UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO DOUTORADO EM ODONTOLOGIA Influência da irradiação com laser de CO 2 e dentifrício fluoretado na prevenção de cárie radicular primária e secundária Estudo in situ ILSON MASARU YASUNAKA Orientadora: Prof. Dra. Wanessa Christine de Souza Zaroni Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia. SÃO PAULO 2014

2 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL Y34i Yasunaka, Ilson Masaru. Influência da irradiação com laser de CO 2 e dentifrício fluoretado na prevenção de cárie radicular primária e secundária estudo in situ / Ilson Masaru Yasunaka. -- São Paulo; SP: [s.n], p. : il. ; 30 cm. Orientadora: Wanessa Christine de Souza Zaroni. Tese (Doutorado) - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Cárie radicular 2. Laser de CO 2 3. Doenças da boca. I. Zaroni, Wanessa Christine de Souza. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU: (043.2)

3 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO Influência da irradiação com laser de CO 2 e dentifrício fluoretado na prevenção de cárie radicular primária e secundária Estudo in situ ILSON MASARU YASUNAKA Tese de doutorado defendida e aprovada pela Banca Examinadora em 14/08/2014. BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Wanessa Christine de Souza Zaroni Universidade Cruzeiro do Sul Presidente Prof. Dr. Michel Nicolau Youssef Universidade Cruzeiro do Sul Prof. Dr. Orlando Magalhães Filho Universidade Cruzeiro do Sul Prof. Dr. Washington Steagall Júnior Universidade Nove de Julho Prof. Dr. Fernando Seishim Hanashiro Universidade Nove de Julho

4 DEDICATÓRIA A DEUS À minha família. Especialmente à minha amada esposa, Dirce, pelo amor, afeto, incansável dedicação e acima de tudo compreensão. Te amo. Aos meus queridos filhos, Lucas, Gustavo e Daniel, pelo amor, carinho, respeito, amizade e confiança. Amo vocês. Aos meus pais, Masuo e Teiko (in memoriam), pelo exemplo de vida, caráter e honradez. Sempre me incentivaram a trilhar um caminho de honestidade, trabalho, dedicação e perseverança.

5 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Prof. Dra. Wanessa Christine de Souza Zaroni, pela orientação clara e precisa. Sua dedicação, empenho e amizade foram constantes e imprescindíveis para a realização desta tese. Aprendi muito e, tenho certeza, aprenderei mais. Muito obrigado pela confiança!

6 AGRADECIMENTOS À Profa. Dra. Tania Cristina Phiton-Curi, pró-reitora de Pós-graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul, pelo apoio e incentivo nas pesquisas. Ao Prof. Dr. Michel Nicolau Youssef, coordenador do programa de Doutorado em Laser em Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, pela generosidade em me acolher e ajudar nos estudos de laser, pelo incentivo, colaboração e confiança. Ao Prof. Dr. Igor Prokopowitsch, coordenador da Faculdade de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, pela co-orientação, incentivo e colaboração. Ao Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte, ex-pró-reitor de Pós-graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul pelo incentivo, colaboração e confiança. Ao Prof. Dr. Orlando Magalhães Filho, professor titular da disciplina de Prótese Dentária da Universidade Cruzeiro do Sul, pela oportunidade e incentivo à docência, pela sabedoria e confiança na condução da disciplina. Ao Prof. Ms. Carlos Henrique Magalhães Boucault, pela amizade, incentivo e confiança. Principalmente, pelo desempenho e dedicação na disciplina de Prótese Dentária da Universidade Cruzeiro do Sul. Ao Prof. Dr. Luis Henrique do Amaral Reitor da Universidade Cidade de São Paulo pela confiança, incentivo e reconhecimento ao nosso trabalho. Aos Professores Doutores Aldo Brugnera Júnior e Fátima Zanin por permitirem a utilização do equipamento de laser de CO 2 e as dependências físicas do Instituto BrugneraZanin Odontologia a Laser para a realização de parte desta pesquisa. Ao Prof. Dr. Fernando Seishin Hanashiro pelo fundamental auxílio na elaboração e execução desta pesquisa. Aos Professores do Laboratório de Microbiologia da universidade Cruzeiro do Sul pela solicitude e boa vontade em ajudar nesta pesquisa. Ao CBS e Laboratório de microbiologia da Universidade Cruzeiro do Sul que propiciou a realização dos ensaios de microdureza e preparação dos corpos de prova desta pesquisa. Aos Professores do Programa de Doutorado em Laser em Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, pelo conhecimento, sabedoria, dedicação

7 e empenho, e que direta ou indiretamente participaram da realização desta tese. Aos Professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul que direta ou indiretamente colaboraram com a realização desta pesquisa. Aos colegas de Pós-Graduação da UNICSUL pela amizade e companheirismo. À aluna de graduação Alba Vicalvi pelo valioso auxílio no desenvolvimento e realização das diferentes fases desta pesquisa. Aos alunos de graduação em Odontologia Alba Vicalvi, Samira Rodrigues, Sami Caetano, Debora Buosi, Alessandra Rodrigues, Larissa Garuti, Luiz Bordignon, Camila Campos, Eunice Rodrigues, Camila Martins, Nathalia Oliveira, Bruna Farias e Camila Solano Restaino, valorosos voluntários, meus sinceros agradecimentos pela colaboração que permitiu a realização desta pesquisa. À funcionária Lilia, secretária da coordenação da Faculdade de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, pelo suporte e ajuda na graduação que, indiretamente, viabilizaram meus estudos nesta tese. Aos funcionários da Pró-reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul, em especial para Keithy e Paloma, pelo apoio, paciência e dedicação. À FAPESP pelo auxílio e fomento à esta pesquisa. Projeto FAPESP n. 2010/ À CAPES pela concessão de bolsa de estudo durante o curso de Pós- Graduação. À todas as pessoas que colaboraram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.

8 É a teoria que decide o que podemos observar Albert Einstein

9 Yasunaka IM. Influência da irradiação com laser de CO 2 e dentifrício fluoretado na prevenção de cárie radicular primária e secundária estudo in situ [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; RESUMO Os objetivos do presente estudo in situ foram investigar o efeito do laser de CO 2 associado ou não ao uso de flúor sob a forma de dentifrício na prevenção da desmineralização da superfície radicular humana hígida (Estudo 1), e na prevenção da desmineralização da superfície radicular adjacente a uma restauração (Estudo 2), numa situação de alto desafio cariogênico. Foram empregados 104 espécimes de raiz dentária humana hígida que foram divididas em 4 grupos: Estudo 1: G1. HC superfície radicular hígida sem laser + dentifrício sem flúor (controle negativo); G2. HC + F (controle positivo) superfície radicular hígida sem laser + dentifrício fluoretado; G3. HL superfície radicular hígida+ laser de CO 2 com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + dentifrício não fluoretado; G4. HL + F superfície radicular hígida + laser de CO 2 + dentifrício fluoretado; Estudo 2: G5. RC preparo cavitário sem laser + restauração + dentifrício sem flúor (controle negativo); G6. RC + F (controle positivo) preparo cavitário sem laser + restauração + dentifrício fluoretado; G7. RL preparo cavitário + laser de CO 2 com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + restauração + dentifrício não fluoretado; G8. RL + F preparo cavitário + laser de CO 2, com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + restauração + dentifrício fluoretado. Todos os preparos cavitários foram restaurados com resina composta (Z250 ), fazendo uso de um adesivo fotopolimerizável sem flúor (Singlebond ). Cada estudo in situ foi realizado em 2 fases de 14 dias cada, com 13 voluntários. A influência dos tratamentos realizados em ambos os estudos foi analisado através de uma variável de resposta, os valores de microdureza Knoop nas diferentes profundidades em relação à superfície externa do dente. Os resultados de ambos os estudos in situ foram analisados estatisticamente por meio de ANOVA e teste t de Student. Observou-se, no Estudo 1, que os grupos irradiados com laser de CO 2 apresentaram os maiores valores de microdureza Knoop e foram, estatisticamente, superiores ao grupo controle negativo. No entanto, o grupo que associou o laser com o dentifrício não fluoretado foi, estatisticamente, semelhante ao grupo que empregou somente o dentifrício fluoretado. Já para o Estudo 2, observou-se que os grupos irradiados com laser de CO 2 apresentaram os maiores valores de

10 microdureza Knoop e foram, estatisticamente, superiores aos grupos controle negativo e controle positivo. Os grupos controle positivo e negativo foram, estatisticamente, semelhantes entre si. Pode-se concluir que, sob as condições deste estudo, a irradiação com laser de CO₂ (10,6 µm) foi capaz de diminuir a desmineralização da superfície radicular tanto em superfícies hígidas quanto ao redor de restaurações de resina composta, contudo, foi observado efeito sinérgico somente quando da associação com o dentifrício fluoretado sobre as superfícies hígidas do Estudo 1. Palavras-chave: Cárie radicular, Estudo in situ, Testes de dureza, Dentifrício fluoretado, Laser de CO₂.

11 Yasunaka IM. Irradiation Influence of CO2 laser and fluoride toothpaste in preventing primary and secondary root caries - situ study [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; ABSTRACT The objectives of this in situ study were to investigate the effect of CO 2 laser with or without the use of fluoride in the form of dentifrice on the demineralization of healthy human root surface (Study 1), and on the demineralization of the root surface adjacent to a restoration (Study 2), in a situation of high cariogenic challenge. One hundred and four specimens obtained from healthy human dental roots were divided into 4 groups: Study 1: G1. HC - healthy root surface without laser + non-fluoridedentifrice (negative control); G2. HC + F (positive control) - healthy root surface without laser + fluoride-dentifrice; G3. HL - healthy root surface + CO 2 laser with an energy density of 5.0 J/cm 2 + non-fluoride-dentifrice; G4. HLF - healthy root surface with CO 2 laser + fluoride dentifrice; Study 2: G5. RC - cavity preparation without laser + restoration + non-fluoride-dentifrice (negative control); G6. RCF (positive control) - cavity preparation without laser + restoration + fluoride-dentifrice; G7. RL - cavity preparation + CO 2 laser with an energy density of 5.0 J/cm 2 + restoration + nonfluoride-dentifrice; G8. RLF - cavity preparation + CO 2 laser with an energy density of 5.0 J/cm 2 + restoration + fluoride-dentifrice. All cavity preparations were restored with composite resin (Z250 ), making use of a light-curing adhesive without fluoride (Singlebond ). Each in situ study was conducted in 2 phases of 14 days each, with 13 volunteers. The effect of the treatments in both studies was analyzed through a response variable, the Knoop microhardness values at different depths in relation to the external tooth surface. The results of both in situ studies were statistically analyzed by ANOVA and Student's t test. It has been observed in Study 1, that the groups irradiated with CO 2 laser presented the highest Knoop microhardness values and were statistically superior to the negative control group. Nevertheless, the group that associated laser with the non-fluoride-dentifrice was statistically similar to the group that employed only fluoride-dentifrice. In Study 2, it has been observed that the groups irradiated with CO 2 laser presented the highest Knoop microhardness values and were statistically superior to both negative and positive control groups. These groups were statistically similar between each other. It is possible to conclude that, under the conditions of this study, the CO 2 laser (10.6 µm) was capable to reduce the

12 demineralization of the root surface both in healthy surfaces and around the composite resin restorations. However, it was observed synergistic effect only when associating laser irradiation with fluoride-dentifrice on healthy surfaces of Study 1. Keywords: Root caries, in situ study, hardness test, fluoride dentifrice, CO₂ laser.

13 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Ilustração representativa da sequência experimental Figura 2 Ilustração representativa da fase clínica in situ cruzamento dos tratamentos Figura 3 Aparelho removível intra-oral Figura 4 Microdurômetro HMV-2000 (SHIMADZU Corporation, Kyoto, Japão) 33 Figura 5 Ilustração dos corpos de prova para análise de microdureza Knoop Figura 6 Análise de microdureza Knoop (Estudo 1) Figura 7 Percentual de inibição de cárie primária (Estudo 1) Figura 8 Análise de microdureza Knoop (Estudo 2) Figura 9 Percentual de inibição de cárie secundária (Estudo 2) Tabela 1 Médias de microdureza Knoop para o Estudo 1 e porcentagem de inibição de cárie radicular secundária Tabela 2 Médias de microdureza Knoop para o Estudo 2 e porcentagem de inibição de cárie radicular secundária

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Cárie Radicular Laser de CO 2 na Prevenção de Cárie em Dentina e Cárie Radicular PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Aspectos Éticos Seleção dos Voluntários Delineamento Experimental Obtenção e Seleção dos Dentes e Blocos Dentários Esterilização por Radiação Gama Preparo Cavitário Procedimento Restaurador Laser de CO Construção Dos Aparelhos Removíveis Intra-Orais Fase Clínica Análise de Microdureza Knoop da Superfície Radicular Seccionada Longitudinalmente Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO... 53

15 14 1 INTRODUÇÃO A média de idade da população mundial nas últimas décadas tem apresentado um crescimento consistente, segundo a Organização Mundial de Saúde. É considerado idoso o habitante de país em desenvolvimento com 60 anos ou mais e o habitante de país desenvolvido com ou acima de 65 anos. No Brasil, segundo dados do IBGE, a expectativa média de vida na última década do século XX aumentou de 66,93 anos em 1991, para 70,46 anos em 2000 e para 74,6 anos em Em 2050 prevê-se que haverá dois bilhões de idosos no mundo. Projetando tais dados para a Odontologia, esse aumento associado à crescente difusão de conceitos preventivos, principalmente entre profissionais e pacientes, têm contribuído, substancialmente, para a manutenção de um maior número de elementos dentários em adultos e idosos. Tal população idosa, em virtude da permanência prolongada dos dentes na cavidade oral, é atingida mais frequentemente por lesões de cárie radicular, segundo estudos epidemiológicos mundialmente realizados. A presença de raízes expostas associadas a um controle de biofilme dental deficiente e consumo de dieta cariogênica aumentam o risco dessas lesões cariosas se estabelecerem, uma vez que permite e facilita a colonização por um biofilme patogênico específico. Em um estudo sobre a prevalência de cárie radicular na população adulta e idosa da região Sudeste do Brasil, avaliando dados da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil 2010) disponibilizados pelo Ministério da Saúde, Batista MJ; Rando-Meirelles MP; Sousa MLR; (2014), constataram que o índice de cárie radicular (ICR) foi 6,1% na população adulta enquanto que o ICR para o total de idosos foi 10%. Em ambos os grupos a cárie radicular (CR) não tratada foi a mais prevalente, o que revela a necessidade de maior atenção para essa condição de saúde bucal, sugerindo-se que futuros estudos avaliem novas estratégias de tratamento e prevenção. O estudo da doença cárie radicular, bem como as medidas preventivas já estabelecidas ou que estão em desenvolvimento representam as verdadeiras armas num campo de batalha desfavorável visto que a cárie é uma doença de etiologia multifatorial e de evolução crônica. Disponibilizar os meios de prevenção ou

16 15 potencializar os mesmos indica uma direção consistente no sentido da sua inibição. E, para isso, a utilização da irradiação laser, mais especificamente do laser de CO 2, desenvolvido por Patel; McFarlane; Faust (1964), parece ser uma opção promissora para a prevenção da mesma. Observou-se em relatos da literatura que a irradiação do esmalte dental com laser de CO 2, utilizando densidades de energia de 0,3 a 12,5 J/cm 2, promoveu uma redução significativa da perda mineral (FEATHERSTONE et al., 1998; KANTOROWITZ; FEATHERSTONE; FRIED, 1998; KLEIN et al., 2005; TANGE; FRIED; FEATHERSTONE, 2000). Já em relação à dentina, Souza-Zaroni et al. (2010) constatram efeito inibidor de desmineralização em superfícies radiculares de dentes humanos utilizando densidades de energia de 4,0, 5,0 e 6,0 J/cm 2. Adicionalmente, Esteves-Oliveira et al. (2011) observaram resultados favoráveis da associação de laser de CO 2 com 11 J/cm 2 e gel de flúor fosfato acidulado (FFA), sugerindo também efeito sinérgico de tal associação no tecido dentinário. Entretanto, observa-se ainda que inexiste relato de estudos in situ que tenham avaliado o efeito do laser de CO 2 com comprimento de onda 10,6 µm sobre a prevenção de lesões de cárie de superfície radicular, bem como o possível efeito sinérgico que este laser pode exercer associado ao uso de dentifrício fluoretado. Portanto, diante dessa perspectiva e das estratégias recomendadas para prevenção e controle da cárie que envolvem o uso racional de fluoretos e a disponibilidade de tratamento odontológico apropriado, é aceitável que, baseado em evidências, o presente estudo se proponha a avaliar, por meio de um estudo in situ, o efeito do laser de CO 2, associado ou não ao flúor, na prevenção de cárie de superfície radicular, e apresente a sua contribuição para o progresso da Odontologia.

17 16 2 REVISÃO DA LITERATURA A cárie dentária e o seu tratamento clínico são temas amplamente estudados e a quantidade de trabalhos referentes é muito extensa. Optou-se nesta Revisão de Literatura por uma abordagem propositadamente focalizada na prevenção de cárie radicular e no emprego do laser de CO 2 atuando na prevenção de cárie em dentina e cárie radicular. 2.1 Cárie Radicular A cárie radicular é uma doença complexa que envolve vários fatores, etiológicos e de risco, sendo que para o seu tratamento clínico e preventivo é imprescindível a adoção de medidas específicas relacionadas ao hospedeiro, à dieta e à microbiota. A forma extremamente curativa como essa doença foi tratada ao longo do tempo não é mais admissível uma vez que novas técnicas de remoção do tecido cariado e de prevenção têm sido desenvolvidas e/ou aprimoradas. A prevenção de cárie radicular como meio de promoção da Saúde Bucal, especialmente numa população que vem aumentando a sua longevidade, pode ser considerada um paradigma atual da Odontologia. Assim como novos avanços tecnológicos nas áreas da Medicina e Odontologia contribuem para uma melhora no estado de saúde geral e oral dessa população, na qual se constata uma permanência maior dos elementos dentários com as raízes expostas e vulneráveis, mais pesquisas são necessárias no sentido de se encontrar outros meios efetivos de prevenção contra essas lesões cariosas. De acordo com Fure e Zickert (1990) e Joshi et al. (1994), a cárie radicular apresenta uma incidência progressiva na medida em que está relacionada com a população adulta e idosa na qual existe uma alta prevalência de exposições radiculares. Levando-se em consideração o fenômeno de envelhecimento populacional constatado no Brasil, segundo dados do IBGE (2012), é de prever-se que dados epidemiológicos encontrados em países desenvolvidos, tais como o

18 17 aumento na prevalência e incidência das lesões cariosas radiculares como descritos por Locker (1996) e Fure (1998), sejam também, aqui observados. Entretanto, segundo Fejerskov e Manji (1990), a cárie é uma doença multifatorial que apresenta fatores determinantes biológicos, individuais/populacionais, sociais, comportamentais, e nesse aspecto é de grande valia o gerenciamento do risco de cárie. Sendo assim, não se pode considerar o aumento da expectativa de vida, um fator determinante para o desenvolvimento da cárie radicular. Além disso, para que a doença cárie se estabeleça, ou seja, haja a formação e progressão da lesão cariosa, de acordo com Fejerskov e Nyvad (1996), é necessário existir uma interação de condições específicas: manutenção do elemento dental, exposição de sua superfície radicular ao ambiente bucal, colonização por um biofilme patogênico específico e consumo de dieta cariogênica. Nos dentes em que há prévia exposição da raiz, isto é, cemento e/ou dentina, a junção amelo-cementária é considerada como um sítio de maior retenção de biofilme, e consequentemente, a região mais suscetível ao desenvolvimento de cárie radicular (NYVAD; FEJERSKOV, 1982; FEJERSKOV, 1994; FEJERSKOV; NYVAD, 1996; WEFEL, 1994). Somando-se a isso, há o fato de o ph crítico para a desmineralização na dentina ou cemento (ph= 6,0 6,7) ser muito superior ao do esmalte (ph= 5,2 5,7) conforme relataram Eliasson, Krasse; Soremark (1992); Hoppenbrouwers; Driessens; Borggreven (1987); Keltjens; Shaeken; Van Der Hoeven (1993); Wefel (1994), o que implica numa vulnerabilidade maior de cárie na raiz do que na coroa, visto que etiologicamente se assemelham muito. Pode-se deduzir, então, que essa maior predisposição de desmineralização diante de um desfio ácido menos intenso, uma dieta, mesmo sem grandes concentrações de carboidratos, seja, efetivamente, cariogênica para a superfície radicular se associada a uma microbiota específica (FURE; ZICKERT, 1990; KELTJENS; SHAEKEN; VAN DER HOEVEN, 1993; SEICHTER, 1987). Apesar da solubilidade do cemento e da dentina serem altas, segundo Fejerskov e Nyvad, (1996); Seichter, (1987) a evolução da cárie radicular é lenta. Isto parece acontecer devido ao fato da dentina radicular possuir um menor número de túbulos dentinários e por causa de sua crescente mineralização em função da

19 18 idade (FEJERSKOV; NYVAD, 1996). Outro fator que reduz a velocidade de progressão da cárie radicular é que o biofilme bacteriano formado sobre a raiz é, frequentemente, menos espesso o que possibilita um melhor acesso da saliva, permitindo a redeposição de minerais (NYVAD; FEJERSKOV, 1982). A quantidade de minerais das raízes expostas e a das não expostas na cavidade oral não diferem, porém, aquelas que tiveram contato com o meio bucal apresentam uma concentração mais intensa na camada superfícial em relação à subsuperficial (NYVAD; TEN CATE; FEJERSKOV, 1997). Isso mostra que a raiz que não esteve em contato com o meio bucal é mais reativa e também mais vulnerável ao desafio cariogênico (HALS; SELVIG, 1977). Nesse sentido, objetivando medidas preventivas contra a cárie coronária e a cárie radicular, Featherstone (1994); Fejerskov e Nyvad (1996); Wefel (1994) são enfáticos em adotar o controle do biofilme dentário, conseguido pela sua remoção mecânica e química através da escovação com uso frequente de dentifrícios fluoretados como também associado ao uso de fluoretos tópicos pelo profissional. Isso também, porque evidências mostram que os íons flúor interferem no processo físico-químico da formação e progressão da cárie, inibindo a desmineralização e potencializando a remineralização dos tecidos duros dentais (TEN CATE, 1999; THEVADASS et al., 1996). Pode ainda, o flúor em altas concentrações, segundo estudo de Hamilton (1990), atuar no metabolismo bacteriano, inibindo a enolase, uma enzima glicolítica, o que promove a diminuição na produção de ácidos. Assim, as estratégias recomendadas para prevenção e controle da cárie envolvem o uso racional de fluoretos e a disponibilidade de tratamento odontológico apropriado, aceitável e baseado em evidências (FEJERSKOV; KIDD, 2011). Em recente estudo que revisou vários sumários disponíveis na literatura de língua inglesa entre 1979 e 2010, Gluzman R, Katz R V, Frey B J, McGowan R (2013) verificaram a elegibilidade de sete agentes ou meios de prevenção de cárie recomendáveis frente à eficácia preventiva/controle de lesões de cárie de raiz: Fluoretos, clorexidina, xilitol, fosfato de cálcio amorfo, selantes, estimulantes de saliva ou fluoreto diamino de prata. Concluíram que para a indicação 1ª de prevenção de cárie de raiz, recomendada como melhor escolha, foi a aplicação profissional anual de solução de fluoreto diamino de prata 38%. Se não for possível

20 19 a aplicação profissional, a recomendação para a prevenção 1ª de cárie de raiz é a autoaplicação de dentifrício com fosfato de cálcio amorfo ppm de NaF diariamente; outras alternativas seriam o uso de verniz fluoretado com ppm de NaF de uso profissional todo trimestre ou o uso diário de escovação com dentifrício gel fluoretado com a ppm de NaF. Nesse sentido o estudo de Mei et al. (2013), que avaliou o efeito antibacteriano do fluoreto diamino de prata 38% sobre biofilmes de multiespécies cariogênicas em cárie de dentina, corrobora os efeitos preventivos dessa substância. Os autores observaram que ela deteve a cárie dentária pela redução do processo de desmineralização, minimizando a perda de conteúdo mineral e retardando a destruição do colágeno I. Além disso, as altas concentrações de íons flúor e prata presentes na sua composição inibiram o crescimento de biofilmes de multiespécies cariogênicas. Entretanto, o efeito do flúor sobre a prevenção da doença cárie pode ser considerado parcial na medida em que não impede a sua instalação frente a um alto desafio cariogênico, sendo, portanto, necessário o desenvolvimento de métodos alternativos apropriados, aceitáveis e seguros que objetivem essa meta. 2.2 Laser de CO 2 na Prevenção de Cárie em Dentina e Cárie Radicular Nos últimos anos, novas técnicas de manejo da cárie radicular têm sido desenvolvidas, enfatizando aspectos preventivos, principalmente os que atuam aumentando a resistência do substrato dentário diante do desafio ácido que ocorre no ambiente oral. Dentre elas destaca-se a irradiação laser de alta potência, notadamente o laser de CO₂, com diferentes comprimentos de onda os quais apresentam uma boa interação com a água dos tecidos mineralizados. Diferentes tipos de lasers, inclusive o laser de CO 2 com comprimento de onda 10,6 µm, poderiam ser usados para aumentar o conteúdo mineral da dentina através da vaporização da água e remoção de proteínas presentes neste tecido, (KANTOLA, 1972).

21 20 A redução do processo de desmineralização através da formação de zonas de fusão, derretimento e recristalização na dentina em virtude da utilização de altas densidades de energia foram relatados em estudos de alguns autores (KANTOLA, 1972; NAMMOUR; RENNEBOOG-SQUILBIN; NYSSEN-BEHETS, 1992; NELSON; JONGEBLOED; FEATHERSTONE, 1986). Estudando a irradiação laser de CO 2 com comprimento de onda 9,3 µm e densidade de energia de 50 J/cm 2, sobre a dentina radicular, Nelson, Jongebloed e Featherstone (1986) observaram a ocorrência de derretimento e fusão na sua superfície. Essas alterações poderiam estar relacionadas com a diminuição na formação de, aproximadamente, 50% das lesões de cárie verificadas nesse estudo. Resultados promissores foram verificados, também, em estudo que analisou a redução de cárie dentinária com irradiação laser de CO₂, λ=10,6 µm, em modo contínuo e densidade de energia de 280 a 715 J/cm², sobre amostras de dentina que após serem irradiadas ficaram imersas em um gel contendo ácido lático a 0,05 mol/l (ph=4,5) durante quatro semanas. Observou-se o vedamento da camada superficial da dentina o que dificultou a difusão de ácidos para a camada sadia subjacente e reduziu, significativamente, a extensão da lesão de cárie. Porém, ficou constatado que essa fluência de energia criava amplas crateras superficiais que permitiam a penetração dos ácidos através dos túbulos dentinários (NAMMOUR; RENNEBOOG- SQUILBIN; NYSSEN-BEHETS, 1992). Contudo, com relação à densidade de energia necessária para promover modificações positivas de resistência ácida na dentina, constata-se que esta parece ser bem menor do que a utilizada no esmalte, porque as características bem distintas de conteúdo mineral, isto é, maior no esmalte (aproximadamente 85%) e menor na dentina (aproximadamente 47%) interferem na sua interação com o laser (FEATHERSTONE, 1994; WIDGOR et al., 1995; RODRIGUES et al., 2004). Assim, em estudo que analisou os efeitos do laser e flúor sobre a desmineralização radicular, utilizando parâmetros de irradiação da energia laser de CO₂ compatíveis ou coerentes com as características desse substrato, ou seja, λ=10,6 µm, densidade de energia de 1,14 J/cm², Gao, Pan e Hsu (2006), observaram, por meio da microscopia de luz polarizada, profundidades mais rasas

22 21 das cavidades de lesões de cárie radicular após irradiação com laser de CO 2, as quais eram menores que as formadas no grupo controle e semelhantes às lesões de cárie formadas no grupo que recebeu tratamento com fluoreto de sódio a 2,0%. Além disso, foi observado nesse estudo que o uso combinado do laser mais a aplicação do gel fluoretado proporcionaram lesões de cárie com profundidades estatisticamente menores do que as formadas no grupo tratado somente com laser ou no grupo que utilizou apenas o gel fluoretado. A taxa de inibição de desmineralização para o grupo laser e flúor foi de 84,5%, enquanto que para os outros grupos, as taxas de inibição de desmineralização ficaram em 29,8% para o que utilizou somente o laser, e 30,8% para o que utilizou somente o gel fluoretado; o que sugere um efeito sinérgico do uso combinado do laser com o flúor. Já, Steiner-Oliveira et al. (2010), analisando a irradiação pulsada de laser de CO 2 com comprimento de onda de 10,6 µm e fluência de 12,0 J/cm² verificaram que ela foi capaz de inibir a desmineralização da superfície radicular de terceiros molares humanos, quando associada à alta concentração de gel fluoretado (NaF 1,23%); em estudo com um modelo microbiano in vitro que imitava as condições orais de alto desafio cariogênico. Microrradiografias transversais foram realizadas para determinar o conteúdo mineral nas diferentes profundidades das lesões de todos os espécimes de dentina. Constataram, porém, que não ocorreu efeito sinérgico pela combinação do tratamento fluoretado e irradiação laser sobre a inibição de cárie na dentina radicular. Com o objetivo de estabelecer parâmetros de segurança para a irradiação pulsada de laser de CO₂ (λ=10,6 µm), uma vez que estudos nesse sentido eram escassos e necessários, Souza-Zaroni et al. (2010) avaliaram o seu efeito sobre as alterações nas características morfológicas da superfície radicular, assim como a redução da sua desmineralização. Em adição, observaram nesse estudo, a variação de temperatura intrapulpar durante a irradiação laser da superfície radicular. Os parâmetros testados foram de 2,5 J/cm², 4,0 J/cm², 5,0 J/cm² e 6,0 J/cm². Para todos os grupos irradiados, o aumento da temperatura intrapulpar ficou abaixo de 1,5 C. Em microscopia eletrônica de varredura constataram que fluências a partir de 4,0 J/cm² foram suficientes para induzir alterações morfológicas na superfície da raiz. Além disso, para fluências entre 4,0 J/cm² e 6,0 J/cm², efeitos inibitórios de

23 22 desmineralização da superfície radicular foram observados, podendo ser utilizados sem comprometer a vitalidade pulpar. Em estudo que avaliou a possibilidade de diminuição da perda de cálcio e fósforo da dentina de um modelo de cárie artificial com irradiação laser de CO₂ (10,6 µm), 11 J/cm² (540 mj e 10 Hz), Esteves-Oliveira et al. (2011) observaram uma diminuição no processo de perda mineral de cálcio e fósforo da superfície dentinária tratada com fluoretos e irradiada com esse laser. Constataram, ainda, que esse tratamento superficial da dentina foi mais efetivo na diminuição da perda de cálcio do que quando tratado apenas com fluoretos. Concluíram, também, que a irradiação laser sozinha, com esses parâmetros de energia, não influenciou o processo de dissolução da dentina neste modelo de cárie artificial testado. Colucci et al. (2012) em estudo in situ que avaliou o efeito da irradiação laser de CO₂ (λ=10,6 µm) com parâmetros de energia estabelecidos em 1W de potência, 50 ms de duração do pulso, 2 Hz de taxa de repetição do pulso e usando uma fibra com diâmetro de 0,6mm produzindo um feixe de 0,8 mm², combinada ao gel de flúor fosfato acidulado a 1,23%, em superfícies de dentina com lesões de cárie produzidas artificialmente e diante de um alto desafio cariogênico, contra a progressão de cárie radicular observou, através da análise de microdureza Knoop, alterações significantes para os dois fatores independentemente, o tratamento superficial com gel fluoretado ou com a irradiação laser, mas não houve interação sinérgica entre eles. Melo et al. (2014), analisaram o efeito do laser de CO₂, com densidades de energia de 5,0 J/cm² e 6,0 J/cm², atuando sobre a inibição de cárie radicular em torno de restaurações de resina composta em um estudo in vitro. Os espécimes foram irradiados a uma taxa de repetição de 50 Hz, duração de pulso de 10 ms, 10 ms de time off, e diâmetro do feixe de 0,3 mm. Os autores concluíram que a irradiação da superfície adjacente à cavidade dentária usando o laser de CO₂ reduz a desmineralização em torno da restauração de resina composta na superfície radicular, contudo é necessário usar modelos in situ e in vivo para proporcionar dados complementares mais consistentes para avaliar o comportamento da

24 23 superfície radicular adjacente às restaurações quando irradiadas com laser de CO₂ numa situação de alto desafio cariogênico. Em recente estudo que verificou por meio de Spectrometria raio-x de energia dispersiva a captação de flúor na dentina irradiada por vários tipos de lasers atuando com um nível energético subablativo, Mei et al. (2014) observaram que, com parâmetros de energia estabelecidos para o laser de CO 2 (10,600 nm), 1.0 W por 1 s; Er:YAG (2,940 nm), 0.5 W por 20 s; Nd:YAG (1,064 nm), 2.0 W por 1 s e Diodo (810 nm), 3.0 W por 3 s houve aumento na captação de fluoretos. Dentre os quatro tipos de lasers avaliados neste estudo, o CO 2 e o Er:YAG resultaram numa maior captação de flúor na dentina tratada com Fluoreto Diamino de Prata do que o Nd:YAG e o laser de Diodo. Conforme pôde ser observado nesta revisão de literatura são escassos estudos in situ que tenham avaliado o efeito do laser de CO 2 com comprimento de onda 10,6 µm sobre a prevenção de lesões de cárie de superfície radicular. Assim, é importante a realização de novos estudos, principalmente que avaliem o efeito desse laser, associado ou não ao flúor, para que se consiga determinar o potencial cariostático que eles apresentam na prevenção de cárie de superfície radicular, bem como o seu efeito sinérgico.

25 24 3 PROPOSIÇÃO Objetivo Geral Avaliar o efeito do laser de CO 2, com comprimento de onda de 10,6 µm, associado ou não ao flúor, na prevenção de cárie de superfície radicular primária e secundária Estudo in situ. Objetivos Específicos Avaliar alterações de microdureza Knoop em secção transversal nas superfícies radiculares hígidas tratadas com os diferentes métodos propostos e compará-las ao grupo controle. Calcular a porcentagem de inibição de cárie nas superfícies hígidas. Avaliar alterações de microdureza Knoop em secção transversal nas superfícies radiculares restauradas e tratadas com os diferentes métodos propostos e compará-las ao grupo controle. Calcular a porcentagem de inibição de cárie nas superfícies radiculares restauradas. Observar a ocorrência de sinergismo, isto é, se há a potencialização do efeito preventivo de cárie radicular com a interação flúor + laser, tanto nas superfícies radiculares hígidas quanto nas superfícies restauradas.

26 25 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Aspectos Éticos No presente estudo foram utilizados terceiros molares humanos hígidos doados pelo Banco de Dentes da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas - Regional de São Caetano do Sul. O presente estudo foi conduzido após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul, conforme (Protocolo CE/UCS 135/2012) (Anexo A). Todos os voluntários receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, explicando a realização do estudo, os objetivos, riscos e benefícios aos quais estariam expostos, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras do Conselho Nacional de Saúde (Resolução nº 196/96). 4.2 Seleção dos Voluntários Foram selecionados 13 voluntários adultos (20-30 anos), sadios, residentes em São Paulo, sem qualquer especificação de cor, raça ou grupo social. O critério de seleção de voluntários consistiu na: disponibilidade para comparecer ao local da pesquisa nos horários determinados pelo protocolo experimental; disposição de cumprir as determinações requeridas pelo protocolo experimental; ausência de necessidade de tratamento odontológico; condições de saúde bucal e sistêmica favorável; que não estivessem fazendo uso de antibióticos nos últimos dois meses e que não estivessem utilizando enxaguatórios bucais antibacterianos ou com flúor. 4.3 Delineamento Experimental Foram realizados dois estudos in situ do tipo cruzado: Estudo 1- compreendeu 4 tratamentos, sendo 2 fases de 14 dias cada, durante as quais os voluntários utilizaram dispositivos intra-orais palatinos contendo

27 26 4 espécimes de raiz dentária humana hígida. Os espécimes dentais foram casualizados com relação aos tratamentos. Os tratamentos foram: 1. Grupo HC superfície radicular sem tratamento a laser + dentifrício sem flúor (controle negativo); 2. Grupo HCF superfície radicular sem tratamento a laser + dentifrício fluoretado (controle positivo). 3. Grupo HL superfície radicular irradiada com laser de CO 2, com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + dentifrício não fluoretado. 4. Grupos HLF superfície radicular irradiada com laser de CO 2, com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + dentifrício fluoretado. Estudo 2- compreendeu 4 tratamentos, sendo 2 fases de 14 dias cada, durante as quais os voluntários utilizaram dispositivos intra-orais palatinos contendo 4 espécimes de raiz dentária humana com cavidades restauradas com resina composta. Os espécimes dentais foram casualizados com relação aos tratamentos. Os tratamentos foram: 1. Grupo RC preparo cavitário realizado com ponta diamantada + restauração com resina composta + dentifrício sem flúor (controle negativo); 2. Grupo RCF preparo cavitário realizado com ponta diamantada + restauração com resina composta + dentifrício fluoretado (controle positivo). 3. Grupo RL preparo cavitário realizado com ponta diamantada com tratamento das margens cavo-superficiais com laser de CO 2, com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + restauração com resina composta + dentifrício não fluoretado. 4. Grupos RLF preparo cavitário realizado com ponta diamantada com tratamento das margens cavo-superficiais com laser de CO 2, com densidade de energia de 5,0 J/cm 2 + restauração com resina composta + dentifrício fluoretado.

28 27 Todos os preparos foram restaurados com resina composta (Z 250 TM ), fazendo uso de um adesivo fotopolimerizável sem flúor (Singlebond TM ). Conforme ilustra a Figura 1. Fig. 1- Ilustração representativa da sequência experimental. Cada estudo compreendeu 4 tratamentos, porém foram feitos só 2 cruzamentos. Assim, enquanto em uma etapa da pesquisa metade dos voluntários submeteram os blocos dentários aos tratamentos 1 e 3 tanto do Estudo 1 quanto do Estudo 2, os demais voluntários fizeram os tratamentos 2 e 4. Isto está ilustrado na Figura 2.

29 28 Fig.2- Ilustração representativa da fase clínica in situ cruzamento dos tratamentos. Numa segunda etapa foi feito o cruzamento entre voluntários e tratamentos. Este modelo de submeter os espécimes dentários colocados num mesmo dispositivo a 2 tratamentos foi testado previamente e se mostrou seguro em termos da não interferência do efeito de um tratamento no outro (PECHARKI et al., 2005). Em acréscimo, o fato de que o estudo foi dividido em apenas duas fases proporcionou maior comodidade aos voluntários, sendo eticamente recomendável. Todavia, em um período anterior ao início das fases de cada experimento, os voluntários fizeram um período de indução de 7 dias (wash-out), fazendo o uso do dentifrício com flúor (Colgate Total 12, 1450 µgf/g) ou utilizando dentifrício não fluoretado, a fim de padronizar as concentrações de flúor na saliva. Considerando o delineamento cruzado destes estudos, foi estabelecido, também, um intervalo de 7 dias (wash-out) entre as fases dos tratamentos de cada estudo para eliminar o possível efeito residual dos tratamentos anteriores. Nesse intervalo houve a troca

30 29 ou inversão dos dentifrícios utilizados. Os voluntários que fizeram uso do dentifrício fluoretado prosseguiram no uso do dentifrício sem flúor e vice e versa. 4.4 Obtenção e Seleção dos Dentes e Blocos Dentários Foram utilizados para ambos os estudos, 52 terceiros molares humanos retidos (armazenados por 30 dias em solução de Timol a 0,1%), extraídos por razões que não as desta pesquisa, e por se tratar de parte constituinte do corpo humano os mesmos foram obtidos de acordo com as normas do comitê de ética em pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul. As raízes foram removidas das coroas dentárias, e seccionadas no sentido mésio-distal em cortadeira elétrica Buehler-Isomet equipada com discos diamantados. Para a obtenção dos espécimes radiculares (4 x 4 mm), os cortes foram feitos sob refrigeração com água destilada e deionizada. 4.5 Esterilização por Radiação Gama Os espécimes radiculares foram armazenados em sacos plásticos apropriados para utilização no Irradiador Multipropósito ( 60 Co) pertencente ao IPEN (Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares) no Centro de Tecnologia das Radiações (CTR) onde foram esterilizados por radiação gama (RODRIGUES; CURY; NOBRE-DOS-SANTOS, 2004), propiciando que os mesmos estivessem livres de contaminação antes de serem colocados nos aparelhos intra-orais dos voluntários. 4.6 Preparo Cavitário Para a realização dos preparos cavitários do Estudo 2, foram empregadas pontas diamantadas cilíndricas número 2294 (KG Sorensen, diâmetro 1,6 mm), sendo trocadas a cada 10 preparos. Após a realização de todos os preparos cavitários, os espécimes foram avaliados em uma lupa esteroscópica, com aumento de 2,5 vezes, para observação de trincas e ou alterações na estrutura dentária que, quando presentes, determinaram a exclusão do mesmo desta pesquisa.

31 Procedimento Restaurador Após a realização dos preparos cavitários em todos os blocos de raízes dentárias, foi realizada uma profilaxia com uma pasta de pedra-pomes (SS WHITE) e água destilada e deionizada. As cavidades foram então lavadas com spray de água e ar, e posteriormente secas com jato de ar. Os preparos foram condicionados com ácido fosfórico a 37%, aplicação de sistema adesivo (SingleBond TM ) e foram restaurados com resina composta (Z 250 TM ). Todos os materiais foram manipulados e as cavidades restauradas conforme as orientações do fabricante. Concluído o procedimento restaurador, os blocos dentários foram armazenados por 24 horas a 37 C em ambiente de 100% de umidade e posteriormente, foi realizado o polimento com sequência de discos de óxido de alumínio (Soflex 3M Co.). 4.8 Laser de CO 2 Nos espécimes que foram irradiados com o laser de CO 2, superfícies radiculares hígidas do Estudo 1 e das margens cavo-superficiais dos preparos do Estudo 2, este foi empregado operando com comprimento de onda de 10,6 µm (Union Medical Engineering Co. Model UM-L30, Yangju-si, Gyeonggi-Do, Korea), com densidade de energia de 5,0 J/cm 2. Estes parâmetros condizem com os indicados com segurança para aplicação clínica em superfície radicular e obtiveram resultados promissores de inibição de cárie de acordo com estudos de Souza-Zaroni et al. (2010) e Melo et al. (2014). A irradiação dos espécimes foi realizada com a taxa de repetição fixa de 50 Hz, duração do pulso de 10 ms, 10 ms de time off, diâmetro do feixe de 0,3 mm. A potência ajustada no aparelho foi de 0,7 W, no entanto, com a perda de potência aferida, a potência real confirmada através de medição por meio de potenciômetro (Coherent Radiation Palo Alto Model 201) foi de 0,37 W, de modo que a densidade de energia obtida fosse de 5 J/cm 2. A ponta ativa do laser foi fixada através de um dispositivo com a finalidade de padronizar a distância em 1,0 cm entre a ponta e a estrutura dentária, com tempo

32 31 total de irradiação de 10s, percorrendo-se toda a superfície de dentina radicular. Os blocos dentários foram irradiados no Instituto BrugneraZanin Odontologia a Laser. 4.9 Construção Dos Aparelhos Removíveis Intra-Orais Para cada voluntário, um aparelho removível palatino foi construído em resina acrílica. Quatro espécimes radiculares (dois do Estudo 1 e dois do Estudo 2) foram colocados em cada aparelho, na porção látero-posterior do palato, relativa aos prémolares e molares. Uma tela plástica foi colocada sobre cada bloco, deixando um espaço de 1 mm para permitir acúmulo de biofilme, como mostra a Figura 3. Fig. 3- Aparelho removível intra-oral 4.10 Fase Clínica Treze voluntários adultos (20-30 anos), sadios, residentes em São Paulo, fizeram parte desse estudo. Os métodos habituais de escovação foram mantidos, sendo permitido aos voluntários limpar somente a parte interna de seus aparelhos e usar exclusivamente o dentifrício fornecido. Os voluntários fizeram uso de água fluoretada de abastecimento de São Paulo (0,7 ppm F). Eles foram instruídos a gotejar uma solução de sacarose a 20% quatro vezes ao dia em todos os blocos de raiz dentária contidos no dispositivo, respeitando um horário pré-determinado pelo pesquisador (às 8:00, 11:00, 15:30, 19:00 h) e após 5 min colocar o dispositivo na boca sem lavar (HARA et al., 2003). A solução de sacarose foi preparada a cada

33 32 dois dias e foi utilizada uma concentração de sacarose a 20% com base nos estudos in situ já desenvolvidos (CURY et al., 2000). O dispositivo intra-bucal palatino deveria ser usado diariamente, inclusive para dormir, sendo removido durante as refeições ou ingestão de qualquer bebida ácida, porém conservando-o no estojo fornecido e em ambiente úmido com o objetivo de manter as bactérias do biofilme viáveis Análise de Microdureza Knoop da Superfície Radicular Seccionada Longitudinalmente A avaliação da resistência da superfície radicular à desmineralização foi realizada através do teste de microdureza. Os espécimes foram seccionados ao meio, utilizando-se a máquina de corte de precisão Labcut com disco diamantado de 0,3 mm de espessura, sob refrigeração. Logo após, uma das metades de cada espécime foi selecionada, e posicionada no centro de um tubo de plástico semi-rígido (Sample cups), de modo que ficou incluída na resina acrílica que foi vertida sobre esta, deixando a parte interna (seccionada) do espécime exposta. Após a polimerização da resina, os tubos plásticos foram removidos e os espécimes foram polidos com lixas d água em ordem decrescente de granulação #600 e #1000, pelo tempo de 1 e 5 minutos, respectivamente. Discos de feltro com pasta de diamante de 6 µm (2 minutos) e 3 µm (4 minutos) também foram utilizados após o polimento com as lixas. Entre a troca das lixas todos os espécimes foram submetidos a banho de ultrassom com água destilada e deionizada, durante 3 min, e entre as pastas/suspensão com detergente líquido comum diluído em água, durante 5 min. Em seguida, foram lavados abundantemente em água destilada e deionizada e armazenados em ambiente úmido, fechado e sob refrigeração até sua utilização. As análises realizadas foram efetuadas utilizando-se o microdurômetro HMV-2000 (SHIMADZU Corporation, Kyoto, Japão) e penetrador do tipo Knoop, com carga de 10g e duração de aplicação de 15 segundos, Figura 4.

34 33 Fig.4- Microdurômetro HMV-2000 (SHIMADZU Corporation, Kyoto, Japão) Em cada bloco dentário foram realizadas 8 impressões, no centro da superfície exposta dos espécimes do Estudo 1, e na parede adjacente à interface dente/restauração de cada restauração para os espécimes do Estudo 2, em pontos distintos, porém com distâncias padronizadas para todas as superfícies avaliadas. As impressões foram realizadas longitudinalmente às faces cortadas, com o longo eixo do diamante do penetrador paralelo à superfície externa do espécime radicular. As localizações das mesmas foram a 20, 40, 60, 80, 100, 140, 180 e 220µm de profundidade da margem da superfície externa em direção ao tecido pulpar. Conforme ilustra a figura 5.

35 34 Fig. 5- Ilustração dos corpos de prova para análise de microdureza Knoop Para a comparação entre os grupos foram utilizadas as médias de microdureza Knoop encontradas nas diferentes profundidades para cada espécime. Adicionalmente, com base nesta média, foi calculada a porcentagem de inibição da perda de mineral em cada grupo de acordo com a seguinte fórmula: Porcentagem de inibição = Média Knoop (controle) - Média Knoop (tratamento) x 100 Média Knoop (controle)

36 Análise Estatística A variável de resposta analisada foi a perda mineral do substrato, representada pela média de microdureza Knoop encontrada em cada espécime, tendo os tratamentos dos blocos radiculares como fonte de variação. Para a análise dos dados utilizou-se o Programa SPSS 14.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram verificadas as pressuposições necessárias para a Análise de Variância (ANOVA). Os dados referentes à variável de resposta apresentaram distribuição normal e homogeneidade de variâncias. Comparações múltiplas entre médias foram realizadas por meio do teste t de Student, ao nível de significância de 5%.

37 36 5 RESULTADOS Este trabalho possui um único fator de variação, o tratamento realizado nas superfícies radiculares hígidas ou nas margens cavo-superficiais dos preparos realizados na superfície radicular e restaurados com resina composta, dividido em quatro níveis: G1 Controle Negativo (dentifrício não fluoretado); G2 Controle Positivo (dentifrício fluoretado); G3 Laser + dentifrício não fluoretado; e G4 - Laser + dentifrício fluoretado. Tal fator de variação foi analisado através de uma variável de resposta, os valores de microdureza Knoop nas diferentes profundidades em relação à superfície externa do dente. Desta forma, no Estudo 1 (Tabela 1 e Figura 7) observou-se que os grupos irradiados com laser de CO 2 apresentaram os maiores valores de microdureza Knoop e foram estatisticamente superiores ao grupo controle negativo. No entanto, o grupo que associou o laser com o dentifrício não fluoretado foi estatisticamente semelhante ao grupo que empregou somente o dentifrício fluoretado. Adicionalmente, através de cálculo matemático já descrito anteriormente (KANTOROWITZ et al., 1998), obteve-se a porcentagem de inibição de cárie radicular primária após a realização dos tratamentos. A porcentagem de inibição variou de 17,87% apresentada pelo grupo HCF até 42,86% apresentada pelo grupo HLF conforme Tabela 1 e Figura 9. Tabela 1. Médias de microdureza Knoop para o Estudo 1 e porcentagem de inibição de cárie radicular primária. Grupos Microdureza Knoop (média±dp) % inibição de cárie G1 HC 38,05±9,35 c G2 HL 47,93±5,13 ab 25,96 G3 HCF 44,85±2,76 bc 17,87 G4 HLF 54,36±11,24 a 42,86