DANYELLE LORRANE CARNEIRO VELOSO EXAMES DE RASTREAMENTO EM MULHERES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DANYELLE LORRANE CARNEIRO VELOSO EXAMES DE RASTREAMENTO EM MULHERES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA Goiânia, 2014

2 Termo de Ciência e de Autorização para Disponibilizar as Teses e Dissertações Eletrônicas (TEDE) na Biblioteca Digital da UFG Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG), sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data. 1. Identificação do material bibliográfico: [ X ] Dissertação [ ] Tese 2. Identificação da Tese ou Dissertação Autor (a): Danyelle Lorrane Carneiro Veloso dany_lorrane@hotmail.com Seu pode ser disponibilizado na página? [x]sim [ ] Não Vínculo empregatício do autor Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Agência de fomento: Sigla: País: UF: CNPJ: Título: Exames de Rastreamento em Mulheres Diagnosticadas com Câncer de Mama Palavras-chave: neoplasias da mama, programas de rastreamento, diagnóstico precoce, saúde da mulher Título em outra língua: Screening Tests In Women Diagnosed With Breast Cancer Palavras-chave em outra língua: Breast Neoplasms, Mass Screening, Early Diagnosis, Women's Health Área de concentração: A Enfermagem no cuidado à saúde humana Data defesa: (11/04/2014) Programa de Pós-Graduação: Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás Orientador (a): Profa. Dra. Janaína Valadares Guimarães valadaresjanaina@gmail.com *Necessita do CPF quando não constar no SisPG 3. Informações de acesso ao documento: Concorda com a liberação total do documento [x] SIM [ ] NÃO 1 Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s) arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação. O sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo, permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat. Assinatura do (a) autor (a) Data: _/ / 1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de embargo.

3 DANYELLE LORRANE CARNEIRO VELOSO EXAMES DE RASTREAMENTO EM MULHERES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Área de concentração: A Enfermagem no cuidado à saúde humana Linha de pesquisa: Integralidade do cuidar em Saúde e Enfermagem Orientadora: Prof a. Dra. Janaína Valadares Guimarães Co-orientadora: Prof a. Dra. Ana Karina Marques Salge GOIÂNIA, 2014

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5 FOLHA DE APROVAÇÃO DANYELLE LORRANE CARNEIRO VELOSO EXAMES DE RASTREAMENTO EM MULHERES DIAGNOSTICADAS COM CÂNCER DE MAMA Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Aprovada em 11 de abril de BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Janaína Valadares Guimarães Presidente da Banca Faculdade de Enfermagem - Universidade Federal de Goiás Profa. Dra. Dálete Delalibera Corrêa de Faria Mota Membro Efetivo Faculdade de Enfermagem - Universidade Federal de Goiás Profa. Dra. Rita Goreti Amaral Membro Suplente, Externo ao Programa Faculdade de Farmácia - Universidade Federal de Goiás Profa. Dra.Cleusa Alves Martins Membro Efetivo, Externo ao Programa Faculdade de Enfermagem - Universidade Federal de Goiás Profa. Dra. Flaviana Vieira Membro Suplente Faculdade de Enfermagem - Universidade Federal de Goiás

6 DEDICATÓRIA Primeiro a Deus, que tem guiado e abençoado todos os meus passos desde o momento em que escolhi seguir esta profissão. À mamãe, papai, vovó e irmã pelo amor incondicional e constante incentivo para que eu trilhe caminhos profissionais cada vez mais altos. Ao meu amor, Thiago, cujo apoio e compreensão foram determinantes no alcance desta meta. À minha querida orientadora Janaína pela amizade, paciência, presteza em compartilhar o que sabe e compreensão quanto as minhas dificuldades pessoais, fazendo com que este percurso fosse tão suave. À minha amiga Marília pela sua lealdade, responsabilidade e amizade incondicional, priorizando os meus compromissos em detrimento dos seus. Sua ajuda foi fundamental para a qualidade deste trabalho. À doce Valéria, um anjo que Deus colocou nesta minha trajetória ajudando a quebrar as pedras do caminho e a entender Seu propósito em tudo. À equipe maravilhosa da SES-DF, com quem tenho o prazer de trabalhar, pessoas que tornaram possível a associação entre minha ocupação e esta pósgraduação. Cynthia, Renata, Dra Fátima, Dra Helena e Dra Eliziane, obrigada pela compreensão, nos momentos em que fui ausente no trabalho, quanto às escalas confusas e por priorizarem minha evolução profissional. À Associação de Combate ao Câncer de Goiás pelo acolhimento aos pesquisadores deste trabalho e principalmente pela lição de humanização da assistência que essa instituição apresenta. Finalmente às mulheres participantes deste estudo, batalhadoras, guerreiras, que nos receberam com tanta delicadeza e nos confiaram seus depoimentos e angústias.

7 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 5 LISTA DE TABELAS... 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... 7 RESUMO... 8 ABSTRACT... 9 RESUMEN INTRODUÇÃO Epidemiologia do câncer de mama Métodos de detecção precoce do câncer de mama Políticas e Programas de rastreamento do câncer de mama Adesão e acesso aos exames de rastreamento do câncer de mama Diagnóstico precoce e prognóstico OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Tipo da pesquisa Local e período População Critérios de inclusão Critérios de exclusão Amostra Procedimentos ético-legais Coleta de dados Análise de dados RESULTADOS Artigo Artigo CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES... 71

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1: População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama...17

9 LISTA DE TABELAS Tabela A1.1: Características socioeconômicas e demográficas segundo a não realização dos exames de rastreamento em mulheres com câncer de mama atendidas em Centro de Alta Complexidade em Oncologia (n=195). Goiânia -GO, Tabela A1.2: Fontes de informação relacionadas aos exames de rastreamento relatadas pelas mulheres com câncer de mama atendidas em Centro de Alta Complexidade em Oncologia (n=195).goiânia-go, Tabela A1.3: Fatores relacionados a não realização dos exames de rastreamento segundo variáveis de acesso e informação em mulheres com câncer de mama atendidas em um Centro de Alta Complexidade em Oncologia (n=195). Goiânia-GO, Tabela A2.1: Características clínicas de mulheres com câncer de mama admitidas em Centro de Alta Complexidade em Oncologia (n=195). Goiânia-GO, Tabela A2.2: Distribuição da realização dos exames de rastreamento em relação ao estádio da doença entre mulheres com câncer de mama atendidas em Hospital de Referência Oncológico (n=195). Goiânia-GO,

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AEM Autoexame das Mamas CACON Centro de Alta Complexidade em Oncologia ACCG Associação de Combate ao câncer de Goiânia CBR Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem ECM Exame Clínico das Mamas ESF Estratégia de Saúde da Família FEBRASCO Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia HAJ Hospital Araújo Jorge INCA Instituto Nacional do Câncer MMG Mamografia OMS Organização Mundial de Saúde RCBPGO Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia RHC Registros Hospitalares de Câncer SBM Sociedade Brasileira de Mastologia SUS Sistema Único de Saúde TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TNM Tumor, Nódulo, Metástase UICC União Internacional Contra o Câncer UFG Universidade Federal de Goiás WHO World Health Organization

11 RESUMO O câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, representando a quinta causa de morte neste grupo, em todo o mundo, e a primeira causa de morte entre mulheres de países subdesenvolvidos. As taxas de mortalidade por essa doença podem ser reduzidas quando se tem o diagnóstico precoce associado ao tratamento adequado. A sobrevida das mulheres diagnosticadas também é alterada quando o tumor é descoberto em fase inicial. O objetivo desse estudo foi analisar a prática prévia de exames de rastreamento para o câncer de mama bem como os fatores que influenciaram na realização dos mesmos, entre mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Trata-se de um estudo do tipo transversal, analítico, com abordagem quantitativa. O cenário para coleta dos dados foi um Centro de Alta Complexidade em Oncologia localizado em Goiânia-GO. Os dados foram coletados durante os meses de junho a agosto de A população do estudo foi constituída por mulheres entre 40 a 69 anos de idade, que realizavam tratamento ambulatorial no referido hospital. Os critérios de inclusão foram: paciente do sexo feminino, faixa etária entre 40 e 69 anos, ter diagnóstico de câncer de mama e estar em tratamento ambulatorial para câncer de mama. A amostra foi constituída por 195 mulheres. Este estudo atendeu às condições estabelecidas pela resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Para a coleta de dados foi utilizado roteiro de entrevista e análise de prontuário buscando-se destacar aspectos relativos à identificação, dados socioeconômicos e demográficos, conhecimento, acesso aos exames de detecção precoce para o câncer de mama, fatores envolvidos na não realização dos exames, além de dados referentes a localização, classificação e estadiamento do tumor. A análise dos dados foi realizada através do programa eletrônico Sigma stat 3,5. Os resultados dessa investigação científica foram organizados para divulgação nos meios acadêmicos, na forma de dois artigos : Fatores relacionados a não realização dos exames de detecção precoce do câncer de mama e Exames de rastreamento do câncer de mama e o estadiamento clínico da doença. Verificou-se uma relação entre a realização do AEM, ECM e MMG com o diagnóstico da doença em estadiamento inicial. No entanto, as frequências de realização do exame clínico das mamas e mamografia encontradas neste estudo indicam que tem ocorrido dificuldade de acesso das mulheres aos exames de rastreamento. A detecção através da palpação acidental do nódulo mostra falha nesta estratégia de detecção precoce do câncer de mama, visto que quando o nódulo apresenta-se palpável, é maior a probabilidade da doença apresentar um estádio avançado. Palavras-chave: neoplasias da mama, programas de rastreamento, diagnóstico precoce, saúde da mulher.

12 ABSTRACT Breast cancer is the most incident type among women, representing the fifth cause of death in this group worldwide and the leading cause of death among women in developing countries. Mortality rates from this disease can be reduced when early diagnosis is associated to appropriate treatment. The survival of women diagnosed is also changed when the tumor is found in early stage. The aim of this study was to analyze the prior practice of screening tests for breast cancer as well as the factors that influenced the realization of them among women diagnosed with breast cancer. This is a cross sectional analytical study with quantitative approach. Data collection was made in a High Complexity Oncology Center located in Goiânia-GO. Data were collected from June to August of The study population consisted of women between 40 and 69 years old, who were undergoing outpatient treatment in the referred hospital. Inclusion criteria were: female patient, aged between 40 and 69 years old, diagnosed with breast cancer and be in outpatient treatment for breast cancer. The sample consisted of 195 women. This study complied with the conditions set by resolution 466/2012 of the National Board of Health. Collection data used interview guideline and analysis of medical records seeking to highlight issues related to identity, socioeconomic and demographic data, knowledge, access to exams of early detection of breast cancer, factors involved in non-realization of exams, as well as information such as location, classification and tumor stage. Data analysis was performed using the electronic program Sigma Stat 3.5. The generated data in this investigation were organized to publish in two academic papers: "Factors related to the non-realization of exams for early detection of breast cancer" and "Relationship between early detection exams for breast cancer and the disease stage at diagnosis." The detection through accidental palpation of the nodule shows flaws in the implementation of strategies for early detection of breast cancer, knowing that when the lump has become palpable, the chances of it to be in advanced stage is big. The found frequencies of accomplishment of Clinical Breast Exam and Mammogram in this study indicate that there has been lack of access from women to these exams. Keywords: Breast Neoplasms, Mass Screening, Early Diagnosis, Women's Health

13 RESUMEN El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres, lo que representa la quinta causa principal de muerte en este grupo, en todo el mundo, y la principal causa de muerte entre las mujeres en los países en desarrollo. Las tasas de mortalidad por esta enfermedad pueden reducirse cuando se asocia con el diagnóstico precoz de un tratamiento adecuado. La supervivencia de las mujeres diagnosticadas también se cambia cuando se descubre el tumor en una etapa temprana. El objetivo de este estudio fue analizar la práctica antes de las pruebas de detección para el cáncer de mama, así como los factores que influyeron en la realización de aquellos entre las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Este es un estudio de tipo analítico transversal con un enfoque cuantitativo. El ajuste para la recolección de datos fue un Centro de Alta Complejidad en Oncología situado en Goiânia-GO. Los datos se recogieron durante los meses de junio a agosto de La población de estudio consistió en mujeres entre años de edad, que llevó a cabo el tratamiento ambulatorio en el citado hospital. Los criterios de inclusión fueron: paciente de sexo femenino, con edades comprendidas entre 40 y 69 años, después de haber sido diagnosticado con cáncer de mama y de estar en tratamiento ambulatorio para el cáncer de mama. La muestra consistió en 195 mujeres. Este estudio cumplió las condiciones establecidas por la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud. Para recoger los datos se utilizó la entrevista estructurada y registro de los análisis que buscan poner de relieve las cuestiones relativas a la identidad, socioeconómicos y los datos demográficos, el conocimiento, el acceso a los exámenes la detección temprana de cáncer de mama, factores que no participan en los exámenes, además de los datos sobre la ubicación, clasificación y estado del tumor. Se realizó el análisis de datos utilizando el programa Sigma Stat 3.5 electrónica. Los resultados de la investigación científica se han organizado para su difusión en el mundo académico, en forma de dos artículos: "no relacionados con la conducta de los exámenes para la detección precoz de los factores de cáncer de mama" y "Las pruebas de detección para el cáncer de mama y el estudio clínico de la enfermedad ". Hubo una relación entre la EEB práctica, ECM y MMG con el diagnóstico de la enfermedad en una etapa temprana. Sin embargo, la frecuencia de la realización de un examen clínico de los senos y la mamografía en este estudio indican que no ha habido dificultad en el acceso de las mujeres a las pruebas de detección. La detección por palpación del nódulo muestra fracaso accidental de esta estrategia de detección precoz de cáncer de mama, mientras que cuando el nódulo presenta tangible, es una mayor probabilidad de presentar la enfermedad una etapa avanzada. Palabras-claves: Neoplasias de la Mama, Tamizaje Masivo, Diagnóstico Precoz, Salud de la Mujer

14 11 1. INTRODUÇÃO Considerado problema de saúde pública, o câncer de mama consiste em um grupo heterogêneo de doenças, as quais apresentam várias manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas genéticas e consequentemente, distintas respostas às condutas terapêuticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). São alterações sugestivas de câncer de mama a presença de nódulo, a assimetria, retração da pele, a retração do mamilo, o corrimento mamilar sanguinolento e as alterações eczematosas em aréola (WHO, 2007a). A falta de acesso aos exames de detecção precoce é preocupante, visto que o prognóstico das mulheres com câncer de mama tem relação inversa com o nível socioeconômico, dado esse associado com menor acesso à informação e às políticas de saúde (MENDONÇA et al., 2004). Autores concluíram que há falha nas ações de detecção precoce na amostra estudada de mulheres já diagnosticadas com câncer de mama, principalmente no que se refere ao ECM realizado pelo profissional de saúde e ao acesso à MMG (GONÇALVES et al., 2009a). No Brasil, o acesso, o tempo para o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama variam entre as várias regiões, dependendo de fatores geográficos e socioeconômicos (TRUFELLI et al., 2008). As ações do enfermeiro, no cotidiano profissional, podem facilitar e favorecer uma modificação panorâmica da dimensão do câncer de mama através de sua participação na criação, desenvolvimento, divulgação e avaliação de estratégias para o diagnóstico precoce da doença, além de ofertas e concretização das práticas recomendadas, formação de profissionais, e contribuições científicas para avanços desse campo de pesquisa (MELO e SOUZA, 2012). É necessário o reconhecimento da importância do aproveitamento de cada momento de contato com a mulher, utilizando nessas oportunidades todas as ferramentas de promoção da saúde, priorizando-se a educação. Também é importante promover o envolvimento de todas as classes sociais nessas ações, principalmente aquelas com dificuldade no acesso às medidas de prevenção secundária (GONÇALVES et al., 2009a). Os resultados encontrados, neste estudo, contribuirão para a qualidade da assistência de enfermagem, no sentido de permitir a elaboração de estratégias

15 12 adequadas, capazes de aumentar a detecção precoce da doença através da definição da necessidade de adoção ou alteração de condutas do enfermeiro na atenção à saúde da mulher. Pesquisas, neste sentido, são importantes para o aprimoramento das intervenções realizadas nas consultas de enfermagem, aumentando o enfoque na atenção integral à saúde da mulher, além de consolidar as atividades da profissão a nível científico. Para compreensão do tema proposto é apresentada a seguir uma revisão dos aspectos relacionados ao câncer de mama: epidemiologia, métodos de detecção precoce, políticas e programas de rastreamento e adesão e acesso aos exames de rastreamento. 1.1 Epidemiologia do câncer de mama O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum no mundo e o mais incidente entre mulheres, com estimativa de 1,67 milhões de novos casos diagnosticados em 2012, o que representa 25% de todos os cânceres. Além de ser considerado a quinta causa de morte por câncer em 2012 ( casos), o câncer de mama é a principal causa de morte por câncer em mulheres em regiões pouco desenvolvidas, com 324 mil casos (14,3% do total), e a segunda causa de morte por câncer em regiões mais desenvolvidas, com 198 mil casos (15,4% do total). (WHO, 2012). Considera-se alto o intervalo das taxas de mortalidade quando comparadas regiões do mundo desenvolvidas e em desenvolvimento, variando de 6 por na Ásia Oriental a 20 por na África Ocidental. Tal fato deve-se a maiores chances de sobrevivência à doença em regiões com mais desenvolvimento (WHO, 2012). No Brasil, não tem sido diferente, já que, ao se excluir os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama se configura como o de maior incidência entre mulheres de todo o território nacional, exceto da região norte, cuja maior incidência ocorre em colo uterino (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Estimativas para 2012 previram 53 mil novos casos de câncer de mama feminina no país, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2011a; INCA, 2012). Em Goiás, o número estimado para 2012 é de novos casos e em Goiânia 450 (INCA, 2011b).

16 13 Ao excluir os tumores de pele não melanoma, a neoplasia de mama é a mais frequente na região sudeste, com 73 casos novos por mulheres, seguida pela região sul (71/ ), Centro Oeste (38/ ) e Nordeste (37/ ) (GEBRIM e QUADROS, 2006). Em estudos realizados, com dados coletados no Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBPGO), dos casos de câncer de mama identificados no período entre 1989 a 2003, a média de idade das mulheres com diagnóstico foi de 56 anos. A mesma pesquisa identificou aumento no número de casos novos e mudança no perfil diagnóstico do câncer de mama na cidade com um substancial aumento do diagnóstico de casos iniciais e redução dos casos avançados (NUNES et al., 2011). Entre 1989 e 1993, foram registrados em Goiânia através do RCBPGO 644 casos de câncer de mama, 956 casos entre 1994 e 1998 e no período entre 1999 e 2003, com um aumento de 249% entre o primeiro e último quinquênio analisado (MARTINS, 2009). No Chile, a taxa de mortalidade observada foi de 14,5 por mulheres, havendo uma redução entre os anos de 1990 a 2008 de 14,4% na mortalidade e mesmo assim o câncer de mama é considerado a doença que mais matou mulheres, desse país, no mesmo período (PRIETO, 2011). Nos países em desenvolvimento, o diagnóstico precoce e eficiente é um componente crítico e fundamental de qualquer estratégia que vise diminuir a mortalidade por este tipo de câncer (PANIERI, 2011). Devido às possibilidades de cura, quando há o diagnóstico precoce associado ao tratamento adequado, as taxas de mortalidade no Brasil são menores que a incidência, variando entre 6 e 19 por 100 mil mulheres (INCA, 2012). No entanto, o aumento na incidência tem sido acompanhado pelo aumento da mortalidade devido principalmente ao diagnóstico tardio e retardo na realização de terapêutica adequada, reduzindo assim as chances de cura, já que a maioria dos protocolos disponíveis na literatura necessita de diagnóstico precoce para serem eficientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). O processo de urbanização da população está relacionado com a ocorrência do câncer de mama feminino, sendo que mulheres que vivem em grandes cidades apresentam maiores riscos de adoecimento. Tal perfil foi observado no Brasil, com

17 14 maiores taxas de incidência nas cidades mais desenvolvidas como Porto Alegre, São Paulo e Belo Horizonte (INCA, 2012). As mulheres que são consideradas com risco elevado para o câncer de mama são as que apresentam: história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (INCA, 2012). A prevenção do câncer de mama tem como objetivo reduzir a exposição das mulheres a fatores de risco modificáveis e aumentar a adoção de fatores de proteção (INCA, 2012). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), são fatores de risco modificáveis para o câncer de mama: exposição à radiação ionizante, obesidade, falta de atividade física, consumo de álcool e alguns fatores reprodutivos (WHO, 2007b). 1.2 Métodos de detecção precoce do câncer de mama As ações de rastreamento consistem em realizar sistematicamente testes ou exames em pessoas sadias, enquanto que as ações de diagnóstico precoce consistem em captar precocemente alguém que já tem sintomas ou alterações no exame físico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). São três os principais métodos descritos na literatura para o rastreamento do câncer de mama: o autoexame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e a mamografia (MMG), sendo que a confirmação do diagnóstico se dá através da biópsia (INAGAKI et al., 2008). O autoexame das mamas está associado especificamente ao método de rastreamento, necessitando de treinamento para a realização de exames padronizados, com técnicas específicas e com o objetivo de que mulheres assintomáticas realizem seu próprio exame mensalmente, em busca de alterações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). O Instituto Nacional do Câncer (INCA) orienta que a mulher realize a autopalpação das mamas durante suas atividades do cotidiano, sempre que se sentir confortável, sem recomendação de técnica específica. Tal estratégia mostrou ser mais efetiva que o AEM, já que cerca de 65% das mulheres descobrem o câncer ao acaso e 35% por meio do autoexame (INCA, 2011a).

18 15 Pesquisa, realizada com mulheres diagnosticadas com câncer de mama em Aracajú (SE), verificou que a palpação acidental das mamas foi a principal forma de detecção da neoplasia, referida por 31% da amostra estudada. A menor proporção foi por meio do ECM, já que apenas 3,4% foram diagnosticadas por este método. O estudo não apresentou a proporção dos achados através da mamografia e autoexame (GONÇALVES et al., 2009a). O ECM constitui parte fundamental da avaliação para o diagnóstico de câncer, devendo ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e ainda considerado como base para a solicitação de exames complementares. Os passos recomendados para a adequada realização do mesmo são: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama com o paciente em decúbito dorsal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Em mulheres pertencentes a grupos com risco elevado para câncer de mama é recomendado o ECM juntamente com a mamografia anualmente a partir dos 35 anos (INCA, 2013). Ao levar em conta as taxas de incidência entre mulheres de até 40 anos são relativamente baixas, aumentando entre as com idade superior aos 50 anos, o rastreamento por meio do ECM é recomendado a todas as mulheres com idade superior a 40 anos anualmente, e independente da faixa etária deve ser realizado em todas as consultas clínicas, compreendendo parte do atendimento integral à saúde da mulher (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010; INCA, 2012). Caso sejam detectadas alterações no ECM, dessas mulheres, deve ser realizada a MMG (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A MMG é considerada o único exame utilizado para rastreamento que tem capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade por câncer de mama. Desta forma, é o exame recomendado para o rastreamento do câncer de mama no Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). A MMG está contemplada na Lei Federal nº de 29 de abril de 2008 como um exame que deve ser assegurado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade (INCA, 2009). Tal exame é considerado de rastreamento, quando realizado em mulheres assintomáticas, e diagnóstico quando dirigidos a mulheres que apresentam sinais e sintomas do câncer de mama (INCA, 2012).

19 16 No Brasil, as diretrizes para o rastreamento do câncer de mama através da MMG são conflitantes, havendo diferenças no que é preconizado pelo Ministério da Saúde e as sociedades médicas Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnósticos por Imagem (CBR), Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) (URBAN et al 2012). O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento de câncer de mama bianual através da MMG para mulheres entre 50 e 74 anos. Antes dos 50 anos, o rastreamento bianual por meio deste método deve ser considerado de forma individualizada, levando-se em conta o contexto da paciente, os benefícios e os malefícios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Já as instituições CBR, SBM e FEBRASGO recomendam a realização da MMG para todas as mulheres com idade entre 40 e 69 anos, com periodicidade anual enquanto que para mulheres acima de 70 anos a mamografia deve ser realizada de forma individualizada. (URBAN et al., 2012). Para mulheres acima de 70 anos é recomendada a mamografia de forma individualizada em mulheres que tenham expectativa de vida maior que 7 anos, considerando-se as comorbidades, e mulheres com condições de serem submetidas a investigação diagnóstica invasiva e tratamento após resultado anormal do exame (URBAN et al., 2012). Vale lembrar que apesar de a MMG ser o principal método de detecção de câncer de mama, é alta a frequência de resultados falso-negativos para a doença. Estudiosos de Shangai encontraram uma frequência de 17% de pacientes que apresentaram massa palpável, no momento do diagnóstico, porém oculta no exame radiológico. O mesmo estudo demonstrou que pacientes com câncer de mama mais agressivos têm uma maior probabilidade de apresentar a doença palpável (MA et al., 2011). De acordo com os parâmetros técnicos para rastreamento do câncer de mama definidos pelo INCA e recomendados para gestores estaduais e municipais, na programação de procedimentos, é necessário prever que em determinado ano, 50% das mulheres na faixa etária entre 50 e 69 anos de idade farão rastreamento através do ECM (subgrupo I). Deste modo, caso haja alteração nesse exame, será complementado com MMG. Deve-se ainda prever que os outros 50% realizarão ECM mais MMG (subgrupo II), independente dos achados no ECM. Para cada um

20 17 destes dois subgrupos a previsão é de que 6% apresentarão alteração no ECM (INCA, 2009). No subgrupo I, de 6% das mulheres com alteração no ECM submetidas à MMG, a previsão é de que 1,2% terá anormalidades nesse exame. No subgrupo II, de 44% que não apresentarem alterações no ECM, 2,8% terão alterações na MMG e quanto aos 6% restantes, assim como no subgrupo I, 1,2% destes apresentará resultados anormais na MMG (INCA, 2009). Para mulheres na faixa etária entre 40 e 49 anos de idade, os parâmetros técnicos para rastreamento prevêem que 10% apresentarão alterações no ECM e destas 0,8% resultados anormais na MMG. Entre mulheres com idade superior a 35 anos de idade e com risco elevado para o desenvolvimento da doença a previsão é de que 88% apresentarão ECM normal e destas 5,6% anormalidades na MMG; 12% alteração no ECM e 2,4% anormalidades na MMG (INCA, 2009). A periodicidade dos exames de rastreamento do câncer de mama recomendada pelo Ministério da Saúde está apresentada no quadro 1. Quadro 1 - População-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de câncer de mama População alvo Periodicidade dos exames de rastreamento Mulheres de 40 a 49 anos Mulheres de 50 a 69 anos Mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado ECM anual e, se alterado, mamografia ECM anual e mamografia a cada dois anos ECM e mamografia anual Fonte: INCA - Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso. Rio de Janeiro (Brasil): INCA; 2004a. A capacidade do sistema de saúde para oferecer a MMG de boa qualidade, de forma universal e de dar seguimento na investigação e tratamento de pacientes com alterações no exame, deve ser considerada para a realização de programas de rastreamento sistemático populacional ou oportunístico. Quanto ao rastreamento individualizado, deve-se considerar a relação de custo e benefício associados ao processo de detecção precoce, diagnóstico definitivo, tratamento e o impacto na

21 18 qualidade de vida. Além disso, as comorbidades de cada paciente devem ser avaliadas (STEIN, 2009). Além da MMG, a ultrassonografia e a ressonância magnética estão entre as recomendações do CBR, SBM e FEBRASGO para o rastreamento do câncer de mama em determinados grupos (URBAN et al., 2012). De acordo com tais recomendações, para mulheres abaixo de 40 anos, a mamografia e a ressonância magnética não estão recomendadas, exceto em grupos com alto risco para o câncer de mama, devendo ser feita de forma individualizada. A ultrassonografia também não está recomendada para essa faixa etária, exceto nos grupos com alto risco, os quais o rastreamento por ressonância magnética é recomendado, mas não pode ser realizado por qualquer razão (URBAN et al., 2012). No mesmo estudo, a ressonância magnética foi recomendada para mulheres com alto risco para o desenvolvimento de câncer de mama. Apesar de não haver estudos indicando a redução da mortalidade, as pequenas dimensões dos tumores diagnosticados com a ressonância magnética e o baixo comprometimento linfonodal sugerem que este exame pode trazer benefícios. Nos casos de falta de acesso à ressonância magnética de qualidade, a recomendação é o rastreamento adicional com a ultrassonografia (URBAN et al., 2012). A ultrassonografia pode ser feita de forma individualizada em mulheres com tecido mamário denso, como adjuvante à mamografia e em mulheres com alto risco para o desenvolvimento do câncer de mama, especialmente nas quais o rastreamento por ressonância magnética é recomendado, mas não pode ser realizado por qualquer razão (URBAN et al., 2012). 1.3 Políticas e Programas de rastreamento do câncer de mama A OMS aponta que mais de 80% dos pacientes com câncer de mama são diagnosticados em fases avançadas. Desta forma, recomenda o desenvolvimento e distribuição de padrões de diagnóstico precoce tais como: encaminhamento, monitorização e gestão clínica, incluindo apoio psicossocial e cuidados paliativos (WHO, 2008). Levando-se em consideração a alta mortalidade por câncer de mama e a demora no seu diagnóstico, a OMS recomenda como intervenções básicas, que as autoridades: realizem a identificação dos grupos-alvos específicos, calcule a

22 19 demanda de serviços e reoriente os mecanismos de diagnóstico, tratamento e cuidados para garantir a rapidez e qualidade das ações (WHO, 2008). Como intervenções ampliadas, dentre as ações recomendadas pela OMS, estão: a estruturação de serviços de atenção básica, juntamente com a de serviços clínicos especializados capazes de absorver o aumento estimado da demanda de câncer de mama, melhorar a qualidade e cobertura dos serviços de diagnóstico (WHO, 2008). Tais atividades devem ser desempenhadas pelas autoridades sanitárias locais e profissionais de saúde apoiados pelas autoridades nacionais de governo. Também é importante a troca de informações relevantes para o problema e possíveis soluções através de interações e encontros pessoais com as partes interessadas, utilizando os testemunhos de pacientes e profissionais de saúde. Desta forma, a meta da OMS é que o percentual de diagnósticos de câncer de mama na fase avançada não ultrapasse 20% (WHO, 2008). No Brasil, onde o atual contexto também é de elevada incidência do câncer de mama, tem se justificado implantações de programas de rastreamento da doença, nos quais as mulheres da população-alvo periodicamente são convidadas a realizarem a MMG. Tais ações contribuem para identificação precoce da doença e consequentemente no alcance de melhores prognósticos (INCA, 2012). A OMS recomenda que, em programas de diagnóstico precoce, a populaçãoalvo deve ser todos os pacientes de uma certa idade, grupo e sexo, propensos a desenvolver um câncer específico e que apresentem os primeiros sinais e sintomas sugestivos deste tipo de câncer (WHO, 2007a). Na década de 1980, iniciaram-se os primeiros programas de rastreamento, utilizando-se a MMG. A eficácia desses programas foi avaliada através de ensaios clínicos randomizados, os quais permitiram a elaboração de diretrizes quanto às recomendações da periodicidade do exame mamográfico e à definição da população-alvo (INCA, 2012). Em março de 2011, foi lançado no Brasil, pela presidência da República, o Plano de fortalecimento da rede de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. O mesmo apresenta os seguintes eixos: controle do câncer do colo do útero, controle do câncer de mama e ampliação com a qualificação da assistência oncológica. Em relação ao câncer de mama, os objetivos foram: garantia do acesso

23 20 das mulheres com lesões palpáveis ao imediato esclarecimento; diagnóstico e tratamento; ampliação do acesso à mamografia de rastreamento para mulheres de 50 a 69 anos e qualificação da rede de atenção (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). O mesmo plano apresentou como principais componentes e ações: fortalecimento da gestão, qualidade da MMG; estruturação de serviços para o diagnóstico das lesões mamárias, qualificação das equipes da atenção primária para detecção precoce, comunicação e mobilização social e melhoria dos sistemas de informação e vigilância do câncer (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Internacionalmente, a promoção da consciência das mulheres sobre a detecção precoce do câncer de mama tem sido chamada de Breast awareness : Consciência de mama. Tal promoção objetiva que a mulher conheça o que é normal e as alterações suspeitas em suas mamas, bem como que saiba observá-las, palpálas habitualmente no cotidiano, procure imediatamente os serviços de saúde caso perceba alterações suspeitas e que participe do rastreio mamográfico a partir dos 50 anos de idade (INCA, 2012). É pressuposta a adesão de forma comprometida dos sujeitos na realização dos exames para rastreamento e diagnóstico e a percepção de mudanças físicas indicativas de alerta, como a realização de procedimentos pela própria pessoa e por profissionais de saúde. Devem ser estimuladas as atitudes de se olhar, examinar, inspecionar, pesquisar, ou, ainda, permitir que outros o façam (MELO e SOUZA, 2012). Atitudes preventivas em saúde, adesão às medidas de detecção precoce do câncer, além da própria iniciativa e disponibilidade para o tratamento são dimensões que envolvem a decisão das mulheres, processo favorecido pelo acesso às informações corretas, relevantes e de fácil compreensão (INCA, 2012). Neste contexto, observa-se a relevância do desenvolvimento de campanhas educativas nos meios de comunicação de baixo custo, dirigidas a todas as mulheres (WHO, 2008). Tais iniciativas devem destacar aspectos relativos à prevenção, diagnóstico precoce e educação quanto à faixa etária recomendada para o rastreamento mamográfico (INCA, 2012). Vale lembrar que cada nível de governo no país tem autonomia política, financeira e administrativa para desenvolver ações de saúde. No entanto, Curitiba

24 21 (PR) é o único município brasileiro que apresenta um programa com características de rastreamento organizado, desde 2009 (INCA, 2012). 1.4 Adesão e acesso aos exames de rastreamento do câncer de mama No Brasil, estudos revelam que os fatores associados a maiores prevalências das condutas na prevenção secundária do câncer de mama foram: pertencer às classes sociais mais altas, apresentar maior combinação de fatores de risco para câncer de mama, precedentes familiares da doença, realizar terapia de reposição hormonal e ter sido submetida à biópsia por patologia mamária (SCLOWITZ et al., 2005; MOLINA et al., 2003). Mesmo que a apresentação de fatores de risco para o câncer de mama apareça nos estudos como fator associado à maior prevalência das condutas de prevenção, autores encontraram que questões relacionadas aos significados dos termos de prevenção secundária apresentaram-se obscuras e pouco compreendidas por este grupo de mulheres, o qual requer um cuidado maior consigo mesmo no que se refere a ações preventivas (MELO; SOUZA, 2012). É essencial que a informação sobre a saúde da mulher chegue até a população e que esta seja responsabilizada junto aos profissionais de saúde no diagnóstico precoce do câncer de mama. Mulheres já diagnosticadas com câncer de mama, em Aracajú, foram questionadas sobre o conhecimento da patologia antes do diagnóstico, 42% delas não possuíam conhecimento algum sobre a doença. O dado foi associado pelos autores com o baixo nível de escolaridade da amostra, já que esta foi constituída por 41,4% de mulheres com ensino fundamental incompleto. Apenas 3,4% dos casos foram detectados através do ECM, levantando questionamentos quanto à procura e acesso das mulheres aos serviços de saúde ou a negligência dos profissionais de saúde na realização do ECM (GONÇALVES et al., 2009a). A mesma pesquisa identificou que 86,2% das mulheres nunca foram consultadas pelo mastologista, 60,3% encontravam-se em estádios avançados. Quando verificada a frequência dos exames realizados, observou-se que o AEM correspondeu 35,3% quando efetuado, mensalmente, pela amostra antes de apresentar a neoplasia e o ECM atingiu 32,8% quando referido anualmente. Quanto à MMG foi constatado que nenhuma mulher havia realizado tal exame bianualmente, e somente 18(31,0%) referiram fazê-lo anualmente. Observa-se, portanto, que entre

25 22 mulheres já diagnosticadas com câncer de mama, era baixa a frequência de realização dos exames de detecção precoce (GONÇALVES et al., 2009a). Pesquisa realizada com mulheres atendidas pelo Programa de Mastologia em Goiânia aponta que as camadas da população menos providas de informação e conscientização sobre a importância do autoexame no diagnóstico precoce do câncer de mama apresentam alta taxa de desconhecimento e não o praticam (FREITAS-JUNIOR et al., 2006). Estudo realizado no Havaí com 15 mulheres entre anos, 12 delas afirmaram que não sabiam sobre o AEM, porém, relataram frequência de realização acima do recomendado (ISHIDA, 2001). Em São Leopoldo, mulheres com história familiar de câncer de mama apresentam probabilidade 33% menor de não realizar o ECM. A mesma pesquisa identificou que mulheres fumantes ou que consumiam 30g ou mais de etanol apresentaram respectivamente probabilidades 20% e 21% maior de não realizar exame de mama (DIAS-DA-COSTA et al., 2007). No município de Campinas uma pesquisa encontrou que 50,8% da população com idade superior a 40 anos não realizaram MMG no período de dois anos que antecederam a entrevista, sendo que 42,5% nunca haviam realizado o exame (AMORIM et al., 2008). Em relação ao ECM, 38,2% das entrevistadas não o haviam realizado no ano prévio a entrevista (AMORIM et al., 2008). O mesmo estudo identificou que a não realização do AEM, ECM e MMG está fortemente relacionada com ter 70 anos ou mais, cor preta/parda, renda familiar per capita menor ou igual a 5 salários mínimos. Também foram associados a não realização destes exames com o não seguimento da rotina do exame colpocitológico (AMORIM et al., 2008). Apenas 28,8% da população feminina estudada realizaram MMG pelo SUS, enquanto que 71,2% foram por meio de serviços privados ou particulares. Em relação ao ECM, o SUS foi responsável por 38,1%, enquanto que os serviços privados por 61,9% (AMORIM et al., 2008). Outros autores também apontam relação entre desigualdade racial e social com o baixo acesso às práticas preventivas para o câncer de mama, observando ainda que quanto menor a escolaridade, maior é a probabilidade das mulheres não terem suas mamas examinadas (DIAS-DA-COSTA et al., 2007; GONÇALVES et al., 2009a).

26 23 No município de São Leopoldo (RS), também foi maior a prevalência de ECM realizado na rede privada (66,0%). Foram ainda relacionados um maior número de gestações com menor prevalência da realização do ECM, sendo que mulheres que tiveram quatro ou mais gestações têm 37% mais chances de não realizar estes exames. Tais resultados também podem ser associados com a relação entre nível de escolaridade e quantidade de gestações, dado ao fato que quanto maior instrução menor é a quantidade de filhos (DIAS-DA-COSTA et al., 2007). Em um estudo realizado em Taubaté o qual avaliou a adesão ao rastreamento mamográfico oportunístico, em serviços de saúde públicos e privados, verificou-se que das mulheres que frequentavam os serviços públicos de saúde apenas 35,3% foram informadas a respeito da MMG e das recomendações sobre o rastreamento mamográfico periódico (MARCHI; GURGEL, 2010). Dentre as que dispunham de planos de saúde privados, a grande maioria (74,1%) recebeu algum tipo de informação sobre o exame, evidenciando que pertencer às classes sociais mais altas é fator propiciador para a realização dos exames de rastreamento (MARCHI; GURGEL, 2010). Os fatores étnicos e sociais também foram motivos para menor realização de MMG entre mulheres do Havaí (ISHIDA et al., 2001). Autores associam acréscimo no número de diagnósticos do câncer, em fase inicial, com aumento progressivo da acessibilidade à MMG e ecografia mamária nos estabelecimentos de saúde (PRIETO, 2011). Em 2008, foi realizado um levantamento de 115 mamógrafos existentes em todo o Estado de Goiás, dos quais 103 estavam em uso. O número de mamógrafos é suficiente para a cobertura populacional, porém, apenas 45 (45,9%) eram utilizados no atendimento de pacientes do SUS e 53 (54,1%) eram de utilização exclusivamente nos serviços privados. No mesmo estudo verificou-se que o sistema privado realizou quatro vezes mais exames do que o sistema público (CORRÊA et al., 2011). Sabe-se que para a implantação de serviços de MMG são altos os custos e que os mesmos ainda não estão disponíveis à toda a população brasileira (ASEVEDO E KOCH, 2004). Mulheres pertencentes a níveis sócioeconômicos mais elevados e filiadas a planos de saúde realizam com maior frequência a mamografia, possivelmente devido à solicitação mais frequente do exame pelos profissionais dos

27 24 planos e maior disponibilidade aos aparelhos para sua realização (COSTA e MATOS, 2007). Os princípios do SUS de universalidade e equidade devem ser colocados em prática, garantindo dessa forma que todos sejam atendidos de acordo com suas necessidades, oferecendo mais assistência para aqueles que mais precisam dela (AMORIM et al., 2008). Acrescenta-se ainda que, para que as medidas de rastreamento sejam efetivamente desenvolvidas, além da previsão e disponibilidade de recursos, é necessário que a mulher tenha entendimento dos objetivos da ação para se dispor e aderir às práticas preventivas recomendadas (MELO e SOUZA, 2012). 1.5 Diagnóstico precoce e prognóstico Estadiamento é o termo utilizado para descrever a classificação dos pacientes recém-diagnosticados com câncer de acordo com a extensão anatômica da doença e complementa as classificações baseadas nas características celulares inerentes (UICC, 2006). O câncer de mama é estadiado de acordo com a classificação dos Tumores Malignos Tumor, Nódulo, Metástase (TNM) proposta pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), baseada nas características do tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância (INCA, 2004b). O estádio da doença, no momento do diagnóstico, pode ser um reflexo da taxa de crescimento e extensão da neoplasia e do tipo de tumor e da relação tumorhospedeiro. Em relação ao câncer de mama, a classificação é aplicada somente aos carcinomas, devendo haver confirmação histológica da doença (UICC, 2006). Para fins de estadiamento dos tumores, por meio da classificação TNM, deve-se considerar o maior diâmetro do componente invasivo do tumor, sendo que a medida macroscópica deve ser confirmada pela medida microscópica. Os procedimentos para avaliação das três categorias T, N e M, no câncer de mama, são o exame físico e o diagnóstico por imagem. Após a classificação TNM o tumor pode ser classificado em agrupamentos, sendo eles: estádio 0, I,IIA,IIB,IIIA,IIIB,IIIC e IV, conforme apêndice 2. Sabe-se que o estadiamento é considerado um importante fator prognóstico do câncer de mama. Desta forma, atrasos no diagnóstico ou no tratamento

28 25 adequado permitem o crescimento tumoral, em detrimento das chances de cura do paciente (TRUFELLI et al., 2008). O atraso no diagnóstico é classificado em três fases: atraso na marcação da primeira consulta por ocasião de sinais, sintomas ou exames de rastreamento suspeitos, atraso na investigação diagnóstica e atraso no início do tratamento após confirmação do diagnóstico. O atraso também é classificado como relacionado ao paciente e relacionado ao serviço de saúde (INCA, 2012). Pesquisa nacional, realizada pelo INCA, indica predominância de tumores avançados nos estádios III e IV, em conjunto, variando entre 40,4% e 46,2% dos casos diagnosticados (INCA, 2012). A doença no estádio II é a mais frequente, atualmente com o percentual mediano igual a 40,5% (INCA 2012). Estudo retrospectivo realizado em um hospital oncológico de São Paulo encontrou um percentual de 42,4% de tumores de mama no estádio II (TRUFELLI et al., 2008). Em Aracajú (SE), pesquisa realizada com mulheres já diagnosticadas com a doença e submetidas à quimioterapia, identificou que apenas 5,2% foram diagnosticadas com estadiamento I, 34,5% com estadiamento II, 41,3% com estadiamento III e 19,0% com estadiamento IV. Tais resultados apontam para falhas nas ações de detecção precoce na amostra estudada, já que 60,3% obtiveram diagnóstico em fase já avançada do câncer (GONÇALVES et al., 2009b). Dados do RCBPGO (Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia) também referentes ao estadiamento do câncer de mama no momento do diagnóstico evidenciaram que 45,6% dos casos eram localizados, 19,7% apresentavam tumor com extensão regional, 10,2% tinham metástases à distância no momento do diagnóstico e apenas 4,20% eram tumores in situ. Na mesma análise, 20,3% dos casos não tinham informação quanto à extensão da doença ao diagnóstico (NUNES et al., 2011). No entanto, tem-se observado mudanças no perfil diagnóstico da doença, uma vez que houve um substancial aumento no diagnóstico de casos iniciais em detrimento de casos avançados (MARTINS et al., 2009). O mesmo é relatado no Chile, onde no ano de 2000 apenas 3,6% dos casos da doença eram diagnosticados In Situ, número este que aumentou em 139% em 2009, o equivalente a 8,6% do total de casos diagnosticados (PRIETO, 2011).