Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal

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1 Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal Rúbia Vezaro Vanz 1, Lilian Rigo 2, Angela Vezaro Vanz 3, Anamaria Estacia 4, Lincoln Issamu Nojima 5 Objetivo: o objetivo desta pesquisa foi investigar a tomada de decisão clínica dos ortodontistas do município de Passo Fundo/RS no tratamento interdisciplinar Ortodontia/Fonoaudiologia de indivíduos respiradores bucais. Métodos: o presente estudo é de abordagem quantitativa, e o delineamento é descritivo-exploratório, utilizando como instrumento de coleta de dados um questionário dirigido a 22 ortodontistas atuantes no município mencionado. O projeto foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa e todos os indivíduos envolvidos na pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados: todos os profissionais consideram necessária a inter-relação entre Ortodontia e Fonoaudiologia, porém houve divergências quanto às situações em que existe a possibilidade de um trabalho conjunto, considerando- -se que 54,5% confiam na inter-relação para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade bucofacial e hábitos. Nos casos de tratamento conjunto, os resultados obtidos foram considerados satisfatórios por 73,7% dos profissionais, apesar de considerarem que apenas 6 a 20% de seus pacientes colaboram com o tratamento. Conclusão: em relação à tomada de decisão de tratamento em indivíduos com respiração bucal, os ortodontistas de Passo Fundo/RS concordam que há necessidade da relação com os fonoaudiólogos. A visão da integralidade do indivíduo no trabalho em equipe multidisciplinar é de fundamental importância no tratamento dos pacientes com síndrome do respirador bucal. Palavras-chave: Respiração bucal. Ortodontia. Fonoaudiologia. 1 Especialista em Ortodontia Ingá/Uningá. 2 Coordenadora da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED e professora dos cursos de Especialização CEOM/IMED. 3 Especialista em Endodontia Ingá/Uningá. 4 Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia CEOM/IMED e professora da Escola de Odontologia da Faculdade Meridional/IMED. Como citar este artigo: Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI. Interrelation between orthodontics and phonoaudiology in the clinical decision- making of individuals with mouth breathing.. Enviado em: 29 de abril de Revisado e aceito: 12 de abril de 2010» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 5 Professor Adjunto de Ortodontia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Visiting Associate Professor, Department of Orthodontics, Case Western Reserve University, Estágio Pós-doutorado. Endereço para correspondência: Lilian Rigo Av. Major João Schell, 1121 CEP: Passo Fundo/RS lilianrigo@via-rs.net 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 29.e1

2 Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal INTRODUÇÃO A síndrome do respirador bucal é o conjunto de sinais e sintomas de quem respira total ou parcialmente pela boca 1-4. Respirador bucal é o indivíduo que substitui o padrão correto de respiração nasal por um padrão inadequado, bucal ou misto (buconasal) 5. A respiração bucal caracteriza-se por um desvio do modo respiratório nasal, sendo um transtorno que afeta o crescimento e o desenvolvimento de todo o sistema orofacial. Evidencia-se a estreita relação entre a condição ósseo-dentária, a musculatura e as funções do sistema estomatognático 6. Quando continuada, desencadeia uma sucessão de eventos que prejudicam o desenvolvimento da criança e, até mesmo, o adulto em suas atividades habituais 7. Atualmente, sabe-se que o tratamento da síndrome do respirador bucal requer a interdisciplinaridade, uma vez que é impossível apenas um profissional recuperar as alterações funcionais, patológicas, estruturais, posturais e emocionais dos portadores dessa síndrome 8. O trabalho em equipe é, portanto, de fundamental importância, pois, através de uma avaliação integrada, serão propostos tratamentos específicos para resolução de cada caso com sucesso 9. Para isso, a compreensão dos fatores que produzem as alterações características dos respiradores bucais é fundamental, e tal situação vai além da simples detecção dessas alterações 10. O cirurgião-dentista atua diretamente na reabilitação dos respiradores bucais, buscando um maior entrosamento com outros profissionais, como fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas, psicólogos e nutricionistas, a fim de alcançar o equilíbrio entre forma e função. A forma de intervenção da Ortodontia visa modificar a estrutura bucal para permitir a respiração correta através de aparelhos fixos ou móveis, melhorando a estrutura óssea respiratória, e não apenas a correção de dentes. A Fonoaudiologia intervém na reeducação da respiração, associada a um trabalho de mioterapia com exercícios de fortalecimento e ajuste da musculatura alterada pela respiração bucal 9. Apesar da grande quantidade e das diferentes abordagens de trabalhos descritos na literatura há mais de um século sobre os efeitos e tratamento da respiração bucal, existem poucas alusões às atuações interdisciplinares, que podem ser de grande valia, tanto no decorrer do tratamento como no pós-tratamento dessa síndrome. Sendo assim, esse estudo pretende mostrar a importância do trabalho multidisciplinar no tratamento de pacientes com a síndrome do respirador bucal, o que contribuirá para um melhor atendimento e, consequentemente, para o sucesso do tratamento odontológico. O objetivo do presente estudo é verificar a tomada de decisão clínica de tratamento por ortodontistas de Passo Fundo/RS na inter-relação com a fonoaudiologia em indivíduos respiradores bucais. MATERIAL E MÉTODOS O estudo é de abordagem quantitativa, cujo delineamento é descritivo exploratório. Foi realizado no período de julho de 2008 no município de Passo Fundo, que encontra-se localizado na região norte do Rio Grande do Sul e possui população de habitantes 11. A população do estudo contou com 28 cirurgiões-dentistas com pós-graduação em Ortodontia, atuantes no município de Passo Fundo, segundo o Conselho Regional de Odontologia. Do total dos profissionais, 5 não concordaram em participar da pesquisa e 1 é autor da pesquisa, totalizando uma amostra de 22 Ortodontistas. O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Ingá (Uningá) de Maringá, tendo sido aprovado conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional, sob parecer número 0083/08. Os profissionais envolvidos na pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, aceitando participar do trabalho, sendo garantido sigilo absoluto quanto aos dados informados. O instrumento de pesquisa aplicado aos 22 Ortodontistas foi um questionário com perguntas abertas e fechadas, sendo que, na primeira parte, estavam os dados demográficos (sexo, idade, tempo de formado, faculdade em que se graduou, tipo de pós-graduação em Ortodontia e atuação profissional). A segunda parte constou de perguntas referentes à inter-relação Ortodontia-Fonoaudiologia, ou seja, os dados referem-se aos critérios quanto à tomada de decisão clínica de tratamento dos ortodontistas. Os dados coletados foram armazenados em planilha do Excel, sendo exportados para o programa estatístico SPSS 15.0 para realização da análise descritiva Dental Press Journal of Orthodontics 29.e2

3 Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI RESULTADOS Análise descritiva da amostra Após a aplicação dos 22 questionários aos profissionais da área da Ortodontia, foram obtidos os resultados absolutos e relativos. A maioria dos profissionais, 72,7%, era do sexo feminino, com média de 42 anos de idade (28 a 62 anos). O tempo médio de graduado desses profissionais foi de 19 anos (5 a 38). A maioria dos profissionais concluiu a graduação em faculdade particular (90,2%), sendo 86,4% de especialistas em Ortodontia, atuantes em serviço privado (90,2%). Os dados relativos ao perfil dos profissionais estão descritos na Tabela 1. Análise descritiva em relação à tomada de decisão Com relação à importância da inter-relação entre Ortodontia e fonoaudiologia, todos os 22 profissionais (100%) concordaram que essa relação é necessária. Houve divergências quanto às situações em que existe a necessidade/possibilidade de um tratamento conjunto, sendo que muitos (54,5%) confiam no trabalho conjunto para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos. Outros (31,8%) acreditam na inter-relação apenas para tratar distúrbios relacionados à motricidade orofacial e hábitos, e alguns (13,6%) usam dessa interdisciplinaridade para tratar unicamente problemas relacionados aos hábitos. Contudo, 86,3% encaminham seus pacientes ao fonoaudiólogo (Tab. 2). Dessa forma, para as seguintes questões referentes à tomada de decisão desses profissionais, foi definida a exclusão dos que não encaminham ao fonoaudiólogo, mantendo uma amostra de 19 ortodontistas. Da amostra de 19 profissionais, 36,8% indicam até 5% de pacientes para tratamento fonoaudiológico; 26,3% encaminham de 6 a 10%; 21,1% encaminham de 11 a 20%; 10,5% indicam de 21 a 30% dos pacientes; e apenas 5,3% encaminham mais de 30%. A resistência dos pacientes em realizar o tratamento fonoaudiológico, segundo os profissionais, é de 73,7%, sendo que os resultados são satisfatórios em 73,7% dos casos. A porcentagem de pacientes colaboradores no tratamento interdisciplinar, segundo avaliação dos profissionais, foi bastante variada. Com relação à manutenção do contato com o fonoaudiólogo, quando da realização dos encaminhamentos, Tabela 1 - Descrição dos cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo/RS, 2009, de acordo com características demográficas. Sexo Variáveis demográficas n % Idade Masculino 6 27,3 Feminino 16 72,7 25 a 35 anos 7 31,8 36 a ,3 Mais de ,9 Tempo de graduado 5 a 10 anos 6 27,2 11 a 20 anos 8 36,4 Mais de 20 anos 8 36,4 Faculdade em que graduou Privada 20 90,2 Pública 2 9,8 Tipo pós-graduação em Ortodontia Especialização 19 86,4 Mestrado 3 13,6 Atuação profissional Privado 20 90,2 Público e Privado 2 9,8 Tabela 2 - Tomada de decisão de tratamento quanto à inter-relação com o fonoaudiólogo por cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo/RS, 2009 (22 profissionais). Variáveis decisão de tratamento Inter-relação com fonoaudiólogo Sim ,0 Não 0 0 Tratamento conjunto Linguagem, distúrbios de 12 54,5 motricidade orofacial e hábitos Distúrbios de motricidade orofacial 7 31,8 e hábitos Hábitos 3 13,6 Encaminham seus pacientes a fonoaudiólogo Sim 19 86,3 Não 3 13, Dental Press Journal of Orthodontics 29.e3

4 Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal Tabela 3 - Tomada de decisão de tratamento quanto a inter-relação com o fonoaudiólogo por cirurgiões-dentistas da cidade de Passo Fundo-RS 2009 (19 profissionais). VARIÁVEIS DE DECISÃO DE TRATAMENTO n % Pacientes encaminhados para tratamento fonoaudiológico 5% 7 36,8 6 a 10% 5 26,3 11 a 20% 4 21,1 21 a 30% 2 10,5 Mais de 30% 1 5,3 Resistência dos pacientes Com resistência 14 73,7 Sem resistência 5 26,3 Resultado da inter-relação com fonoaudiólogo Resultado satisfatório 14 73,7 Pouco satisfatório 5 26,3 Pacientes colaboradores no tratamento interdisciplinar 5% 1 5,2 6 a 10% 5 26,3 11 a 20% 5 26,3 21 a 30% 4 21,1 Mais de 30% 4 21,1 Manutenção do contato com o fonoaudiólogo Sim 16 84,2 Não 3 15,8 Alta ortodôntica somente após alta fonoaudiológica Sim 11 57,9 Não 2 10,5 Em alguns casos 6 31,6 Recidiva sem tratamento conjunto Em alguns casos 18 94,7 100% dos casos 1 5,3 Recidiva com tratamento conjunto Em alguns casos 17 89,5 100% dos casos 2 10,5 84,2% dos profissionais procuram manter contato com o fonoaudiólogo. Outra questão levantada foi verificar se os ortodontistas aguardam a alta fonoaudiológica para dar a alta ortodôntica, e 57,9% aguardam sempre a alta fonoaudiológica. Com relação à recidiva de tratamento onde não houve um trabalho conjunto, 94,7% dos profissionais atribuem tal recidiva à falta da atuação fonoaudiológica somente em alguns casos, não em 100%. Ainda com relação às recidivas, agora nos casos de tratamento conjunto, 89,5% creditam as recidivas à falta de acompanhamento fonoaudiológico somente em alguns casos. Os dados relativos a variáveis de tomada de decisão encontram-se na Tabela 3. DISCUSSÃO Estudos relacionados à ocorrência de respiradores bucais mostram uma prevalência elevada dessa síndrome. Estudo realizado em Recife, com uma amostra de 150 crianças de 8 a 10 anos de idade, constatou uma prevalência de 53,3% respiradores bucais, sem diferenças estatísticas significativas entre sexo e faixa etária 12. Outro estudo, realizado através de 496 questionários enviados a pais ou responsáveis no município de Londrina/PR, identificou uma prevalência de 56,8% respiradores bucais, sem influência com relação ao sexo 13. Na cidade de Santa Maria/ RS, foram avaliadas 219 crianças, das quais 121 eram portadoras de respiração bucal e, delas, 100% possuíam algum tipo de má oclusão. Os autores observaram, ainda, que 18,2% das crianças respiradoras bucais apresentaram alguma alteração articulatória durante a fonação e que a maioria delas apresentava má oclusão de Classe II de Angle 14. Em Minas Gerais, a prevalência de crianças respiradoras bucais entre 3 a 9 anos foi de 55% da amostra, concluindo uma alta prevalência, porém, sem associação entre sexo, condição socioeconômica ou faixa etária 13. Baseado nos dados dessa síndrome, esse estudo procurou verificar de que forma os profissionais tomam suas decisões de tratamento. Na presente pesquisa, em relação ao perfil da amostra estudada, a maioria dos ortodontistas entrevistados é do sexo feminino, cuja média de idade foi de 42 anos. O tempo médio de formação desses profissionais foi de 19 anos, sendo que a maioria concluiu a graduação em faculdade particular. Desses, a maioria é de especialistas e 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 29.e4

5 Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI trabalha somente no serviço particular. A partir dos dados, pode-se supor que os profissionais pesquisados possuem experiência na área e têm conhecimento do problema estudado para poderem tomar decisões em saúde. Todos os profissionais da amostra concordaram com a importância da inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia para tratamento de indivíduos, especialmente para os pacientes com respiração bucal. Com a constante evolução e velocidade da divulgação dos conhecimentos, a eficiência dos tratamentos depende muito do trabalho em equipe. Há anos é comentada a necessidade de se trabalhar em conjunto, e tal fato talvez esteja relacionado à conscientização dos profissionais em relação às limitações e possibilidades de suas especialidades, por isso buscam auxílio em outras especialidades para melhor a resolução dos casos. A motricidade orofacial é a área da Fonoaudiologia voltada para o estudo/pesquisa, prevenção, avaliação, diagnóstico, desenvolvimento, habilitação, aperfeiçoamento e reabilitação dos aspectos estruturais e funcionais das regiões cervical e orofacial 15. O desenvolvimento ósseo e muscular tem uma relação estreita e é importante considerar que a ação modeladora dos músculos sobre os arcos dentários, quando equilibrada e harmoniosa, pode favorecer uma oclusão adequada. No entanto, qualquer alteração funcional poderá produzir desvios e deformações ósseas 16. Tem sido reconhecido que a oclusão modula as funções, mas que também não basta reposicionar as bases ósseas e/ou adequar a oclusão dentária sem desenvolver ou recuperar a função para aquele novo sistema, ou seja, se os distúrbios musculares e funcionais que possam interferir negativamente no sistema estomatognático não forem eliminados 6. O trabalho em equipe é importante nas disfunções do sistema estomatognático, especialmente na respiração bucal, cujo tratamento envolve o acompanhamento dos ortodontistas no desenvolvimento craniofacial e na correção das alterações oclusais e os fonoaudiólogos na reeducação de diversas funções através da terapia miofuncional 15. Na literatura, é possível encontrar várias pesquisas enfatizando a importância do trabalho conjunto, que deve incluir profissionais de diferentes áreas de atuação e que estejam integrados no propósito de beneficiar, melhor a qualidade de vida do paciente, que é o elemento mais importante desse processo 17. Na presente pesquisa, pode-se constatar, também, que a maioria dos profissionais confia no trabalho conjunto para desenvolver aspectos relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos. Quanto aos resultados da pesquisa, em relação à experiência do tratamento interdisciplinar de respiradores bucais entre Ortodontia e Fonoaudiologia, uma grande porcentagem de profissionais (73,7%) mostrou-se satisfeita com os resultados do tratamento. O sucesso do tratamento dos pacientes portadores de distúrbios miofuncionais da face está relacionado ao trabalho de uma equipe interdisciplinar especializada e integrada. Estudos e pesquisas permitem concluir que existe uma estreita relação entre as alterações morfológicas dentoalveolares e as alterações funcionais do sistema estomatognático, considerando que essas alterações funcionais não são corrigidas somente com a correção da morfologia da arcada dentária. Isso significa que, quando presentes, as alterações funcionais devem ser abordadas por condutas terapêuticas específicas após o tratamento ortodôntico. Depreende-se, portanto, a importância do trabalho interdisciplinar como consequência da evidente e estreita relação entre a condição morfológica e a adaptação neuromuscular, evocando a participação da Fonoaudiologia como coadjuvante da Ortodontia, na obtenção da estabilidade pós-tratamento ortodôntico. A Fonoaudiologia, ao trabalhar com a Ortodontia, potencializa o processo corretivo da má oclusão por valorizar a tonicidade da musculatura periorbicular 18. Entretanto, nessa pesquisa, quanto à colaboração dos indivíduos na inter-relação entre as áreas, os profissionais verificaram uma porcentagem ainda muito pequena do entendimento da necessidade de um tratamento conjunto para melhores resultados, observando, assim, uma grande resistência por parte dos pacientes. Um estudo realizado em Campo Grande/MS utilizou três questionários distintos entre si, porém inter-relacionados, com o propósito de avaliar a relação interdisciplinar, e considerou os resultados dependentes da colaboração do paciente, atribuindo os resultados satisfatórios à conscientização e cooperação do paciente que devem realizar em casa os exercícios propostos pelo profissional. Há relatos de caso com frustração do trabalho interdisciplinar, atribuindo o insucesso justamente 2012 Dental Press Journal of Orthodontics 29.e5

6 Inter-relação entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia na tomada de decisão de tratamento de indivíduos com respiração bucal à dificuldade dos profissionais com relação à motivação e envolvimento dos pacientes e familiares 15. Outro estudo realizado em Vitória/ES com 100 profissionais de diversas áreas da saúde também citou como fator de insucesso a resistência dos pacientes e familiares em promover mudanças de hábitos 19. Sobre os critérios relacionados à alta do paciente, em estudo realizado por Amaral 15 foi verificado que 38,8% dos ortodontistas aguardam a alta fonoaudiológica para conceder a alta ortodôntica. Fato concordante com o presente estudo, que obteve 57,9% de profissionais que aguardam a alta fonoaudiológica em alguns casos e 31,6% que aguardam a alta fonoaudiológica em todos os casos. Admite-se que a correção ortodôntica só poderá manter-se adequada quando harmonizada com o equilíbrio da musculatura do paciente. Assim, parece consenso na literatura que o ortodontista deve aguardar a alta fonoaudiológica para a concessão da alta ortodôntica, já que a estabilidade após a alta ortodôntica é obtida depois do restabelecimento do equilíbrio muscular. No presente estudo, com relação à recidiva em tratamentos onde não houve trabalho conjunto, os profissionais atribuíram tal recidiva à falta da atuação fonoaudiológica ou à ausência do tratamento conjunto. Outra causa de recidiva foi justificada pela falta de acompanhamento fonoaudiológico após a alta. Um estudo avaliou o índice de recidiva de deglutição atípica após os 3 anos a contar do final do tratamento, comparando crianças submetidas a terapia miofuncional e mecânica, e outras submetidas apenas a terapia mecânica, concluindo que a associação das duas terapias favoreceu as condições para mudanças da deglutição e posição de repouso 6. Há, na literatura, concordância de que a abordagem interdisciplinar leva à melhor resolução e controle dos casos em tratamento, diminuindo os riscos de recidivas 10. Diante do exposto e das limitações do presente estudo, em se tratando de um estudo descritivo com uma amostra pequena de um município, consideram-se os achados de real importância pela necessidade de um trabalho integrado entre a Ortodontia e a Fonoaudiologia, em especial no tratamento de indivíduos com respiração bucal, a fim de alcançar a normalização morfológica e funcional. CONCLUSÃO De acordo com os métodos empregados e com os resultados obtidos, pode-se concluir que:» Em relação à tomada de decisão clínica de tratamento em indivíduos com respiração bucal, todos os ortodontistas do município de Passo Fundo/RS, pertencentes à amostra, concordaram haver necessidade da relação com os fonoaudiólogos; sendo assim, concordaram que o tratamento deve ser desenvolvido conjuntamente nos problemas relacionados à linguagem, motricidade orofacial e hábitos.» Os ortodontistas do município encaminham seus pacientes aos fonoaudiólogos, bem como acompanham seu tratamento, porém, a maioria sente resistência, por parte dos pacientes, em realizar o tratamento fonoaudiológico.» A visão da integralidade do indivíduo no trabalho em equipe multidisciplinar é de fundamental importância no tratamento dos pacientes com síndrome do respirador bucal Dental Press Journal of Orthodontics 29.e6

7 Vanz RV, Rigo L, Vanz AV, Estacia A, Nojima LI Referências 1. Proffit WR, Fields Junior HW. Ortodontia contemporânea. 3a ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; Santos-Pinto A, Paulin RF, Melo ACM, Martins LP. A influência da redução do espaço nasofaringeano na morfologia facial de pré-adolescentes. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial, 2004 Maio-Jun;9(3): Lessa FCR, Enoki C, Feres, MFN, Valera FCP, Lima WTA, Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Rev Bras Otorrinolaringol Mar- Abr;71(2): Rodrigues M, Barros RL, Luna TF, Silva HJ. Avaliação quantitativa da função tubária e síndrome do respirador oral: um estudo de caso. J Bras Fonoaud Out-dez; 4: Oliveira TC. Sindrome do Respirador Bucal: análise fisiopatológica e uma abordagem fisioterapêutica. Lato & Sensu Dez;2(4):5. 6. Pereira CC, Felício CM. Os distúrbios miofuncionais orofaciais na literatura odontológica: revisão crítica. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2005;Jul- Ago;10(4): Paranhos LR, Cruvinel MOB. Respiração bucal: alternativas técnicas em ortodontia e ortopedia facial no auxílio ao tratamento. J Bras Ortodon Ortop Facial Maio-Jun;8(45): Saffer M, Rasia Filho AA, Lubianca Neto JF. Efeitos sistêmicos da obstrução nasal e da respiração oral persistente na criança. Rev AMRIGS Jul-Set;39(3): Santos HL, Santos HL, Santos RP. A importância da visão multidisciplinar no diagnóstico e tratamento de indivíduos com a síndrome do respirador bucal. Rev. ABO Nac. 2008;16(4): Felício CM. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos: Motricidade oral e audiologia. São Paulo (SP): Pancast; IBGE. Censo Demográfico, 2000 [internet]. [cited 2006 Nov 17]. Available from: Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RMS. Prevalência e fatores associados à respiração oral em escolares participantes do projeto Santo Amaro-Recife, Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006; Maio-Jun;72(3): Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Prevalência de crianças respiradoras orais. J Pediatria. 2008; 84(5): Felcar JM, Bueno IR, Massan ACS, Torezan RP, Cardoso JR. Prevalência de Respiradores Bucais em crianças de idade escolar. Cienc. saude colet. 2010; 15(2): Amaral EC. Inter-relação entre a odontologia e a fonoaudiologia na motricidade orofacial. Rev CEFAC Jul-Set;8(3): Andrade HS, Garcia RS. Inter-relação ortodontia - fonação. Rev odonto cienc Maio-Ago;16(33): Mendes ACS, Costa AA, Nemr K. O papel da fonoaudiologia na ortodontia e na odontopediatria: avaliação do conhecimento dos odontólogos especialistas.. Rev CEFAC Jan-Mar;7(1): Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD). Escola de Aperfeiçoamento Profissional. A Inter-relação entre Fonoaudiologia e Ortodontia [internet]. [cited 2008 Out 20]. Available from: t2.doc. 19. Sipolatti KC, Dadalto ECV. Síndrome do Respirador Bucal: a experiência clínica de profissionais de saúde de Vitória-ES. UFES rev. odontol Maio-Ago;5(2): Dental Press Journal of Orthodontics 29.e7