A judicialização da saúde e a política nacional de assistência farmacêutica no Brasil: gestão da clínica e medicalização da justiça

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1 ARTIGO DE REVISÃO A judicialização da saúde e a política nacional de assistência farmacêutica no Brasil: gestão da clínica e medicalização da justiça The judicialization of healthcare and the pharmaceutic care national policy in Brazil: the clinic management and the medicalization of the justice Eli Iola Gurge A ndrade 1 ; C arlos D alton Machado 2 ; D aniel Resende Faleiros 3 ; D aniele A raújo C am pos Szuster 4 ; A ugusto A fonso Guerra Júnior 5 ; Grazielle D ias da Silva 6 ; Mariângela Leal C herchiglia 7 ; Francisco de A ssis A cúrcio 8 R E S U M O 1 D outora Professora-A ssociada do D epartam ento de Medicina Preventiva e Social,Faculdade de Medicina, U FMG. 2 Mestre Professor-A ssistente do D epartam ento de Pediatria,Faculdade de Medicina,U FMG. 3 B olsista de D esenvolvim ento Tecnológico e Industrial do CN Pq,D epartam ento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina,U FMG. 4 Técnica da Á rea de Econom ia da Saúde e D esenvolvim ento da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde. 5 D outorando em Saúde Pública do Program a de Pós- Graduação em Saúde Pública.Faculdade de Medicina, U FMG - Superintendente de A ssistência Farm acêutica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 6 Mestre - A ssessora Técnica da Superintendência de A ssistência Farm acêutica da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 7 D outora - Professora Adjunta do D epartam ento de Medicina Preventiva e Social,Faculdade de Medicina,U FMG. 8 D outor Professor-A ssociado do D epartam ento de Farm ácia,faculdade de Farm ácia,u FMG. A inda são raras as referências de estudos publicados no país que tenham com o objeto o fenôm eno denom inado judicialização da saúde (dem andas judiciais para acesso a serviços e insum os de saúde).a com plexidade do fenôm eno,por suscitar a interface entre Judiciário e Executivo,confrontados no desafio constitucional de garantir os direitos dos cidadãos à atenção integral à saúde,repercute no constrangim ento dos gestores do sistem a de saúde pública,frente aos m ecanism os jurídicos que visam a garantir aos pacientes/usuários a assistência m édica recom endada.esse fenôm eno apresenta correlação com eventos sim ilares ocorridos em países que possuem sistem as universais de saúde e m esm o naqueles onde há predom inância de seguros privados. Percebe-se que os sistem as de saúde,sem pre sob contingenciam ento orçam entário, são m ais ou m enos perm eáveis às pressões externas de grupos de interesses e à ação das lideranças políticas.porém,em todos os sistem as,são os profissionais de saúde quem m ais influenciam o setor,supostam ente sob o im perativo tecnológico da m edicalização.para se investigar tal fenôm eno na assistência farm acêutica,com o instrum ento de garantia do acesso e/ou de incorporação de novas tecnologias ao sistem a público de saúde no Brasil,é necessário o desenvolvim ento de um m arco conceitual.n este trabalho,a partir de revisão da literatura,são apresentadas as bases conceituais para a discussão da judicialização da saúde no Brasil. Palavras-chave: A ssistência Farm acêutica; Políticas,Planejam ento e A dm inistração em Saúde; Equidade em Saúde A B S T R A C T Instituição: D epartam ento de Medicina Preventiva e Social,Faculdade de Medicina,Grupo de Pesquisa em Econom ia da Saúde (GPES/U FMG) Endereço para correspondência: Eli Iola Gurgel A ndrade Faculdade de Medicina da U FMG A v.a lfredo B alena,190 / sala 706 B elo H orizonte MG CEP Em ail: iola@ m edicina.ufm g.br There are still very few published studies references in the country that have as the matter the phenomenon called judicialization of healthcare / judicialização da saúde (lawsuits for access to health services and resources). The phenomenon complexity, that raises the interface between the Judiciary and the Executive powers, confronted in the constitutional challenge of granting the rights of citizens to the integral healthcare, impacts on the constraint of the public healthcare systems management before the juridical mechanisms that aim to grant to the patients/users the recommended medical care. This phenomenon presents co-relation with similar events occurred in countries where there are healthcare universal systems and even in those where there is healthcare private insurance predominance. It is noted that the healthcare systems, always under budget contingences, are more or less permeable to the external pressures from the interest groups and to the political leaderships actions. However, in every system, the healthcare professionals are those who have more influence on the sector, supposedly upon the medicalization technological imperative. In order to investigate this phenom- 46 Suplemento_Conceicao.indb :21:04

2 enon in the pharmaceutic care, as a tool for granting the access and/or incorporation of new technologies to the healthcare public system in Brazil, it is necessary the development of a conceptual mark. In this paper, starting from the literature review, the conceptual basis for the discussion on the judicialization of healthcare in Brazil are presented. Key words: Pharmaceutical Care;Health Policy, Planning and M anagement;equity in Health IN T R O D U Ç Ã O N o Brasil, ainda são raras as referências a estudos publicados em periódicos que tenham com o objeto o fenôm eno da cham ada judicialização da saúde.a com plexidade do fenôm eno, por suscitar a interface entre esferas do Poder Público - Judiciário e Executivo -,confrontados no desafio constitucional de garantir os direitos universais dos cidadãos à atenção integral à saúde,repercute no constrangim ento dos gestores do sistem a de saúde pública frente aos m ecanism os jurídicos que visam a garantir aos pacientes/usuários a assistência m édica recom endada. Tais constrangim entos ultrapassam os conflitos relacionados à alocação de recursos lim itados, culm inando,em alguns casos,em processos crim inais envolvendo os responsáveis pela gestão do sistem a de saúde. Se,por um lado,as decisões judiciais visam a garantir o atendim ento ao direito e às necessidades do cidadão,por outro rem etem ao gestor a responsabilidade da decisão de alocação de recursos que m uitas vezes contradita o princípio da equidade em saúde. O s conflitos tornam -se ainda m ais com plexos quando se considera que no vértice de tais decisões encontra-se um a indicação m édica. Prem ente é a necessidade de se problem atizar,para além da avaliação do im pacto econôm ico de per se bastante im portante,os paradigm as que perm eiam as instituições e atores envolvidos nesse fenôm eno,conhecido no B rasil com o judicialização.sob contingenciam ento orçam entário, os sistem as são m ais ou m enos perm eáveis às pressões externas de grupos de interesses e à ação das lideranças políticas.porém,em todos os sistem as de saúde,são os profissionais de saúde quem m ais influenciam o setor,supostam ente sob o im perativo tecnológico da m edicalização. O im perativo de contenção de custos se contrapõe ao im perativo tecnológico,porém o alto grau de conhecim ento especializado necessário para se entender o problem a da contenção e seus trade-offs tende a fortalecer as soluções burocráticas,em sua natureza de im por sanções. 1 P A R A D IG M A S E N V O L V ID O S N A J U D IC IA L IZ A Ç Ã O E M S A Ú D E A clínica m oderna tem suas origens nos rápidos e num erosos progressos que tiveram a anatom ia e a fisiologia hum ana,após a Era Renascentista.A partir de então, houve incessante progresso das técnicas e à m edida que m ais e m ais problem as hum anos passaram a ser resolvidos com originalidade,m ais o conhecim ento se especializou e se parcializou.o m étodo experim ental tornou a fisiologia base da patologia e da terapêutica.d e anatôm ica, a Medicina tornou-se fisiológica. A lesão foi substituída pelo problem a funcional,a doença tornou-se um a perversão dos atos fisiológicos e a clínica passou a estudar os m odos de produção e interpretação dos fenôm enos m órbidos. 2 C om Louis Pasteur ganharam dim ensão política os conceitos de etiologia,patogenia e patologia, ao associar estados m órbidos diferentes ao m esm o m icrorganism o ou à im portância etiológica e patogênica das associações m icrobianas.a anatom ia patológica passou a se orientar no sentido etiológico e seu m aior objetivo passou a ser associar os relatos íntim os das lesões com a causa que as produzia. Tornando conhecidas as causas, as origens e o m odo de produção das epidem ias, passou a Medicina a propor os m eios para com batê-las.é o anúncio da autonom ia do em pirism o e a slínica vai abandonar sua fundam entação m etafísica,iniciando a era da m edicalização.o term o m edicalização surge na obra de Jacques Leonard 3 com o um a expressão puram ente dem ográfica que denotava a contagem do núm ero de m édicos e o núm ero de habitantes,ou seja,um a espécie de geografia de um a profissão em saúde. 4 O corpo em pírico passa a ser um a entidade constituída de inform ação e as inform ações tornam -se com partilhadas entre organism os públicos e privados. A clínica terá indivíduos e territórios sob suspeição,controle ou intervenção,em que todos os 47 Suplemento_Conceicao.indb :21:04

3 aspectos da vida serão escrutinados.ela passa a higienizar o presente e prom etendo controlar a gestação de um futuro no qual os elem entos surgiriam fortes e triunfantes sobre a dor e o sofrim ento, com a vida prolongada (anos acrescidos à vida e vida acrescida aos anos),vivendo em com unidade com o cidadãos livres e produtivos. A higiene, cam po originário da saúde pública ou coletiva,invadiu todos os cam pos da vida social, transform ando-se em um instrum ento natural de m oralização das sociedades,a partir da profilaxia das doenças físicas,m entais ou m orais. Medicalização é o term o que faz referência à redefinição de problem as existentes em um a linguagem m édica,ocorrida a partir do final do século XIX.Problem as até então sob o dom ínio da religião passaram à ordem m édica.mais do que um a conquista profissional, tal processo representou um a m udança cultural. 5 Mas,foram os investim entos em pesquisas aplicados à clínica e a saúde pública (principalm ente no desenvolvim ento de vacinas, antiparasitários, cam panhas contra a tuberculose e pesquisas genéticas) que representaram um a verdadeira revolução científica,financiada por m ilhões de dólares investidos pela filantropia am ericana,no período de 1913 a 1928,colocando a Medicina am ericana no pedestal de onde não desceu m ais. A s duas Grandes Guerras consolidaram o m o- delo técnico-científico-industrial am ericano, do qual a Medicina passou a se beneficiar a partir de avanços extraordinários da bioengenharia, principalm ente a partir da década de 1950,após um período em que predom inaram os paradigm as de controle de doenças infecto-parasitárias e da desnutrição,associados a tecnologias de baixo custo. À m edida que a Medicina se sofisticava tecnologicam ente e um núm ero crescente de cidadãos passava a ter acesso às novas práticas, os serviços de saúde,para além da filantropia,passaram a ser ofertados em am bientes altam ente institucionalizados. Tais estruturas deram origem a um a prática m é- dica independente,com diagnóstico e tratam ento não sujeitos a controles externos à profissão (autogovernança),investidos de legitim idade para certificar a vida e a m orte,e com a responsabilidade de liderar e coordenar outros profissionais de saúde. 6,7 Com o aum ento da densidade organizacional e a m aquinaria do Estado de B em -Estar Social,princi- palm ente após a década de 1940,iniciou-se um a gradativa m odificação em tal configuração. O s avanços tecnológicos e científicos prim eiro m udaram o poder de controle dos filantropos sobre os m édicos,na prim eira m etade do século X X,perm itindo o poder absoluto e m onopolista de um a elite m édica.posteriorm ente,com a crescente proliferação de especialidades e novas profissões de saúde,com a m odificação do papel do hospital e a em ergência de novas redes de atenção à saúde, e tudo isso em um am biente de dem ocratização das relações,acabou-se por deteriorar a condição eclesiástica da elite m édica. O s elevados custos relacionados tanto às tecnologias de diagnóstico quanto às terapêuticas e a am pla incorporação das m áquinas-ferram entas que substituem o trabalho hum ano tornaram necessário o surgim ento da gestão,cujo m odelo foi buscado nas fábricas (fordism o,taylorism o,toyotism o),tendo o m odo de em prego das m áquinasferram entas passado a exigir tam bém a produção de conhecim ento.surgiu então a gestão científica em saúde,com paradigm as e m odelos desenvolvidos e articulados nos cam pos disciplinares da análise da política pública e teoria das organizações. 8 O s novos gestores agora necessitavam ter conhecim ento sobre as técnicas (o processo de trabalho em saúde),ser versados em adm inistração e ser adeptos a processos políticos, o que veio a se consolidar nas noções de planejam ento estratégico em saúde. G E S T Ã O D A C L ÍN IC A E A M E D IC A L IZ A Ç Ã O D A J U S T IÇ A C ada configuração tecnológica cria novas realidades econôm icas sociais e culturais.a partir de investigações originadas da Eletrônica, da Física, da Bioquím ica e das Ciências da Inform ação,surgiram as m áquinas-ferram entas com am pla e crescente utilização no cam po da saúde. D a análise genética às diversas tecnologias de im agem ; dos instrum entos doadores de inform ação sobre variações de estado de pacientes críticos à pesquisa epidem iológica; da produção de vacinas e novas terapêuticas ao dom ínio de novas técnicas cirúrgicas; da produção de alim entos industrializados e enzim as de substituição à intim idade da vida sexual; não se passa um dia,neste novo século,em que 48 Suplemento_Conceicao.indb :21:04

4 não se descreva um a nova descoberta relacionada às biotecnologias e às novas práticas que elas dem andam ou asseguram. H ábitos e atitudes em relação ao cuidado de saúde m oldam o com portam ento em saúde. A educação,dissem inação de inform ações,o conhecim ento com partilhado,a legislação e a regulação atuam com o com plem ento à ação dos agentes de saúde e variam seu im pacto de acordo com o am - biente psicossocial. D iante disso,no entanto,a am eaça para os sistem as de saúde é enveredar-se em um a verdadeira espiral de m edicalização e incorporação tecnológica. O s problem as apontados inicialm ente por econom istas da saúde am ericanos estão principalm ente localizados no m ercado dos artefatos tecnológicos e dos insum os em saúde (principalm ente m edicam entos) e no tem po de perm anência hospitalar, em que os m édicos tom am as m aiores decisões em relação às necessidades dos consum idores,caracterizando um incentivo perverso à dem anda,que insufla os custos. 9 U m a das alternativas a serem consideradas passou a ser a lim itação da autonom ia m édica com o resposta da política pública ao im perativo de contenção de custos. O pressuposto é que existiria um a base racional para julgar a qualidade e a quantidade de serviços m édicos para estabelecer-se um a base de oferta de serviços.por suposto,o contra-efeito seria estabelecer um a justificativa para a não-oferta de serviços considerados insatisfatoriam ente rem unerados e a revisão da necessidade e propriedade de se prestar assistência aos out-liers 10,portadores de doenças consideradas órfãs ou eventos catastróficos. A s cham adas doenças catastróficas são agravos que possibilitam argum entação jurídica para o acesso ao tratam ento.n o Chile,por exem plo,83% dos cidadãos com m ais de 65 anos de idade e com doenças catastróficas são assistidos pelo setor privado.entretanto,planos privados e seguros de saúde procuram não cobrir tais agravos.d e todo m odo, os custos desses tratam entos ultrapassam o que as fam ílias podem arcar com recursos próprios. 11 O utro fato,m undialm ente conhecido agravado no Brasil pelo envelhecim ento rápido da população e pela dupla carga das doenças,é o aum ento das doenças crônicas,que representa um sério desafio aos atuais sistem as de saúde, colocando em cheque a capacidade de organização desses sistem as na superação das dem andas im inentes. 12 O S IS T E M A B R A S IL E IR O A C onstituição Federal de 1988 (C F/88) estabelece o direito à saúde no Brasil,pautado pelos princípios da universalidade,igualdade e equidade,m e- diante o acesso dos cidadãos às ações e serviços de saúde.a s ações e serviços de saúde são de relevância pública, ficando inteiram ente sujeitas à regulam entação,fiscalização e controle do Poder Público a quem cabe executá-los diretam ente ou por terceiros,segundo norm as para o financiam ento. 13 Para viabilizar tais direitos,foi instituído o Sistem a Ú nico de Saúde (SU S),organizado segundo os princípios constitucionais e regulam entado pela Lei nº.8.080/90 (Lei O rgânica da Saúde),bem com o pela Lei nº.8.142/90 - que disciplina a participação da sociedade na gestão do sistem a. Mediante o direito preconizado e o sistem a para viabilizá-lo,qualquer cidadão em solo nacional tem institucionalm ente garantido o direito de atenção à saúde.d esta form a,nos últim os anos, o núm ero de dem andas judiciais para garantia de tal direito tem tom ado vulto jurídico e financeiro. D iferentes são os pedidos dessas prestações,entretanto,a grande m aioria é por m edicam entos. O im pacto financeiro de tais ações tem m otivado a busca por com preensão e avaliação desse fenôm eno por parte dos gestores de saúde. N o Brasil,a assistência farm acêutica tem o objetivo de garantir o acesso da população aos m e- dicam entos essenciais,ou seja,aqueles que satisfazem as necessidades de saúde da m aioria da população disponíveis a todos, em quantidades adequadas e em dosagens apropriadas e prover o uso adequado e racional dos m esm os. 14 A s program ações e aquisições são de responsabilidade da U nião,estados,d istrito Federal e m unicípios, em conform idade com os critérios técnicos e adm inistrativos disciplinados segundo as diretrizes da Política de A ssistência Farm acêutica e a Política N acional de Medicam entos (Lei n.º 3.916,de 30 de outubro de 1998). D ados de pesquisa sobre dem andas judiciais por m edicam entos no SU S no país,desenvolvida pelo grupo de Pesquisa em Econom ia da Saúde GPES/U FMG,apontam o estado de Minas Gerais com o o de m aior volum e de dem andas (27% das ações entre janeiro de 2003 e agosto de 2005), representando 34% de todos os m edicam entos solicitados Suplemento_Conceicao.indb :21:04

5 N um a breve análise,pode-se inferir que a via judicial tem propiciado o exercício dos princípios constitucionais da universalidade,integralidade e equidade na assistência à saúde. Porém, quando se analisa de form a m ais am pla,percebe-se um a lógica adversa: se,por um lado,as decisões judiciais visam a garantir o atendim ento ao direito e às necessidades do cidadão,por outro,rem etem ao gestor a responsabilidade de decisões adm inistrativas que m uitas vezes contradizem os princípios constitucionais da equidade e acesso à assistência à saúde de qualidade. A partir dessas observações,constata-se a necessidade de aprofundam ento da pesquisa no sentido de estabelecer correlações entre a realidade brasileira e experiências sim ilares em outros sistem as de saúde.com este enfoque,o Grupo de Pesquisa em Econom ia da Saúde GPES\U FMG obteve apoio, por m eio do Edital MC T/CN Pq/MS-SC TIE- D EC IT/C T-Saúde, nº 33/2007, para o desenvolvim ento da pesquisa - Im pacto das ações judiciais na política nacional de assistência farm acêutica: gestão da clínica e m edicalização da justiça,cujos resultados prelim inares de revisão bibliográfica constituem -se em m atéria deste artigo. R E F E R Ê N C IA S 1. Freddi G,Bjökm an JW.Controlling m edical professionals.the com parative politics of health governance. London; SAGE Publications; p. 2. Foucault M.O nascim ento da clínica.rio de Janeiro: Forense U niversitária; 1998.p Leonard J.La France m édicale au XIXèm e Siècle.Paris: Gallim ard/julliard; Faure O.La m édicalisation vue par les historiens.in: A ïach P,D elanoë D.L ère de la m édicalisation.ecce hom o sanitas.paris: Econôm ica;1998.p A ïach P,D elanoë D.L ère de m édicalisation : ecce hom o sanitas.paris: A nthropos; p. 6. Freidson E.The changing nature of professional control.a nn Rev Sociology.1984; 10: Salm on JW.The corporate transform ation of health care.issues and directions.n ew York: Bayw ood Publishing; p. 8. Freddi G.Problem s of organizational rationality in health system s: political controls and policy options.in: Freddi G,Bjökm an JW.Controlling m edical professionals.the com parative politics of health governance. London: Sage Publications; 1989.p H ollingw orth JR.Structure and perform ance of the m edical care delivery system s of the U nited K ingdom and the U nited States.In: Freddi G,Bjökm an JW.Controlling m edical professionals.the com parative politics of health governance.london: Sage Publications; 1989.p Bjökm an JW.Politicizing Medicine and m edicalizing politics: physician pow er in the U nited States.In: Freddi G,Bjökm an JW.Controlling m edical professionals. The com parative politics of health governance.london: Sage Publications; 1989.p The W orld Bank.The International Bank for Reconstruction and D evelopm ent.chile health insurance issues: old age and catastrophic health costs (A W orld Bank country study).w ashington: W orld Bank; O rganização Mundial da Saúde.Cuidados inovadores para condições crônicas: Com ponentes estruturais de ação.brasília: O rganização Mundial da Saúde; Brasil.Presidência da Republica.Casa Civil.Subche- a para A ssuntos Jurídicos.Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.[Citado em 10 out. 2008].D isponível em : w w.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui% C3% A 7ao.htm. 14.Brasil.Ministério da Saúde.Secretaria de Políticas de Saúde.A ssistência farm acêutica: instruções técnicas para a sua organização.secretaria de Políticas de Saúde.Brasília: Ministério da Saúde; Faleiros D R,Guerra Junior A A,Szuster D AC.A questão das dem andas judiciais por m edicam entos no SU S. In: Brasil.Ministério da Saúde.Conselho N acional de Secretarias Municipais de Saúde.Prêm io Sergio A rouca de Gestão Participativa: experiências exitosas e trabalhos acadêm icos Ministério da Saúde,Conselho N acional de Secretarias Municipais de Saúde.Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2008.p Suplemento_Conceicao.indb :21:04