HIPERTENSÃO PULMONAR

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1 Eurival Soares Borges HIPERTENSÃO PULMONAR INCIDÊNCIA FISIOPATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO Página 70

2 INCIDÊNCIA: Segundo o Registro Frances, a prevalência de hipertensão arterial pulmonar (HAP) foi de 15 casos/milhão de habitantes adultos e a incidência de 2,4 casos/milhão de habitantes adultos/ano. Considerando a população brasileira 192 milhões de habitantes, deveremos ter por volta de 2880 pacientes com HAP no Brasil, que pelas nossas particularidades, por exemplo, a esquistossomose esse número deva ser ainda maior. Portanto, apesar da baixa prevalência da HAP, a HP é comum em várias outras doenças, determinando a necessidade do diagnóstico adequado. FISIOPATOLOGIA: Características da circulação pulmonar que favorece a realização das trocas gasosas: - baixa pressão - baixa resistência - elevada complacência O aumento da resistência na vasculatura pulmonar leva à elevação da pressão na artéria pulmonar e seus ramos, podendo acarretar consequências importantes ao paciente em decorrência da maior oposição ao fluxo sanguíneo levando à falência ventricular direita, seguida das manifestações de baixo débito que caracterizam a hipertensão pulmonar, uma condição hemodinâmica que pode ocorrer em diferentes doenças. A HAP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: - aumento da pressão hidrostática advinda das câmaras cardíacas esquerdas ou situações de hipervolemia - hiperfluxo resultante do aumento do débito cardíaco através da circulação pulmonar, nestes com gravidade e prognóstico diferentes. Os valores normais de pressão média na artéria pulmonar (PAPm) são de 8 a 20mmHg (medida através de cateterismo cardíaco direito). Valores acima de 25 mmhg no repouso são considerados como anormais, sendo diagnóstico de hipertensão pulmonar (HP). CLASSIFICAÇÃO: O IV Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar de Dana Point, propôs-se uma adaptação à classificação anterior de Veneza, baseada nos avanços obtidos em relação aos conhecimentos fisiopatológicos de diversas causas de hipertensão pulmonar. 1. Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) 1.1. HAP idiopática 1.2. HAP hereditária BMPR ALK1, endoglina (associada ou não a telangiectasia hemorrágica hereditária) Desconhecido 1.3. HAP induzida por drogas e toxinas 1.4. HAP associada com: Doenças do tecido conectivo Infecção por HIV Hipertensão Portal Cardiopatias congênitas Esquistossomose Anemia hemolítica crônica 1.5 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido 1. Doença veno-oclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar 2. Hipertensão Pulmonar devido doenças de câmaras cardíacas esquerdas 2.1. Disfunção sistólica 2.2. Disfunção diastólica 2.3. Doença valvar Página 71

3 3. Hipertensão Pulmonar devido doenças pulmonares e/ou hipóxia 3.1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 3.2. Doenças intersticiais 3.3. Outras doenças pulmonares com padrão misto de obstrução e restrição 3.4. Distúrbios respiratórios do sono 3.5. Hipoventilação alveolar 3.6. Exposição crônica a altas altitudes 3.7. Anormalidades do desenvolvimento 4. Hipertensão Pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) 5. Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais desconhecidos 5.1. Doenças hematológicas: distúrbios mieloproliferativos, esplenectomia 5.2. Doenças sistêmicas: sarcoidose, histiocitose de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculites 5.3. Doenças metabólicas: glicogenoses, doença de Gaucher, doenças da tireóide 5.4. Outros: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica em hemodiálise Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS): Grupo I - hipertensão arterial pulmonar: idiopática, hereditária, induzida por drogas/toxinas, doença do tecido conjuntivo, doenças cardíacas congênitas, HIV, hipertensão porta Grupo II - hipertensão venosa pulmonar Grupo III - doenças do pulmão e/ou hipóxia Grupo IV - TEP cronico Grupo V - miscelâneas CLÍNICA: Os sinais e sintomas são decorrentes da diminuição da rede vascular pulmonar, do baixo débito cardíaco e com a dificuldade em aumentar o mesmo. Sintomas: - fadiga crônica - letargia - tontura - síncope - dispnéia - dor torácica (dilatação do tronco da artéria pulmonar e compressão coronárias) - outros: tosse, hemoptise e rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente). Exame físico: - hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar, que pode estar desdobrada. - estase jugular, edema de MMII, hepatomegalia e regurgitação tricúspide são sinais de falência de VD Classificação funcional modificada da New York Heart Association (NYHA) CLASSE I: Pacientes com HP mas sem limitação das atividades físicas. Atividades físicas habituais não causam dispnéia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pré-síncope. CLASSE II: Pacientes com HP resultando em discreta limitação das atividades físicas. Esses pacientes estão confortáveis ao repouso, mas atividades físicas habituais causam dispnéia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pré-síncope CLASSE III: Pacientes com HP resultando em importante limitação das atividades físicas. Esses pacientes estão confortáveis ao repouso, mas esforços menores que as atividades físicas habituais causam dispnéia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pré-síncope. CLASSE IV: Pacientes com HP resultando em incapacidade para realizar qualquer atividade física sem sintomas. Esses pacientes manifestam sinais de falência ventricular direita. Dispnéia e/ou fadiga podem estar presentes ao repouso, e o desconforto aumenta em qualquer esforço. Página 72

4 DIAGNÓSTICO: - Exames laboratoriais: Hemograma, coagulograma, sorologias para HIV, pesquiza de hepatites B/C e outras doenças hepáticas que cursem com hipertensão portal, hormônio tireoidiano (TSH), parasitológico de fezes e biópsia retal. Avaliação para doenças do tecido conectivo: fator antinúcleo (FAN),fator reumatóide (FR) e ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo), se FAN positivo e suspeita clínica, prosseguir com os demais anticorpos, principalmente relacionados à esclerodermia. - Radiografia de tórax: - Aumento no diâmetro do ramo descendente da artéria pulmonar (>16mm à direita e >18mm à esquerda), - Abaulamento do tronco da pulmonar e pobreza vascular periférica, - Aumento ventricular direito - Eletrocardiograma: - Sinais de sobrecarga ventricular direita, associados ou não com o aumento atrial direito - Taquiarritmias supraventriculares - Ecodopplercardiograma: - Importante na avaliação diagnóstica e prognóstica - Além de diagnosticar a HP, pode também contribuir para a elucidação da causa, como a presença de disfunção cardíaca esquerda e cardiopatia congênita. - A HP é avaliada pela medida da pressão arterial pulmonar sistólica, estimada pela medida do refluxo tricúspide, pode existir pressão arterial pulmonar sistólica >40 mmhg em até 6% dos indivíduos normais acima de 50 anos e em 5% daqueles com índice de massa corpórea >30 kg/m2. - Testes de função pulmonar (espirometria): - Identificação e quantificação do dano funcional associados à doença parenquimatosa subjacente à HP - Sempre que possível, avaliar a hipoxemia noturna naqueles com sinais e sintomas sugestivos de síndrome da apnéia obstrutiva do sono, a polissonografia deve ser realizada - Cintilografia pulmonar: - Indicada como método de triagem para HP por tromboembolia pulmonar crônica - Após confirmação de defeitos perfusionais: tomografia computadorizada, arteriografia ou ressonância nuclear magnética, para avaliar indicação cirúrgica. - Tomografia computadorizada de tórax: - Avaliação conjunta da circulação pulmonar (angiotomografia) e do parênquima pulmonar. - Achados sugestivos de HP: aumento ventricular direito, dilatação das artérias pulmonares centrais e relação artéria/ brônquio aumentada, quando associada a septos espessados, áreas de vidro despolido e padrão em mosaico com predomínio nas bases, sugere o diagnóstico de doença venooclusiva pulmonar. - A presença de trombos excêntricos nos ramos centrais, áreas de infarto pulmonar e padrão em mosaico são sugestivos de HP por TEP crônico; entretanto, a ausência destes achados não exclui o diagnóstico - Cateterismo cardíaco direito: - Padrão ouro para o diagnóstico e a quantificação da HP, além de propiciar a análise pressórica, do débito cardíaco e das resistências. O diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar idiopática é um diagnóstico de exclusão, desta forma, faz-se necessário a realização de exames subsidiários para a elucidação da causa da HP, uma vez que isto irá influenciar na terapêutica proposta aos pacientes. -Teste de vasoreatividade: (óxido nítrico inalado ou isoprostenol endovenoso) O critério para o teste de vasoreatividade positiva à prova vasodilatadora aguda é: redução da PAPm maior/igual 10 mmhg atingindo a PAPm menor/igual 40 mmhg, com débito cardíaco normalizado ou aumentado, no teste agudo com óxido nítrico inalado ou isoprostenol endovenoso. A medida da resistência pulmonar é de extremo valor nos casos de transplante devendo estar menor 05 wood. - Outros exames: - Ultrasonografia de abdome, - Parasitológico de fezes biópsia de válvula retal, - Biópsia pulmonar Página 73

5 - Avaliação da gravidade: - Dosagem do BNP: Aumenta em proporção ao grau de disfunção do ventrículo direito na HP, correlacionando-se positivamente com as alterações hemodinâmicas da pressão artéria pulmonar média, pressão de átrio direito, pressão diastólica final do ventrículo direito e resistência vascular pulmonar e, negativamente com o débito cardíaco, além de apresentar valores maiores quanto pior a classe funcional pela New York Heart Association. Vários estudos mostraram sua importância em relação à gravidade e ao prognóstico da HP (preditor independente de mortalidade), mas também como indicador da eficácia do tratamento e como guia terapêutico. - Teste de caminhada 6min (TC 6 ): É utilizado para avaliação de gravidade e acompanhamento clínico e também da melhora após introdução do tratamento específico. Necessita de pelo menos 30m de extensão, e de um oxímetro para conferir minuto a minuto a saturação de oxigênio e a frequência cardíaca. Correlaciona-se com a gravidade da doença, princi palmente com o débito cardíaco, sendo inversamento proporcional a distância caminhada com a classe funcional pela NYHA. Em estudo prévios, demonstrou-se que aqueles que caminham menos de 332m tem um pior prognóstico (o TC 6 é um preditor independente de mortalidade). O TC 6 tem valor na avaliação seriada dos pacientes com HP. - Teste de exercício cardiopulmonar: (VO2 pico, pulso de oxigênio, limiar anaeróbio) Quanto pior a resposta do DC ao esforço, menor será o V O2PICO, ou seja, quanto menor o V O2PICO, mais graves são os pacientes e pior CF NYHA. Além disso, seu valor reduzido (V O2PICO < 10,4 ml/kg/ min) teve relação com pior prognóstico e menor sobrevida em 1 ano em indivíduos com HAP. A incapacidade de aumentar a oferta de O2 durante o esforço faz com que a capacidade aeróbia e o pulso O2 se tornem reduzidos e o limiar anaeróbio (LA) ocorra precocemente, sendo todos eles marcadores de gravidade. TRATAMENTO: Foi demonstrado em metanálise que o tratamento medicamentoso leva `a redução de 43% na mortalidade e 61% na redução no número de dias de hospitalização quando comparado ao uso de placebo. Quando na reavaliação pós-introduçao de nova droga existe evidências de maior sobrevida no grupo em que a terapêutica foi direcionada a objetivos pré-estabelecidos como : TC 6 > 380 m, V O2PICO > 10,4 ml/kg/ min e a pressão arterial sanguínea sistólica > 120 mmhg do que no grupo em que as modificação foram de acordo com a deterioração clínica. A - Abordagem clínica: 1 - Medidas gerais e suporte, Oxigênio 2 - Anticoagulante oral 3 - Diuréticos 4 - Digoxina 5 - Reabilitação supervisionada * Teste agudo de vasorreatividade: (+) ou (-) 1 - (+) Bloqueadores de canais de cálcio (anlodipina, diltiazen, nifedipina) ou 2 - (-) Outras drogas que até no Simpósio de Dana Point nove delas estavam aprovadas ou em avaliação para o taratamento de HAP, sendo concentradas nos grupos das vias da prostaciclina, óxido nítrico, endotelina, e que a terapia combinada quando indicada pode levar a efeito aditivo e sinérgico. B - Tratamento cirúrgicos ou intervencionistas: - Tromboendarterectomia da artéria pulmonar no tromboembolismo pulmonar crônico - Septostomia por balão - Transplante pulmonar bilateral Página 74

6 Níveis de Recomendação Utilizados A - FORTE B - MODERADA C - FRACA D - NEGATIVA I - INCONCLUSIVA E/A -FORTE, OPINIÃO DE ESPECIALISTA E/B - MODERADA, OPINIÃO DE ESPECIALISTA E/C - FRACA, OPINIÃO DE ESPECIALISTA E/D - NEGATIVA, OPINIÃO DE ESPECIALISTA Medidas Gerais e Suporte Anti coagulante oral: HAPI/ HAPH (E/B) Diuréticos (SN) (E/A) Oxigênio (SN) (E/A) Digoxina (SN) (E/C) Teste agudo de vasorreatividade (+) (A para HAPI) (-) Grau de OMS CF II OMS CF III OMS CF VI recomendação OMSCFI-IV A Ambrisetan, Ambrisetan, Bosentan, Epoprostenol EV Amlodipina, diltiazem Bosentan,Sildenafil Epoprostenol EV, nifedipina (B) lloprost IN, Sildenafil B Sitaxsentan, Tadalafil Sitaxsentan, Tadalafil lloprost IN Treprostinil SC Resposta mantida C Beraprosta Trepostinila SC (OMS CFI-II) Não E/B lloprost EV, Treprostinil lloprost EV, Sim EV Treprostinil EV Terapia combinada Anlodipina, diltiazen, nifedipina (B) E/C Ambrisetan, Bosentan Sildenafil, Tadalafil Sitaxsentan Não Treprostinil IN Treprostinil IN Recomendado Resposta clínica inadequada Resposta inadequada Septostomia Atrial (E/B) e/ou Tranplante Pulmonar (E/A) Prostanoides +B +B ARE +B Inibidor PDE-5 Página 75

7 Leitura Recomendada 1. Sitbon O, Humbert M, Jaïs X, et al. Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005;111: Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al., for the Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005;353: Galiè N, Brundage BH, Ghofrani A, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009; 119 (22): Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, et al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J 2004;24: Hoeper MM, Markevych I, Spiekerkoetter E, Welte T, Niedermeyer J. Goal-oriented treatment and combination therapy for pulmonary hypertension. Eur Respir J 2005;26: Galiè N, Manes A, Negro L, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30: Lapa M, Dias B Jardim C, et al Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation 2009; 119: Jardim Carlos, Dias bruno, Quarto Simpósio Mundial em Hipertensão arterial Pulmonar, Preview Dana Point, California, Pneumologia Paulista, volume 22 N Página 76