CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARANÁ

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1 PARECER Nº 2510/2015 ASSUNTO: RESTRIÇÃO DAS OPERADORAS DE SAÚDE EM PRESCRIÇÕES DE MEDICAMENTOS PARECERISTA: CONS.º DONIZETTI DIMER GIAMBERARDINO FILHO EMENTA: Autonomia do médico frente a restrições impostas às prescrições de medicamentos - Uso de protocolos fixos e a liberdade de escolha de métodos de diagnostico e tratamento. CONSULTA Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina o Dr. XX formula consulta com o seguinte teor: Através desta, solicitamos parecer do quanto à competência e os direitos dos convênios médicos de restringir as prescrições de medicamentos aos pacientes pelos médicos assistentes. O motivo desta, se deve ao fato de a XX implantar protocolos próprios com as recomendações do uso de alguns medicamentos, entre os quais o uso de inibidores da bomba de próton (IBP) o qual segue em anexo. O nosso Serviço é um Hospital de alta complexidade, onde há internamento de pacientes que são submetidos a cirurgias de grande porte, de aparelho digestivo (gastrectomias, ressecção de tumores abdominais extensos, gastroplastias redutoras, cirurgias antirrefluxos, etc), cirurgias vasculares, torácicas e cardíacas (revascularizações), cirurgias ortopédicas e neurocirúrgicas (drenagem de hematomas, ressecções de tumores intracranianos, etc) e, encontram-se internados no Serviço de Terapia Intensiva, pacientes graves, sépticos, polimedicados, em uso de corticoides, anticoagulantes orais em doses terapêuticas ou para profilaxia de TVP/TEP e muitas vezes necessitando de suporte ventilatório e hemodinâmico com drogas vasoativas. Tais pacientes, pelo alto risco de sangramento digestivo recebem IBP para gastroproteção e algumas vezes, o fazem via endovenosa. Tais pacientes não se encontram nos protocolos editados pela XX, portanto, o auditor sente-se no direito da glosa do seu uso. Conforme recomendações do Código de Ética é de boa prática médica, não causar dano ao paciente, portanto, do mesmo modo que fazemos profilaxia para TVP/TEP com Enoxaparina, é de nossa rotina, o uso de gastroproteção para evitarem-se complicações. A nosso ver, aguardar o paciente apresentar sangramento digestivo Página 1 de 12

2 para se iniciarem medidas de gastroproteção não é a prática mais recomendável. Analisando o protocolo da X, acreditamos que o mesmo traz recomendações ambíguas. Podemos inclusive observar as incongruências: o protocolo preconiza o uso de IBP, com benefício definido nível de evidência A, em pacientes com úlceras gástricas duodenais, DRGE, esofagite, gastrite e hemorragia gastrointestinal, porém com ineficácia no uso nível de evidência A, quando ocorre sangramento digestivo alto e tratamento de sangramento por úlceras pépticas. Acreditamos que, no contexto atual do País, a realização de auditorias médicas se faz necessária para se evitarem cobranças indevidas e uso de procedimentos desnecessários, entretanto, a partir do momento em que há restrição da indicação de medicamentos comprovadamente eficazes, cerceando o atendimento médico, e trazendo prejuízos no atendimento global ao paciente, a nosso ver há um abuso da XX, o que fere os preceitos da prática da boa Medicina e as recomendações do Código de Ética Médica. Solicitamos, portanto, aos ilustres Conselheiros do, um parecer quanto aos seguintes questionamentos: 1 - A legalidade e a competência da XX de instituir protocolo próprio com indicação do uso de medicamentos, a nosso ver, inconsistente e dúbio, cerceando o direito do Médico assistente na prescrição médica. (Infração ao Código de Ética Médica - Capítulo I - Artigo 8 ). 2- O auditor médico que, após alta do paciente, sem examinar o mesmo, extrapola as suas funções e questiona o atendimento, glosa os exames realizados, assim como a terapêutica utilizada pelo Médico assistente, que à beira de leito, na posse de histórico clínico, exame físico e complementares, instituiu o tratamento que julgou necessário. (Infração ao Código de Ética Médica - Capítulo VII - Artigo 81 e Capítulo XI - Artigo 121), 3 - Restringir a prescrição de medicamentos comprovadamente eficazes, limitando o melhor tratamento disponível ao paciente, não implica na mercantilização da Medicina? (Infração ao Código de Ética Médica - Capítulo I - Artigo 9 e Capítulo V - Artigo 57). Certo de contar com uma análise judiciosa e, no aguardo do parecer, antecipadamente agradecemos. FUNDAMENTAÇÃO E PARECER Em se tratando de tema semelhante, de relações entre Operadora de Saúde e Prestação de Serviços Médicos Hospitalares, este Conselheiro transcreve a fundamentação do tema já lavrado no Parecer nº 2442/2014 do. Página 2 de 12

3 A intermediação de serviços de saúde assume, na atualidade, papel protagonista nos cenários dos sistemas de saúde, seja por objetivos na qualidade da assistência, seja por aspectos financeiros no controle de custos. As questões abordadas pelo consulente dizem respeito a aspectos médicos, como também a aspectos contratuais entre Hospitais Contratados e as Operadoras de Saúde Contratantes. De modo sucinto, nas internações hospitalares de paciente contratantes de Operadoras de Saúde, podemos vislumbrar algumas modalidades de relação contratual: 1) A relação médico-paciente, alicerce da profissão médica, que tem como base os postulados do Código de Ética Médica e as demais Resoluções constitui em um contrato, o qual mesmo que tácito, deve respeitar os valores da Bioética, da Medicina, da dignidade humana e independe da modalidade de remuneração dos serviços prestados. Os princípios de fazer o bem (Beneficência), não fazer mal (Não Maleficência) e respeitar a autonomia do sujeito a ser cuidado, devem ocorrer sempre, não se admitindo exceções. Neste sentido, o médico assistente deve realizar sua prescrição, seu projeto terapêutico, estando fundamentado nas hipóteses diagnósticas, utilizando os melhores recursos disponíveis ao seu alcance. Vale ressaltar a necessidade de cumprir a legislação sanitária referente aos medicamentos e aos materiais, cujo uso está autorizado no país. No mesmo âmbito, tendo o médico condições e recursos disponíveis para o exercício da Medicina, dentro das melhores práticas, existe a necessária presença do diretor técnico médico do estabelecimento de saúde, o qual deve prover as condições necessárias, assim como promover ações de gerenciamento de riscos em saúde e que os serviços médicos utilizem diretrizes reconhecidas cientificamente, parametrizadas por indicadores selecionados. Os protocolos, manuais ou diretrizes instituídas pelo estabelecimento hospitalar devem estar bem fundamentados, visando à melhor qualidade de assistência e segurança aos pacientes. O médico auditor deve obviamente cumprir também o CEM e as demais resoluções. 2) A relação entre a Operadora de Saúde contratante e o Hospital Contratado. Trata-se de um contrato administrativo entre duas partes: a Operadora de Saúde que foi contratada pelo usuário e o Estabelecimento de Saúde contratado como prestador de serviços médicos hospitalares. Como todo contrato administrativo, o mesmo deve conter pactuações com equilíbrio entre as partes, cláusulas consensuais e previsão das modalidades de serviço disponíveis no contrato. Página 3 de 12

4 A recusa de pagamentos da Operadora de Saúde, de materiais ou serviços prestados deve estar prevista em contrato, estando explícito de quem é a responsabilidade pelos custos, seja do hospital, da Operadora de Saúde ou até do usuário. Da mesma forma, as autorizações prévias devem estar pactuadas, devendo ter atenção quanto ao fato que do ponto de vista da Ética Médica, o paciente não deve ser prejudicado por acordo administrativo entre Operadora de Saúde e o Hospital. 3) O contrato entre o Usuário e a Operadora de Saúde. Esta relação contratual é mediada pela Agência Nacional Saúde Suplementar (ANSS), quando o produto (Plano de Saúde) adquirido pelo usuário prevê uma rede de prestadores de serviço com capacidade instalada para prover as necessidades de seus usuários. Estas modalidades de relação contratual estão presentes nas internações hospitalares, havendo com frequência conflitos entre interesses éticos (morais) e administrativos, além de desequilíbrios nos contratos celebrados entre Operadora de Saúde que dominam o mercado e os Prestadores de Saúde, traduzindo a brutalidade da lógica do mercado da sociedade capitalista aplicada em atividades, cuja base é social e atinge direitos fundamentais da pessoa, neste caso, o direito à saúde. Vale citar ainda a fundamentação do Parecer nº 2199/2010, da lavra do Conselheiro Dr. Clovis Marcelo Corso: Na leitura do texto da consulta enviada a este Conselho, é possível subentender que o Plano de Saúde citado vem sistematicamente determinando a glosa do pagamento integral de contas hospitalares, quando da utilização durante o internamento hospitalar dos medicamentos Ondansetron e/ou Pantoprazol, sob a alegação de que não existem evidências clínicas de suas eficácias terapêuticas. Segundo Álvaro Attalah, atual Diretor do Centro Cochrane do Brasil - Organização Não Governamental Internacional, cujo objetivo é elaborar, manter e divulgar revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, fornecendo o melhor nível de evidência para as decisões em Saúde - Medicina Baseada em Evidências, pode ser definido como a diminuição da incerteza nas condutas médicas. O conceito Medicina Baseada em Evidências consiste na integração da experiência clínica individual com a melhor evidência externa disponível oriunda da pesquisa sistemática. Esta prática tem como finalidades melhorar a qualidade da assistência, promover o pensamento crítico e selecionar profissionais com a mente aberta para tentar novos métodos, comprovados cientificamente como eficazes e descartar os ineficazes ou nocivos. Página 4 de 12

5 O princípio fundamental da Medicina Baseada em Evidências é o uso efetivo da literatura médica como guia para a prática diária. Três são seus elementos-chave: a melhor evidência científica, a experiência clínica do médico e as preferências do paciente. A implantação desta proposta está fundamentada em cinco passos básicos: 1) Converter a necessidade de informação em uma pergunta clínica bem formulada; 2) Procurar pela melhor evidência para responder à pergunta; 3) Avaliar a evidência quanto à sua validade e aplicabilidade à prática clínica; 4) Integrar a melhor evidência à experiência pessoal, colocando-a em prática e 5) Avaliar a efetividade das medidas adotadas e procurar melhoria contínua. Numa revisão sistemática utilizando-se dos consagrados bancos de dados Medline e Ovid realizada através do endereço eletrônico da Sociedade Brasileira de Anestesiologia ( foram encontrados 213 artigos científicos que comprovam a ação antiemética do Ondansetron no período perioperatório, sendo 67 deles publicados somente nos últimos 5 anos, em algumas das revistas de Anestesiologia com maior credibilidade no cenário mundial. Como exemplos, podem ser citados os periódicos Anesthesiology (publicação científica da American Society of Anesthesiologists ASA), Anaesthesia (Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland), British Journal of Anaesthesia (publicação da Oxford University - GB), Anesthesia & Analgesia (publicação da International Anesthesia Research Society), entre outros. Na Revista Brasileira de Anestesiologia, atualmente indexada em importantes bancos de dados mundiais, são encontrados oito artigos que descrevem a experiência de autores nacionais com as propriedades antieméticas do Ondansetron. Além dos efeitos terapêuticos sobre náuseas e vômitos, este medicamento tem sido utilizado em outras situações relacionadas à anestesia, como no tratamento do prurido desencadeado pela administração intratecal de morfina e também na reversão do bloqueio neural proporcionado pelos anestésicos locais, durante a anestesia regional do neuroeixo. Para consolidar a participação do Ondansetron no tratamento antiemético, foram consultados três guidelines que tratam do assunto e todos, unanimemente, utilizam e recomendam o uso do Ondansetron como droga de eleição nestes casos. Desta consulta fizeram parte o Guideline adotado desde 2006 na Duke University Medical Center (EUA), o guideline proposto no ano de 2007 pela Society of Ambulatorial Anesthesia SAMBA (EUA), e aquele que é a principal referência adotada pelos anestesiologistas ao redor do mundo, publicado em 2003 na revista Anesthesia & Analgesia, denominado de Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Página 5 de 12

6 Nesta última citação, o uso do Ondansetron à época de sua publicação recebeu como classificação de evidência o nível III. A, que define sua utilização da seguinte maneira. Qualidade do Nível de Evidência: III Opinião de autoridades respeitáveis, baseada em experiências clínicas, estudos descritivos ou relatos de comitês de especialistas. Classificação de Recomendação: A Existem boas evidências para recomendar a ação clínica preventiva. Depois da publicação deste consenso, vários estudos randomizados avaliando a utilização e comprovando a eficácia do ondansetron já foram divulgados. Dentre estes, pode ser utilizado como exemplo o artigo elaborado por Virendra Jain e colaboradores, e publicado em julho de 2009 no Journal of Neurosurgical Anesthesiology, com o título A Randomized, Doubleblinded Comparison of Ondansetron, Granisetron, and Placebo for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting After Supratentorial Craniotomy. Este trabalho foi também apresentado no ASA Annual Meeting de Desta forma, a qualidade do nível de evidência da utilização do Ondansetron como medicamento antiemético passou a ser enquadrada no NÍVEL I, embasada em evidência obtida por ao menos um estudo controlado randomizado, mantendo-se a classificação de recomendação A (boas evidências para recomendar a ação clínica preventiva). Como define o conceito de Medicina baseada em evidências, além da melhor referência disponível na literatura especializada, é necessário que o medicamento em questão tenha também aceitação clínica. Este Conselheiro coordenou, em 2003, a elaboração e a implantação das rotinas utilizadas por Serviços de Anestesiologia de hospitais em Curitiba, e desde aquela época, o Ondansetron tem feito parte do protocolo adotado para a profilaxia e o tratamento de náuseas e vômitos durante o período em que o paciente permanece sob os cuidados do anestesiologista. A utilização do Ondansetron no cotidiano dos hospitais citados vem sendo bastante satisfatória, especialmente, no que diz respeito ao uso profilático do medicamento, quando este é administrado ao final da cirurgia. Não restam dúvidas de que os argumentos dos quais se vale o Plano de Saúde para sustentar que não existem evidências clínicas de efetividade terapêutica do medicamento em questão assim desaparecem. O Ondansetron é atualmente uma das drogas mais utilizadas no âmbito mundial no tratamento antináusea e antiemético, e são inúmeros os fatores que embasam o seu emprego. Desnecessário se faz apresentar a revisão de mesma extensão sobre o Pantoprazol. Este medicamento vem sendo comercializado há vários anos e é largamente utilizado para o Página 6 de 12

7 tratamento de diversas doenças gastrintestinais, além de apresentar reconhecida capacidade de proteção da mucosa gástrica. Ilustrativamente, pode ser citado o artigo publicado na conceituada revista Drugs em março de 2009, com o título Intravenous Proton Pump Inhibitors: An Evidence-Based review of their use in Gastrointestinal Disorders, em cujo texto é possível concluir que, entre as drogas disponíveis atualmente para inibir a secreção ácida, os inibidores da bomba de prótons demonstraram ter a melhor relação risco benefício, além de apresentar ação superior a medicamentos similares como a Ranitidina. No que diz respeito à legislação pertinente para a consulta efetuada, foram estudados o posicionamento da Agência Nacional de Saúde e dos Conselhos Federal e Regional de Medicina do Estado do Paraná que, de forma bastante clara, regulamentam as ações dos Planos de Saúde através de leis ou resoluções específicas. A Agência Nacional de Saúde (ANS) tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. As principais referências encontradas na legislação nacional relacionadas ao setor de saúde suplementar estão disponíveis em duas leis de interesse: a Lei nº 9.961/00 - que criou a Agência Nacional de Saúde - e a Lei nº 9.656/98 - que regulamenta o setor de Planos de Saúde. A Lei nº foi sancionada pelo então Presidente da República Fernando Henrique Cardoso após ser aprovada pelo Congresso Nacional, foi publicada no Diário Oficial da União em 03 de junho de Sua última alteração foi efetuada pela Medida Provisória nº de 24 de agosto de e está em vigor até os dias de hoje. Em seu Artigo 12, de onde foram retirados os pontos exclusivos de interesse ao questionamento enviado a este Conselho, é possível encontrar: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do Art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o Artigo 10º desta mesma lei, segundo as seguintes exigências mínimas : Inciso II quando incluir internação hospitalar : d) Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. Página 7 de 12

8 Além do registro na ANS, a legislação vigente em território nacional reconhece a necessidade do cadastramento e da fiscalização dos Planos de Saúde por parte dos órgãos reguladores da Medicina, e através da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980, institui a obrigatoriedade do registro das empresas de prestação de serviços médico-hospitalares, em razão da sua atividade básica ou em relação àquela pela qual presta serviços a terceiros, e a anotação dos profissionais legalmente habilitados, delas responsáveis, nos Conselhos Regionais de Medicina. Para consolidar a forma de atuação dos Planos de Saúde e entidades afins, frente à prestação de atendimento por parte de seus médicos credenciados, o Conselho Federal de Medicina, no uso das suas atribuições legais, as quais definem que o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos responsáveis supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar, por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho técnico e ético da Medicina, conforme determina o Artigo 2º da Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, publicou em 1993, no Diário Oficial da União, a Resolução de número Esta Resolução considera que o Código de Ética Médica estabelece princípios norteadores da boa prática médica, relativos às condições de trabalho e de atendimento, à ampla autonomia profissional, à liberdade de escolha do médico pelo paciente, à irrestrita disponibilidade dos meios de diagnóstico e de tratamento e à dignidade da remuneração profissional, e em seu texto define, sucintamente, que: Art. 1º As empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ao Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza. Art. 2º - Os princípios que devem ser obedecidos pelas empresas constantes no Artigo 1º são: c) Ampla e total liberdade de escolha dos meios diagnósticos e terapêuticos pelo médico, sempre em benefício do paciente; d) Inteira liberdade de escolha de estabelecimentos hospitalares, laboratórios e demais serviços complementares pelo paciente e o médico. Art. 6º O descumprimento da presente Resolução fará com que os Diretores Técnicos sejam enquadrados nos termos do Código de Ética Médica e as empresas respectivas fiquem sujeitas ao cancelamento de seus registros no Conselho Regional de Medicina de sua Página 8 de 12

9 jurisdição, sendo o fato comunicado ao Serviço de Vigilância Sanitária e demais autoridades competentes. Complementando a legislação específica para os Planos de Saúde, outra fonte de consulta diz respeito à forma de atuação dos médicos auditores vinculados ao Plano de Saúde ou entidade afim. Para estas situações, o Conselho Federal de Medicina apresenta legislação específica, definida através da Resolução nº 1.614/2001. Em seu texto, esta resolução embasa-se na necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde, e considera também que o médico investido da função de auditor encontra-se sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica. Para tanto, determina que: Art. 3º Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina. Art. 8º É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. Art. 12º É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários. O próprio Código de Ética Médica faz alusão ao assunto, e em sua composição onde faz referência às relações entre médicos, o Artigo 52 prevê ser vedado ao médico desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situações de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. Embora a legislação vigente seja conclusiva quanto à autonomia do médico em definir o que considera adequado para o tratamento do paciente sob sua responsabilidade, o cerceamento parcial ou integral do exercício da Medicina é prática comum entre os Planos de Saúde. Um relatório do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo - Cremesp - e do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor-Idep, lançado no dia 4 de junho de 2007, aponta as falhas da regulamentação, analisa o comportamento do mercado e demonstra a omissão na atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Página 9 de 12

10 Em sua conclusão, este relatório afirma que as Operadoras de Planos de Saúde, ao buscarem a contenção de custos e a manutenção de altas margens de lucro, utilizam mecanismos para interferir no exercício profissional dos médicos, o que pode afetar a saúde do paciente. Segundo outra pesquisa do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo divulgada no endereço eletrônico e realizada pelo Instituto Datafolha no período de 2 a 11 de maio de 2007, 82% dos médicos entrevistados relataram restrição ou imposição dos Planos de Saúde, no que diz respeito à negação de autorização de consultas, internações, exames, procedimentos ou insumos, atitude esta que fere a legislação e afeta diretamente a autonomia profissional. Resposta aos Quesitos 1. A Legalidade e a competência da XX de instituir protocolo próprio com indicação do uso de medicamentos, a nosso ver, inconsistente e dúbio, cerceando o direito do médico assistente na prescrição médica (Infração ao CEM- Capítulo I- Artigo 8). Resposta: A prestação de serviços médicos hospitalares para as Operadoras de Saúde devem estar reguladas em contrato administrativo firmado entre as partes, devendo haver em suas cláusulas equilíbrio de deveres, conforme a lei /14, em vigor a partir de 22/12/2014. No tocante à relação entre o médico e seu paciente, o CEM e as suas Resoluções orientam o exercício da profissão médica, cabendo ao médico os deveres de atualização de conhecimento, de informação, de diligência e não abusar de terapêuticas desproporcionais às necessidades do paciente, visto que este conjunto de deveres ocorre com respeito à dignidade da pessoa humana, obedecendo aos princípios da Beneficência, Não Maleficência e Autonomia. Ademais, o médico deve utilizar os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis ao seu alcance para o bem do paciente, sendo que esta autonomia médica está vinculada ao melhor tratamento de saúde disponível, com respeito à legislação sanitária de medicamentos autorizados no Brasil. Em relação ao aspecto mais específico, a princípio se presume que os serviços médicos contratados, estejam em harmonia com os serviços hospitalares contratados, nesse sentido entende-se que os protocolos ou diretrizes para a terapia de pacientes hospitalizados devem ser instituídos e formalizados pelos serviços médicos existentes no Hospital, ou seja, pelo prestador de serviços, salvo exista previsão contratual entre a Operadora de Saúde, Corpo Médico e Hospital correspondente. Página 10 de 12

11 Entretanto, em tese não é aceitável que a Operadora de Saúde indique ou exija diretrizes que o corpo médico do hospital não adote, assim cabe ao diretor técnico e aos serviços médicos apresentarem seus manuais ou diretrizes, devidamente fundamentados por evidências científicas. Também, o médico assistente deve utilizar os melhores recursos terapêuticos disponíveis a seu alcance e o não cumprimento de sua prescrição acarreta consequências de responsabilidades sobre eventuais danos. No que tange à questão da recusa de pagamento por medicação aplicada, vê-se que está presente no âmbito administrativo e no contrato correspondente deve estar prevista a responsabilidade de ressarcimento: Hospital, Operadora de Saúde ou Usuário. Merece comentários a situação dos médicos cooperados, os quais por sua condição de cotistas proprietários pertencem à rede própria da X correspondente, e neste sentido tornam-se uma unidade, contudo não deixam de pertencer ao corpo médico do hospital e cumprir o regimento interno do corpo médico. Este eventual conflito deve ser gerenciado pelo diretor técnico, o qual tem a responsabilidade de disciplinar as condutas médicas e sua autonomia de prescrição, no tocante a estabelecer diretrizes e manuais de diagnóstico e prescrição médica, a serem formulados pelo corpo médico do hospital e não por terceiros. As instituições hospitalares devem estabelecer seus protocolos de atendimento médico de modo formal, dentro dos princípios da qualidade e da segurança ao paciente, para que baseadas em informações científicas se estabeleça uma convivência harmoniosa. 2. O auditor médico que, após a alta do paciente, sem examinar o mesmo, extrapola as suas funções e questiona o atendimento, glosa os exames realizados, assim como a terapêutica utilizada pelo médico assistente, que a beira de leito, na posse do histórico clínico, exame físico e exames complementares, instituiu o tratamento que julgou necessário. (Infração ao CEM- Capítulo VIII- Artigo 81 e Capitulo XI- Artigo 121). Resposta: O médico auditor exerce a profissão médica e, neste sentido, deve cumprir todas as normas deontológicas do CEM e as demais Resoluções. O atual Código de Ética corresponde À Resolução CFM 1931/09 e o Capítulo XI da Auditoria e Perícia Médica (Artigos de 92 a 98). As questões fáticas que envolvem fulguração nestes artigos devem ser encaminhadas ao para análise. 3. Restringir a prescrição de medicamentos comprovadamente eficazes, limitando o melhor tratamento disponível ao paciente, não implica na mercantilização da Medicina? (Infração ao CEM-Capítulo I- Artigo 9º e Capítulo V- Artigo 57). Página 11 de 12

12 Resposta: A resposta anterior atende também esta questão. Esclarecendo ao consulente que o exercício ético da Medicina prevê ao médico utilizar todos os recursos diagnósticos e terapêuticos ao seu alcance em benefício do seu paciente. Nota-se que a questão do não ressarcimento de despesas remete ao contrato administrativo firmado entre a empresa Operadora de Saúde e a empresa Estabelecimento Hospitalar, quando todos os atos, medicamentos, exames complementares e materiais prescritos foram executados em benefício do paciente, restando um conflito no faturamento de uma prestação de serviço. É significativo ressaltar que a relação médico paciente não pode sofrer este tipo de interferência mercantil, caso ocorra no curso do tratamento, merece denúncia com relato dos fatos ao. É o parecer, s. m. j. Curitiba, 09 de novembro de Cons.º DONIZETTI DIMER GIAMBERARDINO FILHO Parecerista Aprovado e Homologado na Sessão Plenária nº4018 de 09/11/2015. Página 12 de 12