Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro

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1 Artigo original Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro Biosafety for the control of Zoonotic and vector-borne diseases in Rio Bonito County, State of Rio de Janeiro, Brazil Vívian de Souza Monteiro, Telma Abdalla de Oliveira Cardoso 2 Resumo O artigo discute a complexidade da Biossegurança na análise do risco de doenças infecciosas, apontando medidas de Biossegurança frente ao risco dos agentes etiológicos envolvidos. lizaram-se os dados sobre as zoonoses e doenças transmitidas por vetores notificadas pela Vigilância Epidemiológica, da Secretaria de Saúde de Rio Bonito (RJ), ocorridas no período de 2007 a Houve a predominância de agravos cujos agentes são da classe de risco 2, porém há também os de classe de risco 3. Demonstra-se a relação entre o potencial de risco, a pertinência de investimentos em Biossegurança, na capacitação de recursos humanos, a partir do contexto epidemiológico traduzido pelo sistema de notificação. Palavras-chave: Exposição a agentes biológicos, Saúde Pública, doenças transmissíveis, zoonoses Abstract The study aims To discuss the complexity of the Biosafety field in the risk analysis of infectious diseases, point out the Biosafety measures to face biological agents involved. Data on main zoonotic and vector borne diseases identified in the period of 2007 to 2008 through the surveillance of information obtained at the Rio Bonito County Secretary of Health was used. The greatest numbers of cases notified and collected whose agents are risk group 2, however also has events, in which the agents are risk group 3. In conclusion, from the analysis of epidemiologic relevance of collected and notified events and their relation to latent or manifested risk potential, funding issues or investments in Biosafety are indeed relevant, especially in capacity-building within the epidemiologic context expressed by the notification system. Key words: Exposure to biological agents, Public Health, communicable diseases, zoonoses Biomédica atuando em Biossegurança e Controle de Qualidade no Laboratório Municipal de Análises Clínicas da Secretaria Municipal de Saúde de Rio Bonito. End.: Rua Getúlio Vargas, 09, Centro, Rio Bonito (RJ) viviansmonteiro@yahoo.com.br 2 Pesquisadora Sênior e Coordenadora do Núcleo de Biossegurança da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). 82

2 Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro Introdução Doenças emergentes e reemergentes são causadas por uma variedade de patógenos zoonóticos, que possuem como reservatórios animais domésticos ou silvestres, com implicações para a saúde pública (Meslin et al., 2000). O termo zoonoses tem raízes gregas: zoos, animal e gnosis, enfermidade. Sua origem é atribuída a Rudolf Virchow (século XIX) que aplicou o vocábulo para as enfermidades comuns ao homem e aos animais. Existem autores que diferenciam as diversas infecções, introduzindo outros conceitos, porém, neste artigo, foi utilizado o conceito clássico de Virchow. Essas infecções representam um papel significativo no contexto das doenças infecciosas, representando 60 a 75% das doenças que acometem a população humana (Manojkumar & Mrudula, 2006; Woolhouse & Gowtage-Sequeria, 2006; Yamada, 2004). Na maioria das zoonoses, os animais domésticos ou silvestres atuam como reservatórios de infecção, podendo ser sintomáticos ou assintomáticos. Alguns animais desempenham função essencial para a manutenção da infecção na natureza, sendo o homem um hospedeiro acidental. O agente microbiano pode manter seu ciclo em animais por longo tempo, longe do contato humano, porém a interferência do homem no ambiente biótico, que abriga reservatórios, hospedeiros e vetores, agrava o risco de propagação, sujeitando-se a adquirir a infecção, se for suscetível ao patógeno (Soares, 998). O homem ao penetrar nos nichos ecológicos, nos quais os agentes etiológicos circulam entre animais silvestres por intermédio do vetor, está sujeito a adquirir a infecção pela transmissão do patógeno, por intermédio do vetor ou do manuseio do próprio animal, se for suscetível ao patógeno. Porém, existem vários fatores que contribuem para o surgimento de novas formas de expressão de doenças, dos quais citam-se, pela importância, as transformações demográficas, ambientais e sociais. Marques (995) mostra a importância das variáveis (determinantes) sociais e econômicas, raízes causais da deterioração da saúde, da ecologia e da sociedade, fixadas nas contradições internas das estruturas sociais e econômicas prevalecentes em uma sociedade como modelos de causalidade de doenças. Essa autora questiona a previsibilidade implícita em trajetórias ou perfis epidemiológicos, pelo surgimento de novas doenças, trazendo o conceito de sistemas vivos, adaptativos e complexos. Para o enfrentamento dessa imprevisibilidade e complexidade, há a necessidade de estudos transdisciplinares, contemplando a modelização sistêmica, a utilização de sistemas de informação geográfica no monitoramento global de doenças infecciosas, o fortalecimento da rede de vigilância epidemiológica que incorpore hospitais de referência, unidades hospitalares voltadas para o atendimento assistencial e de urgência, laboratórios de saúde pública, com capacidade de monitorar os perfis epidemiológicos e suas alterações, detectando prontamente, investigando e adotando medidas eficazes de prevenção e controle. A rede de vigilância epidemiológica voltada ao controle das zoonoses foi estabelecida pela criação das Unidades de Controle de Zoonoses e Fatores Biológicos de Risco (UCZ), nos municípios dos Estados brasileiros. As UCZs desenvolvem atividades de vigilância e de controle ambiental, pelo manejo e controle das populações animais, visando à profilaxia das zoonoses e de doenças transmitidas por vetores, como dos agravos consequentes, atendendo as populações de municípios onde são implantadas). Porém, nem todos os municípios possuem essas unidades estruturadas. Nesse caso, as atribuições ficam a cargo dos serviços de vigilância em saúde. As atividades desenvolvidas nas UCZ envolvem agentes de risco, em especial os biológicos, para os quais a literatura aponta um grande número de infecções acidentais entre profissionais de saúde. O enfrentamento diário aos agentes de risco, na maioria de natureza desconhecida, exige que os espaços laborais, as instalações, a dinâmica de trabalho e a capacitação de recursos humanos estejam consonantes, a fim de eliminá-los ou minimizá-los para os profissionais e para o ambiente. A Biossegurança, como campo do conhecimento, tem seu foco centrado em iniciativas que permitam conhecer e controlar os riscos que o trabalho científico pode aportar ao ambiente e à vida. No que se refere, em especial, à aplicação prática, essa preocupação está voltada à instauração de sistemas de prevenção e controle baseados na classificação das atividades em categorias de risco e no estabelecimento de normas para contenção, permitindo que seja estabelecido o nível exigido para o trabalho seguro (Rocha & Cardoso, 2005). A ampliação do conceito de Biossegurança é uma questão fundamental, para as políticas públicas de saúde no Brasil. Situações recentes de crise, como a reintrodução da dengue e síndromes respiratórias agudas graves (SARS, como a influenza aviária e suína) chamam atenção para a necessidade da compreensão da inserção da Biossegurança no âmbito de reformas necessárias ao sistema de saúde (Cardoso, 2008). Assim, questões fundamentais, como o que é e o que não é emergência, devem ser enfrentadas numa visão estratégica. Essa visão deve priorizar investimentos orientados para áreas básicas, como a formação de recursos humanos em Biossegurança. Este trabalho teve como objetivo discutir as principais zoonoses identificadas por meio do levantamento das informações obtidas na Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Rio Bonito (RJ), a fim de apontar as principais medidas de Biossegurança frente aos agentes etiológicos envolvidos. 83

3 Vívian de Souza Monteiro, Telma Abdalla de Oliveira Cardoso Metodologia Para este estudo, foram utilizados os dados obtidos na Vigilância Epidemiológica, da SMS de Rio Bonito, a respeito das zoonoses e doenças transmitidas por vetores, ocorridas no período de janeiro de 2007 a dezembro de A organização e a análise dos dados obedeceram ao critério de relevância epidemiológica dos eventos notificados e coletados e sua relação com o potencial de risco manifesto ou latente, apontando sua relação com a discussão do tema referente às principais medidas de Biossegurança, a partir do contexto epidemiológico levantado. Considerações éticas O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), protocolo n , em 0/2/2009. Resultados e discussão Quantitativo de notificação Foi encontrado um total de.273 casos de zoonoses e doenças transmitidas por vetores, notificados no período estudado. Observou-se, em 2008, que houve um quantitativo quatro vezes maior que em 2007 (.09 e 254 respectivamente). Isso foi relacionado aos eventos de dengue ocorridos no Estado do Rio de Janeiro, afetando de forma significativa também o município (.006 casos notificados). Ressalta-se que o procedimento para a notificação se inicia quando o paciente chega a uma unidade de saúde para atendimento médico, onde é avaliado. Em caso de suspeita de doença de notificação compulsória, como na dengue e nas outras doenças identificadas neste trabalho, é preenchida uma ficha de notificação do agravo e enviada ao setor de Vigilância Epidemiológica, ou esse setor pode fazer a busca ativa, indo ao hospital. Essas informações são, então, transmitidas à Secretaria de Saúde do Estado, pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação, que envia ao Ministério da Saúde. Foi observado, durante o período estudado, o registro de 24 eventos por semana, em média. O maior número ocorreu entre a 0ª e 20ª semana, abrangendo os meses de março, abril e maio dos anos de 2007 e 2008, meses que apresentam maior incidência de chuvas com o final do verão, favorecendo a proliferação dos vetores e a propagação da dengue. Esse agravo apresentou os maiores números de eventos notificados, principalmente em Pressupõe-se que a falta de notificações em janeiro e fevereiro de 2007 esteja relacionada a não informação dos casos provenientes dos serviços de saúde, ou, ainda, ao não aparecimento de casos suspeitos. Eventos notificados e tipos de ocorrências No período estudado, foram levantadas.273 notificações, sendo que.267 foram de notificação compulsória, 6 de notificação imediata e 6 de notificação compulsória e imediata (Tabela ). Apesar da predominância das notificações compulsórias, os casos de notificação imediata são de maior relevância epidemiológica. O Ministério da Saúde vem elaborando estratégias e tecnologias para agilizar a notificação e a intervenção e, para tanto, publicou, em 2006, a Portaria n. 5, com a lista dos agravos de notificação compulsória e imediata (Brasil, 2006b). Essa lista tem como objetivo o estabelecimento de critérios que permitam medir a importância de um agravo a partir de uma perspectiva da vigilância nacional (Carter, 992). Para tanto, essa lista precisa possuir algumas finalidades, dentre as quais se destacam as mais importantes (Hammann & Laguardia, 2000): facilitar a prevenção e o controle da doença sob vigilância, por meio da identificação da incidência e tendências, a fim de desenvolver medidas adequadas de controle, avaliação dos programas implantados e impacto dessas intervenções; Tabela - Tipos de eventos notificados no Município de Rio Bonito, de janeiro de 2007 a dezembro de Doença de notificação Período Ocorrência/agravo Janeiro a Janeiro a Total de eventos C* I** dezembro 2007 dezembro 2008 Leptospirose X 3 4 Dengue X Leishmaniose Tegumentar X Doenças de Chagas Aguda X X Hantavirose X X - Esquistossomose X - Malária X - Total * Compulsória; **imediata. 84

4 Biossegurança para o controle de Zoonoses e doenças transmitidas por vetores no Município de Rio Bonito, Rio de Janeiro agilizar o fluxo de informações, desencadeando ações de controle oportunas, limitando a disseminação; definir os padrões epidemiológicos de distribuição dos agravos em: tempo, populações e locais, bem como os fatores de risco associados à transmissão da doença, auxiliando no desenvolvimento de estratégias de intervenção; fornecer informação acerca dos padrões de risco e tendência na ocorrência de doenças de interesse para a saúde pública aos órgãos governamentais e não governamentais, profissionais de saúde e à comunidade, isto é, aos atores que devem estar envolvidos na solução do problema em questão. A existência de uma lista nacional não impossibilita a região ou o Estado da Federação de possuir uma lista complementar, que considere os agravos de relevância local. O Município de Rio Bonito baseia-se na Portaria n. 5 para essa notificação. Os eventos de notificação imediata estão contidos na lista dos eventos compulsórios, que, devido à sua relevância epidemiológica, devem ser imediatamente notificados. É importante apontar que os eventos de notificação são compostos por casos suspeitos, que serão confirmados ou não somente após exames clínicos e laboratoriais. Tipos de patologias A Figura apresenta os tipos de doenças apresentadas nas.273 notificações. Também identifica os índices preocupantes de dengue. As demais patologias encontradas apresentaram um número relativamente pequeno de eventos, que, por se tratar de um município pequeno, supõe-se ser proporcional ao número de sua população. Risco do agente etiológico envolvido Segundo Cardoso (2008), a classificação de risco de um determinado agente biológico baseia-se, sobretudo, no seu potencial de risco para o indivíduo, para a comunidade e para o meio ambiente. A avaliação de risco do agente biológico determina a classe de risco desse agente. Leishmaniose Lepstospirose Dengue Malária Hantavirose Esquistossomose Doença de Chagas Número de eventos Figura - Patologias notificadas no período estudado No Brasil, os agentes etiológicos das doenças são classificados em quatro classes de risco, crescentes no seu grau de contenção e complexidade do nível de proteção. Essa classificação é determinada pela avaliação de risco do agente biológico e baseia-se no potencial de risco para o indivíduo, comunidade e ambiente. No processo de avaliação, vários fatores devem ser identificados como: virulência, dose infectante, modo de transmissão, volume do material, origem, endemicidade, resistência à drogas, estabilidade do agente, disponibilidade de medidas profiláticas e de tratamento eficaz, entre outros (Brasil, 2006a). Essa classificação auxilia na determinação dos procedimentos, equipamentos de segurança e aspectos relacionados à infraestrutura de ambientes onde serão manipulados os materiais biológicos ou os animais. Ressalta-se que, quando há uma informação específica sugestiva de alteração nos padrões epidemiológicos, práticas mais rígidas podem ser adotadas (Cardoso, 2008). A importância da classificação de risco dos agentes está, então, centrada nos aspectos relacionados à determinação de medidas a serem tomadas para a contenção e controle dos riscos que possam comprometer a saúde humana, o ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos, justificando a importância do enquadramento dos agentes etiológicos das zoonoses notificadas, dentro das quatro classes preconizadas. É essencial no atendimento, no diagnóstico e na investigação epidemiológica do agravo que os profissionais envolvidos estejam aptos a executar a avaliação de risco, utilizando a classificação como base orientadora (Cardoso, 2008). Ressalta-se que a falta de informação e planejamento gera a maior parte dos acidentes e das consequências indesejáveis (Müller, 2008). Considerando que a transmissão das zoonoses pode ocorrer por meio do contato com tecidos ou secreções dos animais, por inalação de aerossóis infecciosos ou por vetores que se alimentam dos animais infectados, é imprescindível que a população seja informada das medidas adequadas de Biossegurança, com o objetivo de reduzir os riscos de infecção. Do total de.273 casos de eventos notificados no município, há a predominância de agravos cujos agentes etiológicos são da classe de risco 2, porém há também eventos nos quais os agentes são da classe de risco 3. Essa predominância comprova que nessa classe de risco está inserida a maior parte dos agentes etiológicos manipulados no país. Na classe de risco 2 estão incluídos os agentes que oferecem risco de propagação moderado na comunidade e disseminação limitada no ambiente. Aplica-se a agentes que não se constituem em sério risco a quem os manipula, pois existem medidas terapêuticas e profiláticas eficientes (Brasil, 2006a). O agente etiológico dessa classe, com maior número de ocorrências, foi o da dengue. 85

5 Vívian de Souza Monteiro, Telma Abdalla de Oliveira Cardoso Os agentes etiológicos da classe de risco 3 estão representados por um evento de hantavirose ocorrido em junho de Os agentes dessa classe oferecem risco individual alto e limitado para a comunidade. Provocam infecções, graves ou potencialmente letais, e representam um sério risco a quem os manipulam. Possuem risco de disseminação na comunidade e no ambiente, podendo se propagar de indivíduo para indivíduo, mas usualmente existem medidas de tratamento e/ou de prevenção (Brasil, 2006a). Conclusão Com base nas informações analisadas, observa-se a importância em sensibilizar os profissionais de saúde do Município de Rio Bonito sobre a importância no cumprimento das medidas de Biossegurança voltadas ao manuseio dos agentes etiológicos das classes de risco 2 e 3. Todos os envolvidos na cadeia de investigação epidemiológica precisam estar preparados para o enfrentamento de situações adversas e inusitadas, nas quais há pressões de diversas formas e exposição a materiais de risco. Esse preparo passa pela utilização de equipamentos de proteção individual e coletiva, imunização e utilização de procedimentos e áreas adequadas quanto ao risco no manuseio de agentes com essas características. Há necessidade de investimentos na adequação de instalações, na capacitação técnica dos profissionais e na elaboração de um conjunto de procedimentos para orientar e disciplinar essas atividades. Portanto, é imprescindível que possuam capacitação técnica, a fim de serem capazes de avaliar corretamente os riscos existentes em determinados ecossistemas nos quais circulam agentes entre os animais domésticos e/ ou silvestres, além de conhecer as características dos agentes etiológicos envolvidos (e a que estão expostos), a fim de determinar as medidas para minimizar o risco. Espera-se despertar o interesse nas instâncias que compõem o sistema de Vigilância em Saúde em atentar para ações de Biossegurança voltadas ao controle das zoonoses e doenças transmitidas por vetores. Referências Brasil. Ministério da Saúde. Comissão de Biossegurança em Saúde. Classificação de Risco dos Agentes Biológicos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006.a. Ministério da Saúde. Portaria n 5, de 2 de fevereiro de Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 22 fev b. p Cardoso, T. A. O. Análise da construção da competência do Brasil em direção ao Laboratório de Contenção Máxima: realidades e perspectivas p. Tese (Doutorado em Saúde Pública). Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Carter, A. O. Setting priorities: the Canadian Experience in Communicable disease surveillance CDC. Proceedings of the 992 International Symposium on Public Health Surveillance. Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 4, Supplement, p , 992. Hammann, E. M.; Laguardia, J. Reflexões sobre a vigilância epidemiológica: mais além da notificação compulsória. Informe Epidemiológico do SUS, Brasília, v. 9, n. 3, p. 2-29, Manojkumar, R.; Mrudula, V. Emerging viral diseases of zoonotic importancereview. International Journal of Tropical Medicine, v., n. 4, p , Marques, M. B. Emerging infectious diseases in the realm of complexity: implications for scientific and technological policies. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v., n. 3, p , 995. Meslin, F. X.; Stohr, K.; Heymann, D. Public Health implications of emerging zoonoses. Revue Scientifique et Technique, v. 9, n., p , Müller, C. A. Cuidados para a prevenção de zoonoses. In: Molinaro, E. M.; Majerowicz, J.; Valle, S. (Eds.) Biossegurança em biotérios. Rio de Janeiro: Interciência, p Rocha, S. S.; Cardoso, T. A. O. Avaliação de risco em laboratórios de Saúde Pública. In: Teixeira, P.; Cardoso, T. A. O.; Teixeira, M. (Coord.) Curso de especialização em biossegurança em laboratórios de Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, p Soares, B. E. C. Biossegurança no trabalho de campo. In: Oda, L.; D Ávila, S. M. (Orgs.) Biossegurança em laboratórios de saúde pública. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 998. p Woolhouse, M. E.; Gowtage-Sequeria, S. Host range and emerging and reemerging pathogens. Emerging Infectious Diseases, v., n. 2, p , Yamada, A. Zoonoses. Uirusu, v. 54, n., p. 7-22, Recebido em: 05/07/200 Aprovado em: 4/02/20 86