização estético-funcional. Uma paciente de 16 anos foi encaminhada ao curso de especialização em Dentística da PUC-MG, após conclusão do tratamento ortodôntico. Foram realizados exames radiográficos, modelos de estudos e enceramento prévio e seguiram o protocolo básico para restaurações em resina composta, obtendo assim, estética e função adequada ao caso. No final, a paciente foi orientada quanto aos cuidados de higienização e hábitos nocivos, enfatizando a longevidade do tratamento. Concluíram que as técnicas mais conservadoras, quando corretamente indicadas, são de grande valia para correções funcionais e estéticas, aliada ao trabalho multidisciplinar cuidadoso, levando em conta as características individuais e expectativas do paciente. Cardoso et al. (2006), com base em relato de caso clínico, apresentaram uma técnica restauradora para complementação e finalização de tratamento ortodôntico enfatizando a análise facial, gengival e dental. A paciente de 17 anos foi atendida na Universidade Federal de Santa Catarina, encaminhada pela disciplina de Ortodontia da mesma Instituição, para finalização estética dental, após tratamento ortodôntico. Necessitava transposição dos dentes 12 e 13. Seguindo os protocolos de atendimento (exame clínico, radiográfico e modelo de estudo), realizaram a análise facial e do sorriso, do contorno gengival e clareamento dental prévio. Por último reanatomizaram o canino superior direito em incisivo lateral e vice-versa. Concluíram que restaurações com resinas diretas são opções conservadoras para reanatomização de dentes transpostos, sendo uma técnica simples, confiável e rápida e que a determinação da forma e cor dos dentes depende de uma avaliação mais abrangente dos critérios faciais. Gonçalves, Gonçalves, Gonçalves Júnior (2006) estabeleceram um paralelo entre as proporções harmônicas dentárias e seu equilíbrio estático e dinâmico, enfatizado a importância da forma, dimensão, e disposição espacial dos dentes anteriores e superiores, na arcada dentária. Os caninos, quando efetivos funcionalmente, são referências que simplificam a determinação das dimensões das restaurações. Ressaltaram que a medida cérvico-incisal não é item somente estético, mas também funcional, embora os níveis incisais sejam representativos para a beleza do sorriso. Os limites cervicais são importantes quando ficam levemente abaixo do bordo inferior do lábio superior e a relação mesio-distal dos

27 27 dentes, numa visão frontal, devem se aproximar da Razão Áurea, transmitindo sensação de equilíbrio e harmonia entre as partes do rosto. Continuam os autores que, por alterações ocorridas na dentição, como má oclusão, maior exigência funcional e limitações do paciente, não é possível seguir com rigor os conceitos restauradores publicados na literatura. Os incisivos centrais superiores são os mais evidentes e marcantes do conjunto e sua largura corresponde à soma da largura do incisivo central inferior mais a metade do incisivo lateral inferior. Porém, às vezes, é necessário lançar mãos de artifícios para compensar discrepâncias e criar superposições para conseguir as dimensões desejadas. Devem ser tomadas como parâmetros para a restauração dos incisivos superiores, a relação oclusal, a dimensão e forma da arcada dentária, forma da face, espaço protético e idade do paciente. Concluíram que o crescente aumento de informação e o crescimento acelerado da tecnologia, junto ao domínio das técnicas de aplicação das resinas compostas, permitem aos profissionais restaurar a função mastigatória e devolver sorrisos harmônicos. Vellasco et al. (2006) estudaram opções para restaurações de dentes anteriores analisando a sua relação com dentes vizinhos e antagônicos, com periodonto e demais estruturas faciais e bucais circundantes. Relataram o caso clínico de uma paciente que apresentava diastemas interincisivos centrais superiores, agenesia do dente 12 e formato conóide no dente 22. Realizaram restaurações diretas com compósitos microparticulados e microhíbridos. Concluíram que a plástica dental é uma excelente alternativa restauradora para alterações de forma, tamanho e cor levando em consideração os cuidados com a técnica e a habilidade do profissional, aliadas às moldagens prévias para estudo e realização de resinas-testes. Estes procedimentos implicam em mudanças estético-funcionais e também psicossociais, o que denota à Dentística atual uma abordagem mais holística do ser humano. Watanabe et al. (2006) escreveram que resinas compostas, de uso direto, são utilizadas nas modificações anatômicas dos dentes anteriores, proporcionando resultados estéticos mais rápidos e conservadores. Relataram um caso clínico onde associaram resina composta, cirurgia plástica periodontal e pequenos movimentos ortodônticos imediatos promovidos por anéis de borracha. Estes foram posicionados entre o dente a ser deslocado e o dente vizinho, permitindo melhor

28 28 distribuição da resina para o fechamento do diastema amplo. Concluíram que planejamentos multidisciplinares, escolha criteriosa das resinas, otimizam o resultado estético, além de gerar grande satisfação ao paciente. Kokich (2006), enfatizou a necessidade da multidisciplinaridade associada aos avanços tecnológicos dos materiais no planejamento e na realização dos tratamentos ortodônticos em crianças, jovens e adultos. Estes, muitas vezes, considerados tratamentos inviáveis devido aos problemas associados como: severidade da maloclusão, quantidade de restaurações, de trauma prévio e abrasão dos dentes, ausências dentárias, suporte ósseo insuficiente, das doenças periodontais, além de distúrbios temporomandibulares. Esclareceu que deve existir integração das especialidades para o tratamento do paciente adulto, sendo a ortodontia uma parte do plano determinado pela equipe e que este não precisa ter uma oclusão perfeita em Classe I de Angle, ao término do tratamento, pois permaneceu muitos anos com má oclusão. Estes precisam receber o alinhamento dos dentes, terem os arcos nivelados para melhorar problemas de sobremordida, dentes irrompidos para controlar problemas periodontais e dentes verticalizados para restaurações futuras. São situações solucionadas por uma equipe multidisciplinar que, através de um modelo em cera simulam a futura oclusão sendo extremamente útil para a compreensão das metas e eventuais resultados do tratamento como um todo. Citou, por exemplo, o cuidado quanto à agenesia de incisivo lateral que, durante a abertura ortodôntica do espaço para reposição protética do incisivo lateral, poderá ter afetado a estética papilar. À medida que o espaço vai abrindo a papila se mantém aderida ao dente não movimentado formado uma depressão gengival chamada Athertons Pach. Em adolescentes é uma condição temporária e tende a melhorar com a erupção dos dentes, mas em adultos esta depressão pode exigir técnicas cirúrgicas especiais para melhorar a estética papilar. Spear, Kokich, Mathews (2006) abordaram sobre a multidisciplinaridade na reabilitação estética de dentes anteriores. Neste artigo, os autores descrevem uma abordagem única entre as disciplinas, partindo de uma perspectiva estética na abordagem e diagnóstico dos problemas dentários, sem comprometer os aspectos estruturais, funcionais e biológicos da dentição do paciente. Tiveram como propósito fornecer ao leitor um método sistemático de avaliação estética dento -

29 29 facial de forma lógica e multidisciplinar. Os autores expõem que, se a seqüência do tratamento partir da biologia passando para a estrutura, seguida da função e terminar finalmente na estética, o resultado estético poderá ficar comprometido. Então se procede na direção oposta: inicia-se com o planejamento estético, após a função, estrutura e finalmente a biologia. Esta seqüência escolhida especialmente a da estética, vai afetar diretamente as decisões para os passos subsequentes. Num primeiro passo observa-s e a exposição das bordas incisais dos incisivos centrais em relação ao lábio superior, que vai depender da idade do paciente. Nos pacientes jovens a exposição do terço incisal é cerca de 3 mm. Um segundo passo a ser avaliado é a linha média, que se desviada em 2 mm, para direita ou esquerda, não é considerada anti estética. Num terceiro passo deve ser avaliada a inclinação axial dos incisivos centrais superiores, no seu longo eixo, que deve ser perpendicular ao plano oclusal. Esta posição permite uma reflexão máxima da luz, melhorando a aparência dos dentes. Num quarto passo, avalia-se a altura gengival e os níveis das papilas dos dentes. A partir daqui observa-se se há necessidade de ortodontia, alterações de forma e cor. Um enceramento diagnóstico sobre os modelos articulados facilitará a disposição final dos dentes e a integração da função com a estética. Então, determina-se se há estrutura dental suficiente e qual o tipo de restauração mais adequada. Ficando para última análise e não menos importante, a biologia, que avaliará se existe necessidades endodônticas, periodontais ou esqueléticas. Concluíram que o plano de tratamento deve começar com objetivos estéticos bem definidos. Moraes et al. (2006) abordaram sobre o tratamento ortodôntico dividindo-o em cinco fases: diagnóstico e planejamento, alinhamento e nivelamento, correção da relação molar e fechamento de espaços, finalização e contenção. Tiveram como objetivo destacar aspectos importantes da finalização ortodôntica, sugerindo anotações dos dados pra traçar a estratégia necessária para alcançar oclusão excelente, alcançando estética, função, saúde e estabilidade. Oliveira, Beatrice, Leão (2007) estudaram um modo de guiar o profissional sobre o papel da Dentística Restauradora no tratamento do bruxismo, que é um hábito parafuncional caracterizado como apertar ou ranger de dentes, durante o dia ou noite. A etiologia sugerida é multifatorial, englobando fatores locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e hereditários. Tendo em vista a alta prevalência do

30 30 bruxismo e os danos causados ao sistema estomatognático, é considerado fator causal preponderante no fracasso das restaurações. Concluem que, o correto diagnóstico, a opção pela melhor terapia para o tratamento, conservadora, reversível e não invasiva e do controle e acompanhamento periódico do paciente, seja atualmente, a melhor opção para impedir a evolução da doença. Nevin, Keim (2007), numa visão da Psicologia Social, em relação à aparência da face dos pacientes, observaram que o grau de atratividade pode influenciar significativamente nos diversos aspectos da vida pessoal, profissional e social, sendo o sorriso, depois dos olhos, a segunda característica facial avaliada na atratividade alheia. As pesquisas psicológicas sociais demonstraram que a aparência tende a ter um impacto significativo na qualidade de vida das pessoas. A simetria facial, por exemplo, pode sinalizar boa adaptação genética, e/ou boa saúde, sugerindo função mastigatória apropriada, sendo uma pista psicológica seletiva na atração entre parceiros. Os autores relatam que a literatura ortodôntica é rica em descrições de como construir um sorriso atraente: inclinação e torque apropriados dos incisivos, configuração vertical das bordas incisivas do central, lateral e canino, exibição gengival apropriada, corredores bucais mínimos com os caninos interiormente às comissuras labiais, e proporção do comprimento/largura da coroa, bem como da largura central/lateral. Ainda expõem que, durante o século XX, o paradigma funcionalista prevaleceu como a principal filosofia na odontologia, ou seja, as características funcionais eram dadas como indicações finais para tratamento odontológico e ortodôntico, enfatizando a oclusão funcional: contatos oclusais cêntricos com elevação pelo canino e guia anterior durante os movimentos excursivos de Posselt. Portanto o tratamento era oferecido em nome de curar, prevenir e restaurar os efeitos da doença. Por outro lado, procedimentos para melhorar a aparência eram considerados cosméticos, eletivos e menos importantes. Mas, segundo os autores, o paradigma funcionalista está minguando pelas evidências apresentadas por mais de meio século de literatura sobre Psicologia Social, expondo o quanto a estética facial pode afetar todos os aspectos da vida de um paciente, desde a infância até a velhice. Citam estudos que demonstraram que o efeito poderoso da atratividade facial pode influenciar, por exemplo, na qualidade e quantidade de cuidados que uma criança recebe, nos resultados acadêmicos, na escolha de um candidato a emprego, na seleção de