Cuidados Intensivos. Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

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2 Cuidados Intensivos Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

3 PORTUGAL. Ministério da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento Cuidados Intensivos: Recomendações para o seu desenvolvimento. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, p. ISBN: Cuidados Intensivos / Referência e consulta / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia da qualidade dos cuidados de saúde / Unidades hospitalares / Recursos humanos em saúde / Educação contínua / Cuidados críticos Grupo de Trabalho Pela DGS: Dr. Adriano Natário Enf. a Lurdes Almeida Dra. Cristina Pires Dra. Margarida Meirinho Dra. Mª José Proença Dra. Conceição Trigo Peritos convidados: Prof. Dr. Jorge Pimentel (Director do SMI dos HUC) Coimbra Dr. António H. Carneiro (Director P do H. Geral S António) Porto Dr. Carlos França (Director do SMI e do SUC do HS Maria) Lisboa Dr. Fernando Rosa (Unidade Intermédia do H. Pedro Hispano) Matosinhos Dr. Henrique Sabino (Director do H Garcia da Orta) Almada Pela DGIES: Arq. António Loureiro Peritos convidados para o levantamento nacional de recursos em cuidados intensivos: Dra. Ana Ferreira (Lisboa), Dr. António Carneiro (Porto), Prof. Dr. António Sarmento (Matosinhos), Dr. Eduardo Almeida (Almada), Dr. Eduardo Silva (Lisboa), Dr. Fernando Rosa (Matosinhos), Dr. Fernando Rua (Porto), Dra. Gabriela Brun (Lisboa), Dra. Helena Estrada (Lisboa), Dr. Henrique Bento (Lisboa), Dr. Janeiro da Costa (Coimbra), Dr. José Artur Paiva (Porto), Prof. Dr. Jorge Pimentel (Coimbra), Dra. Paula Castelões (V. N. de Gaia), Dra. Paula Coutinho (Coimbra), Dr. Paulo Martins (Coimbra) e Dr. Ricardo Matos (Lisboa). Editor: Direcção-Geral da Saúde Design: Gráfica Maiadouro Impressão Acabamento: Gráfica Maiadouro Tiragem: 1000 exemplares Dep. Legal: /02 Estas recomendações são da responsabilidade da Direcção-Geral da Saúde, que resultaram da excelente colaboração de um grupo de peritos acima indicados, embora possam não traduzir completamente os seus pontos de vista.

4 Índice 1. Introdução 5 2. Conceitos e definições 5 3. Funcionalidades 8 4. Recursos Nacionais em Cuidados Intensivos 9 5. Definição de necessidades Articulação de recursos e referenciação de doentes Planeamento das infra-estruturas e organização de cuidados Avaliação contínua da qualidade Formação profissional Bibliografia 20 Arquitectura da Rede 21 Anexos 33 Anexo I Caracterização dos recursos humanos 35 Anexo II Equipamento e caracterização funcional do serviço de Medicina Intensiva/Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos 37 Anexo III Equipamento das Unidades de Cuidados Intermédios 41 Anexo IV Hospitais visitados 43 Anexo V Diagnóstico da situação 45

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6 1. Introdução Nos últimos 50 anos, pudemos assistir ao aparecimento e desenvolvimento de uma das áreas mais marcantes no domínio da medicina, fruto de um excepcional desenvolvimento multidisciplinar não só na área da fisiopatologia e terapêutica, mas também das tecnologias utilizadas a Medicina Intensiva. É uma área diferenciada e multidisciplinar das ciências médicas, que aborda especificamente a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de doentes em condições fisiopatológicas que ameaçam ou apresentam falência de uma ou mais funções vitais, mas que são potencialmente reversíveis. A Medicina Intensiva é por natureza multidisciplinar e tem por objectivo primordial suportar e recuperar funções vitais, de molde a criar condições para tratar a doença subjacente e, por essa via, proporcionar oportunidades para uma vida futura com qualidade. Para tanto, é necessário concentrar competências, saberes e tecnologias em áreas dotadas de modelos organizacionais e metodologias que as tornem capazes de cumprir aqueles objectivos. É neste conceito que assenta a definição de Serviço / Unidade de Cuidados Intensivos (SER- VIÇO/UNIDADE DE CUIDADOS INTEN- SIVOS = S/UCI). 2. Conceitos e definições O Serviço / Unidade de Cuidados Intensivos define-se e reconhece-se em função de três critérios major: A prática: assenta num contínuo de acções e procedimentos (humanos e instrumentais) de monitorização, avaliação, diagnóstico e tratamento, assegurados, em função das necessidades do doente, 24h por dia. A avaliação: faz-se de harmonia com a função atribuída a cada Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos. A natureza dos doentes admitidos, a taxa de sobrevida, a capacidade de recuperação das funções vitais, a disponibilidade e a capacidade para acorrer às necessidades decorre da missão atribuída a cada Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos. É a análise destas variáveis, quando feita de acordo com os objectivos, que permite definir os recursos necessários para cada Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos, bem como avaliar o respectivo desempenho. A investigação: a monitorização contínua de cada um e do conjunto dos doentes, num contexto multidisciplinar de diagnóstico e avaliação de resultados, permite compreender a doença cada vez melhor, acumular experiência, sistematizar a memória 5

7 do Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos e enriquecer saberes que devem servir para promover a qualificação dos desempenhos organizacionais. As práticas e conhecimento que hoje se reconhecem como contributos da Medicina Intensiva são praticados em diferentes áreas, com missões, objectivos e metodologias distintos. Neste conceito, incluem-se: SERVIÇOS/UNIDADES DE CUIDA- DOS INTENSIVOS: locais qualificados para assumir a responsabilidade integral pelos doentes com disfunções de órgãos, suportando, prevenindo e revertendo falências com implicações vitais. E outras áreas, designadamente: Áreas de recobro: locais onde se prestam cuidados destinados à optimização do período pós-operatório e/ou pós-anestésico e também à observação, monitorização e tratamento de doentes, recém-submetidos a cirurgia e/ou procedimentos invasivos. São áreas em que o tempo de internamento é de curta duração. Áreas de Cuidados Intermédios: locais dotados de capacidade de monitorização e tratamento (humanos e instrumentais), que permitem cuidar de doentes instáveis com disfunções de órgão e em risco de falência de funções vitais; conjunto integrado de meios humanos, físicos e técnicos especializados para os doentes que, embora não estando em estado grave, necessitem de vigilância organizada e sistemática durante 24 horas por dia (definição do INE/DGS). O número de Serviços /Unidades de Cuidados Intensivos tem vindo a aumentar progressivamente, por várias razões, a saber: alargamento do leque de indicações para a admissão de doentes; melhores e mais rápidos recursos de assistência intra e extra hospitalar (diagnóstico precoce, intervenção cirúrgica mais agressiva, melhoria do transporte do doente grave, especialmente do politraumatizado,...); evolução noutras áreas médicas para as quais é necessário o apoio da medicina intensiva (manutenção de dadores de órgãos, transplantes,...). O internamento em Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos é, por definição, um tempo transitório para alguns dos doentes em risco de vida, pelo que é parte de um processo e não um fim em si. Esse processo inicia-se no local e no momento em que se encontrava o doente, quando foi vítima do acontecimento que lhe condicionou o risco de vida. Nalguns casos, esse processo inclui o internamento em Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos, mas o que se passa antes desse internamento pode ter consequências decisivas na evolução e no prognóstico. Pelas mesmas razões, o processo tem de continuar depois da alta do Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos, em conformidade com as características e exigências de cada caso particular. A equidade e universalidade dos direitos de cidadania, a evolução da Ciência e a melhoria dos serviços criam pressões constantes e cada vez mais importantes para o atendimento de doentes em cuidados intensivos. O processo não é novo e, já em 1990, 6

8 Jean François Girard escreveu o prefácio do livro Management of Intensive Care Guidelines for a better use of resources, no qual afirmava: O consumo de Cuidados Intensivos tem vindo a aumentar de forma exponencial. O desenvolvimento dos Cuidados Intensivos tem sido baseado em contactos multidisciplinares permanentes. O Exercício da Medicina Intensiva assenta em equipas pequenas, mas cuja vigilância, competência e motivação constituem um desafio continuado. As metodologias de monitorização, procedimentos e tratamentos são cada vez mais sofisticadas e desenvolvidas e, por isso, cada vez mais caras. Nestas frases encontramos alguns dos conceitos essenciais à planificação dos recursos em cuidados intensivos. De entre estes, salienta-se a noção de que o nível de desempenho profissional necessário para lidar com o doente em risco de vida e o nível de recursos consumidos com os doentes graves exigem que a gestão dos recursos alocados à Medicina Intensiva seja profissionalizada, dedicada e com preparação específica para esse fim. Por isso, os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos devem ser dirigidos por Intensivistas qualificados para o efeito. Contudo, entre nós, a criação, organização e evolução dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos nunca obedeceram a normas específicas, ou planos estratégicos de saúde; eles foram sendo criados e desenvolvidos em função de necessidades e percepções locais, de disponibilidade financeira e de vontades nas instituições hospitalares, nas quais ressalta o interesse e a disponibilidade de grupos de médicos que sentiam, de forma mais premente, essa necessidade. A evolução da Medicina Intensiva permitiu, a breve trecho, constatar que: é uma área polivalente (multidisciplinar) do saber médico, não só pela forma como aborda os doentes, como pelo tipo de patologias que trata e ainda pela interdisciplinaridade a que obriga; a disponibilidade em tem de ser proporcionada às necessidades de saúde da população que o serve e ao número e tipo de solicitações para cuidados intensivos, quer de origem intra quer extrahospitalar, a que cada unidade hospitalar é sujeita; os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos têm de ser dotados de recursos humanos (médicos e enfermeiros) qualificados e treinados para manusear as situações que lhes são confiadas, com a tecnologia de que dispõem, 24 h por dia; o equipamento tem de ser adequado à missão que lhes é confiada, o que exige preparação adequada para rentabilizar, racionalizar e priorizar os vultuosos gastos determinados pelo tratamento dos doentes graves; a consciência global destes pressupostos deve obrigar a uma gestão local, regional e nacional, assente em princípios de racionalidade e planificação. Para tal, é mandatório conhecer os recursos existentes, de forma 7

9 a avaliar a sua utilização e antecipar necessidades futuras. Assim aconteceu por toda a Europa, Austrália e Nova Zelândia. Em Portugal, os primeiros Serviços começaram a funcionar em 1959/60, e desde então os Intensivistas portugueses têm participado, e continuam a fazê-lo, de forma activa, nas organizações Europeias e Mundiais. Classificação das áreas onde se praticam cuidados intensivos Diversa tem sido a terminologia utilizada para a caracterização do nível de assistência médica que pode ser posta ao serviço do doente grave (mono vs polivalente, alta vs média dependência, intensivos vs intermédios, etc.). A classificação adoptada pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva refere três níveis, de acordo com as técnicas utilizadas e as valências disponíveis na respectiva unidade hospitalar. Este conceito admite que possam coexistir diferentes níveis na mesma unidade hospitalar. Nível I Visa, basicamente, a monitorização, normalmente não invasiva. Pressupõe a capacidade de assegurar as manobras de reanimação e a articulação com outros Serviços/Unidades de nível superior. Nível II Tem capacidade de monitorização invasiva e de suporte de funções vitais; pode não proporcionar, de modo ocasional ou permanente, a meios de diagnóstico e especialidades médico-cirúrgicas diferenciadas (neurocirurgia, cirurgia torácica, cirurgia vascular,...), pelo que se deve garantir a sua articulação com Unidades de nível superior. Deve ter permanente a médico com preparação específica. Nível III Corresponde aos denominados Serviços de Medicina Intensiva/ /Unidades de cuidados intensivos, que devem ter, preferencialmente, quadros próprios ou, pelo menos, equipas funcionalmente dedicadas (médica e de enfermagem), assistência médica qualificada, por intensivista, e em presença física nas 24 horas; pressupõe a possibilidade de aos meios de monitorização, diagnóstico e terapêutica necessários; deve dispor ou implementar medidas de controlo contínuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos; constitui o Serviço ou Unidade típica dos hospitais com Urgência Polivalente. A designação Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos (S/UCI) nos Hospitais Portugueses deve referir-se exclusivamente a Unidades de nível III. 3. Funcionalidades O modelo de organização institucional de cada Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos deve ser definido em conformidade com a missão da instituição e a missão do Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos. Assim sendo, os modelos de organização funcional podem variar entre instituições, sem que, por isso, se ponham em causa os princípios. Por definição, os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos (nível III) são polivalentes. 8

10 Ser polivalente significa ser capaz de assegurar, em colaboração, os cuidados integrais para com os doentes por que se é responsável. Os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos devem ter modelos de articulação funcional com as áreas de tratamento de nível complementar, onde se encontrem doentes que possam necessitar de intervenção daqueles, contribuindo para a concretização do princípio de que a cada doente são proporcionados, quando deles necessitar, os cuidados indicados à luz do estado da arte. Nesse sentido, devem estar articulados, em função da missão que lhes está atribuída, com: as funcionalidades determinadas pela implementação das vias verdes; as unidades intermédias e outras que se ocupam de doentes, que, embora sem estarem em situação crítica, necessitam de vigilância 24 horas; os serviços de urgência; os blocos operatórios; os sistemas de emergência intra- -hospitalar. Quando indicado, pelo nível quantitativo de solicitações e/ou pela especificidade de procedimentos, podem-se desenvolver áreas de cuidados específicos para doentes com patologias específicas, como, por exemplo, queimados, coronários, patologias de cirurgia cardíaca e neutropénicos. O nível de desempenho de cada uma destas unidades classifica-se em função dos critérios definidos no capítulo anterior. 4. Recursos nacionais em Novembro de 2001 Com vista ao melhor conhecimento da realidade, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) promoveu o levantamento dos recursos portugueses em cuidados intensivos, em Novembro de As visitas foram feitas por equipas que incluíram Técnicos da DGS e Médicos com experiência em Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos. Os dados foram recolhidos em função de um protocolo, elaborado para o efeito com base nas recomendações da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESCIM). A visita incidiu sobre os Hospitais do Continente da rede do Serviço Nacional de Saúde referenciados como estando dotados de Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos e/ou incluídos na Rede de Referenciação ar Urgência/Emergência. Foram visitados 45 Hospitais: Hospitais na ARS Norte ( de Viana do Castelo, de Braga, de Guimarães, de Vale do Sousa, Centro ar de Vila Real / Régua, de Bragança, de Chaves, de Matosinhos, de Sto. António, de S. João e Centro ar de V.N. de Gaia). Em Novembro de 2001, foram referenciadas 109 de cuidados intensivos em 12 Serviços/Unidades CI Polivalentes. 9

11 Destas, só duas têm dimensão, em, inferior à recomendada pelo grupo de trabalho (H. de Braga e a Unidade de Cirurgia programada no H. de S. João com 5 ). No de Vale de Sousa, há uma Unidade de Cuidados Intensivos, completamente equipada, com 10, e ainda sem ter iniciado a sua actividade, por falta de recursos humanos. Dos 11 Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos em funcionamento, só 3 têm toda a capacidade instalada em funcionamento. Nos restantes cinco Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos, estão instaladas 46 de cuidados intensivos, mas só estão activas 34 dessas. Em 2000, fizeram-se internamentos nestas 87 activas, o que equivale a 1 internamento em Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos polivalente por cada 994 habitantes. A população da Região Norte é de habitantes, o que significa que na Região há 1 cama de Cuidados Intensivos activa por cada habitantes, mas há 1 cama de Cuidados Intensivos instalada por cada habitantes Hospitais na ARS Centro ( de Stª Maria da Feira, de Aveiro, de Leiria, Centro ar das Caldas da Rainha, Centro ar de Coimbra, da Universidade de Coimbra, de Viseu, da Guarda, Centro ar da Cova da Beira e de Castelo Branco). Em Novembro de 2001, foram referenciadas 82 de cuidados intensivos em 9 Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos polivalentes, das quais se encontravam activas 61. Destas, a do de Sousa Martins tem dimensão inferior à recomendada pelo grupo de trabalho (4 ). No Centro ar da Cova da Beira, há uma Unidade de Cuidados Intensivos completamente equipada, com 9, que, em Novembro de 2001, não tinha iniciado actividade. Em Novembro de 2001, dos 9 Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos em funcionamento, só 5 tinham toda a sua capacidade em actividade, o que perfazia um total de 55 activas. Em 2000, fizeram-se internamentos nas 61 activas, o que equivale a um internamento em Serviços/Unidades Cuidados Intensivos polivalente por cada 1242 habitantes. Em 2000, 46% dos internamentos na Unidade de Cuidados Intensivos do de S. ta Maria da Feira foram doentes coronários, pelo que essa particularidade é tida em conta na análise dos resultados. Em 2000, na Unidade de Cuidados Intensivos do de Castelo Branco, 50% dos internamentos foram doentes coronários e, na Unidade de Cuidados Intensivos de Leiria, 40% dos internamentos foram igualmente doentes coronários, pelo que essa particularidade é tida em conta na análise dos resultados. A população da Região Centro é de habitantes, o que significa 1 cama instalada por cada habitantes e uma cama activa por cada habitantes Hospitais na ARS de Lisboa e Vale do Tejo ( de Santarém, 10

12 de Vila Franca de Xira, de Abrantes (GH do Médio Tejo), Grupo dos Hospitais Civis ( de S. José, de S. to António, dos Capuchos, do Desterro, de Sta. Marta, de Curry Cabral), de Sta. Cruz, de Pulido Valente, de S. Francisco Xavier / Egas Moniz, de Sta. Maria, de Amadora/Sintra, de Cascais, de Almada, do Barreiro, de Setúbal e de Torres Vedras). Na Região de Lisboa e Vale do Tejo, a organização funcional dos Serviços/ Unidades de Cuidados Intensivos tem algumas diferenças quando comparada com as restantes regiões, pelo que se juntaram, para esta análise, os Serviços/ Unidades de Cuidados Intensivos onde foram internados os doentes tratados em Serviços/ Unidades de Cuidados Intensivos classificados como polivalentes. Assim, na Região de Lisboa e Vale do Tejo foram referenciados 15 Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos classificados como polivalentes, a que se somam 4 Serviços/ Unidades de Cuidados Intensivos classificados como cirúrgicos e 5 classificados como médicos. Em Novembro de 2001, foram referenciadas 122 de cuidados intensivos em 15 Serviços/Unidades polivalentes + 33 em Serviços/ Unidades classificados como cirúrgicos + 39 em S/UCI classificados como médicos. As Unidades de Cuidados Intensivos do de Pulido Valente e do Barreiro têm dimensão inferior à recomendada pelo grupo de trabalho. No de Cascais a Unidade de Cuidados Intensivos estava encerrada na data da visita. Dos 15 Serviços/ Unidades de Cuidados Intensivos polivalentes em funcionamento, só 9 têm activa toda a capacidade instalada; dos classificados como cirúrgicos, todos têm activa a capacidade instalada, enquanto que, dos Serviços/Unidades médicos, os dois do de Sta. Maria só têm parte das activas. Assim, das 122 instaladas nos Serviços/Unidades polivalentes, só 90 estavam activas. Das 33 dos classificados como cirúrgicos, todas estavam activas. Das 39 instaladas nos Serviços/Unidades classificados como médicos, só 34 estavam activas na data da visita. Em 2000, as 15 Unidades de Cuidados Intensivos polivalentes fizeram internamentos, a que se somam mais nas 4 Unidades classificadas como cirúrgicas e nas 5 classificadas como médicas, num total de internamentos nas 24 Unidades de Cuidados Intensivos, a que correspondem 157 activas (das 194 instaladas), o que equivale a 1 internamento em Serviço/Unidades de Cuidados Intensivos polivalente por cada 704 habitantes. A população da Região de Lisboa e Vale do Tejo é de habitantes (dos quais instalados na margem Sul), o que significa que, na Região, há 1 cama de Cuidados Intensivos activa por cada habitantes, mas há 1 cama de Cuidados Intensivos instalada por cada habitantes. 11

13 Hospitais na ARS do Alentejo ( de Portalegre, de Évora e de Beja). Em Novembro de 2001, foram referenciados 3 Serviços/Unidades Cuidados Intensivos polivalentes, equipados com 13. Nenhuma destas Unidades de Cuidados Intensivos tem a dimensão recomendada pelo grupo de trabalho (Beja e Portalegre têm 4 e Évora tem 5). Estas 3 unidades têm todas as instaladas activas. Em 2000, fizeram-se 482 internamentos nestas 13 activas, o que equivale a 1 internamento em Serviços/Unidades Cuidados Intensivos polivalentes por cada 958 habitantes. Na Unidade de Cuidados Intensivos de Portalegre, 40% dos internamentos são de doentes coronários. A população da Região do Alentejo é de habitantes, o que significa 1 cama activa (e instalada) por cada habitantes Hospitais na ARS do Algarve ( de Faro e do Barlavento Algarvio). Em Novembro de 2001, foram referenciados 2 Serviços/Unidades CI polivalentes, equipados com 15. Os 2 têm dimensão de acordo com as recomendações do grupo de trabalho. Em Portimão, na data da visita, só estavam activas 4 das 6 instaladas. Em 2000, fizeram-se 379 internamentos nestas 13 activas, o que equivale a 1 internamento em Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos polivalente por cada habitantes. A população da Região do Algarve é de habitantes, o que significa 1 cama activa por cada habitantes e 1 cama instalada por cada habitantes. Recursos em cuidados intensivos, em Novembro de 2001 Região Hospitais visitados UCI polivalentes nº de instaladas nº de activas População Hab./cama de CI i nstalada Hab/cama de CI activaa Internamentos em CI em 2000 Hab./ /Internamento em 2000 Norte (79,8%) Centro (74,4%) LVT (80,9%) Alentejo (100%) Algarve (87%)

14 5. Definição de necessidades Numa perspectiva de rentabilização de recursos e planeamento de necessidades, as deliberações referentes aos recursos em cuidados intensivos devem ter em conta: A população servida e as suas necessidades. A distância geográfica e as acessibilidades entre instituições com capacidade para prestar cuidados intensivos. A garantia da existência em todos os Hospitais e serviços de atendimento de urgência de recursos para cuidar de doentes graves, proporcionais ao nível de atendimento para que estão vocacionados. A garantia de articulação de funcionalidades entre instituições complementares, bem como de meios de transporte de doentes graves, em conformidade com as recomendações da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. Os recursos de cada instituição, no que se refere à capacidade para assegurar as funcionalidades mínimas, para que aí se possa implantar um Serviço/Unidade Cuidados Intensivos. A garantia de recursos humanos e de equipamento necessários para garantir o funcionamento de um Serviço/Unidade Cuidados Intensivos e a sua inscrição nos planos estratégicos das instituições. Os pressupostos acima definidos significam que a instalação de um Serviço/Unidade Cuidados Intensivos é uma opção estratégica da instituição, que tem de ser inscrita no quadro de referenciação do SNS, e que acarreta responsabilidades e encargos inerentes ao grau de diferenciação da instituição. Daqui será de concluir que: Devem ser assegurados os acordos de cooperação e de articulação inter e intra-institucionais que permitam criar uma rede de referenciação para doentes a necessitar de cuidados intensivos. Não devem ser criados Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos em instituições sem profissionais qualificados ou com impossibilidade de assumir, nos seus planos estratégicos, a garantia de alocação de recursos que permitam assegurar o funcionamento adequado durante 24 horas. O nível de desempenho dos serviços e respectivos modelos de articulação fazem variar as necessidades do número de de instituição para instituição. A necessidade em para cuidados intensivos numa determinada instituição depende: Do número de doentes em estado grave existente na população de atracção do hospital nos últimos anos (evolução tendencial). Da diferenciação dos serviços que presta (inserção na rede de urgência/emergência, instituição de referência para neurocirurgia, para cirurgia cardiotorácica, para cirurgia vascular,...). Da especificidade da sua missão (transplantados, neutropénicos, queimados...). Do nível das técnicas praticadas (cirurgia de alta agressividade, transplantes,...). 13

15 6. Articulação de recursos e referenciação de doentes Tendo como base de raciocínio o que foi exposto nos capítulos anteriores e assumindo as existências descritas, definem-se neste capítulo os princípios que devem presidir à referenciação de doentes para cuidados intensivos. Princípios: 1º. O cidadão tem direito a ser assistido, quando em risco de vida, em função das necessidades impostas em cada caso e em cada momento. 2º. Cabe aos serviços de saúde articular recursos, de forma a garantir esse direito. 3º. A articulação de recursos passa por: Cada assumir a responsabilidade de resposta às necessidades dos doentes da sua área de influência (dentro do seu nível de referenciação). Quando toda a sua capacidade instalada estiver esgotada, admite-se a transferência de doentes. Nesta situação, a articulação faz-se em sentido horizontal: é o caso das instituições, serviços ou Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos de idêntico nível de diferenciação, que se socorrem dos seus pares para acorrer a necessidades fundamentadas e conjunturais. Articulação de diferentes níveis de cuidados dentro da mesma instituição e entre diferentes áreas clínicas da mesma instituição, em função das necessidades de cada doente e das características da instituição. Os cuidados intensivos são, muitas vezes, um recurso para remediar uma catástrofe acontecida; contudo, o conhecimento actual impõe que se seja capaz de identificar as situações de risco potencial, com vista a prevenir o agravamento clínico, antes de a catástrofe acontecer. Referenciação de doentes para outros hospitais, em caso de inexistência de recursos específicos para acorrer a uma necessidade específica (Neurocirurgia, Cirurgia Cardiotorácica, Queimados,...). Neste caso, a articulação faz-se em sentido vertical, dos menos diferenciados para os mais diferenciados, dos que não dispõem desse recurso para os que o têm disponível; As instituições, os serviços e os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos assumem a responsabilidade integral pelos doentes que lhe são confiados, ou seja, desde que aí dão entrada até serem entregues à equipa que assume o elo seguinte da cadeia de cuidados, quando for caso disso. O processo de transferência de doentes é da responsabilidade da instituição, serviço ou Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos que os recebeu até serem entregues à equipa que assume o elo seguinte da cadeia de cuidados. São exemplos típicos de necessidades em cuidados intensivos a referenciar entre instituições: os cuidados neurocirúrgicos; a cirurgia cardiotorácica, a hemodinâmica das doenças coronárias, a cirurgia vascular de risco, os transplantes, os queimados,... 14

16 7. Planeamento das infra-estruturas e organização dos cuidados As instituições podem ter diferentes opções na organização dos seus serviços e rentabilização dos seus quadros. Contudo, é exigível que os Serviços/ /Unidades de Cuidados Intensivos tenham as características definidas abaixo. O planeamento das unidades/serviços deve ter em conta não só as necessidades locais mas também uma gestão racional de recursos a nível regional. No contexto da planificação de uma rede de referenciação hospitalar, esse planeamento deve ter em atenção o seguinte: População / área geográfica abrangida. A densidade populacional, o nível e tipo de industrialização, a rede de estradas e a distância a percorrer para chegar a um hospital de nível superior podem, per si, pesar nas decisões de planeamento. Unidades hospitalares existentes e respectivas valências médico-cirúrgicas. As características de cada unidade hospitalar, o tipo de funções que lhe estão atribuídas, a sua diferenciação em particular, a capacidade cirúrgica e as acessibilidades (proximidade e tipo de estradas, heliportos etc) são critério de decisão e planificação. Número e diferenciação das e Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos e respectivos indicadores de rendibilidade. A existência, numa instituição, de instaladas mas inactivas é critério de decisão na planificação. Disponibilidade de médicos e enfermeiros qualificados para assegurar um funcionamento rentável. A capacidade formativa e institucional para recrutar e formar pessoal especializado para as funções atrás definidas é critério de decisão e planificação. Não chega ter as instalações e o equipamento é necessário garantir que há técnicos suficientes para assegurar uma continuidade do trabalho (ao mesmo nível, em todas as horas) e, por outro lado, assegurar que a instituição tem um cálculo do impacto no peso orçamental que a abertura de uma nova Unidade de Cuidados Intensivos vai gerar. Organização intra-hospitalar e articulação entre serviços (da urgência ao internamento) são critérios de decisão e planificação. Os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos devem ter a sua missão definida pelo tipo de cuidados que prestam e, consequentemente, pelo tipo de doentes que tratam, com vista à satisfação das necessidades e prioridades assistenciais do. Capacidade, tempo e aptidão para transporte inter-hospitalar adequado para doentes graves. Deve ser acautelada, com o INEM local ou outros parceiros (bombeiros, polícia, particulares, etc.), a capacidade de intervenção nesta área, com cálculo e atribuição de custos (ao INEM, ao ). Todos os hospitais integrados ou que venham a integrar a rede de urgência/emergência devem ser dotados de cuidados intensivos polivalentes (de 15

17 acordo com a rede de urgência/emergência), desde que estejam assegurados os princípios estabelecidos. As unidades polivalentes deverão localizar-se, preferencialmente, próximo do serviço de urgência e do bloco operatório. A planificação de Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos implicam também a planificação associada e funcionalmente articulável das áreas de Cuidados Intermédios e de Cuidados pós-anestésicos/recobro. Cada unidade de cuidados intensivos polivalente deve contemplar alguns quartos de isolamento (dois por cada seis, três para oito e quatro para doze ). Experiências recentes parecem recomendar a existência de uma unidade de cuidados intermédios junto à urgência, com gestão comum com a UCIP. Deverão privilegiar-se unidades de cuidados intensivos e intermédios de maior dimensão a unidades fragmentadas de pequena dimensão, pelo consumo de recursos humanos que isso implica. As unidades intermédias de 10 ou mais já poderão justificar a presença física de médico durante as 24 horas. A partir dos dados referentes aos internamentos em cuidados intensivos polivalentes no ano de 2000, estima-se que as necessidades de cuidados intensivos ultrapassem os internamentos/ /milhão de habitantes e que por cada seis se tratam de 110 a 190 doentes em função do seu casemix. Dimensão das unidades (número de por unidade/serviço) Em 1990, o levantamento Europeu realizado por Reis Miranda e colaboradores, em hospitais com mais de 400, mostrou, já nessa altura, variações do número de em unidades de cuidados intensivos, que vão de 2.6 a 4.1% das da unidade hospitalar. consenso que seja de 6 o número mínimo de para que os Serviços /Unidades de Cuidados Intensivos sejam rentáveis; contudo, as opiniões dividem-se quanto ao número máximo recomendado entre 12 a 16. Para alguns hospitais da rede de urgência em que não se justifiquem seis P, poderá criar-se uma unidade mista (polivalente e intermédia) para melhor gestão dos recursos. A rendibilidade e eficácia dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos dependem da qualidade da gestão e do desempenho dos seus profissionais e da articulação com áreas adjacentes, das quais depende para rendibilizar os seus recursos. Assim: A articulação dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos com as unidades intermédias (nível I e II), na medida em que um funcionamento adequado das unidades intermédias contribui para reduzir o número de doentes a necessitar de internamento em Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos, em particular em período pós-operatório, pós- -técnicas invasivas e pós-anestésico. A articulação dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos com os Serviços de Urgência e respectivas áreas de observações e emergência, onde é decisiva a identificação e tratamento adequado e precoce dos doentes em risco. 16

18 A articulação dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos com os serviços aos quais se destinam os doentes que podem ter alta dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos, mas que necessitam de manter monitorização e tratamento adequado. Neste sentido, as Unidades Intermédias distinguem-se dos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos por terem requisitos e exigências distintos. Os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos e as Unidades Intermédias podem ter estruturas e equipamentos diferentes mas adaptados à sua missão. Contudo, há requisitos mínimos que os definem, nomeadamente, os que se referem no quadro seguinte: Requisitos mínimos para os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos e as Unidades Intermédias Serviços /Unidades de Cuidados Intensivos Unidade Intermédia de nível II Unidade Intermédia de nível I Presença de médico Presença física de Médico qualificado nas 24h Médico de chamada, nas 24h Médico de chamada, nas 24h Presença de enfermeiro No mínimo, um Enfermeiro com treino específico por cada duas, nas 24 h Um Enfermeiro por cada 4 a 6, nas 24 horas Enfermeiro em presença física 24h Nível mínimo de intervenção Conforme definido em Estrutura e Organização e no anexo I Capacidade para reanimação (integrada na organização institucional) monitorização contínua de ECG, oximetria de pulso e pressão arterial invasiva cateterização venosa central ventilação não invasiva administração e manejo de fármacos vasoactivos e trombólise Capacidade para reanimação (integrada na organização institucional) monitorização de ECG, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva 17

19 A necessidade de optimizar recursos recomenda a formalização do modelo de articulação entre cada Serviço/Unidade de Cuidados Intensivos e a(s) Unidade(s) intermédia(s) com a(s) qual(ais) se articula, nomeadamente no que se refere às responsabilidades atribuídas no acompanhamento e continuidade de cuidados com os doentes. A dispersão de unidades de pequena dimensão aumenta o desperdício de recursos, ao passo que a concentração de doentes com exigências de monitorização comparáveis aumenta a capacidade de acompanhamento e tratamento continuado e em tempo oportuno. Não devem ser criadas Unidades intermédias que não justifiquem, pelo menos, seis, nem devem ser criadas Unidades intermédias em áreas de internamento que não funcionem 24h. As áreas do bloco cirúrgico, de técnicas diagnósticas e de ambulatório / Hospitais de Dia devem ter Unidades de recobro / pós-anestésicas / pós técnicas invasivas / pós tratamentos agressivos (citotóxicos, alguns imunomodeladores,...), com carácter polivalente, com um mínimo de seis e dotadas de enfermagem permanente, em presença física, durante o período de funcionamento, e com responsabilidade médica atribuída. Findo o período de funcionamento, se os doentes necessitarem ainda de cuidados especializados, devem ser transferidos para a unidade de cuidados intermédios do hospital. Estrutura e organização Caracterização dos Serviços de Medicina Intensiva / Unidades de Cuidados Intensivos (SERVIÇO/UNI- DADE DE CUIDADOS INTENSIVOS) Os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos reconhecem-se pela sua identidade, autonomia funcional, missão e liderança, pelo que devem ter: Director do Serviço ou coordenador da unidade (quando ainda integrada noutro serviço, sendo então este designado com poderes delegados de Direcção de Unidade de Cuidados Intensivos). Enfermeiro chefe. Quadro funcional próprio, evoluindo progressivamente para quadro próprio no seu núcleo duro (médico, enfermeiros, técnicos, administrativos e auxiliares). Médicos, com preparação específica, a tempo inteiro (eventualmente em dedicação exclusiva), em número proporcional à dimensão do Serviço de Medicina Interna/Unidade de Cuidados Intensivos. Assistência médica qualificada, em permanência, durante as 24 horas. Enfermeiros preparados para trabalhar em cuidados intensivos / emergência médica, em número proporcional à dimensão do Serviço de Medicina Interna/Unidade de Cuidados Intensivos. Número de técnicos, administrativos e auxiliares proporcionais à missão e às funções desempenhadas. Direcção do serviço ou coordenação da unidade, que assumem a responsabilidade por todas as decisões

20 referentes aos doentes que lhes são confiados, designadamente critérios de admissão e alta, planificação e hierarquização de tratamentos e definição dos limites de intervenção terapêutica. Dimensão e características arquitectónicas adequadas à missão que lhes está confiada. Equipamento adequado à sua função. Nos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos, a relação entre o número de especialistas de Medicina Intensiva por número de de cuidados intensivos deve ser, no mínimo, de: 6 Camas 4 Médicos 12 Camas 6 Médicos 20 Camas 8 Médicos A missão atribuída a cada Unidade de Cuidados Intensivos e a disponibilidade de recursos locais justificarão a adequação do quadro às necessidades sentidas. Os Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos assumem a responsabilidade por todas as decisões referentes aos doentes que lhes são confiados, designadamente critérios de admissão e alta, a planificação e a hierarquização de tratamentos, assim como a definição dos limites de intervenção terapêutica. Essas decisões devem ser coordenadas e articuladas com o Médico assistente do doente, família e profissionais com responsabilidade no tratamento. Nos Serviços/Unidades de Cuidados Intensivos, além de se dominarem as técnicas próprias dos cuidados intensivos, desenvolvem-se metodologias e praticam-se atitudes, gestos e procedimentos, conformes ao estado da arte, que possibilitam a melhor orientação dos doentes graves. Por isso, os Serviços de Medicina Intensiva estão equipados com os recursos necessários para concretizar esse fim (anexo I). 8. Avaliação contínua de qualidade A avaliação contínua de Qualidade deve ser uma prática dos Serviços/ /Unidades de Cuidados Intensivos e dela deve constar: Registo de escalas de gravidade dos doentes internados (APACHE II; SAPS II). Registo da carga de trabalho (TISS). Tempo médio de internamento. Mortalidade na Unidade de Cuidados Intensivos / hospitalar. Taxa de reinternamento até às 48 horas. Tempo médio de ventilação. Taxa de reintubações até às 48 horas. Incidência de infecções nosocomiais. Incidência de complicações iatrogénicas. Avaliação dos custos. Anualmente, deve ser feito um relatório com a avaliação do desempenho e, sobretudo, dos resultados de saúde, que serão a base para definir os objectivos para o ano seguinte, a enviar para o serviço de planeamento da ARS, com cópia para o serviço de planeamento da Direcção-Geral da Saúde. 19

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