Curso de Fisioterapia LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM ÊNFASE EM TRATAMENTO

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1 1 Curso de Fisioterapia LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM ÊNFASE EM TRATAMENTO Rio de Janeiro 2007

2 2 Curso de Fisioterapia ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM ÊNFASE EM TRATAMENTO Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Por: LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA Orientador: Profº Nelson Marques Rio de Janeiro 2007

3 3 LEANDRO DE ALMEIDA DA SILVA ENTORSE DE TORNOZELO POR INVERSÃO GRAU I COM ÊNFASE EM TRATAMENTO Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2007. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Dr. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4 4 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho aos meus pais, pela a oportunidade de realizar um sonho, ao meu irmão pela força e ajuda em todas as horas, minha família, minha namorada pela compreensão e força em todos os momentos, aos meus colegas de classe por compartilhar momentos difíceis, aos meus professores e supervisores de estágio e principalmente a Deus.

5 5 AGRADECIMENTO Agradeço aos meus pais pela oportunidade de realizar um sonho, ao meu irmão pela força de cada dia, à minha namorada pela compreensão, aos meus amigos pela ajuda em todas as horas, e a Deus por me permitir compartilhar da minha vida com pessoas tão especiais.

6 6 "Lutar pelo amor é bom, mas alcançá-lo sem luta é melhor" (WILLIAM SHAKESPEARE)

7 7 RESUMO A lesão do ligamento talofibular anterior por entorse de tornozelo é um agravo comum durante a pratica de atividades motoras e necessita de atenção, já que ocasiona, em sua maioria, afastamento das funções físicas. Esta atualização objetivou descrever conceitos sobre aspectos gerais e novas tendências de intervenção fisioterapeutica na lesão do ligamento talofibular anterior. Foi observado, a partir da busca literária, que dentre os recursos utilizados o protocolo de gelo, compressão e elevação e, os exercícios de propriocepção e fortalecimento muscular, merecem atenção especial por serem citados pela maioria dos autores. Não há protocolos estabelecidos ou bem definidos. Contudo, destaca-se que há eficácia de resultados obtidos com esses recursos sendo associados à aplicação corretamente relacionada à fase evolutiva da lesão. Palavras-chave: entorse de tornozelo, fisioterapia, ligamento talofibular anterior, reabilitação e prevenção.

8 8 ABSTRACT The injury of the ligament to talofibular previous for sprain of ankle is one aggravates common during practices of motor activities and needs attention, since it causes, in its majority, removal of the physical functions. This update objectified to describe concepts on general aspects and new trends of physiotherapeutic intervention in the injury of the ligament to talofibular previous. It was observed, from the literary search, that amongst the used resources the ice protocol, compression and rise and, the exercises of propriocepção and muscle strengthen, deserve special attention for being cited for the majority of the authors. It does not have established protocols or defined well. However, it is distinguished that it has effectiveness of results gotten with these resources being associates the application correctly related the evaluative phase of the injury. Word-key: sprain of ankle, physiotherapeutic, ligament to talofibular previous, whitewashing and prevention.

9 9 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Considerar a relevância do assunto e a necessidade constante de atualização sobre o aspecto relativo ao tema, a presente monografia teve como objetivo, a busca referencial bibliográfica recente, no âmbito fisioterapeutico, sobre as lesões ligamentares, fraturas e luxações, bem como contribuir com informações para futuros gerenciamentos preventivos e de reabilitação por parte de profissionais da área da saúde. OBJETIVO ESPECÍFICO Ressaltar a importância da fisioterapia na reabilitação dos pacientes com entorse por inversão; Enfatizar na fase aguda, o seu tratamento imediato e de forma preventiva, chegando até a sua reabilitação proprioceptiva e fortalecimento do membro lesado com trabalho especifico para fibulares.

10 10 SUMÁRIO p. INTRODUÇÃO...12 CONCEITUAÇÃO BIOMECÂNICA DO TORNOZELO ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR ARTICULAÇÃO TALOCRURAL ARTICULAÇÃO SUBTALAR ARTICULAÇÃO MEDIOTÁRSICA ARTICULAÇÕES TARSOMETARTÁRSICA, METATARSOFALANGEANA E INTERFALANGEANA FUNÇÃO MUSCULAR DA PERNA, DO TORNOZELO E DO PÉ GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL POSTERIOR GRUPO MUSCULAR PROFUNDO POSTERIOR GRUPO MUSCULAR LATERAL GRUPO MUSCULAR ANTERIOR GRUPO MUSCULAR INTRINSECO CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO QUADRO CLÍNICO AVALIAÇÃO INFORMAÇÕES SUBJETIVAS INSPEÇÃO PALPAÇÃO AMPLITUDE DE MOVIMENTO FORÇA MARCHA TESTES ESPECIFICOS OU ESPECIAIS...38

11 11 8. OBJETIVOS DO TRATAMENTO EXAMES COMPLEMENTARES TRATAMENTO FASE AGUDA( FASE IMEDIATA) FASE INTERMEDIARIA ( SUB AGUDA) FASE TERMINAL E RETORNO AS ATIVIDADES...51 CONCLUSÃO...53 REFERÊNCIAS...54

12 12 INTRODUÇÃO Andrews (2000), cita que a entorse por inversão é um tipo de trauma muito comum no dia a dia, devemos nos precaver para evitar qualquer lesão. No caso existem vários tipos de lesões, uma delas é a lesão ligamentar que é variada em três graus: o grau um é menos grave (lesão parcial), o grau dois é um pouco mais grave (lesão parcial mais de 50% das fibras acometidas) e o grau três é a mais grave (lesão total). Cailliet (1989)diz que o diagnóstico é basicamente clinico, através da historia do trauma e exame físico. Os exames complementares são solicitados sempre que houver suspeita de fratura associada, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa. Segundo Andrews (2000),os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral, são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Também dentro deste tipo de entorse os pacientes têm que ficar atento para que não acorra nenhum tipo de fratura ou luxação. A entorse por inversão ocorre em qualquer faixa etária, sendo assim,o trauma é provocado por buracos em calçadas, pisar no pé de uma outra pessoa, caminhar em superfícies irregulares,etc.. Por isso que nós fisioterapeutas devemos dar ênfase ao trabalho de propriocepção para podermos assim prevenir esta instabilidade e fortalecer musculaturas que envolvam o membro lesado para com isso poder evitar uma nova entorse por inversão, além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce às atividades normais.

13 13 1. CONCEITUAÇÃO Em vista dos seus numerosos ossos, ligamentos e articulações, a região do pé e do tornozelo é incontestavelmente a área mais complexa do corpo humano. A maioria dessas lesões ocorre na parte lateral da articulação com um componente do movimento por inversão. Na posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento calcâneofibular fica estendido, porem, à medida que o pé entra em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior se contrai quando suas fibras se tornam paralela ao eixo. De acordo com Cailliet (2000 p. 397), a articulação do tornozelo depende do suporte dos ligamentos colateral medial e lateral. Segundo Cailliet (2000, p. 399), os ligamentos são responsáveis por absorver grande parte do estresse, pois os músculos fíbulares não se contraem com rapidez suficiente para amortecer o impacto. Uma vez que os músculos fíbulares (estabilizadores dinâmicos) não conseguem impedir o movimento de supinação, os ligamentos (estabilizadores estáticos) colaterais e laterais são acometidos. Segundo a autora, o ligamento talofibular anterior é o mais fraco e o que mais é acometido, apresentando maior tendência a falhar. Gabriel, Petit e Carril (2001, p. 169) também relatam que o ligamento que se lesionar com mais freqüência é talofibular anterior, que é sempre afetado nas entorses graves. Cailliet descreve que uma ruptura associada da cápsula pode ocorrer na lesão do LTFA, uma vez que este funde-se com a cápsula. Geralmente, o ligamento rompe-se em sua parte média. Segundo Andrews (2000), as lesões mais acometidas de entorses de tornozelo ocorrem como resultado desses mecanismos de flexão plantar e inversão. O dano inicial acomete o ligamento talofibular anterior, por causa da direção de força, com qualquer estresse adicional afetando os ligamentos calcâneofibular e talofibular posterior. O ligamento talofibular posterior não é acometido nem lesado até que os outros dois ligamentos tenham sofrido ruptura, e que tenha ocorrido um certo grau de rotação da extremidade inferior. As lesões do lado medial da articulação e do ligamento deltóide são menos freqüentes e envolvem tipicamente uma força de hiperpronação.

14 14 Já Willian C. e Ronald (2001) citam que a movimentação anormal pode causar uma lesão nos ligamentos, ou seja, uma entorse pode variar de uma pequena ruptura de poucas fibras sem perda da integridade do ligamento a uma ruptura completa do ligamento. Segundo Melinda J. (2002, p. 144) numa entorse por inversão, onde pode ocorrer um estiramento ou a ruptura do ligamento que mantém os ossos do tornozelo no lugar, o pé torce para dentro danificando o ligamento lateral do tornozelo e às vezes os internos. Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral, são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Já Stauffer em seu estudo (1977) relatado por Laura K. (1997) que as lesões de tornozelo e dor e disfunção do pé são comuns e origina-se das grandes forças que ocorrem no pé e tornozelo mesmo quando em pé. Forças articulares no tornozelo de até 4,5 vezes o peso corporal enquanto caminhando sobre uma superfície horizontal. Quando o pé não esta protegido por um calçado, as estruturas são submetidas a traumatismos e a extremos de temperatura.

15 15 2. BIOMECÂNICA DO TORNOZELO Andrews (2000), cita que a perna, o tornozelo e o pé são constituídos por 26 ossos, que tem como finalidade impulsionar o corpo. O pé possui três componentes: retropé, mediopé e antepé. O retropé e o mediopé são constituídos pelos ossos do tarso. O retropé contém a articulação subtalar, com o talo apoiado sobre a parte superior do calcâneo. O mediopé se constitui pelo navicular e cubóide, quando articulados com o talo e o calcâneo para formar a articulação tarsica transversa. Os três ossos cuneiformes estão localizados dentro do mediopé. Cinco ossos társios e 14 falangianos perfazem a estrutura do antepé. O formato da articulação, a orientação do seu eixo, os ligamentos de apoio e os sutis movimentos acessórios ao nível da superfície articular são determinantes no comportamento biomecânico normal. Para Hamill e Kathleen (1999), o pé e o tornozelo são estruturas anatômicas muito complexas que consistem de 26 ossos irregularmente moldados, 30 articulações sinoviais, mais de 100 ligamentos e 30 músculos agindo no segmento. Todas essas articulações precisam interagir harmoniosamente e combinadas entre si para obter um movimento cadenciado. A maior parte do movimento do pé ocorre em três articulações sinoviais: a talocrural, a subtalar e a mediotársica. Já James (pg 294, ano 2001), cita que a função biomecânica eficiente do pé durante o ciclo da marcha depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido. A atividade biomecânica normal da marcha pode ser explicada pela concentração das três grandes articulações: Talocrural, Subtalar e Transtarsal. 2.1 ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR Andrews (2000), afirma que a articulação tibiofibular proporciona o movimento acessório, permitindo maior liberdade de movimento no tornozelo. A hipomobilidade dessa articulação pode restringir a função do tornozelo. Durante a flexão plantar do

16 16 tornozelo, a fíbula desliza inferiormente nas articulações tibiofibulares superior e inferior, enquanto o maléolo lateral roda medialmente para causar uma aproximação dos dois maléolos. Com a dorsiflexão, os movimentos acessórios opostos tornam possível uma ligeira separação dos maléolos e acomodam a porção mais larga do talo anterior. O movimento acessório da articulação tibiofibular acorre também com supinação e pronação. Segundo Laura K. e Elisabeth L(2000), os pequenos movimentos da articulação tibiofibular superior são produzidos pela dorsiflexão e flexão plantar na articulação tibiofibular inferior. Já Lynn (2000), cita que a articulação tibiofibular é uma articulação do tipo fibroso ou sindesmose. São poucos os movimentos desta articulação, mas eles permitem uma pequena quantidade de disseminação no nível da articulação do tornozelo durante a dorsiflexão. Esta mesma ação permite o movimento de se mover para cima e para baixo da fíbula durante a dorsiflexão e a flexão plantar. 2.2 ARTICULAÇÃO TALOCRURAL A articulação talocrural é do tipo sinovial, com um encaixe e ligamentos colaterais de apoio estruturalmente vigorosos. A articulação recebe medialmente o apoio ligamentar do ligamento deltóide, e dos ligamentos talofibular anterior, calcâneofibular e talofibular posterior recebe apoio ligamentar lateralmente. Andrews (2000), cita que a localização do maléolo lateral em relação ao maléolo medial fica distal e posteriormente, fazendo com que o eixo de movimento para a articulação do tornozelo se desloque de um plano postero-lateral inferior para outro Antero-medial superior. A orientação obliqua torna possível o movimento em três planos. A flexão plantar e a dorsiflexão no plano sagital constituem os movimentos primários da articulação e estão acopladas com adução e abdução. Como o eixo é quase paralelo ao plano transverso, a inversão e a eversão são componentes irrelevantes do movimento. A amplitude de movimento disponível é definida

17 17 efetivamente como sendo de aproximadamente 20 de d orsiflexão e 50 de flexão plantar. Um pequeno grau de movimento acessório fisiológico talocrural também acompanha a flexão plantar e dorsiflexão. Segundo Lynn (2000), a articulação talocrural destina-se à estabilidade, especialmente na dorsiflexão. Na flexão plantar, esta articulação é responsável pelos movimentos antero-posterior (dorsiflexão - flexão plantar) que ocorre no tornozelo. Andrews (2000), relata que quando o pé realiza a flexão plantar, o corpo do talo desliza anteriormente. Pelo contrario, quando o pé realiza a dorsiflexão, a direção do deslizamento talar é posterior. A estabilidade máxima ao estresses angulares e de torção ocorre na posição de coaptação fechada de dorsiflexão máxima, na qual o talo desliza posteriormente e penetra como uma cunha dentro do encaixe. Joseph Hamill e Kathleen (1999), afirmam que a articulação talocrural é uma articulação em dobradiça uniaxial formada pela tíbia e fíbula e pela tíbia e talos. A articulação é elaborada para estabilidade mais do que para mobilidade. 2.3 ARTICULAÇÃO SUBTALAR Andrews (2000), afirma que a articulação talocalcâneana torna possível o movimento em três planos de pronação e supinação. É sustentadas pelos ligamentos colateral medial e lateral, talocalcâneana interosseo e talocalcâneanos posterior e lateral. O eixo articular passa de dorsal, medial e distal para plantar, lateral e proximal. É orientado em aproximadamente 16 do plano sagital e 42 do plano transverso. Por causa desse eixo de orientação, a articulação torna possíveis os movimentos triplanares de pronação e supinação. Os componentes de pronação do movimento são a dorsiflexão calcâneana, a abdução e a eversão. Inversamente a supinação consiste de flexão plantar calcâneana, adução e inversão funcionalmente, porém a articulação subtalar opera como uma cadeia cinética fechada.

18 18 O talo funciona mantendo as posições nos planos transverso e sagital de supinação e pronação.assim no movimento de cadeia fechada, a pronação da articulação subtalar consiste em flexão e adução plantar e eversão calcâneana, ao passo que a supinação da articulação subtalar consiste em dorsiflexão e abdução talar e inversão calcâneana. A função primordial da articulação subtalar consiste em permitir a rotação da perna no plano transverso durante a marcha. Uma vez que a articulação subtalar é angulada em aproximadamente 45 do plano transverso, existe um grau de inversão ou de eversão para cada grau de rotação tibial interna ou externa.os altos ângulos de inclinação do eixo da articulação subtalar causam uma redução relativa no movimento calcâneano de inversão/ eversão e um maior movimento de rotação tibial, o que resulta nas patologias relacionadas a posturas secundarias a uma absorção precária das forças de reação do solo.os movimentos acessórios fisiológicos da articulação subtalar ocorrem no plano frontal. Segundo Lynn (2000), a função primordial da articulação subtalar é absorver a rotação do membro inferior no apoio, logo a articulação subtalar absorve a rotação pela pronação e supinação. Outra função é a absorção de choque, ocorrendo pela pronação na articulação subtalar. Gould (1993), relata que os movimentos da articulação subtalar são a pronação e a supinação. A pronação pode ser definida como o movimento triplano que consiste no movimento simultâneo do calcâneo e do pé em direção a eversão tornozelo, abdução e dorsiflexão. A supinação é o movimento triplano inverso com inversão tornozelo, adução e flexão plantar. Esses movimentos existem apenas na situação de ausência de descarga de peso. 2.4 ARTICULAÇÃO MEDIOTÁRSICA Andrews (2000), cita que a articulação mediotársica consiste das articulações talonavicular e calcâneo-cubóide. Elas obtêm seu apoio ligamentar dos ligamentos calcâneo-cubóide. A articulação mediotársica possui dois eixos separados,

19 19 funcionalmente esses dois eixos funcionam juntos resultando no movimento em três planos. Os dois eixos da articulação mediotársica são longitudinais e oblíquos. O eixo longitudinal é essencialmente paralelo aos planos sagital e transverso, permitindo apenas os movimentos no plano frontal de inversão e eversão, ao passo que os eixos obliquam é paralelo ao plano frontal, tornando possível o movimento nos planos sagital e transverso, a flexão plantar e adução e dorsiflexão e abdução são acoplados igualmente. Já Gould (1993), citado por Joseph Hamill e Kathleen, refere que o ponto de vista clinico, não existe um método eficaz para quantificar o movimento na articulação mediotársica, que é determinado pela posição da articulação subtalar. Quando a articulação subtalar é pronada, os eixos das articulações talocalcâneana e calcâneocubóide são paralelos, tornando possível à abertura da articulação mediotársica. Quando a articulação subtalar entra em supinação, o movimento da articulação mediotársica diminui à medida que os dois eixos divergem e "travam" o antepé sobre o retropé como preparo para sua função de alavanca rígida durante a fase propulsiva da marcha. Andrews (2000), relata também que os movimentos acessórios fisiológicos da articulação mediotársica que podem ser avaliados manualmente incluem os deslizamentos dorsais e plantar do navicular sobre o talo e do cubóide sobre o calcâneo, o deslizamento plantar acompanha a supinação e o deslizamento dorsal acompanha a pronação. Segundo Lynn (2000), as articulações mediotársica permitem apenas uma quantidade mínima de movimentos. O termo articulação de Chopart refere-se coletivamente as articulações mediotársica entre talus - calcâneo e o navicular cubóide.

20 ARTICULAÇÕES: TARSOMETATARSICAS, METATARSOFALANGIANAS E INTERFALANGIAS Segundo Joseph e Kathleen (1999), os movimentos da articulação tarsometatársicas mudam a forma do arco, os movimentos de flexão e extensão nessas articulações também contribuem para a inversão e eversão do pé. Com relação à articulação metatarsofalangianas, Lynn (2000), diz que são articulações sinoviais condilóides, sua posição de congruência máxima é em extensão completa. Os movimentos possíveis nessas articulações são a flexão, a extensão, a abdução e a adução. Joseph e Kathlenn (1999), relatam também que as articulações metatarsofalangianas são biaxiais, permitindo assim tanto flexão quanto extensão, e também abdução e adução. Essas articulações durante a fase propulsiva do andar após a retirada do calcanhar e inicio da flexão plantar e flexão falângica recebem a carga. Lynn (2000), afirma que a articulação interfalângicas é articulações em dobradiça sinoviais com grau de liberdade, os movimentos possíveis nessas articulações são a flexão e a extensão. Joseph e Kathleen (1999), relatam ainda que as articulações interfalângicas são muito similares às encontradas na mão. Essas articulações uniaxiais em dobradiça permitem a flexão e extensão dos artelhos. Já Lynn (2000), que as articulações tarsometatársicas são articulações sinoviais planas com uma posição de congruência máxima em supinação, podendo ocorrer o movimento de deslizamento. Em conjunto, essas articulações são denominadas articulação de Lisfranc. Gould (1993), as articulações tarsometatarsianas são formadas pelos ossos cubóide e os três cuneiformes. O forte encaixe do segundo metatarsiano pelos cuneiformes e os metatarsianos adjacentes permite apenas movimentos leves de flexão e extensão. Andrews (2000), cita que as articulações tarsometatársicas consistem nos ossos da coluna medial. O movimento ocorre principalmente nos plano sagital (flexão plantar

21 21 e dorsiflexão) e frontal (inversão e eversão). O movimento da primeira fileira começa na fase de apoio final da marcha (de impulsão) e continua nas fases subseqüentes da propulsão. O movimento da primeira fileira é controlado pela posição da articulação subtalar. Com a articulação subtalar em pronação, aumenta o grau de movimento da primeira fileira.quando a articulação subtalar entra em supinação, o movimento da primeira fileira diminui. James (1993), ainda afirma que as articulações metatarsofalangianas e interfalangianas, estas articulações correspondem em estrutura aquelas nos dedos das mãos, mas elas possuem algumas diferenças funcionais. Andrews (2000), refere ainda que a quinta fileira opera ao redor de um eixo independente com a mesma orientação direcional da articulação subtalar. As três fileiras centrais possuem uma orientação do eixo paralela aos planos frontal e transverso. Conseqüentemente, existe apenas um movimento de flexão plantar e dorsiflexão no plano sagital.

22 22 3. FUNÇÃO MUSCULAR DA PERNA, TORNOZELO E PÉ Andrews (2000), diz que a ação física dos músculos da perna e do pé pode ser determinada examinando-se a excursão da unidade musculotendinosa desde a origem até a inserção em relação ao eixo sobre o qual age. Cada grupo muscular exerce funções específicas que controlam ou proporcionam as forças necessárias para criar o movimento. Os músculos da perna e do pé podem ser divididos em subgrupos ou compartimentos. Joseph Hamill e Kathleen (1999), relatam que existem vinte e três músculos agindo no tornozelo e pé, doze deles se originando fora do pé, e onze dentro do pé. Todos os doze músculos extrínsecos, exceto o gastrocnêmico, sóleo e plantar, agem pelas articulações subtalar e mediotársica. Os músculos do pé têm um papel importante na sustentação de impactos de magnitude muito elevada. 3.1 GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL POSTERIOR Gould (1993), ressalta que o grupo muscular superficial posterior tem como formação o gastrocnêmico, solear e músculos plantar. Esses músculos têm origem acima e abaixo da articulação do joelho onde há uma inserção comum através do tendão de Aquiles sobre a parte posterior do calcâneo. Andrews (2000), afirma que o tríceps sural torna possível a flexão do joelho, a flexão plantar do tornozelo e a supinação da articulação subtalar. O gastrocnêmico e o solear são ativos durante toda a fase de apoio da marcha. Inicialmente, por ocasião do apoio ou toque do calcanhar, o gastrocnêmico e o solear se contraem excentricamente para desacelerar a rotação interna tibial e a progressão anterograda da tíbia sobre o pé. A seguir, durante o apoio médio e a elevação do calcanhar, eles proporcionam a supinação da articulação subtalar (rodando a tíbia externamente) e a flexão plantar do tornozelo.

23 GRUPO MUSCULAR PROFUNDO POSTERIOR Andrews (2000), diz que os músculos profundos posteriores da perna incluem o tibial posterior, flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos. O tibial posterior tem como função ser supinador e eversor da articulação subtalar e funciona também controlando e invertendo a pronação durante a marcha. O tibial posterior mantém a estabilidade da articulação mediotarsica na direção da supinação e ao redor de seu eixo obliquo durante a fase de apoio da marcha. O flexor longo dos dedos funciona como um supinador da articulação subtalar e como flexor da segunda à quinta articulação MTF na cadeia cinética aberta. Quando o pé esta em contato com o chão e os dígitos está estável, o flexor longo dos dedos estabiliza ativamente o pé como uma plataforma de sustentação do peso para a propulsão. O flexor longo do hálux exerce uma função semelhante à do flexor longo dos dedos, pois flexiona a primeira articulação MTF na cadeia cinética aberta. Esses dois flexores longos ajudam a sustentar o arco medial. Joseph Hamill e Kathleen (1999), ressaltam que os músculos mediais ao eixo longo da tíbia são supinadores do pé, os geradores de inversão do calcâneo e adução do antepé. A inversão é criada primariamente pelo tibial anterior e o tibial posterior com assistência dos flexores dos artelhos, o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hálux. O extensor longo do hálux trabalha com o flexor longo do hálux para aduzir o pé durante a supinação. 3.3 GRUPO MUSCULAR LATERAL Andrews (2000), diz que o grupo muscular lateral inclui os fíbulares longo e curto. O fíbular longo, por causa de sua fixação ao primeiro metatarso e ao cuneiforme medial

24 24 na superfície plantar, realiza a pronação da articulação subtalar e a flexão plantar e eversão. Segundo Joseph Hamill e Kathleen (1999), o fíbular curto também contribui com a produção de eversão e abdução, e o fíbular anterior com as ações de dorsiflexão e eversão. O fíbular curto é principalmente um eversor. Durante a marcha, atua conjuntamente com o fíbular longo. Sua função principal consiste em estabilizar a articulação calcaneocubóide, permitindo que o fíbular longo (que é um eversor e abdutor) funcione eficientemente sobre a roldana (polia) cubóide. Joseph Hamill e Kathleen (1999), ainda relatam que a ação de pronação é criada primariamente pelo grupo muscular fíbular, e fica lateralmente ao eixo longo da tíbia. Esses músculos sem apoio de peso porque criam a eversão do calcâneo e a abdução do antepé são conhecidos como pronadores na posição. 3.4 GRUPO MUSCULAR ANTERIOR Gould (1993), afirma que os músculos pré-tibiais incluem o tibial anterior, o extensor longo dos dedos, o extensor longo do hálux e o fíbular terceiro. O tibial anterior é principalmente um dorsiflexor da articulação talocrural na função de cadeia cinética aberta. Andrews (2000), relata que na marcha, o tibial anterior opera basicamente de forma concêntrica na fase de oscilação e excentricamente na fase de apoio. No final da elevação dos artelhos, o tibial anterior começa a contrair-se para dar inicio a dorsiflexão do tornozelo, ajudar na separação do solo durante a oscilação media e a seguir supinar o pé ligeiramente durante o final da oscilação, como preparo para o apoio do calcanhar. Segundo Joseph Hamill e Kathleen (1999), a dorsiflexão do tornozelo é usada ativamente na fase de balanceio do andar para manter o pé para cima, e na fase de apoio no andar, para controlar a descida do pé ao solo no contato do calcanhar.

25 25 O dorsiflexor mais medial é o tibial anterior cujo tendão é o mais distante da articulação, dando a ela mais vantagem mecânica e tornando-o mais potente. Assistindo o tibial anterior na dorsiflexão há o extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux, que traciona os artelhos para cima em extensão. Em sua função sem sustentação do peso, os extensores longos tornam possíveis a dorsiflexão do tornozelo e a extensão dos artelhos. De fato, a função principal dos extensores longos é manter o eixo obliquo da articulação mediotarsica em uma posição pronada por ocasião do apoio do calcanhar e, a seguir, ajudar a desaceleração controlada da flexão plantar para o aplanamento do pé. Como grupo, são ativos durante a fase de oscilação e as fases de apoio ou toque do calcanhar para aplanamento do pé da marcha. 3.5 GRUPO MUSCULAR INTRÍNSECO Segundo Andrews (2000), durante a maior parte da fase de apoio da marcha, os músculos intrínsecos do pé agem juntos. Tem como função estabilizar a articulação mediotarsica e os dedos enquanto os artelhos são mantidos planos sobre o solo até o levantamento. Gould (1993), relata que uma articulação mediotarsica pronada e instável durante o apoio médio obrigam os músculos intrínsecos a trabalharem mais intensamente e por mais tempo. Esse fenômeno explica a queixa comum de fadiga nos pés hipermóvel. Joseph Hamill e Kathleen (1999), dizem que os músculos intrínsecos do pé trabalham coletivamente e na fase de sustentação do apoio se tornam ativos. Eles basicamente seguem o movimento de supinação e ficam mais ativos nas partes finais do apoio para a estabilidade do pé na propulsão. Em um pé que faça pronação excessiva, também se tornam mais ativos quando trabalham para estabilizar as articulações mediotársica e subtalar.

26 26 4.CLASSIFICAÇÃO A entorse é ocasionada por trauma direto, que leva a uma perda da congruência articular. Segundo Xardez (1990), relata que a entorse é uma afecção resultante de uma distorção além dos limites fisiológicos em conseqüência de um movimento forçado e brusco da parte posterior do pé, sem deslocamento ósseo permanente. Segundo Gould (1993), a articulação do tornozelo é lesionada com freqüência devida sua instabilidade anatômica relativa e de sua função de apoio. Do ponto de vista da gravidade, distinguiremos três fases que determinarão muitas vezes o tipo de tratamento a ser empregado. As entorses podem ser de primeiro grau, segundo grau e terceiro grau podendo variar de uma pequena ruptura de poucas fibras sem perda da integridade do ligamento a uma ruptura completa do ligamento. No caso havendo ruptura ou não dos ligamentos, essas rupturas podem ser longitudinais, transversas ou obliqua, cada uma causando distensão das fibras ligamentares. Já Serra (2000), diz que a classificação será realizada de acordo com a instabilidade causada, agrupando-se em entorses leves, moderadas e graves. Nas entorses leves produz-se um alongamento ou uma ruptura fibrilar com dor, edema e, em certas ocasiões, equimose e impotência funcional;não obstante, a articulação é estável. Nas entorses moderadas, pode produzir-se a ruptura completa de um fascículo, porém o tálus não está subluxado. Também se apresentam dor e edema, porém o comprometimento funcional é mais importante; o paciente relata ter sentido um estalo no momento do traumatismo, e existe um certo grau de instabilidade articular. Nas entorses graves, a tudo o que foi dito no anterior acrescenta-se uma grande instabilidade, que pode conduzir a uma subluxação do tálus. Muitas vezes, as entorses do tornozelo são negligenciadas ou recebem um tratamento inadequado, podemos ter como exemplo as lesões esportivas. Cailliet (2000, p. 402) relatou que a lesão esportiva mais comum é a dos ligamentos laterais do tornozelo e descreveu a classificação das entorses do tornozelo:

27 27 Grau I: Envolvimento apenas dos ligamentos laterais Grau II: Envolvimento tanto dos ligamentos mediais quanto dos laterais Grau III: Envolvimento dos ligamentos laterais e mediais e do pseudoarticular tibiofibular (interósseo) distal Várias classificações com relação às lesões ligamentares do tornozelo foram propostas. Uma bem conhecida foi proposta pela Associação Médica de Atletismo EUA. O Grau I refere-se ao estiramento das fibras ligamentares. O Grau II refere-se à ruptura parcial do ligamento e o Grau III refere-se a ruptura completa do ligamento.

28 28 5. MECANISMO DE LESÃO Os movimentos articulares envolvidos, comumente nas lesões do tornozelo-pé são desencadeados ao caminhar sobre superfícies irregulares, pisar em buracos, rodar o tornozelo durante uma manobra de corte ou aterrar sobre o pé de outro jogador ao descer de um salto nos eventos desportivos. As lesões resultantes variam de fraturaluxação a dano ligamentar (entorse). A lesão do ligamento geralmente ocorre no momento do impacto do pé contra o solo. Quando isto ocorre, o pé está em flexão plantar e supinado, o que provoca maior instabilidade óssea do tornozelo. Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 212) referem que 80 a 90% das entorses do tornozelo ocorrem como resultado desse mecanismo de flexão plantar e inversão. O dano inicial acomete o ligamento talofibular anterior, por causa da direção da força. Alves e Silva (2006) relatam que a maior incidência de lesões na face lateral do tornozelo ocorre devido ao fato desta região possuir ligamentos menos fortes e espessos quando comparados aos ligamentos da região medial. Um outro fato que proporciona uma maior incidência do mecanismo de inversão deve-se ao posicionamento anatômico do maléolo tibial e do maléolo fibular. A fíbula está mais distal em relação à tíbia na articulação talocrural e com isso, a fíbula limita a eversão. Por sua vez, a tíbia (maléolo tibial) é mais curta e não limita a inversão, fato que favorece o mecanismo da lesão em inversão. A lesão pode caracterizar-se por uma simples distensão (apenas alongamento) ou até mesmo por uma lesão com ruptura das fibras ligamentares, na qual pode ocorrer até mesmo a avulsão do osso no qual o ligamento se insere. Rupturas ligamentares completas ocorrem em 75% das entorses do tornozelo, associados a rupturas da cápsula. Segundo Maitland (2000, p. 392), o ligamento fica em tensão durante a flexão plantar do pé, podendo ser danificado pela flexão plantar em excesso ou subitamente forçado. O ligamento pode ser danificado em sua inserção superior ou inferior, sendo a

29 29 primeira mais comum, a história contada pelo paciente, freqüentemente, envolve queda ao correr, andar ou pular, principalmente sobre solo irregular. Hamill (1999, p. 261) a maioria das lesões de tornozelo e pé ocorrem como resultado de treinamentos excessivos, e articulação é lesada freqüentemente em atividades como corrida durante a qual o pé recebe uma carga súbita e repetidamente. De acordo com Magee (2005, p. 766), são essas as causas de lesões por uso excessivo da perna: força de impacto da atividade, treinamento ou competição sobre superfícies duras, corrida em declive, falta de flexibilidade, fraqueza muscular individual, passadas excessivamente largas, má postura, treinamento excessivo, fatores anatômicos, tipo inadequado de calçado e inclinação da estrada e/ou calçada. Hamill (1999, p. 261) refere-se que o mecanismo de lesão é um movimento da tíbia para os lados, para trás, para frente ou girando enquanto o pé está firmemente fixo na superfície. Pisar em um buraco, pisar fora do meio fio, ou perder o equilíbrio calçando saltos altos são os outros exemplos de como o tornozelo pode sofrer uma entorse. Willian C. e Ronald (2001), referem que os fatores determinantes na lesão do tornozelo, como na maioria das lesões, são a posição da articulação por ocasião da lesão; a magnitude, a direção e a velocidade das forças aplicadas; a resistência proporcionada pelas estruturas articulares.

30 30 6.QUADRO CLÍNICO Segundo Kisner (1992, p.396), relata que após trauma, os ligamentos do tornozelo podem ser rompidos ou estirados. Dependendo da gravidade, a cápsula articular pode também ficar comprometida resultando em sintomas de artrite aguda. O paciente sente dor quando o ligamento lesado é sobrecarregado; com uma laceração completa, o movimento excessivo é detectado. Muitas pessoas também sentem um déficit sinestésico que se manifesta como uma diminuição na habilidade de perceber o movimento passivo e aumento nos problemas de equilíbrio após as torções. Já Andrews, Harrilson e Wilk (2000, p. 212), diz que os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão do seu acometimento. Em geral, são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Na lesão do ligamento talofibular anterior, iremos identificar alguns sinais e sintomas que iram nos dizer o quadro clinico após a imobilização: quadro álgico ao movimento e ao repouso; edema no tornozelo e / ou pé; diminuição do arco de movimento ou bloqueio articular; hipotonia, hipotrofia muscular; diminuição de força muscular; alteração de marcha.

31 31 7. AVALIAÇÃO Segundo Serra (2000), a avaliação terá alguns aspectos: o funcionamento, cujo objetivo de recuperação total ou parcial estará baseado na exploração inicial e a analise da função articular, que nos permitira uma sucessão periódica em sua vertente de mobilidade e força, e o complemento da anamnese e do diagnostico médico que nunca pode ser esquecido e cujos achados e característica anatomofisiologica, originários de lesões ou patologias, marcarão a progressão do tratamento fisioterápico. O fisioterapeuta deve conhecer em profundidade a anatomia e a fisiologia do corpo humano, assim como a anatomia funcional e a ginástica analítica do aparelho locomotor, elemento básico sem os quais seria impossível seu trabalho profissional. É, desta forma, imprescindível o conhecimento da física e suas leis: a própria fisiologia tem implícita uma parte que esta ligada à anatomia, como dizem Merle D Aubigné e Kapandji: É necessário gostar da precisão e ter visão do espaço tridimensional. Já Kisner (1992 p.4), o primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente, usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados objetivos sobre o paciente e o problema. Magee (2005 p.765), refere que seja realizada uma anamnese completa e detalhada ao se avaliar a perna, o tornozelo e o pé. 7.1 INFORMAÇÕES SUBJETIVAS (HISTÓRIA) Magee (2005 p.765) relata que as seguintes perguntas devem ser abordadas: Qual a ocupação do paciente? Qual foi o mecanismo de lesão? No momento da lesão, como o pé estava posicionado? No momento da lesão, o paciente observou alguma deformidade temporária ou fixa no pé ou no tornozelo?

32 32 O paciente foi capaz de continuar a atividade após a lesão? O paciente apresentou aumento de volume ou equimose? Quão rapidamente e onde a alteração se manifestou? Os sintomas estão melhorando, piorando ou permanecendo inalterados? Quais são os locais e os limites da dor ou da sensibilidade anormal? Qual a atividade usual ou o passatempo predileto do paciente? Onde a dor esta localizada? Quais são os tipos de calçados utilizados pelo paciente? O paciente apresenta algum antecedente de lesão ou problema prévio? Já Kisner e Lynn (1992 p. 4), relatam que o primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente, usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados objetivos sobre o paciente e o problema. Faça perguntas de modo que o paciente: Descreva como ele percebeu seus sintomas Estabelecendo a localização, tipo e natureza da dor Determine se a dor e sintomas encaixam-se em um padrão relacionado com zonas de referências segmentares. Descreva o comportamento dos sintomas em um período de vinte e quatro horas Identifique quais movimentos ou posições provocam e influenciam nos sintomas Determine quão grave ou quão limitante é o problema Determine a irritabilidade do problema avaliando a facilidade com que surgem os sintomas e sua duração. Descreva brevemente sua saúde geral, medicamentos que toma e se tem algum raios x disponível. Descreva qualquer historia prévia da condição. Descubra se houve tratamento prévio para o problema e quais foram os resultados. Descreva fatos relacionados, como qualquer intervenção médica ou cirúrgica. Determine se o problema afeta a vida acupacional, familiar, social do paciente ou outras situações de seu ambiente.

33 33 Segundo Sullivan (1992 p.83), o processo de exame a ser completado com uma formulação de uma determinação da queixa principal, e dos seus fatores contribuintes. A avaliação concluída é um sumario de todos os achados históricos subjetivos. È uma correlação de achados normais e anormais para o estabelecimento de uma identificação especifica da queixa primaria do paciente. A avaliação completada irá ditar a metas e o curso do tratamento. Os sintomas e manifestações clinicas dessas patologias precisam ser conhecidos antes que possam ser utilizados para a comparação durante o processo de exame. Os fatores primários a serem incluídos são: o modo de surgimento-traumatico, adquirido ou congênito; A etiologia primaria da queixa principal, ou seja, dor e/ou limitação funcional, um diagnostico; O estagio dos sintomas; Fatores contribuintes para a etiologia primaria Prognostico para as medidas fisioterápicas; Duração e freqüência do curso do tratamento. 7.2 INSPEÇÃO Segundo Serra, a inspeção simboliza olhar, que obterá uma visão global do paciente e que nos permitira dar conta do habito de postura, da coloração da pele, idade, do estado de animo e da tipologia física. Seguindo a classificação de Krestchmer, os indivíduos se agrupam em astênico, pícnicos, leptssômicos e atléticos, com características muito diferenciadas em que entrelaçam os pontos anteriores entre si. Já Maitland (2000 p.254), diz que o tornozelo deve ser inspecionado pela frente e por trás, primeiro com o paciente em pé, depois andando e finalmente deitado. Verificar se há algum tipo de edema sinovial, pois podem complicar as lesões do tornozelo. Sullivan (1992 p.81), relata que devemos inspecionar a postura. Uma avaliação triplanar é conduzida para todos os segmentos corporais, articulações e diáfises. A inspeção deve ser realizada a partir das vistas anterior, posterior e lateral.

34 34 Circunferência de membros. Meça, para avaliação da atrofia ou hipertrofia muscular e edema. Avalie quanto ao edema de tecido mole extra-articular e intra capsular. Iremos observar o estado da pele, se ela esta seca ou úmida, formação de calos, descamações, alterações de cor. Espasmos, observar o movimento corporal geral durante a parte do exame destinada á entrevista. Kisner (1992 p.4 e5) refere que observando a atividade e aparência das partes do corpo iremos avaliar: atividades da vida diária, tais como marcha, habilidade para sentar, ficar em pé, ou vestir-se e facilidade geral do movimento, uso de qualquer auxilio adaptativo, postura, formato das partes do corpo, tal como mudança no contorno, edema, atrofia, hipertrofia e assimetria. Iremos avaliar também a aparência da pele, como escaras e descolorações. 7.3 PALPAÇÃO Segundo Serra o terapeuta deverá observar com olhar critico, ajudar a entender melhor o paciente e sua patologia, em seu próprio contexto. É útil aprender a palpar os tegumentos e articulações com os olhos fechados; é assombroso constatar quão fielmente se forma em nossa mente a descrição exata da patologia que nos ocupa, podendo-se dizer que ate mesmo de forma mais exata do que com a observação visual. As mãos do fisioterapeuta devem ser suaves, mas firmes, atuando como uma massa, mas capazes de debulhar a percepção. Sempre que possível, deve-se explorar o paciente com luz natural, para melhor apreciação das eventuais mudanças de coloração tissular. Já Kisner (1992 p.7), palpe, se possível, as estruturas que estão sendo incriminadas como a fonte dos problemas.geralmente as palpações são executadas melhor após os testes funcionais, de modo a não aumentar a irritabilidade das estruturas antes do teste.inclua: pele e tecido subcutâneo note temperatura, edema e textura; músculos, tendões e inserções, observem o tônus, hipersensibilidade, pontos

35 35 de desencadeamento e contraturas, perceba crepitações; articulações percebam efusões, mudanças de posição, tais como ligamentos. Sullivan (1992 p. 82) relata que avalie quanto à flexibilidade, densidade do tecido mole e a sensibilidade, inclusive pele, fáscia, músculos, ligamentos e tendões. Aplique forças palpatórias paralela e perpendicularmente ao eixo longitudinal da estrutura. Examine em busca de sensibilidade e massas na linha articular. Edemaciamentos devem ser registrados e deve ser avaliada a temperatura da pele. Maitland e Stuart Porter ambos relatam que, o tornozelo deve ser palpado para verificar qualquer aumento de calor quando comparado com o tornozelo oposto. A palpação pode revelar ou confirmar a presença de sinovite no tornozelo. Deve-se procurar áreas dolorosas principalmente sobre a linha articular e as inserções dos ligamentos colaterais. 7.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO Segundo Sullivan (1992 p. 82) amplitude ativa e passiva de movimento é avaliado quanto à contribuição primaria ou secundaria das articulações. Observe a resposta á dor durante a amplitude de movimento passiva ao aplicar super pressão, observe também a sensação terminal. Avalie os movimentos articulares acessórios, sua sensação terminal e a resposta á dor. Kisner e Lynn (1992 p. 5), relatam que solicitemos ao paciente que mova as partes do corpo relacionado aos sintomas em sua amplitude de movimento. Pelo modo como ele move a amplitude de movimento, determine se o paciente esta apto e disposto a mover aquela parte. Já Lynn Colby (1992 p. 5), diz que os mesmos movimentos que o paciente realizou ativamente são repetidos passivamente. Quando o final da amplitude é alcançado, aplica-se uma pressão de modo a sentir a resistência dos tecidos; a pressão é chamada de PRESSÂO ADICIONAL e o que se percebe é chamado SENSAÇÃO TERMINAL.

36 36 Avaliação da amplitude de movimento do tornozelo, usando um goniômetro. Testar dorsiflesão: Segundo Cipriano (1999) o paciente devera estar na posição de supino, iremos colocar o goniômetro no plano sagital com o centro no maléolo lateral, instruir o paciente a flexionar o pé para trás, acompanhando - o com o braço do goniômetro. Amplitude normal é de 13. Já Amélia (1997) paciente devera ficar sentado ou deitado em D.V ou D.D com os joelhos fletidos e o pé em posição anatômica, para a realização das medidas utilizar-se a superfície lateral da articulação. O joelho deve ser fletido a pelo menos 25 ou 30 para diminuir a ação do compartimento posterior da coxa. Onde sua amplitude normal é de 20. Testar flexão plantar: Cipriano (1999) relata que o paciente devera ficar na posição de supino, colocar o goniômetro no plano sagital com o centro no maléolo lateral, instruir o paciente para flexionar o pé para frente e acompanhar com o braço do goniômetro. Amplitude normal é de 56. Amélia (1997) refere que a posição ideal pode ser sentado ou deitado em D.V ou D.D, porem os joelhos devem estar fletidos a pelo menos 25 ou 30, para diminuir a ação do compartimento posterior da coxa, e o pé em posição anatômica. Amplitude normal é de 45. Testar inversão: Cipriano (1999), diz que o paciente devera na posição de pronação e o joelho flexionado, colocar o goniômetro na base do calcanhar e zera-lo, instruir o paciente para inverter o pé, e registrar a medida. Amplitude normal é de 37. Já Amélia (1997), relata que o paciente devera ficar sentado, o joelho fletido a 90 e o pé em flexão plantar. Cuidado para não realizar a rotação do joelho ou quadril quando realizar a inversão. Amplitude normal é de 20 Testar eversão: Segundo Cipriano (1999), pontua que o paciente devera se colocar na posição de pronação e o joelho flexionado, colocar o goniômetro na base do calcanhar e zera-lo, pedir para o paciente everter o pé, e fazer a medida. Amplitude normal é de 21.

37 37 Amélia (1997) relata que o paciente deve se manter sentado, com o joelho fletido a 90 e o pé em flexão plantar. Cuidado para não re alizar a rotação do joelho ou quadril quando realizar a eversão. Amplitude normal é de FORÇA Kisner (1992 p. 6) relata que faça resistência aos músculos relacionados, de modo que contraiam isometricamente estando no meio da amplitude de movimento para determinar se há dor ou diminuição de força nas unidades contráteis. Segundo Sullivan (1992 p. 82), diz que, conduza uma completa avaliação de força, através da resistência manual ao segmento corporal a ser avaliado, observe a dor a partir da resistência manual aplicada aos tecidos contrateis. Conduza uma avaliação geral da força para os segmentos corporais relacionados à área que apresenta lesão primária. Observe a existência de movimentos compensatórios do tronco ou membros, em presença de fraqueza muscular. Quanto apropriado, avalie as capacidades de torque muscular. Já Lynn (1992 p. 7) refere que inicialmente os testes são executados em grupos musculares, então, se o problema é notado, cada músculo potencialmente envolvido é isolado e testado. Porter (2005, p. 28) diz que a escala de OXFORD é relativamente rápida e fácil de utilizar e amplamente empregado na prática clínica. Entretanto, ela não é muito objetiva, desde que os movimentos resistidos são contração concêntrica e os espaços entre os graus não são lineares. Entretanto, ela proporciona guia para força muscular e é algo sensível para mudanças. A classificação de OXFORD: 0 = Ausência de contração 1 = Esboço de contração apenas, não ocorre movimento na articulação.

38 38 2 = O movimento é possível apenas com a gravidade neutralizada. 3 = O movimento contra gravidade é possível. 4 = O movimento contra resistência é possível. 5 = O movimento funcional normal é possível. 7.6 MARCHA Porter (2005 p. 65), pontua que observando a marcha do paciente tanto descalço quanto com sapatos, solicite ao paciente para caminhar para trás e para frente, avalie o padrão normal do calcanhar aos dedos e comprimento do passo, ritmo, a postura do arco longitudinal e a descarga de peso sobre ambos os pés, observando qualquer dor, rigidez ou fraqueza. Inspecione os calçados do paciente em busca de áreas de maior ou menor desgastes. Sullivan (1993, p. 225) afirma que um plano terapêutico dirigido para a melhora ou restauração da marcha de um paciente, o fisioterapeuta precisa ser capaz de avaliar o seu estado deambulatório. A avaliação deve envolver: uma acorada descrição do padrão de marcha e de suas variáveis, uma identificação e descrição de todos os desvios da marcha, uma análise dos desvios e a identificação dos mecanismos responsáveis pela produção das anormalidades da marcha e uma determinação da necessidade de dispositivos auxiliares. 7.7 TESTES ESPECÍFICOS OU ESPECIAIS Porter (2005, p. 68), testes de estresse do ligamento lateral. O paciente repousa em supino e o fisioterapeuta segura o calcanhar, invertendo passivamente o pé, sentindo uma abertura no lado lateral do pé. Um teste positivo pode revelar o aumento