COMPLICAÇÕES INTRA- DIALÍTICAS

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1 ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE SÃO FRANCISCO DAS MISERICÓRDIAS Pós graduação em enfermagem nefrológica e técnicas dialíticas COMPLICAÇÕES INTRA- DIALÍTICAS O papel do enfermeiro Carmo Carneiro;Joaquim Mateus;Rita Santiago Fevereiro 2012

2 0. CONSIDERAÇÕES INICIAIS A hemodiálise enquanto processo extra-corporal de depuração do sangue mediado pela membrana de um dialisador (BARROS, 2006) tem conhecido uma significativa evolução 1. Actualmente, e tendo em conta uma panóplia de factores (como a evolução da solução dialisante, a biocompatibilidade da membrana, entre outros aspectos), as pessoas que necessitam deste tratamento têm conhecido uma maior qualidade de vida e diminuição tanto da mortalidade como da morbilidade (LUGON et al). A qualidade intra-diálise também tem aumentado e as complicações são já menos frequentes (LUGON et al; LIANGOS et al), consequência também da melhor compreensão do fenómeno e do avanço biotecnológico, existindo monitores mais eficientes e que diminuem a probabilidade de erro humano, com alarmes cada vez mais específicos (LIANGOS et al). Em Portugal é a modalidade dialítica mais utilizada entre os insuficientes renais em diálise dum universo de (dados do final de 2010 in NEFRÂMEA) e o enfermeiro é um elemento-chave neste processo, garantindo a segurança e qualidade da diálise, colaborando com o utente e com a equipa médica. É igualmente responsável pelo ensino e encaminhamento do utente, a par com a restante equipa multidisciplinar. A hemodiálise óptima é aquela acima da qual já não existe benefício para o utente e abaixo da qual a mortalidade e morbilidade se encontram aumentadas 2. Encontrar este equilíbrio é possível por intermédio de fórmulas, acompanhamento do utente ao longo das sessões de diálise, o conhecimento que se tem da pessoa que faz hemodiálise, qualidade e manutenção dos acessos, entre outros factores de importância vital neste processo. A compreensão e a prevenção de complicações é vital para o sucesso desta terapêutica e o enfermeiro assume um papel activo e de importância inegável em termos de vigilância, despiste precoce e actuação em complicações, prevenção da sua recorrência, registos e vigilância epidemiológica. 1 UC DE HEMODIÁLISE (ppt Hemodiálise, 19/11/2011) Manuel Duarte, ESESFM, UC DE HEMODIÁLISE (ppt Prescrição de Hemodiálise, 13/01/2012) Manuel Duarte, ESESFM,

3 1. EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA E REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES As complicações intradiálise são cada vez menos frequentes (LIANGOS et al). No início da hemodiálise era frequente existirem hipo ou hipertensão, reacções pirogénicas, problemas com os dialisadores ou com as linhas, hemólise, embolias gasosas, etc (LUGON et al). A evolução que ocorreu em relação às características dos dialisadores e das soluções dialisantes bem como a investigação a nível dos volumes e fluxos ideais para hemodiálise eficaz contribuiram para redução das hiper e hipotensões, síndrome de desiquilíbrio e reações pirogénicas. Actualmente as membranas são de material com maior e melhor biocompatibilidade, considera-se que as de alto fluxo são mais eficazes, os tempos de diálise são mais adequados e consegue-se, desta forma, proceder a uma susbtituição das funções do rim a nível dialítico mais gradual e menos agressiva, melhorando o prognóstico de evolução da insuficiência renal crónica (TERRA, 2007). Isto levou igualmente à redução de outras complicações, como cãimbras, náuseas, vómitos, precordialgia e sindromes de desiquilíbrio. Os materiais dos sistemas de diálise e a engenharia por detrás dos monitores, bem como o melhor conhecimento sobre anticoagulação do circuito extracorporal permitiram menos episódios de ruptura de linhas ou de membrana e menos episódios de hemólise. A maior sensibilidade dos alarmes permite ainda deteção precoce de complicações, que adjuvam a prevenção das complicações supramencionadas e previne fenómenos de embolia gasosa. 3

4 2. PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS 2.1 Hipotensão Segundo Liangos et al, entre 10 a 30% das hipotensões intradiálise requerem intervenção da parte médica. A hipotensão é uma complicação com carácter importante e que pode motivar a interrupção do tratamento dialítico. Pode ser tanto assintomática como pode levar a um compromisso dos principais órgãos, resultando, no extremo, em morte Causas Prováveis A hipotensão tem uma etiliogia multifactorial. Pode dever-se a uma ultrafiltração elevada (estudos apontam para valores superiores a 20ml/kg/h CASTRO, 2001), total de fluidos removidos, uma baixa taxa de reposição de plasma combinada com as respostas fisiológicas de resposta à hipovolémia. Segundo Lyang et al, um desiquilíbrio a nível do óxido nítrico combinado com o equilíbrio endotelial têm sido apontados para a base da hipotensão intradiálise. Encontram-se também associados a temperatura do dialisante (um estudo de SOARES et al, 2001, demonstra diferenças com soluções a 35ºC e a 37ºC), a quebra da osmolaridade, a biocompatibilidade da membrana, a introdução de endotoxinas na circulação e o uso de acetato como tampão (CASTRO, 2001). A duração da sessão de diálise também propicia uma descida tensional (SOARES, 2001). Por vezes também se regista a descida dos parâmetros tensionais sem que demasiado volume tenha sido removido, o que pode ser considerado como um desiquilíbrio dos mecanismos de controlo tensionais fisiológicos que tentam compensar a resposta ao volume retirado durante a sessão (CASTRO, 2001, LYANGOS). A nível fisiopatológico podemos ainda considerar o quadro clássico onde existe queda da pressão arterial associada ao aumento da frequência cardíaca e à redução 4

5 do volume de ejeção. Mas a hipotensão também pode ser acompanhada de redução da frequência cardíaca com um aumento do volume de ejeção (a primeira situação ocorre mais em pessoas com comprometimento da função ventricular; no segundo caso existe uma redução da actividade vasoconstritora do sistema simpático. Estas alterações, que são acompanhadas de diminuição do retorno venoso, levam a uma redução da actividade simpática aumentando a resposta vagal Quadro Clínico Assim, a sintomatologia mais frequente da hipotensão, quando sintomática, é uma sensação de desmaio, tonturas, náuseas, vómitos, calor, sudorese, dificuldade respiratória, cãimbras, dor précordial, palidez cutânea, apatia, confusão mental e taquicárdia (NASCIMENTO e MARQUES, 2005) Ações preventivas As acções preventivas: A avaliação dos parâmetros vitais durante a diálise, A vigilância de sintomatologia associada, Conferir os registos de sessões de hemodiálise anteriores (para compreender como costuma o utente reagir à hemodiálise). (NASCIMENTO e MARQUES, 2005). Na hipotensão os principais mecanismos associados são a velocidade e a taxa de ultrafiltração, assim deve promover-se: O preenchimento vascular, Reduzir a velocidade de ultrafiltração aumentando o tempo de hemodiálise, Recalcular o peso seco, Orientar o utente para um balanço nutricional e hídrico mais adequado (quando é o caso) para não ocorrer uma remoção mais radical de volume (CASTRO, 2001). 5

6 Também é possível proceder a alterações no dialisante, aumentando, por exemplo, a sua concentração de sódio, bicarbonato e correção de eventual hipoalbuminémia ou anemia (LIANGOS). Deve ainda ser ponderada a medicação pré-diálise, no caso de o utente necessitar de fármacos anti-hipertensores em ambulatório. Sendo assim, se os episódios de hipotensão forem frequentes é preferível não tomar a medicação antes de realizar sessão. Para além disso ainda se deve considerar a existência de problemas do foro cardiovascular e promover a sua correção quando aplicável. Liangos et al recomendam o uso de midodrina ou uso de L-carnitina e sertralina, que comprovadamente reduzem os riscos de hipotensão durante a diálise Medidas corretivas Colocação da pessoa em trendelenburg, Injecção de solução salina a 20% ou 30%, manitol, glicose a 50% ou albumina. Quando necessário pode ser imperativo a interrupção do tratamento dialítico (NASCIMENTO E MARQUES, 2005; SOARES, 2001; LIANGOS). 2.2 Hipertensão A hipertensão (intradialítica e pós-dialítica) constitui a principal causa de morte em hemodiálise (LIANGOS) Causas prováveis O mecanismo da hipertensão em hemodiálise ainda não se encontra esclarecido. Seria de esperar que ao existir uma depleção do volume de fluidos em circulação a tensão arterial acompanhasse essa tendência. No entanto não se verifica esse mecanismo de forma tão linear (LIANGOS; CASTRO 2001). 6

7 Segundo Soares, 2001, em parte destes utentes observa-se uma redução das cotecolaminas enquanto que noutra existe uma activação do sistema reninoangiotensina secundária à redução do volume em circulação. Outros factores contribuem para a hipertensão, nomeadamente se a patologia já existe no utente, ansiedade relativa à diálise, excesso de sódio, excesso do volume de líquidos, alterações no controlo do potássio (NASCIMENTO E MARQUES, 2005, LIANGOS) Quadro clínico A hipertensão arterial classifica-se como sendo a pressão arterial com valores acima de 140mmHg para a sistólica e de 90mmHg para a diastólica. A sintomatologia, embora não muito frequente, cursa com dores de cabeça, tonturas, visão turva, fadiga, acucenos, epistáxis Ações preventivas ingerido). Avaliação dos parâmetros vitais, Ajuste da terapêutica anti-hipertensora, Reduções alimentares (principalmente a nível da quantidade de sódio Medidas correctivas Administração de anti-hipertensores durante a sessão de diálise, Avaliação dos parâmetros vitais, Administração de ansiolíticos quando a etiologia tem por base ansiedade ou causas relacionadas. Se estiver a ser utilizado rhuepo via endovenosa para anticoagulação ponderar passá-lo para via SC, visto reduzir a hipertensão (NASCIMENTO E MARQUES, 2005; CASTRO, 2001; LYANG). 7

8 2.3 Cãimbras Contração súbita e dolorosa, geralmente de curta duração, de um músculo ou grupo muscular Causas prováveis As cãimbras estão normalmente associadas com a hipotensão e hipovolémia em diálise, relacionando-se com uma elevada taxa de ultrafiltração. Surgem quando os líquidos e os elecrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. A sua fisiopatologia não se encontra ainda completamente compreendida (CASTRO, 2001; LIANGOS; NASCIMENTO E MARQUES, 2005) Quadro clínico Pode ser descrita como uma mioclonia dolorosa. Embora mais frequente nos membros inferiores pode ocorrer noutros locais, nomeadamente braços, mãos, face. A sua duração é variável Ações preventivas Prevenção da hipotensão, Correcta determinação do peso seco do utente. Quando se retira volume acima do peso seco do utente é recorrente a pessoa ter cãimbras mesmo algumas horas após a sessão de hemodiálise. Uma elevação dos níveis de sódio do dialisante também pode ajudar a prevenir estes episódios (NASCIMENTO E MARQUES, 2005). 8

9 2.3.4 Medidas correctivas As medidas correctivas são o aumento da volémia por intermédio de soluções salinas concentradas (soro hipertónico, por exemplo). 2.4 Síndrome de Desiquilíbrio Síndrome com maior prevalência em pessoas jovens ou que fazem hemodiálise de curta duração (com maior superfície de contacto e dialisadores de alto fluxo), especialmente em indução de hemodiálise (tanto em insuficiência renal aguda como crónica). Pode ocorrer nos restantes doentes, mas com uma incidência mais baixa Causas prováveis A patogenia, embora ainda não compreendia na totalidade, relaciona-se com edema cerebral, derivando de um desiquilíbrio osmótico na remoção da ureia do sangue a um ritmo mais rápido do que do líquido cefalorraquidiano (CASTRO, 2001; LIANGOS). Uma outra hipótese sugerida por Liangos et al é uma acidez a nível do líquido cefalorraquidiano que é absorvido por sessões de diálise mais prolongadas Quadro clínico As manifestações são: Cefaleias, delírio Náuseas e vómitos, Tremores e confusão mental, Desequilíbrio, convulsões e coma. 9

10 2.4.3 Ações preventivas Sessões de diálise mais curtas mas também mais frequentes, Utilização de uma área de dialisador mais reduzida, Utilização de soluções ricas em sódio, Redução do fluxo de sangue (CASTRO, 2001, NASCIMENTO E MARQUES, 2005, LYANG) Medidas correctivas As medidas correctivas a tomar dependem da gravidade da situação. Se cursar apenas com náuseas, vómitos ou cefaleias, sem alterações do estado de consciência e se não constituirem motivos para interrupção do tratamento (porque a sua sintomatologia não permite, por si só, diagnosticar um síndrome de desiquilíbrio), então o tratamento é sintomático, vigiando-se a revertência ou não do quadro. Se, pelo contrário, estivermos pertante uma manifestação grave deste síndrome, deve-se interromper a sessão de hemodiálise e encaminhar o utente para uma unidade de cuidados diferenciados. O tratamento deve também ser direccionado para a possibilidade de convulsões e de edema cerebral. 2.5 Reação Pirogénica Estas são reacções que podem ocorrer durante a sessão de HD, mas que, tendo em conta os avanços científicos e tecnológicos, acontecem em percentagem muito reduzida. Trata-se de uma infecção sanguínea, provocada por contaminação da água ou por outra porta de entrada (TERRA, 2007) 10

11 2.5.1 Causas prováveis As reacções pirogénicas ocorrem, potencialmente, por contaminação da água da diálise. Esta contaminação pode ocorrer por falha no processo de tratamento da água, mas também porque o uso concentrado de bicarbonato, em conjunto com a presença de glicose são promotores da proliferação bacteriana e da produção de endotoxinas (CASTRO, 2001) Quadro clínico O quadro clínico desta complicação apresenta as seguintes características: Febre Calafrios Hipotensão Choque Ações preventivas As acções preventivas deste tipo de complicação incidem sobre o correcto funcionamento da Unidade de Tratamento da Água e pela monitorização deste processo de forma efectiva e coordenada Medidas correctivas Quando ocorre este tipo de reacção, é fundamental que se suspenda de imediato o tratamento, e se actue perante a sintomatologia. Após controlo da situação clínica do doente é necessário proceder a uma auditoria, a fim de perceber as características da água utilizada e que componentes estão a levar a estas reacções. 11

12 2.6 Precordialgia A precordialgia ocorre, por norma, em pessoas com doença cardíaca prévia e pode estar associada a diversos factores (TERRA, 2007). Está descrita em estudos de outros países, como causa de ida ao hospital em 4% das situações e é a principal causa de morte em doentes urémicos Silveira, et al, 2008) Causas prováveis Desenvolvimento de quadro de angina de peito; Anemia grave prévia; Outros factores desencadeantes de dor torácica, nomeadamente a hemólise (TERRA, 2007) Quadro clínico Caracteriza-se por: maxilares. Desconforto incómodo a nível retroesternal, Irradiação deste desconforto para os M. Superiores, epigastro e Está normalmente associada a grande ansiedade por parte do doente, que pode ou não ser prévia ao aparecimento da precordialgia Ações preventivas Manter um ambiente calmo na sala de diálise, Avaliar o doente: sinais vitais e estado emocional, 12

13 Conhecer a história clínica do doente e prever situações futuras Medidas correctivas Monitorização cardíaca, para despiste de enfarte; Monitorizar valores analíticos de alterações cardíacas; Promover a calma; Eliminar elementos causadores de ansiedade; Encaminhar para uma unidade de cuidados diferenciados, caso a equipa multidisciplinar assim o entenda. 2.7 Náuseas e vómitos Esta é uma complicação com relativa frequência durante as sessões de hemodiálise e muitos podem ser os factores desencadeantes, estudos indicam que em 10% das sessões de diálise programadas ocorrem estas complicações. (Nascimento e Marques, 2005) É bastante frequente que haja uma associação entre esta complicação e outra, a hipotensão (Nascimento e Marques, 2005) Causas prováveis Pode estar associada à hipotensão como consequência ou como causa, isto é, o doente pode estar hipotenso e após receber aporte hídrico ficar nauseado, acabando por vomitar; ou por outro lado, o doente pode estar nauseado, vomitar e em consequência disso ficar hipotenso (Thomas, 2005). 13

14 Contudo, é de relevante importância a avaliação completa do doente, pois esta sintomatologia pode ser um sinal precoce de outras complicações, nomeadamente da síndrome do desequilíbrio (Nascimento e Marques, 2005) Quadro clínico As náuseas apresentam-se como um desconforto gástrico e uma sensação eminente de vómito. Podem ocorrer sem que o vómito se desencadeie efectivamente e podem também estar associadas a outros factores (como a hipotensão, já referida). Os vómitos são a expulsa do conteúdo gástrico, promovida pela contracção das paredes do estômago. Estão normalmente associados às náuseas e podem provocar alterações eletrolíticas importantes, nomeadamente a desidratação e a deplecção de potássio, que no caso do doente em HD ganha contornos específicos, em todo o caso devem evitar-se estes episódios dadas as consequências negativas para o doente. ( Ações preventivas Redução, na fase inicial de tratamento, do débito de sangue, Evitar ingerir uma refeição durante a sessão de HD Medidas correctivas Se houver hipotensão presente, é fulcral tratá-la previamente; Caso haja outra causa associada esta deve também ser resolvida; Administrar terapêutica adequada contactar médico ou seguir prescrição prévia de antiemético. 14

15 2.8 Coagulação do dialisador/linhas A manutenção do circuito extracorporal é de extrema importância e o Enfermeiro tem um papel fundamental na sua optimização. A utilização da anticoagulação adequada é primordial para o sucesso da sessão de hemodiálise Causas prováveis A causa mais provável de coagulação do CEC é a inadequada dose de anticoagulação prescrita. Contudo, existem outros aspectos de grande importância a considerar. Assim, se o fluxo de sangue for inadequado ou descontínuo, bem como se houver ar no CEC, pode ocorrer a coagulação do mesmo. (Thomas, 2005) Podem também identificar-se outras causas, nomeadamente: Descalibração da bomba de sangue, Alterações de temperatura e ph da solução de diálise, Hematócrito do doente acima dos parâmetros normais, Administração de hemoderivados durante o procedimento (UNIFESP, 2010) Quadro clínico No caso de haver coagulação do circuito, verificam-se alterações nas pressões do monitor. No caso de haver coagulação a nível do dialisador, irá verificar-se uma diminuição da pressão venosa e um aumento da pressão arterial; por outro lado, em caso de coagulação na câmara venosa, haverá aumento da pressão venosa. (thomas, 2005). Caso se verifique que o CEC se encontra coagulado, não é possível infundir novamente o sangue ao doente. (thomas, 2005) 15

16 2.8.3 Ações preventivas A acção preventiva mais eficaz é a utilização adequada dos fármacos anticoagulantes. Durante o tratamento é fundamental que o Enfermeiro esteja atento às alterações dos valores das pressões do monitor, a fim de antecipar uma situação de coagulação do CEC, podendo haver substituição prévia de material, ou pelo menos, reinfusão do sangue não havendo perda para o doente deste volume de sangue. (thomas, 2005) Por outro lado, é fundamental também verificar sempre que o CEC está montado devidamente e que as conexões são impermeáveis ao ar Medidas correctivas Quando ocorre coagulação do CEC, este tem de ser desperdiçado, pelo que obriga à paragem do tratamento e utilização de novo material. Por outro lado é também fundamental a revisão da medicação anticoagulante e cuidado máximo na montagem do CEC, para prevenir entradas de ar. (thomas, 2005). Outras intervenções a realizar: Controlo analítico dos valores de coagulação do doente; Ter em conta o volume administrado na reinfusão, para que este seja removido durante a sessão de diálise, se possível, ou pelo menos seja considerado na gestão do peso do doente (UNIFESP, 2010). 2.9 Ruptura de linhas Causas prováveis Quadro clínico 16

17 2.9.3 Ações preventivas Medidas correctivas 2.10 Ruptura de membrana Causas prováveis Quadro clínico Ações preventivas Medidas correctivas 2.11 Hemólise Causas prováveis Quadro clínico Ações preventivas 17

18 Medidas correctivas 2.12 Embolia Gasosa Causas prováveis Quadro clínico Ações preventivas Medidas correctivas 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a realização deste trabalho, muitos foram os contributos para uma melhor prática diária. O enfermeiro é o profissional que mais contacta com o doente, durante a sessão de diálise, sendo por isso de total pertinência que conheça bem os seus doentes, antevendo potenciais complicações associadas às suas características individuais; bem como as complicações associadas à técnica em curso. Assim, é fundamental actuar na prevenção e em caso de ocorrência, ser rápido e eficaz na actuação perante o problema. Esta actuação vai proporcionar uma melhoria significativa na qualidade de vida dos doentes em diálise. Verifica-se na literatura que, felizmente as complicações em diálise são cada vez menores e com menor gravidade. Como mais referidas pelos doentes, podem listar-se 18

19 a hipotensão, as náuseas e vómitos e as cefaleias, sendo que as restantes apresentam uma taxa de incidência bastante inferior e não são tão referidas pelos doentes. De um modo geral, o trabalho desenvolvido foi bastante útil, sendo que se verificou alguma dificuldade na pesquisa bibliográfica das complicações menos comuns. 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS, Etelvino [et. al.] (2006). Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 3.ª Ed. Porto Alegre: Artmed. LUGON, Jocemir R. et al. Hemodiálise. Acedido em a 01/02/2012. NEFRÂMEA. N.º 155 (Março/Abril 2011). P. 20. Acedido em a 02/02/2012. LIANGOS, Orfeas; PEREIRA, Brian; JABER, Bertrand (s/ data). Acute complications associated with hemodialysis. Acedido em a 01/02/2012. SOARES, Clélia; OCHIRO, Emília; SANNOMYA, Natalina (2001). Relação da temperatura da solução de diálise e a hipotensão arterial sintomática observada durante sessões de hemodiálise em pacientes com insuficiência renal crónica. Revista Escola Enfermagem USP. P NASCIMENTO, Cristiano; MARQUES, Isaac (2005). Intervenções de enfermagem nas complicações mais frequentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Revista brasileira de enfermagem. Brasil.n.º 58 (Novembro 2005). P CASTRO, Manuel (2001). Actualização em hemodiálise: complicações agudas em hemodiálise. Jornal brasileiro de nefrologia. P

20 Manual de boas práticas de hemodiálise fornecido como bibliografia da UC de hemodiálise. 0dialis%20dur%20sessao%20hemo.pdf consultado no dia 2/2/12. HATCHETT, Richard; THOMPSON, David (2006). Enfermagem Cardíaca, um guia polivalente. Loures: Lusociência. ISBN: