a ili a o al Caso Clínico caso clínico

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1 Julho/Agosto 2010 Caso Clínco a l a o al ac n s co s o Dr. Genlson Slva Neto co n s a s cals a s n a la n s a o o an o o s a l a o al la ac l a on olo a a o n o s n a a ac l a on olo a a o n a sc lna s a cal o í l a ac l a on olo a a o o Co o oc n C so s a a o on olo a a s n a a ac l a on olo a o o C so s n a a ac l a cna n a s oa an anos Coo na o os C sos o a o Con ín a o C n o n o a l a o al l a o Desordens Motoras Orofacas (DMO) é um termo colectvo orundo da Internatonal Headache Socety (IHS) para um número de problemas clíncos que envolvem os músculos do complexo orofacal, as artculações têmporo-mandbulares e estruturas relaconadas (1), (2) As mas comuns DMO são o bruxsmo e apertamento (durno ou nocturno). O bruxsmo é caracterzado por movmentos não funconas da mandíbula que ncluem apertamento e o ranger dos dentes (actvdades parafunconas) durante o sono, embora possa ocorrer enquanto o pacente acordado. Em alguns pacentes o bruxsmo pode ser extremamente destrutvo causando por vezes, os mas frustrantes problemas para o médco dentsta. A prevalênca do bruxsmo crónco é desconhecda por causa da falta de trabalhos abrangentes e estudos utlzando polsonografa (que é necessáro para medr bruxsmo durante o sono).os valores estmados de 5% à 21% para o bruxsmo durante o sono(6),(7), são baseados na combnação da avalação do desgaste dentáro e os relatos de famlares e companheros de quarto que nem sempre sãofáves. Afsopatologa do bruxsmo embora desconhecda (4),(6),(2),(5),( 9), tem sdo consderada multfatoral, o que torna anda mas dfícl e exgente estabelecer um protocolo de tratamento para estes pacentes que possa garantr um bom prognóstco à médo e à longo prazo. Além dsto, actualmente consdera-se que o bruxsmo durno e o nocturno são duas entdades dstntas que ocorrem sob dferente condções (6), (7). A consequênca mas comum do bruxsmo nocturno é o excessvo desgaste dentáro que pode levar a uma dmnução da dmensão vertcal de oclusão, resultar em problemas pulpares, musculares, artculares e comprometmento estétco. Por estas razões, temos que ntervr nestes pacentes com os objectvos de (1)controlar as cargas que atngem as ATMs, (2)controlar as cargas que atngem o perodonto, (3)controlar as forças nas superfíces oclusas dos dentes para mnmzar o desgaste por abrasão e, (4) cração de uma oclusão que melhore o bem-estar do pacente (10). Por vezes, os pacentes podem ter as ATMs e o perodonto saudáves mas com severos padrões de desgastes dentáros. Nestas stuações, o esquema oclusal do pacente terá que ser redefndo com o propósto de recompartr as cargas oclusas e crar uma gua anteror que efetvamente mnmze ao máxmo possível a ação abrasva em cada dente separadamente, crando uma oclusão mutuamente protegda. la o caso clínco Um pacente do sexo masculno, caucasano e com 73 anos de dade apresentou-se na nossa clínca com um quadro clínco de bruxsmo severo que comprometeu drastcamente a sua oclusão e estétca (Fg.1). Na anamnese, o pacente relatou que a ao seu dentsta com frequenca semestral e que, por dversas vezes, questonou o porque dos seus dentes estarem rápda e progressvamente se desgastando.a resposta nunca fo conclusva e assm o caso se arrastou por város e dfíces anos. Depos de realzados os exames de praxe para estas stuações, o exame clínco mostrou um pacente com um gráu de tensão muscular sgnfcatvo que o mpeda de fazer movmentos mnmamente coordenados durante a análse da dnâmca mandbular.apresentava uma lmtação da abertura bucal e dfculdades na mastgação e na fala embora não tenha sdo observado qualquer sntomatologa nas ATMs.Fora observadas ausêncas dentáras múltplas em ambos os arcos dentáros.o exame radográfco panorâmco não mostrou alterações sgnfcatvas nas estruturas das ATMs nem nas partes ósseas dos maxlares tendo anda em conta a dade do pacente(fg. 2).Os modelos gesso foram montados em artculador sem- -ajustável ( ASA) para complementar a análse oclusal e colaborar no dagnóstco, planeamento e execução do tratamento ( Fg. 3,3a e 3b ) Depos de analsados os dados obtdos pelos exames supractados chegamos a uma conclusão óbva que se tratava de um bruxômano crônco,com um fator de ansedade bastante alto,com um colápso total da sua oclusão mas que as estruturas das ATMs anda não tnham sdo comprometdas de forma clncamente sgnfcante.depos de mplementado um plano de orentação e fsoterapa oral que o pacente segu escrupulosamente, a hpertoncdade muscular pareceu-nos ser o prmero fator a controlar para que

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3 Julho/Agosto 2010 Caso Clínco o tratamento pudesse ser executado de manera mas confortável.para sto, o apoo de uma pscóloga fo fundamental pos, atraves de aconselhamentos para mudanças de hábtos e uso de técncas de relaxamento ajudaram-no bastante na sua auto-estma assm como no seu relaxamento.os tratamentos endodôntcos foram realzados para que pudéssemos proceder um ajuste do plano occlusal e recuperássemos uma dmensão vertcal de oclusão(dvo) mas compatível com o comprmento muscular ótmo do pacente( naquele momento), atraves da confecção de uma prótese superor acrílca.o bnômo forma e função tera que ser harmonzado e,para que este bnômo fosse reestabelecdo fo realzada crurga perodontal para aumento de coroa clínca do arco superor para compensar a extrusão passva do complexo dento-alveolar (Fg.4).Foram colocados mplantes dentáros nos 15,24 e 25 e extraído o dente 18.A prótese acrílca de transção fo reembasada e mantda até que os tecdos ccatrzassem( Fg.5). Em segda, o arco nferor fo tambem submetdo uma crurga perodontal para aumento de coroa clínca, extração dos dente 42,41,32,31e 37e nstalação de mplantes nos 36 e 46.Os dentes 43 e 33 foram preparados e uma pontefxa acrílca de provsóra fo nstalada na mesma sessão ( Fg.6 e 6a ) Decorrdo o tempo de ccatrzação e maturação dos tecdos moles(45à 60das) ( Fg.7 ) os dentes anterores superores foram preparados, moldados e montados num artculador sem-ajustável( ASA )para a obtenção tanto dos retentores ntraradculares funddos (RIF) quanto das suas respectvas coroas provsóras ( Fg. 8,8a, 8b e 8c)Depos de cmentados todos os RIFs com um cmento à base de onômero de vídro modfcado (FugCem -GC), nstalamos as suas respectvas coroas provsóras de manera que, uma gua anteror fo estabelecda para o pacente numa determnada DVO ( compatível com o comprmento muscular ótmo) estando os côndlos no seu exo termnal de rotação (RC).Em seguda, nstalamos todas as coroas provsóras posterores cujo esquema oclusal ( altura de cúspdes,profunddade de fossas, dreção de sulcos,curva de Spee, curva de Wlson) fo determnado pela gua anteror dos provsóros( Determnante anteror da morfologa oclusal) (Fg.9).Com estes procedmentos estabelecemos uma harmona entre oclusão dentára e a oclusão das ATMs (Relação de Oclusão Cêntrca-ROC ), compartndo as cargas oclusas por um maor número de dentes possíves em cêntrca e proporconando uma desoclusão de todos os dentes posterores quando a mandíbula realzava movmentos bordejantes ( Oclusão mútuamente protegda-omp). O pacente utlzou as próteses provsóras durante um período de meses e durante este tempo necesstou apenas de pequenos ajustes na sua oclusão sem nunca ter fraturado ou decelado qualquer uma delas (Fg. 10). A hpertoncdade muscular atenuou acentuadamente,os movmentos bordejantes tornaram-se mas suaves e progressvos e a mastgação e a fala melhoraram de padrão tornando-se mas confortáves. Apartr do momento em que as funções do sstema estomatognátco do pacente tornaram-se favoráves,ncamos os procedmentos de moldagens por setores (Fg.11,11a,12,13) com Poléter (P2 Poléter- Kulzer) para a confecção das coroas e pontes metalocerâmcas segundo o mesmo padrão oclusal obtdo nas próteses provsóras.para sto, foram obtdos modelos de gesso dos provsóros de ambos os arcos que depos de montados em ASA, os seus parâmetros sevram de gua para a confecção do trabalho defntvo.em seguda, modelos de trabalho e troques foram obtdos e montados em ASA prevamente ajustado com os parâmetros das próteses provsóras.o arco nferor fo reabltado prmero (fg.14) e, em seguda o superor (Fg.15,15a e15b). As coroas metalocerâmcas sobre dentes e mplantes nferores foram cmentadas com Ionômero de vdro modfcado( FugCem-GC )e as coroas sobre mplantes superores aparafusadas (Fg.16)(Fg.17).No entanto, as evdêncas clíncas das reabltações protétcas de pacentes bruxômanos mostram-nos que nem sempre os resultados garantem uma completa remssão do bruxsmo. Persstem anda mutas controvercas na sua etologa e por consegunte na manera mas efetva de tratá-lo.por sto mesmo, a utlzação de um Nght-Guard (placas nteroclusas) (Fg.18) depos de termnada a reabltação oral do pacente fo recomendada, assm como, um rígdo controle da sua oclusão feto através de consultas mas frequentes durante o prmero ano.com este protocolo, o médco-dentsta poderá proceder,quando necessáro, alguns pequenos ajustes oclusas que poderão prevenr fraturas da cerâmca, traumas de oclusão, recrudecmento do bruxsmo, etc., até que se atnja uma fase adaptatva da oclusão (Fg.19 após 18 meses da nstalação das próteses). Nota: Os trabalho clíncos e laboratoras foram todos executados pelo o autor deste artgo.

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6 Caso Clínco Julho/Agosto 2010 ncas lo cas 1- Ash,MM. Phlosophy of Occluson: Past and Present. Dent Cln N Am,vol. 39, nº2, Aprl, Clark,GT, Ram,S. Four Oral Motor Dsorders: Bruxsm, Dystona, Dysknesa and Drug- -nduced Dystonc Extrapramdal Reactons. Dent cln N Am 51 (2007) Clayton,JA. Occluson and prosthodontcs. Dent cln N Am vol.39, number 2, Aprl, Dawson, PE. Avalação, Dagnóstco e tratamento dos Problemas Oclusas. 2ª ed. Artes- Médcas Gear, RW. Neural Control of Oral Behavor and Its Impact on Occluson.n : Scence and Practce of Occluson. McNell, C. Quntessence books Kato,T, The,NMR, Montplasr,JY, Lavngne,G. Bruxsm and Orofacal Movements Durng Sleep. Dent Cln N Am, vol. 45, nº4, oct Mohl,ND,Zarb,GA, Carlsson,GE,Rugh,JD. A Textbook of Occluson. Quntessence Publshng Co Okeson, JP. Occluson and Functonal Dsorders of Mastgatory System. Dent Cln N Am, vol.39, nº2, Aprl, Solnt,A &Curnutte DC Occlusal Correcton- Prncples and practce. Quntessence books Spear,FM. Occlusal Consderatons for Complex Restoratve Therapy. n: Scence and Practce of Occluson. McNell,C. Quntessence books, 1997.