ANAMNESE. Você tem uma Religião? SIM NÃO

Transcrição

1 ANAMNESE INFORMAÇÕES GERAIS Nome: Data de Nascimento: Altura: m. Peso: Kg. Seu peso varia? SIM NÃO Caso sim, em quanto? Você tem um médico da família? SIM NÃO Se sim, qual o seu nome e como contatá-lo? Por que você foi encaminhado? Estado Civil: Solteiro Noivo Casado Separado Divorciado Viúvo Vive com alguém Casou de novo: Quantas vezes? Com quem você mora? (Marque todos que se apliquem) Sozinho Pais Colega de quarto Filhos(s) Amigo(s) Outros (especifique) Escolaridade: Profissão: Que tipo de trabalho faz atualmente? Seu trabalho atual o satisfaz? SIM NÃO Se não, por favor, explique? Você já esteve em psicoterapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional da saúde mental para os seus problemas? SIM NÃO Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos? SIM NÃO Caso sim, onde e quando? Algum membro de sua família sofre de problema mentais? SIM NÃO Você tem parentes que sofrem de alcoolismo ou alguma dependência química? NÃO Toma medicamentos? SIM NÃO Se sim, quais medicamentos? SIM Você tem uma Religião? SIM NÃO 1

2 HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL Pai Nome: Idade: Profissão: Saúde: Boa Necessita de cuidados Tem alguma doença crônica Se já é falecido dê a idade dele na época da morte: Que idade você tinha na ocasião? Causa da Morte: Mãe Nome: Idade: Profissão: Saúde: Boa Necessita de cuidados Tem alguma doença crônica Se já é falecido dê a idade dela na época da morte: Que idade você tinha na ocasião? Causa da Morte: Irmãos: SIM NÃO Em caso de sim, coloque o primeiro nome e suas idades em ordem cronológica: Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos? Descreva a personalidade de seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passado e presente): Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e presente): 2

3 DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS Diga com suas palavras, a natureza dos seus principais problemas: Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seus(s) problemas(s): o Incomoda levemente o Incomoda moderadamente o Muito grave o Extremamente grave o Totalmente incapacitante Quando seus problemas começaram? Quando você acredita que seus problemas pioraram? O que você já tentou fazer que tenha sido útil? Como você avalia esta tentativa: Totalmente insatisfeito Muito satisfeito Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado? Relaxado Tenso EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO TERAPIA Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? 3

4 Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? O que você acredita que um terapeuta deve evitar fazer? ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará estabelecer um problema de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades especificas. Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? Marque quaisquer dos seguintes sentimentos que com freqüência se aplicam a você: Zangado Em conflito Desamparado Inquieto Solitário Irritado Cheio de Energia Envergonhado Relaxado Satisfeito Triste Nervoso Arrependido Ciumento Excitado Deprimido Invejoso Sem esperança Infeliz Otimista Ansioso Culpado Preocupado Chateado Assustado Aterrorizado Feliz Esperançoso Tenso Outros Liste seus principais medos Quais são alguns dos sentimentos positivos que você tenha experimentado recentemente? Em quais momentos você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? 4

5 Descreva quaisquer situações que façam você se sentir calmo ou relaxado: Marque quaisquer das seguintes sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você: Dor abdominal Problemas sexuais Tremores Batimentos cardíacos acelerados Dor ou queimação ao Problemas intestinais Ouvir coisas Pesadelos urinar Urgência para urinar Desmaios Corrimento lacrimal Não gosta de ser tocado Dificuldades Zumbido Dor nas costas Isolamento menstruais/tpm Ranger dentes Entorpecimento Ondas de calor Suor excessivo Dores de cabeça Problemas de Náusea Distúrbios visuais estômago Tonteiras Cãibras Problemas de pele Problemas de audição Palpitações Tiques Insônia Problemas de fala Espasmos musculares Fadiga Boca seca Outros Que sensações são: Agradáveis para você? Desagradáveis para você? Marque quaisquer das seguintes imagens que se apliquem a você: Eu imagino a mim mesmo: Sendo feliz Sendo enganado Sendo responsável Não adaptado Sendo agressivo Que estão falando de mim Bem sucedido Ferindo outros Desamparado Perdendo o controle Que estão rindo de mim Promíscuo Sendo seguido Fracassando Sem esperança Estúpido Sem valor Perseverante Moralmente degenerado Com desvios Bom senso de humor Pensamentos horríveis Não atraente Cheio de remorsos Leal Indigno de amor Trabalho duro Digno de confiança Pensamentos horríveis Indesejável Incompetente Honesto Outros: O que você considera como seu pensamento ou idéias mais estranhas? 5

6 Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim Não Caso a resposta seja sim, quais são esses pensamentos? Que preocupações você tem que possam afetar negativamente seu humor ou comportamento? De cada um dos itens a seguir, faça um círculo em torno do número que mais precisamente reflete suas opiniões: Discordo fortemente Discordo Neutro Concordo Concordo Fortemente Eu não posso cometer erros Eu tenho que ser bom em tudo o que faço. Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. Não devo dar informações pessoais. Sou uma vítima das circunstâncias Minha vida é controlada por forças externas. As outras pessoas são mais felizes que eu. É muito importante agradar as outras pessoas. Aja com cuidado: não corra quaisquer riscos. Não mereço ser feliz Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. É minha responsabilidade fazer os outros felizes. Tenho que lutar pela perfeição Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o modo certo e o modo errado. Nunca devo ficar zangado

7 RELAÇÕES INTERPESSOAIS Você faz amigos com facilidade? Sim Não Você mantém essas amizades? Sim Não Você tinha muitos namoros na escola? Sim Não Na faculdade? Sim Não Você já foi gravemente intimidada ou sofreu gozações? Sim Não Descreva quaisquer relações que davam a você: Alegria Sofrimento Marque quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais: Muito relaxado(a) Muito ansioso(a) Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você sente à vontade para dividir seus pensamentos mais íntimos? Sim Não Casamento (ou uma relação de compromisso) Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? Há quanto tempo está casado(a)? Qual é a idade do seu esposo(a)? Qual é a profissão dele(a)? Descreva a personalidade do seu esposo(a): Do que você mais gosta no seu esposo(a)? Do que você menos gosta no seu esposo(a)? 7

8 Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? Na escola abaixo, por favor, indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento: Muito insatisfeito(a) Muito satisfeito(a) O que você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)? Muito mal Muito bem Quantos filhos você tem? Por favor, dê seus nomes e idades: Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim Não Caso a resposta seja sim, por favor descreva: Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? Relações sexuais O sexo era discutido em sua casa? Sim Não Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Não caso a resposta seja afirmativa por favor explique: Sim Quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das subseqüentes? 8

9 Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim Não Se não, por favor explique: Outros relacionamentos Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim Não Caso afirmativo, por favor descreva: Por favor complete o seguinte: Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: Posso chocar você por: Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: Pessoas que não gostam de mim diriam que eu: 9

10 Diarréia Prisão de ventre Gases Indigestão Náuseas Vômitos Azia Tonteiras Palpitações Fadiga Alergias Pressão alta Dor no peito Respiração curta Insônia Dorme demais Sono intermitente Acorda cedo demais Dores de ouvido Dores de cabeça Dores nas costas Faz hematomas ou sangra Facilmente Problemas de peso Outros Nunca Raramente Ocasionalmente freqüentemente Diariamente 10

11 PERFIL ESTRUTURAL Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de 0 a 10, onde 0 representa nada e 10 muito ou totalmente. Algumas pessoas podem ser descritas como realizadoras elas são orientadas para a ação, gostam de se ocupar, querem ter as coisas feitas, entram em vários projetos. O quanto você é um realizador? Algumas pessoas são muito emocionais e podem ou não expressar isso. Quão emocional é você? Quão profundamente você sente as coisas? Quão passional é você? Algumas pessoas dão grande valor às experiências, sensoriais, tais como, sexo, alimentação, música, arte, e outros prazeres sensoriais. Outras são muito conscientes das menores dores, e desconfortos. Quão ligado é você em suas sensações? O quanto você entra em fantasias e no sonhar acordado? Isto é diferente de pensamento ou fazer planos. Isto é um pensar com imagens, visualizando experiências reais ou imaginárias, deixando sua mente fluir. Quanto você pratica a formação de imagens? Algumas pessoas são muito analíticas e gostam de planejar as coisas. Elas gostam de racionalizar as coisas. O quanto você é pensador e planeja fazer suas coisas? Quão importantes são as outras pessoas para você? Esta é a sua autoavaliação como um ser social. Quão importantes são para você as grandes amizades, a tendência de procurar as pessoas, o desejo de intimidade? Ou seja, o oposto é ser um solitário. Você é sadio e consciente da sua saúde? Você evita os maus hábitos como fumar, beber demais, tomar muito café, comer demais, etc? Você se exercita regularmente, dorme o suficiente, evita comer bobagens e cuida do seu corpo em geral? Por favor, descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você ache que seu terapeuta deve ser informado: 11