O FARMACÊUTICO E A PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA UNIÃO POSSÍVEL NA PRÁTICA?

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1 O FARMACÊUTICO E A PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA UNIÃO POSSÍVEL NA PRÁTICA? Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Saúde da Família modalidade Residência Multiprofissional. Carolina C. H. de Castro Farmacêutica Residente. Residência Multiprofissional em Saúde da Família. Casa de Saúde Santa Marcelina. Rua Pérsio Azevedo, nº416 Penha - São Paulo, SP (11) Michele Peixoto Quevedo Doutora em Ciências da Saúde. Coordenadora do Setor de Produção Científica da Atenção Primária à Saúde (APS) Santa Marcelina

2 2 O FARMACÊUTICO E A PROMOÇÃO DE SAÚDE: UMA UNIÃO POSSÍVEL NA PRÁTICA? 1 EL FARMACÉUTICO Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD: UNA UNIÓN POSIBLE EN LA PRÁCTICA? THE PHARMACEUTICAL AND HEALTH PROMOTION: A UNION POSSIBLE IN PRACTICE? RESUMO: O presente trabalho pretendeu identificar e compreender os fatores limitantes da execução de atividades de promoção da saúde dentro do processo de trabalho do farmacêutico na Atenção Primária. Trata-se de uma pesquisa explicativa, descritiva e de corte qualitativo, a partir da realidade do trabalho de farmacêuticos de Unidades Básicas de Saúde com Estratégia Saúde da Família. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com seis farmacêuticos, e prévio questionário para caracterização dos sujeitos. A metodologia de Análise do Conteúdo permitiu a categorização de temáticas em torno da percepção do conceito de promoção de saúde pelos farmacêuticos, das limitações da realização de atividades de promoção de saúde pelos mesmos e do ideal versus real de suas práticas quanto à promoção de saúde. Concluiu-se que há necessidade de maior aproximação e apropriação da Saúde Pública e do interesse coletivo pelos farmacêuticos, com transformações na formação e na gestão, e ampliação das ações da prática profissional. ABSTRACT: The present work pretended to identify and comprise the limitant factors of the activities execution of health promotion inside the work process from the pharmacists in the Primary Care. It treats of a descriptive explanatory investigation, and of qualitative cut, from the reality of the pharmacists work at Basic Unities of Health with Strategy Health of the Family. They were realized interviews half estructured with six pharmacists, and previous questions for subjects characterization. The methodoly of Content Analysis allowed the thematic categorization around the perception of the concept of health promotion by the pharmacists, the limitations of the realization of health promotion activities by them, and the ideal versus real of their practices about health promotion. It was concluded that there is need of main approximation and appropriation of Public Health and collective interest by the pharmacists, with transformations in the training and in the management, and magnification of professional practice actions. PALAVRAS-CHAVE: promoção de saúde; farmacêutico; Atenção Primária. PALABRAS CLAVE: promoción de la salud; farmacêutico; Atención Primaria. KEY WORDS: health promotion; pharmacist; Health Care. 1 Pesquisa inédita, sem financiamento, aprovada pelo Comitê de Ética da Prefeitura Municipal de São Paulo, CAAE nº

3 3 INTRODUÇÃO A conjuntura da Saúde Coletiva nacional possui claramente uma contextualização histórica de lutas sociais, situadas num cenário de crises políticas e econômicas. Fundamentados essencialmente na participação da sociedade em busca de seus direitos como cidadãos, estes [...] movimentos sociais dos anos pré-constituição, na área da saúde, visavam a um novo paradigma e a uma nova forma de considerar a questão da saúde da população (Brasil, 2006, p.18). O Sistema Único de Saúde (SUS) inicia neste período seu processo de construção a partir de embates políticos, ideológicos e tecnológicos (Mendes, 1996). Baseia-se nos princípios da universalidade do acesso, da integralidade da assistência e da equidade (Brasil, 1990). Já havia também em debate no cenário mundial as preocupações em relação a melhorias nos cuidados em saúde. A Atenção Primária à Saúde (APS), modelo assistencial baseado nos cuidados primários, torna-se amplamente discutida pelos gestores, como um contraponto à fragmentação dos sistemas de saúde, à superespecialização e ao uso abusivo de tecnologias médicas (Brasil, 2007, p. 15). Segundo Starfield (1998), a APS deve funcionar como um serviço de porta de entrada, facilitando o acesso dos usuários ao sistema de saúde, com a atenção necessária e adequada, e com os menores gastos possíveis. No Brasil, é consolidada como Política Nacional por meio da Atenção Básica, incorporando em seus princípios a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS (Brasil, 2006, p.11). Suas propostas de ações abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (Brasil, 2006). Com o objetivo de inserção da ESF na rede de serviços, além da ampliação das ações da APS, é criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), com nove áreas estratégicas de atuação (Brasil, 2010), em que se destaca a Assistência Farmacêutica (AF), definida como o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como

4 4 coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional (Brasil, 2004, art. 1 ). Assim, a partir da inserção do farmacêutico no NASF que ressurge a necessidade de profissionais capazes de atuar na APS, e a AF passa a ser um ponto estratégico dentro da ESF. Porém, mesmo já integrando o sistema de saúde público desde a consolidação do SUS como parte de seu campo de atuação, somente com a Política Nacional de Medicamentos é que houve iniciativas ou ampliações de ações no sentido de garantia de acesso aos medicamentos (Santos, Leite, 2008). No âmbito profissional do farmacêutico, observa-se uma mudança na prática com a introdução do conceito de Atenção Farmacêutica, inicialmente definida como a provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes (Vieira, 2007, apud Hepler e Strand, 1990, p.215). O foco do serviço farmacêutico, antes centralizado no medicamento, passa a ter como objeto o sujeito como um ser social, implicando em diversas limitações em relação ao seu processo de trabalho. Paralelamente a esta transformação, ocorre também a ampliação da visão do processo saúde-adoecimento, emergindo como prática fundamental a promoção de saúde. Conforme definido na Carta de Ottawa (Brasil, 2002, p.19), é um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo. Sendo consolidada no Brasil com a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), a publicação ratifica o compromisso da atual gestão do Ministério da Saúde na ampliação e qualificação das ações de promoção da saúde nos serviços e na gestão do SUS (Brasil, 2006, p.4). Pensando-se então na promoção de saúde como prática essencial para melhoria da qualidade de vida dos sujeitos, o farmacêutico dentro da APS precisa torná-la como parte de seu processo de trabalho. A partir da vivência da Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF), houve a percepção de limitações em relação ao processo de trabalho dos farmacêuticos da APS para a prática de promoção de saúde, e a necessidade de identificação e compreensão destes limites de atuação, além

5 5 de propor-se a contribuir com uma ampliação da visão do papel do farmacêutico como profissional da saúde. MATERIAIS E MÉTODO Trata-se de uma pesquisa explicativa, descritiva e de corte qualitativo. Segundo Gil (2006, p.12), é por meio da abordagem qualitativa que os pesquisadores procuram explorar os mundos das pessoas na globalidade de seus contextos de vida, além de permitir interpretar suas subjetividades e maneiras de significar determinados fenômenos, revelando aspectos fundamentais para a compreensão de seus modos de ser e agir. Também Minayo (2006) já referia que este método permite o descobrimento ou aprofundamento de processos sociais de alguns grupos particulares. Nesta pesquisa buscou-se a compreensão das limitações de um processo de trabalho ainda pouco esclarecido: a prática de promoção de saúde pelos farmacêuticos. A pesquisa foi realizada a partir da realidade de Unidades Básicas de Saúde com Estratégia Saúde da Família (UBSF), de três microrregiões da região Leste do município de São Paulo. Foram utilizadas como referência as UBSF que estão sobre supervisão da Casa de Saúde Santa Marcelina, em parceria com a Prefeitura Municipal de São Paulo. Os sujeitos da pesquisa foram profissionais farmacêuticos vinculados a duas, três ou quatro UBSF. A escolha da amostra foi aleatória, por meio de sorteio de dois farmacêuticos de cada microrregião, de um total de dez farmacêuticos. Anteriormente foram realizados dois pré-testes para validação da entrevista, e os farmacêuticos entrevistados foram descartados como sujeitos da pesquisa. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semi-estruturada, com quatro perguntas abertas relacionadas ao processo de trabalho desenvolvido pelos sujeitos, e um questionário fechado para caracterização dos mesmos. A entrevista realizou-se seguindo com os procedimentos para pesquisa com humanos exigidos pelo Ministério da Saúde (Brasil, 1996). Para o tratamento dos dados foi utilizada a Análise de Conteúdo, que pode ser definida como [...] um conjunto de técnicas de análise de

6 6 comunicação visando obter [...] indicadores [...] que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (Bardin, 1977, p. 42). E, a partir destas inferências ou deduções lógicas, que se chega à resposta de dois tipos de problemas: o que é que conduziu a um determinado enunciado, e quais as consequências que um determinado enunciado vai provocar (Bardin, 1977). E, por meio da Análise Temática, pensou-se na utilidade da descoberta de núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou frequência signifiquem alguma coisa para o objeto analítico visado (Minayo, 1993, p.209). Esta técnica de análise pode ser dividida em três etapas: préanálise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação (Minayo, 1993). O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação da Coordenadoria Regional Leste das Unidades de Saúde da Família e, posteriormente, encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Prefeitura da Cidade de São Paulo. RESULTADOS E DISCUSSÕES A partir da coleta de dados foi realizada a caracterização dos sujeitos entrevistados, de acordo com o quadro abaixo: Farmacêutico Sexo Idade Quantidade de UBSF em que trabalha Ensino Superior Conclusão da Graduação (ano) Pós- Graduação* Tempo de trabalho em UBSF (ano/meses) 1 F 28 3 Público 2008 Sim 1 2 F 32 3 Privado 2008 Não 2 3 F 37 3 Privado 1997 Sim 2 anos e 6 meses 4 F 33 2 Privado 2007 Sim 1 ano e 6 meses 5 M 29 2 Privado 2005 Sim 3 anos e 6 meses 6 M 35 3 Privado 2006 Sim 2 anos e 2 meses

7 7 * Cursos de Pós-Graduação realizados: Saúde Pública, Atenção Farmacêutica, Microbiologia, Administração Hospitalar, Assistência Farmacêutica, Marketing Farmacêutico, Residência Multiprofissional em Saúde da Família. Diante dos resultados obtidos, destaca-se que os profissionais são jovens, com idade entre 28 e 35 anos; têm formação profissional recente, entre 1997 a 2008; e estão inseridos nas UBSF há pouco tempo (média de 2 anos). A maioria (83%) é graduada em Ensino Superior privado, e possui Pós- Graduação em áreas diversas, sendo as mais relacionadas à APS: Saúde Pública, Atenção Farmacêutica, Assistência Farmacêutica e Residência Multiprofissional em Saúde da Família. Posteriormente, a análise das entrevistas permitiu a construção das seguintes categorias temáticas: percepção do conceito de promoção de saúde pelos profissionais farmacêuticos, limitações da realização de atividades de promoção de saúde e a prática do profissional farmacêutico quanto à promoção de saúde ideal versus real. 1) Percepção do conceito de promoção de saúde pelos profissionais farmacêuticos A potência teórica da promoção de saúde aliada à sua prática está em amplo desenvolvimento nos últimos 20 anos, período de ocorrência de diversas conferências internacionais, em que se constituíram bases conceituais e estimulou-se o desenvolvimento de políticas públicas envolvendo o tema (Buss, 2003). Perpassa-se por transformações e incorporação de valores associados a este conceito, como qualidade de vida, solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação social, parcerias intersetoriais, aliados à visão da saúde em seu contexto mais ampliado (Buss, 2000). Pensando-se na percepção conceitual dos profissionais de saúde há ainda [...] confusões entre os conceitos de promoção e prevenção [...] sendo a saúde ainda compreendida como ausência de doença (Heidmann, 2006, p.357). Deparou-se com este distanciamento do conceito de promoção de saúde, conforme evidenciado nas seguintes falas:

8 8 [...] e a parte preventiva, não, não chega a ser a, o quadro curativo, né, mas sim trabalhar a prevenção. [...] envolve o paciente não chegar a desenvolver alguma patologia, [...] ou necessitar propriamente do sistema de saúde [...] é tudo que...a gente leva pra evitar que aquele paciente adoeça. Além disso, houve uma abordagem de certa forma insuficiente e pouco aprofundada a respeito do conceito. Segundo Czeresnia (2003), as ações preventivas definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, pelo controle da transmissão e da redução do risco de doenças degenerativas e outros agravos específicos. Já a promoção da saúde, segundo Buss (2000), representa uma estratégia promissora para enfrentar os múltiplos problemas de saúde, e parte da concepção ampla do processo saúde-doença e seus determinantes, propondo a articulação dos saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução. Neste sentido, outras falas se aproximam dessa diferente forma de compreensão de seu significado: Promoção da saúde pra mim é...ver como resultado a melhoria da qualidade de vida do paciente. Na fala acima, destaca-se a busca da melhoria da qualidade de vida, aspecto relacionado essencialmente à promoção de saúde, já que as condições de saúde da população são consideradas como [...] produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida (Buss, 2003, p.19). Segundo a proposta da PNPS é necessário [...] que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes [...] para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde (Brasil, 2010, p.11). A partir daí, entende-se que outras falas relacionam-se a essas intervenções, mesmo que de forma mais escassa em referência à amplitude do conceito de promoção de saúde: [...] promoção da saúde é [...] tentar acolher o paciente antes dele tá doente, a gente tem que cuidar dele. [...] os benefícios que você pode trazer, né, pro paciente.

9 9 Pode-se pensar no acolhimento e no cuidado, no sentido da escuta qualificada e de uma forma de aproximação dos serviços de saúde e dos profissionais com o usuário e a partir de suas necessidades, tornando este escopo de ações em potencial transformador e emancipador dos sujeitos (Fracolli, Zipoli, 2004). [...] eu acho que o farmacêutico se enquadra nessa questão de promoção de saúde como educador. Observa-se na fala acima a incorporação de uma prática considerada como promotora de saúde: a educação em saúde. A APS é um espaço de ações educativas voltadas para a Promoção da Saúde, como um conjunto de atividades orientadas a propiciar o melhoramento de condições de bem-estar e acesso a bens e a serviços sociais (Besen, 2007, p.64). Segundo Oliveira (2005, p.428), a educação em saúde nesta perspectiva de promover saúde, [...] ao invés de trabalhar com os indivíduos, considerados como alvos isolados, [...] busca atingir seus objetivos trabalhando com grupos, em que [...] o ambiente de grupo facilite o aumento da consciência crítica devido ao seu potencial para promover a troca de ideias entre os sujeitos. Nesse sentido, algumas práticas grupais nas UBSF se caracterizam como promotoras de saúde, quando estão atreladas ao fortalecimento e transformação dos sujeitos envolvidos, profissionais e usuários, sem vinculação com o aspecto saúde-doença, [...] sobretudo através das interações que se estabeleçam vínculos de confiança e de respeito às particularidades, que são construídos a partir de um caráter não só educativo e preventivo (Alves et al., 2012, p.406). Dentro dessa perspectiva, ressaltam-se alguns grupos: [...] é desde o grupo de caminhada, o grupo de artesanato [...] eu não gosto de fazer [...] grupo que esteja vinculado apenas, única e exclusivamente com o fator medicamento [...] então a gente faz grupo de jovem, então eu vou lá falo de outras coisas [...] como qualquer outro profissional. Além disso, alguns profissionais evoluem para uma compreensão de que a promoção da saúde depende das condições de vida e de que, para tanto, os sujeitos precisam ter autonomia e lutar por seus direitos (Rodrigues e Ribeiro, 2012, p.241), conforme explicitado na seguinte fala:

10 10 É pensar em contextos [...] a própria pessoa entender o seu, seu lugar [...] participar mesmo dos, dos processos deles [...] que é importante ele participar de um conselho (Conselho Gestor) [...] dele vir em reunião, dele pedir, dele se cuidar mesmo, saber, tipo, que é um direito dele aquilo [...] aconselhar...e tudo o mais, de fazer toda a orientação [...] do auto-cuidado, dele ser autônomo [...] de você conscientizar o outro do que é [...], depois que você consegue esclarecer [...] ele começa a procurar mais e conforme ele for procurando, você consegue oferecer mais serviços [...] Assim, o farmacêutico assume um papel de conscientização, de aconselhamento e de esclarecimento, no sentido de estimular a capacidade das pessoas enfrentarem problemas a partir de suas condições concretas de vida (Campos, 2002, p.2). E, a partir do empoderamento da população que as práticas de promoção de saúde se desenvolvem, com o fortalecimento da autonomia individual e coletiva. O estímulo à interação entre os sujeitos, como explicitado na fala acima, por meio da participação dos indivíduos em Conselhos Gestores, é um instrumento e mecanismo essencial de ampliação desse desenvolvimento (Fleury-Teixeira et al., 2008). 2) Limitações da realização de atividades de promoção de saúde O farmacêutico, como profissional da saúde, deve buscar sua atuação para além da técnica, com um maior envolvimento nas questões políticas e sociais (Cordeiro, Leite, 2008). Esta mudança de paradigma leva ao encontro de diversas limitações na prática dentro da APS, em relação à promoção da saúde. A primeira está relacionada ao atual processo de trabalho do farmacêutico que se encontra nas UBSF, na realidade apresentada nesta pesquisa. Diversos pontos podem ser ressaltados como dificuldades: Eu vou começar o fato de ser os meus locais de trabalho...de ser três, é uma coisa que é muito, muito difícil [...] é a questão do tempo e de não estar no lugar o tempo inteiro

11 11 [...] é que tudo vai entrar no fator de estar em três Unidades [...] aí eu tenho que fazer gestão de estoque, eu tenho que fazer pedido de...material, eu fico muito na parte da gestão. [...] e também uma grande limitação é que nós ficamos em várias Unidades, eu no caso fico em três, então é muito difícil você fazer pra, tudo pra três Percebe-se que o fator tempo é um dificultador. Na atual conjuntura apresentada, o farmacêutico está presente nas UBSF como um profissional supervisor, aonde transita entre duas, três e até quatro UBS, com ou sem Saúde da Família. Essa ausência do profissional em tempo integral nas Unidades de Saúde opõe-se a uma das propostas da I Conferência Municipal de Política de Medicamentos e Assistência Farmacêutica: Prover em todas as Unidades Básicas um Serviço de Farmácia para atender aos usuários [...] com a presença do profissional farmacêutico e do técnico de saúde - área de farmácia, durante todo o período de funcionamento da unidade, de forma a garantir assistência farmacêutica à comunidade, visando à humanização do atendimento e propiciando melhoria da qualidade da dispensação (São Paulo, 2002, p.9). Essa escassez de profissionais em tempo integral nas UBSF, de acordo com este processo de trabalho, pode levar a um distanciamento de determinadas atividades, como é o caso da promoção à saúde. Segundo Borges e Nascimento Jr. (2008, p.72), este envolvimento demasiado do farmacêutico nas atividades administrativas [...] consome um número de horas significativo da jornada de trabalho do mesmo: [...] a gente acaba sendo muito sugado pela parte burocrática, administrativa Outra limitação apontada como dificultadora está relacionada ao próprio papel do farmacêutico na APS e o entendimento de sua atuação pelos profissionais das diferentes categorias, pela gerência e pelos próprios usuários do serviço, conforme observado nas seguintes falas: [...] há também a dificuldade [...] no entendimento da, das próprias outras categorias [...] de entender o meu papel também, talvez porque às vezes, né, a gente não deixe claro [...]

12 12 [...] ele (usuário) não, não reconhece o farmacêutico como profissional que faz esse papel de promoção, a própria equipe, ela tem essa dificuldade de identificar o farmacêutico [...] lidar com burocracias de gerente que não [...] entende a liberdade que o farmacêutico tem que ter Já há algum tempo se discute o farmacêutico e sua inserção no sistema de atenção à saúde, evidenciando-se que o farmacêutico deve atuar na equipe multiprofissional, como membro efetivo e não como entidade autônoma, e também deve participar de [...] atividades educacionais junto a grupos comunitários locais que trabalham com promoção da saúde e em campanhas de prevenção de doenças (OPAS et al., 2004, p.28). A Assistência Farmacêutica tem como fundamento que seja propiciado à sociedade o uso garantido dos medicamentos de forma racional, com qualidade e com segurança (Brasil, 2001),e o farmacêutico é necessário para a implantação e prática deste processo na APS. Mesmo com delimitações de sua função, percebe-se que o profissional possui muita dificuldade de se localizar no atual sistema de saúde. Além disso, conforme explicitado na fala abaixo, há também a falta de reconhecimento desse papel: [...] o restante da equipe não entende como a gente faça parte da equipe multiprofissional [...] e essa dificuldade de você entrar na equipe mesmo No Brasil, a integração do farmacêutico na equipe multiprofissional, foi recente, a partir da criação dos NASF, de forma a promover o uso racional de medicamentos, realizar atividades de Educação Permanente em Saúde, integrar-se com a gestão da AF, estimular a participação social, além de praticar atividades mais assistencialistas, como dispensação de medicamentos, acompanhamento farmacoterapêutico, orientação farmacêutica, visita domiciliar, discussões de caso e construção de protocolos, linhas de cuidado e projetos terapêuticos singulares (Brasil, 2010). Apesar da realidade de trabalho observada no local da pesquisa possuir configuração diferente da proposta acima citada de atuação nos NASF, dentro do [...] contexto da ESF, é factível ao farmacêutico muito mais dinamismo nas suas ações, pela característica de possibilidade de [...] trabalho integrado à

13 13 equipe multiprofissional, à coletividade, à sociedade e ao sujeito, numa perspectiva sistêmica (Ricieri, 2007). Este profissional, com todas suas potencialidades, deve atuar através de mudanças das práticas, essencialmente no foco do seu processo de trabalho (Jaramillo, 2008), de um profissional meramente técnico e administrativo dos medicamentos para um profissional clínico e assistencial. Eu acho que o...profissional farmacêutico ainda ele é uma figura nova, né, na equipe multidisciplinar, eu acho que não é muito claro [...] qual é a real função dele [...] por essa questão de também ele não ser visto como um...um profissional clinico, né, assistencial A falta de conhecimento das suas reais funções no cuidado à saúde aliada a um isolamento por parte do farmacêutico consciente ou inconscientemente, do resto da equipe de saúde, pode prejudicar a percepção de sua importância na mesma (Provin, 2010, p.719). A formação farmacêutica tem sofrido mudanças significativas, porém é característico da categoria um vocabulário de difícil entendimento, além de um conjunto de atividades pouco conhecido e sistematizado, tornando mais difícil sua inserção dentro do sistema de saúde (Cipolle et al., 2006). Porém, o trabalho em equipe deve pressupor entendimento e diálogo por todos os lados envolvidos. Segundo Saar e Trevizan (2007, p.5), os profissionais da equipe de saúde formam como [...] um quebra-cabeças, em que as peças se encaixam perfeitamente [...], na condição de entendimento de cada função e papel dos membros, com espaços de diálogo e de melhora das relações. Assim, o farmacêutico como membro de equipe deve ser uma prática de construção diária no cotidiano desses profissionais, como é observado em alguns ambientes, em que a percepção da equipe de saúde [...] proporcionou mudanças na unidade de saúde [...] com a inserção do farmacêutico (Provin, 2010, p.723). Pensando-se ainda nas limitações encontradas, algumas falas convergem para o fato da adesão dos usuários ser outro dificultador: Adesão do próprio paciente......e a própria também não aderência de alguns pacientes...

14 14 Adesão e aderência são termos ligados a concepções que vão desde aspectos comportamentais, tal como o não cumprimento da prescrição ou de alguma orientação, até questões como fatores socioeconômicos, sistemas de saúde e o próprio indivíduo (Gusmão, Mion Jr., 2006). Porém, hoje se vivencia um modelo curativista e prescritivo de atenção à saúde, portanto esta pode ser uma visão do profissional que se aproxima da dicotomia saúde-doença, até por um processo de internalização de suposições desde sua formação (Reiners, Nogueira, 2009). Além disso, a não adesão a um grupo ou atividade pode significar para o profissional o desinteresse do usuário com seu autocuidado, mesmo tendo acesso ao que é oferecido. E esta mudança para o usuário no foco da responsabilidade pela saúde gera uma culpabilização por parte dos profissionais. No entanto, pode-se pensar a não-adesão como uma forma de autocuidado, e não como falta de compromisso com a saúde, devido à complexidade que este termo traz consigo (Camargo-Borges, Japur, 2008, p.69), como é exposto na seguinte fala: [...] a própria cultura do paciente, porque ele não procura a Unidade pra promoção, ele, ele vê a Unidade como uma coisa curativa [...] Esse entendimento de que o usuário está inserido em um contexto social, em busca de necessidades de saúde construídas por si no meio em que vive, pode facilitar a busca da parceria com o mesmo, e [...] possibilita reconhecer o usuário como um aliado na luta pela promoção da saúde nas comunidades (Camargo-Borges, Japur, 2008, p.69). 3) A prática do profissional farmacêutico quanto à promoção de saúde - ideal versus real As falas dos farmacêuticos encaminharam-se para duas direções, quando questionados a respeito das ações de promoção de saúde realizadas no cotidiano do trabalho. Em relação às práticas ideais, alguns dos profissionais falaram a respeito da realização de visitas domiciliares e de consultas:

15 15 [...] e a gente tá começando agora, que é essa questão da VD, que é fazer essa orientação no paciente, mas eu ainda não comecei a fazer esse trabalho. [...] aí eu vou entrar no que a gente precisa fazer ainda [...] conseguir fazer consulta, fazer visita [...] As visitas e consultas fazem parte das atribuições do farmacêutico no NASF (Brasil, 2010). São estratégias assistenciais baseadas nesta nova perspectiva do exercício profissional farmacêutico, com o foco do cuidado no usuário. É através das visitas domiciliares que os profissionais obtêm um maior contato com as famílias e conseguem realizar um diagnóstico de suas realidades, já que adentram no ambiente em que vivem e se aproximam em todos os sentidos do seu cotidiano, tornando-se um espaço que favorece as relações, a escuta e o vínculo (Lopes et al., 2008; Giacomozzi, Lacerda, 2006). Outra questão que abrange o ideal da prática de promoção de saúde, é que esta [...] pretende que situações de paternalismo e assistencialismo sejam evitadas através da participação efetiva da população e que mecanismos políticos efetivos comecem a promover a equidade (Bydlowski et. al, 2004, p.18), como na fala abaixo: [...] eu poderia fazer [...] muita coisa [...] vou pensar em participações de coisas além assim de...de envolvimento com [...] grupos educacionais [...] vou pensar em grupos de, por exemplo, de conselhos mesmo [...] Conselho de Saúde, [...] é Fóruns Locais de Saúde [...]e participar de instituições um pouco além, assim, não só de educação sobre saúde, né [...] mas educação sobre conceitos mesmo, sobre...o lugar no mundo... Assim, o farmacêutico tem o papel de compartilhar de espaços de discussão sobre políticas e interesses públicos, além de estimular e fortalecer a mobilização da comunidade na busca de seus direitos, do exercício da cidadania e de sua autonomia (Marcondes, 2004). Outro ponto da fala citada é a questão de educação em saúde para além da informação e da passagem de conhecimento verticalmente dos saberes técnicos e científicos pelos profissionais da saúde (Alves, 2005). Nesse sentido, destaca-se a educação popular, que busca a construção de uma nova forma de pensar a saúde, principalmente no sentido da consolidação de um

16 16 trabalho efetivamente capaz de incluir comunidades e usuários no processo de cuidar e promover a saúde (Albuquerque, Stotz, 2004, p.267). Segundo a educação dialógica: Pelo nível de compromisso e responsabilidade esperado dos profissionais que compõem as equipes de saúde da família, pelo nível de participação desejado da comunidade na resolução dos problemas de saúde, pela compreensão ampliada do processo saúde-doença, pela humanização das práticas, busca da qualidade da assistência e de sua resolutividade, depreende-se que [...] corresponderia ao modelo mais pertinente para o contexto de atividades do PSF (Alves, 2004, p.50). O trabalho em equipe, multidisciplinar e compartilhado, mostrou-se como significativo para modificação da prática para a promoção da saúde, conforme ilustrado abaixo: [...] eu poderia realizar, eu acho, assim, uma...uma integração maior com a equipe...discutir um caso com a equipe [...] participar de [...] consulta compartilhada com o enfermeiro [...] parte com o médico também [...] com a parte de Saúde Mental Em relação às práticas reais de promoção de saúde algumas falas apontaram para a realização de grupos: Tá, eu trabalho com um grupo de hipertensos e diabéticos, vinculados aos programas da prefeitura, né, Remédio em Casa e AMG [...] é... faço oficina de orientação medicamentosa [...] atualmente o meu foco maior é grupo, né, a gente tem a parte dos hipertensos, né, a gente procura dar educação pra esses pacientes, né, orientar, como armazenar, armazenamento dos medicamentos [...] a gente tem o programa que é o Auto Monitoramento Glicêmico As falas acima citadas demonstram a dificuldade dos farmacêuticos de se desvincularem de atividades relacionadas ao medicamento ou às doenças crônicas, que resultam em um enfoque mais orientativo, relacionados à prevenção, [...] limitando o cuidado às práticas pontuais e curativas (Gil, 2005, p.491). Porém, há aproximação da real prática de promoção de saúde quando grupos são pensados como espaços de troca de experiências, de interação profissional-comunidade, e de fortalecimento de ações que visem à melhoria de qualidade de vida:

17 17 Bom, eu gosto muito de fazer grupo educativo porque [...] eu acho que elas (pessoas) se estimulam, trocam experiências, [...] é um grupo de incentivo [...] que toca bastante, é...no Auto Monitoramento Glicêmico eu faço mais promoção de saúde em geral [...] ela vai ali naquele grupo e eu to falando da qualidade de vida dela, dela fazer uma caminhada, dela ouvir uma música, dela, dela tentar relaxar [...], terapias alternativas pra controlar essa Diabetes [...] a gente abrindo os olhos das pessoas pra, pra coisas diferentes que elas possam fazer Outras falas direcionam-se a um diferente campo de ação, no que concerne ao reforço às ações comunitárias e ao desenvolvimento de habilidades pessoais (Brasil, 2002). A horta comunitária, e as discussões de Rodas de Chá, valorizam os saberes populares e os utilizam na construção de práticas saudáveis à população: [...] e eu fazia a Roda de Chá Tem a horta comunitária, né, que a gente faz [...] além do plantio, a gente faz a parte de, de orientação de plantas medicinais. Além disso, pôde ser observada a prática da Atenção Farmacêutica como promotora de saúde. A Atenção Farmacêutica, segundo a Proposta do Consenso Brasileiro: É um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde (Brasil, 2002, p.16-17). Destaca-se que nesta proposta a promoção de saúde é incluída como habilidade a ser desenvolvida pelo farmacêutico no sistema de saúde. A ampliação do escopo de atividades é significativa e direciona-se a [...] satisfazer as necessidades de uma assistência sanitária devidamente contextualizada na complexidade social (Angonesi, Sevalho, 2010, p.3607). As seguintes falas relatam esta nova perspectiva profissional: [...] eu faço alguma ação de Atenção Farmacêutica

18 18 [...] e também atualmente a gente tá começando a parte de Atenção, é Farmacêutica, onde a gente vai começar também a parte de consultas e visitas. [...] não sei se se enquadra aí, mas tem essa questão das visitas, das consultas, né. As visitas domiciliares e consultas, atividades vinculadas à Atenção Farmacêutica, objetivam a melhora da assistência ao usuário em relação à utilização de medicamentos (Angonesi, Sevalho, 2010). É necessário, porém, que esta prática não esteja atrelada restritamente ao uso de medicamentos, sendo fundamental estar voltada tanto ao âmbito individual quanto ao coletivo (OPAS et al., 2004). Dentro das atribuições do farmacêutico na APS, a dispensação de medicamentos surgiu como facilitadora da promoção de saúde: [...] orientações, aqui, de balcão [...] é onde eu consigo fazer algum tipo de promoção. Segundo Angonesi (2008), esta prática sofreu ao longo dos anos diversas transformações conceituais, desde um ato de entrega dos medicamentos até uma aproximação com a Atenção Farmacêutica. Sendo uma atividade privativa do farmacêutico, deve ser estimulada como uma forma de ampliação da relação entre farmacêutico e usuário, tornando-se um desafio para o mesmo na APS, já que [...] talvez ocorram situações em que não se precise utilizar medicamento e, a partir dessa observação poderão se estabelecer outras relações (Maia, Nascimento, 2011, p.3947). Por fim, a Educação Continuada de equipes, Agentes Comunitários de Saúde, técnicos de farmácia, e demais profissionais da UBS, foi citada diversas vezes: [...] a parte do, de Educação Continuada, que é dentro da equipe [...] capacitação com, já fiz com os ACS, com os administrativos, e tava esses dias fazendo um processo com os médicos mesmo [...] eu faço essa Educação Continuada com [...] os técnicos de farmácia. Tem o... grupos educativos com os agentes comunitários de saúde, pra tornar eles facilitadores desse trabalho do farmacêutico.

19 19 Pensando-se na concepção dos termos capacitação e educação continuada, as falas refletem uma visão mais reducionista da educação em saúde. Segundo Hypollito (2000), capacitar significa haver mudanças na prática, por meio de ações que tornem as pessoas capazes, habilitadas a adquirirem condições de desempenho profissional. A educação continuada trata-se da atualização dos sujeitos, no sentido de informação sobre determinados conhecimentos, sem levar em conta a influência dos saberes produzidos no cotidiano (Collares et al., 1999). Porém, a promoção de saúde talvez se aproxime do desenvolvimento de práticas educacionais reais na perspectiva de uma transformação dos trabalhadores e/ou usuários em atores sociais a fim de conduzir, por meio de seus saberes da vida real, do cotidiano do trabalho e por espaços de reflexão, à construção de melhores políticas públicas, de gestão e de atenção, além do fortalecimento do controle social na saúde (Ceccim, 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS É fato que o profissional farmacêutico necessita de muitas transformações para estar mais próximo da promoção de saúde na APS. Inicia-se com o processo de trabalho apresentado, em que o farmacêutico transita por várias UBSF, e como o próprio nome diz, trata-se de uma passagem de um lugar para o outro. Esta fragmentação de seu tempo dificulta o estabelecimento de determinados processos fundamentais para a promoção de saúde, como o vínculo com a população. O período despendido com questões burocráticas e administrativas deve ser repensado pelos gestores, tendo em vista a qualidade de trabalho desenvolvido, e também as necessidades do serviço. Depara-se na prática com profissionais jovens e recém-inseridos na Saúde Pública. A maioria ingressante de forma despreparada em relação às amplas concepções e realidades encontradas na APS. O profissional, incerto de suas atribuições, principalmente em relação à promoção da saúde, encontra dificuldades na sua inserção nas equipes multiprofissionais, e na aproximação com usuários e comunidade.

20 20 É preciso que haja maiores investimentos institucionais na formação acadêmica e na capacitação dos farmacêuticos para atuarem no SUS, desde a reflexão sobre determinados conceitos de saúde, até questões que abrangem o contexto sociopolítico brasileiro. Também é necessário repensar nas práticas existentes para que sejam consonantes com o interesse coletivo. Deve-se desenvolver as potencialidades, como educação em saúde, educação continuada, atividades grupais, visitas domiciliares, e atividades relativas a práticas integrativas e complementares. E, para além da equipe de saúde, o papel do farmacêutico dentro da sociedade deve ser constantemente mostrado e conquistado, seguindo da distribuição de medicamentos para a sua função de profissional de saúde necessário em seus conhecimentos e saberes (Cordeiro, Reynaud, 2008). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALBUQUERQUE, P. C.; STOTZ, E. N. Popular education in primary care: in search of comprehensive health care. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.15, p , ALVES, L.H.S.; BOEHS, A.E.; HEIDEMANN, I.T.S.B. Family health strategy professionals and users' perception on health promotion groups. Texto contexto - Enferm., v. 21, n. 2, ALVES, V.S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.39-52, 2004/ ANGONESI, D. Dispensação farmacêutica: uma análise de diferentes conceitos e modelos. Ciência & Saúde Coletiva, n.13, p , ANGONESI, D.; SEVALHO, G. Atenção Farmacêutica: fundamentação conceitual e crítica para um modelo brasileiro. Ciência e Saúde Coletiva, v. 15, n.3, p , BARDIN, L. Análise de Conteúdo. São Paulo: Martins Fontes, BESEN, C.B. et al. A Estratégia Saúde da Família como Objeto de Educação em Saúde. Saúde e Sociedade, v. 16, n. 1, p , 2007.

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