Tratamento Fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão

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1 1 Tratamento Fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão Jussara Karoline de Souza Ferreira 1 jussara.karoline@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais Faculdade Ávila Resumo O presente estudo com o tema Tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo em inversão trata-se de um artigo de conclusão da Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais. As entorses de tornozelo estão entre as lesões mais comuns do sistema musculoesquelético e também sendo uma das lesões mais encontradas na medicina desportiva, a entorse geralmente é ocorrida por um movimento de inversão (quando o pé vai para fora) onde resulta no acometimento dos ligamentos laterais do tornozelo. Sua classificação pode ser dada de acordo com o mecanismo de lesão. Este artigo fornece uma revisão bibliográfica sobre entorse de tornozelo em inversão fundamentado nos conhecimentos de anatomia, biomecânica, fisiopatologia e semiologia, podendo assim formular os objetivos para um melhor tratamento fisioterapêutico, pois sem estes objetivos, a fundamentação do tratamento é nula. Palavras-chave: Entorse; Tornozelo; Tratamento fisioterapêutico. 1. Introdução Segundo Sacco (2004), entorse, do latim exprimere, significa pressionar para fora, onde ocorre uma lesão articular, na qual algumas fibras do ligamento que sustenta tal articulação sofrem rupturas, porém a continuidade do ligamento pode permanecer intacta, sem deslocamento ou fratura. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas agudas mais prevalentes na população mundial, onde dados epidemiológicos apontam uma incidência de 1: indivíduos/dia (Baroni, 2010; Meurer, 2010). O compartimento lateral do tornozelo é o mais acometido, com incidência de 80 a 90% das lesões, onde o mecanismo de trauma se dá pela flexão plantar e inversão (Meurer, 2010; Pacheco, 2005). De acordo com a SBOT Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (2008), sob o Projeto Diretrizes de Entorse de Tornozelo, esta é uma lesão definida como de movimento violento, com estiramento ou ruptura dos ligamentos de uma articulação a qual pode evoluir para vários graus de limitação funcional. Imoto (2009), traduziu e validou o questionário FAOS Foot and Ankle Outcome Score para língua portuguesa, o qual foi desenvolvido para avaliar a opinião dos pacientes em relação à problemas relacionados a tornozelo e pé, onde adota uma pontuação de 0 a 100 pontos (vide anexo). Conforme Moreira et al. (2008), o reconhecimento do mecanismo lesional e dos fatores de risco são determinantes para o esclarecimento diagnóstico, tratamento apropriado e para implementação de medidas preventivas, sabendo-se que o complexo ligamentar lateral é o mais frequentemente atingido. O diagnóstico apropriado e o tratamento de disfunções do tornozelo, frequentemente restauram o movimento indolor. O tratamento dessas disfunções influenciam fortemente as articulações restantes da extremidade inferior e do tronco durante o ciclo da marcha. (Greenman, 2001) 1 Pós-graduando em Ortopedia e traumatologia com ênfase em terapias manuais 2 Orientador: Mestranda em aspectos bioéticos e jurídicos da saúde, na Universidade do Museu social Argentino, Buenos Aires. Especialista em metodologia do ensino superior pela Universidade Federal do Amazonas.

2 2 2. Revisão Anatômica Hamill (2008) define o pé e o tornozelo como estruturas anatômicas complexas constituídas de vinte e seis ossos irregularmente moldados, trinta articulações sinoviais, mais de cem ligamentos e trinta músculos agindo sobre o segmento. Andrews (2000), acrescenta que o pé possui três componentes: o retropé, o mediopé e o antepé. No retropé fica situada a articulação subtalar, entre os ossos tálus e calcâneo. Já no mediopé, estão situados os ossos cubóide, navicular e os três cuneiformes. Por último, no antepé, esse é formado pelos cinco ossos metatársicos e as quatorze falanges. O ligamento talofibular anterior (Figura 1) é o principal limitador da inversão, sendo o que se lesiona mais frequentemente. Já o ligamento talofibular posterior (Figura 2) limita o deslocamento posterior do tálus em relação à fíbula. O ligamento calcâneofibular (Figura 3), garante a estabilidade lateral do tornozelo (Sizínio, 2009) Figura 1 - Ligamento Talofibular Anterior Fonte:

3 3 Figura 2 - Ligamento Talofibular Posterior Fonte: Figura 3 - Ligamento Calcâneofibular Fonte: Existem três compartimentos musculares situados na perna que agem diretamente sobre o pé e o tornozelo: os compartimentos anterior, lateral e posterior. (Russo, 2003). A musculatura do compartimento anterior é composta pelos músculos: Tibial Anterior, Extensor longo dos dedos, Extensor longo do hálux e Fibular terceiro. No compartimento lateral da perna, os músculos pertinentes são: Fibular longo e Fibular curto. Já o compartimento posterior é

4 4 composto pelos músculos: Gastrocnêmio e Sóleo na sua camada mais superficial, formando o Tríceps Sural e Plantar Delgado; na camada mais profunda estão os músculos Tibial Posterior, Flexor longo dos dedos e Flexor longo do hálux (Dangelo & Fattini, 2007). A inervação muscular do complexo tornozelo-pé é feita pelo plexo lombo-sacro de onde derivam os nervos Fibular profundo, que inerva o compartimento anterior; o nervo Fibular superficial, que inerva o compartimento lateral e o nervo Tibial, responsável pela inervação do compartimento muscular posterior. (Tortora, 2002; Dangelo & Fattini, 2007). O pé é dividido em duas metades, uma medial e outra lateral, no plano sagital. Já no plano frontal, estão as partes anterior e posterior do pé e num corte transverso, divide-se o pé em partes superior e inferior (Cohen & Abdalla, 2002). Dessa maneira, a movimentação do pé se dá principalmente no plano sagital, através dos movimentos de flexão plantar e dorsiflexão. No plano coronal, ocorrem os movimentos de varo e valgo e no plano axial, os movimentos de rotação interna e externa (Lasmar, 2002). A supinação e a pronoção são movimentos compostos nos três planos, onde a supinação é uma combinação de adução, inversão e flexão, e a pronação é composta de abdução, eversão e extensão do pé (Cohen & Abdalla, 2002). A biomecânica do tornozelo é funcional quando esta é capaz de se adaptar, absorver choque, converter o toque ao solo e servir como braço rígido, durante o ciclo da marcha. Três grandes articulações fornecem apoio biomecânico para a marcha funcional, são elas: Talocrural, Subtalar e Transversa do tarso, também referida como articulação de Chopart (Gould, 1993). 3. Biomecânica do Tornozelo 3.1 Articulação Tíbiofibular Superior e Inferior Através de movimentos acessórios, essa articulação proporciona um aumento na amplitude de movimento articular do tornozelo. Durante a flexão plantar, a fíbula desliza inferiormente, enquanto o maléolo lateral roda medialmente, aproximando os maléolos. Já na dorsiflexão, os movimentos acessórios opostos, tornam possível uma pequena separação dos maléolos e acomodam a porção mais larga do tálus anteriomente. A cabeça da fíbula desliza distal e posteriormente com a supinação e proximal e anteriormente com a pronação (Andrews, 2000 Hertling e Kessler, 2005; Kapandji, 2000). Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) mostram que a fíbula e a tíbia estão firmemente conectadas nas articulações tibiofibulares superior e inferior pela membrana interóssea, classificada como sindesmose. Na articulação tibiofibular superior, o movimento é restringido pela fixação do tendão do músculo bíceps da coxa, o ligamento colateral lateral, o tendão do músculo poplíteo, os ligamentos tibiofibulares e a fáscia. Os maléolos são firmemente unidos pelos ligamentos anterior e posterior da articulação tibiofibular distal. Kapandi (2000) relata que essas articulações estão mecanicamente ligadas à articulação tíbiotársica e que junto com Hertling e Kessler (2005), a articulação tibiofibular inferior não entra em contato diretamente com os ossos dos pés e perna, mas que permanecem separados pelo espaço de tecido célulo-gorduroso visível na radiografia convencional. 3.2 Articulação Talocrural ou Tibiotársica Andrews (2000) afirma articulação sinovial dotada de um encaixe (pinça bimaleolar). Ligamentos colaterais de apoio são estruturalmente vigorosos. A superfície côncava do encaixe é constituída pelo assoalho tibial disconvexa tal e pelos maléolos. Dentro do encaixe penetra a superfície da cúpula talar. O apoio ligamentar medial da articulação se dá pelo ligamento deltóide e o apoio ligamentar lateral se dá pelos ligamentos tibiofibular anterior, tibiofibular posterior e calcâneofibular. O

5 5 maléolo lateral é localizado distal e posteriormente em relação ao medial. Com isso, o eixo de movimento desta articulação é deslocado do plano póstero-lateral inferior para o plano anteromedial superior. Graças à essa orientação obliqua os movimentos triplanares são permitidos. Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) relatam um ângulo de torção tibial de 10 a 15 graus e a amplitude de movimento para dorsiflexao é de 30 graus e de flexão plantar de aproximadamente 56 graus. Hamill (2008) completa mostrando que a amplitude de movimento para dorsiflexão fica limitada pelo contato ósseo entre o colo do tálus e a tíbia, a cápsula, os ligamentos e os músculos flexores plantares. Já a flexão plantar tem sua amplitude de movimento limitade pelo tálus e tíbia, ligamentos, cápsula articular e músculos dorsiflexores. Relata também que para uma deambulação eficiente são necessários aproximadamente 10 graus de dorsiflexão e 20 a 25 graus de flexão plantar. 3.3 Articulação Subtalar É uma articulação que se divide em vários planos e permite movimentos simultâneos em sentidos diferentes. Um sulco no tálus e um correspondente no calcâneo formam o seio do tarso. Os movimentos principais dessa articulação são de inversão e eversão, onde o calcâneo realiza a maior parte do movimento, uma vez que o tálus está restrito na pinça bimaleolar (Caillet, 1989). Esta articulação tem um eixo no qual o calcâneo roda em torno do talus numa angulação de 45 graus em relação ao solo e 16 graus medialmente a uma linha traçada através do segundo metatarso. Em torno do eixo longitudinal ocorre a inversão, que consiste na elevação da borda medial e depressão da borda lateral do pé. Neste eixo ocorre também o movimento oposto, a eversão. Ocorre também abdução com rotação externa sobre um eixo o vertical através da tíbia e adução com rotação interna no sentido oposto. Já no eixo transverso ocorrem a dorsiflexão e flexão plantar, que é semelhante, porém menor se comparando ao movimento do tálus sobre a tíbia (Caillet, 1989). A combinação de inversão, adução e flexão plantar resulta no movimento chamado supinação, enquanto que nos movimentos combinados de eversão, abdução e dorsiflexão ocorre a pronação. O suporte ligamentar da articulação da articulação subtalar é feito principalmente pelos ligamentos talocalcâneo interósseo e cervical. As fibras do ligamento talocalcâneo interósseo tornam-se mais tensas na pronação e as fibras do ligamento cervical, na supinação (Malone, 1997). O grau de eversão é limitado por um pequeno processo ósseo localizado na face lateral inferior do corpo do tálus que pressiona sobre um processo semelhante no calcâneo ajdacente. Malone (1997) relata que a amplitude total de movimento da articulação subtalar se encontra entre 20 e 62 graus. Na maioria das vezes, a supinação é aproximadamente duas vezes o valor da pronação. 3. Mecanismo de Lesão Prentice (2002) afirma que os entorses de tornozelo são causados por inversão ou eversão com movimentos combinados de flexão plantar ou dorsiflexão e podem ser classificadas de acordo com a localização ou o mecanismo de lesão. Em razão da anatomia óssea e ligamentar, os entorses em eversão são muito menos comuns do que os entorses em 80 a 90% das vezes, onde há supinação excessiva do retropé, combinada com rotação externa da tíbia no início do contato do pé com o solo, durante a marcha, salto ou corrida (Figura 4).

6 6 Figura 4 - Mecanismo de Lesão em Inversão Fonte: O mecanismo de lesão que ocorre na inversão se dá em grande velocidade, onde na maioria das vezes o músculo não consegue reagir a tempo de estabilizar a articulação, impondo dessa maneira, estresse ao complexo ligamentar lateral. Nesse mecanismo lesional, os músculos fibular curto e longo são estirados levando a alteração da capacidade proprioceptiva e instabilidade articular (Meurer, 2010). 4. Classificação Sizínio (2009) classifica as lesões de entorse de tornozelo em três graus, conforme a gravidade. A tabela 1 abaixo mostra essa classificação: 5. Semiologia do Tornozelo Gravidade Ligamentos lesionados Grau I ou leve Lesão parcial do ligamento talofibular anterior Lesão completa do ligamento talofibular anterior com Grau II ou moderada lesão parcial do ligamento calcâneofibular Lesão completa dos ligamentos talofibular anterior e Grau III ou grave calcâneofibular podendo o ligamento talofibular posterior estar envolvido Tabela 1 - Classificação das entorses de tornozelo Segundo Cipriano (2005), a avaliação do pacientes deve seguir os seguintes estágios: a história da patologia, inspeção, amplitude de movimento e testes especiais físicos, ortopédicos e neurológicos. A história da patologia deve concentra-se na queixa principal, história pregressa, familiar, ocupacional e social.

7 7 Na inspeção e palpação deve-se observar o aspecto geral e funcional do paciente, observando o tipo corporal, desvios posturais, marcha, defesa muscular, movimentos compensatórios e uso de órteses. Deve-se observar a característica da pele, do tecido mole subcutâneo e da estrutura óssea (Cipriano, 2005). De acordo com Robbins, Cotran e Kumar (2000), após a lesão ocorre a inflamação, com apresentação dos sinais clássicos de dor, rubor, calor, edema, o associada à perda da função do tornozelo e pé. A fim de avaliar o grau de movimento que a articulação lesionada é capaz de realizar, deve-se fazer a análise goniométrica das articulações envolvidas, onde não só as estruturas ligamentares, como também as condições das fibras musculares e do tecido mole e ósseo têm de ser avaliadas. Essas avaliações são realizadas em três níveis funcionais: movimentos passivos, ativos e ativos-resistidos (Cipriano, 2005). 6. Testes Ortopédicos Segundo Brown (2001), no diagnóstico de entorse em inversão do tornozelo, ao exame físico, o paciente terá dor sobre o ligamento afetado. A partir dos testes de gaveta anterior, inclinação talar e radiologia convencional, serão evidenciados quais ligamentos foram lesados, seja essa uma lesão parcial ou completa desses ligamentos. O teste de gaveta anterior (Figura 5) é relatado por Cipriano (2005) como um teste para diagnosticar ruptura do ligamento talofibular anterior quando o tornozelo é estabilizado e a tíbia é deslocada posteriormente. Neste teste, ocorrerá um espaçamento secundário ao trauma quando a tíbia é deslocada. O teste da gaveta posterior é realizado de forma inversa, estabilizando a face anterior do pé e deslocando a tíbia anteriormente, indicando uma lesão do ligamento talofibular posterior. Figura 5 - Teste da Gaveta Anterior Fonte: O teste de inclinação talar (Figura 6) verifica a integridade do ligamento calcaneofibular e o ligamento talofibular anterior. Nesse teste, ha uma tentativa de inverter o tálus sobre a tíbia. Em indivíduos normais, raramente apresentam uma inclinação talar superior a 5 graus.esse teste é realizando em conjunto com a radiologia convencional associada à inclinação talar. (Brown, 2001; Cipriano, 2005). Hamill (2008) acrescenta que a inclinação talar superior a 5 graus é indicativo de dano ligamentar lateralmente. O teste de inclinação lateral deve ser sempre realizado bilateralmente, afim de comparar o lado são com o lado lesionado.

8 8 Figura 6 - Teste de Inclinação Talar - Radiografia indicando inclinação talar de 20 graus. Fonte: 7. Exames Complementares Beirão (2007) afirma que sempre que houver suspeita de fraturas associadas, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa, deverão ser solicitados exames complementares. As radiografias convencionais do tornozelo devem ser solicitadas nas incidências lateral e ântero-posterior e incidência obliqua interna e externa. Contudo, outros métodos de imagem têm sido propostos para avaliar as lesões ligamentares do tornozelo, porém com graus variáveis de eficácia. A ultrassonografia, tomografia axial computadorizada, ressonância nuclear magnética e a artrografia são os exames de imagem mais solicitados, sendo que a ressonância nuclear magnética é o exame mais solicitado. (Lasmar, apud Beirão, 2007). 8. Tratamento Fisioterapêutico O tratamento fisioterapêutico dependerá da identificação e da gravidade da estrutura lesada. As lesões ligamentares do tornozelo grau I e II são tratadas de forma conservadora (Lasmar, 2002). Já as lesões grau III normalmente evoluem para tratamento cirúrgico. O tratamento conservador para lesões grau I e II se dá em três fases, sendo que na primeira fase, com duração de cerca de duas semanas, os objetivos são diminuir a hemorragia, a dor, controlar o edema e evitar que a lesão se estenda. Dependendo da gravidade da lesão, órteses podem sem prescritas, tais como muletas e goteria gessada ou órteses plásticas, mantendo-se o membro elevado a maior parte do tempo. Lasmar (2002), afirma que a conduta se dá por repouso, medicação sintomática, crioterapia por 15 a 20 minutos, três a quatro vezes por dia, por aproximadamente cinco dias, compressão por meio de ataduras elásticas, esparadrapo ou tornozeleira e elevação da extremidade. Devese seguir o protocole PRICE (do inglês Protection Rest Ice Compression Elevation, respectivamente, Proteção Descanso Gelo Compressão Elevação). A segunda fase tem como objetivo a recuperação funcional da musculatura e da propriocepção e sua duração é variável. O fortalecimento é direcionado especialmente para os músculos fibulares e também alongamento do tríceps sural. Quando a mobilidade estiver recuperada e o paciente não relatar mais dor, será desenvolvida a terceira fase.

9 9 Nesta terceira fase, serão instituídas condutas para o retorno às atividades anteriores, onde são realizados exercícios de força, agilidade, amplitude e propriocepção, o que inclui corrida, saltos ou outros gestos específicos de acordo com a vida laboral do pacientes (Sizínio, 2009). As lesões grau III normalmente evoluem para o tratamento cirúrgico. Porém, em indivíduos não atletas e sem fraturas associadas, recomenda-se o tratamento conservador. Já em atletas sem fratura associada, deve-se levar em consideração o esporte praticado e os potenciais déficits, caso se opte pelo tratamento conservador (Cohen e Abdalla 2002; Mattacola e Dwyer, 2002). Kaminski (2002) relata que o treinamento de fortalecimento muscular tem sido integrado na reabilitação podendo ser feito com saltos e corridas, onde o paciente conta com a contração muscular para minimizar o impacto entre o chão e o complexo do tornozelo e pé. Para Mattacola (2002), medidas profiláticas como tornozeleiras, enfaixamentos e órteses são comumente utilizadas para evitar as lesões de tornozelo. Essas medidas podem ser usadas em qualquer estágio da reabilitação, na prevenção das entorses com objetivo de promover estabilidade mecânica. Sua aplicação proporciona melhora proprioceptiva e sensorial. Anderson (2002),descreve o uso de estabilizador de tornozelo, bandagens ou até mesmo bota de gesso, sendo alguns recursos utilizados em casos de lesões mais severas. Alguns estudos relatam que a bota imobilizadora proporciona maior eficácia comparado com a bota de gesso e outras técnicas de imobilização, pois ela permite ser retirada para sessões de fisioterapia permitindo tratamento precoce sem a prolongação de imobilizações. (Silvestre et al,2003). Programas de prevenção também podem ser realizados após a reabilitação como: exercícios isotônicos em cadeias cinéticas fechadas, priorizando o trabalho dos grupos musculares principalmente (sóleo e gastrocnêmico de forma excêntrica e o tibial anterior).exercícios proprioceptivos com a utilização de caixas de areia, faixas elásticas, uso de balancim, cama elástica, utilizados tanto para ganhar fortalecimento muscular como estabilidade articular. (Alcaide e Petrecca, 2004). Já Verhagen et al (2004), avaliaram a eficácia de um programa preventivo proprioceptivo na tabua de equilíbrio, fazendo comparações com dois grupos pesquisados os resultados foram satisfatórios para o grupo que fez o programa preventivo onde houve uma redução significativa quanto à redução nas entorses recorrentes de tornozelo. 9. Metodologia O presente estudou adotou o método descritivo em uma revisão bibliográfica seguindo os critérios institucionais da Universidade Ávila da cidade de Goiânia-GO foi selecionado artigos publicados nas seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE e SCIELO entre os anos de 2007 á 2011, trabalhos monográficos e livros dos anos 1989 á As palavras utilizadas em pesquisa de banco de dados na internet foram: Entorse, Tornozelo e Tratamento Fisioterapêutico. A busca ocorreu no período de 01 de Dezembro de 2011 a 01 de Março de Resultados e Discussão A entorse de tornozelo em inversão é uma lesão bastante frequente, principalmente no mundo desportivo. A literatura é consensual quanto ao mecanismo de lesão, onde ocorre o movimento de inversão em alta velocidade, não dando tempo de o músculo reagir a essa mudança brusca de velocidade, resultando em lesão ligamentar associada à lesão muscular.

10 10 Essa lesão ligamentar acarreta cascatas de eventos inflamatórios que levam aos sinais clássicos de dor, rubor, calor, edema e perda funcional do tornozelo e pé. A avaliação criteriosa das estruturas que compõem o complexo tornozelo-pé é de fundamental importância para saber que estruturas foram lesionadas, bem como o grau da lesão. Entram ai nessa semiologia, os testes funcionais, ortopédicos e sensitivos, bem como os exames de diagnóstico por imagem, onde os mais importantes são a radiografia convencional e a ultrassonografia. O tratamento fisioterapêutico da entorse de tornozelo se baseia além do exame físico, funcional e de imagens, na classificação da lesão, sendo essa composta de três graus lesionais. Para cada grau de lesão, o tratamento será direcionado para as necessidades dos tecidos lesionados. Porém, é comum a todos os graus logo após a lesão, usar do protocolo PRICE (do inglês Protection Rest Ice Compression Elevation, respectivamente, Proteção Descanso Gelo Compressão Elevação). A fase inicial do tratamento fisioterapêutico consiste na contenção dos efeitos inflamatórios e analgesia, através dos recursos crioterapêuticos e eletroterapêuticos. Já nas fases seguintes, o fortalecimento da musculatura envolvida, o ganho da amplitude de movimento, através de alongamento e mobilização articular e o ganho proprioceptivo são as condutas a serem tomadas. Na fase mais tardia, além do fortalecimento deverão estar contidos exercícios para retorno das atividades da vida diária. 11. Conclusão O artigo descrito aqui trouxe como resultados a definição de entorse, considerando sua classificação, seus mecanismos de lesão e seus fatores predisponentes de risco. Tendo como intuito de conhecer o contexto de entorse em inversão, buscou esclarecer a importância e seus efeitos do tratamento fisioterapêutico, tendo em vista que atualmente prioriza-se o tratamento conservador na reabilitação da entorse e o retorno direto das suas AVD s (Atividade de vida diárias). Nas primeiras horas após a lesão, o tratamento visa minimizar a formação da tumefação com a utilização de crioterapia, compressão e elevação, impedindo assim que haja um aumento no edema e limitando complicações futuras como aderências e rigidez. A crioterapia atua também como procedimento anestésico inibindo assim a dor durante um período determinado. Para obter um resultado satisfatório com a utilização desses primeiros recursos associa-se a aplicação de acordo com a fase evolutiva da lesão.após essa fase, é instituído no plano de reabilitação o reforço muscular, sendo imprescindível para uma boa recuperação as técnicas proprioceptivas. A cinesioterapia é prescrita de forma individualizada, levando em consideração que cada grupo muscular tem suas funções específicas que controlam e exercem a força exigida para criar o movimento, possibilitando assim para o paciente, o treinamento de suas disfunções especificas.na percepção visual futura, apontam estudos cada vez mais práticos no que se diz respeito às entorses levando em conta algumas preocupações quanto aos aspectos clínicos e respostas de tratamentos, embora não esclarecidas suas formas de prescrições dos recursos utilizados. Desse modo, sugere-se a produzir cada vez mais literaturas de qualidade com embasamento em técnicas e métodos em nossos tratamentos tanto na prevenção como na reabilitação, possibilitando aos pacientes uma melhor evolução nas suas disfunções, fazendo com que retornem às suas atividades cotidianas o mais rápido possível e sem complicações futuras.

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13 Anexos ANEXO 1 Questionário FAOS (Foot and Ankle Outcome Score) Fonte: Imoto, 2009