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1 BIBLIOTECA LAS CASAS Fundación Index Cómo citar este documento Fernandes Bedin, Liarine; Da Silveira, Andressa; Weiss Pereira, Fabiani; Busanello, Josefine. Registros de enfermagem realizados na atenção básica de saúde: um relato de experiência. Biblioteca Lascasas, 2014; 10(2). Disponible en REGISTROS DE ENFERMAGEM REALIZADOS NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA Liarine Fernandes Bedin: Enfermeira. Professora Substituta da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA). Uruguaiana/RS. Andressa da Silveira: Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (PPGEnf UFSM). Professora Assistente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA). Vice-líder do Grupo de Estudo e Pesquisa em Enfermagem da Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul (GEPEenf FORS). E do Grupo de Pesquisa Cuidado à saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade (PEFAS). Uruguaiana/RS. Fabiani Weiss Pereira: Enfermeira. Especialista em Saúde Pública com ênfase em Saúde da Família. Mestranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGEnf/FURG). Josefine Busanello: Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Ajunta do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Pampa (UNIPAMPA). Líder do Grupo de Estudo e Pesquisa em Enfermagem da Fronteira Oeste do Rio Grande do Sul (GEPEenf FORS). Uruguaiana/RS.

2 Resumen (Registros de enfermería realizados en la atención básica de salud: un relato de experiência) Objetivo: Proporcionar la interfaz entre la importancia de la enfermería y el sistema de atención en la atención primaria de salud. Metodología: Se trata de un relato de experiencia de la actividad académica en la disciplina de la gestión de enfermería en una Unidad Básica de Salud (UBS) en el municipio de la Región Oeste de Rio Grande do Sul. Resultados: Los registros de enfermería objetivan una comunicación eficaz entre profesionales y favorecen las auditorías para la verificación de la legalidad y la asistencia al cliente. Conclusión: los profesionales de enfermería tienen dificultades para documentar los registros de enfermería frente a la diversidad de la atención que se lleva a cabo en su vida diaria. Pocos trabajos científicos versan sobre el tema, aunque su importancia es fundamental para la práctica de enfermería eficaz. Se destaca la necesidad de acciones para tomar consciencia de la utilización del registro como un medio de comunicación, documentación, apoyo legal y legitimidad profesional. Palabras clave: Enfermería. Atención Primaria de Salud. Registros de Enfermería. Nursing records made in basic health care: an experience report Abstract: Objective: To provide the interface between the importance of nursing and care system in primary health care. Methodology: This is an experience report of academic activities in the discipline of nursing management in a Basic Health Unit (UBS sigla in Brazil) in the municipality of West Region of Rio Grande do Sul. Results: Nursing records objectify effective communication among professionals, and favor the audits for the legality assurance and assistance to the client. Conclusion: Nursing professionals have difficulties in documenting the nursing records, opposite the diversity of care that are performed in their daily lives. Few scientific works expound on the subject, though its importance is essential for effective nursing practice. Highlights the need for actions that aware about the use of registration as a means of communication, documentation, legal support and professional legitimacy. Keywords: Nursing. Primary Health Care. Nursing Records.

3 Introdução O registro de enfermagem constitui-se em uma forma de comunicação escrita que descreve informações acerca do indivíduo em resposta ao processo de cuidado na saúde-doença. São documentos padronizados, ordenados e concisos que contêm procedimentos e ações realizadas pelo profissional de enfermagem que devem ser claras, objetivas, frequentes e completas, esses objetivam evoluir o cuidado e o tratamento, além da investigação, educação de enfermeiros e outros profissionais, e documentação legal, ainda, possibilitam o monitoramento, a avaliação e o (re)planejamento global e contínuo dos cuidados. 1 Ao registrar, tem-se a comprovação da atuação do profissional de enfermagem, a qual é avaliada pelo conteúdo das informações que ficam contidas em prontuários, esse registro necessita estar dentro dos preceitos éticos e cientificamente corretos. 2 No prontuário estão contidas informações que refletem o atendimento e o tratamento realizados. Destaca-se que na evolução, as reações e preocupações do cliente devem ser escritas com clareza. Assim, tem-se a auditoria como uma estratégia de análise profunda e imparcial do conteúdo do prontuário, com objetivo de controlar e melhorar a qualidade da assistência de enfermagem, contribuindo na redução de custos, conciliando a qualidade do cuidado oferecido com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde. 3-4 O prontuário do cliente é identificado como documento único, contendo um conjunto de informações, imagens e sinais registrados com base em acontecimentos sobre o indivíduo e a assistência que foi e/ou está sendo desenvolvida. 5 Dessa forma, os registros devem se fazer presentes na prática clínica, nos diferentes cenários de atenção, pois a partir destes os profissionais de saúde formalizam a história de saúde e de doença dos clientes/pacientes, bem como, as intervenções, encaminhamentos e resultados obtidos. Os registros são utilizados para a avaliação da assistência de saúde, e como referencial do processo de trabalho de enfermagem. Além disso, os registros das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais (médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar), são obrigatórios em prontuário único. As funções dos registros são de comunicação

4 entre os profissionais, entre o sistema de saúde e o usuário; de educação, como registro histórico e científico e; gerencial, como registro administrativo, financeiro e documento de valor legal. 3 Nesse contexto, o profissional enfermeiro possui suas atividades privativas, dentre elas destacam-se o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem; consulta de Enfermagem; e prescrição da assistência de Enfermagem. Essas atribuições constam na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem 4, considerando que a qualidade das informações registradas reflete diretamente na qualidade do cuidado desenvolvido e a excelência do trabalho. Com base nessas colocações, o presente manuscrito objetiva apresentar a interface entre a importância dos registros de enfermagem e a sistematização da assistência na atenção básica de saúde. Trata-se de um relato de experiência das atividades acadêmicas desenvolvidas na disciplina de Gerenciamento do Cuidado e dos Serviços de Saúde vivenciada em uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Relato de Experiência O relato de experiência ocorreu em uma UBS de um município da Região Oeste do Rio Grande do Sul. Especificamente, no contexto em questão, a UBS, deixou de ser Estratégia de Saúde da Família por não possuir uma equipe multiprofissional permanente e, suficiente, para atender as demandas da comunidade. Os servidores da UBS são concursados, sendo eles: um odontólogo, um técnico de enfermagem, três agentes comunitários de saúde (ACS), um auxiliar de serviços gerais, um enfermeiro e um médico. O número de habitantes desta área é estimado em aproximadamente mil pessoas 6, as quais estão divididas entre seis micro áreas. A equipe é responsável pelo acompanhamento de mais de (561) quinhentos e sessenta e uma famílias que totalizam uma população de cerca de (5.600) cinco mil e seiscentas pessoas. Sendo que das seis micro áreas pertencentes à UBS, três estão desassistidas, devido à carência de ACS. A UBS possui espaço físico de tamanho consideravelmente grande, e está anexada a uma escola da rede municipal, com abrangência territorial de, aproximadamente 2,6 Km. Essa região que hoje é atendida pela UBS, há alguns

5 anos foi o depósito de resíduos municipal, e com o tempo, foi sendo ocupado pela população. Essa situação caracteriza a região como não urbanizada, com ausência de pavimentação e saneamento básico. Essa condição ambiental, associada à baixa condição socioeconômica da população, influencia no contexto de vida e de saúde dos usuários da UBS. Durante a vivência na UBS notou-se a inexistência de realização da sistematização da assistência de forma integral aos indivíduos. No processo de enfermagem, a coleta de informações sobre o histórico dos clientes era superficial, sendo questionados e anotados somente algumas informações, tais como histórico de doença crônica na família, câncer, tabagismo, alcoolismo, utilização de medicações, entre outros. Dessa forma, a atenção em saúde nessa UBS torna-se incompleta, devido aos diversos problemas de saúde da população, estrutura precária e escassez de profissionais de saúde. Que acaba contribuindo com a sobrecarga de trabalho do enfermeiro que atua nessa UBS, com isso muitas vezes o enfermeiro deixa de realizar todos os registros das atividades realizadas. Considerando o serviço de atenção básica em saúde em questão, cada família possui sua pasta numerada com a micro área e número da família, e, dentro desta, o prontuário específico de cada pessoa. Durante a consulta de enfermagem a enfermeira realizava anotações dos relatos do cliente e, em seguida, a conduta prestada. Não eram realizados e registrados o exame físico e os diagnósticos de enfermagem. De acordo com o motivo de procura do cliente, eram realizadas orientações pela enfermeira que posteriormente as descrevia no prontuário. Todavia, não realizava a evolução de enfermagem e os resultados esperados do plano de cuidados. Na maioria dos casos, a enfermeira solicitava que os clientes retornassem à unidade para continuar o acompanhamento, mesmo aqueles que fossem encaminhados para realizar acompanhamento com outros profissionais. Registros de enfermagem e a assistência de enfermagem Sabe-se que o registro de enfermagem é um instrumento imprescindível na legitimação da prática de enfermagem, a partir do qual pode ser documentada a

6 assistência prestada, além de manter o fluxo de comunicação entre os profissionais de saúde 5. Diante disso, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) objetiva qualificar os cuidados prestados ao cliente, constituindo-se em um importante instrumento de trabalho e de comunicação para os profissionais da area. 7 Diversos pesquisadores 18 têm apresentado interesse no estudo da SAE, onde afirma-se a existência de estreita relação entre a aplicação deste método com a humanização e a qualidade dos cuidados de enfermagem. Alguns autores trazem que em 11,5% dos prontuários avaliados em uma pesquisa, a Prescrição de Enfermagem não estava preenchida 8. No entanto, a Resolução do Conselho Federal do Enfermagem (COFEN) 358/2009, traz que o Planejamento de Enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, que possui a atribuição de direcionar e coordenar a assistência do cliente de forma individualizada e contínua e por isso, deve ser realizada sistematicamente 9. Nesse sentido, atenta-se para o fato de que a Prescrição de Enfermagem não acontece sozinha, pois ela faz parte de um processo, que consta de várias etapas interdependentes a SAE 10. Dessa forma, a prestação de cuidados de qualidade está diretamente ligada à importância da realização dos registros de enfermagem. Na esfera da investigação, os registros proporcionam a descrição da evolução do tratamento do cliente/paciente, e subsidiam a busca ativa nas investigações epidemiológicas 1. Evidencia-se a relação entre os registros e a qualidade dos serviços prestados, logo, os registros podem refletir as condições do serviço de enfermagem. 11 Assim, os registros necessitam de uma continuidade das anotações, as quais favorecem a organização do trabalho, bem como, o desenvolvimento de ações interrelacionadas entre os trabalhadores, resolutividade e integralidade na atenção a saúde, evitando ações duplicadas. 11 As anotações aperfeiçoam o processo de comunicação da enfermagem, além de apresentarem-se como documentos legais, tanto para a equipe, quanto para o cliente, contribuindo para a auditoria, ensino e pesquisa. 12 Desse modo, as anotações de enfermagem são instrumentos que denotam a qualidade da atuação do trabalhador, considerando que mais da metade das informações inerentes ao cuidado são fornecidas pela enfermagem, tornando-se irrefutável a necessidade de registros no prontuário do cliente. 3

7 Alguns aspectos fragilizam os registros, como a falta de informação das ações realizadas e prontuários ilegíveis. A consistência das informações registradas pode ser interpretada como o reflexo da assistência desenvolvida. Logo, registros incompletos ou não realizados supõem lacunas na efetividade da assistência de enfermagem. 5 O enfermeiro tem a responsabilidade e o dever de registrar no prontuário do cliente as informações peculiares e indispensáveis ao processo de cuidar. Ressaltase ainda, que ao enfermeiro é proibido assinar as ações de enfermagem que não foram executadas ou permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) preconiza que os auxiliares e técnicos de enfermagem são responsáveis pela execução dos registros dos clientes/pacientes que estão sob seus cuidados, sob a supervisão do enfermeiro. 14 Tratando-se da atenção básica, salienta-se o Programa de Saúde da Família (PSF) com a finalidade de aproximar o serviço de saúde e a comunidade 15 reitera-se que a unidade deixou de ser Estratégia de Saúde da Família devido à carência de profissionais. Esses registros são feitos com base no Sistema de Informações de Atenção Básica (SIAB) e são coletados a partir das visitas domiciliares, bem como pelos atendimentos realizados por profissionais que integram as equipes da atenção básica O SIAB auxilia a própria equipe, a Unidade Básica de Saúde (UBS) e os gestores municipais a acompanharem e avaliarem a qualidade dos serviços ofertados. 17 Esses registros devem conter as atividades e procedimentos realizados e as notificações necessárias 15. As informações acerca da população são recolhidas por meio de ficha de cadastramento e relatórios referentes ao cadastro das famílias, acompanhamento de gestantes, crianças, portadores de hipertensão arterial, diabetes, tuberculose e hanseníase. As anotações realizadas nas consultas de enfermagem devem conter todas as informações possíveis sobre o cliente, características relevantes, que orientem ações de pesquisa científica para gerar alterações benéficas nos planos de ações programáticas. Após a consulta, o trabalhador deve apresentar o número de inscrição do Conselho Regional de Enfermagem (COREN) e sua assinatura, o que validará o seu exercício profissional. 18 A apresentação destes registros comprovarão as atividades e as intervenções realizadas.

8 Os profissionais que trabalham na atenção básica têm a função de manter o cadastro dos usuários atualizado, definir e mapear território de atuação, promover atividades e intervenções para identificar e prevenir agravos, a fim de direcionar a organização do trabalho em equipe às necessidades locais. 15 A coleta das informações subsidiará as atividades do enfermeiro com a equipe que está sob a sua regência e auxiliará na implementação de ações para a comunidade. Conclusão Diante do que foi vivenciado nas práticas de enfermagem, acredita-se que os registros de enfermagem possuem papel preponderante no que tange a eficácia do cuidado desenvolvido ao indivíduo. Ressalta-se ainda, que as anotações de enfermagem documentam e refletem a qualidade da assistência, remetem soluções, sugestões, assumindo um caráter eminentemente educacional na atenção básica. Contudo, os profissionais de enfermagem, especialmente o enfermeiro, como gestor do cuidado, ainda apresentam dificuldades em registrar a diversidade de atividades desempenhadas no cotidiano, fragilizando a legitimação do trabalho pela falta ou inadequação de registros. Notou-se que a escassez de profissionais de saúde no local, afeta diretamente na qualidade da assistência em saúde, pois com o auxílio da equipe multiprofissional, é possível amenizar a sobrecarga de trabalho dos profissionais já existentes na unidade. Assim, o enfermeiro dispõe de maior tempo para organizar, qualificar os atendimentos e aplicar a SAE. Para isso, observa-se a necessidade de maiores recursos públicos à atenção básica de saúde e constante reciclagem do conhecimento dos profissionais de enfermagem acerca da temática. Recomenda-se maior ênfase na importância dos registros de enfermagem durante o curso de graduação, proporcionando a reflexão dos acadêmicos acerca da abordagem teórica e da realidade prática, de maneira que os mesmos sejam capazes de realizar as atividades privativas do enfermeiro, visando a melhoria da qualidade da assistência em enfermagem na atenção básica. Além de ações que conscientizem a equipe de enfermagem sobre a relevância do uso do registro como uma forma de comunicação, documentação e legitimação profissional em prol da melhoria da qualidade da assistência prestada ao cliente/paciente.

9 Percebe-se que embora os registros de enfermagem tenham relevância específica no processo de cuidado e na comunicação entre a equipe multidisciplinar, existe uma carência de estudos que abordam o tema. Referências 1 Cordeiro FF, Dyniewicz AM, Kalinowski LC. Auditoria em registros de enfermagem em unidade de terapia intensiva. Rev enferm UFPE online. 2011; 5(5): [acesso em 15 jan 2013] Disponível: 2 Matsuda LM, Silva DMPP, Évora TDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado. Rev. eletr. enf. 2006; 08(03): [acesso em 14 jan 2013] Disponível em: 3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria do Ministério da Saúde Secretaria de Assistência a Saúde n. 40 de 30/12/92. 4 Brasil. Lei 7.498/86. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: 5 Pinto KA, Melo CMM. A prática da enfermeira em auditoria em saúde. Rev. esc enferm USP. 2010; 44(3): BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Ùnico de Saúde. Malha Municipal Digital do Brasil. Brasilia, DF, Silva LG, Jodas DA, Baggio SC, Vituri DC, Matsuda LM. Prescrição de enfermagem e qualidade do cuidado: um estudo documental. Rev Enferm UFSM 2012 Jan/Abr;2(1): Nascimento KC, Backes DS, Koerich MS, Erdmann AL. Sistematização da assistência de enfermagem: vislumbrando um cuidado interativo, complementar e multiprofissional. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(4): Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 358 de 15 de outubro de Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem nas Instituições de Saúde Brasileiras, 2009 [internet]. [acesso em 2010 abr 15]. Disponível em: 10 Repetto MA, Souza MF. Avaliação da realização e do registro da sistematização

10 da assistência de enfermagem em um hospital universitário. Rev bras enferm. 2005;58(3): Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Rev. eletr. enf. 2007; 09(02): Disponível: 12 Vasconcellos MM, Gribel EB, Moraes IHS. Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica. Cad. saúde pública. 2008; 24: Pereira PM, Petry P, Thofehrn MB, Porto AR. A importância do enfermeiro auditor na qualificação da assistência profissional. Rev enferm UFPE online. 2010; 2(4): [acesso em 15 jan 2013] Disponível: 14 Oliveira VC, Cadette MMM. Anotações do enfermeiro no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Acta paul enferm. 2009; 22(3): Conselho Federal de Enfermagem. Lei do Exercício Profissional da Enfermagem N.º 7.498/86. [acesso em 14 jan 2013] Disponível: 16 Conselho Federal de Enfermagem. Código de ética profissional de enfermagem. Rio de Janeiro: COFEN; Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde; Santos CS, Gontijo TL, Franco ECD, Cavalcante RB. Registro de atividades no sistema de informação da atenção básica. Cogitare enferm. 2012; 17(2):331-5.

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