Importância do fisioterapeuta como assistente pericial no processo trabalhista

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1 1 Importância do fisioterapeuta como assistente pericial no processo trabalhista Isaac Daniel Cativo de Souza 1 idcsouza@gmail.coom Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em Ergonomia Faculdade Sul Americana/ FASAM Resumo Este trabalho tem como finalidade de demostrar a importância do fisioterapeuta atuando como assistente pericial em processo trabalhista para cooperar com ações envolvendo a existência de doenças e acidentes de trabalho. História é definida como algo ocorrido que mudou o percurso natural de uma sociedade. Posso dizer com toda autoridade que o Dr. Antônio Arraes fez e está fazendo história dentro do reconhecimento profissional da Fisioterapia e de um trabalho multiprofissional na área pericial (VERONESI, 2012). A aplicação deste estudo vai esclarecer de uma forma sintética a relação de causalidade entre a patologia e as atividades que o Reclamante exercia na Reclamada. É neste momento processual que a participação do Assistente Pericial Fisioterapeuta é necessária pelo conhecimento em Ergonomia para analisar com precisão e segurança se os movimentos que o Reclamante executava na Reclamada tem relação de causalidade com a patologia da qual é portador. Palavras-chave: Processo trabalhista; Assistente pericial fisioterapeuta; Relação de causalidade entre a patologia. 1. Introdução A atuação do Assistente Pericial Fisioterapeuta em juízo é fundamental, uma vez que proporciona os fundamentos da decisão do magistrado, pois este é leigo no tange aos conhecimentos que exigem formação especializada. Cabe esclarecer que não há nenhuma disposição legal que determine que o laudo pericial seja apresentado por profissional da medicina ou de outra área de especialização do conhecimento humano (art. 145 e 420 e seguintes, do Código Penal Civil). É necessário apenas que o perito tenha conhecimento técnico científico para esclarecimento do juiz e que comprove sua especialidade na matéria sobre a qual deverá opinar, bem como que tenha formação universitária e esteja inscrito no órgão de classe competente. Por isso, o fisioterapeuta é um importante colaborador na justiça do trabalho, auxiliando na geração e interpretação de provas, pois as demandas atuais relacionadas às doenças do trabalho, principalmente as relacionadas às LER/DORT, têm relação próxima com o fazer do fisioterapeuta, uma vez que estes têm em sua formação curricular matérias necessárias para verificação da existência do nexo de causalidade, tais como a cinesiologia, a biomecânica e a biomecânica ocupacional. Estas disciplinas sequer fazem parte da graduação do médico, razão pela qual, nessas hipóteses, (verificação do nexo de causalidade), o fisioterapeuta encontra-se plenamente habilitado para dar seu parecer técnico (VERONESI, 2012). Portanto, o fisioterapeuta no âmbito da assistência pericial estará colaborando de forma decisiva para distribuição da justiça cumprindo as normas de segurança e medicina do trabalho. 1 Pós Graduando em Ergonomia: Produto e Processo 2 Orientador: Graduado em Fisioterapia, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 2 2. Fundamentação teórica A perícia judicial é uma importante ferramenta da justiça no auxílio a decisão judicial mais justa (VERONESI,2012). Segundo Veronesi, perícia é o exame de situações ou fatos relacionados a coisas e pessoas, praticado por especialista na matéria que lhe é submetida, com o objetivo de elucidar determinados aspectos técnicos (em geral especificados através de quesitos), a fim de dar subsídio técnico-científico para a decisão do juiz. A pericia é realizada por requisição formal de instituição, pública ou privada, ou de pessoa jurídica. Seus resultados são apresentados por meio de parecer sucinto, apenas com respostas aos quesitos formulados, ou de laudo técnico com exposição detalhada dos elementos investigados, sua análise e fundamentação técnica-científica das conclusões, além da resposta aos quesitos formulados. Segundo Veronesi, o fisioterapeuta como assistente técnico da parte deve desempenhar seu papel sempre baseado nos princípios éticos da profissão. O fisioterapeuta como assistente técnico está extremamente proibido de ensinar malícias, fazer orientações cinesiológico ou cinesiopatógicos para o reclamante simular ou mentir durante o exame pericial, sob pena de descumprimento do código de ética profissional e estando sujeito a todas as punições vigentes e cabíveis. O fisioterapeuta como assistente técnico deve sempre preservar sua profissão e trabalhar com ética e lealdade para o cumprimento de seu papel. Segundo Brandimiller (1996), o conceito de perícia judicial é: é o exame de situações ou fatos relacionados a coisas e pessoas, praticado por especialistas na matéria que lhe é submetida, com o objetivo de elucidar determinados aspectos técnicos. O profissional nomeado pelo juiz é denominado perito judicial, perito do juiz ou jurisperito. Art Para o desempenho de sua função, podem o perito e os assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em repartições públicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças (Art. 429, Código do Processo Civil, 1973). O Art. 429 segundo Veronesi, é o mais importante tanto para o perito quanto para o assistente técnico, pois é baseado nele que o profissional tem seus direitos garantidos. Com vigência da Lei nº , de , o compromisso do perito e dos assistentes técnicos de cumprirem conscienciosamente o encargo que lhes for cometido, especificamente o compromisso de juramento contido no antigo art. 422 do CPC (Código de Processo Civil, 1973) foi revogado. No entanto, determinadas juntas ainda se utilizam desde documento. A validade da perícia não está mais condicionada ao ritual do compromisso, inclusive a destituição do perito por falta de prestar o compromisso. O perito tem compromisso direto com a justiça, com o Juiz e os assistentes técnicos tem o compromisso direto com a parte que o contratou. 3. Metodologia A metodologia do presente trabalho consistiu, em primeiro lugar, em fazer uma revisão bibliográficas datadas de 2000 a 2013 referente ao tema proposto da Importância do fisioterapeuta como assistente pericial no processo trabalhista. Desta maneira, o trabalho foi desenvolvido a partir de um levantamento sobre o que há disponível na literatura referente à Perícia Judicial para Fisioterapeutas. A segunda parte do trabalho constou do desenvolvimento prático de um laudo de Fisioterapeuta como Assistente técnico de uma empresa reclamada, utilizado como

3 exemplo um processo de um reclamante com queixa de patologias em coluna lombar e membros superiores. Foi feito o acompanhamento da perícia in loco, elaboração do laudo com conclusão quanto à existência de nexo causal, concausal e/ ou inexistência de nexo. Mediante a perícia in loco, foram levantadas informações necessárias para elaboração do laudo assistente pericial, bem como imagem do exame físico realizado no reclamante e visita ao processo produtivo para utilização de ferramentas ergonômicas. Onde foram usadas as ferramentas RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT, ferramenta de diagnóstico ergonômico que analisa a biomecânica da atividade laboral. (VERONESI, 2008). Método SUZANNE RODGERS, é uma ferramenta de diagnóstico ergonômico que avalia três fatores: esforço, duração do esforço e frequência do esforço. (VERONESI, 2008) A Perícia 4.1 Avaliação Cinesiológica Funcional 4.1.1Dados pessoais Nome: Isaac Daniel Cativo de Souza Escolaridade: Ensino médio Estado Civil: Casado Data da Perícia: 30/04/2014 Idade: 31 Anos Objetivo da perícia Atestar a presença de Nexo Causal, concausal ou inexistência de nexo em relação às patologias diagnosticadas na COLUNA LOMBAR E MEMBROS SUPERIORES e o trabalho executado na Reclamada Histórico ocupacional 1. Laticínios e Refrescos Tropical Ltda. Função: Auxiliar de Produção. Período: 09/03/1999 a 22/11/ Transportadora Itapemirim S/A. Função: Ajudante. Período: 04/11/2000 a 23/11/ Benchimol Irmão e Cia Ltda. Função: Montador de Móveis. Período: 08/10/2001 a 25/02/ Orsa Embalagens da Amazônia S/A. Função: Auxiliar de Expedição. Período: 02/04/2004 a 17/05/ Distribuidora Bringel Ltda. Função: Técnico de Enfermagem. Período: 14/03/2007 a 01/07/ Carrefour Comércio e Indústria Ltda. Função: Operador de farmácia. Período: 14/01/2009 a 15/05/ Drogaria Santo Remédio Ltda. Função: Consultor de vendas. Período: 20/05/2009 a 17/08/ R Moniaq O. M. De Araújo. Função: Consultor de vendas. Período: 01/10/2009 a 01/12/2010.

4 Período contratual com a reclamada 1 anos e 2 meses Dados sobre a atividade laboral da reclamada Reclamante iniciou atividades na Reclamada em 01/09/2009 na função de Auxiliar de Materiais, no setor de recebimento durante 6 meses, com uma equipe de 5 funcionários em duas docas. Os 5 realizavam processo de revezamento nas tarefas, onde 2 funcionários arrumavam as caixas no pallet, 2 funcionários puxavam com o matrim e 1 funcionário realizava a conferência. Ainda na área de materiais, trabalhou durante 6 meses no setor do Cofre, sala climatizada, com peças consideravelmente de pequeno porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A atividade seria fazer a localização destas no setor de Cofre e pagar ao Almoxarife Histórico da sintomatologia/patologia apresentada Relatou que início de dores foi curtos 4 meses após ser admitido na Reclamada, por volta de Janeiro de 2010 em Coluna Lombar e Ombro esquerdo. Somente tem exames de imagem a partir de Março de Em prontuário médico a primeira queixa de dor registrada em Coluna Lombar e Membros Superiores foram em 16 de Março de 2010, com apenas 6 meses após seu exame admissional na Reclamada. No período de Março de 2010 a Junho de 2010 foi afastado pela previdência, onde realizou tratamentos para dor com Fisioterapia, acupuntura. Com o término do seu Benefício junto a Previdência retornou ao trabalho em Junho de 2010 no Setor de Cofre, com sala climatizada, com peças consideravelmente de pequeno porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A atividade seria fazer a localização destas no setor de Cofre, onde em alguns materiais eram necessário pesar para saber a quantidade a ser pago ao Almoxarife, consideravelmente atividade leve Exames complementares apresentados RNM do ombro esquerdo (05/03/11): Sinais de artrose acrômio clavicular, acrômio tipo I, pequeno foco de degeneração no lábio posterior e superior da glenóide, tendinopatia moderada do supra e infra espinhais com pequeno foco de degeneração no supra espinhal sem roturas; RNM da coluna cervical (25/03/13): Extrusão discal póstero centro lateral direita em C5C6; RNM da coluna lombar (25/03/13): Espondilodiscopatia degenerativa, abaulamento discal difuso com componente associado em L5S1, protrusão discal focal foraminal direita em L4L5 e extrusão discal póstero central em L5S1; RNM da coluna cervical (18/05/13): Desidratação discal parcial difusa e extrusão discal póstero latero foraminal direita em C5C Sobre as patologias diagnosticadas Aspectos biomecânicos relevantes da articulação do ombro A característica mais notável da articulação glenoumeral é sua habilidade de, por um lado estabilizar a cabeça umeral justamente no centro da cavidade glenóide e por outro, permitir um vasto alcance de movimentos nela. Este equilíbrio entre estabilidade e

5 mobilidade é alcançada por uma combinação de mecanismos particulares a esta articulação. Em contraste com, por exemplo, a articulação do quadril, a articulação glenoumeral não oferece uma cavidade estabilizadora profunda. Uma articulação do tipo acetabular limitaria os movimentos pelo contato do pescoço anatômico do úmero com seu rebordo. Ao invés, o pequeno arco da cavidade glenóide captura relativamente pouco da superfície articular umeral evitando, assim, o contato "pescoço-beira" permitindo um vasto alcance de posições. Em contraste com articulações do tipo dobradiça como o joelho, as articulações interfalangeais, o cotovelo, e o tornozelo, a articulação glenoumeral não oferece ligamentos articulares isométricos que garantem estabilidade quando a articulação é dobrada ao redor de um eixo anatômico definido. Ao invés, os ligamentos da articulação glenoumeral só apresentam importantes papéis de estabilização ao extremo de movimento, sendo negligentes e relativamente ineficazes na maioria das posições funcionais da articulação. Apesar da falta de uma superfície estabilizadora mais profunda ou de ligamentos isométricos, o ombro normal centraliza a cabeça humeral justamente no centro da cavidade glenóide na maior parte dos movimentos. Isto só é possível em consequência de uma das mais importantes características do manguito rotador: a estabilidade. Como já foi citado acima, os ligamentos glenoumerais não apresentam importante papel na maioria dos movimentos funcionais. Mas o manguito rotador sim. Os músculos agem em perfeita sincronia para estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide e o consegue na maioria dos movimentos funcionais, pois há um equilíbrio entre as forças de ação destes músculos. Qualquer alteração neste equilíbrio pode levar a alguma sintomatologia no ombro. É notável que esta articulação aparentemente "frouxa" pode prover tal precisa centralização, resistindo à ação gravitacional do braço pendurado e apoiado por longos períodos, permanecendo estável durante o sono, permitindo o levantamento de grandes cargas, e mantendo estabilidade durante a aplicação de uma quase infinita de forças de diferentes magnitudes, direção, duração e rudeza Síndrome do impacto Nas ultimas duas décadas, a síndrome do impacto tem se tornado um diagnóstico cada vez mais comum para pacientes com dores no ombro. Porém a sindrome do impacto é um diagnóstico especifico e não é a única causa de dor na porção ântero-superior do ombro. O impacto pode ser de difícil detecção pois a clínica apresentada pode estar confusa. É importante diferenciar a sindrome do impacto de outras condições que causam manifestações clínicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcárea, capsulite adesiva, doenças degenerativas (da articulação, osteoartrose isolada da articulação acrômio-clavicular e compressão, nervosa. Muitos autores no passado reportaram o contato anormal entre o manguito rotador e o arco coracoacromial, mas a etiologia exata não era claramente entendida. Foi só em 1972 que Charles Neer descreveu a síndrome do impacto como uma entidade clínica distinta. Para entender a etiologia do impacto, é preciso compreender as características anatômicas peculiares do espaço subacromial. Nesse espaço, um número de partes moles estão localizadas entre duas estruturas rigidas que se movem. A borda superior é o arco coracoacromial ( 1 - porção ântero-inferior do acrômio, 2- ligamento coracoacromial, 3- processo coracóide, 4- articulação acrômio-clavicular). A borda inferior consiste na grande tuberosidade assim como o aspecto superior da cabeça do

6 úmero. Normalmente o tamanho do espaço subacromial varia de 1 a 1,5 cm como visto em radiografias (1). Porém, interposto entre estas estruturas ósseas estão: 5- subescapular, 6- supra-espinhoso, 7- infra-espinhoso, 8- redondo menor, 9- cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial, não representada. Qualquer condição que afete a relação fisiológica entre estas estruturas e o espaço subacromial, pode levar ao impacto Causas As causas da síndrome do impacto são divididas didaticamente em: Fatores extrínsecos: são aqueles relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco coracoacromial. Fatores intrínsecos: são aqueles relacionados com as alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial Fatores Intrínsecos A - Fraqueza muscular Vários estudos comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode levar a uma superiorização da cabeça do úmero, levando assim ao fenômeno do impacto (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995). É consenso que uma importante função do manguito é a estabilização, pois em um ombro são, ele centraliza a cabeça do úmero exatamente no centro da cavidade glenóide deixando os ligamentos e a cápsula frouxos durante a maioria dos movimentos funcionais(2). Um desbalance dos músculos situados abaixo do hemisfério da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente o deltóide, que é substancialmente mais volumoso, puxaria a cabeça do úmero para cima causando assim o impacto. Wickiewicz estudou doze voluntários que não tinham qualquer estória de problemas no ombro e encontrou evidências radiográficas, de migração superior da cabeça do úmero na medida em que os músculos rotadores foram sendo fatigados. Jerosh em um estudo biomecânico em cadáveres, observou que o desbalance dos músculos do manguito pode causar o impacto. Além disso o autor também sugeriu que a acromioplastia só deveria ser realizada se a patologia afetasse o acrômio. Se só houvesse desbalance muscular, ele recomenda um programa de reforço nos músculos rotadores do manguito. A fraqueza dos rotadores na síndrome também já foi descrita clinicamente (LEROUX, 1994) e que esta condição aumenta consideravelmente o impacto subacromial (FLATOW, 1994). Estes são dados importantíssimos para o programa de reabilitação, pois a persistência do quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor, fechando assim, o ciclo vicioso. 6 Fraqueza Impacto CICLO VICIOSO Desuso Dor Fonte: Lesões por esforços repetitivos: guia para profissionais de saúde Figura 1: No ciclo vicioso, a persistência do quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor.

7 7 B - Uso excessivo (overuse) É a chamada "overuse syndrom" e é encontrada em atletas que usam o membro superior em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabeça (overhead motion). As atividades mais comuns incluem, natação, tênis, lançadores. etc. Uma mínima mudança na técnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro excedendo o nível de tolerância das partes moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço subacromial, levando a fricção sob o arco coraco-acromial. C - Hipovascularização tendínea Vários estudos confirmam esta hipótese. Sabe-se que a pressão contínua entre a grande tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio determina diminuição da rede capilar na zona de inserção do músculo. No exame microscópico, segundo Fukuda, dentro do tendão existe maior concentração de vasos sanguíneos na parte bursal do que na parte articular. Os estudos pioneiros de Codman (ano) no início do século, confirmados pelos de Macnole (ano) na década passada são fortes argumentos que sustentam esta hipótese Fatores Extrínsecos A - Impacto subacromial primário No passado, muitos autores já haviam citado a morfologia acromial como fator desencadeante da síndrome do impacto, mas foi novamente Neer que demonstrou claramente a relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito rotador. O impacto ocorre contra a porção ântero-inferior do acrômio, o ligamento coraco-acromial e a articulação acrômio-clavicular. Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadáveres e identificaram três tipos de acrômio baseados em observações diretas e radiográficas: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Esta classificação é usada universalmente como referência da morfologia acromial. Morrison e col. avaliaram consecutivos duzentos pacientes e acharam que 80% dos que tinham rotura completa de manguito apresentavam o acrômio tipo III. B - Instabilidade glenoumeral Em se tratando de atletas, é imperativo investigar instabilidade glenoumeral como sendo a causa primária do problema. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecânica dos movimentos sobre a cabeça, que pode lavar ao impacto. Glousman e col. em estudo eletromiográfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constatou que uma mudança na atividade de certos músculos acontecia durante o arremesso, o que justificaria a hipótese acima. C- Impacto com o processo coracóide O impacto com o processo coracóide é menos comum, mas é de grande importância diagnóstica pois o seu tratamento é diferencial. Em pacientes com impacto coracóide, a dor é localizada na porção ântero-medial do ombro e é referida para o braço e antebraço. A dor pode ser provocada fletindo o braço e o rodando internamente.

8 8 D - Os acromiale Os acromiale seria uma epífise acromial não unida e sua relação com o impacto subacromial pode ocorrer pois a epífise acromial anterior não unida, supostamente fica hipermóvel tracionada pelo ligamento córaco-acromial e se inclina anteriormente, levando ao impacto Impacto com o rebordo póstero-superior da glenóide Recentemente alguns autores descreveram outra forma de impacto em atletas engajados em atividades que usam o membro superior em demasia. O único achado artroscópico anormal foi o impacto da grande tuberosidade com o rebordo postero-superior da glenóide. Guilles Walsh descreveu uma série de 17 casos de impacto postero-superior que ocorria em nadadores e arremessadores Evolução Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito e são universalmente até os dias de hoje. Fase I Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem em pacientes jovens devido ao excesso de uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador. Fase II Fibrose e tendinite do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clínicos são intermitentes. Nestes casos, o tratamento conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos; a acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação, já que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores como cirurgia "profilática". Fase III Rotura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação A-C, e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de rotura completa do manguito). Ocorre geralmente em pacientes de 40 a 50 anos. O diagnóstico de certeza pode ser dado através da artrografia, ultrassonografia, rerronância nuclear magnética, etc. A indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS e evitar a degeneração da articulação acromio-clavicular e glenoumeral, "rotator cuff arthropathy") Coluna Lombar O Dicionário Médico Ilustrado Dorland define a hérnia como sendo a protrusão anormal de um órgão ou outra estrutura do corpo através de um defeito ou uma abertura natural em um invólucro, cobertura, membrana, músculo ou osso. Portanto, toda hérnia é uma protrusão. Mas nem toda protrusão é uma hérnia.

9 Para que se constitua em hérnia, a protrusão deve ir além da abertura natural do invólucro, cobertura, membrana, músculo ou osso; ou rompê-lo. Essa é a diferença entre protrusão discal e hérnia de disco. Na chamada protrusão discal, o disco não rompe o anel fibroso. Na hérnia discal ocorre ruptura do anel fibroso em volta do disco intervertebral, e projeção do disco além desse anel, saindo da cavidade que o contém, conforme mostrado na figura abaixo Sintomas Esta lesão é caracterizada por dor local, que é aumentada pelo tossir e espirar, pelo espasmo da musculatura paravertebral e antalgia da coluna lombar. Quando ocorre pressão nas raízes nervosas vertebrais, cria-se uma dor que se irradia pela perna. Essa compressão nervosa pode acarretar déficit de força muscular nos membros inferiores Os sintomas mais comuns são: Parestesias (formigamento) com ou sem dor na coluna, geralmente com irradiação para membros inferiores ou superiores, podendo também afetar somente as extremidade (pés ou mãos) Causas Sofrer exposição à vibração por longo prazo combinada com levantamento de peso, ter como profissão dirigir e realizar frequentes levantamentos são os maiores fatores de risco pra lesão da coluna lombar. Cargas compressivas repetitivas colocam a coluna em uma condição pior para sustentar cargas mais altas, aplicadas diretamente após a exposição à vibração por longo período de tempo, tal como dirigir diversas horas. Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão: Trabalho físico pesado Postura de trabalho estática Inclinar e girar o tronco frequentemente Levantar, empurrar e puxar pesos Trabalho repetitivo Vibrações Psicológicos e psicossociais Diagnóstico e exame O diagnóstico pode ser feito clinicamente, levando em conta as características dos sintomas e o resultado do exame neurológico. Exames como raio-x, tomografia e ressonância magnética ajudam a determinar o tamanho da lesão e em que exata região da coluna está localizada Exame clínico O Autor se apresentou lúcido e orientado no tempo e no espaço, bom estado geral, comunicativo, deambulando sem uso de bengalas ou muletas, sem deformidades em membros, corado, hidratado, afebril e sem sinais de alterações psíquicas. Atualmente com 34 anos, 105 quilos, 1,85m e IMC: 30,68 - obesidade.

10 Movimentação ativa A Ombros Movimento de Elevação dos Membros Superiores: Sem relato de dor bilateral ambos os membros superiores foram totalmente elevados sem assimetrias ou queixas de dor. Rotação Interna e Rotação Externa: Não houve limitação ou incapacidade de realizar os movimentos, mas referiu desconforto nos ombros. B Coluna lombar Inclinação Lateral da Coluna Lombar: Preservados, mas limitados pela dor. Rotação da Coluna Lombar para direita e para esquerda: Preservados, mas limitados pela dor. Flexão e Extensão Lombar: Limitados pela dor Testes especiais A - Ombros: Teste de Neer: Faz-se a flexão passiva dos ombros do paciente até a posição de flexão anterior máxima, enquanto estabiliza a escápula com a outra mão. A reprodução da dor é denominada como sinal do impacto positivo de Neer. Teste positivo bilateralmente Teste de Jobe: Abdução dos braços até cerca de 90 graus com os cotovelos estendidos. Os braços do paciente são então levados para frente para formar um ângulo de 30 graus com rotação medial máxima dirigindo os polegares para baixo. Pede-se então que o paciente faça força, contra resistência do examinador, para elevar ainda mais os braços. Teste positivo bilateralmente. Teste de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular. Teste negativo bilateralmente. B - Coluna lombar Teste de Lasegue modificado: Com o paciente sentado, quadris flexionados a 90 graus e promover a extensão dos joelhos, separadamente, até a extensão total para a confirmação de dor lombar. Teste negativo bilateralmente. Teste de Lasegue: O examinador promove a elevação dos membros inferiores (um membro inferior por vez) com joelho estendido, detendo-se no momento que o paciente queixar dor tipo ciatalgia típica. Enquanto se mantém o grau de flexão do quadril na posição que houve queixa de dor, a dorsiflexão passiva do pé exacerba a dor e a flexão do joelho alivia a dor, fazendo a contraprova para confirmação da positividade do teste. Teste negativo bilateralmente. Teste de Patrick-faberer: O joelho é flexionado 90 graus para o lado afetado e o maléolo lateral apoiado sobre o joelho não afetado. Segurando a pelve firmemente contra a mesa de exame, o membro inferior afetado é empurrado em direção à mesa, uma manobra que realiza rotação externa da perna na articulação do quadril.

11 Ferramentas de identificação de riscos musculoesqueléticos Rula RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT, ferramenta de diagnóstico ergonômico que analisa a biomecânica da atividade laboral. (VERONESI, 2008). O score final da ferramenta RULA foi de 3 para os postos: Auxiliar de Materiais, no posto de leitura dos códigos de barras, o que indica que deve-se realizar uma observação que podem ser necessárias mudanças. Fonte: FBF Sistemas Software Ergonomia - Método Rula Figura 2: Resultado da ferramenta Rula que analisou a biomecânica da atividade de auxiliar de materiais com Score Final Suzanne Rodgers Método SUZANNE RODGERS, é uma ferramenta de diagnóstico ergonômico que avalia três fatores: esforço, duração do esforço e frequência do esforço. (VERONESI, 2008). O score final da ferramenta SUZANNE RODGERS foi de amarelo para os ombros e tronco nos postos de almoxarife, o que indica risco moderado para o aparecimento de lesões. De verde para todos os membros no posto de leitura dos códigos de barras, o que indica risco baixo para o aparecimento de lesões. Fonte: FBF Sistemas Software Ergonomia - Método Suzane Rodgers Figura 3: Resultado da ferramenta Suzanne Rodgers para diagnóstico ergonômico de esforço, duração do esforço e frequência do esforço para a função de auxiliar de materiais para a tarefa de almoxarife.

12 12 Fonte: FBF Sistemas Software Ergonomia - Método Suzane Rodgers Figura 4: Resultado da ferramenta Suzanne Rodgers para diagnóstico ergonômico de esforço, duração do esforço e frequência do esforço para a função de Auxiliar de Materiais para a tarefa de leitura dos códigos de barras Discussão em relação ao nexo causal O Reclamante foi admitido aos 28 anos para realizar a função de Auxiliar de Materiais na Reclamada, permaneceu nessa função há 1 ano e 2 meses. Com apenas 4 meses admitidos na Reclamada por volta de Janeiro de 2010 referiu de dor em coluna Lombar em Ombro, mas somente com 6 meses na função queixou-se no Ambulatório da Reclamada como mostra no Prontuário Medico do dia 16 de Março de 2010 em consulta Médica. No período de Março de 2010 a Junho de 2010 foi afastado pela previdência, totalizando assim 4 meses afastados de sua atividade laboral, onde realizou tratamentos para dor com Fisioterapia. Com o término do seu Benefício junto a Previdência retornou ao trabalho em Junho de 2010 no Setor de Cofre, com sala climatizada, com peças consideravelmente de pequeno porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A atividade seria fazer a localização destas no setor de Cofre, onde em alguns materiais eram necessário pesar para saber a quantidade a ser pago ao Almoxarife, consideravelmente atividade leve. Excelência, é importante ainda relatar que o Reclamante permanece com vínculo com a Reclamada num tempo total de 1 ano e 2 meses, sendo que destes 4 meses afastados pela Previdência Social, com atividade laboral de SOMENTE de 6 meses no setor de Recebimento e 3 meses no setor de Cofre, sendo que neste último sua atividade é considerável leve. Salienta-se ainda, que na realização dos exames admissionais, a reclamada não realiza exames específicos como ressonâncias magnéticas para averiguar se havia doença préexistente, e o fato do exame admissional tê-lo considerado apto, não descarta que já possuísse uma doença anterior ou condição especial na ocasião de início de contrato de trabalho na Reclamada. Podem-se observar diversas atividades laborais no histórico da Reclamante antes de iniciar o contrato com a Reclamada. Reclamante relatou ser sedentário. O sedentarismo é um fator de risco para o aparecimento de dores musculares e articulares. A falta de atividade física habitual conduz ao sedentarismo, termo utilizado para indicar que a pessoa tem um estilo de vida em que passa a maior parte do tempo sentada ou inativa. Junto com o tabagismo, os hábitos sedentários são grandes responsáveis por doenças como a pressão alta, o diabetes, as doenças pulmonares crônicas e a falta de ânimo para o trabalho. Isso

13 acontece porque nós precisamos de atividades físicas que estimulem o coração, os pulmões e os músculos. A atividade realizada no ambiente laboral não produz estímulos suficientes para que os órgãos funcionem adequadamente. Sem atividades físicas suficientes nos tornamos menos resistentes às doenças em geral, mais propensas ao cansaço e às dores nos músculos Conclusão quanto ao nexo causal Coury (1999) relata que a execução de movimentos idênticos ou similares, de maneira rápida e repetida, requer posições extremas das articulações envolvidas, ações associadas ou uso de força e ausência de períodos de descanso para recuperação funcional; estão dentre eles fatores físicos, biomecânicos e organizacionais que envolvem ou desenvolvem as Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) e as lesões por esforços repetitivos (LER). Segundo Yu (1996), as complicações músculo-esqueléticas são associadas com vários fatores de risco, incluindo características individuais, postura de trabalho, movimento repetitivo e estilo de trabalho. Monteni (2001) afirma que a associação entre fatores de riscos ocupacionais e desordem músculo-esqueléticas e decorrentes de sobrecargas biomecânicas. Desordem músculo-esqueléticas é o principal causa de invalidez em indivíduos entre 18 a 64 anos de idade, constatou conforme Tong (2001). Os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) associam um conjunto de lesões e de funções que acometem, principalmente, os membros superiores e cintura escapular e se caracterizam por desconforto, adormecimento, fraqueza muscular e dor intermitente ou persistente com combinação de vários fatores as quais os trabalhadores estão expostos durante a execução de suas atividades ocupacionais (Léo, 2001) Resultados e Discussão A assistência técnica pericial realizada por fisioterapeuta e demonstrando o conhecimento adquirido através da revisão bibliográfica deste trabalho, realizou-se uma avaliação criteriosa do processo por parte do reclamante com queixa de patologias em membros superiores e coluna lombar, abrangendo o seu local de trabalho e exame físico realizado no reclamante no momento da perícia. Através da visita do seu local de trabalho pudemos usar as ferramentas ergonômicas RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT, ferramenta de diagnóstico ergonômico que analisa a biomecânica da atividade laboral. (VERONESI, 2008) e Método SUZANNE RODGERS, 1995, é uma ferramenta de diagnóstico ergonômico que avalia três fatores: esforço, duração do esforço e frequência do esforço. (VERONESI, 2008), todas com resultado BAIXO, somando aos resultados dos exames físicos para ter um resultado mais criterioso e fidedigno. A somatória de todos esses fatores pôde chegar a não existência de nexo causal as patologias alegadas para membros superiores coluna lombar com as atividades laborais desenvolvidas na reclamada. A concentração para a realização das atividades laborais leva à maior contração dos músculos dos segmentos proximais (músculos da cabeça, coluna e ombros); dentre eles, o supraespinhoso para sustentar o ombro em abdução, o trapézio superior para sustentar a cabeça contra a gravidade e fazer com que o reclamante tenha o campo de visão para execução das atividades laborais. Essa contração do trapézio superior leva a um tracionamento do músculo, o que gera uma rotação da escápula (osso posterior do tronco, localizado na região torácica), essa rotação da escápula leva a um encurtamento

14 do músculo supraespinhoso, favorecendo assim a sua impactação e lesão (KAPANJI, 2000). A tendinopatia do supraespinhal está relacionada com as alterações sofridas pelo tendão, por fatores adversos como distensão e compressão (geralmente pelo uso contínuo repetitivo do membro superior, particularmente em atividades que usam movimentos em posições não fisiológicas: trabalho acima da linha dos ombros com os braços elevados e/ou posturas relacionadas com abdução, flexão e rotação dos membros superiores, há também os movimentos que requerem o uso significativo de força ou presença de vibrações por exemplo: ferramentas), estrutura anatômica, traumatismo, tendinopatia por sobrecarga de tração, síndrome do impacto, contusão, inflamação e abrasão (THOMSON et al, 2006). Couto (2007) ressalva que embora se possa dizer que os membros superiores são adaptados a movimentos de grande velocidade, há limites para a repetição dos movimentos. Isso ocorre porque os tendões são estruturas viscoelásticas e não puramente elásticas. Assim, ao realizar um esforço após o encurtamento, o tendão gasta certo tempo para voltar à posição de disponibilidade para nova contração muscular. Sofrer exposição à vibração por longo prazo combinada com levantamento de peso, ter como profissão dirigir realizar frequentes levantamentos são os maiores fatores de risco pra lesão da coluna lombar. Cargas compressivas repetitivas colocam a coluna em uma condição pior para sustentar cargas mais altas aplicadas diretamente após a exposição à vibração por longo período de tempo, tal como dirigir diversas horas (Magnusson ML, Pope ML, Wilder DG, 1996.) Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão: trabalho físico pesado, postura de trabalho estática, Inclinar e girar o tronco frequentemente, levantar, empurrar e puxar, trabalho repetitivo, vibrações psicológicos e psicossociais (Adersson GBJ,1992) Conclusão Os estudos analisados com o acompanhamento da perícia judicial e revisão bibliográfica com auxílio de ferramentas ergonômicas são extremamente eficazes para conclusão final para um laudo assistente técnico feita por um fisioterapeuta, pois o fisioterapeuta é um profissional especialista em movimento humano conhecedor da normalidade e anormalidade da cinesiologia e biomecânica humana, reconhecidamente profissional capaz de atuar na área ocupacional. No entanto, é preciso o fisioterapeuta para atuar como assistente técnico ter formação complementar, por meio de curso de aprimoramento profissional, com carga horária acima de 90 horas ou curso de especialização na área pericial. Como medida preventiva para minimizar as doenças no trabalho, deve-se iniciar com um exame admissional mais apurado, complexo e preciso com uma equipe multiprofissional composta por psicólogo avaliando a capacidade e situação psicológica do candidato, um fisioterapeuta do trabalho que irá avaliar a capacidade e situação físico-funcional e o médico do trabalho que avaliaria a situação geral e visceral do candidato. Implantar um sistema de treinamento cinestésico associado à consciência corporal e domínio dos movimentos, para os trabalhadores, a maioria das empresas hoje tem um sistema de treinamento porém esse não ensina como o trabalhador deve usar seu corpo de forma correta, evitando assim ao aparecimento de novas lesões. A implantação de revezamento das atividades, mas para ser efetivo, deve haver rodízio de músculos utilizados em cada função, evitando assim, somente o revezamento das

15 atividades com uso das mesmas musculaturas do posto anterior, ocasionando assim um revezamento improdutivo. A implantação de um ambulatório médico e fisioterapêutico para atendimento precoce das doenças, evitando assim a evolução, realizando intervenções no início das queixas. E por fim, como forma de reduzir as doenças do trabalho, a implantação de um sistema de micro-pausas associado à cinesioterapia compensatória para revascularizar o sistema músculo-esquelético. Contudo o objetivo principal foi alcançado, com a revisão bibliográfica, percebendo que as aplicações práticas realizadas durante a perícia judicial mostram o enorme potencial do fisioterapeuta como assistente técnico pericial. 15 Referências Bibliográficas ASSUNÇÃO, Ada Ávila. Lesões por esforços repetitivos: guia para profissionais de saúde. Piracicaba, SP: Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST, CIPRIANO, Joseph J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. 4 ed. São Paulo, COUTO. H Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Ergo Editora COUTO. H. Ergonomia aplicada ao trabalho. Ed. Ergo, 2007 COUTO, H. Gerenciando a LER e os DORT nos tempos atuais. NICOLETTI, S.LECH, O. Belo Horizonte. Ed. Ergo Enciclopédia da OIT (Organização Internacional do Trabalho). EVANS, Ronald C. Exame Físico Ortopédico Ilustrado. 2ªed. São Paulo: Manole, FBFSISTEMAS. Software ergolândia 5.0. Disponível em: ergonomia.html. Acesso em 21 de julho de HEBER, Sizínio; XAVIER, Renato; e col. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e prática. 3 ed. São Paulo: Artmed, IIDA, Itiro. Ergonomia: Projeto e Produção. São Paulo: Edgard Blucher, JUNQUEIRA E CARNEIRO. Histologia básica. Ed. 9. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. Barueri, SP: Manole, LIN, T.Y. et al. Distúrbios ósteo-musculares relacionados ao trabalho. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.2):422-42, 2001.

16 16 MAENO M, Almeida IM, Martins MC, Toledo LF, Paparelli R. Diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e fisiopatologia das LER/DORT. Brasília: Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Área Técnica de Saúde do Trabalhador; (Série A. Normas e Manuais Técnicos, nº 105.). MAGEE, D. J. Avaliação Musculoesquelética. 5 edição SETTIMI, Maria Maeno; et al. Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação, prevenção e Fisiopatologia das LER/DORT. CEST, SEVERO, Carini; et.al. Lesões por Esforços Repetitivos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/ DORT): A Mais Nova Epidemia na saúde publica Brasileira. Rev. FisioWeb, SMITH, Laura K, Weiss, Elizabeth L. LEHMKUHL Don L, Cinesiologia Clínica de Brunnstrom, 5ª Ed. São Paulo. SUSAN J. Hall. Biomecânica Básica, 4ª Ed, Rio de Janeiro, THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tydi. 12o edição, São Paulo: Santos, VERONESI JR, R. Fisioterapia do Trabalho: Cuidando da Saúde Funcional do Trabalhador. Editora Andreoli, VERONESI JR, R. Pericia Judicial para Fisioterapeutas. Editora Andreoli, VERONESI JR, R. Perícia Judicial para Fisioterapeutas. 2ª Ed. Editora Andreoli, 2013.